Đặc điểm cấu trúc khối cơ thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện trung ương thái nguyên

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm mạn tính tự miễn không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi viêm nhiều khớp ngoại vi đối xứng Bệnh này có thể gây ra nhiều triệu chứng ngoài khớp như mệt mỏi, hạt dưới da, hội chứng Sjogren, viêm phổi, viêm màng ngoài tim, bệnh thần kinh ngoại vi, viêm mạch và các bất thường về huyết học.

Bệnh này xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới, với tỷ lệ mắc hàng năm là 3 trên 10.000 dân và tỷ lệ lưu hành khoảng 1% Bệnh thường phổ biến hơn ở nữ giới, với tỷ lệ nữ/nam là 3/1.

[44] Ở các nước châu Âu năm 2015 tỷ lệ lưu hành VKDT là 1,25%, tại Đông Nam Á là 0,37% [66] Tại khu vực Hà Nội năm 2003 theo nghiên cứu của Trần

Thị Minh Hoa và cộng sự là 0,28% [43] Do vậy bệnh gây ảnh hưởng nặng nề đến nền kinh tế và xã hội của các nước

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm mạn tính tự miễn, xảy ra do sự phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễn dịch, dẫn đến phản ứng miễn dịch bất thường với các kháng nguyên tự thân Bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến nhiều loại tế bào như đại thực bào, lympho T, lympho B và tế bào tua Sự hình thành các tự kháng thể và phức hợp kháng nguyên-kháng thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Tự kháng thể đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm viêm khớp dạng thấp (VKDT), khi quá trình phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễn dịch diễn ra Nghiên cứu của Nielen và cộng sự năm 2004 cho thấy khoảng một nửa số bệnh nhân VKDT có mặt yếu tố dạng thấp (RF) và anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide) trong huyết thanh trước khi bệnh biểu hiện Điều này chứng tỏ rằng RF và anti-CCP có giá trị trong việc chẩn đoán sớm VKDT.

Lympho T đóng vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể Sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, các tế bào lympho T tập trung tại các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng cytokine như IL-1, IL-6, IL-17 và TNF-α Đồng thời, lympho T cũng kích hoạt lympho B để sản xuất các yếu tố dạng thấp, góp phần hình thành phức hợp miễn dịch và gây ra cơ chế bệnh sinh.

Cytokine viêm như IL-1, IL-6, IL-17 và TNF-α đóng vai trò quan trọng trong quá trình viêm khớp, dẫn đến sự phá hủy sụn và xương Khoang hoạt dịch bị thâm nhiễm bởi bạch cầu và chứa nhiều tế bào tiền viêm, bao gồm tế bào mast và tế bào đuôi gai, cũng như tế bào miễn dịch thích nghi như tế bào T và B Các cytokine này tác động lên tế bào nội mô màng hoạt dịch, gây ra các phản ứng làm tổn thương sụn và xương thông qua cơ chế giảm hình thành xương và sụn, đồng thời tăng cường hoạt động của tế bào hủy xương.

Hệ thống RANK/RANKL/OPG đóng vai trò quan trọng trong sự tăng sinh và hoạt động của tế bào hủy xương Trong viêm khớp dạng thấp (VKDT), sự xói mòn xương xảy ra do tái hấp thu tế bào hủy xương tại màng hoạt dịch, nơi có sự biểu hiện của RANKL Các cytokine như IL-1, IL-6, IL-17 và TNF-α làm tăng cường sự trình diện RANKL ở khớp, thúc đẩy quá trình biệt hóa từ tiền hủy cốt bào thành hủy cốt bào, dẫn đến tăng cường hủy xương Ngược lại, tín hiệu Wnt và các protein Dickkopf (DDK) có vai trò điều tiết quá trình chuyển đổi từ tiền tạo cốt bào thành tạo cốt bào TNF-α cũng tăng cường trình diện DDK tại khớp, ức chế quá trình biệt hóa từ tiền tạo cốt bào thành tạo cốt bào, do đó làm giảm quá trình tạo xương.

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp [64]

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính xen kẽ, chủ yếu ảnh hưởng đến hệ vận động Triệu chứng tại khớp bao gồm viêm ở các khớp, gân và túi thanh dịch, thường xuất hiện ở các khớp như ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân Các khớp sưng đau, nóng nhưng ít khi đỏ, đau theo kiểu viêm và thường có triệu chứng cứng khớp kéo dài hơn 1 giờ vào buổi sáng Ở giai đoạn muộn, các khớp có thể biến dạng, dẫn đến những hình thù đặc trưng như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà và ngón tay của người thợ thùa khuyết, khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành người tàn phế.

