CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - BỘ Y TẾ - Hà Nội, ngày 17 tháng năm 2020 Số: 3128/QĐ-BYT QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MƠN “HƢỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ” BỘ TRƢỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chun mơn “Hƣớng dẫn chẩn đốn điều trị ung thƣ vú” Điều Tài liệu chuyên môn “Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị ung thƣ vú” đƣợc áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nƣớc Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ, Chánh tra Bộ, Tổng Cục trƣởng, Cục trƣởng Vụ trƣởng Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng, Giám đốc Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trƣởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG - Nhƣ Điều 4; - Quyền Bộ trƣởng (để báo cáo); - Các Thứ trƣởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lƣu: VT, KCB Nguyễn Trƣờng Sơn HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ (Ban hành kèm theo Quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020) CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN PGS.TS Nguyễn Trƣờng Sơn, Thứ trƣởng Bộ Y tế CHỦ BIÊN PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê, Cục trƣởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh, Bộ Y tế ĐỒNG CHỦ BIÊN GS.TS Mai Trọng Khoa, Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai THAM GIA BIÊN SOẠN GS.TS Mai Trọng Khoa, Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê, Cục trƣởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh, Bộ Y tế GS.TS Trần Văn Thuấn, Thứ trƣởng Bộ Y tế TS Phạm Xuân Dũng, Giám đốc Bệnh viện Ung bƣớu thành phố Hồ ChíMinh PGS.TS Nguyễn Đình Tùng, Phó Giám đốc Trung tâm Ung bƣớu, Bệnh viện Trung ƣơng Huế PGS.TS Trần Đình Hà, Ngun PhóGiám đốc phụ trách Trung tâm Y học hạt nhân Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Bùi Văn Giang, Giám đốc Trung tâm Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện K PGS.TS Tạ Văn Tờ, Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh vàSinh học phân tử, Bệnh viện K TS Lê Thanh Đức, Trƣởng khoa Nội 5, Bệnh viện K TS LêHồng Quang, Trƣởng khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K TS Nguyễn Tiến Quang, Phó Giám đốc Bệnh viện K TS Đỗ Anh Tú, Phụ trách sở Tam Hiệp, Bệnh viện K PGS.TS Phạm Cẩm Phƣơng, Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai TS Lê Thanh Dũng, Phó Trƣởng khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức TS Bùi Vinh Quang, Giám đốc Bệnh viện Ung bƣớu HàNội ThS Nguyễn Trọng Khoa, PhóCục trƣởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh TỔ THƢ KÝ TS Lê Thanh Đức, Trƣởng khoa Nội 5, Bệnh viện K ThS.BS Trƣơng Lê Vân Ngọc, Chuyên viên Cục Quản lýKhám, chữa bệnh MỤC LỤC BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẠI CƢƠNG NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng 3.2 Cận lâm sàng 3.3 Chẩn đoán phân biệt 3.4 Chẩn đoán xác định 3.5 Chẩn đoán giai đoạn ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị 4.2 Các phƣơng pháp điều trị 4.3 Điều trị theo giai đoạn 4.4 Điều trị khác THEO DÕI 5.1 Theo dõi trình điều trị 5.2 Theo dõi sau điều trị CÁC SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ VÚ CÁC PHÁC ĐỒ, LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƢ VÚ 7.1 Điều trị nội tiết bổ trợ ung thƣ vú thể ống chỗ 7.2 Điều trị nội tiết bổ trợ ung thƣ vú xâm nhập 7.3 Hóa trị điều trị đích bổ trợ, tân bổ trợ ung thƣ vú xâm nhập 7.4 Điều trị nội tiết điều trị đích ung thƣ vú giai đoạn muộn, tái phát, di 7.5 Hóa trị điều trị đích ung thƣ vú giai đoạn muộn, tái phát, di 7.6 Điều trị thuốc tái tạo xƣơng (biến đổi xƣơng) cho di xƣơng TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AI Thuốc ức chế men aromatase BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính ĐT Điều trị IORT Xạ trị mổ MRI Cộng hƣởng từ UTV Ung thƣ vú UTBM Ung thƣ biểu mô HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ (Ban hành kèm theo Quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020) ĐẠI CƢƠNG Ung thƣ vú (UTV) loại ung thƣ thƣờng gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thƣ phụ nữ tồn giới Mỗi năm nƣớc ta có khoảng 15.230 phụ nữ mắc 6.100 ngƣời tử vong UTV Ung thƣ vú nam chiếm khoảng 1% trƣờng hợp UTV Đa số UTV xuất phát từ tế bào biểu mô vú Bệnh Paget vú kèm theo UTV Do vậy, có thành phần ung thƣ Paget vú cần đƣợc điều trị nhƣ UTV thông thƣờng với giai đoạn tƣơng ứng Các yếu tố tiên lƣợng quan trọng bao gồm: kích thƣớc u nguyên phát, số lƣợng hạch di căn, thể mơ bệnh học, độ mơ học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng thụ thể yếu tố phát triển biểu bì ngƣời số (human epidermal growth factor receptor-HER2), tuổi Tỷ lệ sống năm bệnh nhân UTV ngày đƣợc cải thiện Thống kê Hoa kỳ năm 20012002: giai đoạn 0: 100%; giai đoạn I: 88%; giai đoạn II: 74-81%; giai đoạn III: 41-67%; giai đoạn IV: 15% Đến năm 2012, tỷ lệ là: giai đoạn vàI: 100%; giai đoạn II: 93%; giai đoạn III: 72%; giai đoạn IV: 22% NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Trong yếu tố nguy mắc bệnh, bật tiền sử gia đình có ngƣời mắc UTV, đặc biệt có từ ngƣời mắc trở lên lứa tuổi trẻ Ngƣời ta tìm thấy liên quan đột biến gen BRCA1 BRCA2 với UTV, ung thƣ buồng trứng số ung thƣ khác Một số yếu tố khác bao gồm: có kinh lần đầu sớm, mãn kinh muộn, phụ nữ độc thân, không sinh con, không cho bú, sinh đầu lịng muộn Béo phì, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng rƣợu góp phần tăng nguy bị bệnh Viêm vú sinh đẻ số bệnh vú lành tính yếu tố tăng nguy mắc UTV Tuổi cao, nguy mắc bệnh tăng Tuy nhiên, bệnh xuất ngƣời trẻ CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng - Hỏi bệnh: + Quá trình phát u vú, hạch nách, hạch thƣợng đòn, chảy dịch núm vú, phƣơng pháp can thiệp trƣớc + Một số bệnh nhân có triệu chứng năng: cảm giác đau nhẹ nhƣ kiến cắn vú, giai đoạn muộn căng tức khó chịu, đau u xâm lấn, chảy dịch hôi, chảy máu… + Khai thác tiền sử: ● Tiền sử thân: bệnh vú trƣớc đây, bệnh lýnội khoa, ngoại khoa…, tiền sử sản, phụ khoa, tình trạng kinh nguyệt ● Tiền sử gia đình, đặc biệt tiền sử ung thƣ vú, buồng trứng - Khám thực thể: + Khám vú hai bên, hạch vùng (nách, thƣợng đòn) + Khám quan, phận khác + Khám toàn thân, lƣu ý triệu chứng, dấu hiệu di xa (đau đầu, đau xƣơng, khó thở v.v.) - Đánh giá toàn trạng (chỉ số hoạt động thể) 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Chẩn