Nghiên cứNghiên cứu hiệu quả phẫu thuật điều trị bướu tuyến giáp lành tính gây chèn ép khí quản.Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật điều trị bướu tuyến giáp lành tính gây chèn ép khí quản.Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật điều trị bướu tuyến giáp lành tính gây chèn ép khí quản.Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật điều trị bướu tuyến giáp lành tính gây chèn ép khí quản.u hiệu quả phẫu thuật điều trị bướu tuyến giáp lành tính gây chèn ép khí quản.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca, theo dõi dọc.
Đối tượng nghiên cứu
Bài viết này tập trung vào các bệnh nhân mắc bướu giáp lành tính gây chèn ép khí quản, được khám và điều trị phẫu thuật tại Khoa Ngoại Lồng Ngực – Mạch máu Bệnh viện Nhân dân Gia Định và Khoa Ngoại 6 Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 11/2014 đến tháng 1/2017.
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 11 /2014 đến hết tháng 1/ 2017
Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu Bệnh viện Nhân dân Gia Định Khoa Ngoại 6 Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Số lượng BN cho mẫu nghiên cứu được tính theo công thức như sau:
Z: là trị số từ phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95%, Z (1-α/2) = 1,96 α: là xác suất sai lầm loại 1 = 0,05
Độ chính xác tương đối được xác định bằng sai số cho phép ε = 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh bướu giáp chèn ép khí quản và phẫu thuật thành công được nghiên cứu bởi Findlay, cho thấy tỷ lệ này đạt 95%.
Thay vào công thức trên cho thấy cở mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là
Chúng tôi đã thu nhận tổng cộng 102 bệnh nhân vào nghiên cứu, trong đó có 73 trường hợp Số lượng mẫu này đáp ứng yêu cầu tối thiểu và đảm bảo có ý nghĩa thống kê.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.5.1 Biến số dịch tễ học
- Tuổi: điểm nhóm tuổi: 0, 1, 2, 3, 4 (phụ lục bảng nhóm tuổi)
- Địa chỉ cư trú: Địa chỉ khi đăng kí khám bệnh của bệnh nhân
2.5.2 Định nghĩa các yếu tố đánh giá bướu giáp chèn ép KQ trước mổ
- Triệu chứng chèn ép: ho, khò khè, khó thở
- Triệu chứng thực thể: có hay không có bướu giáp ở cổ, bướu giáp lớn đẩy lệch khí quản, thở co kéo, suy hô hấp
Các yếu tố nguy cơ của bướu giáp chèn ép khí quản theo Greelhoed G.W bao gồm: khối lượng bướu giáp lớn, được định nghĩa là khi bướu giáp lớn gấp đôi so với bình thường hoặc nặng hơn 40g; thời gian mắc bệnh tính từ khi bệnh nhân phát hiện bướu giáp cho đến khi có chỉ định phẫu thuật; hình thái bướu giáp, có thể là bướu giáp nhân hoặc bướu giáp lan tỏa; vị trí bướu giáp, bao gồm bướu giáp ở cổ hoặc bướu giáp thòng trung thất; và tốc độ phát triển của bướu, được tính từ thời điểm phát hiện bướu đến khi xuất hiện triệu chứng chèn ép.
