Chương VI TUẦN HOÀN Cho tất sinh viên nghe, nhìn, chạm suy ngẫm: họ nghe, nhìn, cảm nhận thấu hiểu Professor John Brereton Barlow 6.1 Kiểm tra 6.1.1 Đánh mức độ tưới máu đủ quan Tưới máu toàn thân đầy đủ điểm cuối mục tiêu hồi sức sốc mục tiêu điều trị tất bệnh nhân bị bệnh nặng Theo quan điểm này, điều quan trọng cần nhớ khơng phải số hình theo dõi (ví dụ: huyết áp động mạch, cung lượng tim) mà chủ yếu dấu hiệu lâm sàng xác định xem lưu lượng máu tồn thân có đầy đủ hay không Da, trạng thái tinh thần, thận đặc điểm chung toàn thân số đầu giường có sẵn để đánh giá đầy đủ tưới máu tồn thân 6.1.1.1 Da Cho da có mật độ thụ thể vận mạch cao nhất, da, tình trạng giảm tưới máu tồn thân, quan làm giảm lưu lượng máu khu vực nỗ lực chuyển máu phía quan trung ương quan trọng (trung tâm hóa) Ghi nhớ điều này, người ta cho bệnh nhân tưới máu tốt cho da có khả có lưu lượng máu tồn thân đầy đủ Đáng ý, giả định sinh lý không bệnh nhân bị rối loạn chức thần kinh tự chủ nghiêm trọng số bệnh nhân bị bệnh nặng mãn tính Vào cuối năm 1960, người vĩ đại hồi sức, Tiến sĩ Max Harry Weil, báo cáo nhiệt độ ngón chân tương quan tốt với lưu lượng máu toàn thân sống sót bệnh nhân nguy kịch [1] Chạm vào bàn chân ngón chân bệnh nhân sau lần tiếp xúc phương pháp sàng lọc hữu ích để nhận bệnh nhân có nguy bị giảm tưới máu toàn thân Da đánh giá lâm sàng cách kiểm tra sờ nắn (Hình 6.1) Các triệu chứng đặc biệt tưới máu da bị suy yếu bệnh nhân có lưu lượng máu tồn thân khơng đầy đủ bao gồm: • Mồ lạnh • Nổi da gà • Xanh tái • Tồn thân chung có màu xám • Chi lạnh ẩm • Thời gian phục hồi mao mạch kéo dài • Da bơng • Tím đầu chi (tím tái ngoại vi) Hình 6.1 Phương pháp lâm sàng để đánh giá tưới máu da: (a) kiểm tra, (b + d) sờ nắn (c) đánh giá thời gian đổ đầy mao mạch Được phép Martin W Dünser, MD Mồ lạnh quan sát đặc trưng trán, mặt thân Tăng tiết mồ lớn với bệnh nhân ngấm khăn trải giường họ Mồ lạnh có đặc tính dính, lạnh nặng mùi Nổi da gà thường xuyên kèm với mồ hôi lạnh ẩm tứ chi Trên lâm sàng đánh giá mức độ chi khó khăn (ví dụ lên đến cổ tay, khuỷu tay toàn cánh tay) tương quan với mức độ nghiêm trọng giảm tưới máu toàn thân Hình 6.2 Test thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm thành ngực trước Sự cho phép Daniel Dankl, MD Bàn chân lạnh ẩm trước tay có biểu Khi đánh giá nhiệt độ da tay chân, nhiệt độ lõi mơi trường xung quanh cần phải tính đến da yếu tố điều chỉnh quan trọng nhiệt độ thể Nếu nhiệt độ lõi bệnh nhân nhiệt độ môi trường thấp, co mạch dẫn đến ngón tay lạnh ẩm phản ứng sinh lý Tương tự, bệnh nhân bị sốt (miễn nhiệt độ tăng) thường có tứ chi lạnh Hơn nữa, bệnh mạch máu động mạch (ví dụ bệnh tắc mạch máu ngoại biên, bệnh / tượng Raynaud) gây tình trạng giảm tưới máu tứ chi điều kiện lưu lượng máu toàn thân đầy đủ Bệnh tắc động mạch ngoại biên chủ yếu ảnh hưởng đến chi Một số bệnh nhân cao tuổi (nữ) khẳng định có bàn tay lạnh điều kiện sinh lý (tại nhà) Đây thông tin quan trọng, trước hết nên loại trừ việc giảm tưới máu tồn thân Cuối cùng, bàn tay ngón tay cánh tay lượng lớn dịch (lạnh nhiệt độ phịng) truyền bị lạnh, đặc biệt dịch truyền qua catheter đặt mu bàn tay gần động mạch lớn (ví dụ tĩnh mạch nền) Đo thời gian đổ đầy mao mạch phương pháp nhạy để đánh giá tưới máu da Áp lực ngắn đủ lâu (2 - giây) (ví dụ: với đầu ngón tay riêng bạn) áp dụng cho đoạn xa ngón trỏ ngón đặt quanh mức tim (Hình 6.1c) Sau giải phóng áp lực, thời gian tính da lấy lại màu sắc vẻ trước áp lực đo (thường cách đếm) Với nhiệt độ môi trường xung quanh 21 ° C, thời gian nạp mao mạch bình thường thay đổi theo tuổi < giây trẻ em niên, < giây người lớn trung niên < 4,5 giây bệnh nhân lão khoa Bất kỳ kéo dài thời gian nạp mao mạch cho thấy co mạch da có khả làm giảm lưu lượng máu toàn thân Những hạn chế tương tự liệt kê để đánh giá nhiệt độ da ngoại vi áp dụng cho việc đánh giá thời gian nạp mao mạch Thời gian nạp mao mạch rút ngắn, gọi "đổ đầy mao mạch chớp nhống", bệnh lý gặp bệnh nhân bị sốc phân phối giãn mạch Dựa kinh nghiệm lâm sàng, thời gian đổ đầy mao mạch vượt trội nhiệt độ ngoại biên để đánh giá mức độ nghiêm trọng sốc Một lý biện pháp tổng hợp tưới máu da chức vi tuần hoàn Hơn nữa, đánh giá nhiệt độ ngoại vi chủ quan, việc đo thời gian đổ đầy mao mạch khách quan với độ tin cậy quan sát viên hợp lý [2] Ở số bệnh nhân bị sốc, thường sau hồi sức ban đầu, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài quan sát da ngoại vi ấm Bệnh nhân biểu dấu chứng khác biệt có xu hướng bị sốc nặng mức độ rối loạn chức vi tuần hoàn cao Thời gian đổ đầy mao mạch khơng đo ngón tay mà cịn vùng trung tâm, ví dụ: thành ngực trước (Hình 6.2) Trong hầu hết trường hợp, việc đo thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm thực co mạch da đáng kể (vùng trung tâm) xuất Khi giảm lưu lượng máu đến da thân xảy giai đoạn muộn sốc, thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm kéo dài cho thấy tình trạng giảm tưới máu tồn thân đe dọa tính mạng Thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm kéo dài không nhầm lẫn với đổi màu xanh ngực trên, cổ mặt thấy bệnh nhân bị sốc tắc nghẽn Hình 6.3 Da bơng lan tỏa khắp chi Hình 6.5 Tím đầu chi (tím tái ngoại biên) Sự cho phép Christian Torgersen, MD bệnh nhân bị giảm tưới máu toàn thân nghiêm trọng Được phép Walter Hasibeder, MD Hình 6.4 Da bơng bệnh nhân giảm đau ngồi màng cứng ngực Được phép Martin W Dünser, MD Lưu ý lốm đốm da chi chi Ở chi dưới, lốm đốm da ngăn chặn cách phong bế giao cảm dược lý từ thuốc gây tê cục áp dụng cho khoang ngồi màng cứng Hình 6.6 Tím đầu chi (tím tái ngoại biên) bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng nghiêm trọng đông máu nội mạch lan tỏa Được phép Martin W Dünser, MD Da đề cập đến đổi màu đỏ sau đổi màu da phát triển tình trạng da bị suy yếu tưới máu toàn thân (Hình 6.1a) So với nhiệt độ ngoại vi lạnh thời gian đổ đầy mao mạch ngoại biên kéo dài, da dấu hiệu muộn chủ yếu quan sát thấy bệnh nhân bị suy giảm tưới máu hệ thống nghiêm trọng sốc Thông thường, da xảy đầu gối (Hình 6.1a), sau tiến đến đùi bắp chân (Hình 6.3), tay, chân, phận sinh dục cuối thân (Phần I Chương Hình 5.1) Co mạch ngoại vi nghiêm trọng dẫn đến tím đầu chi, đề cập đến đổi màu xanh ngón tay, ngón chân chí bàn tay bàn chân (Hình 6.5) Mặc dù nhận sớm lịng bàn chân, tím đầu chi dấu hiệu muộn sốc nên coi tín hiệu báo động tuyệt đối Trong số dạng sốc nhiễm trùng (ví dụ: não mơ cầu, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, capnocytophagus canimorsus sốc Gram âm nghiêm trọng), tím đầu chi phát sinh đơng máu nội mạch lan tỏa tắc nghẽn vi tuần hồn vi huyết khối (Hình 6.6) 6.1.1.2 Thận Vì thận quan nội tạng phản ứng nhạy cảm với giảm lưu lượng máu toàn thân nào, nên lượng nước tiểu số tuyệt vời đầy đủ tưới máu tạng Sự tưới máu quan nội tạng không đầy đủ kết giảm lưu lượng máu tồn thân phân phối máu đến mạch máu giãn mạch Lượng nước tiểu hàng > 0,3 - 0,5 ml / kg thường coi đầy đủ Để ước tính đáng tin cậy tưới máu thận cách đo lượng nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu rối loạn chức thận cần phải loại trừ Hình 6.7 Đặc trưng nước tiểu cô đặc bệnh nhân thiểu niệu giảm tưới máu toàn thân Được phép Sirak Petros, MD Giảm lượng nước tiểu để đáp ứng với giảm tưới máu toàn thân / thận thường xảy vịng 15 - 30 phút, đơi khung thời gian ngắn (chỉ vài phút - "thận đóng cửa") Ngược lại, liệu thu thập người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy gia tăng tưới máu thận chuyển thành gia tăng lượng nước tiểu đo vòng 20 30 phút Điều làm cho lượng nước tiểu trở thành thông số lâm sàng phản ứng chậm với thay đổi tưới máu toàn thân Trong giai đoạn đầu trình giảm tưới máu tồn thân bệnh nhân có chức thận bình thường, màu sắc nước tiểu đưa số dấu hiệu tưới máu thận Nước tiểu màu vàng đậm, đậm đặc (Hình 6.7) thường tích nhỏ tình trạng giảm tưới máu thận trừ tăng bilirubin máu, tan máu, tiểu máu số loại thuốc (xem Phần II Chương 10, Bảng 10.1) Nếu bệnh nhân sản xuất lượng nhỏ nước tiểu nhẹ trong, ống thông tiểu tắc nghẽn đường tiết niệu nên manh mối lưu ý 6.1.1.3 Trạng thái tri giác