Giới thiệu tổng quan hệ thống
Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh quyết toán bảo hiểm y tế cung cấp các chức năng hữu ích cho các cơ sở y tế trong việc tính toán chi phí DRG dự kiến và hồ sơ thanh quyết toán cho bệnh nhân Hệ thống này giúp quản trị bệnh viện theo dõi quỹ và điều chỉnh hành vi cung ứng dịch vụ dựa trên dữ liệu Đồng thời, nó cũng hỗ trợ Sở y tế trong việc phát hiện các cơ sở có chi phí bất thường, từ đó Bộ y tế có thể giám sát và điều chỉnh mức phí cho phù hợp với định mức chung.
Thanh quyết toán Bảo hiểm Y tế
Quy trình nghiệp vụ
Hình 1 Quy trình thanh quyết toán Bảo hiểm y tế
Hướng dẫn sử dụng cho Cơ sở y tế
Để thực hiện nộp hồ sơ và thanh quyết toán, các cơ sở y tế có thể thực hiện theo các cách dưới đây:
2.2.1 Nhập biểu mẫu, form trực tiếp trên hệ thống
Cơ sở y tế có thể truy cập vào hệ thống ra quyết định và đề xuất thanh quyết toán thông qua tài khoản và quyền hạn đã được cấp, với giao diện hiển thị rõ ràng và dễ sử dụng.
Màn hình danh sách hồ sơ vào viện và hồ sơ thanh quyết toán bảo hiểm y tế
Cơ sở y tế thực hiện việc nộp hồ sơ vào viện hoặc hồ sơ thanh quyết toán bằng cách điền đầy đủ thông tin trên hệ thống, sử dụng các chức năng tương ứng để nộp từng loại hồ sơ.
2.2.1.1 Tạo hồ sơ vào viện Để thực hiện Thêm hồ sơ vào viện, Cơ sở y tế sẽ thực hiện theo các bước sau:
- Bước 1: Cơ sở y tế nhấn nút “Hồ sơ vào viện” trên màn hình hiển thị:
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
- Bước 2: Trên màn hình, Cơ sở y tế nhập đầy đủ thông tin ( Lưu ý: những trường có ( * ) là những trường bắt buộc nhập không được để trống )
Sau khi hoàn tất việc nhập thông tin, cơ sở y tế cần nhấn nút để lưu hồ sơ Hồ sơ sẽ được lưu trong tab “Hồ sơ đang trong viện và tạm tính DRG”, với loại hồ sơ hiển thị là “VAO VIEN” và trạng thái là “Tạm tính vào viện” hoặc “Đã tính DRG lần 1”.
Cơ sở y tế có thể nhấn nút “Lưu lại” để lưu nháp hồ sơ và thực hiện chỉnh sửa Hồ sơ sẽ được lưu với trạng thái “Dự thảo”.
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
- Bước 4: Tiếp theo Cơ sở y tế Click nút chỉnh sửa trên cột thao tác và kiểm tra lại thông tin đã nhập trên màn hình:
Trên màn hình chỉnh sửa hồ sơ, hiển thị các nút chức năng sau:
Cơ sở y tế nhấn nút “Lưu lại” Hồ sơ Lưu lại thành công Hiển thị trạng thái “Tạm tính vào viện” “Tính toán DRG 1 lần”
Cơ sở y tế thực hiện việc nhấn nút “Tính toán lại DRG” để hồ sơ được lưu lại thành công Sau khi quá trình này hoàn tất, hồ sơ sẽ hiển thị trạng thái “Tạm tính trong điều trị” hoặc “Đã tính DRG”.
Lưu ý: Thực hiện chỉnh sửa nhiều lần và nhấn nút “Tính toán lại DRG”
Sẽ hiển thị trạng thái “Đã tính toán DRG… lần” theo số lần chỉnh sửa hồ sơ tính toán DRG
Cơ sở y tế nhấn click nút “Xác nhận hoàn thành” hồ sơ được gửi lên
Bộ Y tế xem xét và kiểm duyệt
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Sau khi xác nhận hoàn thành hồ sơ được hiển thị bên tab Hồ sơ đã gửi (tính toán DRG):
Cơ sở y tế có thể thực hiện các chức năng trên danh sách các hồ sơ đã hoàn thành gửi lên như sau:
Chức năng xem lại chi tiết hồ sơ tính toán DRG khi thực hiện nhấn nút
Để xem chi tiết thanh quyết toán, hãy nhấn vào cột thao tác và xuất tệp tin kết quả bằng cách click vào nút “Xuất tệp tin kết quả tính toán DRG” trên màn hình xem chi tiết.