đốn hình ảnh - Chụp X-quang tuyến vú (mammography): chụp vú bên, bên tƣ Trƣờng hợp mật độ mơ vú đậm khó chẩn đốn, cần chụp tuyến vú số hóa có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced digital mammography), chụp 3D (breast tomosynthesis), chụp ống dẫn sữa cản quang (galactography) Những phụ nữ phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực, chụp X-quang vú gây biến dạng, dò, vỡ túi Do vậy, cần thay chụp X-quang vú chụp cộng hƣởng từ (MRI) tuyến vú kết hợp siêu âm vú - Siêu âm vúvà hạch vùng: siêu âm thông thƣờng siêu âm 3D, siêu âm đàn hồi, siêu âm quét thể tích vú tự động (automated volume breast scanner-AVBS) để có kết xác - Chụp cộng hƣởng từ (MRI) tuyến vú: đặc biệt với trƣờng hợp không phát đƣợc khối u chụp X-quang vú, vú đƣợc phẫu thuật tạo hình, thể tiểu thùy, nghi ngờ đa ổ, đánh giá trƣớc phẫu thuật bảo tồn, trƣớc điều trị tân bổ trợ Đối với UTBM thể ống chỗ, MRI tuyến vú có ý nghĩa số tình định, đặc biệt cần thêm thông tin mà chụp X- quang vú cảnh báo có khả u lan rộng - Chụp X-quang ngực thẳng, nghiêng - Siêu âm ổ bụng - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung, sọ não - Chụp MRI sọ não; xƣơng, khớp (đặc biệt cột sống); ổ bụng - tiểu khung 3.2.2 Y học hạt nhân 99m - Xạ hình xƣơng máy SPECT, SPECT/CT với Tc-MDP để đánh giá tổn thƣơng di xƣơng, chẩn đoán giai đoạn bệnh trƣớc điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát di Xạ hình xƣơng giúp phát di xƣơng sớm CLVT, MRI, chƣa có triệu chứng lâm sàng - Xạ hình khối u máy SPECT, SPECT/CT với thƣơng di 99m Tc-MIBI để chẩn đoán u nguyên phát, tổn - Xạ hình thận chức máy SPECT, SPECT/CT với 99m Tc-DTPA để đánh giá chức thận trƣớc điều trị sau điều trị - Chụp PET/CT: giúp đánh giá gia đoạn, phát tái phát, di căn, mô lập kế hoạch xạ trị 99m - Xác định hạch cửa (hạch gác): Sử dụng đồng vị phóng xạ Tc- Nanocolloid đầu dò Gamma 99m xạ hình hạch cửa với Tc-Nanocolloid máy Gamma camera SPECT 3.2.3 Giải phẫu bệnh, tế bào - Tế bào học: Chọc hút kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) khối u, hạch, tổn thƣơng nghi ngờ Đối với trƣờng hợp khó xác định tổn thƣơng, cần chọc hút tế bào dƣới hƣớng dẫn chẩn đoán hình ảnh Tế bào học làm với dịch tiết núm vú, dịch màng - Sinh thiết tổn thƣơng (u nguyên phát, hạch, tổn thƣơng nghi ngờ di căn): để chẩn đốn mơ bệnh học đánh giá dấu ấn sinh học Tùy trƣờng hợp mà áp dụng biện pháp: sinh thiết kim lõi, sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân khơng (vacuum-assisted breast biopsy -VABB), sinh thiết định vị dƣới hƣớng dẫn chẩn đốn hình ảnh, sinh thiết định vị kim dây, sinh thiết mở, sinh thiết tức mổ Đối với tổn thƣơng nghi ngờ bệnh Paget cần sinh thiết kim tổn thƣơng vú (nếu có) sinh thiết da phức hợp quầng-núm vú với đủ độ sâu (full- thickness skin biopsy) - Đánh giá mô bệnh học cần bao gồm số lƣợng u, vị trí u, đƣờng kính lớn khối u, đánh giá bờ diện cắt, thể mô bệnh học, độ mô học, xâm lấn mạch, số lƣợng hạch di số lƣợng hạch lấy đƣợc - Đối với trƣờng hợp ung thƣ vú đƣợc điều trị hóa chất tân bổ trợ, cần làm xét nghiệm mô bệnh học để đánh giá đáp ứng bệnh phẩm phẫu thuật - Các trƣờng hợp bệnh tái phát, di cần sinh thiết tổn thƣơng di - Dƣới trích lƣợc phân loại hình thái mơ bệnh học UTBM vú theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012: Các khối u biểu mô (Epithelial tumours) o UTBM vi xâm nhập (Microinvasive carcinoma) UTBM vú xâm nhập (Invasive breast carcinoma) o UTBM xâm nhập loại đặc biệt (Invasive carcinoma of no special type) o UTBM tiểu thùy xâm nhập (Invasive lobular carcinoma) o UTBM ống nhỏ (Tubular carcinoma) o UTBM thể mặt sàng (Cribriform carcinoma) o UTBM thể nhầy (Mucinous carcinoma) o UTBM với đặc điểm tủy (Carcinoma with medullary features) ▪ UTBM thể tủy (Medullary carcinoma) ▪ UTBM thể tủy khơng điển hình (Atypical medullary carcinoma) ▪ UTBM xâm lấn loại đặc biệt với đặc điểm tủy (Invasive carcinoma NST with medullary features) o UTBM với biệt hóa tiết rụng đầu (Carcinoma with apocrine differentiation) o UTBM với biệt hóa tế bào nhẫn (Carcinoma with signet-ring-cell differentiation) o UTBM thể vi nhú xâm nhập (Invasive micropapillary carcinoma) o UTBM thể dị sản loại đặc biệt (Metaplastic carcinoma of no special type) o Các loại gặp (Rare types) Các tổn thương tiền ung thư (Precursor lesions) o UTBM ống chỗ (Ductal carcinoma in situ) o Tân sản tiểu thùy (Lobular neoplasia) ▪ UTBM tiểu thùy chỗ (Lobular carcinoma in situ) ▪ Quá sản tiểu thùy không điển hình (Atypical lobular hyperplasia) Các tổn thương thể nhú (Papillary lesions) o U nhú nội ống (Intraductal papilloma) o UTBM nhú nội ống (Intraductal papillary carcinoma) o UTBM nhútrong vỏ (Encapsulated papillary carcinoma) o UTBM nhú đặc (Solid papillary carcinoma) ▪ Tại chỗ (In situ) ▪ Xâm nhập (Invasive) ▪ Các khối u vú nam (Tumours of the male breast) oPhì đại tuyến vú (Gynaecomastia) oUTBM (Carcinoma) ▪ UTBM xâm nhập (Invasive carcinoma) ▪ UTBM chỗ (In situ carcinoma) - Làm xét nghiệm hóa mơ miễn dịch: đánh giá tình trạng thụ thể estrogen (estrogen receptor- ER), thụ thể progesteron (progesteron receptor- PR), HER2 Ki67 Đối với UTBM thể ống chỗ đơn không cần xác định tình trạng HER2 (khơng thay đổi tiên lƣợng, can thiệp) nhƣng cần xác định tình trạng ER để cân nhắc điều trị nội tiết bổ trợ Đánh giá MSI, MMR giúp tiên lƣợng bệnh - Xác định tình trạng gen ErbB2 (quy định HER2): xét nghiệm lai chỗ (in situ hybridizationISH) , đặc biệt cần thiết kết nhuộm hóa mơ miễn dịch HER2 (++) - Xét nghiệm đột biến BRCA1/2 với trƣờng hợp HER2 âm tính có dự định sử dụng thuốc ức chế PARP, phác đồ hóa trị có platin Các trƣờng hợp khác làm xét nghiệm này, đặc biệt ngƣời có tiền sử gia đình bị UTV, ung thƣ buồng trứng - Xác định tình trạng đột biến PIK3CA (phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3- kinase catalytic subunit alpha) khối u tế bào u lƣu hành máu với trƣờng hợp thụ thể nội tiết dƣơng tính, HER2 âm tính dự kiến dùng thuốc ức chế PI3K - Xác định tình trạng PD-L1 tế bào miễn dịch xâm nhập khối u trƣờng hợp ba âm tính códự định sử dụng thuốc kháng PD-L1 - Phân tích gen đánh giá tiên lƣợng (bằng RT-PCR giải trình tự nhiều gen, v.v.) trƣờng hợp lòng ống A lòng ống B, HER2 âm tính khó định có hóa trị bổ trợ hay khơng - Do tính đa dạng khối u, cần xét nghiệm mô bệnh học đánh giá dấu ấn ER, PR, HER2, Ki67 (cả ISH cần thiết) bệnh phẩm trƣớc sau phẫu thuật, trƣớc