Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Bắc Ninh và Cần Thơ, một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung.Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Bắc Ninh và Cần Thơ, một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung.Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Bắc Ninh và Cần Thơ, một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung.Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Bắc Ninh và Cần Thơ, một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung.Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Bắc Ninh và Cần Thơ, một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung.
TỔNG QUAN
Khái niệm về ung thư cổ tử cung
1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của CTC
Hình 1 1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo
(Nguồn: Bùi Diệu, Một số bệnh ung thư phụ nữ, 2011)
Cổ tử cung là một bộ phận quan trọng của tử cung, nằm giữa thân tử cung và âm đạo Nó được chia thành ba phần dựa trên vị trí kết nối với âm đạo.
Phần trên âm đạo nằm tiếp giáp với mặt sau dưới của bàng quang ở phía trước, trong khi phía sau kết nối với cùng đồ Douglas Hai bên của âm đạo được bao bọc bởi phần đáy của dây chằng rộng, nơi có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua.
Phần âm đạo: Là chỗ bám của đỉnh âm đạo vào CTC được chia làm 4 phần: trước, sau và hai bên.
Âm đạo có cấu trúc hình nón với đỉnh tròn, bao gồm lỗ ngoài mở vào âm đạo và lỗ trong mở vào cổ tử cung Giữa hai lỗ này là buồng cổ tử cung, có hình dạng dẹt theo chiều trước sau, tạo thành một khoang ảo.
Cổ tử cung được chia thành hai phần: cổ trong và cổ ngoài Cổ ngoài được bao phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, trong khi cổ trong được lót bằng biểu mô trụ tiết nhày, gọi là biểu mô trụ cổ tử cung Kết nối giữa hai vùng này là biểu mô vùng chuyển tiếp, với độ dày của biểu mô vảy và vị trí của vùng chuyển tiếp thay đổi theo độ tuổi của phụ nữ Ở tuổi dậy thì và sinh đẻ, vùng chuyển tiếp thường lộ ra ngoài với chiều dài khoảng 0,5 cm quanh lỗ cổ tử cung Tuy nhiên, khi đến tuổi mãn kinh, kích thước cổ tử cung thu nhỏ và vị trí của vùng chuyển tiếp cũng trở nên hẹp hơn và sâu hơn.
1.1.2 Khái niệm cơ bản về ung thư cổ tử cung
Ung thư là một bệnh lý ác tính xảy ra khi tế bào bị kích thích bởi các tác nhân gây ung thư, dẫn đến sự tăng sinh vô hạn và vô tổ chức Các tế bào này không tuân theo các cơ chế kiểm soát phát triển tự nhiên của cơ thể.
Ung thư cổ tử cung là loại ung thư xuất phát từ mô cổ tử cung, chủ yếu do nhiễm vi rút HPV Thông thường, bệnh bắt đầu ở vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài, nơi các tế bào bị tổn thương do HPV và dần phát triển thành tổn thương tiền ung thư trước khi tiến triển thành ung thư cổ tử cung Đây là một bệnh ung thư tiến triển chậm, giai đoạn đầu thường không có triệu chứng, nhưng có thể được phát hiện qua các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung.
Ung thư cổ tử cung chủ yếu có hai loại: ung thư tế bào biểu mô vảy và ung thư tế bào tuyến Khoảng 80% đến 90% trường hợp ung thư cổ tử cung là ung thư tế bào biểu mô vảy, phát triển từ tế bào vảy ở bề mặt cổ tử cung, thường bắt đầu từ vùng chuyển tiếp Trong khi đó, ung thư tế bào tuyến phát triển từ các tế bào trụ bên trong cổ tử cung Một tỷ lệ rất nhỏ ung thư cổ tử cung có thể có tổn thương của cả hai loại, được gọi là ung thư hỗn hợp.
Không phải tất cả phụ nữ có tổn thương tiền ung thư đều phát triển thành ung thư cổ tử cung Đối với phần lớn, các tế bào tiền ung thư có thể tự biến mất mà không cần điều trị Tuy nhiên, một số phụ nữ có thể gặp phải tình trạng tiến triển thành ung thư cổ tử cung Vì vậy, việc phát hiện sớm và điều trị triệt để các tổn thương tiền ung thư là rất quan trọng để ngăn ngừa hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung.
1.1.3 Các giai đoạn phát triển của ung thư cổ tử cung
Trước tuổi dậy thì, cổ tử cung được bao phủ bởi biểu mô vảy, trong khi ống cổ tử cung có biểu mô tuyến hình trụ Sau dậy thì, estrogen kích thích sự lan rộng của biểu mô trụ, khiến cổ tử cung lộ tuyến Trong môi trường acid của âm đạo (pH= 3,8 – 4,3), biểu mô trụ chuyển sản thành biểu mô vảy để bảo vệ cổ tử cung Nếu quá trình chuyển sản diễn ra bình thường, cổ tử cung sẽ được tái tạo thành biểu mô vảy bình thường Tuy nhiên, nếu có tác nhân can thiệp, có thể dẫn đến dị sản và tiến triển thành ung thư.