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Chức năng Thu hồi lại hồ sơ, cơ sở y tế nhấn nút “Thu hồi lại hồ sơ” trên cột thao tác
Hồ sơ thu hồi sẽ chuyển lại về tab “Hồ sơ đang trong viện và tạm tính
Chức năng xem lịch sử tính toán DRG, cơ sở y tế nhấn nút “Xem lịch sử tính toán”
Chức năng Tải file DRG, cơ sở y tế nhấn nút “Tải file DRG” trên cột thao tác
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
2.2.1.2 Hồ sơ thanh quyết toán
Nếu một bệnh nhân đang điều trị trong các cơ sở y tế Cơ sở y tế có thể tạo hồ sơ
Hồ sơ thanh quyết toán tương tự như cách thực hiện tạo hồ sơ vào viện ở mục
2.1.1.1 Cơ sở y tế thực hiện theo các bước sau:
- Bước 1: Cơ sở y tế nhấn nút “Hồ sơ thanh quyết toán” trên màn hình hiển thị:
- Bước 2: Trên màn hình, Cơ sở y tế nhập đầy đủ thông tin (Lưu ý: những trường có (*) là những trường bắt buộc nhập không được để trống)
Sau khi điền đầy đủ thông tin, cơ sở y tế cần nhấn nút để lưu hồ sơ Hồ sơ này sẽ được lưu trữ trong tab “Hồ sơ đang trong viện, và tạm tính DRG”.
“THANH QUYET TOAN” và hồ sơ có trạng thái “Tạm tính DRG trong điều trị”, “Đã tính DRG 1 lần”
Cơ sở y tế có thể sử dụng nút “Lưu lại” để lưu nháp hồ sơ và chỉnh sửa khi cần thiết Khi đó, hồ sơ sẽ được ghi nhận với trạng thái “Dự thảo”.
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
- Bước 4: Tiếp theo Cơ sở y tế Click nút chỉnh sửa trên cột thao tác và kiểm tra lại thông tin đã nhập trên màn hình:
Trên màn hình chỉnh sửa hồ sơ, hiển thị các nút chức năng sau:
Cơ sở y tế nhấn nút “Lưu lại” Hồ sơ Lưu lại thành công Hiển thị trạng thái “Tạm tính trong điều trị”,“Tính toán DRG 1 lần”
Cơ sở y tế cần nhấn nút “Tính toán lại DRG” để hồ sơ được lưu lại thành công Sau khi thực hiện, hồ sơ sẽ hiển thị trạng thái “Tạm tính trong điều trị” hoặc “Đã tính DRG”.
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Lưu ý: Thực hiện chỉnh sửa nhiều lần và nhấn nút “Tính toán lại DRG”
Sẽ hiển thị trạng thái “Đã tính toán DRG… lần” theo số lần chỉnh sửa hồ sơ tính toán DRG
Cơ sở y tế nhấn click nút “Xác nhận hoàn thành” hồ sơ được gửi lên
Bộ Y tế xem xét và kiểm duyệt
Sau khi xác nhận hoàn thành hồ sơ được hiển thị bên tab Hồ sơ đã gửi (tính toán DRG):
Cơ sở y tế có thể thực hiện các chức năng trên danh sách các hồ sơ đã hoàn thành gửi lên như sau:
Chức năng xem lại chi tiết hồ sơ tính toán DRG khi thực hiện nhấn nút
Để xem chi tiết thanh quyết toán, bạn có thể nhấn vào cột thao tác và xuất tệp tin kết quả bằng cách click vào nút “Xuất tệp tin kết quả tính toán DRG” trên màn hình xem chi tiết.
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Chức năng Thu hồi lại hồ sơ, cơ sở y tế nhấn nút “Thu hồi lại hồ sơ” trên cột thao tác
Hồ sơ thu hồi sẽ chuyển lại về tab “Hồ sơ đang trong viện và tạm tính
Chức năng xem lịch sử tính toán DRG, cơ sở y tế nhấn nút “Xem lịch sử tính toán”
Chức năng Tải file DRG, cơ sở y tế nhấn nút “Tải file DRG” trên cột thao tác
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
2.2.1.3 Hồ sơ đã tính toán DRG
Cơ sở y tế có thể tạo hồ sơ “Hồ sơ đã tính toán DRG” cho bệnh nhân tương tự như các bước trước đó Để thực hiện, cơ sở y tế cần tuân theo các bước cụ thể đã được quy định.