sau điều trị tân bổ trợ, tổn thƣơng tái phát, di - Phân loại phân tử UTV dựa vào liệu hóa mơ miễn dịch ISH (Bảng 1) Bảng Các thể phân tử ung thư vú theo Hội nghị đồng thuận St Gallen 2015 Thể bệnh học Đặc điểm phân định Lòng ống A ER dƣơng tính HER2 âm tính Ki-67 thấp* PR cao** Xét nghiệm phân tử (nếu có): nguy thấp Lịng ống B - HER2 âm tính ER dƣơng tính HER2 âm tính Ki-67 cao PR thấp Xét nghiệm phân tử (nếu có): nguy cao Lịng ống B - HER2 dƣơng tính ER dƣơng tính HER2 dƣơng tính Ki-67 PR HER2 dƣơng tính (khơng lịng ống) HER2 dƣơng tính ER vàPR âm tính Bộ ba âm tính (thể ống-ductal***) ER, PR, HER2 âm tính Chú thích: * Điểm Ki67 tùy thuộc giá trị phịng xét nghiệm Ví dụ: phịng xét nghiệm có trung vị điểm Ki67 bệnh có thụ thể nội tiết dƣơng tính 20% giá trị từ 30% trở lên đƣợc coi cao, 10% trở xuống thấp ** Giá trị cut-off gợi ý 20% *** Bộ ba âm tính bao gồm thể mô học đặc biệt nhƣ ung thƣ biểu mơ thể tủy (điển hình) ung thƣ biểu mô dạng tuyến nang (adenoid cystic carcinoma) với nguy thấp bị tái phát di xa 3.2.4 Chất điểm u - CA15-3, CEA, CA27-29 3.2.5 Các xét nghiệm khác - Bộ xét nghiệm hoàn chỉnh chuyển hóa: glucose máu, protein tồn phần, albumin, chức gan (AST, ALT, bilirubin), chức thận (ure, creatinine), phosphatase kiềm (ALP), điện giải đồ (can-xi huyết tăng di xƣơng) - Nồng độ estradiolvà FSH lâm sàng khơng rõ tình trạng mãn kinh - Beta HCG với bệnh nhân độ tuổi sinh đẻ - Các xét nghiệm thƣờng quy trƣớc phẫu thuật, xạ trị, hố trị: Cơng thức máu, nhóm máu, chức đơng máu, HIV, viêm gan virút, điện tâm đồ, siêu âm tim… - Các xét nghiệm khác tùy theo trƣờng hợp cụ thể… 3.3 Chẩn đoán phân biệt - U xơ tuyến vú (fibroadenoma) - Nang vú(cyst) - Các biến đổi xơ nang (fibrocystic changes) - Nang sữa (galactocele) - Viêm tuyến vú, áp xe vú - Hoại tử mỡ (fat necrosis) - U phyllode lành - U nhútrong ống dẫn sữa - U mỡ vú (hiếm gặp) - Ung thƣ mô liên kết (sarcoma) vú - U lym phơ vú - Các khối u ác tính từ nơi khác di đến vú 3.4 Chẩn đoán xác định - Lâm sàng: khối u tính chất khối u - Chẩn đốn hình ảnh tuyến vú (chụp X- quang tuyến vú, MRI tuyến vú ) - Mô bệnh học: Chẩn đốn xác định ung thƣ vú có diện tế bào biểu mô ác tính (UTBM) Sinh thiết kim lõi chọc hút kim nhỏ sử dụng Tuy nhiên, chọc hút kim nhỏ cần có nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm không phân biệt đƣợc ung thƣ xâm nhập không xâm nhập Ở nơi nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm, nên sinh thiết kim lõi chọc hút tế bào kim nhỏ Ngồi ra, sinh thiết kim cịn đánh giá đƣợc tình trạng thụ thể nội tiết vàHER2 3.5 Chẩn đoán giai đoạn 3.5.1 Xếp giai đoạn TNM Theo phân loại TNM lần thứ UICC (Union International Contre le Cancer) AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017 Trong đó, cTNM (xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu) pTNM (sau có mơ bệnh học) có chung đặc điểm T M, khác đặc điểm cN pN Sử dụng tiền tố yc để xếp giai đoạn kết thúc điều trị tân bổ trợ tiền tố yp sau có mơ bệnh học bệnh nhân Bảng Xếp giai đoạn TNM ung thư vú U nguyên phát (T) Tx Không đánh giá đƣợc u nguyên phát T0 Khơng có chứng u ngun phát Tis (DCIS)* Ung thƣ biểu mô thể ống chỗ Tis (Paget) Bệnh Paget núm vú nhƣng không kèm theo ung thƣ xâm lấn và/hoặc DCIS nhu mơ phía dƣới T1 U có đƣờng kính lớn ≤ 20mm T1mi U có đƣờng kính lớn ≤ 1mm T1a U có đƣờng kính lớn >1 mm nhƣng ≤5mm T1b U có đƣờng kính lớn >5 mm nhƣng ≤ 10mm T1c U có đƣờng kính lớn > 10mm nhƣng ≤ 20mm T2 U có đƣờng kính lớn >20mm nhƣng ≤ 50mm T3 U có đƣờng kính lớn > 50mm T4 U với kích thƣớc nhƣng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực và/hoặc da (loét nốt da); xâm lấn vào lớp hạ bì đơn không đủ điều kiện xếp vào T4 T4a U xâm lấn tới thành ngực, khơng tính trƣờng hợp dính/xâm lấn ngực T4b Lt và/hoặc có nốt vệ tinh da vú bên và/hoặc phù da (bao gồm đỏ da cam), mà không đủ tiêu chuẩn UTBM thể viêm T4c Bao gồm T4a T4b T4d Ung thƣ biểu mô thể viêm Hạch vùng (N) cN cNx Hạch vùng khơng đánh giá đƣợc (ví dụ: hạch đƣợc lấy bỏ trƣớc đó) cN0 Khơng di hạch vùng (xác định chẩn đốn hình ảnh khám lâm sàng) cN1 Di hạch nách chặng I, II bên, di động cN1mi** Vi di (xấp xỉ 200 tế bào, > 0,2mm, nhƣng ≤ 2,0 mm) cN2 Di hạch nách chặng I, II bên nhƣng lâm sàng hạch dính dính tổ chức khác, di hạch vú bên nhƣng khơng có chứng lâm sàng di hạch nách cN2a Di hạch nách chặng I, II bên nhƣng lâm sàng hạch dính dính tổ chức khác cN2b Chỉ di hạch vú bên nhƣng không di hạch nách cN3 Di hạch hạ đòn bên (hạch nách chặng III) có khơng kèm theo di hạch nách chặng I, II; di hạch vú bên có kèm di hạch nách chặng I, II; di hạch thƣợng đòn bên có khơng kèm theo di hạch nách hạch vú cN3a Di hạch hạ đòn bên cN3b Di hạch vú bên kèm theo di hạch nách cN3c Di hạch thƣợng địn bên pN pNx Hạch vùng khơng đánh giá đƣợc (ví dụ: hạch đƣợc lấy bỏ trƣớc lấy để làm mơ bệnh học) pN0 Không di hạch vùng mô bệnh học pN0 (i+) Các tế bào ác tính hạch vùng không quá0,2 mm (phát qua nhuộm HE IHC bao gồm tế bào u biệt lập (isolated tumor cells-ITCs) pN0 (mol+) Xét nghiệm phân tử dƣơng tính; không phát di hạch vùng mô bệnh học (cả HE IHC) pN1 Vi di căn; di 1-3 hạch nách; và/hoặc không di hạch vú lâm sàng kèm theo có di đại thể vi thể phát sinh thiết hạch cửa pN1mi Vi di (200 tế bào, > 0,2 mm, nhƣng không mm) pN1a Di đến hạch nách, hạch có di >2mm pN1b Di hạch gác vú bên không bao gồm tế bào u biệt lập (ITCs) pN1c Kết hợp pN1a pN1b pN2 Di 4-9 hạch nách; di hạch vú bên phát đƣợc chẩn đoán hình ảnh mà khơng di hạch nách pN2a Di 4-9 hạch nách (ít hạch có vùng di >2mm) pN2b Di hạch vú phát đƣợc lâm sàng có khơng khẳng định vi thể; với hạch nách âm tính mơ bệnh học pN3 Di ≥10 hạch nách; di hạch hạ đòn (hạch chặng III); di hạch vú bên phát đƣợc chẩn đốn hình ảnh kèm theo ≥ hạch nách chặng I, II dƣơng tính; di ≥ hạch nách kèm theo di hạch vú vi thể đại thể phát qua sinh thiết hạch cửa nhƣng không phát đƣợc lâm sàng; di hạch thƣợng đòn bên pN3a Di căn≥ 10 hạch nách (ít hạch có vùng di >2mm); di hạch hạ đòn (hạch nách chặng III) pN3b pN1a pN2a kèm theo cN2b (hạch vú dƣơng tính chẩn đốn hình ảnh) pN2a kèm theo pN1b pN3c Di hạch thƣợng đòn bên Di xa (M) M0 Khơng có chứng lâm sàng hình ảnh di xa cMo(i+) Khơng có chứng lâm sàng hình ảnh di xa, nhƣng phát qua vi thể kỹ thuật phân tử có tế bào u cụm tế bào u (deposits)có kích thƣớc ≤0,2 mm máu, tủy xƣơng hay mơ khác ngồi hạch vùng bệnh nhân khơng có triệu chứng dấu hiệu di cM1 Di xa phát