TỔNG QUAN
Dịch tễ học
Chấn thương sọ não (CTSN) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và di chứng nặng nề ở người dưới 40 tuổi trên toàn thế giới, với tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân chính Mặc dù tỷ lệ CTSN đang giảm ở các nước phát triển, nhưng lại gia tăng ở các quốc gia đang phát triển như Trung Quốc, Brazil và Ấn Độ Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN, trong đó 75% là chấn động não nhẹ, và khoảng 52.000 người tử vong Tại Việt Nam, có khoảng 11.000 người chết do TNGT mỗi năm, đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, với bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận khoảng 22.000 trường hợp CTSN mỗi năm, trong đó 70%-80% do TNGT Tử vong do TNGT chiếm 60%, một nửa trong số đó tử vong trước khi vào viện.
Định nghĩa
Chấn thương sọ não (CTSN) được định nghĩa là tổn thương sọ và mô não do lực tác động từ bên ngoài Trước đây, khái niệm này chưa rõ ràng và thường bị nhầm lẫn với thuật ngữ “chấn thương đầu”, bao gồm cả chấn thương mặt và da đầu Hiện nay, các tác giả thống nhất rằng CTSN có thể do các va chạm trực tiếp, lực tăng tốc-giảm tốc đột ngột, vật thể xuyên (như đạn) hoặc sóng lan từ vụ nổ.
Tổn thương não được phân thành hai loại chính: nguyên phát và thứ phát Tổn thương nguyên phát xảy ra ngay lập tức sau chấn thương, bao gồm tổn thương da đầu, hộp sọ, giập não, máu tụ trong sọ và tổn thương sợi trục lan tỏa Ngược lại, tổn thương thứ phát phát sinh sau đó, là hệ quả của tổn thương nguyên phát, với các vấn đề như phù não, sung huyết não, thiếu oxy não, giảm tưới máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não và áp xe não Biến chứng chấn thương sọ não có thể được chia thành tổn thương não khu trú, lan tỏa, hoặc sự kết hợp của cả hai loại.
Nguyên nhân chấn thương sọ não kín:
- Tai nạn do thảm họa
- Tai nạn do xã hội
- Chấn thương đầu do sinh đẻ
Tổn thương sọ não được chia làm 2 khu vực:
- Khu vực ngoài hộp sọ bao gồm:
+ Tụ máu dưới da đầu, thường trên 16 tuổi
+ Tụ máu dưới lớp Galea: < 16 tuổi
+ Tụ máu dưới màng xương, chấn thương do sinh đẻ
- Khu vực từ hộp sọ vào trong bao gồm:
+ Máu tụ ngoài màng cứng
+ Máu tụ dưới màng cứng
+ Giập não: khu trú hoặc lan tỏa (khu trú: nhẹ hơn; lan tỏa: nặng hơn)
+ Xuất huyết trong não thất
Lượng ít: hấp thu nhanh, hồi phục nhanh
Lượng nhiều: hấp thu chậm, hồi phục chậm
Lớn: hồi phục chậm, nhiều di chứng, có thể dẫn đến tử vong
+ Tổn thương sợi trục lan tỏa: thường nặng có thể tử vong.
Tiếp cận bệnh nhân chấn thương sọ não
Khi đối diện với chấn thương sọ não, việc khám toàn diện là rất quan trọng, đặc biệt khi bệnh nhân có đa chấn thương, để phát hiện kịp thời các vấn đề như xuất huyết nội hay gãy xương Trong quá trình khám thần kinh, cần kiểm tra tri giác, dấu thần kinh định vị và các dấu sinh tồn như mạch, huyết áp, nhiệt độ và nhịp thở Đau đầu là một triệu chứng quan trọng, có thể chỉ ra thương tổn bên trong hộp sọ, như trường hợp máu tụ ngoài màng cứng với tri giác bình thường (GCS = 15) Tuy nhiên, thường thì máu tụ hoặc giập phù não sẽ làm giảm tri giác, vì vậy việc đánh giá tri giác cần dựa vào thang điểm Glasgow.
Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow Điểm Mắt Trả lời Vận động
5 - Chính xác Đáp ứng đúng với kích thích đau
4 Mở mắt tự nhiên Lẫn lộn Co lại khi kích thích đau
3 Khi gọi Không thích hợp Gồng cứng
2 Khi kích thích đau Phát âm vô nghĩa Duỗi cứng
1 Làm gì cũng không mở Không phát âm Hoàn toàn không
Trong chấn thương sọ não, việc đánh giá tri giác là rất quan trọng Nhiều tác giả sử dụng thang điểm Glasgow (GCS) để phân loại chấn thương sọ não thành ba nhóm chính, giúp việc theo dõi và quản lý tình trạng bệnh nhân trở nên dễ dàng hơn.
- Nhóm trung bình: GCS từ 9 – 13
Tri giác đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân, nhưng không thể chỉ dựa vào tri giác để dự đoán tiên lượng Để có đánh giá chính xác, cần thực hiện đầy đủ các tiêu chí như dấu thần kinh khu trú, dấu hiệu sinh tồn, phản xạ nuốt, điện não đồ (EEG), mạch não đồ (DSA) hoặc Doppler mạch máu não Đánh giá chết não (brain death) là một quá trình tổng hợp nhiều tiêu chuẩn, trong đó tri giác chỉ là một phần nhỏ Việc phân chia tri giác thành ba nhóm giúp các nhà lâm sàng thiết lập kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) hiệu quả hơn Đối với những trường hợp nặng theo thang điểm Glasgow, khuyến cáo nên đặt nội khí quản để thuận lợi cho việc theo dõi và điều trị.
Trong thực hành lâm sàng, tri giác không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não, vì có thể có tình trạng tăng thể tích khối máu tụ mà tri giác vẫn cải thiện Điều này cho thấy não có khả năng thích nghi với sự gia tăng khối lượng máu tụ, mặc dù có thể gây ra cơn đau đầu nặng hơn do kích thích màng não Do đó, không nên chỉ dựa vào tri giác để đánh giá tổn thương do chấn thương sọ não Khi tri giác giảm, nguy cơ biến chứng và tổn thương não gia tăng, yêu cầu thực hiện CT Scan ngay lập tức Khoảng 56-60% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với GCS ≤ 8 có tổn thương ở các cơ quan khác, trong đó 25% cần can thiệp phẫu thuật.