Triệu chứng ngoài hệ vận động có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh, thậm chí trước khi có triệu chứng tại khớp Những triệu chứng này bao gồm hạt dưới da chắc, không di động và không đau; viêm mao mạch với hồng ban ở tay chân hoặc hoại tử tiểu động mạch quanh móng; viêm gân, dây chằng và phần mềm quanh khớp; viêm màng ngoài tim; các vấn đề về tim mạch; và thiếu máu mạn tính.

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hội chứng viêm sinh học được biểu hiện qua sự xuất hiện của các protein liên quan đến quá trình viêm, với dấu hiệu tăng tốc độ máu lắng và mức CRP cao, cho thấy giai đoạn viêm cấp Nghiên cứu đã chỉ ra rằng mức CRP tăng có mối tương quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng như những thay đổi trên hình ảnh X-quang.

Các xét nghiệm miễn dịch:

+ Yếu tố dạng thấp RF: dương tính khi tỷ giá từ 1/32 trở lên, RF thường là dạng IgM khi nồng độ trên 14UI/ml được coi là dương tính [1]

Kháng thể tự miễn, đặc biệt là anti-CCP (kháng thể kháng citrullinated peptide), đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và tiên lượng viêm khớp dạng thấp (VKDT) Anti-CCP có thể xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có triệu chứng viêm khớp, với độ đặc hiệu lên đến 98% Đối với những bệnh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, anti-CCP có khả năng dự đoán VKDT, với 90% trường hợp tiến triển thành bệnh trong vòng 3 năm Khi cả RF và anti-CCP cùng tồn tại, độ đặc hiệu trong chẩn đoán VKDT càng cao hơn.

Xquang quy ước: có thể gặp các tổn thương sau:

+ Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp

+ Mất chất khoáng đầu xương cạnh khớp

Tổn thương bào mòn xương là những khuyết dạng xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp hoặc dưới dạng nang, đặc trưng cho bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) Nguyên nhân của bào mòn xương là do sự tăng sinh và phì đại của màng hoạt dịch, dẫn đến việc xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn.

+ Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên diện khớp bị thu hẹp

Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán sớm hiệu quả cho bệnh viêm khớp dạng thấp, giúp phát hiện hiện tượng phù tủy xương, một dấu hiệu tiền thân của sự bào mòn trong giai đoạn sớm của bệnh Phương pháp này cũng cho phép đánh giá định tính và định lượng các yếu tố viêm hoạt động, từ đó theo dõi sự thay đổi của viêm ở cột sống.

Siêu âm là phương pháp hiệu quả trong việc phát hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt trong giai đoạn tiến triển Phương pháp này cho phép nhận diện các tổn thương ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, đồng thời có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện và chi phí thấp.

Hiện nay áp dụng phổ biến 2 tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT đó là tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010

Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

+ Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên)

+ Trong đó có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

+ Có tính chất đối xứng

+ Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính

+ Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất khoáng đầu xương)

=> Chẩn đoán xác định khi có 4/7 yếu tố với thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần

Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 [48]

(ít nhất phải thực hiện

RF và anti-CCP âm tính 0

RF hoặc anti-CCP dương tính thấp 2

RF hoặc anti-CCP dương tính cao 3 Phản ứng viêm cấp tính

CRP và tốc độ máu lắng bình thường 0 CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1

Thời gian bị bệnh < 6 tuần 0

Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp khi tổng điểm ≥ 6 điểm

+ Lưu ý: Khớp lớn: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai

Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤ 17 UI/ml

Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm < 3 lần mức bình thường

Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường

1.1.4.2 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT, giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được kết quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng thang điểm DAS28 DAS28 được tính theo máu lắng hoặc CRP dựa vào công thức [10]:

+ Công thức DAS 28 sử dụng protein phản ứng C (DAS 28-CRP) DAS 28 - CRP = 0.56*√(Số khớp đau) + 0.28*√(Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96

+ Công thức DAS 28 sử dụng máu lắng giờ đầu (DAS 28-ESR)

DAS 28 - CRP = 0.56*√(Số khớp đau) + 0.28*√(Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.7*Ln(ESR)

