ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Đối tương nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh nhân ≥ 16 khuyết hổng mô mềm vùng bàn chân trước Đến khám và điều trị tại Khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Cần thơ, năm từ 01/ 2019 – 12/2020
- Bệnh nhân ≥ 16, không phân biệt giới tính,
- Khuyết hổng mô mềm vùng bàn chân trước để lộ gân hay xương, có chỉ định điều trị bằng vạt da cân bàn chân trong cuống ngoại vi
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu
Các khuyết hổng toàn bộ ngón chân cái (kiểu lột găng)
- Tổn thương khuyết hổng phần mềm ở bàn chân rộng, lớn hơn nhiều so với kích thước vạt (toàn bộ mu bàn chân hay lòng bàn chấn hoặc cả hai)
- Tổn thương nơi cho vạt hoặc vùng cho vạt có tổn thương trước đây
- Các khuyết hổng mô mềm mà bệnh nhân mắc các bệnh viêm tắc động mạch hay bệnh lý mạch máu ngoại biên, rối loạn đông máu
- Những bệnh nhân tâm thần, hay cố ý hủy hoại thân thể
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu
Cỡ mẫu tối thiểu là n ≥ 20
Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ, thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, từ 01/2019 – 12/2020
2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi: Tính theo năm dương lịch Được phân chia thành năm nhóm tuổi: Tuổi: ≤ 18 tuổi, 18 – 50 tuổi, ≥ 50 tuổi
- Nghề nghiệp: phân theo nhóm nghề, bao gồm: công nhân (CN), công nhân viên chức (CNVC), học sinh – sinh viên HS – SV), nghề khác
- Nguyên nhân: tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai nạn giao thông (TNGT), nghề khác
- Tiền sử bệnh lý: các bệnh viêm tắc động mạch hay bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch, khác
- Bàn chân tổn thương: bàn chân phải (P), bàn chân trái (T)
- Vị trí tổn tổn thương: bàn chân, ngón chân cái
- Đặc điểm tổn thương: hình dạng tổn thương, mặt tổn thương (lưng bàn chân, lòng bàn chân, lƣng ngón chân, lòng ngón chân)
- Tình trạng vết thương (VT) ngay khi nhập viện: VT cắt gọn, VT nhan nhở, VT có dị vật, VT nhiễm trùng hay có mô hoại tử…
- Tổn thương kèm theo: khớp, gân và xương
- Kích thước và diện tích tổn thương
Kích thước: dài (cm), rộng (cm)
Diện tích: được quy đổi tương đối tổn thương thành dạng hình chữ nhật (diện tích = dài x rộng (cm 2 ): < 10 (cm 2 ), 10 - < 15 (cm 2 ), 15 – < 20 (cm 2 ), ≥ 20 (cm 2 )
- Kích thước cuống vạt: chiều dài (cm) và chiều rộng (cm) cuống vạt
- Kích thước và diện tích vạt da:
Kích thước: dài (cm), rộng (cm)
Diện tích: được quy đổi tương đối tổn thương thành dạng hình chữ nhật (diện tích = dài x rộng (cm 2 ): < 10 (cm 2 ), 10 - < 15 (cm 2 ), 15 – < 20 (cm 2 ), ≥ 20 (cm 2 )
- Chức năng vận động: thực hiện các động tác bình thường (gấp – duỗi, sắp – ngữa, xoay trong – ngoài)
Tổn thương kết hợp : các tổn thương kèm theo
- Không tổn thương phối hợp
2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá khả năng che phủ của vạt theo tiêu chuẩn sau
- Vạt da che phủ hoàn toàn tổn thương
- Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thương, không cần ghép da bổ sung
- Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thương, có ghép da bổ sung
Đánh giá sức sống của vạt da theo tiêu chuẩn
- Sống hoàn toàn: vạt da sống toàn bộ, không bị hoại tử mép da
- Hoại tử một phàn: phần da hoại tử nhỏ hơn 1/3 diện tích vạt
- Hoại tử hoàn toàn: vạt da hoại tử toàn bộ
Phân loại kết quả sống của vạt: (căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin.C và Duparc.J) [29]
- Kết quả gần: ngay sau mổ và 3 tháng đầu
Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vùng nhận không còn viêm dò kéo dài, chức năng có thể phục hồi
Vạt bị thiểu dưỡng có thể xuất hiện với các triệu chứng như bóng nước trên bề mặt hoặc hoại tử ở mép vạt, có thể kèm theo ghép da bổ sung hoặc không Trong một số trường hợp, lớp da có thể bị hoại tử nhưng lớp cân vẫn còn nguyên vẹn.
Kém: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử hoàn toàn, cần cắt bỏ và can thiệp điều trị bằng phương pháp khác
- Kết quả xa: Đánh giá chức năng, thẩm mỹ của vạt sau 3 tháng
Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không bị loét trợt, không thâm đen, tổn thương không bị viêm dò
Khá: Tổn thương bị viêm dò kéo dài, chỉ cần nạo dò thay băng, không cần tạo hình che phủ
Kém: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, loét hoại tử dần, tổn thương bị viêm dò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ tổn thương
Tình trạng nơi cho vạt: diễn tiến tại vết mổ
- Lành thì đầu: Vết thương được lành ngay sau lần phẫu thuật đầu tiên (đống kín trực tiếp hay ghép da bổ sung)
- Lành thì hai: phẫu thuật can thiệp bổ sung
- Nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng ở da và mô dưới da
Chức năng, vận động bàn chân và ngón chân cái (đánh giá chức năng sau mổ 1 tháng, 3 tháng)
- Tốt: Chức năng bàn chân, ngón chân bình thường
- Khá: Chức năng bàn tay, ngón tay bị hạn chế, nhƣng vẫn có thể thực hiện đƣợc các động tác cơ bản: gấp, duỗi
- Kém: Chức năng bàn chân, ngón chân hạn chế hoàn toàn, không thực hiện đƣợc các động tác cơ bản
Thẩm mỹ vùng bàn chân trước bị thương được đánh giá bằng
- Hình dạng bàn chân, ngón chân: bình thường, biến dạng
- Sẹo bàn chân, ngón chân: mềm mại, phẳng, giãn sẹo, gồ, quá phát, co kéo…
Chúng tôi đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân tại thời điểm ghi nhận lành vết thương bằng thang điểm Linkert
Hình 2 1 Mức độ hài lòng theo Linkert
Bảng 2 1 Thang điểm đánh giá thẩm mỹ tại nơi nhận vạt
Tiêu chí Nơi nhận vạt
Hoàn toàn không hài long
Tương đồng về màu sắc 1 2 3 4 5
Tổng điểm thẩm mỹ được đánh giá từ 4 đến 20 điểm, dựa trên nhận định của phẫu thuật viên và cảm nhận của bệnh nhân Kết quả phân loại thẩm mỹ như sau: Rất đẹp (17 - 20 điểm), Đẹp (14 - 16 điểm), và Vừa.
10 - 13 điểm; Xấu: 7 - 9 điểm [6] Đánh giá thẩm mỹ nơi cho vạt: Sẹo đẹp, sẹo giãn, sẹo xù, sẹo lồi, sẹo loét
2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
Bệnh nhân bị khuyết hổng phần mềm ở vùng bàn chân trước và ngón chân cái đã đến điều trị tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Tại đây, bệnh nhân được thăm khám, phân loại tổn thương theo tiêu chuẩn chọn bệnh và thu thập dữ liệu cần thiết.
Bệnh nhân được chẩn đoán khuyết hổng phần mềm ở vùng bàn chân trước và ngón chân cái, đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh với nền vết thương sạch Việc phẫu thuật che phủ tổn thương được tiến hành bằng cách sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch gan chân trong.
Hình 2 2 Mất da lộ xương bàn ngón
Anatomy – A regional atlas of the human body Sixth editio, pp: 227) [13]
Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Đánh giá tổng trạng BN, khám sàng lọc bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh
- Khai thác bệnh sử, nguyên nhân tổn thương, thời gian sau tổn thương, các tổn thương phối hợp, quá trình điều trị trước đó
- Khám và đánh giá tổn thương theo các tiêu chuẩn:
- Vị trí khuyết hổng bàn chân hay ngón chân, chân trái hay chân phải
- Kích thước, diện tích và đặc điểm tổn thương
- Tình trạng khuyết hổng có lộ gân hay xương kèm theo
- Ghi nhận dữ liệu, chụp ảnh nơi tổn thương
Chuẩn bị bệnh nhân là bước quan trọng trước khi tiến hành phẫu thuật Cần giải thích rõ ràng về phương pháp gây mê, quy trình phẫu thuật, vị trí lấy vạt và da ghép, cũng như cách chăm sóc hậu phẫu Ngoài ra, việc thông tin về vật lý trị liệu sau mổ cũng rất cần thiết để bệnh nhân và người nhà nắm rõ.
- Vô cảm : Tê tủy sống (hoặc mê nội khí quản)
- Tƣ thế bệnh nhân : nằm ngửa
- Ga rô : Ga rô cẳng chân
- Dụng cụ phẫu thuật: bộ dụng cụ thẩm mỹ bệnh viện
Hình 2 3 Thiết kế vạt da
Andrea G (2005) Hallux valgus: distal first metatarsal osteotomies, An atlas of foot and ankle Second edition, pp: 11) [29]
Cắt lọc vết thương là quá trình quan trọng, bao gồm việc cắt lọc tỉ mỉ các mô dơ, mô dập nát và loại bỏ hoàn toàn các dị vật bám trên tổn thương Đồng thời, việc đo kích thước của tổn thương cũng rất cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng và lập kế hoạch điều trị phù hợp.
Thiết kết vạt: Dựa theo hình dạng, kích thước tổn thương tại chổ bàn chân hay ngón chân cái của bệnh nhân
Rạch da: Theo hình vẽ phác họa vạt da, bóc tách vạt từ xa đến gần
Bóc tách bờ trên cuống vạt, với giới hạn trên là tỉnh mạch mu chân, và thực hiện bóc tách dọc theo cuống vạt để bộc lộ nhánh xuyên của nhánh cho cơ dạng ngón cái của động mạch gan chân trong, nằm dưới cổ chỏm xương bàn một.
Bóc tách bờ dưới vạt cần đảm bảo kích thước cuống vạt khoảng 1,5 cm Trong quá trình bóc tách vạt, cần cột cầm máu nhánh xuyên của động mạch gan chân trong theo vạt Tùy thuộc vào loại vạt da là đảo hay bán đảo, việc phẫu tích có thể bao gồm hoặc không bao gồm việc lấy da kèm theo cuống vạt.
Di chuyển vạt da đến vùng nhận và khâu cố định vạt da Vùng da ghép có thể được khâu kín trực tiếp hoặc sử dụng da dày lấy từ mặt trước ngoài cẳng chân Sau đó, băng ép da ghép bằng gối gạc để đảm bảo sự ổn định và bảo vệ vùng điều trị.