Tỷ lệ gãy xương cột sống do chấn thương sọ não (CTSN) nặng là 4-5%, chủ yếu xảy ra ở các đốt sống C1 – C3, liên quan đến các rễ thần kinh C2 – C4, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp Do đó, việc cố định cột sống cổ cho bệnh nhân CTSN nặng là rất quan trọng cho đến khi có kết quả hình ảnh rõ ràng Ngoài ra, cần chú ý đến sơ cấp cứu ban đầu và đánh giá để phát hiện các tổn thương phối hợp, từ đó có hướng xử trí đa chuyên khoa phù hợp cho bệnh nhân.
PHÂN LOẠI
Phân loại theo độ nặng
Phân loại độ nặng của chấn thương sọ não (CTSN) thường sử dụng thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), được phát triển bởi Teasdale và Jennett vào năm 1974 Thang điểm này đánh giá mức độ mất ý thức thông qua ba yếu tố: mở mắt, phản ứng và vận động, với tổng điểm từ 3 đến 15 Đánh giá GCS nên được thực hiện sau khi đã cấp cứu bệnh nhân, vì tình trạng tri giác có thể bị ảnh hưởng bởi tụt huyết áp và thiếu oxy Dựa vào thang điểm GCS, bệnh nhân CTSN được phân chia thành ba cấp độ khác nhau.
Phân loại theo đặc điểm chấn thương
CTSN kín là tình trạng không có tổn thương da đầu, hộp sọ hay não được che phủ, thường xảy ra khi đầu va chạm với các vật không sắc nhọn Trong trường hợp này, không có sự thông thương trực tiếp giữa dịch não tủy và mô não với môi trường bên ngoài Dù có thể xảy ra tình huống xương sọ bị vỡ, thậm chí là mảnh xương sọ rời ra và chèn ép hoặc làm rách màng não, dẫn đến tình trạng giập não bên trong.
Vết thương sọ não là tổn thương nghiêm trọng liên quan đến da đầu, hộp sọ và mô não, xảy ra khi có sự thông thương bên ngoài qua các thương tích ở màng não, xương sọ và da đầu Nguyên nhân gây ra vết thương sọ não có thể là do đạn bắn, mảnh bom mìn, hoặc các vật thể không sắc nhọn nhưng va chạm với lực mạnh Một trong những nguy cơ lớn nhất khi gặp phải vết thương sọ não là sự xâm nhập của vi khuẩn vào dịch não tủy và mô não, có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm.
Phân loại theo cơ chế sinh cơ học
Tổn thương não được phân loại thành hai loại chính: tổn thương va chạm, xảy ra khi đầu bị đập vào một vật, và tổn thương không tiếp xúc, xảy ra khi não di chuyển trong hộp sọ do lực tăng tốc hoặc giảm tốc Các tổn thương khu trú thường do lực va chạm gây ra, dẫn đến các tình trạng như nứt sọ, máu tụ trong não và máu tụ ngoài màng cứng Ngược lại, tổn thương không tiếp xúc thường là các tổn thương lan tỏa, bao gồm chấn động não, máu tụ dưới màng cứng và tổn thương sợi trục Tuy nhiên, trong thực tế, việc phân biệt giữa hai cơ chế này có thể gặp khó khăn do thiếu thông tin về hoàn cảnh va chạm khi xảy ra chấn thương sọ não.
Phân loại theo giải phẫu bệnh học
Hệ thống phân loại giải phẫu bệnh học mô tả vị trí và loại tổn thương nhằm mục đích điều trị, cho phép một bệnh nhân có thể có nhiều loại tổn thương khác nhau Năm 1991, Marshall đã phát triển một hệ thống phân loại dựa trên CT scan, tập trung vào bể trung não, đường giữa và các khối máu tụ, chia thành 6 nhóm Phân loại này không chỉ giúp xác định nguy cơ tăng áp lực nội sọ mà còn dự đoán kết quả điều trị.
Bảng 2.2 Phân loại tổn thương não lan tỏa trên CT scan
Phân loại Hình ảnh trên CT scan Tiên lượng tử vong
Lan tỏa loại I (Không tổn thương)
Không tổn thương nội sọ trên CT 6.4%
Lan tỏa loại II (Không phù, không di lệch đường giữa)
Bể còn, đường giữa lệch < 5mm hay không có tổn thương khối > 25 ml Có thể có xương vỡ và dị vật.
Lan tỏa loại III (Phù não) Bể bị ép hoặc mất, đường giữa lệch 0-
5mm Không có tổn thương khối > 25 ml.
Lan tỏa loại IV (Lệch đường giữa) Đường giữa lệch > 5mm Không có tổn thương khối > 25 ml.
Loại V (Mổ lấy được) Bất kì tổn thương được mổ lấy ra 30%
Loại VI (Không lấy được) Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp >
25ml không mổ lấy được
Trên CT scan đầu không cản quang, việc tiên lượng cho bệnh nhân sau chấn thương sọ não (CTSN) có thể được thực hiện thông qua việc phân độ Marshall (1992) và thang điểm Rotterdam (2006) Thang điểm Rotterdam, dựa trên các đặc điểm trên CT scan, đã chứng minh cải thiện giá trị tiên lượng sau 6 tháng so với thang điểm Marshall.
Hình ảnh trên CT Scan Điểm
Xóa 2 Lệch đường giữa Không hoặc ≤ 5 mm
1 Tổn thương choáng chỗ ngoài màng cứng
1 Xuất huyết dưới nhện hoặc trong não thất
Tử vong: (1 điểm) 0%; (2 điểm) 7%; (3 điểm) 16%; (4 điểm)26%; (5 điểm) 53%; (6 điểm) 61%
Phân loại theo sinh lý bệnh
Phân loại tổn thương theo sinh lý bệnh bao gồm các quá trình sinh hóa, chuyển hóa, sinh lý thần kinh và di truyền Adams và cộng sự đã phân biệt tổn thương nguyên phát, xảy ra ngay sau chấn thương và không thể tránh được, với tổn thương thứ phát, xảy ra sau và có thể phòng ngừa Tổn thương nguyên phát bao gồm tổn thương da đầu, tổn thương hộp sọ, giập não, máu tụ trong sọ và tổn thương sợi trục lan tỏa Ngược lại, tổn thương thứ phát như phù não, sung huyết não, thiếu oxy não, giảm tưới máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não và áp xe não thường xảy ra sau chấn thương ban đầu Lực tác động có thể gây tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh và mô bao quanh, dẫn đến các tổn thương khu trú như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, giập não và máu tụ trong não, cũng như các tổn thương lan tỏa như chấn động não và phù não.