- Bước 1: Cơ sở y tế nhấn nút “Hồ sơ đã tính toán DRG” trên màn hình hiển thị:
- Bước 2: Trên màn hình, Cơ sở y tế nhập đầy đủ thông tin (Lưu ý: những trường có (*) là những trường bắt buộc nhập không được để trống)
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Sau khi điền đầy đủ thông tin, cơ sở y tế cần nhấn nút để lưu hồ sơ vào tab “Hồ sơ đang trong viện, và tạm tính DRG” Đồng thời, biểu mẫu file DRG sẽ được hiển thị trên màn hình.
Hồ sơ có trạng thái “Dự Thảo” “Đã tính DRG 1 lần”
Ngoài ra Cơ sở y tế có thể click nút “Lưu lại” để thực hiện lưu nháp hồ sơ và có thể chỉnh sửa lại hồ sơ
- Bước 4: Tiếp theo Cơ sở y tế Click nút chỉnh sửa trên cột thao tác và kiểm tra lại thông tin đã nhập trên màn hình:
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Trên màn hình chỉnh sửa hồ sơ, hiển thị các nút chức năng sau:
Cơ sở y tế nhấn nút “Lưu lại” Hồ sơ Lưu lại thành công Hiển thị trạng thái “Dự thảo”,“Tính toán DRG 1 lần”
Cơ sở y tế nhấn nút “Lưu lại và Xem biểu mẫu” Hồ sơ Lưu lại thành công Hiển thị trạng thái “Dự thảo”,“Tính toán DRG 1 lần”
Cơ sở y tế nhấn click nút “Xác nhận hoàn thành” hồ sơ đã tính DRG được gửi lên Bộ Y tế xem xét và kiểm duyệt
Sau khi xác nhận hoàn thành hồ sơ được hiển thị bên tab Hồ sơ đã gửi (tính toán DRG):
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Cơ sở y tế có thể thực hiện các chức năng trên danh sách các hồ sơ đã hoàn thành gửi lên như sau:
Chức năng xem lại chi tiết hồ sơ tính toán DRG khi thực hiện nhấn nút
Nhấn vào “Xem chi tiết thanh quyết toán” trong cột thao tác để xem thông tin chi tiết, và để xuất tệp tin kết quả, hãy click vào nút “Xuất tệp tin kết quả tính toán DRG” trên màn hình.
Chức năng Thu hồi lại hồ sơ, cơ sở y tế nhấn nút “Thu hồi lại hồ sơ” trên cột thao tác
Hồ sơ thu hồi sẽ chuyển lại về tab “Hồ sơ đang trong viện và tạm tính
Chức năng xem lịch sử tính toán DRG, cơ sở y tế nhấn nút “Xem lịch sử tính toán”
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
Chức năng Tải file DRG, cơ sở y tế nhấn nút “Tải file DRG” trên cột thao tác
2.2.2 Import dữ liệu qua biểu mẫu exel trên hệ thống Để thực hiện import dữ liệu cơ sở y tế làm như sau:
Bước 1: Cơ sở y tế cần truy cập vào hệ thống ra quyết định để đề nghị thanh quyết toán bằng tài khoản đã được cấp, giao diện màn hình sẽ hiển thị thông tin cần thiết.
- Bước 2: Cơ sở y tế nộp hồ sơ bệnh án vào viện bằng cách click nút “Bệnh án vào viện”, màn hình hiển thị:
Bước 3: Cơ sở y tế cần chọn file để tải lên hồ sơ cần import Sau khi hoàn tất việc tải file, hãy nhấn vào “Thực hiện import file” để hoàn tất quá trình nhập hồ sơ vào hệ thống viện.
Tài liệu hướng dẫn sử dụng – Hệ thống hỗ trợ ra quyết định và thanh toán BHYT theo định suất DRG
- Cơ sơ y tế nộp hồ sơ thanh quyết toán bằng cách click vào nút “Bệnh án thanh quyết toán” giao diện import file thanh quyết toán như sau:
