Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung (CNTC) xảy ra khi noãn được thụ tinh và làm tổ bên ngoài buồng tử cung Thông thường, noãn thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung và di chuyển về buồng tử cung Tuy nhiên, nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại giữa đường, nó sẽ dẫn đến CNTC, đặc biệt là khi phôi làm tổ tại vị trí đoạn bóng vòi tử cung.

Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung

Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung

Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn dài khoảng 10-12cm, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung và mở thông vào ổ bụng gần bề mặt buồng trứng Chức năng chính của VTC là dẫn noãn đã được thụ tinh đến buồng tử cung VTC được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa, với đầu nhỏ ở sát sừng tử cung và to dần về phía tận cùng, thông với buồng tử cung qua lỗ tử cung vòi và ổ phúc mạc qua lỗ bụng vòi tử cung.

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 1mm

- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày

Đoạn bóng là phần nối giữa đoạn eo và đoạn loa của buồng trứng, có chiều dài khoảng 5-7cm và đường kính từ 0,8-1,2cm Với niêm mạc dày và biểu mô tạo thành những nếp gấp lồi lõm, đây là nơi diễn ra quá trình thụ tinh khi noãn và tinh trùng gặp nhau.

- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [22]

Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung [32]

Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc

Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và thần kinh

Lớp cơ của vòi tử cung bao gồm hai lớp: lớp ngoài có các sợi cơ xếp theo chiều dọc, trong khi lớp trong có các sợi cơ sắp xếp theo chiều tròn Sự sắp xếp này tạo ra khả năng co bóp, giúp vòi tử cung di chuyển noãn, phôi và tinh trùng hướng về tử cung hoặc buồng trứng tùy thuộc vào từng thời điểm.

Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào hình trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi

+ Tế bào hình trụ: có những lông dài 8-9μm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng tích cực về phía tử cung

+ Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng noãn và góp phần vào dòng chảy vòi tử cung trong chức năng vận chuyển noãn về buồng tử cung

Lớp tế bào hình thoi trong lớp đệm có khả năng phát triển tương tự như tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung, cho phép chúng có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng trong các trường hợp của chu kỳ kinh nguyệt.

Chức năng của vòi tử cung

Hoạt động của vòi tử cung (VTC) bị ảnh hưởng bởi estrogen và progesteron, trong đó estrogen tăng cường co bóp VTC, còn progesteron thúc đẩy bài tiết dịch Sự tác động của hai hormone này giúp vòi tử cung co bóp nhịp nhàng, đẩy trứng về phía buồng tử cung.

Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, sau đó noãn di chuyển trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ Trong thời gian này, trứng phân bào thành phôi dâu với 16 tế bào Tuy nhiên, nếu trứng không di chuyển vào buồng tử cung, sẽ dẫn đến hiện tượng chửa ngoài tử cung.

Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung

Yếu tố cơ học

Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi, có thể dẫn đến hiện tượng dính, tạo thành túi bịt và làm giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ Hệ quả là lòng vòi bị hẹp, gây ứ dịch hoặc thậm chí tắc nghẽn hoàn toàn VTC.

Viêm dính vòi trứng (VTC) là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sảy thai, sinh nở hoặc lạc nội mạc tử cung, dẫn đến biến dạng, xoắn vặn và gấp khúc của VTC, gây cản trở sự di chuyển của trứng Viêm nhiễm đường sinh dục kéo dài làm thay đổi quá trình chuyển hóa của tế bào niêm mạc VTC, gây tổn thương cho bộ phận cảm thụ ở tử cung, ảnh hưởng đến khả năng hút trứng để tạo tổ.

- Sự phát triển bất thường của VTC: có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC

- Tiến sử nạo hút thai nhiều lần

Khối u phụ khoa, bao gồm lạc nội mạc tử cung, u nang buồng trứng và u xơ tử cung, có thể gây chèn ép và làm hẹp lòng ống dẫn trứng (VTC), đồng thời thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của VTC.

Yếu tố cơ năng

Noãn từ buồng trứng bên này di chuyển qua vòi tử cung bên kia, dẫn đến thời gian và quãng đường di chuyển kéo dài Khi trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử cung, nó đã làm tổ ở vòi tử cung.

Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi trứng đối với trứng đã thụ tinh, hoặc sự mất đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức vòi trứng, được xem là nguyên nhân gây ra hiện tượng chửa ngoài tử cung.

Sự tác động của estrogen và progesterone gây ra sự thay đổi nhu động của vòi trứng (VTC) và tử cung, dẫn đến sự biến đổi về số lượng và chất lượng của các thụ cảm adrenergic ở cơ trơn Điều này làm cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung.

Yếu tố khác

- Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC: thụ tinh ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn

Sự phát triển bất thường của phôi có thể xảy ra khi phôi phát triển nhanh chóng trong quá trình phân bào hoặc trong trường hợp chửa đa thai, dẫn đến kích thước khối thai lớn hơn lòng tử cung, gây ra tình trạng giữ lại trong lòng tử cung.

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [32,37]

Chậm kinh là triệu chứng phổ biến, nhưng khoảng 1/3 bệnh nhân không nhận biết rõ dấu hiệu này do kinh nguyệt không đều, không nhớ chính xác ngày kỳ kinh cuối hoặc gặp phải rối loạn kinh nguyệt.

Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong việc theo dõi chửa ngoài tử cung (CNTC), với mức độ đau có thể khác nhau tùy thuộc vào thể lâm sàng Vị trí đau có thể xuất hiện một bên hoặc hai bên, đau bụng dưới hoặc toàn ổ bụng, phụ thuộc vào vị trí và tình trạng của khối chửa, có thể đã vỡ hoặc chưa Mặc dù triệu chứng đau bụng có độ nhạy cao tới 90,2%, nhưng giá trị chẩn đoán dương tính lại thấp.

Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến khiến bệnh nhân tìm đến thầy thuốc, thường xảy ra sau khi chậm kinh vài ngày, với lượng máu ít, kéo dài không theo chu kỳ, và máu có màu đen loãng, khác biệt so với máu hành kinh Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm có dấu hiệu ra máu âm đạo, với độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính lên đến 92%.

Khi CNTC được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, cơ thể thường không có nhiều biểu hiện thay đổi Tuy nhiên, khi CNTC vỡ hoàn toàn và gây ngập máu ổ bụng, bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng của sốc mất máu và mạch đập nhanh.

7 nhanh huyết áp tụt, đau khắp bụng, bệnh nhân có thể bị ngất do đau hoặc choáng mất máu [11,18]

- CNTC ở đoạn bóng VTC thường xảy ra biến chứng sẩy qua loa vào ổ bụng và biến chứng vỡ VTC khiến toàn trạng bệnh nhân thay đổi

Hình 1.2 Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng VTC [19]

Âm đạo và tử cung có kích thước lớn hơn bình thường nhưng không tương ứng với tuổi thai, đồng thời có mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Khi sờ nắn, có thể cảm nhận khối cạnh tử cung mềm, với ranh giới không rõ ràng, điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ, cũng như vị trí và kích thước của khối chửa Khám phần phụ có thể gây nề và ấn đau, đây là yếu tố chẩn đoán rất quan trọng.

Túi cùng Douglas thường mềm mại ở giai đoạn đầu, nhưng khi có dấu hiệu khối chửa vỡ và chảy máu trong túi này, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau khi được khám.

- Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [32].

Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh khối thai điển hình thường có hình dạng như một chiếc nhẫn với bờ viền dày và tăng âm, được hình thành từ hai lớp màng nuôi phát triển Bên trong khối thai chứa túi thai cùng các thành phần quan trọng như túi noãn hoàng và phôi, và có thể quan sát thấy hoạt động của tim thai.

Hình ảnh khối thai không điển hình là những khối khác biệt so với buồng trứng, thường xuất hiện dưới nhiều hình thái đa dạng như khối hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm.

Dịch ổ bụng thường xuất hiện ở các vị trí như cùng đồ và các khoang trong ổ bụng, với dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20% Hiện tượng này phản ánh tình trạng khối chửa có rỉ máu, có thể do sẩy qua loa vòi hoặc đã vỡ.

Dấu hiệu của buồng tử cung rỗng thường bao gồm niêm mạc tử cung dày hơn 8mm và có giảm âm, đôi khi xuất hiện hình ảnh túi thai giả, dễ nhầm lẫn với thai lưu trong buồng tử cung Ngoài ra, trong một số trường hợp, niêm mạc mỏng cũng không loại trừ khả năng có tình trạng này.

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung [37]

Siêu âm kết hợp với việc đo nồng độ βhCG là công cụ quan trọng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung (CNTC) Khi nồng độ βhCG vượt quá 700 mUI/ml và chỉ tăng dưới 66% sau 48 giờ, cùng với siêu âm đầu dò âm đạo không phát hiện túi thai trong buồng tử cung, cần nghi ngờ CNTC.

Siêu âm là phương pháp quan trọng để xác định sự có mặt của túi thai trong buồng tử cung, giúp loại trừ khả năng mang thai ngoài tử cung (CNTC) Tuy nhiên, cần lưu ý rằng vẫn tồn tại một tỷ lệ nhỏ trường hợp vừa có thai trong buồng tử cung vừa xảy ra CNTC, đặc biệt là ở những bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm.

1.4.2.2 Định lượng βhCG huyết thanh

Định lượng βhCG là công cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi chửa ngoài tử cung, với độ chính xác cao hơn so với hCG toàn phần Trong thai kỳ bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi trong khoảng 36-48 giờ với tỷ lệ tăng tối thiểu là 66% Nếu nồng độ βhCG tăng quá cao hoặc quá thấp, điều này có thể chỉ ra thai nghén không bình thường Đối với chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCG thường tăng hoặc giảm rất ít, với thời gian tăng gấp đôi kéo dài hơn 7 ngày Nồng độ βhCG trong huyết thanh có sự biến đổi lớn và không theo quy luật, không có mối liên hệ giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai Nếu nồng độ βhCG ≥700 mIU/ml mà siêu âm không phát hiện túi thai trong buồng tử cung, cần nghi ngờ chửa ngoài tử cung với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán dương tính lên tới 91,3%.

1.4.2.3 Định lượng progesteron trong huyết thanh

Theo nghiên cứu của Theo L Bonin, nồng độ progesteron dưới 15 ng/ml có khả năng cao (>80%) dẫn đến CNTC Nếu nồng độ progesteron nằm trong khoảng 15 – 25 ng/ml, cần tiến hành theo dõi và thực hiện các xét nghiệm bổ sung.

Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPS Trung Ương cho thấy, khi khám lâm sàng và siêu âm không xác định được chửa ngoài tử cung, cần thực hiện thêm xét nghiệm định lượng progesteron huyết thanh để có kết quả chính xác hơn.

Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC, định lượng hCG huyết thanh <

Nồng độ progesteron huyết thanh dưới 15 ng/ml kết hợp với kết quả siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy không có túi thai trong buồng tử cung hoặc có dấu hiệu nghi ngờ, cần phải xem xét khả năng có thai ngoài tử cung (CNTC).

Hút buồng tử cung được chỉ định khi bệnh nhân gặp phải tình trạng chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp và nồng độ βhCG không tăng sau 48 giờ Việc làm xét nghiệm vi thể cho thấy có phản ứng ngoại sản mạc mà không có gai rau, hoặc trong các trường hợp lâm sàng không rõ ràng, hút buồng tử cung sau đó định lượng βhCG có giá trị tiên đoán cao.

1.4.2.5 Chọc dò túi cùng đồ sau

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng

Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay, đồng thời còn là phương pháp điều trị

Soi ổ bụng là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định bệnh cạnh tranh (CNTC) sớm, tuy nhiên, nó có chi phí cao và chưa thể áp dụng rộng rãi hiện nay Lợi ích của phương pháp này là tránh được phẫu thuật mở bụng lớn khi có nghi ngờ về CNTC Hơn nữa, qua nội soi, bác sĩ có thể tiến hành phẫu thuật ngay lập tức, giúp bệnh nhân không phải chờ đợi và giảm thiểu nguy cơ mất máu.

Theo Vương Tiến Hòa (2002), nếu nồng độ βhCG vượt quá 700 mUI/ml và siêu âm đầu dò âm đạo không phát hiện túi thai trong buồng tử cung, cần tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán.

Hình 1.4 Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng [9]

1.4.2.7 Giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung

Khi được chẩn đoán sớm trước khi khối chửa vỡ, khối chửa tại vòi tử cung sẽ có màu tím và đi kèm với tình trạng xung huyết toàn bộ vòi tử cung Mặt cắt theo chiều dọc có thể quan sát thấy túi ối, bào thai, rau và máu cục.

Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [26].

Phân loại chửa vòi tử cung

Phân loại theo lâm sàng

1.5.1.1 Chửa vòi tử cung chưa vỡ

- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đôi khi không đau, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [18]

- Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụ không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa

Kết quả siêu âm cho thấy không có thai trong buồng tử cung, nhưng có một khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung và không có dịch kèm theo, cùng với kết quả thử thai dương tính.

1.5.1.2 Chửa vòi tử cung thể ngập máu trong ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật của trường hợp này là choáng nặng do chảy máu trong, với triệu chứng xuất hiện đột ngột và nhanh chóng Bệnh nhân có bụng chướng và đau khắp ổ bụng, khi khám thấy tử cung bập bềnh trong dịch Ngoài ra, túi cùng sau có cảm giác đau chói khi thăm âm đạo, được gọi là tiếng kêu Douglas Đối với những trường hợp này, phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) thường không được áp dụng, mà cần tiến hành mổ mở.

1.5.1.3 Chửa vòi tử cung thể giả sẩy

Bệnh nhân có thể nhầm lẫn với sẩy thai khi cảm thấy đau vùng hạ vị từng cơn, cơn đau sẽ giảm khi mảnh tổ chức được tống ra ngoài Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh màng rụng và không phát hiện gai rau.

1.5.1.4 Thể huyết tụ thành nang:

Biểu hiện lâm sàng bao gồm rong huyết kéo dài và tình trạng thiếu máu toàn thân Bên cạnh tử cung xuất hiện khối không rõ bờ, gây đau khi ấn, và có thể kèm theo rối loạn tiêu hóa do kích thích từ khối huyết tụ Siêu âm cho thấy khối cạnh tử cung có âm vang không đồng nhất, với ranh giới không rõ và kích thước thay đổi tùy thuộc vào kích thước của khối máu tụ.

Phân loại theo vị trí khối chửa

CNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó khối chửa ở đoạn bóng – loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 – 4% [1,15]

Hình 1.5 Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung [22]

Điều trị chửa vòi tử cung

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật là phương pháp điều trị cổ điển, được áp dụng tùy thuộc vào từng bệnh nhân, đặc biệt là việc họ đã có con hay còn muốn sinh thêm Việc lựa chọn giữa phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa sẽ dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân Hiện tại, có hai phương pháp phẫu thuật chính được sử dụng.

Phẫu thuật nội soi (PTNS) được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp vào năm 1974 và đến năm 1977, ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối u cổ tử cung qua nội soi Năm 1997, ông cũng là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện nay, PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh nhân mắc bệnh cổ tử cung (CNTC), không chỉ ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều quốc gia, đặc biệt là khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Tại Việt Nam, PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1993, và đến năm 1998, phương pháp này đã được triển khai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trở thành phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, trong khi mổ mở chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định PTNS Ngoài ra, nội soi cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định trong các trường hợp khó khăn.

So với phẫu thuật mở bụng, PTNS có nhiều ưu điểm như:

- Hậu phẫu ngắn, hồi phục nhanh

- Ít sang chấn nên ít dính

- Sẹo nhỏ, tính thẩm mỹ cao

- Tỷ lệ biến chứng thấp, ít đau

+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai

+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Chống chỉ định của gây mê – hồi sức

+ Kích thước khối chửa > 6cm

+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml

- Chống chỉ định tương đối:

+ Dấu hiệu mất máu cấp

+ Dính nhiều vùng tiểu khung

+ Kích thước khối chửa > 4cm

+ Bệnh nhân đã đủ con

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Chống chỉ định chung của gây mê – hồi sức

- Chống chỉ định tương đối:

+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung

* Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi:

* Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn VTC:

CNTC, hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi, là hiện tượng khi không loại bỏ hoàn toàn các mô của rau thai sau lần điều trị đầu tiên, dẫn đến việc cần phải điều trị bổ sung Đối với bệnh nhân sử dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn, vấn đề sót rau trở thành mối quan tâm hàng đầu.

Theo nghiên cứu của Theo Sawin SW và cộng sự, nếu nồng độ βhCG giảm dưới 50% sau 1 ngày phẫu thuật, có thể dự đoán rằng có khả năng tồn tại của CNTC Ngược lại, nếu nồng độ βhCG giảm trên 50%, khả năng không xảy ra CNTC tồn tại lên tới 85% Việc điều trị CNTC tồn tại có thể được thực hiện bằng các phương pháp thích hợp.

Có hai phương pháp điều trị cho tình trạng này: phẫu thuật lại hoặc điều trị nội khoa Nếu bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và nồng độ βhCG không tăng nhanh, có thể xem xét việc chờ đợi thêm mà không cần can thiệp điều trị.

Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ

Hiện nay, tại các cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật nội soi, việc chỉ định mổ mở trong điều trị chấn thương nội tạng ngày càng giảm Mổ mở chủ yếu được áp dụng trong những trường hợp có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi, chẳng hạn như sốc mất máu hoặc chống chỉ định với gây mê.

Điều tri ̣ chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate

- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml

- Đường kính khối thai dưới 3,5 cm

- Chưa thấy tim thai trên siêu âm

- Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml

- Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate

Methotrexate (MTX) là một loại thuốc hóa học thuộc nhóm antifolic, được sử dụng phổ biến nhất để điều trị các bệnh liên quan đến tăng sinh tế bào Mặc dù đã có nhiều loại thuốc khác được nghiên cứu, nhưng chúng thường có hiệu quả kém hơn so với MTX.

Liều dùng: MTX 50mg/m 2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều

Có 2 phác đồ điều trị là đơn liều và đa liều.

Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển

CNTC có khả năng tự tiêu dần sau khi chết lưu, và một tỷ lệ nhỏ có thể thoái triển mà không cần can thiệp Theo Stucki (2008), đã đưa ra tiêu chuẩn chờ đợi cho các trường hợp CNTC thoái triển.

- Túi thai khư trú ở VTC và nhỏ dần

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5cm

- Không có biểu hiện vỡ túi thai

Theo Phan Trường Duyệt, khi bệnh nhân ổn định với lượng βhCG dưới 1000 mIU/ml và βhCG giảm nhanh, tình trạng chửa ngoài tử cung (CNTC) có thể tự thoái triển mà không cần can thiệp Tuy nhiên, nếu bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng tăng lên, βhCG tăng hoặc có dịch túi cùng và kích thước khối chửa qua siêu âm tăng, cần thực hiện nội soi ổ bụng.

Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi CNTC và chửa vòi tử cung

Trên Thế giới

Một nghiên cứu phân tích gộp của Micheal J Heard và John E.Buster, bao gồm 32 công trình từ 1980-1997 với 1614 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật NS bảo tồn VTC đạt 93,4% Khi không tính các trường hợp điều trị kết hợp sau mổ, tỷ lệ thông VTC qua chụp tử cung và nội soi là 77,8%, tỷ lệ thai trong tử cung đạt 56,6%, và tỷ lệ CNTC nhắc lại là 13,4%.

Theo nghiên cứu của Anufrienko, Kokhreidze và cộng sự vào năm 2015, trong số 1300 thai phụ nhập viện, có 39 bệnh nhân mắc chứng chửa ngoài tử cung (CNTC), chiếm 3% Đáng chú ý, 97,4% trong số này là chửa tại vòi trứng (VTC), và 92,3% bệnh nhân nhập viện với các dấu hiệu CNTC đã vỡ.

Tại Việt Nam

Năm 2011, Vũ Văn Du thực hiện nghiên cứu về điều trị bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp chửa vòi tử cung chưa vỡ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi Kết quả cho thấy, trong số 120 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật đạt 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau khi bảo tồn vòi tử cung là 64,9% Ngoài ra, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung đạt 40,8%, trong khi tỷ lệ chửa vòi tử cung nhắc lại là 7,5%, trong đó 77,8% là nhắc lại cùng bên đã được bảo tồn.

Năm 2016, Nguyễn Thị Nga đã tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật đạt 86,12%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật nội soi (PTNS) là 89,1%, phẫu thuật mở chiếm 10,9%, tỷ lệ bảo tồn vòi trứng (VTC) là 1,2%, và tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở là 0,7%.

Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Sơn năm 2018 về chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai trong giai đoạn 2016 - 2017 cho thấy tỷ lệ phẫu thuật ngoại khoa chiếm 63,6%, trong khi tỷ lệ điều trị phẫu thuật bảo tồn chỉ là 2% Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình là 6,9 ± 0,8 ngày, với tỷ lệ cần truyền máu hồi sức là 1,4%.

Năm 2018, Đinh Thu Hương thực hiện nghiên cứu về kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, với 350 bệnh nhân tham gia Kết quả cho thấy 90,9% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, 8,9% thực hiện phẫu thuật nội soi bảo tồn, và 6% bệnh nhân cần truyền máu.

Năm 2019, Cao Thị Lý đã thực hiện nghiên cứu về “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật” tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong đó có 243 bệnh nhân, với 76,3% được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.

Cỡ mẫu và chọn mẫu

Dùng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: n = Z 2 (1- а /2) 𝑝.(1−𝑝)

Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu p: là tỷ lệ chửa đoạn bóng vòi tử cung được điều trị bằng PTNS (p = 0,71) [4]

Z1-α/2 = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05

D: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,07

Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 162

18 Để có cỡ mẫu phù hợp chúng tôi tiến hành thu thập 182 bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Từ ngày 01/11/2020 đến 31/12/2020, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 186 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ sản Trung ương để tiến hành nghiên cứu.

Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

Phương pháp thu thập số liệu

- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn

- Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin.

Thời gian nghiên cứu

Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn

Bảng 2.1 Một số biến số nghiên cứu

STT Biến số Giải thích Phân loại

Mục tiêu 1 : Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

1 Tuổi bệnh nhân Năm vào viện trừ năm sinh Định lượng

2 Số lần có thai Định lượng

3 Số lần đẻ Số lần sinh con đủ tháng Định lượng

4 Số lần nạo hút thai Định lượng

5 Số con sống Số con đang sống hiện có Định lượng

Phẫu thuật Điều trị nội khoa Không Định tính

STT Biến số Giải thích Phân loại

7 Tiền sử mổ lấy thai Có

8 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung khác

9 Phương pháp có thai lần này

12 Ra máu âm đạo Có

13 Dấu hiệu cạnh tử cung Có

14 Khám thấy khối cạnh tử cung

15 Phản ứng thành bụng Có

17 Số lần định lượng βhCG huyết thanh chẩn đoán

Tổng số lần định lượng βhCG huyết thanh trước khi phẫu thuật Định lượng

STT Biến số Giải thích Phân loại

18 Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất

Lượng βhCG huyết thanh trong lần xét nghiệm đầu tiên trước phẫu thuật Định lượng

So sánh nồng độ βhCG huyết thanh giữa 2 lần cách nhau 48h

20 Hình ảnh siêu âm qua đầu dò âm đạo

Có khối cạnh tử cung điển hình, có tim thai

Có khối cạnh tử cung điển hình, chưa có tim thai

Có khối cạnh tử cung không điển hình

Không có khối cạnh tử cung Định tính

21 Hút buồng tử cung trước phẫu thuật

22 Lượng Hemoglobin trước phẫu thuật

Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Rỉ máu Đã vỡ Sẩy qua loa Định tính

STT Biến số Giải thích Phân loại

24 Lượng máu có trong ổ bụng khi phẫu thuật

26 Cách thức xử trí trong

Bảo tồn VTC Định tính

27 Số ngày điều trị sau phẫu thuật

Ngày ra viện trừ ngày phẫu thuật Định lượng

28 Lượng máu phải truyền Số đơn vị máu đã truyền sau phẫu thuật Định lượng

29 Biến chứng sau phẫu thuật

Chảy máu Nhiễm trùng Tràn khí dưới da Tổn thương tạng Tai biến gây mê Biến chứng khác Không có biến chứng Định tính

Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Xử lý số liệu

- Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Epidata 3.0 và STATA

- Các thuật toán thống kê:

Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ Kiểm định so sánh.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được bảo mật tuyệt đối và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử

Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.1 cho thấy phân bố theo nhóm tuổi, với độ tuổi phổ biến nhất là từ 25-29 tuổi, chiếm 30,6% Hai nhóm tuổi tiếp theo, 30-34 và trên 34, có tỷ lệ gần như tương đương, lần lượt là 28,5% và 26,9%.