Phân loại theo ICD – 10
Phân loại ICD-10 là hệ thống phân loại hành chính phổ biến được áp dụng tại hầu hết các trung tâm y tế trên toàn thế giới Trong ICD-10, CTSN được chia thành 10 nhóm, được ký hiệu từ S00 đến S09.
SINH LÝ BỆNH
Tổn thương nguyên phát
Chấn thương sọ não (CTSN) là hệ quả của lực cơ học tác động đến mô, gây biến đổi cấu trúc mô tại thời điểm chấn thương Lực này có thể gây tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh, và các mô xung quanh, bao gồm cả thần kinh đệm Tổn thương nguyên phát trong CTSN đặc trưng bởi tổn thương sợi trục lan tỏa và hiện tượng máu tụ hoặc giập não Trong trường hợp CTSN, tổn thương lan tỏa chiếm tỷ lệ cao hơn (56%) so với tổn thương khu trú (42%), mặc dù tỷ lệ tử vong ở nhóm tổn thương khu trú lại cao hơn.
Tổn thương ở hộp sọ bao gồm nứt sọ, vỡ nhiều mảnh, lún sọ, vỡ sọ hở và toác khớp sọ, trong đó nứt sọ là loại phổ biến nhất Nứt sọ không di lệch hoặc song song với mặt phẳng cắt khó xác định trên CT scan, nhưng thường không liên quan đến tổn thương lớn trong sọ Cần phân biệt nứt sọ với các đường khớp sọ và ấn mạch máu Lún sọ và vỡ sọ nhiều mảnh dễ nhận diện trên CT scan, trong khi lún sọ thường đi kèm với giập não bên dưới.
Bảng 3.4 phân biệt nứt sọ với ấn mạch máu và đường khớp trên hình ảnh học, với các đặc điểm nổi bật như sau: nứt sọ có độ đậm thấp, đường đi thẳng; ấn mạch máu có độ đậm cao và đường đi cong; trong khi đó, đường khớp có độ đậm cao và theo giải phẫu.
Phân nhánh Không Có Nối với đường khớp khác
Kích cỡ Mỏng Dày Rộng
Da đầu Sưng nề Bình thường Bình thường
Cân đối Không Thường Hầu như cân đối
Vỡ sọ hở xảy ra khi có rách da và thông thương với môi trường bên ngoài, thường kèm theo tình trạng lún sọ Cần xác định sự liên quan đến xoang hơi và rách màng cứng để đánh giá nguy cơ nhiễm trùng Những trường hợp này thường yêu cầu phẫu thuật cấp cứu để lấy bỏ phần sọ lún và vá lại màng cứng nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng Toác khớp sọ, thường gặp ở trẻ em hơn người lớn, là tình trạng đường khớp sọ bị toác rộng hơn bình thường.
Hình 3.1 Vỡ lún sọ trán đỉnh bên trái
Vỡ nền sọ là tình trạng liên quan đến chảy dịch não tủy ra mũi hoặc tai, thường do vỡ thành sau xoang trán hoặc vỡ mãnh sàng, ảnh hưởng đến các tế bào xương sàng Vỡ xương đá cũng có thể gây chảy dịch não tủy ra tai qua vòi Eustachia Các chấn thương sọ não thường gặp vỡ nền sọ trước và giữa, trong đó vỡ nền sọ giữa thường liên quan đến vỡ xương đá Vỡ xương đá có thể xảy ra theo chiều dọc hoặc ngang, với vỡ ngang thường làm tổn thương dây thần kinh VIII, gây ù tai kéo dài hoặc thậm chí điếc hoàn toàn Đáng chú ý, hơn 80% trường hợp vỡ nền sọ giữa có chảy dịch não tủy ra tai thường tự ngừng chảy.
Vỡ nền sọ trước gây tổn thương dây thần kinh khứu giác (dây I), thường dẫn đến mất mùi vĩnh viễn do khả năng hồi phục thấp Triệu chứng có thể bao gồm chảy dịch não tủy qua mũi, với hơn 50% trường hợp tự ngưng sau một đến hai tuần Tuy nhiên, nếu tình trạng này kéo dài quá ba tuần, nguy cơ viêm màng não tăng cao, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật sớm để bịt lỗ rò.
3.1.2 Máu tụ ngoài màng cứng
Máu tụ NMC là hiện tượng xảy ra trong khoang giữa lớp ngoài của màng cứng và bản sọ trong, nơi mà lớp ngoài của màng cứng dính chặt vào xương sọ Nguồn gốc chính của máu tụ NMC thường đến từ động mạch màng não giữa, động mạch này cung cấp máu cho màng cứng và có những nhánh lớn ấn sâu vào bản sọ Khi có vết nứt ở sọ, động mạch màng não giữa có thể bị đứt, dẫn đến áp lực máu lớn gây bóc tách màng cứng khỏi bản sọ trong, từ đó hình thành và gia tăng khối máu tụ một cách nhanh chóng.
Ngoài ra, máu chảy từ xương sọ nứt hoặc các tĩnh mạch màng.
Máu tụ NMC chiếm khoảng 6% trong số bệnh nhân CTSN nặng, với đặc điểm khác biệt so với máu tụ DMC Chỉ có 1/3 bệnh nhân bị mê ngay sau chấn thương, 1/3 có khoảng tỉnh, và 1/3 không hôn mê Đặc biệt, đa số trường hợp máu tụ NMC đi kèm với nứt sọ, chiếm 90% ở người lớn và 75% ở trẻ em Ở trẻ em, máu tụ NMC ít gặp do xương sọ mềm và động mạch màng não giữa chỉ tạo ấn nhẹ, làm giảm khả năng tổn thương Tương tự, ở người lớn tuổi, máu tụ NMC cũng ít gặp vì màng cứng bám chặt vào bản sọ trong, khiến cho áp lực động mạch lớn không thể làm bóc tách khoang tiềm năng này.