Hình 2 4 Vạt da đƣợc bóc tách và di chuyển đến nơi nhận
In their 2015 study published in Surgical and Radiologic Anatomy, Zedong and Dajiang explore the anatomical foundations of the distally based venocutaneous flap utilizing the medial plantar artery of the hallux, along with the medial plantar vein and associated nutrient vessels, through a cadaveric dissection This research provides valuable insights into the vascular anatomy crucial for surgical applications in reconstructive procedures.
Thay băng, dùng kháng sinh từ 5 – 7 ngày , cắt chỉ sau mổ 10 ngày
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các bài tập vận động chủ động cho các khớp gần vùng tổn thương bàn ngón chân sau 5 ngày Người bệnh cần tập gập duỗi bàn chân và ngón chân bị tổn thương một cách nhẹ nhàng, tránh gây đau đớn trong quá trình tập luyện.
2.2.5.4 Theo dõi, tái khám định kỳ và đánh giá kết quả phẫu thuật
Thời gian theo dõi (tuần): số lƣợng BN tái khám theo lịch hẹn
Tái khám theo lịch hẹn: 1, 4, 12 tuần
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:
Chúng tôi theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật theo 3 mốc thời gian:
Sau 1 tuần sau 4 tuần phẫu thuật: Giai đoạn này chúng tôi theo dõi diễn biến của vạt, đánh giá các yếu tố:
Tình trạng nơi nhận vạt: Sức sống của vạt, tình trạng liền vết thương
Đánh giá tình trạng nơi cho vạt là rất quan trọng, bao gồm việc kiểm tra tình trạng liền vết thương và phát hiện các biến chứng sau mổ Kết quả chung được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn đã được xác định [8].
Bảng 2 2 Đánh giá kết quả sau 1 tuần và sau 4 tuần phẫu thuật
Sức sống vạt Sống hoàn toàn Hoại tử một phần Hoại tử hoàn toàn Nơi nhận vạt Vạt da che phủ hoàn toàn tổn thương
Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thương, không cần ghép da bổ sung
Vạt da che phủ không hoàn toàn tổn thương, có ghép da bổ sung
Nơi cho vạt Liền sẹo tốt, không có biến chứng bất thường
Toác vết mổ, hoại tử một phần mảnh da ghép… nhƣng không cần can thiệp bổ sung
Toác vết mổ, hoại tử da ghép cần phải can thiệp: khâu lại, ghép da bổ sung
Sau 3 tháng phẫu thuật, chúng tôi hẹn bệnh nhân tái khám để đánh giá kết quả gần và xa Trong giai đoạn này, chúng tôi ghi nhận các yếu tố như màu sắc vạt, chức năng bàn tay, tình trạng sẹo tại nơi nhận vạt, và sự ảnh hưởng tại nơi cho vạt về cả thẩm mỹ lẫn chức năng, từ đó đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn.
Bảng 2 3 Đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật
Tương đồng với màu da xung quanh
Khác biệt ít so với màu da xung quanh (hơi sẫm màu hoặc nhạt màu hơn)
Màu sắc vạt khác biệt rõ rệt so với xung quanh (bạch biến, sẫm màu rõ rệt)
Nơi nhận vạt Đẹp, phẳng, không có hiện tƣợng co kéo
Sẹo giãn, không có hiện tƣợng co kéo
Sẹo quá phát (sẹo lồi hoặc sẹo phì đại), có hiện tƣợng co kéo sẹo Nơi cho vạt Đạt thẩm mỹ và chức năng
Sẹo giãn, không co kéo Da ghép có màu sắc khác biệt da lân cận nhẹ
Sẹo cho vạt quá phát (sẹo lồi hoặc sẹo phì đại), có hiện tƣợng co kéo sẹo Da ghép có màu sắc khác biệt rõ ràng
Chức năng vùng bàn chân trước
Chức năng bàn chân, ngón chân bình thường
Chức năng bàn chân, ngón chân bị hạn chế, nhƣng vẫn có thể thực hiện đƣợc các động tác cơ bản: gấp, duỗi
Chức năng bàn chân, ngón chân hạn chế hoàn toàn, không thực hiện đƣợc các động tác cơ bản
2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số
- Hình ảnh, dụng cụ đo lường phải được chuẩn định trước khi nghiên cứu
- Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trực tiếp để đánh giá tốt hơn, hạn chế thiếu sót thông tin
- Bộ câu hỏi đƣợc soạn đơn giản, đầy đủ, súc tích, dễ hiểu
- Cẩn thận, kiểm tra nhiều lần về thu thập, nhập liệu và xử lý số liệu
2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
- Các số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý bằng phần mềm thống kê y học
SPSS 20.0 và phương pháp thống kê y học thông thường
- Trình bày đề tài và vẽ biểu đồ bằng phần mềm Microsoft Word 2019.
Vấn đề đạo đức và nghiên cứu
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được thông tin rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu, nhằm đảm bảo sự tự nguyện và hợp tác trong quá trình thực hiện Những vấn đề liên quan đến nghiên cứu sẽ không ảnh hưởng đến quyền lợi hay sức khỏe của bệnh nhân.
Các đối tƣợng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc có thể chấm dứt nghiên cứu trong bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu
Tất cả thông tin của đối tượng sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Chúng tôi cam kết đảm bảo đạo đức nghề nghiệp và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân một cách chu đáo.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
Biểu đồ 3 1 Phân bố theo nhóm tuổi
Nghiên cứu cho thấy độ tuổi tham gia dao động từ 17 đến 55, với tuổi trung bình là 33.4 ± 14.27 Nhóm tuổi thanh niên và trung niên, bao gồm 16 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao nhất với 77.2% Đây là lực lượng chủ yếu tham gia vào lao động và các hoạt động xã hội.