đƣợc lâm sàng phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh pM1 Di tới quan xa đƣợc chứng minh mô học; trƣờng hợp chƣa di hạch vùng mà có di kích thƣớc >0,2 mm Chú thích: * Ung thƣ biểu mô tiểu thùy chỗ (LCIS) đƣợc loại khỏi hệ thống xếp giai đoạn TNM AJCC lần thứ tính chất lành tính ** cN1mi đƣợc sử dụng nhƣng phù hợp trƣờng hợp có làm sinh thiết hạch cửa trƣớc lấy bỏ khối u, thƣờng xuất trƣờng hợp điều trị tân bổ trợ 3.5.2 Nhóm giai đoạn Bảng Nhóm giai đoạn ung thư vú Giai đoạn T N M Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T0 N1mi M0 T1 N1mi M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 N3 M0 IIA IIB IIIA IIIB IIIC Bất kỳ T IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị UTV phụ thuộc giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán, đặc điểm bệnh học khối u (thể mơ bệnh học, độ mơ học, tình trạng thụ thể nội tiết, HER2, số tăng sinh khối u, đột biến gen, yếu tố nguy gen ), tốc độ phát triển lâm sàng bệnh, ƣa thích bệnh nhân bệnh kèm theo Đối với hầu hết trƣờng hợp, điều trị cần phối hợp đa phƣơng pháp, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, điều trị hệ thống Việc sử dụng phƣơng pháp, thuốc với thời điểm liều lƣợng cần đƣợc cá thể hóa theo ngƣời bệnh Các phƣơng pháp đƣợc lựa chọn cho kết điều trị cao mà độc tính, tác dụng khơng mong muốn cấp mãn thấp nhất, đảm bảo chất lƣợng sống tốt Đồng thời, cần quan tâm đến vấn đề khác: thẩm mỹ, tâm lý, khả quay lại cơng việc, đời sống tình dục, sinh đẻ… 4.2 Các phƣơng pháp điều trị 4.2.1 Phẫu thuật - Đối với khối u ngun phát: có hình thái phẫu thuật nhƣ cắt tuyến vú vét hạch nách, cắt tuyến vú tiết kiệm da, cắt tuyến vú bảo tồn quầng núm, phẫu thuật bảo tồn kết hợp với kỹ thuật tái tạo - Đối với hạch vùng: có hình thái phẫu thuật nhƣ nạo vét hạch nách sinh thiết hạch cửa - Tạo hình tái tạo tuyến vú cho bệnh nhân UTV: nhu cầu cấp thiết đáng ngƣời bệnh năm gần Có nhiều biện pháp tạo hình, tái tạo tuyến vú nhƣ sử dụng chất liệu độn (implant), sử dụng vạt da có cuống hay vạt da tự với kỹ thuật vi phẫu Việc định loại phẫu thuật cần đƣợc đƣa bác sỹ chuyên ngành ung bƣớu sau có đánh giá tổng thể toàn diện vấn đề liên quan đến tiên lƣợng bệnh ung thƣ chất lƣợng sống ngƣời bệnh - Phẫu thuật sẽ, phẫu thuật triệu chứng: giai đoạn muộn CÁC PHÁC ĐỒ, LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƢ VÚ 7.1 Điều trị nội tiết bổ trợ ung thƣ vúthể ống chỗ - Phụ nữ chƣa mãn kinh mãn kinh: Tamoxifen x năm - Phụ nữ mãn kinh: thuốc ức chế aromatase (aromatase inhibitor- AI) x năm 7.2 Điều trị nội tiết bổ trợ ung thƣ vú xâm nhập 7.2.1 Phụ nữ chƣa mãn kinh - Tamoxifen 5-10 năm ± cắt buồng trứng ức chế buồng trứng chất đồng vận GnRH - Tamoxifen năm ± cắt buồng trứng ức chế buồng trứng chất đồng vận GnRH Sau bệnh nhân mãn kinh điều trị thêm năm thuốc ức chế aromatase - Hoặc ức chế aromatase năm + cắt buồng trứng ức chế buồng trứng đồng thời chất đồng vận GnRH 7.2.2 Phụ nữ mãn kinh - Ức chế aromatase 5-10 năm - Hoặc ức chế aromatase 2-3 năm → tamoxifen đủ năm điều trị nội tiết - Hoặc tamoxifen 2-3 năm → ức chế aromatase đủ năm dùng thêm năm ức chế aromatase - Hoặc tamoxifen 4,5-6 năm → ức chế aromatase năm, cân nhắc kéo dài tamoxifen đủ 10 năm - Phụ nữ có chống định với thuốc ức chế aromatase, không dung nạp, từ chối khơng có điều kiện dùng thuốc ức chế aromatase, dùng tamoxifen 5-10 năm 7.3 Hóa trị điều trị đích bổ trợ, tân bổ trợ ung thƣ vú xâm nhập 7.3.1 HER2 âm tính Các phác đồ ƣu tiên - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) liều dày → 4P (paclitaxel) liều dày (chu kỳ tuần) Kèm theo thuốc kích thích dịng bạch cầu hạt (G-CSF) dự phòng nguyên phát + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 14 ngày x chu kỳ Theo sau: + Paclitaxel 175 mg/m /tuần, truyền tĩnh mạch giờ, chu kỳ 14 ngày x chu kỳ - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) liều dày → 12 tuần paclitaxel Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát dùng AC liều dày + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 14 ngày x chu kỳ Theo sau: + Paclitaxel 80mg/m /tuần, truyền tĩnh mạch giờ, chu kỳ tuần x 12 tuần - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel), chu kỳ tuần + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Theo sau: + Paclitaxel 175 mg/m /tuần, truyền tĩnh mạch giờ, chu kỳ 21ngày x chu kỳ - TC (docetaxel/cyclophosphamide) Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát + Doxetaxel 75mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Các phác đồ khác - AC (doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ tuần + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày, điều trị 4-6 chu kỳ - AC (doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ tuần Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 14 ngày, điều trị 4-6 chu kỳ - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ 2- l) chu kỳ tuần + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 14 21 ngày x chu kỳ Theo sau: + Docetaxel 100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ tuần → 12 tuần paclitaxel + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Theo sau: + Paclitaxel 80mg/m /tuần, truyền tĩnh mạch giờ, 12 tuần - EC (epirubicin/cyclophosphamide) + Epirubicin 100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 830mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ - 4EC (epirubicin/cyclophosphamide) → 4D (Docetaxel) + Epirubicin 90mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ + Docetaxel 100 mg/m da, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ - FAC (5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) + Fluorouracil 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 1, + Doxorubicin 50 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ - 4FAC (5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel) + Fluorouracil 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Doxorubicin 50 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Theo sau + Paclitaxel 225 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ 12 tuần paclitaxel + Fluorouracil 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Doxorubicin 50 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ + Paclitaxel 80mg/m /tuần, truyền tĩnh mạch giờ, 12 tuần - FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide) chu kỳ tuần + Fluorouracil 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Epirubicin 90mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày - 3FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → 3D (docetaxel) + Fluorouracil 500mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Epirubicin 100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 500mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Theo sau: + Docetaxel 100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ - 4FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel) + Fluorouracil 500mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1,3 + Epirubicin 75mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 500mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Theo sau: + Paclitaxel 225 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ - 4FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → tuần paclitaxel + Fluorouracil 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Epirubicin 90mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Theo sau: + Paclitaxel 100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ ngày x chu kỳ - TAC (docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide) chu kỳ tuần Kèm G-CSF dự phòng nguyên phát + Doxorubicin 50mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày + Docetaxel 75mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày + Cyclophosphamide 500mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày Chu kỳ 21 ngày, điều trị chu kỳ - CAF (cyclophosphamide/doxorubicin/5FU) + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày + Fluorouracil 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 28 ngày x chu kỳ - CMF (cyclophosphamide/methotrexate/5FU) Dƣới 60 tuổi + Cyclophosphamide 100mg/m , uống, ngày 1-14 + Methotrexate 40mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1-8 + 5-fluorouracil 600mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1, Chu kỳ 28 ngày, chu kỳ Trên 60 tuổi + Cyclophosphamide 100mg/m , uống, ngày 1-14 + Methotrexate 30mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1, + 5-fluorouracil 400mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1, Chu kỳ 28 ngày, điều trị đợt - Paclitaxel + carboplatin hàng tuần + Paclitaxel 80mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15 + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ - Docetaxel + carboplatin + Docetaxel 75mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x 4-6 chu kỳ - Paclitaxel đơn x 12 tuần + Paclitaxel 80mg/m , truyền tĩnh mạch ngày tuần x 12 tuần - Bệnh tồn mơ bệnh học sau hóa trị tân bổ trợ cóanthracyclin, taxane, alkyl hóa: + Capecitabine 2.000-2500mg/m , uống, ngày 1-14, chu kỳ tuần x 6-8 chu kỳ 7.3.2 HER2 dương tính Sử dụng hóa chất kết hợp kháng thể đơn dòng kháng HER2 nhƣ trastuzumab pertuzumab, TDM1 trƣờng hợp ung thƣ vú có yếu tố phát triển biểu mơ HER2 dƣơng tính - Trastuzumab (lịch truyền hàng tuần): Liều tải 4mg/kg, truyền tĩnh mạch 90 phút, chu kỳ Sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch khoảng 30 phút (nếu bệnh nhân dung nạp tốt với chu kỳ đầu tiên) hàng tuần đủ năm - Trastuzumab (lịch truyền tuần): Liều tải 8mg/kg, truyền tĩnh mạch 90 phút chu kỳ theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch khoảng 30 phút (nếu bệnh nhân dung nạp tốt với chu kỳ đầu tiên) chu kỳ tiếp theo, chu kỳ 21 ngày đủ năm - Trastuzumab tiêm dƣới da: liều cố định 600mg không kể cân nặng bệnh nhân, không cần liều tải, tiêm khoảng 2-5 phút, chu kỳ 21 ngày Dạng dùng tiêm dƣới da đƣợc phê chuẩn sử dụng định tƣơng tự nhƣ dạng truyền tĩnh mạch - Pertuzumab: liều khởi đầu 840mg, truyền tĩnh mạch 60 phút chu kỳ 1, liều 420mg, truyền tĩnh mạch 30-60 phút chu kỳ Chu kỳ 21 ngày đủ năm Sử dụng chung với trastuzumab (Truyền tĩnh mạch tiêm dƣới da) hóa trị Các phác đồ ƣu tiên - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel) chu kỳ tuần +trastuzumab Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel) chu kỳ tuần + trastuzumab - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) liều dày → 12 tuần paclitaxel + trastuzumab Kèm theo GCSF dự phòng nguyên phát dùng AC liều dày - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) → 12 tuần paclitaxel + trastuzumab - 4AC (doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P (paclitaxel) + trastuzumab +pertuzumab - Paclitaxel + trastuzumab - TCH (docetaxel/carboplatin/trastuzumab) Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát + Doxetaxel 75mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày x chu kỳ Kết hợp với Trastuzumab - TCH (docetaxel/carboplatin/trastuzumab) + pertuzumab Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát Các phác đồ khác - AC (doxorubicin/cyclophosphamide) → docetaxel + trastuzumab - AC (doxorubicin/cyclophosphamide) → docetaxel + trastuzumab + pertuzumab + 4FAC (5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) → 4P + trastuzumab + 4FAC (5FU/doxorubicin/cyclophosphamide) → 12 tuần paclitaxel +trastuzumab + 3FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide) →3D + trastuzumab + 4FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide) → 4P + trastuzumab + 4EC (epirubicin/cyclophosphamide) → 4P + trastuzumab + Docetaxel/cyclophosphamide/trastuzumab Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát + Các phác đồ có trastuzumab: thời gian sử dụng trastuzumab chuẩn năm Trƣờng hợp nguy thấp bệnh nhân có điều kiện kinh tế hạn chế, sử dụng trastuzumab với thời gian ngắn hơn, tối thiểu tuần + Trƣờng hợp điều trị tân bổ trợ (với hóa trị đủ số đợt kháng HER2): ● Khơng cịn ung thƣ mơ bệnh học sau phẫu thuật: trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab khơng) cho đủ năm ● Bệnh cịn tồn sau điều trị tân bổ trợ: T-DM1 (trastuzumab-emtansine) x 14 đợt T-DM1: liều 3,6mg/kg chu kỳ 21 ngày đủ 14 chu kỳ Liều khởi đầu truyền tĩnh mạch 90 phút Các liều sau truyền 30 phút nêu bệnh nhân dung nạp tốt với liều khởi đầu Nếu không dung nạp sử dụng T-DM1: trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab không) cho đủ năm 7.4 Điều trị nội tiết điều trị đích ung thƣ vú giai đoạn muộn, tái phát, di 7.4.1 Thụ thể nội tiết dƣơng tính, HER2 âm tính a Phụ nữ chưa mãn kinh - Trƣờng hợp dùng ngừng thuốc nội tiết dƣới năm: Cắt buồng trứng ức chế buồng trứng chất đồng vận GnRH + thuốc nội tiết (± ức chế CDK4/6 (ribociclib) ức chế mTOR (Everolimus) nhƣ điều trị phụ nữ mãn kinh - Trƣờng hợp không dùng thuốc nội tiết năm: Cắt buồng trứng ức chế buồng trứng chất đồng vận GnRH + thuốc nội tiết (± ức chế CDK4/6 (ribociclib) ức chế mTOR) nhƣ điều trị phụ nữ mãn kinh, dùng thuốc điều hòa thụ thể ER chọn lọc (SERM) nhƣ tamoxifen - Liều dùng: Ribociclib 600mg/ngày x tuần, nghỉ tuần bệnh tiến triển b Phụ nữ mãn kinh Các phác đồ ƣu tiên - Thuốc ức chế aromatase + ức chế CDK 4/6 (ribociclib) Liều dùng: Ribociclib 600mg/ngày x tuần, nghỉ tuần bệnh tiến triển - Fulvestrant + ức chế CDK 4/6 (ribociclib) - Fulvestrant + ức chế PI3K với trƣờng hợp đột biến PIK3CA (alpelisib) - Thuốc giáng hóa ER chọn lọc (fulvestrant) - Thuốc ức chế aromatase không steroid (anastrozole, letrozole) - Thuốc điều biến ER chọn lọc (tamoxifen) - Thuốc ức chế aromatase steroid (exemestane) - Exemestane + everolimus - Fulvestrant + everolimus - Fulvestrant + anastrozole - Tamoxifen + everolimus Các phác đồ khác - Ethinyl estradiol 7.4.2 Thụ thể nội tiết dƣơng tính, HER2 dƣơng tính - Điều trị nội tiết + kháng HER2 (Ức chế aromatase + trastuzumab, ức chế aromatase + lapatinib, ức chế aromatase + trastuzumab ±lapatinib, fulvestrant + trastuzumab, tamoxifen + trastuzumab v.v.) - Hoặc điều trị nội tiết đơn (không kết hợp thuốc đích) Có thể sử dụng phác đồ nhƣ mục 7.4.1 Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính bệnh nhân HER2 dƣơng tính nhƣng khơng có điều kiện chống định sử dụng thuốc kháng HER2 7.5 Hóa trị điều trị đích ung thƣ vú giai đoạn muộn, tái phát, di 7.5.1 HER2 âm tính a Phác đồ đơn chất Các phác đồ ƣu tiên - Anthracyclines: doxorubicin, liposomal doxorubicin + Doxorubicin 60-75 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày + Doxorubicin 20 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ ngày + liposomal doxorubicin 50 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày - Taxane: paclitaxel + Paclitaxel 175 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày + Paclitaxel 80 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ ngày - Nhóm thuốc chống chuyển hóa: capecitabine, gemcitabine + Capecitabine 1000-1250 mg/m , uống ngày lần, từ ngày 1-14 Chu kỳ 21 ngày + Gemcitabine 800-1200 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 Chu kỳ 28 ngày - Nhóm thuốc ức chế tiểu vi quản: vinorelbine, eribulin + Vinorelbine 25 mg/ m , truyền tĩnh mạch ngày 1, hàng tuần 2 2 + Vinorelbine 80mg/m (3 tuần đầu liều: 60mg/m ), uống, ngày hàng tuần + Vinorelbine 80mg/m (chu kỳ đầu liều: 60mg/m ), uống, ngày 1, tuần + Hóa trị metronomic áp dụng cho bệnh nhân khơng phù hợp với hóa trị chuẩn: Vinorelbine 30mg-50mg/ngày, uống, ngày 1, 3, hàng tuần + Eribulin 1,4 mg/m da, truyền tĩnh mạch ngày 1, Chu kỳ 21 ngày - Ức chế PARP (Olaparib, talazoparib): trƣờng hợp HER2 (-), đột biến BRCA1/2 dòng mầm (germline, di truyền) + Olaparib 300mg uống ngày lần (tổng liều 600mg/ngày) Hoặc + Talazoparib 1mg uống hàng ngày - Platin: carboplatin, cisplatin (ƣu tiên cho ba âm tính, đột biến BRCA1/2 dòng mầm) + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21-28 ngày + Cisplatin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày Các phác đồ khác - Cyclophosphamide + Cyclophosphamide 50 mg, uống ngày từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày - Docetaxel + Docetaxel 60-100 mg/m da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày + Docetaxel 35 mg/m da, truyền tĩnh mạch hàng tuần tuần đầu, chu kỳ tuần - Epirubicin + Epirubicin 60-90 mg/m da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày - Etoposide dạng uống + Etoposide 50 mg, uống ngày lần, từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày - Mitoxantron b Phác đồ kết hợp - TA (paclitaxel/doxorubicin) + Doxorubicin 50 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Paclitaxel 150 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày Hoặc: + Doxorubicin 60 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày, tối đa chu kỳ + Paclitaxel 175 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày đến bệnh tiến triển - AT (doxorubicin/docetaxel) + Doxorubicin 50 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Docetaxel 75 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày, tối đa chu kỳ - AC (doxorubicin/cyclophosphamide) + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - EC (epirubicin/cyclophosphamide) + Epirubicin 75mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - CAF (cyclophosphamide/doxorubicin/5FU) + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Doxorubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày + Fluorouracil 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - CEF (cyclophosphamide/epirubicin/5FU) + Fluorouracil 500mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, + Epirubicin 60mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, + Cyclophosphamide 75mg/m , uống ngày 1-14 Chu kỳ 28 ngày - FAC (5FU/ doxorubicin/cyclophosphamide) + Fluorouracil 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 1, + Doxorubicin 50 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 500 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide) + Fluorouracil 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Epirubicin 90mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 600mg/m , truyền tĩnh mạch ngày - CMF (cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil) Dƣới 60 tuổi + Cyclophosphamide 100mg/m , uống, ngày 1-14 + Methotrexate 40mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1, + 5-fluorouracil 600mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1, Chu kỳ 28 ngày Trên 60 tuổi + Cyclophosphamide 100mg/m , uống, ngày 1-14 + Methotrexate 30mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1, + 5-fluorouracil 400mg/m , truyền tĩnh mạch, ngày 1, Chu kỳ 28 ngày - Gemcitabine/carboplatin + Gemcitabine 1000 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, + Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, Chu kỳ 21 ngày - Paclitaxel/bevacizumab + Paclitaxel 90 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 + Bevacizumab 10 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1,15 Chu kỳ 28 ngày - TAC (docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide) + Docetaxel 75mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Doxorubicin 50mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Cyclophosphamide 500mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - PE (paclitaxel/epirubicin) + Epirubicin 90 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Paclitaxel 175 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - Paclitaxel/carboplatin + Paclitaxel 175 mg/ m , truyền tĩnh mạch ngày + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày Hoặc: + Paclitaxel 100 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 + Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 Chu kỳ 28 ngày - Docetaxel/carboplatin + Docetaxel 75 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - Capecitabine/docetaxel + Capecitabine 1000-1250 mg/m , uống ngày, ngày lần, ngày 1-14, + Docetaxel 75 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - Capecitabine/vinorelbine 2 + Vinorelbine 80mg/m (chu kỳ đầu liều: 60mg/m ), uống, ngày 1, + Capecitabine 2.000mg/m , uống, ngày 1-14, Chu kỳ 21 ngày Hóa trị metronomic áp dụng cho bệnh nhân khơng phù hợp với hóa trị chuẩn: + Vinorelbine 40mg/ngày, uống, ngày 1, 3, hàng tuần + Capecitabine 500mg/lần x lần/ngày, uống, liên tục hàng ngày - Gemcitabine/paclitaxel + Gemcitabine 1250 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, + Paclitaxel 175 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - Atezolizumab + Nab-paclitaxel (áp dụng điều trị ung thƣ vú ba âm tính di tiến xa chỗ khơng thể phẫu thuật có PD L-1 ≥ 1% chƣa đƣợc hóa trị trƣớc với giai đoạn di căn) + Atezolizumab 840 mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15 + Nab-paclitaxel 100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 Chu kỳ 28 ngày Một số phác đồ khác: - Gemcitabine/docetaxel - Paclitaxel/cisplatin - Docetaxel/epirubicine - Vinorelbine/epirubicine - Vinorelbine/doxorubicin 7.5.2 HER2 dƣơng tính - Pertuzumab/trastuzumab/docetaxel + Pertuzumab 840mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 420mg, truyền tĩnh mạch ngày + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày + Docetaxel 75-100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - Pertuzumab/trastuzumab/paclitaxel + Pertuzumab 840mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 420mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày chu kỳ 21 ngày trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày chu kỳ tuần + Paclitaxel 175mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày + Paclitaxel 80mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ tuần - Trastuzumab/docetaxel + Docetaxel 80-100mg/m , truyền tĩnh mạch ngày chu kỳ 21 ngày 35mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ tuần + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ tuần - Trastuzumab/vinorelbine + Vinorelbine: 25mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, tuần 30-35mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ tuần - Trastuzumab/paclitaxel + Paclitaxel 175mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày 80- 90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày chu kỳ tuần + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ tuần - Trastuzumab/paclitaxel/carboplatin + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày + Paclitaxel 175mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ tuần Hoặc: + Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ 28 ngày + Paclitaxel 80mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ 28 ngày + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ tuần - Trastuzumab/capecitabine + Capecitabine 1.000-1.250mg/m uống lần ngày, ngày 1-14 Chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ tuần - Trastuzumab/gemcitabine + Gemcitabine 1200 mg/m da, truyền tĩnh mạch ngày 1,8 + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, hàng tuần Chu kỳ 21 ngày - TCH (docetaxel/carboplatin/trastuzumab) Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát + Doxetaxel 75mg/m , truyền tĩnh mạch ngày + Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày Kết hợp với Trastuzumab + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày Hoặc + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ tuần Các bƣớc sau: - Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) : + T-DM1 : 3,6 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày - Lapatinib + capecitabine + Lapatinib 1.250mg uống ngày, ngày 1-21 + Capecitabine 1.000-1.250mg/m uống lần ngày, ngày 1-14 Chu kỳ 21 ngày - Trastuzumab/lapatinib (khơng kèm hóa chất độc tế bào) + Lapatinib 1.000mg uống ngày + Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày + Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ tuần - Trastuzumab + thuốc khác Nếu khơng có điều kiện sử dụng thuốc kháng HER2, điều trị theo phác đồ nhƣ với HER2 âm tính 7.6 Điều trị thuốc tái tạo xƣơng (biến đổi xƣơng) cho di xƣơng Các Biphosphonat: Zoledronic acid, Pamidronate, Clodronate TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức (2004) Bệnh ung thƣ vú Nhà xuất Y học Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010) Điều trị nội khoa bệnh ung thƣ Nhà xuất Y học Nguyễn Chấn Hùng (2004) Ung bƣớu học nội khoa Nhà xuất Y học Lƣơng Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa (2020) Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung bƣớu Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa (2014) Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung bƣớu Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa (2016) Kháng thể đơn dòng phân tử nhỏ điều trị bệnh ung thƣ Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012) Một số tiến kỹ thuật xạ trị ung thƣ ứng dụng lâm sàng Nhà xuất Y học Bùi Diệu, Nguyễn Văn Định, Trần Văn Thuấn, Tô Anh Dũng (2007) Ung thƣ vú Trong Chẩn đoán Điều trị Bệnh ung thƣ, Chủ biên: Nguyễn Bá Đức Nhà xuất Y học, 306-324 Bùi Diệu cs (2016) Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thƣ thƣờng gặp Nhà xuất Y học 10 Nguyễn Văn Hiếu (2010) Điều trị phẫu thuật bệnh ung thƣ Nhà xuất Y học 11 Nguyễn Văn Định (1999) Ung thƣ vú Trong Hƣớng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thƣ Nhà xuất Y học, 278-294 12 Trần Văn Thuấn (2014) Điều trị bệnh ung thƣ vú Nhà xuất Y học 13 Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019) Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thƣ thƣờng gặp Nhà xuất Y học 14 Trần Văn Thuấn cs (2019) Điều trị nội khoa bệnh ung thƣ vú Nhà xuất Y học 15 Arlene Chan Phase III Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer Lancet Oncol 2016 17 367–77 16 Cardoso F, Senkus E, Costa A, et al 4th ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4) Ann Oncol 2018 29: 1634-1657 17 Cardoso F, Senkus E, Costa A, Aapro M, Andre F et al (2017) 3rd ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3) Annals of Oncology 28: 16-33, 2017 doi:10.1093/annonc/mdw544 Published online December 2016 18 Cristina Saura Neratinib + capecitabine versus lapatinib + capecitabine in patients with HER2+ metastatic breast cancer previously treated with ≥ HER2- directed regimens Findings from the multinational Journal of Clinical Oncology DOI:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.1002 19 Curigliano G, Burstein HJP, Winer E,et al De-escalating and escalating treatments for earlystage breast cancer: the St Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017 Ann Oncol 2017; 28(8): 1700–1712 20 Cazzaniga, at al Metronomic chemotherapy with oral vinorelbine (mVNR) and capecitabine (mCAPE) in advanced HER2-negative breast cancer patients: is it a way to optimize disease control? Final results of the VICTOR-2 study Breast Cancer Res Treat (2016) 160:501-509 21 Cazzaniga, at al Metronomic Oral Combination of Vinorelbine and Capecitabine in Advanced Breast Cancer: is it Time to be Considered for Daily Clinical Practice J Cancer Clin Trials 2016, 1:4 22 Cazzaniga, at al Metronomic Chemotherapy in Triple-Negative Metastatic Breast Cancer: The Future Is Now? International Journal of Breast Cancer Volume 2017, Article ID 1683060, pages 23 Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & practice of oncology 11th edition Wolters Kluwer 2018 24 Guenther G Steger, et al Single-Agent Oral Vinorelbine as First-Line Chemotherapy for Endocrine-Pretreated Breast Cancer With Bone Metastases and No Visceral Involvement: NORBREAST-228 Phase II Study Clinical Breast Cancer, Vol 18, No 1, e41-7, 2017 Elsevier Inc 25 4th ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4) 26 Elisabeth Bergen, et al Taxanes plus Trastuzumab Compared To Oral Vinorelbine Plus Trastuzumab in HER2 Overexpressing Metastatic Breast Cancer Breast Care 2014; 9:344-348 27 Early breast cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-up 2019 28 Edith A Perez, at al Safety and efficacy of vinorelbine in combination with pertuzumab and trastuzumab for first-line treatment of patients with HER2- positive locally advanced or metastatic breast cancer: VELVET Cohort final results Breast Cancer Research (2016) 18:126 29 Fausto Petrelli, et al Vinorelbine With Capecitabine, an Evergreen Doublet for Advanced Breast Cancer: A Systematic Literature Review and Pooled-Analysis of Phase II-III Studies Clinical Breast Cancer, Vol 16, No 5, 327-34 2016 Elsevier Inc 30 Handbook of evidence - based radiation oncology (2010) Breast Cancer Spinger, pp: 261310 31 Kobayashi K, Ito Y, Matsuura M et al (2016) Impact of immunohistological subtyps on the long- term prognosis of patients with metastatic breast cancer 46: 821-826 32 Lakhani S, Ellis I, Schnitt S, et al (2012), WHO Classification of Tumours of the Breast, 4th ed, International Agency for Research on Cancer, Lyon 33 Matti Aapro, et al (2019) Randomized phase II study evaluating weekly oral vinorelbine versus weekly paclitaxel in estrogen receptor-positive, HER 2-negative patients with advanced breast cancer (NorBreast-231 trial) The Breast 45 7-14 34 Meiying li, et al (2015) Vinorelbine Plus Platinum in Patients with Metastatic Triple Negative Breast Cancer and Prior Anthracycline and Taxane Treatment Medicine Volume 94, Number 43, October 35 Michael Andersson, et al (2011) Phase III Randomized Study Comparing Docetaxel Plus Trastuzumab with Vinorelbine Plus Trastuzumab As FirstLine Therapy of Metastatic or Locally Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor Positive Breast Cancer The HERNATA Study Journal of clinical oncology Volume 29 number January 20 36 National Comprehensive Cancer Network (2020) Breast Cancer version 1.2020 NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology 37 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Breast Cancer V4.2020 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf 38 Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of patients with early breast cancer 2020 39 Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, et al Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 2015 26 (Supplement 5): v8–v30 40 S.-A Im, Y.-S Lu, A Bardia et al, Overall Survival with Ribociclib plus Endocrine Therapy in Breast Cancer, N Engl J Med 2019;381:307-16 41 Saverio Cinieri, et al Final Results of the Randomized Phase II NorCap-CA223 Trial Comparing First-Line All-Oral Versus Taxane-Based Chemotherapy for HER2-Negative Metastatic Breast Cancer Clinical Breast Cancer, Vol 17, No.2, 91-9 2016 Elsevier Inc 42 The Japanese Breast Cancer Society Clinical Practice Guideline for systemic treatment of breast cancer, 2015 edition 43 Tsutomu Takashima et al Taxanes versus S-1 as the first-line chemotherapy for metastatic breast cancer (SELECT BC): an open-label, non-inferiority, randomised phase trial The Lancet Oncology 2016 Vol 17-1: 90-98 44 Tomohiko Aihara, Tatsuya Toyama, Masato Takahashi et al The Japanese Breast Cancer Society Clinical Practice Guideline for systemic treatment of breast cancer, 2015 edition Breast Cancer 2016, 23(3): 329-342 45 UpToDate Evidence-Based Clinical Decision Support http://www.uptodate.com/home/index.html 46 Vincent T DeVita, Theodore S Lawrence, Steven A Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition Lippincott Ravell publishers Philadelphia, United States ... GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ VÚ CÁC PHÁC ĐỒ, LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƢ VÚ 7.1 Điều trị nội tiết bổ trợ ung thƣ vú thể ống chỗ 7.2 Điều trị nội tiết bổ trợ ung thƣ vú xâm nhập 7.3... từ UTV Ung thƣ vú UTBM Ung thƣ biểu mơ HƢỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ (Ban hành kèm theo Quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020) ĐẠI CƢƠNG Ung thƣ vú (UTV) loại ung thƣ... ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ VÚ Sơ đồ 1: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ GIAI ĐOẠN Sơ đồ 2: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, VÀ T3N1M0 Sơ đồ 3: ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ HỆ THỐNG UNG THƢ VÚ GIAI