Hình ảnh máu tụ NMC trên CT scan thường là khối tăng đậm độ hình thấu kính lồi hai mặt, ít kết hợp với tổn thương hơn so với máu tụ DMC Máu tụ NMC có thể xuất hiện muộn ở đối bên sau khi phẫu thuật do bóc màng cứng hoặc giải áp quá nhanh Nếu phát hiện vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ hoặc có dấu hiệu thoát thuốc cản quang, đây được xem là máu tụ tối cấp, cho thấy máu đang chảy và dự báo khối máu tụ sẽ tăng nhanh, thường có tiên lượng kém Nghiên cứu cho thấy trẻ em với máu tụ NMC có đậm độ hỗn hợp và GCS thấp khi nhập viện có nguy cơ cao về máu đang chảy, khối máu tụ lớn, và tỷ lệ tàn phế – tử vong cao Đối với người lớn, 75% máu tụ NMC xảy ra ở vùng thái dương và 90% đi kèm với nứt sọ.
Hình 3.2 mô tả máu tụ ngoài màng cứng, trong đó (A) cho thấy đường nứt sọ gây tổn thương một nhánh của động mạch màng não giữa (B) Hình ảnh CT scan đầu tiên cho thấy máu tụ ngay dưới vị trí nứt sọ, và khối máu tụ này tăng nhanh chóng trong vòng 4 giờ tiếp theo.
Màng cứng dính chặt vào các khớp sọ, khiến cho máu tụ NMC thường không thể vượt qua các đường khớp Hai lớp màng cứng chỉ tách ra khi hình thành các xoang tĩnh mạch, do đó màng cứng ít dính vào xương sọ tại vị trí của xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang Điều này cho phép máu tụ NMC ở vùng đỉnh đầu có khả năng di chuyển qua đường giữa và lều tiểu não, gây ra máu tụ NMC ở hố sau và trên lều tiểu não, một đặc điểm mà máu tụ DMC không có.
Khoảng 10% máu tụ ngoài màng cứng (NMC) có nguồn gốc từ tĩnh mạch, thường do rách các xoang tĩnh mạch Các vị trí phổ biến của máu tụ NMC tĩnh mạch bao gồm: (1) vùng cực thái dương, thường do rách xoang bướm đỉnh hoặc đôi khi do vỡ cánh lớn xương bướm, với máu tụ thường tự giới hạn do áp lực chảy rất thấp; (2) vùng đỉnh đầu, liên quan đến tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên; và (3) khu vực ngay phía trên xoang ngang, nơi tổn thương xảy ra do đường nứt sọ đi qua.
Hình 3.4 minh họa trường hợp máu tụ NMC hố sau do rách xoang sigma (A) Hình chụp CT không có cản quang cho thấy máu tụ NMC với đậm độ hỗn hợp và sự tăng đậm độ tại xoang sigma, cho thấy sự hình thành huyết khối (mũi tên liền và mũi tên rời) (B) Hình chụp CT có cản quang cho thấy thuốc không lấp đầy xoang sigma, xác nhận sự hiện diện của huyết khối (C) Có nứt sọ đỉnh chẩm phải dẫn đến rách xoang sigma.
Hình 3.5 Các vị trí thường gặp của máu tụ NMC có nguồn chảy từ tĩnh mạch
(A), (B) vùng đỉnh đầu; (C) hố sau – chẩm; (D) cực thái dương.
3.1.3 Máu tụ dưới màng cứng
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là tổn thương phổ biến nhất, chiếm 24% trong các trường hợp chấn thương sọ não nặng Khối máu tụ này nằm trong khoang dưới màng cứng, giữa màng cứng và não, được hình thành chủ yếu do rách các tĩnh mạch bắt cầu từ vỏ não Các tĩnh mạch này đi qua khoang dưới nhện và xuyên qua màng cứng trước khi đổ vào xoang tĩnh mạch Ngoài ra, một số nguyên nhân ít gặp gây ra DMC bao gồm tổn thương các động mạch vỏ não, mạch máu màng mềm và các hạt màng nhện.
Hình 3.6 Máu tụ dưới màn cứng cấp (A) khối tăng đậm độ hình liềm nằm ở bán cầu; (B) máu tụ DMC nằm ở liềm não; (C) máu tụ DMC lều tiểu não.
Hình ảnh đặc trưng của máu tụ DMC là khối tăng đậm độ hình liềm ngoài trục, thường lan rộng ra bề mặt não do sự liên kết lỏng lẻo giữa lớp trong màng cứng và màng nhện Máu tụ DMC thường lan dọc theo liềm não trước và sau mà không thể vượt qua đường giữa, đồng thời cũng hay gặp ở khu vực lều tiểu não với biểu hiện tăng đậm độ dọc theo lều này Cần phân biệt máu tụ DMC với xuất huyết dưới nhện chấn thương, vì máu tụ DMC không đi qua các nếp màng cứng nhưng có thể đi qua các đường khớp Đặc biệt, máu tụ DMC có thể xuất hiện mà không kèm theo tổn thương hộp sọ và thường xảy ra ở đối bên lực tác động vào hộp sọ.
Tổn thương thứ phát
Tổn thương não thứ phát là biến chứng phát sinh từ các tổn thương nguyên phát như thiếu máu não, thiếu oxy, xuất huyết lan rộng, phù não và tăng áp lực nội sọ Những thay đổi về mạch máu khởi đầu quá trình này, và nếu lưu lượng máu não không đủ, có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng hơn Quá trình tế bào diễn ra sẽ gây phù và chết tế bào, trong khi quá trình viêm tiếp theo gây ra tổn thương muộn trên mạch máu và tế bào Các biểu hiện lâm sàng bao gồm tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não.
Trong tình trạng bình thường, các mao quản ở não duy trì sự kín đáo của các chỗ nối tế bào Tuy nhiên, trong trường hợp phù vận mạch, các chỗ nối này bị phá vỡ, cho phép huyết tương thoát ra vào khoang mô kẻ Còn trong tình trạng phù nhiễm độc, cơ chế bơm ATP-Ca+ bị suy yếu, dẫn đến sự tích tụ Natri và nước bên trong tế bào.
Phù não chấn thương có thể do rối loạn hàng rào máu não hoặc do tế bào Thông thường, phù não do vận mạch xảy ra nhanh chóng sau chấn thương, dẫn đến sự gia tăng đột ngột lượng nước trong não, trong khi phù do tế bào phát triển từ từ trong vài ngày đầu Biểu hiện lâm sàng của tình trạng này là hội chứng tăng áp lực nội sọ.