Tỷ lệ % theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ giới tính
Nhận xét: tổn thương xảy ra hầu như ở nam, chiếm tỷ lệ (95.5%) so với nữ
Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp
CN CNVC HS - SV Nghề khác
Công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp bệnh, đạt 59.1%, trong khi nhóm công chức viên chức và học sinh - sinh viên chỉ ghi nhận một trường hợp Một số ngành nghề khác như nông dân cũng có sự xuất hiện nhưng không đa dạng do số mẫu khảo sát còn ít và tình trạng bệnh tại khoa chưa phong phú Điều này có thể liên quan đến đặc điểm tổn thương ở bàn chân, thường gặp ở người lao động tiếp xúc với thiết bị máy móc mà không được trang bị bảo hộ lao động, trong khi tầng lớp trí thức ít gặp phải vấn đề này.
Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ bệnh nhân theo nguyên nhân
Đa số tổn thương bàn chân trước, với 54.5% trường hợp do tai nạn giao thông (TNGT), dẫn đến khuyết hổng phần mềm và lộ gân xương Nguyên nhân tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn sinh hoạt (TNSH), mỗi loại chiếm 18.2% Phần lớn các tổn thương này xảy ra do bất cẩn khi di chuyển bệnh nhân bằng xe gắn máy, kéo lê bàn chân cọ sát mặt đường, gây tổn thương chủ yếu ở ngón chân cái.
Tỷ lệ % nhóm nguyên nhân
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3 1 Phân bố vùng bàn chân trước bị tổn thương
Chân phải Chân trái Tổng
Tổn thương chủ yếu xảy ra ở ngón chân cái, với 19/22 trường hợp, chiếm 86.4% tổng số, trong khi tỷ lệ tổn thương ở bàn chân trước phải và bàn chân trước trái không có sự chênh lệch đáng kể.
3.2.2 Đặc điểm tổn thương bàn chân trước
Bảng 3 2 Phân bố đặc điểm tổn thương bàn chân trước
Trong 22 trường hợp tổn thương khớp ngón chân cái, phần lớn xảy ra ở mặt lưng bàn ngón chân với tỷ lệ 40.9% (9/22), tiếp theo là mặt lòng với 31.8% (7/22), trong khi tổn thương búp ngón gặp ít hơn.
Để thuận lợi trong việc đo kích thước tổn thương, các kích thước này được quy đổi thành hình chữ nhật, đo khoảng cách tại vị trí xa nhất Chiều dài lớn nhất của tổn thương ghi nhận là 6 cm (trung bình: 4.3 ± 0.73 cm) và chiều rộng lớn nhất là 3.2 cm (trung bình: 2.96 ± 0.23 cm) Tuy nhiên, do đặc điểm tổn thương và lượng bệnh còn hạn chế, kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ để đánh giá toàn diện đặc điểm tổn thương vùng bàn chân trước.
Bảng 3 3 Phân bố diện tích tổn thương bàn chân trước
Diện tích(cm 2 ) Đặc điểm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, diện tích khối hạt phần mềm (KHPM) nhỏ nhất ghi nhận là 10,2 cm² với 1 trường hợp (4,5%) và lớn nhất là 18 cm² với 1 trường hợp (4,5%) Phần lớn các trường hợp (86,4%) có diện tích KHPM nằm trong khoảng 10 - < 15 cm², không ghi nhận trường hợp nào có diện tích nhỏ hơn 10 cm² hoặc lớn hơn hoặc bằng 20 cm² Diện tích trung bình của tổn thương là 12,72 ± 2,01 cm² Nghiên cứu tập trung vào tổn thương ở vùng bàn chân trước, với KHPM thường gặp ở ngón chân cái, do đó kích thước tổn thương không quá lớn và phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh.
3.2.3 Tình trạng vết thương (VT) ngay khi nhập viện
Biểu đồ 3 5 Phân bố tình trạng VT khi nhập viện
Nhận xét: Đa số BN nhập viện với tình trạng khuyết hổng phần mềm nham nhở chiếm, dính bẩn 20/22 (90.9%) trường hợp
VT cắt gọn Vt nham nhở VT có dị vật Khác 9.1
3.2.4 Tổn thương kèm theo: khớp, gân và xương
Bảng 3 4 Tổn thương kèm theo
Tổn thương Không Gân Xương Khớp Tổng
Đa số bệnh nhân bị khuyết tật chân trước có tổn thương kèm theo, với 54.5% (12/22) trường hợp được ghi nhận Trong số đó, tổn thương gân chiếm tỷ lệ cao, với 36.4% (8/22) trường hợp, và có 1 trường hợp bị tổn thương liên đốt xa.
3.2.5 Đặc điểm và kích thước vạt da
3.2.5.1 Đặc điểm cuống vạt da
Chiều dài cuống vạt, được xác định là khoảng cách từ góc cuống vạt đến bờ gần nhất của tổn thương, là yếu tố quan trọng trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả cho thấy chiều dài cuống vạt trung bình là 5.28 ± 0.99 cm Điều thú vị là cuống vạt ngắn hơn có liên quan đến khả năng sống sót cao hơn của vạt, trong khi cuống vạt dài hơn có thể làm giảm khả năng này.
Chiều rộng trung bình của cuống vạt da nên từ 1 đến 1,5 cm Việc chọn kích thước cuống vạt quá lớn có thể dẫn đến mất mô và chèn ép cuống vạt khi khâu, trong khi cuống vạt quá nhỏ sẽ gây tổn thương và ảnh hưởng đến nguồn máu nuôi vạt.