- Bệnh lý đi kèm + Đái tháo đường: tiền sử được chẩn đoán đái tháo đường và/hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống hay insulin
+ Bệnh lý tim mạch: tiền sử được chẩn đoán có bệnh lý tim mạch và/hoặc đang điều trị như tăng huyết áp, thiểu năng vành, suy tim
+ Bệnh phổi mạn tính: tiền sử được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang điều trị với thuốc dãn phế quản hay corticoid
2.5.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Chức năng tuyến giáp: FT3, FT4, TSH
- Siêu âm đánh giá ghi nhận kích thước bướu giáp vùng cổ, phình giáp, bướu giáp đơn nhân hay đa nhân, một thùy hay hai thùy
- FNA tuyến giáp: bướu lành tính, nghi ngờ ác tính hay ác tính
- X-Quang ngực thẳng: khí quản có bị đẩy lệch và/hoặc chèn ép
+ Đẩy lệch khí quản: đẩy lệch vị trí giải phẫu bình thường của khí quản sau xương ức nhưng không thay đổi khẩu kính
+ Chèn ép khí quản: sự thay đổi vị trí giải phẫu bình thường và giảm khẩu kính của khí quản sau xương ức
- Chụp cắt lớp điện toán cổ ngực có cản quang: đánh giá bướu giáp và đánh giá khí quản
- Về kích thước: ghi nhận kích thước bướu theo chiều trên dưới và bên bên, kích thước phần thòng trong trung thất (nếu bướu giáp thòng trung thất)
Phân độ bướu giáp dựa theo phân độ của WHO [45] Độ Đặc điểm
IA Mỗi thùy tuyến giáp to hơn 1 đốt ngón cái của người bệnh nhân sờ nắn được
IB Khi ngữa đầu ra sau nhìn thấy tuyến giáp to Bướu sờ nắn được
II Tuyến giáp to nhìn thấy ở tư thế bình thường và nhìn gần
Bướu nhìn thấy được III bướu giáp rất lớn, nhìn thấy dù ở xa
Bướu lớn làm biến dạng cổ
- Về vị trí: bướu giáp ở cổ hay bướu giáp thòng trung thất trước, bướu giáp thòng trung thất giữa, bướu giáp thòng trung thất sau
- Bản chất bướu: bướu dạng nang, bướu đặc, bướu hỗn hợp
- Sự vôi hóa: có vôi hóa hay không vôi hóa
- Bờ bướu: rõ hay không rõ
- Tăng quang: đồng nhất, không đồng nhất, không tăng quang
- Chèn ép các cơ quan xung quanh: khí quản, thực quản, Carina, ĐM cảnh, TM cảnh, TMC trên
- Khí quản bị đẩy lệch hay chèn ép
Đường kính lòng khí quản được xác định là đường kính trung bình, bao gồm cả đường kính trước sau và bên, được đo vuông góc với nhau Việc đánh giá phần trăm khí quản thông khí rất quan trọng, đặc biệt là khi xem xét đường kính ngang của đoạn khí quản hẹp nhất.
% khí quản thông khí Đường kính ngang đoạn khí quản cách carina 2cm khí Đánh giá phần trăm hẹp khí quản = 100% - phần trăm khí quản thông
Mức độ hẹp khí quản dựa vào phân độ của hội hô hấp Châu Âu [46]: + Độ 0: Không hẹp
+ Độ I: Hẹp từ 1 đến 25% khẩu kính khí phế quản
+ Độ II: Hẹp từ 26 đến 50% khẩu kính khí phế quản
+ Độ III: Hẹp từ 51 đến 75% khẩu kính khí phế quản
+ Độ IV: Hẹp từ 76 đến 90% khẩu kính khí phế quản
Độ V của bướu giáp thòng trung thất được xác định khi có hẹp từ trên 90% đến toàn bộ khẩu kính khí phế quản Để đánh giá tình trạng này, cần lưu ý rằng nếu hơn 50% mô bướu nằm dưới lỗ trên lồng ngực hoặc cực dưới của bướu nằm dưới lỗ trên lồng ngực trên 3cm, thì đây là dấu hiệu quan trọng cần xem xét.
Đánh giá mức độ thòng của bướu theo phân loại của Mercante G được chia thành hai cấp độ Độ I được xác định khi giới hạn dưới của bướu nằm trên bờ trên của quai động mạch chủ Trong khi đó, Độ II là trường hợp giới hạn dưới của bướu ngang mức động mạch chủ.
Độ III của bướu giáp được xác định khi giới hạn dưới của bướu nằm dưới bờ dưới quai động mạch chủ (ĐMC) Để đánh giá khối lượng bướu giáp, chúng tôi tính thể tích của từng thùy bướu giáp dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT).
Nội soi khí phế quản trước mổ là phương pháp quan trọng để đánh giá mức độ chèn ép khí quản, dựa trên phân loại của L Freitag và Myer C.M Theo nghiên cứu, mức độ chèn ép được xác định thông qua tỷ lệ hẹp đường kính ngang của khí quản.
Chèn ép khí quản được phân loại theo mức độ hẹp của đường kính ngang khí quản: chèn ép nhẹ khi hẹp dưới 50%, chèn ép vừa khi hẹp từ 51-70%, và chèn ép nặng khi hẹp trên 70% Ngoài ra, các xét nghiệm tiền phẫu cần thực hiện bao gồm công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ, điện tim và chức năng hô hấp.