3.2.2 Thiếu máu não cục bộ
Thiếu máu não cục bộ xảy ra khi lưu lượng máu đến não không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa, thường do áp lực tưới máu não giảm dưới 50mmHg hoặc lưu lượng máu não tại chỗ dưới 18ml/100g não/phút kèm theo giảm oxy máu Mặc dù não chỉ chiếm 2-3% trọng lượng cơ thể, nhưng nó cần đến 25% nhu cầu oxy và khoảng 20% lưu lượng tim Hơn 95% các chuyển hóa tại não phụ thuộc vào oxy và glucose, với hai yếu tố chính gây thiếu máu não cục bộ là tụt huyết áp và thiếu oxy máu Tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, và một lần tụt huyết áp có thể làm tăng nguy cơ tử vong lên 150% trong trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) nặng Thiếu oxy máu cũng làm nặng thêm tình trạng và kết quả điều trị CTSN Nghiên cứu của Stochetti và cộng sự cho thấy 50% bệnh nhân CTSN có độ bão hòa oxy trong máu dưới 60% tử vong, và số lần cùng thời gian thiếu oxy kéo dài cũng là yếu tố quan trọng.
3.2.3 Tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ (TALNS) xảy ra khi thể tích của một trong ba ngăn (máu tụ, phù não, sung huyết não) tăng lên, với mức TALNS > 20mmHg thường gặp ở 72% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng TALNS có thể dẫn đến chèn ép, thoát vị não và thiếu máu cục bộ.
KHÁM LÂM SÀNG
Khám tổng trạng
Các dấu hiệu sinh tồn là yếu tố quan trọng cần được kiểm tra đầu tiên, đặc biệt là tình trạng hô hấp và tuần hoàn, vì chúng có liên quan trực tiếp đến tính mạng Việc không điều chỉnh kịp thời có thể làm gia tăng các thương tổn khác Do đó, ưu tiên khám đường hô hấp trên, cách thở, tuần hoàn và cột sống cổ trước khi tiến hành khám thần kinh.
Khám thần kinh
Khi hỏi bệnh sử, nếu bệnh nhân còn tỉnh, cần hỏi trực tiếp họ Trong trường hợp bệnh nhân hôn mê hoặc lú lẫn, nên hỏi người nhà, người đưa bệnh nhân đến viện, hoặc những người chứng kiến tai nạn Thông tin từ bệnh nhân đã khám tại tuyến trước và mô tả tri giác trong giấy chuyển viện là rất quan trọng để so sánh sự tiến triển của tri giác.
- Đầu cố định: bị đánh, gạch rơi: thương tổn tại chỗ
- Đầu di động: tai nạn giao thông, ngã cao: thương tổn tại chỗ, thương tổn bên đối diện, thương tổn lan toả.
Tiền sử bệnh khác: động kinh, co giật, nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, HIV-
AIDS, tiền sử bệnh nội khoa khác,
Khám tri giác sử dụng thang điểm hôn mê Glasgow, với điểm tối đa là 15 và điểm tối thiểu là 3 Chấn thương sọ não được phân loại theo GCS: nhẹ (GCS 15), vừa (GCS 9 - 13) và nặng (GCS < 8) Thang điểm Glasgow không áp dụng cho người say rượu, tâm thần, sử dụng thuốc an thần, và trẻ em dưới 5 tuổi Nếu điểm GCS giảm 2 điểm trở lên, được coi là tri giác xấu đi Về đồng tử, cần đánh giá kích thước và phản xạ ánh sáng của cả hai bên; nếu một bên đồng tử giãn và mất phản xạ ánh sáng, có thể chỉ ra liệt dây III cùng bên với khối máu tụ trong sọ.
Vận động là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sức cơ, trương lực, cử động và dáng đi của bệnh nhân Cần khám và so sánh hai bên để phát hiện bất thường Nếu bệnh nhân có phản ứng đau ở bờ trên hốc mắt hoặc khi ấn vào xương ức, có thể nghi ngờ đến tình trạng khối máu tụ hoặc giập não, gây áp lực lên não giữa và ảnh hưởng đến đường vận động vỏ não tủy sống bên đối diện, dẫn đến liệt nửa người bên kia Tuy nhiên, cần lưu ý rằng dấu hiệu này có thể sai trong trường hợp hiện tượng Kernohan notch, khi bệnh nhân có liệt nửa người cùng bên với tổn thương.
Khám các cử động bất thường của mắt: phản xạ búp bê, cử động xoay mắt - đầu về một hướng,
Khám các phản xạ thân não rất quan trọng trong việc đánh giá chức năng thần kinh Các phản xạ bao gồm: phản xạ trán – mắt, phản xạ giác mạc, phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang, phản xạ xoay mắt – xoay đầu dọc, và phản xạ mắt tim Những phản xạ này giúp xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến hệ thần kinh.
Thần kinh sọ: các đối dây thần kinh I, II, II, VI, VII, VIII; các tổn thương dây thần kinh sọ thường gặp trong vỡ nền sọ.
Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết màng nhện.
Dấu hiệu vỡ nền sọ:
- Tụ máu mắt hai bên(dấu hiệu đeo kính râm) hay một bên, là dấu hiệu vỡ tầng trước nền sọ.
- Chảy máu mũi, tai, miệng, dấu hiệu vỡ tầng trước hay giữa.
- Chảy dịch qua mũi, miệng, tai(vỡ tầng trước hay tầng giữa)
- Dấu hiệu Battle: tụ máu vùng xương chũm(vỡ tầng giữa)
- Vết thương da đầu, mô tả di vật tại vết thương: tóc, bùn đất, dị vật, tổ chức não (trắng, nhão như bã đậu)
Vết thương do hỏa khí thường có đặc điểm là lỗ vào nhỏ và lỗ ra rộng, điều này có thể gây khó khăn trong việc xác định lỗ vào, đặc biệt là trong các trường hợp vết thương do bom bi Ngoài ra, cũng có những trường hợp vết thương chột, làm tăng độ phức tạp trong việc chẩn đoán và điều trị.
Dấu hiệu thần kinh thực vật:
- Huyết áp thường tăng khi có tăng áp lực nội sọ
- Mạch giảm dần khi có chèn ép nội sọ.
- Thở nhanh, không đều, chậm
Dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ Cushing đã phát hiện ra rằng khi áp lực nội sọ tăng cao trong chấn thương sọ não (CTSN), sẽ xuất hiện tam chứng đặc trưng: mạch chậm dần, huyết áp tăng và rối loạn nhịp thở.
Khám các thương tổn phối hợp
- Khám cột sống, đặc biệt cột sống cổ hay bị bỏ sót.
- Khám ngực, bụng, tứ chi.
- Khám các cơ quan khác: cần khám hệ thống từ đầu đến chân để tránh bỏ sót.