+ Trong đó: VAS: Thang điểm đau VAS theo đánh giá của bệnh nhân hoặc thầy thuốc trên thang 100 mm [20]

CRP: protein phản ứng C ESR: Máu lắng giờ đầu

Số khớp sưng, khớp đau được tính trong 28 khớp: 10 khớp bàn ngón, 10 khớp ngón gần, 2 khớp cổ tay, 2 khớp khuỷu, 2 khớp vai và 2 khớp gối

DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động

2,6≤ DAS 28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 : Hoạt động bệnh mức độ trung bình

DAS 28 >5,1 : Bệnh hoạt động mạnh

Cấu trúc khối cơ thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1.2.1 Khái niệm cấu trúc khối cơ thể

Cấu trúc khối cơ thể bao gồm khối cơ, khối mỡ, xương và nước, là yếu tố quan trọng trong hồ sơ sức khỏe của mỗi cá nhân, chịu ảnh hưởng bởi môi trường, tuổi tác, giới tính và bệnh tật Nghiên cứu năm 2018 cho thấy mặc dù chỉ số BMI không thay đổi theo thời gian, nhưng phân phối mỡ trong cơ thể có sự thay đổi, với sự gia tăng mỡ nội tạng ở độ tuổi 40 trở lên và giảm khối lượng cơ bắp trong suốt cuộc đời, đặc biệt ở nam giới Nghiên cứu cũng phát hiện ra mối liên hệ giữa béo phì có thiểu cơ với suy giảm chức năng và khuyết tật ở bệnh nhân Khối lượng cơ và khối mỡ không chỉ phụ thuộc vào tuổi và giới mà còn bị ảnh hưởng bởi di truyền, hoạt động thể lực, dinh dưỡng, sử dụng thuốc và bệnh tật như gút hay viêm khớp dạng thấp.

Trong viêm khớp dạng thấp, sự thay đổi cấu trúc cơ thể thường gặp, bao gồm giảm khối lượng cơ, tăng khối lượng mỡ và giảm mật độ xương Có bốn kiểu hình cấu trúc cơ thể: bình thường, thiểu cơ (sarcopenia), thừa mỡ (overfat) và hỗn hợp (sarcopenic obesity).

1.2.1.1 Kiểu hình thành phần cơ thể bình thường

Là cơ thể không thiểu cơ và không thừa mỡ

Năm 1988, Irwin Rosenberg đã giới thiệu thuật ngữ “sarcopenia” để chỉ sự giảm khối lượng và chức năng cơ bắp theo tuổi tác Quá trình mất khối lượng cơ bắt đầu từ tuổi 40, với khoảng 8% khối lượng cơ bị mất mỗi 10 năm, và tỷ lệ này tăng lên 15% sau tuổi 70 Sự giảm sút khối lượng cơ không chỉ hạn chế khả năng hoạt động hàng ngày mà còn có thể rút ngắn tuổi thọ của bệnh nhân Theo định nghĩa của nhóm EWGSOP, thiểu cơ là một hội chứng đặc trưng bởi sự mất khối lượng và sức mạnh cơ bắp, cũng như/hoặc giảm tốc độ di chuyển.

Khối cơ bao gồm hai loại chính: loại II, với sợi cơ nhanh, có khả năng phân hủy glycogen nhanh chóng nhưng khả năng oxy hóa thấp hơn, cho phép phản ứng nhanh hơn so với loại I Trong các hoạt động chậm, phần lớn sức mạnh cơ bắp chủ yếu đến từ loại I.

I, còn hoạt động với cường độ mạnh nhờ cả 2 loại I và II Trong thiểu cơ được đặc trưng bởi sự teo chủ yếu loại II [62] trong khi loại I ít bị ảnh hưởng và kích thước của sợi loại II có thể giảm đến 50% [28]

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của thiểu cơ [49]

Thoái hóa thần kinh cơ là một quá trình tiến triển, không thể đảo ngược, diễn ra theo tuổi tác, dẫn đến mất tế bào thần kinh Sự suy giảm đáng kể số lượng tế bào thần kinh vận động alpha, cùng với thay đổi ở các vỏ myelin và giảm số lượng các điểm nối cơ thần kinh, đã làm giảm số lượng túi synap Kết quả là, số lượng sợi cơ và khối lượng cơ bắp cũng giảm theo.