Do não quan có ngưỡng tự điều hịa thấp nhất, thay đổi nhỏ trạng thái tinh thần hành vi dấu hiệu sớm tình trạng giảm tưới máu não Đau đầu nhẹ, chóng mặt, lo lắng kích động thường thấy bệnh nhân có lưu lượng máu toàn thân thấp, huyết áp động mạch bình thường giảm vừa phải Đờ đẫn, buồn ngủ cuối ý thức thường muộn, dấu hiệu tiền triệu xảy hạ huyết áp động mạch trở nên trầm trọng (xem Phần I Bài 4.7) Đánh giá trạng thái tinh thần bệnh nhân nguy kịch phải tính đến số yếu tố khác ngồi tưới máu não ảnh hưởng đến chức não Những yếu tố phổ biến bệnh nhân suy tim mạch bao gồm mê sảng, chấn thương não / thuốc an thần 6.1.1.4 Màu sắc da toàn trạng chung (xem phần I mục 4.4) Đánh giá đặc điểm chung toàn trạng bệnh nhân bị sốc điều cần thiết khó phân loại Trong bệnh nhân bị sốc máu có màu nhợt nhạt, bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng có cung lượng tim thấp thường xuất màu xám biểu đổi màu xanh ngoại vi Bệnh nhân bị sốc tắc nghẽn thường xuất với đổi màu đỏ ngực trên, cổ mặt dấu hiệu tắc nghẽn tĩnh mạch lớn (Hình 6,8 6,9) Một da màu khói với bắp khơng có trương lực tìm thấy bệnh nhân trạng thái đau đớn Hình 6.8 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị sốc tắc nghẽn chèn ép màng tim Được phép Martin W Dünser, MD Lưu ý lâm sàng: Vì chèn ép tim ln có liên quan đến giảm lưu lượng máu toàn thân, vắng mặt thiểu niệu mạnh mẽ chống lại chẩn đốn Hình 6,9 Sự đổi màu xanh mặt, cổ ngực bệnh nhân bị suy tim phải cấp tính Được phép Martin W Dünser, MD 6.1.2 Đổ đầy tĩnh mạch 6.1.2.1 Tĩnh mạch cảnh Các tĩnh mạch cảnh vùng cổ dẫn lưu máu từ đầu cổ vào tĩnh mạch thân cánh tay đầu tĩnh mạch chủ Trái ngược với tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh nằm da kéo dài từ góc xương hàm đến mạc thượng địn (Hình 6.10) Lý tưởng nhất, tĩnh mạch cảnh bên phải nên đánh giá bệnh nhân tư nằm ngửa 45 ° Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, việc tái định vị bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng lúc khả thi dễ dàng Nói chung độc lập với vị trí thể, giãn nở tĩnh mạch cảnh phải coi dấu hiệu áp lực tĩnh mạch trung bình gia tăng Với kỹ thuật xác, áp lực tĩnh mạch trung tâm ước tính xác cách đo độ cao góc Louis (điểm nối cán xương ức với thân xương ức) nhìn thấy tĩnh mạch cảnh ngồi Tuy nhiên, thực tế giá trị tuyệt đối áp lực tĩnh mạch trung tâm truyền tải thông tin liên quan đến quản lý trị liệu, nên thực tế nhớ tĩnh mạch cảnh cao áp lực tĩnh mạch trung tâm cao Một tĩnh mạch cảnh ngồi nhìn thấy bệnh nhân ngồi cho thấy áp lực tâm trương thất phải tĩnh mạch trung tâm tăng đáng kể Ở bệnh nhân có cổ ngắn dày, tĩnh mạch cảnh ngồi thường khơng nhìn thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên Trong đối tượng này, điều quan trọng tìm kiếm mạch đập tĩnh mạch cao cổ, thường góc hàm dái tai (Hình 6.11) Nếu khơng trực tiếp nhìn tĩnh mạch cảnh ngoài, mạch đập da nhấp nháy phút dái tai nhận thấy dấu hiệu áp lực tĩnh mạch trung bình tăng Nén đầu xa ngón tay phía khớp ức đòn cho phép phân biệt xung tĩnh mạch cảnh động mạch cảnh Một gia tăng nghịch lý kích thước chiều cao tĩnh mạch cảnh ngồi hít vào, khơng giảm hít vào, gọi dấu hiệu Kussmaul Các bệnh lý điển hình gây dấu hiệu Kussmaul tích cực bao gồm suy tim phải, viêm màng ngồi tim co thắt bệnh tim hạn chế Nó giải thích hồi lưu tĩnh mạch tăng lên mà điều chỉnh tim phải bị rối loạn chức Đáng ý, bệnh nhân bị chèn ép màng ngồi tim thường khơng biểu dấu hiệu Kussmaul, biểu điển hình mạch đập nghịch thường (pulsus paradoxus) Một bước kiểm tra khác, nhìn thấy tĩnh mạch cảnh ngồi, kiểm tra diện dội ngược bụng - cảnh (trước gan) Người thăm khám áp lực vững liên tục lên góc phần tư phía bên phải bụng 10 - 15 giây (Hình 6.12) quan sát tĩnh mạch cảnh Thủ thuật làm tăng áp lực ổ bụng, chuyển máu từ tĩnh mạch gan-lách vào lồng ngực tăng tiền tải tâm thất phải Ở bệnh nhân mức dự trữ tiền tải thất phải cịn tốt, khơng có có gia tăng tạm thời (2 - giây) mức phồng lên chiều cao tĩnh mạch Một căng phòng tĩnh mạch kéo dài nén bụng giải phóng cho thấy chức tâm