2.5.3 Các biến số liên quan đến phẫu thuật
- Các chỉ số đánh giá trước gây mê: ASA (American Society of Anesthesiologist) Score: 1, 2, 3, 4, 5; CCI (Charlson Comorbidity Index) Score: 0, 1, 2, 3, 6;
Phân độ đặt nội khí quản khó theo thang điểm Mallampati được chia thành 4 mức độ: ĐỘ I cho phép quan sát khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, cùng với trụ trước và trụ sau của amygdales ĐỘ II cho thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng ĐỘ III chỉ thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền lưỡi gà Cuối cùng, ĐỘ IV chỉ có thể nhìn thấy khẩu cái cứng.
Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó
+ Mê nội khí quản + Kích thước ống nội khí quản: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 (mm) + Có nội soi trước gây mê hay không
+ Thời gian gây mê (phút)
Đường mổ ở cổ thường là một rạch da ngang khoảng 1 cm dưới sụn nhẫn, trong khi đường mổ mở xương ức là một rạch da giữa ngực kết hợp với việc chẻ xương ức Đối với các trường hợp bướu giáp thòng, nếu đường mổ cổ không thể lấy hết bướu giáp, cần chuyển sang phương pháp mở xương ức để đảm bảo hiệu quả điều trị.
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: cắt gần toàn bộ tuyến giáp, để lại một ít mô tuyến giáp ở mặt sau
+ Cắt bán phần tuyến giáp: cắt bán phần hai thùy giảm chèn ép
- Đánh giá khí quản trong mổ: đẩy lệch, biến dạng, nhuyễn sụn, có xử trí biến chứng chèn ép khí quản hay không
- Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ lúc rạch da đến lúc khâu xong vết mổ kết thúc cuộc mổ
- Các biến chứng: chảy máu, tổn thương khí quản trong mổ
2.5.4 Các biến số ghi nhận trong hậu phẫu
- Thời gian cai máy thở (tính bằng phút): Thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ đến khi bệnh nhân cai máy thở
- Thời gian lưu ống nội khí quản (tính bằng giờ): Thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ đến khi bệnh nhân được rút nội khí quản
- Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: ho, khò khè, khó thở
- Các biến chứng sau phẫu thuật: tổn thương tuyến cận giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, chảy máu sau mổ, viêm phổi, suy hô hấp sau mổ…
* Suy tuyến cận giáp sau mổ
Suy tuyến cận giáp tạm thời xảy ra khi trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ, một hoặc hai tuyến cận giáp bị mất hoặc bị tổn thương do sang chấn Tình trạng này thường xuất hiện từ 8-12 giờ sau mổ, với biểu hiện chính là mức canxi máu thấp dưới 7 g/dl, dẫn đến triệu chứng điển hình là cơn Tetani.
- Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn: hạ canxi máu vĩnh viễn nếu bệnh nhân vẫn cần bổ xung canxi sau mổ > 6 tháng
* Tổn thương TK quặt ngược thanh quản trên lâm sàng: biểu hiện sau mổ có thể nói khàn, mất tiếng, nuốt sặc, được chia làm 2 loại tổn thương
- Tổn thương TK quặt ngược thanh quản tạm thời: thường được phục hồi dần 3 - 7 ngày sau mổ
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản có thể trở thành vĩnh viễn nếu sau 6-7 tháng phẫu thuật mà bệnh nhân vẫn tiếp tục gặp tình trạng khàn tiếng hoặc mất tiếng.
Chảy máu sau phẫu thuật có thể dẫn đến tình trạng tụ máu ở vùng cổ, gây chèn ép đường hô hấp Trong trường hợp này, cần phải mở vết mổ để kiểm tra và thực hiện khâu cầm máu kịp thời.
+ Suy hô hấp cấp sau mổ: Bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản hoặc mở khí quản sau mổ
+ Nhiễm trùng vết mổ + Tụ dịch vết mổ + Xẹp phổi sau mổ
- Tỉ lệ mở khí quản sau phẫu thuật
- Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: lành tính hay ác tính
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính từ ngày mổ đến ngày ra viện
2.5.5 Các biến số kết cục
Tỉ lệ nhuyễn sụn khí quản: dựa vào các nghiên cứu [69], [96], chúng tôi định nghĩa nhuyễn sụn khí quản khi:
- Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên đánh giá đoạn khí quản chèn ép
“mềm” hơn so với đoạn trên và dưới chỗ chèn ép, mất cấu trúc vòng sụn của khí quản kèm theo:
+ BN cần thở máy > 6 giờ ở hậu phẫu
+ BN rút nội khí quản thất bại cần đặt lại NKQ
Trong quá trình phẫu thuật, ống nội khí quản được rút lên qua vị trí hẹp, và phẫu thuật viên nhận thấy khí quản bị chèn ép và xẹp lại trong giai đoạn thở ra Việc đánh giá kết quả sớm là rất quan trọng.