Nồng độ GH và IGF-1 giảm ở người cao tuổi, cùng với sự gia tăng cortisol, gây ra những thay đổi cấu trúc cơ thể như tăng mỡ nội tạng, giảm khối lượng nạc và mật độ xương Testosterone thấp có thể làm giảm khối lượng cơ và sức mạnh xương, dẫn đến nguy cơ gãy xương và các biến chứng liên quan.

Viêm có thể gia tăng do mức độ lưu hành của các yếu tố như TNF-α, interleukin-6, IL-1 và CRP, đặc biệt ở người cao tuổi và bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mô mỡ không chỉ là nơi lưu trữ năng lượng mà còn hoạt động như một cơ quan nội tiết, tiết ra hormone và cytokine có ảnh hưởng đến tình trạng viêm toàn thân Các tế bào mỡ và đại thực bào trong mô mỡ sản xuất adipokine và cytokine tiền viêm như IL-6 và TNF-α, làm tăng sản xuất CRP ở gan TNF-α cũng góp phần vào quá trình dị hóa cơ, gây stress oxy hóa và sản xuất axit nitric, dẫn đến giảm sức mạnh và khối lượng cơ bắp.

- Để đánh giá thiểu cơ cần xác định 3 yếu tố: Khối lượng cơ, sức mạnh cơ và hoạt động thể lực Một số kỹ thuật đánh giá như sau [31], [ 54]

Bảng 1.2 Kỹ thuật đánh giá khối lượng cơ, sức mạnh cơ và hoạt động thể lực

Yếu tố Các công cụ đánh giá Ý nghĩa

BIA Cộng hưởng từ, Chụp cắt lớp DEXA

Khối lượng cơ bắp thấp liên quan đến các hạn chế chức năng và khuyết tật

Sức mạnh cơ bắp Đầu gối gập/ mở rộng Lưu lượng đỉnh thở

Sức mạnh cơ bắp thấp liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

SARCF, SPPB: Đây là 2 bộ câu hỏi đánh giá hoạt động thể lực, dáng đi

Tốc độ di chuyển thông thường 4m

Tốc độ di chuyển chậm hơn, sức mạnh thấp hơn và tăng khả năng nhập viện trong vòng một năm sau khi phản ứng thử nghiệm

* Đánh giá khối lượng cơ, mỡ và xương:

Phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) cung cấp ước tính về tổng lượng nước cơ thể (TBW), khối lượng không có chất béo (FFM) và khối lượng chất béo bằng cách đo điện trở của cơ thể như một chất dẫn điện với dòng điện xoay chiều nhỏ Tuy nhiên, phương pháp này thường có xu hướng tính toán quá cao lượng mỡ và giảm khối lượng cơ ở những người có khối cơ phát triển, trong khi lại đánh giá thấp khối mỡ ở người béo phì.

Cộng hưởng từ với độ tương phản mô mềm cao là phương pháp tiêu chuẩn vàng cho việc định lượng khối lượng cơ bắp và chất béo, mang lại kết quả chính xác và nhanh chóng Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là chi phí cao và khó áp dụng rộng rãi.

Đánh giá chất lượng cơ thông qua việc đo sức mạnh cơ tay là một phương pháp đơn giản, tiết kiệm và nhanh chóng, đồng thời đáng tin cậy Gần đây, chỉ số này đã trở thành một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sức mạnh cơ bắp, giúp chẩn đoán tình trạng thiểu cơ Sức mạnh cơ tay thấp không chỉ là dấu hiệu lâm sàng của giảm hoạt động mà còn chỉ ra khối cơ thấp, từ đó có thể cảnh báo về sức khỏe tổng thể của cá nhân.

Đo sức mạnh cơ tay được thực hiện bằng máy đo cơ lực, với bệnh nhân đứng và cẳng tay cách xa cơ thể ngang đùi Người nghiên cứu nắm chặt dụng cụ tối đa 3 lần bằng cả tay phải và trái, mỗi lần đo có khoảng nghỉ ít nhất 30 giây Kết quả cuối cùng được tính là cường độ cao nhất ở tay thuận.

Đo tốc độ di chuyển là một thử nghiệm an toàn, nhanh chóng và đáng tin cậy, có thể áp dụng rộng rãi Thử nghiệm này được thực hiện bằng cách đo thời gian đi bộ 4m, với kết quả tính bằng giây.