Chiều dài và chiều rộng của vạt da được xác định dựa trên kích thước tổn thương Chúng tôi thiết kế vạt da có kích thước tương đương hoặc nhỏ hơn tổn thương, nhằm mục tiêu tối đa hóa khả năng che phủ và đảm bảo đóng kín khu vực tiếp giáp với vạt.
Bảng 3 5 Phân bố diện tích vạt da
Vạt da được thiết kế dựa trên kích thước tổn thương, với diện tích nhỏ nhất là 8.75 cm² ở 2 trường hợp và lớn nhất là 15 cm² ở 1 trường hợp Diện tích vạt da từ 10 đến dưới 15 cm² chiếm tỷ lệ cao nhất, với 16/22 trường hợp (72.7%), và không ghi nhận trường hợp nào dưới 8.75 cm².
3.2.6 Chức năng vận động trước phẫu thuật
Thực hiện các động tác cơ bản (gấp – duỗi)
Bảng 3 6 Chức năng vận động bàn chân trước
Gấp Duỗi Gấp – duỗi Bình thường Tổng
Nhận xét: Các chức năng gấp – duỗi ngón chân cái trước phẫu thuật gần như bị ảnh hưởng 14/22 (59.1%), liên quan đến đặc diểm tổn thương của ngón chân cái
Bảng 3 7.Tổn thương phối hợp so với bàn chân trước
Tổn thương Đầu mặt Ngực – bụng Gãy xương khác Không Tổng
Nhận xét: Trong một số trường hợp có tổn thương kèm theo, có thể đây cũng là nguyên nhân dẫn đến KHPM ngón chân cái.
Đánh giá kết quả điều trị
2.3.1 Khả năng che phủ của vạt
Biểu đồ 3 6 Khả năng che phủ của vạt so với tổ thương vùng bàn chân trước
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các khuyết hổng vùng bàn chân trước được ghi nhận chủ yếu được che phủ hoàn toàn bằng vạt da mạng mạch từ động mạch gan chân trong, với 21/22 trường hợp (chiếm 95.5%) Chỉ có 1 trường hợp che phủ gần hoàn toàn.
3.3.2 Sự sống của vạt da
Trong nghiên cứu của chúng tôi về 22 trường hợp khuyết hổng phần mềm vùng bàn chân trước, chúng tôi đã sử dụng vạt da cân mạch xuyên từ động mạch gan chân trong để lộ gân xương Kết quả ghi nhận cho thấy phương pháp này mang lại hiệu quả tích cực trong việc điều trị.
Hoàn toàn Không hoàn toàn
Bảng 3 8 Phân bố sự sống của vạt da
Kết quả Hoàn toàn Hoại tử một phần (< 1/3 vạt)
Nhận xét: Phân loại kết quả sống của vạt: (căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin.C và Duparc.J)
Biểu đồ 3 7 Kết quả nơi nhận vạt
Trong nghiên cứu, có 20 trường hợp vạt sống hoàn toàn (90.9%) và 2 trường hợp hoại tử một phần đầu xa vạt Một trường hợp hoại tử do khâu chèn ép cuống vạt xảy ra ở các ca mổ đầu tiên, sau khi cắt chỉ và bỏ mối cuống, vạt đã phục hồi và lành tốt Trường hợp còn lại hoại tử đầu xa vạt không rõ nguyên nhân, có thể do đặc điểm nuôi dưỡng của vạt da thông qua mạng mạch giữa các vùng cung cấp máu, dẫn đến thiếu máu tới đầu xa Bệnh nhân này được cắt lọc và chăm sóc, vạt tự nhiên lành lại Kết quả sau 3 tháng, 100% các trường hợp đều lành tốt, vạt mềm mại và không có viêm dò tại nơi cho vạt.
3.3.3 Tình trạng nơi cho vạt
Nhận xét: 100% nơi cho vạt được khâu đống trực tiếp, lành thương thì đầu
3.3.4 Chức năng vận động bàn chân và ngón chân cái (đánh giá chức năng sau mổ 3 tháng)
Bảng 3 9 Phân bố chức năng vận động bàn chân trước
Kết quả Tốt Khá Kém Tổng
Nhận xét về chức năng vận động bàn chân sau phẫu thuật 3 tháng cho thấy, có 12 trường hợp (54.5%) phục hồi vận động bình thường, trong khi 9 trường hợp (40.9%) vẫn còn hạn chế nhưng có thể thực hiện các động tác cơ bản như gấp và duỗi Đáng lưu ý, có 1 trường hợp bị hạn chế hoàn toàn ngón chân do tổn thương gân gấp, duỗi và khớp liên đốt xa, không thể thực hiện các động tác cơ bản.
3.3.5 Thẩm mỹ vùng bàn chân trước bị thương
Hình dạng bàn chân, ngón chân
Bảng 3 10 Đặc điểm bàn chân trước Đặc điểm Bình thường Biến dạng bàn chân
Tổn thương chủ yếu xảy ra ở ngón chân cái, với 3/22 trường hợp (13.6%) ghi nhận biến dạng Trong đó, có 2 trường hợp là mõm cụt ngón cái và 1 trường hợp tổn thương hoại tử ở đốt xa và mặt lòng đốt gần Không có trường hợp nào biến dạng ở bàn chân.
Sẹo bàn chân trước: sẹo lồi, lỗm, phì đại
100% sẹo mềm mại cả nơi nhận và nơi cho vạt
Chúng tôi đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân tại thời điểm ghi nhận lành vết thương bằng thang điểm Linkert
Biểu đồ 3 8 Đánh giá mức độ hài lòng
Đánh giá cho thấy hầu hết bệnh nhân đều rất hài lòng (68.2%) đến cực kỳ hài lòng về hình dạng vạt da, sự đồng nhất về màu sắc, mức độ sẹo và độ mềm mại của vạt Không có bệnh nhân nào phàn nàn hay không hài lòng với kết quả điều trị.
Cực kỳ hài lòng Rất hài lòng Hài lòng
Hài lòng ít Hoàn toàn không hài lòng
Bảng 3 11 Thang điểm đánh giá thẩm mỹ
Rất đẹp Đẹp Vừa Xấu Tổng
Theo thang điểm đánh giá mức độ hài lòng, có 15 trường hợp (68.2%) được đánh giá từ đẹp đến rất đẹp, 5 trường hợp (22.7%) ở mức độ trung bình, và không có trường hợp nào bị đánh giá là xấu.
Đánh giá kết quả sau 1 tuần và sau 4 tuần phẫu thuật
Bảng 3 12 Kết quả sau 1 tuần và sau 4 tuần phẫu thuật
Sức sống vạt Nơi cho vạt
Sức sống của vạt sống hoàn toàn đạt kết quả tốt với tỷ lệ 90.9% (20/22), tuy nhiên có 2 trường hợp hoại tử một phần đầu xa vạt do thiếu máu nuôi vạt Trong đó, một trường hợp do khâu chèn ép cuống vạt ở những ca mổ đầu tiên, bệnh nhân đã được cắt chỉ và bỏ mối cuống vạt, sau đó vạt phục hồi và lành tốt Trường hợp còn lại hoại tử đầu xa vạt không rõ nguyên nhân, có thể do đặc điểm vạt da được nuôi dưỡng bằng mạng mạch, dẫn đến máu nuôi vạt không ổn định; bệnh nhân đã được cắt lọc và chăm sóc, vết thương lành tự nhiên.
100% nơi cho vạt liền sẹo tốt, không có biến chứng bất thường
Đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật
Biểu đồ 3 9 Đánh giá kết quả sau 3 tháng
Màu sắc vạt da tương đồng với màu da xung quanh 21/22(95.5%), 01 trường hợp tổn thương ở lòng bàn chân thì màu sắc vạt da sáng hơn xung quanh
100% nơi nhận vạt được che phủ hoàn toàn, vạt da mềm mại, tương đồng về màu sắc, sẹo phẳng, không có hiện tƣợng co kéo
100% nơi cho vạt đƣợc đóng kín thì đầu, sẹo lành tốt, phẳng, không co kéo
Nơi cho vạt da Chức năng vùng bàn chân trước
Trong nghiên cứu, đa số trường hợp vận động bình thường chiếm 54.5%, trong khi 40.9% gặp hạn chế nhưng vẫn có thể thực hiện các động tác cơ bản như gấp và duỗi Tuy nhiên, có một trường hợp ngón chân bị hạn chế hoàn toàn, không thể thực hiện các động tác này do tổn thương gân gấp, duỗi và khớp liên đốt xa.
3.3.7 Biến chứng và xử trí
02 trong số 22 trường hợp hoai tử một phần đầu xa vạt do thiếu máu tới nuôi vạt, gặp ở tổn thương ở ngón chân cái
01 trường hợp tự lành, 01 trường hợp được cắt lọc tại chổ, chăm sóc lành thương thì 2.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Theo thống kê của chúng tôi, nhóm tuổi thanh niên và trung niên chiếm tỷ lệ cao nhất trong 16 bệnh nhân, với 77.2% và độ tuổi trung bình là 33.4 ± 14.27 Đa số bệnh nhân thuộc độ tuổi lao động, đóng vai trò quan trọng trong lực lượng lao động và các hoạt động xã hội So với nghiên cứu của V.T Trung (2018), tất cả các trường hợp đều nằm trong độ tuổi lao động (21 - 44 tuổi), trong khi Yohan L et al (2019) ghi nhận 5 trường hợp từ 32 – 56 tuổi.
(2016), có 19/20 các trường hợp trong độ tuổi lao động
Bảng 4 1.So sánh tỷ lệ nhóm tuổi
Tác giả Nhóm tuổi chiếm đa số
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả gần tương đồng với các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước, cho thấy tổn thương thường gặp ở độ tuổi lao động.
4.1.2 Giới tính Đa số là nam giới, trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết gặp ở nam chiếm (95.5%) và nữ có tỷ lệ rất thấp V.T Trung (2018) trên 5 bệnh nhân, tỷ lệ nam giới chiếm (80%) Dajiang S, et al (2015), nghiên cứu lâm sàng 6 BN, tất cả đều là nam giới Yohan L, et al (2019) thực hiện trên 5 bệnh nhân, tỷ lệ nam giới chiếm (80%) Bo Zhang, et al (2016) nam chiếm 14/20 (70%)… Bảng 4 2 So sánh tỷ lệ nam so với nữ
Tác giả Số trường hợp Tỷ lệ % Nam
D.C.Điền 21/22 95.5% Điều này cũng phù hợp với các thống kê của một sô tác giả khác trong nước và ngoài nước Tỷ lệ nam chiếm đại đa số so với nữ, có thể do đặc điểm tổn thương, các tác động năng lương cao gấy ra tổn thương như TNGT hoặc TNLĐ… hầu hết liên quan đến nam giới
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy công nhân chiếm 59.1% tổng số trường hợp, trong khi mỗi nhóm công chức và học sinh - sinh viên chỉ ghi nhận một trường hợp Số liệu có thể chưa phản ánh đầy đủ do mẫu nghiên cứu còn hạn chế và sự đa dạng của bệnh lý trong khoa chưa phong phú Hầu hết các tổn thương liên quan đến tác động năng lượng cao, chủ yếu do người tham gia giao thông ở Việt Nam sử dụng xe gắn máy, thường liên quan đến rượu bia Ngoài ra, người lao động thường không được trang bị đầy đủ bảo hộ an toàn, điều này ít gặp ở tầng lớp trí thức.
Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chủ yếu gây ra tai nạn giao thông (TNGT) ở Việt Nam là do người tham gia giao thông chủ yếu sử dụng xe gắn máy, có liên quan đến việc sử dụng rượu bia Ngoài ra, nhiều người lao động không được trang bị đầy đủ bảo hộ an toàn lao động, và trình độ cũng như ý thức về an toàn lao động còn thấp, dẫn đến nguy cơ xảy ra tai nạn cao Điều này đặc biệt ít gặp ở tầng lớp trí thức.
Bảng 4 3 Nguyên nhân tổn thương
Tỷ lệ tai nạn giao thông (TNGT) trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các báo cáo trong và ngoài nước, như nghiên cứu của V.T Trung (2018) cho thấy TNGT chiếm 60% Mặc dù số liệu còn hạn chế, nhưng điều này cho thấy nguyên nhân thường liên quan đến TNGT Báo cáo của Bo Zhang và cộng sự (2016) chỉ ra rằng 14/20 trường hợp, tương đương 70%, là do TNGT Đặc điểm giao thông ở Việt Nam, nơi người dân chủ yếu di chuyển bằng xe gắn máy, có thể là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ TNGT cao Khi gặp tai nạn, bệnh nhân thường được đưa đi cấp cứu bằng xe gắn máy, dẫn đến tình trạng bàn chân tiếp xúc với mặt đường và gây tổn thương.
Đặc điểm lâm sang
Bảng 4 4 So sánh tỷ lệ bàn chân tổn thương
Tác giả Bàn chân P (%) Bàn chân T (%)
Tỷ lệ tổn thương giữa bàn chân phải và bàn chân trái không có sự chênh lệch đáng kể, theo các nghiên cứu của V.T Trung, Yohan L và Dajiang S, điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4 5 Sự tương quan giữa vị trí và nguyên nhân tổn thương
Nguyên nhân TNGT TNSH TNLĐ KHÁC
Tỷ lệ % 33.3% 33.3% 33.3% 0.0% ngón chân cái
Trong nghiên cứu về KHPM vùng bàn chân trước, chúng tôi ghi nhận 12/22 trường hợp liên quan đến tai nạn giao thông (TNGT), trong đó 11/19 trường hợp tổn thương ngón chân cái chiếm tỷ lệ 57.9% Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa vị trí và nguyên nhân tổn thương, với đa số tổn thương ngón chân cái liên quan đến TNGT.
4.2.2 Đặc điểm tổn thương bàn chân trước
Tổn thương chủ yếu xảy ra ở ngón chân cái, với 19/22 trường hợp, chiếm 86.4%, trong khi tổn thương ở bàn chân chỉ chiếm 13.6% Bo Zhang và cộng sự báo cáo rằng 60% bệnh nhân gặp tổn thương ở bàn chân và 40% ở ngón chân cái Tác giả V.T Trung (2018) thực hiện che phủ KHPM cho ngón chân cái trên 5 bệnh nhân và không ghi nhận trường hợp nào ở bàn chân trước.
L, et al [38] cũng ghi nhận 5 trường hợp KHPM ở ngón chân cái trong thời gian 2 năm Dajiang S, et al (2015) [17], ghi nhận 4 trường hợp KHPM ở bàn chân trước và 2 trường hợp ở ngón chân cái Một số tác giả khác như: Jonhlong Tsai, et al (2010) [23], Roongsak L (2017) [33]… chỉ báo cáo vài trường hợp được ghi nhận tổn thương đơn thuần bàn chân trước mà chủ yếu ở ngón chân cái Có thể nói tai nạn xảy ra ở nước ta còn rất nhiều, chỉ riêng tổn thương đơn thuần bàn chân trước trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã cao hơn so với các tác giả khác Thường gặp trên bệnh nhân bị TNGT, TNLĐ…
Các khối u phần mềm (KHPM) thường xuất hiện chủ yếu ở mặt lưng bàn ngón chân (40.9%), tiếp theo là mặt lòng (31.8%), trong khi tổn thương ở mặt bên và búp ngón ít gặp hơn Theo báo cáo của tác giả V.T Trung, KHPM được ghi nhận có mặt ở tất cả các vị trí tổn thương, tuy nhiên số lượng vẫn còn hạn chế và chưa đạt ý nghĩa thống kê.
Chiều dài lớn nhất của tổn thương ghi nhận là 6 cm (trung bình: 4.3 ± 0.73 cm) và chiều rộng lớn nhất là 3.2 cm (trung bình: 2.96 ± 0.23 cm) Tuy nhiên, do đặc điểm của tổn thương và số lượng bệnh nhân còn hạn chế, nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ để đánh giá toàn diện các đặc điểm của tổn thương vùng bàn chân trước.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, diện tích KHPM nhỏ nhất ghi nhận là 10,2 cm² và lớn nhất là 18 cm², với 86,4% trường hợp có diện tích từ 10 đến dưới 15 cm² Diện tích trung bình của tổn thương là 12,72 ± 2,01 cm² Nghiên cứu tập trung vào tổn thương ở vùng bàn chân trước, thường gặp ở ngón chân cái, do đó kích thước tổn thương không quá lớn Các nghiên cứu trước đây như của V.T Trung (2018) và Yohan Lee et al (2019) cũng ghi nhận kích thước tổn thương ngón chân cái từ 2,25 đến 13,76 cm² Kết quả cho thấy mức độ tổn thương ở bàn chân trước trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác, mặc dù tổn thương phối hợp và phức tạp ở bàn chân tại Việt Nam vẫn cao so với các nước khác.