CẬN LÂM SÀNG
Chụp X quang sọ
X quang sọ hiện nay không còn được chỉ định cho bệnh nhân chấn thương đầu, trừ những cơ sở y tế không có CT scan CDC đã khuyến cáo từ năm 2002 và nhắc lại vào năm 2009 rằng không nên thực hiện X quang sọ cho bệnh nhân CTSN nhẹ Mặc dù nứt sọ có thể xuất hiện trên phim X quang, nhưng độ nhạy của phương pháp này không đủ để phát hiện tổn thương, và kết quả âm tính có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng.
Hình 5.13 Một số tư thế chụp X quang trong chấn thương đầu – mặt
(A) – sọ thẳng; (B) – sọ nghiêng; (C) – Blondeau (Water); (D) – dưới hàm; (E) –
Mặc dù có thể chụp X quang sọ, nhưng cần thực hiện ở hai tư thế thẳng và nghiêng chuẩn để đánh giá hộp sọ, phát hiện đường nứt và lõm sọ Ngoài ra, còn có một số tư thế đặc biệt khác như chụp X quang mũi nghiêng để đánh giá xương chính mũi, và tư thế Blondeau để kiểm tra xương hàm trên và xương gò má.
Schuller đánh giá lồi cầu xương hàm dưới, và đường nứt sọ trên phim X quang có thể làm tăng nguy cơ máu tụ trong sọ lên tới 400 lần Đối với bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) nặng, cần chụp X quang cột sống cổ và ngực Nếu chỉ định chụp CT Scan đầu ngay khi vào viện, việc chụp X-quang sọ sẽ không cần thiết, vì CT Scan đầu thường có mở cửa sổ xương để khảo sát đầy đủ tổn thương xương sọ.
Chụp CT Scan (Computed Tomography)
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hiện nay là công cụ quan trọng nhất trong việc chẩn đoán chấn thương sọ não cấp tính, giúp phát hiện tổn thương trực tiếp của xương sọ và mô não.
CT scan đầu không cản quang là công cụ quan trọng trong việc đưa ra quyết định nhanh chóng về việc nhập viện hay theo dõi tại nhà cho bệnh nhân Nó giúp xác định tình trạng bệnh nhân có cần nằm tại khoa hồi sức hay không, cũng như loại máu tụ và mức độ cần thiết của phẫu thuật khẩn cấp Thêm vào đó, CT scan cung cấp thông tin cần thiết để quyết định phương pháp phẫu thuật, bao gồm lấy máu tụ, mở sọ giải áp, đặt EVD hoặc chỉ đơn giản là đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ Do đó, CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho các trường hợp chấn thương sọ não cấp tính.
1 Có độ nhạy cao với các loại máu tụ cấp – đặc biệt là những trường hợp có khối máu tụ lớn cần phải phẫu thuật khẩn cấp.
2 Cho hình ảnh một cách chi tiết các tổn thương ở hộp sọ, xương mặt, cột sống cổ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
3 Hình ảnh thu được chỉ trong thời gian cực ngắn, chỉ khoảng 1 giây đối với các máy CT scan đa dãy đầu dò hiện đại – đây là một ưu thế cực lớn cho những bệnh nhân kích thích, không hợp tác, trẻ em hoặc đa chấn thương.
4 Ở hầu hết các trung tâm thì CT scan có thể thực hiện được bất cứ thời điểm nào trong ngày và bất cứ ngày nào trong tuần (đây là điều mà MRI không thể thực hiện được)
5 CT scan đầu không cản quang hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối, ngược lại MRI thì có (như: bệnh nhân mang máy tạo nhịp, có dị vật bằng kim loại trong lúc chấn thương hoặc tiền sử đã có), chính điều này mà trước khi chụp MRI phải tầm soát cẩn thận Ở trẻ em, chúng ta đều biết rằng có nguy cơ cao xuất hiện các bệnh lý ác tính khi tiếp xúc với tia xạ nhưng theo Hiệp Hội Hàn Lâm Nhi Khoa Mỹ vẫn khuyến cáo sử dụng CT scan đầu thay cho MRI cho những trường hợp CTSN ngay cả CTSN nhẹ.
Tiêu chuẩn chỉ định chụp CT Scan đầu trong chấn thương sọ não:
- Dấu thần kinh như yếu, liệt 1/2 người, lác mắt.
- Chóng mặt, lú lẫn (GCS 13-14 kéo dài >2 giờ).
- Đau đầu kéo dài và ói.
- Vỡ xương sọ: đã rõ hoặc nghi ngờ.
- Vết thương có trào mô não ra ngoài hộp sọ.
- Có tổn thương bất cứ dây sọ.
- Vỡ sàn sọ: chảy dịch não tủy ra mũi và tai.
Cộng hưởng từ - MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI có độ nhạy cao hơn CT scan trong việc phát hiện các tổn thương thực thể cấp tính ở não, như tổn thương sợi trục lan tỏa, giập não nhỏ và các máu tụ nhỏ ngoài trục Tuy nhiên, CT scan lại nhạy hơn trong việc phát hiện vỡ xương sọ, xương mặt và các dị vật phần mềm ngoài sọ Mặc dù MRI có ưu thế về độ nhạy, nhưng không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) do chi phí cao, thời gian chụp lâu, và cần kiểm tra các chống chỉ định, điều này không phù hợp với bệnh nhân nặng hoặc không ổn định, đặc biệt là những người cần thiết bị hồi sức.
MRI có hạn chế trong giai đoạn cấp do ảnh hưởng từ tính của các dụng cụ hồi sức, nhưng trong giai đoạn bán cấp và mạn tính, MRI lại có giá trị vượt trội so với CT Scan Điều này đặc biệt quan trọng trong việc khảo sát tổn thương chất trắng, nhờ khả năng đánh giá hình ảnh trong không gian ba chiều.
Mạch não đồ (Cerebral Angiography)
Kỹ thuật chụp mạch máu xóa nền (Digital Angiography Substraction – DSA) được Egas Moniz áp dụng lần đầu vào năm 1927, hiện nay chỉ còn được sử dụng tại những cơ sở không có CT scan Kỹ thuật này là một phương pháp xâm lấn và chỉ định chụp ngày càng hạn chế, chủ yếu được dùng để khảo sát các tổn thương mạch máu trong sọ, như vết thương sọ não do vật nhọn đâm vào vùng nền sọ.