Kết quả sớm sau mổ được đánh giá dựa trên tỉ lệ tai biến, biến chứng và tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam, M Nakaya, C Page, kết quả được phân loại thành ba mức: Kết quả tốt là phẫu thuật cắt trọn bướu giáp thành công mà không có tai biến hay biến chứng; kết quả trung bình là phẫu thuật thành công nhưng có các biến chứng như hạ canxi máu, khàn tiếng, tụ dịch vết mổ, và nhiễm trùng; kết quả xấu là không cắt được bướu hoặc cắt với các tai biến nặng như liệt dây thanh, suy hô hấp, chảy máu sau mổ cần phẫu thuật lại, và tổn thương cấu trúc xung quanh.
Tử vong trong hoặc sau mổ Đánh giá kết quả trung hạn
Kết quả trung hạn cho thấy tỉ lệ u tái phát, điều trị nội khoa hỗ trợ, tử vong và mất theo dõi trong khoảng thời gian từ 1 đến 36 tháng Đáng chú ý, tình trạng tốt không yêu cầu điều trị nội khoa hỗ trợ.
44 e Trung bình: Bệnh nhân còn các triệu chứng ho, khò khè, khó thở sau mổ, liệt dây thanh hoặc vẫn còn mở khí quản f Mất theo dõi g Tử vong.
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
2.6.1 Phương pháp thu thập mẫu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi mời tất cả bệnh nhân bướu giáp chèn ép khí quản đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân mắc bướu giáp lành tính đều được chẩn đoán thông qua hai kết quả giải phẫu bệnh, bao gồm kết quả từ sinh thiết kim nhỏ (FNA) trước mổ và mẫu bệnh phẩm sau mổ.
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bướu giáp chèn ép khí quản qua chụp CLVT, theo tiêu chuẩn của tác giả Binu Sajid Sự chèn ép này dẫn đến hẹp đoạn khí quản so với kích thước bình thường, cụ thể là kích thước khí quản cắt ngang ở đoạn 2cm trên carina.
− BN có kết quả chức năng tuyến giáp là bình giáp
− Bệnh nhân chẩn đoán nhân giáp trước mổ là ác tính (FNA)
− Bệnh nhân có các loại u khác vùng cổ gây chèn ép khí quản
− Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ
− Bệnh nhân có tiền căn xạ trị vùng đầu mặt cổ
− Bệnh nhân có tiền căn được chẩn đoán hẹp khí quản do các bệnh lý khác: sẹo hẹp khí quản do lao, u khí quản …
− Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ác tính
2.6.4 Kiểm soát sai lệch chọn mẫu
− Sai số do chọn mẫu: định nghĩa rõ ràng đối tượng đưa vào nghiên cứu căn cứ vào tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ
Trong quá trình thu thập thông tin, chúng tôi nỗ lực ghi nhận một cách khách quan và chi tiết Những hồ sơ dữ liệu không đầy đủ hoặc không rõ ràng sẽ được loại bỏ để đảm bảo tính chính xác của thông tin.
Bằng bệnh án nghiên cứu, bảng câu hỏi (phụ lục hồ sơ nghiên cứu).
Quy trình nghiên cứu
2.7.1 Cách tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Quy trình ban đầu tại bệnh viện
Bệnh nhân nhập viện tại khoa Ngoại Lồng Ngực – Mạch máu Bệnh viện Nhân dân Gia Định và khoa Ngoại 6 Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh với chẩn đoán bướu giáp chèn ép khí quản Các bác sĩ tiến hành thăm khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp, chọc sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA), và chụp CT cổ ngực có tiêm thuốc cản quang Trước phẫu thuật, bệnh nhân còn được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết đồ, đông máu, đường huyết, chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, chức năng tuyến giáp, tổng phân tích nước tiểu, X-Quang ngực thẳng, đo điện tim và đo chức năng hô hấp Nếu có triệu chứng nghi ngờ, bệnh nhân sẽ được chỉ định làm thêm nội soi khí quản và nội soi thực quản.