Tuổi trung bình là 30,9 ± 5,9, tuổi thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 44 tuổi

Bảng 3 1 Tiền sử sản khoa (n6) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Số lần nạo hút thai

Trong một nghiên cứu, có 43% bệnh nhân đã từng mang thai từ 3 lần trở lên, trong khi 40,3% có tiền sử nạo hút thai, và 18,3% trong số đó đã trải qua từ 2 lần nạo hút thai trở lên Đáng chú ý, 23% bệnh nhân chưa từng sinh con, 27,4% chưa có con, và 29,6% chỉ có 1 con.

3.1.1.3 Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung khác

Bảng 3 2 Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung (n6)

Tiền sử CNTC và phẫu thuật tiểu khung khác Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Mổ khác (mổ u buồng trứng, u xơ tử cung )

Tiền sử chửa ngoài tử cung chiếm 16,1% trong tổng số trường hợp, với 13,4% được điều trị bằng phẫu thuật Trong số này, 31,7% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai, trong khi 11,3% có các phẫu thuật khác ở vùng tiểu khung.

3.1.1.4 Phương pháp có thai lần này

Biểu đồ 3.2 Phương pháp có thai lần này

Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 3,2%, trong đó IUI chiếm 1,6% và IVF chiếm 1,6%

Bảng 3 3 Triệu chứng cơ năng (n6)

Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất với 81,7%, tiếp theo là ra máu âm đạo bất thường chiếm 75,3% và chậm kinh chiếm 68,8% Tuy nhiên, chỉ có 25,3% trường hợp có đầy đủ cả ba triệu chứng này.

Bảng 3 4 Triệu chứng thực thể (n6) Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Dấu hiệu cạnh tử cung

Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề đau) chiếm tỷ lệ 74,2% Trong số 186 trường hợp, chỉ có 24 trường hợp sờ thấy khối cạnh tử cung, tương đương 12,9% Đau khi ấn vào vùng bụng chiếm 19,4%, trong khi phản ứng thành bụng chỉ chiếm 8,6%.

Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1 Số lần định lượng βhCG huyết thanh

Bảng 3 5 Số lần định lượng βhCG huyết thanh (n6)

Số lần định lượng βhCG huyết thanh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Tất cả 100% bệnh nhân đều được thực hiện xét nghiệm định lượng βhCG huyết thanh để chẩn đoán Trong đó, 67,7% chỉ xét nghiệm một lần, 24,2% thực hiện hai lần, và 8,6% được định lượng βhCG đến lần thứ ba.

3.1.2.2 Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất

Bảng 3 6 Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất (n6) βhCG (mIU/ml) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Lượng βhCG lần thứ nhất thấp nhất là 52 mIU/ml, cao nhất là 170248 mIU/ml

Lượng βhCG huyết thanh dưới 3000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 66,1%, trong đó tỷ lệ βhCG 1000 ml chiếm 2,7%

Bảng 3 13 Cách thức xử trí trong PTNS (n6) Cách thức xử trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Trong 186 trường hợp có 172 trường hợp cắt VTC chiếm tỷ lệ 92,5%, 14 trường hợp bảo tồn VTC chiếm 7,5%

Bảng 3.14 Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS

Bảo tồn VTC Cắt VTC Tổng p n % n % n %

Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 156 bệnh nhân không có tiền sử cắt VTC, 8,3% (13 bệnh nhân) được phẫu thuật bảo tồn chi, trong khi phần lớn còn lại đều phải cắt VTC Đối với 30 bệnh nhân có tiền sử cắt VTC, chỉ 3,3% (1 bệnh nhân) được phẫu thuật bảo tồn, còn lại 96,7% phải thực hiện cắt VTC.

Nhưng chúng tôi tính ra p>0,05 nên không có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS

Bảng 3.15 Liên quan số con sống và cách thức xử trí trong PTNS

Cắt VTC Bảo tồn VTC Tổng số n % n % n %

Tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn VTC ở nhóm bệnh nhân chưa có con đạt 17,6%, trong khi đó, nhóm có 1 con chỉ đạt 3,6% Nhìn chung, tỷ lệ bảo tồn VTC ở những bệnh nhân này cho thấy sự khác biệt rõ rệt.

34 cao hơn nhóm bệnh nhân có từ 2 con trở lên (3,3% và 5,3%) Đặc biệt những bệnh nhân chưa có con, tỷ lệ bảo tồn VTC lên đến 17,6%

Chúng tôi tính ra p=0,012