Siêu âm
Siêu âm não, Siêu âm xuyên sọ: Có thể dùng cho trẻ em còn thóp hay ở người lớn đề khảo sát lưu lượng máu não.
Các cận lâm sàng khác
Xét nghiệm thường qui: Công thức máu, xét nghiệm đông máu (TP, PTT, Fibrinogen, tiểu cầu), sinh hóa máu, nồng độ rượu, khí máu động mạch, điện giải đồ
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng trong đó trị giác là yếu tố quan trọng nhất và
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý: động kinh, tai biến mạch máu não não, ngộ độc rượu
HƯỚNG XỬ TRÍ
Phân độ nguy cơ tổn thương nội sọ
7.1.1 Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp
Các tiêu chí đánh giá:
- Tụ máu da đầu, vết rách, vết rách hoặc trầy xước
- Không có tiêu chí nguy cơ trung bình hoặc cao
Hướng xử trí: trong nhóm này, khả năng tổn thương nội sọ (ICI) cực kỳ thấp với
Trong 10.000 trường hợp, chỉ có ≤ 8,5 trường hợp cần can thiệp với độ tin cậy 95% Việc chụp CT Scan thường không được chỉ định, và X quang sọ đơn thuần không được khuyến cáo vì 99,6% hình ảnh cho thấy bình thường Gãy xương sọ không di lệch trong nhóm này không cần điều trị, nhưng có thể cần theo dõi tại bệnh viện ít nhất qua đêm Bệnh nhân có thể theo dõi tại nhà nếu đáp ứng đủ các tiêu chí cần thiết.
1 Chụp CT Scan đầu không được chỉ định hoặc kết quả CT Scan bình thường nếu được chỉ định
3 Không có tiêu chí nguy cơ ICI cao
4 Không có tiêu chí nguy cơ ICI trung bình ngoại trừ mất ý thức
5 Bệnh nhân hiện không bị thay đổi về mặt thần kinh (chứng hay quên vì sự kiện này có thể chấp nhận được)
6 Có một người đủ trách nhiệm, tỉnh táo có thể quan sát bệnh nhân
7 Bệnh nhân có thể dễ dàng để quay lại bệnh viện cấp cứu nếu cần
8 Không liên quan tình huống "phức tạp" (ví dụ: không nghi ngờ bạo lực gia đình, tranh chấp, thưa kiện)
Khi theo dõi tại nhà, bệnh nhân không nên sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc giảm đau mạnh hơn paracetamol trong 48 giờ Cần tránh aspirin và các loại thuốc giảm đau khác vì chúng có thể ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và làm tăng nguy cơ chảy máu Bệnh nhân cần quay lại bệnh viện hoặc liên hệ với cấp cứu nếu có dấu hiệu bất thường.
1 Thay đổi mức độ ý thức (bao gồm cả khó thức tỉnh)
5 Yếu hoặc mất cảm giác ở tay hoặc chân
7 Sự dãn của một hoặc cả hai đồng tử
8 Triệu chứng động kinh (co giật hoặc ngất)
9 Sự gia tăng sưng nề đáng kể tại vị trí chấn thương
7.1.2 Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình
Các tiêu chí đánh giá:
1 Tiền sử thay đổi hoặc mất ý thức trong hoặc sau chấn thương
3 Ngộ độc rượu hoặc nhiễm ma túy
4 Co giật sau chấn thương
5 Bệnh sử không đầy đủ hoặc không đáng tinh cậy
6 Tuổi 90%, PaO2 >60%, HA >90mmHg,
Điều trị tại tuyến không chuyên khoa
Khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, việc nắm vững kiến thức cơ bản là rất quan trọng để tránh gây ra tổn thương thứ phát hoặc đe dọa đến tính mạng Do đó, cần tuân thủ một số quy tắc nhất định trong quá trình cấp cứu.
- Cố định cột sống cổ ngay từ đầu cho đến khi có kết quả X-quang cột sống cổ.
- Làm thông đường thở: hút dịch trong miệng và hút qua mũi.
- Nếu cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khi có vỡ xương hàm trên hoặc hàm dưới.
- Bảo đảm thông khí và nhịp thở:
+ Thông khí hỗ trợ nếu có đặt nội khí quản.
+ Oxy hỗ trợ ban đầu.
- Kiểm soát chảy máu, bảo đảm tuần hoàn (huyết áp tâm thu > 90mmHg)
+ Điều trị sốc tích cực để cải thiện tưới máu não (huyết áp tâm thu > 90mmHg).
+ Chặn đứng nguồn chảy máu bên ngoài nếu có.
- Đánh giá các dấu thần kinh nhanh như: sự tỉnh táo, giọng nói, đau, đáp ứng chính xác hay không.
Tất cả các biện pháp khám xét ban đầu và cứu chữa bệnh nhân phải thực hiện song song.
7.2.2 Một số biện pháp nội khoa làm giảm áp lực trong sọ
7.2.2.1 Sử dụng Mannitol sớm tại cấp cứu
Việc sử dụng mannitol trước khi đo áp lực nội sọ là cần thiết cho những bệnh nhân đã được bù đủ dịch nhưng vẫn gặp triệu chứng của hội chứng thoát vị não qua lều tiểu não hoặc suy giảm thần kinh tiến triển không do nguyên nhân ngoài sọ.
Chỉ định tại phòng cấp cứu:
1 có dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.
2 Có biểu hiện của khối choán chỗ (dấu hiệu thần kinh khu trú, chẳng hạn như liệt nửa người).
3 Suy giảm thần kinh đột ngột trước khi chụp CT (bao gồm cả dãn đồng tử)
4 Sau khi chụp CT, nếu tổn thương đi kèm với tăng áp lực nội sọ đã được xác định
5 Sau CT, nếu đi vào phòng mổ
6 Đánh giá khả năng “có thể cứu được” (“salvageability”): ở những bệnh nhân không có biểu hiện của chức năng thân não, sử dụng mannitol để đánh giá phản xạ của thân não còn hay mất.
1 Điều trị dự phòng không được khuyến cáo do tác dụng mất dịch Chỉ sử dụng khi có các chỉ định phù hợp (xem phần trên).
2 Tụt huyết áp hoặc tụt bão hoà oxy máu: tụt huyết áp có thể dẫn đến kết quả sau điều trị rất xấu Vì vậy, khi có tăng áp lực nội sọ, việc đầu tiên là phải tiến hành sử dụng an thần và/hoặc dãn cơ, sau đó đến dẫn lưu dịch não tuỷ Nếu cần phải tiến hành thêm các thủ thuật khác, cần phải bù dịch trước khi sử dụng mannitol Sử dụng tăng thông khí trong bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn cho đến khi mannitol có thể sử dụng được.
3 Các chống chỉ định khác: mannitol có thể làm cản trở nhẹ quá trình đông máu tự nhiên.
4 CHF (suy tim sung huyết): trước khi gây ra tác dụng lợi tiểu, mannitol làm tăng tạm thời thể tích cơ tim Sử dụng với cảnh báo CHF, có thể phải sử dụng trước đó lợi tiểu furosemide.
Liều bolus từ 0,25-1mg/kg nên được tiêm trong thời gian dưới 20 phút, với liều trung bình cho người lớn khoảng 350ml dung dịch 20% Tác dụng tối đa của thuốc sẽ xuất hiện sau khoảng 20 phút (Xem trang 660 để biết thêm thông tin về liều duy trì).
7.2.2.2 Sử dụng thuốc an thần
Thuốc an thần, như propofol, được sử dụng để giảm sự kích động và hoạt động cơ bắp quá mức, đồng thời giúp giảm đau và ngăn ngừa tình trạng tăng ALNS Propofol thường được chỉ định cho người lớn với liều 0,3 mg/kg/h, có thể tăng lên đến 3 mg/kg/h, nhưng không dùng liều bolus ban đầu Tác dụng phụ phổ biến nhất là hạ huyết áp, và việc sử dụng liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy Các thuốc benzodiazepine như midazolam và lorazepam cũng có thể được sử dụng, nhưng không có tác dụng nhanh như propofol và khó xác định liều Thuốc chống rối loạn tâm thần nên tránh sử dụng vì có thể làm chậm quá trình phục hồi.
7.2.2.3 Một số biện pháp khác như: nằm đầu cao, tăng thông khí (hyperventilation), biện pháp hạ thân nhiệt (hypothermia), dùng Steroids
Tại tuyến chuyên khoa ngoại thần kinh
Ổn định hô hấp, tuần hoàn, cột sống cổ.
Chụp CT scan đầu sớm là cần thiết để chẩn đoán và xử trí tổn thương Nếu bệnh nhân cần phẫu thuật, cần chuyển ngay đến phòng mổ; nếu không, chuyển đến khoa hồi sức ngoại thần kinh hoặc khoa ngoại thần kinh cho những trường hợp nặng hôn mê.
Bảng 7.5 Chỉ định phẫu thuật (Mức chứng cứ độ III)
Máu tụ ngoài màng cứng
Máu tụ dưới màng cứng Giập não/Máu tụ trong não
>30ml hoặc bề dày ≥ 1,5cm hoặc đường giữa lệch >
Dày ≥ 10mm hoặc đường giữa lệch > 5mm bất kể GCS
Dấu hiệu thần kinh tiến triển có thể được xác định qua các tiêu chí như dày < 10mm, lệch < 5mm kèm theo GCS < 9 hoặc giảm GCS trên 2 điểm, có dãn đồng tử Ngoài ra, nếu ICP ≥ 20 mmHg, GCS ở mức 6-8 điểm, hoặc khối tổn thương thùy trán hay thái dương có thể tích ≥ 20ml đẩy lệch đường giữa ≥ 5mm và/hoặc gây ép bể dịch não tủy, thì cũng cần lưu ý.
TALNS kháng thuốc, gây hiệu ứng choáng chỗ trên CT hay thể tích ≥ 50 ml
Máu tụ hố sau Bể lún sọ
Gây hiệu ứng choáng chỗ trên CT
(đè ép/ biến dạng não thất tư, xóa bể đáy, tràn dịch não thất)
Lún sọ hở có bề dày trên một bản sọ, thông với xoang trán, có thể nghi ngờ rách màng cứng Tình trạng này kèm theo máu tụ trong sọ nhiều, gây ra nguy cơ nhiễm bẩn và ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Gây ra dấu thần kinh tiến triển
- Mở sọ giải áp và/hoặc lấy máu tụ
- Dẫn lưu não thất ra ngoài
- Làm sạch vết thương sọ não
- Phẫu thuật lún sọ kín/hở
Giai đoạn phục hồi chức năng
Chuyển bệnh nhân sớm về trung tâm phục hồi chức năng giúp họ tập vận động và điều chỉnh các rối loạn tâm thần, ngôn ngữ Mục tiêu là hỗ trợ bệnh nhân nhanh chóng hòa nhập với cộng đồng.
Điều trị dự phòng
Giáo dục an toàn giao thông là cần thiết, bao gồm việc bắt buộc đội nón bảo hộ khi lái xe mô tô, cài nịt an toàn khi lái xe ô tô, và cấm uống rượu khi tham gia giao thông Cần thiết phải hạn chế tốc độ và áp dụng biện pháp phạt hành chính để đảm bảo an toàn Bên cạnh đó, việc nâng cấp cầu đường cũng rất quan trọng Đồng thời, cần huấn luyện đội cấp cứu ngoại viện để xử trí kịp thời tại nơi xảy ra tai nạn và sơ cứu hiệu quả cho các bệnh nhân bị chấn thương nặng.
1 Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2017), “Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não”, Giáo trình ngoại cơ sở, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2 Nguyễn Văn Hùng (2005), “Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng và thái độ điều trị chấn thương sọ não kín do tai nạn giao thông đường bộ tại Bệnh viện Việt Đức năm 2005”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y
3 Phạm Văn Lình, Phạm Văn Năng (2019), “Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não”, Ngoại cơ sở 2, Nhà xuất bản Đại học Cần Thơ, Cần Thơ, tr 23 - 30.
4 Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
5 Nguyễn Trường Xuân (2006), Chấn thương sọ não, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
6 Lê Xuân Trung và cộng sự (2003), “Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành”, Bệnh học Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 90 - 111.
7 Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng (2010), “Các yếu tố tiên lượng của chấn thương sọ não vừa và nặng”, Y Học Thực Hành, (734), tr 247 252.
8 Vũ Ngọc Tú (2004), “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và kết quả sớm sau điều trị chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
9 Andrzej Zyluk (2015), “Indications for CT scanning in minor head injuries: a review”, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 49 (1), pp 52 – 57
10 Esther L Yuh (2017), “Structural imaging of traumatic brain injury”, Youmans and Winn neurological surgery, 7th edition, Elservier Saunders, pp 2819 – 2842.