thất phải bị suy yếu Đôi khi, dội ngược bụng - cảnh dương tính cơng nhận giải phóng chèn ép bụng tĩnh mạch cảnh đột ngột giảm kích thước Test cho diện dội ngược bụng - cảnh có lẽ phương pháp lâm sàng có ý nghĩa để đánh giá khả đáp ứng dịch truyền bệnh nặng Tuy nhiên, lực dự đốn so với kỹ thuật theo dõi huyết động tiên tiến, xác để dự đoán liệu thử thách dịch truyền làm tăng thể tích nhát bóp lên hay khơng Hình 6.10 Tĩnh mạch cảnh bên ngồi bị ứ Hình 6.11 Có thể nhìn thấy mạch đập máu Được phép Daniel Dankl, MD da bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch trung bình khu vực góc hàm (mũi tên màu vàng) khơng nhìn thấy tĩnh mạch cảnh ngồi Được phép Martin W Dünser, MD Cuối cùng, diễn giải nhịp đập nhìn thấy phía đầu tĩnh mạch cảnh cảm nhận mạch đập bệnh nhân mang lại thơng tin nhịp tim bệnh nhân Hai xung nhìn thấy Mặc dù đau liên quan đến nhồi máu tim thành trước thường lan cổ / hàm (hội chứng Buddenbrook), nhồi máu thành lan vùng thượng vị, nhồi máu thành sau lan lưng nhồi máu thành bên lan đến cánh tay trái, đau ngực tỏa không đặc hiệu cho thành tim nhồi máu Khơng phụ thuộc vào vị trí nhồi máu tim, đau ngực liên quan đến triệu chứng trình bày Bảng 6.6 triệu chứng đặc biệht thiếu máu cục tim cấp Bảng 6.6 Các triệu chứng lâm sàng với độ đặc hiệu cao cho thấy thiếu máu tim cấp tính liên quan đến đau ngực khó chịu Triệu chứng lâm sàng Độ đặc hiệu (KTC 95%) Độ đặc hiệu cao (90 -100%) Tụt HA động mạch (SBP < 100 mmHg) 99 (98–100)% Nhịp tim nhanh (>120 lần/phút) 98 (96–99)% Đau lan hai tay 96 (95–96)% Đau lan tay phải 96 (95–97)% Thở nhanh 95 (92–96)% Ran ẩm hay nổ nghe 95 (93–97)% Hồi họp 91 (88–94%) Độ đặc hiệu vừa phải (75 - 90%) Đau bổng rát 84–92% Đau lan lên cổ hàm 84 (76–90)% Ngất 84 (82–85%) Đau lần đau trước 79 (77–80)% Vã mồ hôi đau 79–82% Buồn nơn/ ói 77–80% SBP huyết áp tâm thu [5] Hơn nữa, khả bệnh nhân đau ngực bị thiếu máu tim cấp tính tăng có nhiều yếu tố nguy sau: béo phì, tăng huyết áp động mạch mạn tính, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tiền sử bệnh tim mạch, hút thuốc / tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, nếp nhăn dái tai chéo (Hình 6.25), dấu hiệu thực thể bệnh xơ cứng động mạch (ví dụ sờ thấy động mạch ngoại biên cứng cứng, tiếng thổi xoang cảnh) / chuyển hóa lipid bất thường (ví dụ xanthelasma) Hình 6.25 Mặc dù nếp nhăn dái tai không đặc hiệu (Dấu hiệu Frank) dấu hiệu tăng nguy mắc bệnh động mạch vành / tăng lipid máu tiềm ẩn Được phép Martin W Dünser, MD Một mối quan hệ mơ hồ tương tự báo cáo cho diện lông mũi / tai, viền trắng xung quanh giác mạc bệnh động mạch vành Mặc dù liên quan đến độ nhạy thấp, số triệu chứng không liên quan đến đau dường phổ biến số phần tim bị nhồi máu Theo đó, triệu chứng khó thở quan sát thường xuyên bệnh nhân bị nhồi máu tim thành trước Các triệu chứng phó giao cảm buồn nơn, nôn, vã mồ hôi, nấc cục nhịp tim chậm thường thấy bệnh nhân nhồi máu tim thành Tuy nhiên, nhịp tim chậm biến chứng nghiêm trọng nhồi máu tim thành trước Biểu lâm sàng điển hình bệnh nhân nhồi máu tim thất phải bao gồm dãn tĩnh mạch cảnh ngoài, phổi tụt huyết áp động mạch 6.4.2 Các nguyên nhân đau ngực không liên quan đến thiếu máu cục tim Các triệu chứng phức tạp đau ngực dội cảm giác rách xé cấp tính lan vùng liên bả vai từ chỗ liên quan đến dấu hiệu thiếu hụt thần kinh mới, đau dội / mạch động mạch không cho thấy diện hội chứng động mạch chủ cấp tính (phổ biến bóc tách động mạch chủ) Hiếm khi, bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ cấp tính có dấu hiệu chèn ép màng tim sốc tắc nghẽn ngừng tim cấp tính Hầu thường xuyên bệnh nhân này, chèn ép màng tim thường kèm với trào ngược van động mạch chủ Điều quan trọng để ghi nhớ, diện trào ngược động mạch chủ làm triệu chứng mạch nghịch lý có diện tamponade màng ngồi tim Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp hội chứng Marfan, có nguy dài dẳng cho hội chứng động mạch chủ cấp tính Mặc dù bóc tách động mạch chủ xảy tự phát hầu hết bệnh nhân, có liên quan đến việc nâng vác trọng lượng nặng giảm tốc đột ngột (chấn thương động mạch chủ) Thuyên tắc phổi tắc kè chẩn đốn hầu hết triệu chứng khơng đặc hiệu làm cho số nghi ngờ cao cần thiết cho chẩn đoán, đặc biệt bệnh nhân thở nhanh khơng giải thích được, triệu chứng hô hấp tiền sử ngất Thông thường, đau ngực bệnh nhân thuyên tắc phổi khởi phát cấp tính có kiểu đau màng phổi Ho có phần ba số bệnh nhân, ho máu Mặc dù có khoảng nửa số bệnh nhân bị thuyên tắc phổi biểu dấu hiệu lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu, điều quan trọng thăm khám kỹ bệnh nhân chi (xem Phần II 6.5.4) Các dấu hiệu bổ sung cho thấy ~ 50% bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp tính bao gồm sốt nhịp tim nhanh Đau liên quan đến viêm màng tim rõ ràng thường khởi phát cấp tính Điểm đau tối đa thường ghi nhận trước xương ức bên ngực trái Vì dây thần kinh phế vị bị ảnh hưởng vùng lân cận giải phẫu chúng với màng ngồi tim, đau lan cánh tay, vai trái vùng liên sườn Mặc dù đau trở nên trầm trọng tư ngã người sau, thường làm dịu cách ngồi nghiêng phía trước Các bệnh lý thực quản gây đau đớn nghiêm trọng cho vùng sau xương ức đe dọa tính mạng Đột ngột, nóng rát đau liên tục từ cổ đến thượng vị gợi ý cho tình trạng thực quản cấp tính (ví dụ thủng, viêm thực quản, co thắt thực quản) Tam chứng Mackler xác định tiền sử nơn mửa, đau ngực tràn khí da Mặc dù ba triệu chứng đặc hiệu cho bệnh nhân mắc hội chứng Boerhaave, chúng thấy số bệnh nhân mắc bệnh Tiền sử ho mãn tính, khó nuốt ợ nóng cho thấy viêm thực quản trào ngược xuất Ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch bị đau ngực, nhiễm nấm miệng (xem Phụ lục, Hình 6.9) với chứng odynophagia (đau nuốt) dấu hiệu viêm thực quản nấm candida Nguyên nhân phổi gây đau ngực tương đối bao gồm nhiễm trùng ngực, viêm màng phổi tràn khí màng phổi tự phát Cơn đau màng phổi sắc nét, thường bên tăng hít sâu Nó thường trầm trọng ho, cười hắt Tràn khí màng phổi tự phát tương tự gây đau ngực bên có tính chất khơng đặc hiệu (sắc nét âm ỉ) liên quan đến dấu hiệu suy hô hấp Điều thú vị tiến triển tràn khí màng phổi tự phát thành tràn khí màng phổi có áp lực với sốc tắc nghẽn Hồ sơ đặc trưng bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát nam, trẻ, cao, suy nhược hút thuốc Nhiều bệnh lý xương khớp gây đau ngực bao gồm viêm sụn sườn (hội chứng Tietze), đau dây thần kinh liên sườn gãy xương sườn Một đặc điểm điển hình đau ngực xương khớp chất sắc nét nó, xu hướng vị trí rõ ràng khả tái biểu / tăng lên cách ấn nén ngực Đau thần kinh liên sườn kinh điển với đau liên quan đến khó thở Herpes zoster gây đau ngực đáng kể với dạng bỏng rát cảm giác thường bên, phân phối theo sợi thần kinh Đau có xuất trước dấu hiệu da, khơng có tổn thương mụn nước có mặt Trái ngược với bệnh nhân bị đau ngực thiếu máu tim, bệnh nhân bị đau xương khớp khu trú hóa rõ ràng vị trí đau ngón tay (dấu hiệu Pointing) Cuối cùng, phải xem xét rằng, số trường hợp gặp, bệnh lý đường tiêu hóa / bụng (ví dụ bệnh túi mật, viêm tụy, bệnh loét dày tá tràng) gây đau ngực 6.5 Đánh giá tưới máu chi 6.5.1 Tưới máu động mạch Đánh giá tưới máu động mạch chi cần thiết cho định khác Lý phổ biến chẩn đoán loại trừ thiếu máu cục chi cấp tính xảy phổ biến chi chi Đánh giá tưới máu động mạch điều cần thiết môi trường hậu phẫu sau phẫu thuật can thiệp mạch máu, bệnh nhân bệnh nặng với ống thông động mạch lớn chỗ (ví dụ VA ECMO), bệnh nhân sau chấn thương chi Hình 6.26 Tái nhợt thiếu máu cục chi bên trái (hình bên trái) Được phép Manuela Aspalter, MD Hình 6.27 Thay đổi da bệnh nhân sau tái thông mạch thiếu máu kéo dài (> 12 giờ) chân trái Được phép Martin W Dünser, MD Mức độ đầy đủ tưới máu động mạch chi đánh giá cách đánh giá mạch động mạch, đau, chức cảm giác, chức vận động nhiệt độ da Ở chi dưới, mạch động mạch sờ thấy động mạch đùi, khoeo, xương chày sau mu chân Ở chi trên, mạch động mạch sờ thấy động mạch nách, cánh tay, quay trụ Tùy thuộc vào hoàn tồn tắc mạch máu, mạch động mạch mờ nhạt, yếu khơng có Tương tự, thời gian đổ đầy mao mạch ngón chân (bình thường 80 - 90%, tiếng thổi khơng cịn nghe thấy lưu lượng máu chảy qua hẹp thấp Ở số bệnh nhân, hẹp mạch máu đáng kể đơi sờ thấy cảm giác rung động rung miu 6.5.2 Hội chứng thuyên tắc cholesterol Hội chứng thuyên tắc cholesterol đề cập đến việc thuyên tắc tinh thể cholesterol từ mảng xơ vữa động mạch động mạch trung tâm đến động mạch xa (100 hồi 200 mcm) dẫn đến tắc vi tuần hoàn Thuyên tắc cholesterol xảy cách tự nhiên phổ biến sau can thiệp mạch máu thao tác phẫu thuật động mạch chủ (ví dụ: phẫu thuật thông tim) Biểu lâm sàng bao gồm sốt đau tổn thương nội tạng Tùy thuộc vào nguyên hội chứng, biểu quan triệu chứng lâm sàng khác Trong hội chứng thuyên tắc cholesterol sau phẫu thuật động mạch chủ thường liên quan đến thận chi dưới, hội chứng thuyên tắc cholesterol tự phát hội chứng thuyên tắc cholesterol sau thông tim chụp động mạch liên quan đến hệ thống quan khác Hội chứng thuyên tắc cholesterol phần thân bao gồm thiểu niệu cấp tính tiến triển biểu da đặc trưng chi Livedo reticularis, acrocyanosis (hội chứng ngón chân xanh ngón tay) ban xuất huyết Livedo reticularis đánh dấu mơ hình da bơng lốm đốm giống lưới mắt cá (Hình 6.28) đặc điểm điển hình bệnh nhân mắc hội chứng thuyên tắc cholesterol hội chứng antiphospholipid Các biểu lâm sàng tổn thương tạng khác hội chứng thuyên tắc cholesterol bao gồm tiêu hóa (thiếu máu cục bộ, loét, thủng ruột, viêm túi mật không sỏi), thần kinh (tổn thương não lan tỏa với nhầm lẫn trí nhớ) triệu chứng mắt (ví dụ thị lực tạm thời hay hai mắt) Hình 6.28 Livingo reticularis chi bệnh nhân mắc hội chứng thuyên tắc cholesterol Phép lịch Daniel Dankl, MD 6.5.3 Hội chứng chèn ép khoang chi Hội chứng chèn ép khoang chi mô tả gia tăng áp lực nhiều khoang chi gây tổn thương tưới máu, chức thần kinh bắp Sự gia tăng áp lực khoang chủ yếu xảy xuất huyết (ví dụ sau chấn thương phẫu thuật) / phù sau thiếu máu cục chi chèn ép kéo dài Mặc dù hội chứng khoang phát triển hầu hết tất (các phận) chi, thường quan sát thấy chân Nhận biết sớm hội chứng khoang điều cần thiết chèn ép bắp dây thần kinh kéo dài dẫn đến tình trạng bệnh tật lâu dài đáng kể Vì triệu chứng lâm sàng hội chứng khoang không đặc hiệu, thăm khám thực thể chủ yếu đóng vai trị phương pháp sàng lọc để đo trực tiếp áp lực khoang (ví dụ: với việc sử dụng hệ thống áp lực xâm lấn nối với kim đặt vào ngăn tương ứng) Triệu chứng sớm hội chứng khoang đau so với dấu chứng khám lâm sàng Cơn đau thường xuyên trở nên trầm trọng căng thụ động kèm theo cảm giác ngứa ran nóng rát, căng chặt sưng Mặc dù cảm giác chức vận động dấu hiệu muộn hội chứng khoang tổn thương không hồi phục, số triệu chứng thần kinh định xảy sớm Trong hội chứng khoang chân thường gặp (trước), dây thần kinh phế quản (bề ngoài) thường bị ảnh hưởng Điều nhận tê liệt giảm phân biệt hai điểm da hai ngón chân Giảm sức mạnh ngón chân kéo duỗi lên dấu hiệu sớm khác chèn ép dây thần kinh mác Nhiều bệnh nhân có nguy mắc hội chứng khoang chi thở máy an thần Ở bệnh nhân này, số nghi ngờ cao cần thiết để chẩn đoán kịp thời hội chứng khoang Sưng cảm giác cứng cứng gỗ sờ nắn triệu chứng ban đầu hội chứng khoang Khi áp lực khoang tăng lên làm tổn thương dẫn lưu tĩnh mạch kéo dài trước tưới máu động mạch bị ảnh hưởng, mạch đập ngoại vi giảm biểu dấu hiệu muộn hội chứng khoang, phẫu thuật cắt cân mạc nên thực tốt trước dấu hiệu mức xuất Hội chứng khoang bàn tay đáng thảo luận cụ thể thường gặp bệnh nhân (bệnh nặng) sau chấn thương y sinh động mạch quay Nó khác với loại hội chứng khoang chi khác, khơng có dây thần kinh cảm giác vận động tìm thấy khoang bị ảnh hưởng Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau, chuyển động đầu xa sưng tiến triển phù tắc nghẽn tĩnh mạch Một bàn tay căng chặt sưng vị trí lịng (mở rộng khớp bàn ngón khớp liên đốt gần) gợi ý hội chứng khoang tay 6.5.4 Huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối tĩnh mạch sâu tình trạng vừa dẫn đến (ví dụ mở rộng diện lớn tắc mạch phổi liên quan) biến chứng bệnh hiểm nghèo Trong hầu hết trường hợp, tĩnh mạch sâu chân đám rối tĩnh mạch chậu bị ảnh hưởng Huyết khối tĩnh mạch sâu cánh tay (hội chứng Paget-von Schroetter) gặp biến chứng catheter tĩnh mạch trung tâm (dưới đòn > tĩnh mạch cánh tay) tắc nghẽn tĩnh mạch chủ (cả hai cánh tay bị ảnh hưởng) Nguy thuyên tắc phổi cao với huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu đoạn gần chi (đặc biệt đầu gối), tĩnh mạch gần vai Hình 6.29 Đau khó chịu bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chân kích hoạt làm trầm trọng việc bóp khu vực bàn chân (a) sờ nắn hai bên bắp chân (b) Được phép Martin W Dünser, MD Hình 6.30 Kiểm tra diện dấu hiệu Homans cách duỗi mu bàn chân nhanh chóng Được phép Martin W Dünser, MD Bộ ba cổ điển huyết khối tĩnh mạch sâu bao gồm đau, sưng đổi màu đỏ chi bị ảnh hưởng Trong số này, đau khó chịu (căng cứng, cảm giác đầy nặng) có lẽ triệu chứng lâm sàng đáng tin cậy Trong huyết khối tĩnh mạch sâu chân, khó chịu kích hoạt làm trầm trọng thao tác khác bao gồm dùng đấu ngón tay ấn mạnh vào khu vực lịng bàn chân (Hình 6.29a), ấn trước-sau bên hơng bắp chân (Hình 6.29b), duỗi đột ngột mu bàn chân (dấu hiệu Homans, Hình 6.30), khơng có thao tác số đặc hiệu Sự xuất sưng chân bên phụ thuộc vào mức độ vị trí huyết khối Sưng thường khơng có bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch hiển, nhẹ đến trung bình tĩnh mạch đùi có ý nghĩa huyết khối tĩnh mạch chậu (Hình 6.31) Vì đau khó chịu khơng có thông tin nhiều bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (ví dụ an thần thở máy), sưng chân bên thường dấu hiệu lâm sàng cho thấy diện tiềm tàng huyết khối tĩnh mạch sâu Mặc dù sưng đánh giá cách kiểm tra sờ nắn, đo xác phương pháp để xác minh khác biệt có liên quan (> cm) chu vi chân (Hình 6.32) Điều thú vị là, sưng chân bên khơng đặc hiệu để dự đốn diện huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nguy kịch, dẫn lưu tĩnh mạch bạch huyết bị suy yếu, tình trạng giảm protein máu với phù nề theo trọng lực, thường dẫn đến sưng chân đơn phương bệnh nhân Màu đỏ giai đoạn sau đổi màu xanh lòng bàn chân chân bị ảnh hưởng kèm với sưng bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần (Hình 6.31) Sự đổi màu xang tím chân sưng đau, thường kèm với chấm xuất huyết, gợi ý phlegmasia cerulea dolens ("viêm đau màu xanh da trời") địi hỏi phải tái thơng mạch khẩn cấp Trong trường hợp hoi, nhìn thấy giãn nở tĩnh mạch trước xương chày bề mặt (dấu hiệu Pratt) dẫn lưu tĩnh mạch bàng hệ Một dấu hiệu Homans dương tính có tình trạng duỗi mu chân khơng hồn tồn chống lại kháng cự so với bên không bị ảnh hưởng Trái ngược với niềm tin thơng thường, đau đớn khó chịu kèm với dấu hiệu Homans dương tính khơng phải điều kiện tiên để chẩn đốn Mặc dù diện số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu, dấu hiệu Homans dương tính khơng nhạy cảm khơng đặc hiệu cho tình trạng Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có liên quan, huyết khối tĩnh mạch chậu sâu cịn - khơng có triệu chứng khơng bị phát khám lâm sàng Có tới 2/3 bệnh nhân bị tắc mạch phổi xác nhận thiếu dấu hiệu huyết khối rõ rệt lâm sàng Kết khám nghiệm tử thi cho thấy có tới 90% bệnh nhân này, có huyết khối sâu chân vùng chậu Hình 6.32 Đo chu vi đùi để kiểm tra mức độ giống hai chân (b), khoảng cách khác biệt hai chân Được phép Sirak Petros, đầu gối điểm đo (a) phải MD Lưu ý phải đo chu vi đùi đo Hình 6.31 Sưng chân khổng lồ bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch chậu rộng Được phép Demetrios Papadopoulos, MD Thực hành lâm sàng Hộp Phân loại lâm sàng Suy tim cấp MỨC ĐỘ XUNG HUYẾT + Khô ấm Ướt ấm + MỨC TƯỚI MÁU Khô lạnh Ướt lạnh Hộp Xác đinh diện mạch nghịch với Máy đo huyết áp Bước Bơm vòng đo huyết áp mức huyết áp tâm thu Bước Xả chậm vòng người đo nghe âm Korotkoff động mạch cánh tay Bước Xác định huyết áp tâm thu cao thở Bước Xả chậm vòng đo để xác định huyết áp mà âm Korotkoff nghe hít vào thở Nếu khác biệt hai mức huyết áp vượt 10 mmHg hít vào bình thường, có mạch nghịch Một khác biệt mức huyết áp > 20 mmHg thường tìm thấy chèn ép màng ngồi tim tăng bơm