Bảng 4 6 Mối tương quan giữa đặc điểm và vị trí tổn thương
Bàn chân ngón chân cái
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Đặc điểm tổn thương
KHPM thường xuất hiện ở ngón chân cái, chiếm 19/22 trường hợp, chủ yếu ở mặt lưng (31.8%) và mặt lòng ngón chân (27.3%) Trường hợp mõm cụt ngón hay mặt bên bàn chân trước ít gặp hơn, và không có mối liên hệ rõ ràng giữa đặc điểm và vị trí tổn thương.
Bảng 4 7 Tương quan giữa đặc điểm và nguyên nhân tổn thương
Trong một nghiên cứu về tai nạn giao thông (TNGT), có tới 9/12 trường hợp bị thương ở mặt lưng hoặc mặt bên bàn chân, chủ yếu là ngón chân cái Điều này phản ánh đặc điểm tổn thương ngón chân cái tại Việt Nam, thường xảy ra khi bệnh nhân bị kéo lê bàn chân và ma sát với mặt đường trong quá trình chuyển đi cấp cứu Kết quả cho thấy có sự tương quan đáng kể giữa đặc điểm tổn thương và nguyên nhân gây ra tổn thương, với độ tin cậy đạt 95%.
4.2.3 Tình trạng vết thương (VT) ngay khi nhập viện Đa số BN nhập viện với tình trạng khuyết hổng phần mềm nham nhở chiếm, dính bẩn 20/22 (90.9%) trường hợp Các trường hợp được ghi nhận hầu hết sau TNGT hay TNLĐ, BN không đƣợc sơ cứu ban đầu hay điều trị csc đó tại các tuyến cơ sở Tổn thương bàn chân trước thường phối hợp với các tổn thương khác, do đặc điểm tổn thương, khoa học kỹ thuật tiến bộ, các cơ sở y tế tuyến dưới chưa có kinh nghiệm điều trị, điều trị chuyên khoa sẽ mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân, nên sau tai nạn BN thường được đưa vào bệnh viện, chúng tôi thường tiếp nhận điều trị ban đầu
4.2.4 Tổn thương kèm theo: khớp, gân và xương
KHPM vùng bàn chân trước thường là kết quả của tổn thương năng lượng cao, với 54.5% trường hợp có tổn thương kèm theo, trong đó tổn thương gân chiếm 36.4% Đặc điểm giải phẫu của bàn chân, với mô dưới da lỏng lẻo ở mặt mu và mô đệm dày đặc ở lòng bàn chân, khiến cho các cấu trúc bên dưới dễ bị tổn thương khi va chạm Máu nuôi nghèo nàn và sự gắn kết chặt chẽ của mô đệm cũng làm tăng nguy cơ tổn thương kèm theo các thành phần như gân, xương, mạch máu và thần kinh.
Bảng 4 8 Mối tương quan giữa vị trí và tổn thương kèm theo
TT kèm theo không gân xương khớp
Tỷ lệ % 66.7% 0.0% 33.3% 0.0% ngón chân cái
Tai nạn giao thông thường gây ra chấn thương nặng và tổn thương nhiều vùng trên cơ thể, dẫn đến tình trạng bệnh nhân mất ý thức Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn thương ngón chân cái liên quan đến tai nạn giao thông đạt 57.9% Trong số 22 trường hợp tổn thương ngón chân cái, có 12 trường hợp có tổn thương kèm theo, bao gồm 1 trường hợp tổn thương khớp bàn ngón I Tuy nhiên, không có mối tương quan nào giữa vị trí tổn thương và nguyên nhân cũng như các tổn thương kèm theo.
3.2.5 Đặc điểm và kích thước vạt da
3.2.5.1 Đặc điểm cuống vạt da
Vạt da cân bàn chân trong cuống ngoại vi được thiết kế ở bờ trong bàn chân, dựa trên đường đi của ĐM gan chân trong, từ đỉnh mắc cá trong đến chỏm xương bàn I Vạt này được cấp máu bởi các nhánh xuyên từ ĐM gan chân trong, tạo thành mạng mạch liên kết với nhau và với nhánh xuyên cân ra da ở cổ chỏm xương bàn chân I Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài cuống vạt trung bình là 5.28 ± 0.99 cm, dài hơn so với V.T Trung (2018) là 3.5 – 4 cm Dựa vào cấu trúc giải phẫu nguồn cung cấp máu cho vạt, cuống vạt càng ngắn thì khả năng sống sót của vạt càng cao và ngược lại.
Chiều rộng trung bình của cuống vạt nên từ 1 đến 1,5 cm; nếu quá lớn sẽ làm mất mô và gây chèn ép cuống vạt khi khâu, trong khi nếu quá nhỏ sẽ tổn thương cuống vạt, ảnh hưởng đến nguồn máu nuôi vạt.
Chiều dài và chiều rộng vạt da được xác định dựa trên kích thước tổn thương, với thiết kế vạt da tương đương hoặc nhỏ hơn kích thước tổn thương nhằm tối ưu hóa việc che phủ và đóng kín Kích thước vạt da nhỏ nhất là 8.75 cm² với 2 trường hợp, trong khi kích thước lớn nhất là 15 cm² với 1 trường hợp Diện tích vạt da trong khoảng 10 -