Bước 2: Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Sau khi được chẩn đoán mắc bướu giáp chèn ép khí quản, các bệnh nhân sẽ được hội chẩn tại khoa để quyết định phương pháp điều trị phù hợp.
46 bệnh nhân được mời tham gia nghiên cứu Trong quá trình này, bệnh nhân đọc và hiểu bản đồng thuận tham gia, sau đó tự quyết định có tham gia hay không Tác giả nghiên cứu đã giải thích rõ ràng về mục đích và phương pháp nghiên cứu, đồng thời giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân liên quan đến nghiên cứu (phụ lục: Đồng thuận tham gia nghiên cứu).
Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, họ sẽ ký vào bản đồng thuận Những bệnh nhân không đồng ý tham gia sẽ tiếp tục được điều trị và theo dõi theo phác đồ của bệnh viện mà không bị phân biệt đối xử.
Bước 3: Thu thập số liệu ban đầu
Dữ liệu được thu thập từ việc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án Đây là lần thu thập số liệu đầu tiên khi bệnh nhân đang nằm viện, trong khi các lần thu thập tiếp theo diễn ra khi bệnh nhân tái khám theo lịch hẹn sau phẫu thuật bướu giáp Mỗi hồ sơ được gán một số cụ thể để thuận tiện trong việc quản lý khi bệnh nhân quay lại tái khám.
Bước 4: Quản lý bệnh nhân sau mổ bướu giáp
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1, 3, 6, và 12 tháng, hoặc khi có triệu chứng bất thường như bướu tái phát, khó thở, hay suy hô hấp Trong mỗi lần tái khám, bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng và chụp X-Quang ngực thẳng Ngoài ra, các xét nghiệm sinh hoá sẽ được thực hiện để đánh giá chức năng tuyến giáp và các chất vi chất trong máu Nếu có nghi ngờ về bướu tái phát hoặc đường thở bị hẹp, bệnh nhân sẽ được chỉ định chụp CLVT cổ ngực có cản quang Đối với những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u ác tính, họ sẽ được hội chẩn với khoa Ung bướu để lập kế hoạch điều trị và theo dõi, và sẽ được loại khỏi nghiên cứu.
2.7.2 Quy trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân bướu giáp
Quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tại 2 khoa ngoại lồng ngực và ngoại 6 được thống nhất như nhau
Hỏi bệnh và khám lâm sàng là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá bướu giáp Mặc dù nhiều bướu giáp không gây triệu chứng, nhưng chúng thường được phát hiện tình cờ bởi người thân hoặc bác sĩ trong quá trình khám sức khỏe hoặc khi điều trị các bệnh khác.
Chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp cần đủ các yếu tố:
- Triệu chứng cơ năng: nuốt vướng, nuốt nghẹn, khó thở tư thế, khò khè …
- Bướu độ mấy: đánh giá vị trí (thùy phải, thùy trái hay eo giáp), kích thước bướu, mật độ (mềm, chắc hay cứng chắc), độ di động
- Bướu thật hay chỉ là tổn thương giả bướu
- Mức độ di động của bướu giáp
- Chức năng tuyến giáp: cường giáp, bình giáp hay nhược giáp
- Các triệu chứng đi kèm: hạch vùng (hạch thượng đòn, hạch dọc theo cơ ức đòn chũm), lồi mắt, da khô và thô ráp, cơ nhão, run tay …
- Các biến chứng: chèn ép khí quản, thực quản hay các cấu trúc khác trong trung thất đối với bệnh lý bướu giáp thòng trung thất
Khi gặp triệu chứng như bướu cổ xuất hiện nhanh, nói khàn, nuốt khó, đau hoặc cảm giác bị chèn ép ở vùng cổ, cần lưu ý thời gian phát hiện Ngoài ra, các triệu chứng liên quan đến cường giáp hoặc suy giáp cũng cần được hỏi rõ để có chẩn đoán chính xác.
Khám tuyến giáp có thể phát hiện nhân tuyến với các đặc điểm như mềm hoặc cứng, kích thước nhỏ (khu trú) hoặc lớn (lan tỏa), di động hoặc cố định, và có thể đau hoặc không đau Nếu nhân tuyến xuất hiện nhanh chóng và lớn lên, có khả năng là dấu hiệu của nang giáp xuất huyết hoặc viêm tuyến giáp bán cấp.
Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác do phụ thuộc vào kỹ năng của người khám và vị trí của nhân giáp Những nhân có đường kính nhỏ hơn 1cm thường khó sờ thấy, trừ khi chúng nằm ở vị trí phía trước, trong khi các nhân lớn dễ sờ thấy hơn, trừ khi chúng nằm sâu trong tuyến Tổng quan, hơn 50% các nhân giáp không thể được phát hiện qua khám lâm sàng.
Các xét nghiệm tiền phẫu thường quy bao gồm: công thức máu, nhóm máu, đông máu toàn phần, chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu, X-Quang ngực thẳng và đo điện tim.
- Siêu âm tuyến giáp đánh giá vị trí, kích thước tuyến giáp, có hay không có nhân giáp
- Chọc sinh thiết bằng kim nhỏ xác định bản chất nhân giáp
- Đánh giá chức năng tuyến giáp qua các xét nghiệm FT3, FT4, TSH, xác định tình trạng cường giáp, bình giáp hay nhược giáp
Chụp cắt lớp điện toán ngực có cản quang giúp xác định chính xác vị trí và kích thước của bướu giáp, đồng thời đánh giá sự hiện diện của thòng trung thất Phương pháp này cũng cho phép phát hiện xem bướu có chèn ép các cấu trúc xung quanh như khí quản và thực quản hay không, cũng như mức độ xâm lấn vào các cấu trúc lân cận Ngoài ra, việc đánh giá đường kính lòng khí quản cũng được thực hiện để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Xét nghiệm chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp, KMĐM
- Nội soi khí quản đánh giá lòng khí quản
2.7.2.2 Quy trình phẫu thuật bệnh nhân bướu giáp chèn ép khí quản
Tất cả bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại Lồng Ngực – Mạch máu của bệnh viện và khoa Ngoại 6 Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh đều trải qua quy trình hội chẩn duyệt mổ Trước khi tiến hành phẫu thuật, mọi bệnh nhân đều được bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám kỹ lưỡng.
49 Đánh giá nguy cơ phẫu thuật dựa trên hệ thống phân loại: nhóm tuổi, gây mê (ASA), chỉ số bệnh kèm theo (CCI)
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với cổ ngửa và gối dưới vai để dễ dàng bộc lộ tuyến giáp Tuy nhiên, cần tránh việc ngửa cổ quá mức để không gây tổn thương cho các đốt sống cổ hoặc dây chằng, tránh tình trạng đau đớn sau phẫu thuật.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân khi mổ bướu giáp
Đường rạch da nên tuân theo nếp da tự nhiên để đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân Chiều dài của đường rạch phải phù hợp với kích thước tuyến giáp và thể trạng bệnh nhân; đối với bệnh nhân béo phì, tuyến giáp lớn hoặc cổ ngắn, cần thiết phải có đường rạch dài hơn.
Phương pháp phân tích dữ liệu
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 dùng cho Mac Thống kê mô tả:
Các biến số là các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng:
(1) Các biến định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn
(2) Trình bày trung bình và độ lệch chuẩn
(3) Trình bày tần suất, tỉ lệ phần trăm (95% KTC) cho các biến định tính:
- Đặc trưng dân số mẫu: giới, nhóm tuổi, địa chỉ
- Lâm sàng: lý do khám bệnh, tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng
Cận lâm sàng bao gồm việc đánh giá tính chất bướu qua siêu âm và FNA, xác định mức độ chèn ép qua X-quang ngực, CT ngực, và nội soi khí phế quản Ngoài ra, giải phẫu bệnh, đo chức năng hô hấp, điểm số ASA và điểm số CCI cũng là những yếu tố quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
- Phẫu thuật: đường mổ, phương pháp phẫu thuật, phương pháp gây mê, thời gian gây mê, biến chứng hậu phẫu
- Kết quả: kết quả sớm, kết quả trung hạn
Hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu:
Khi biến phụ thuộc là biến số, việc áp dụng phép phân tích hiệp biến trong mô hình tuyến tính tổng quát sẽ giúp hiệu chỉnh các yếu tố ảnh hưởng đến biến phụ thuộc.
Nếu biến phụ thuộc là biến nhị phân: Sử dụng phép hồi qui logistic để hiệu chỉnh
Đạo đức trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu quan sát, do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe, kết quả điều trị của bệnh nhân cũng như các vấn đề xã hội khác
Nghiên cứu này được thực hiện với cam kết tôn trọng quyền riêng tư và bảo mật thông tin của bệnh nhân tham gia Tất cả dữ liệu của bệnh nhân sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Nhân dân Gia Định và Khoa Ngoại 6, Bệnh viện Ung bướu, với sự đồng thuận từ cả hai khoa và bệnh viện.
Nghiên cứu này xem xét các vấn đề y đức liên quan đến việc thu thập thông tin từ người tham gia một cách tự nguyện, lựa chọn phương pháp phẫu thuật của bác sĩ sau khi hội chẩn, và đảm bảo rằng điều này không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc trước, trong và sau mổ cũng như tính bảo mật Hơn nữa, quy trình điều trị và chăm sóc cho các bệnh nhân không thuộc nhóm nghiên cứu cũng không có sự khác biệt đáng kể.
Chúng tôi theo dõi, ghi nhận các số liệu từ bệnh nhân và bệnh án không can thiệp trên quá trình điều trị của bệnh nhân
Bệnh nhân được thông tin rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và có quyền tự nguyện tham gia Họ hoàn toàn có quyền từ chối tham gia nếu không muốn.
Tất cả thông tin thu thập sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.
Nghiên cứu đã được hội đồng y đức bệnh viện thông qua và chấp thuận cho phép thực hiện
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi
- Tuổi mắc bệnh trung bình là 54,53 ± 13,11 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi, lớn nhất 85 tuổi
- Bệnh chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 50-59 tuổi với 37/102 BN, chiếm tỉ lệ 36,3%
Lý do nhập viện Số BN
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới
- BN nữ chiếm đa số với 83/102 BN, chiếm tỉ lệ 81% trong khi số BN nam chỉ chiếm 19%
- Tỉ lệ nam/nữ là khoảng 1: 4
Bảng 3.1 Lý do khám bệnh
- Đa số BN đi khám vì lí do phát hiện bướu vùng cổ với 88/102 BN, chiếm tỉ lệ 86,3%
- Các lí do khác bao gồm khó thở khi nằm chiếm tỉ lệ 10,8%, nuốt nghẹn 7,8%, khàn tiếng 2,9%
- Có 5 trường hợp có từ hai lý do trở lên, chiếm tỉ lệ 4,9%
3.1.4 Tiền sử bệnh bướu giáp
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý bướu giáp
Thời gian mắc bệnh (năm) † 5 [1,40]
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện (tháng)
Tiền căn phẫu thuật bướu giáp
†: trung vi [ khoảng tứ phân vị] năm
- Thời gian mắc bệnh trung vị là 5 năm, nhỏ nhất 1 năm và lớn nhất 40
- Thời gian từ lúc khới phát triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình là 7,80 ± 7,84 tháng, ít nhất là 1 tháng, lâu nhất là 40 tháng
- Trong 7/102 BN có tiền căn phẫu thuật bướu giáp trước đây, có 2/7
BN được phẫu thuật cách đây 5 tháng, 2/7 BN cách 10 tháng và 2/7 BN cách
- Trong 7 BN được phẫu thuật, đặc biệt có 1 BN có tiền căn phẫu thuật
3.1.5 Tiền căn bệnh lý nội khoa kèm theo
Bảng 3.3 Bệnh lý nội khoa kèm theo
- Phần lớn BN không có tiền căn bệnh lý nội khoa kèm theo với 63/102
- Xét riêng nhóm có tiền căn bệnh lý, THA chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 21,6%
- Có 10 BN có từ 2 hoặc 3 bệnh lý nội khoa kèm theo, chiếm tỉ lệ 9,8%
Nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình là 23,31 ± 3,71, với giá trị thấp nhất là 15,63 và cao nhất là 33,83 Tỷ lệ bệnh nhân có BMI trong khoảng 18,5 – 22,99 chiếm 43,1% Đặc biệt, nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm đến 48%.
Số BN (n2) Bệnh lý nội khoa
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số BN (n2) Tỷ lệ (%)
- Triệu chứng thường gặp nhất là nuốt vướng, nghẹn chiếm tỉ lệ 21,6% Tiếp đến là triệu chứng khó thở theo tư thế với 16,7%, ho khan với 3,9%
- Đặc biệt có 1 BN có triệu chứng viêm phổi thường xuyên trên lâm sàng, chiếm tỉ lệ 1%
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng của bướu giáp
Biểu đồ 3.3 Vị trí bướu giáp
- Đa số BN có bướu giáp phát hiện ở cả hai thùy trên lâm sàng với 74/102 BN, chiếm tỉ lệ 72,5%
- Tính riêng bướu giáp thùy trái chiếm 15,7%, thùy phải chiếm 15,7%
Biểu đồ 3.4 Phân độ bướu giáp
- Bướu giáp độ 3 chiếm tỉ lệ chủ yếu lần lượt là 92,2%
Biểu đồ 3.5 Giới hạn bướu giáp
- Phần lớn BN có giới hạn bướu giáp rõ trên lâm sàng chiếm tỉ lệ 65,7%
Trong nhóm bệnh nhân không có giới hạn rõ trên lâm sàng, có 2 bệnh nhân không sờ thấy cực dưới, chiếm tỷ lệ 1,9% Ngoài ra, 33 bệnh nhân có giới hạn không rõ hoàn toàn, chiếm tỷ lệ 32,4%.
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5 Đặc điểm Xquang cổ thẳng
XQuang cổ thẳng Số BN Tỷ lệ (%)
Bất thường Hẹp khí quản 30 29,4 Đẩy lệch khí quản 36 35,3
- Hình ảnh Xquang cổ thẳng ghi nhận khí quản bình thường chiếm 35,3% Khí quản bị đẩy lệch ra khỏi đường giữa chiếm 35,3%
Bảng 3.6 Đặc điểm Xquang ngực thẳng
Bất thường Tổn thương phổi 0
- Ghi nhận trên Xquang ngực thẳng, phần lớn BN bình thường với tỉ lệ 93,1%
- Trong 7 BN có đặc điểm bất thường, tất cả đều có dấu hiệu trung thất trên rộng, chưa ghi nhận trường hợp nào có tổn thương phổi
XQuang ngực Số BN Tỷ lệ (%)
3.2.3.2 Đặc điểm khí quản trên CLVT cổ ngực
Biểu đồ 3.6 Phân nhóm đường kính hẹp nhất
- Đường kính hẹp nhất của khí quản chủ yếu nằm trong khoảng 5-10 mm, với tỉ lệ 73,5%
- Giá trị nhỏ nhất ghi nhận là 3 mm, lớn nhất là 15 mm, giá trị trung bình của đường kính hẹp nhất là 8,44 ± 2,43 mm
Biểu đồ 3.7 Mức độ hẹp khí quản theo phân độ hẹp khí quản Châu Âu
- Mức độ hẹp khí quản nhiều nhất ở nhóm hẹp 25-50%, chiếm tỉ lệ 52,9%, ít nhất ở nhóm hẹp 1-25% với tỉ lệ 2,9%
Bảng 3.7 Đặc điểm khí quản hẹp do chèn ép Đặc điểm Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Đường kính ngang carina
Tỉ lệ hẹp khí quản (%) 11,11 85,0 51,44 ± 14,81 Chiều dài đoạn hẹp (mm) 7,5 45,75 18,13 ± 6,58
- Mức độ hẹp khí quản trung bình là 51,4%, hẹp nhỏ nhất là 11%
- Chiều dài đoạn hẹp khí quản trung bình là 18,3 mm và đoạn khí quản hẹp dài nhất là 45,75 mm
Biểu đồ 3.8 Dấu hiệu đẩy lệch khí quản trên chụp CLVT
Qua ghi nhận trên phim CT scan ngực cho thấy:
- Số BN không có dấu hiệu đẩy lệch khí quản có 53/102 BN, chiếm tỉ lệ 52%
- Trong số BN có dấu hiệu đẩy lệch khí quản, có 19,6% BN đẩy lệch phải, 28,4% đẩy lệch trái
3.2.3.3 Đặc điểm bướu giáp trên CLVT
Bảng 3.8 Đặc điểm thòng trung thất của bướu giáp Thòng trung thất Số BN Tỷ lệ (%)
Có Độ I 11 10,8 Độ II 28 27,4 Độ III 11 10,8
- Tỉ lệ BN có dấu hiệu bướu giáp thòng trung thất là 48%
- Vị trí thòng gặp nhiều nhất là dưới TM vô danh tới quai ĐM chủ với tỉ lệ 27,4%
Bảng 3.9 Khối lượng bướu đo trên CLVT
- Khối lượng bướu giáp trung bình là 354 gram
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa khối lượng bướu và đường kính khí quản hẹp; r = -0,771, p