động mức độ nặng (chẳng hạn trạng thái hen nặng) Hộp Trích dẫn Adolf Jarisch Junior, Bác sĩ Dược sĩ người Áo, 1928 "Nó lý gây tử vong cho tiến hiểu biết chúng tơi tuần hồn đánh giá lưu lượng máu tương đối khó khăn huyết áp dễ đo: Đó lý máy đo huyết áp có ảnh hưởng hấp dẫn vậy, hầu hết quan không cần huyết áp mà dịng chảy" Hộp Nghiệm pháp Valsalva để chẩn đốn suy tim trái Ở bệnh nhân bị bệnh nặng chọn lọc, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nín thở - 10 giây, thực nghiệm pháp Valsalva Đáp ứng huyết áp sinh lý gia tăng áp lực bên khoang ngực trình thực nghiệm pháp Valsalva gia tăng ngắn sau giảm huyết áp động mạch Với (cuối thở và) giải phóng áp lực khoang ngực, hồi lưu tĩnh mạch tăng lên dẫn đến tăng vọt huyết áp tâm thu Biên độ gia tăng huyết áp tâm thu sau kết thúc nghiệm pháp Valsalva tương quan trực tiếp với phân suất chức tống máu thất trái Hộp Dấu hiệu lâm sàng tăng áp lực đổ đầy thất trái (LVFP) giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) Các triệu chứng lâm sàng Phản ứng bụng- cảnh dương tính Tăng LVFP +++ Giảm LVEF + Đáp ứng Valsalva bất thường ++ +++ Xung động mỏm tim bị lệch chỗ ++ +++ Nhịp nhanh ++ + Tiếng tim thứ + ++ Tĩnh mạch cổ + +++ Hộp Những lời XÌ XÀO (âm thổi) trái tim: Tóm tắt thời gian âm thổi san thương tim liên quan Thời gian âm thổi Các sang thương tim liên quan Trào ngược hai lá, trào ngược ba lá, thơng liên thất Tồn tâm thu Hẹp động mạch chủ, xơ hóa van động mạch chủ (liên Lúc tống máu quan đến độ cứng van thành động mạch chủ tâm thu với áp lực mạch bình thường), hẹp động mạch phổi, âm thổi dịng máu phổi thông liên nhĩ, hội chứng Fallot / tắc nghẽn đường thất phải Sa van hai (Hội chứng Barlow), bệnh tim phì đại, Cuối tâm thu rối loạn chức nhú (thiếu máu cục bộ), hẹp eo động mạch chủ (kéo dài đến tâm trương với đặc tính "tiếng thổi máy") Đầu tâm trương Giữa cuối tâm trương Liên tục Trào ngược động mạch chủ, động mạch phổi, âm thổi Graham Steell (hở van động mạch phổi hẹp van hai nguyên nhân khác tăng áp phổi) Hẹp van hai lá, hẹp van ba lá, âm thổi Austin Flint trào ngược van động mạch chủ, u nhầy nhĩ Còn ống động mạch, dị động tĩnh mạch, dị phế - chủ (ví dụ bẩm sinh, Blalock shunt), vỡ xoang Valsalva vào thất phải nhĩ, “mammary soufflé” - xuất tam cá nguyệt hay giai đọa sớm hậu sản sản phụ, tiếng vo ve nghe thấy vùng thượng đòn phải biến đè tĩnh mạch cảnh Tài liệu tham khảo Joly HR, Weil MH (1969) Temperature of the great toe as an indication of the severity of shock Circulation 39:131–138 Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, Pichereau C, Alves M, Bertinchamp R, Baudel JL, Galbois A, Maury E, Guidet B (2014) Capillary refill time exploration during septic shock Intensive Care Med 40:958–964 Thygesen K, Alpert JS, White HD (2007) Universal definition of myocardial infarction Eur Heart J 28:2525–2538 Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, Vaccarino V, Kiefe CI, Frederick PD, Sopko G, Zheng ZJ, NRMI Investigators (2012) Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality JAMA 307:813–822 Fanaroff AC, Rymer JA, Goldstein SA, Simel DL, Newby LK (2015) Does this patient with chest pain have acute coronary syndrome? The rational clinical examination systematic review JAMA 314:1955–1965 Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN (1997) Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischaemia: revised version J Vasc Surg 26:517–538 ... vào vị trí nhồi máu tim, đau ngực liên quan đến triệu chứng trình bày Bảng 6.6 triệu chứng đặc biệht thiếu máu cục tim cấp Bảng 6.6 Các triệu chứng lâm sàng với độ đặc hiệu cao cho thấy thiếu... thấp, số triệu chứng không liên quan đến đau dường phổ biến số phần tim bị nhồi máu Theo đó, triệu chứng khó thở quan sát thường xuyên bệnh nhân bị nhồi máu tim thành trước Các triệu chứng phó... thuộc vào nguyên hội chứng, biểu quan triệu chứng lâm sàng khác Trong hội chứng thuyên tắc cholesterol sau phẫu thuật động mạch chủ thường liên quan đến thận chi dưới, hội chứng thuyên tắc cholesterol