Ung thư cổ tử cung phát sinh từ sự phát triển bất thường của tế bào ở cổ tử cung, chủ yếu do nhiễm virus HPV qua đường tình dục ở phụ nữ trẻ Thông thường, các tế bào biểu mô cổ tử cung sẽ tự chết đi và được thay thế, khiến hầu hết các viêm nhiễm không có triệu chứng và tự khỏi Tuy nhiên, nếu nhiễm HPV kéo dài (chiếm 5-10% trường hợp), kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác, quá trình tái sinh tế bào bị gián đoạn, dẫn đến sự phát triển của tế bào bất thường (tiền ung thư) và cuối cùng là ung thư xâm lấn Sự tiến triển từ nhiễm HPV đến ung thư xâm lấn diễn ra chậm, thường mất từ 10 đến 15 năm, có thể kéo dài đến 30 năm, do đó ung thư cổ tử cung thường gặp ở phụ nữ từ 40 đến 50 tuổi.
Quá trình chuyển biến từ tổn thương tiền ung thư thành ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm độ tuổi của bệnh nhân khi phát hiện tổn thương, mức độ nghiêm trọng của tổn thương và hiệu quả của các phương pháp điều trị tiền ung thư.
Thời gian tiến triển từ loạn sản đến ung thư biểu mô tại chỗ thay đổi tùy theo mức độ loạn sản: 85 tháng cho loạn sản nhẹ, 58 tháng cho loạn sản nhẹ và vừa, 38 tháng cho loạn sản vừa, và chỉ 12 tháng cho loạn sản nặng Bệnh nhân loạn sản thường trẻ hơn 5 - 10 năm so với bệnh nhân ung thư biểu mô tại chỗ và trẻ hơn 10 - 15 năm so với bệnh nhân ung thư cổ tử cung xâm nhập.
Ung thư cổ tử cung thường gặp ở phụ nữ trên 25 tuổi, đặc biệt là những người không thường xuyên sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Đáng chú ý, 80-90% trường hợp ung thư cổ tử cung xảy ra ở phụ nữ trên 35 tuổi.
Một số tổn thương tiền ung thư cổ tử cung có thể tự hồi phục theo thời gian Kết quả từ chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung ở Anh và Colombia cho thấy tỷ lệ thoái lui của tổn thương này phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân: phụ nữ dưới 32 tuổi có tỷ lệ thoái lui lên đến 84%, trong khi phụ nữ trên 32 tuổi chỉ đạt 40%.
Khả năng tiến triển của các tổn thương tiền ung thư liên quan chặt chẽ đến tình trạng nhiễm HPV và phương pháp điều trị Nghiên cứu của Rozendaal L (1996) chỉ ra rằng bệnh nhân có kết quả phết tế bào cổ tử cung dương tính với HPV týp nguy cơ cao có nguy cơ tiến triển thành CIN III cao gấp 116 lần so với những người không dương tính với HPV týp nguy cơ cao.
Dịch tễ học ung thư cổ tử cung
1.2.1 Tình hình ung thư cổ tử cung trên thế giới
Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ, với khoảng 1.4 triệu ca mắc trên toàn thế giới Bệnh thường phát triển qua nhiều năm, và có tới 7 triệu phụ nữ có triệu chứng tiền lâm sàng cần được phát hiện và điều trị kịp thời.
Theo báo cáo của IARC, ung thư cổ tử cung là loại ung thư đứng thứ ba toàn cầu và thứ hai ở phụ nữ, chỉ sau ung thư vú Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung đang gia tăng, đặc biệt tại các nước nghèo, và nếu không có biện pháp can thiệp, tỷ lệ tử vong có thể tăng 25% trong 10 năm tới.
Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung trên toàn cầu là 15,3/100.000 dân, với 453.321 trường hợp ở các nước đang phát triển (17,8/100.000) và 76.507 trường hợp ở các nước phát triển (9,0/100.000) Hơn 85% ca mắc và tử vong do ung thư xảy ra ở các nước đang phát triển, nơi ung thư cổ tử cung là nguyên nhân chính gây gánh nặng bệnh tật Khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bao gồm Trung và Nam Mỹ, Caribe, Châu Phi cận Saharan, và một số nơi ở Châu Á, Châu Đại Dương, với tỷ lệ mắc lên tới 30/100.000 dân Ngược lại, tỷ lệ thấp nhất ghi nhận ở Tây Á, Châu Âu, Australia-New Zealand và Bắc Mỹ, trung bình khoảng 6,3/100.000 dân Tại Châu Á và Châu Đại Dương, Úc có tỷ lệ thấp nhất (4,9/100.000), tiếp theo là Ấn Độ (27/100.000), Campuchia (27,4/100.000), Mông Cổ (28/100.000) và Nepal (32/100.000), cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong tỷ lệ mắc giữa các quốc gia.
Ung thư cổ tử cung thường xảy ra ở nhóm tuổi 30-34, với ba phần tư các trường hợp mắc bệnh xuất hiện ở độ tuổi 25-64, và khoảng 20% ở những người trên 65 tuổi Tỷ lệ tử vong cao nhất do ung thư cổ tử cung thường gặp ở các nước phát triển và đang phát triển, đặc biệt là ở nhóm tuổi trên 65, khi bệnh thường chuyển sang giai đoạn muộn và xâm lấn, làm giảm hiệu quả điều trị Tuy nhiên, nhờ vào các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung, tỷ suất mắc bệnh theo từng nhóm tuổi đang có xu hướng thay đổi tích cực trong những năm gần đây.
1.2.2 Tình hình ung thư cổ tử cung tại Việt Nam
Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam, đứng đầu về tỷ lệ tử vong do ung thư trong nước Theo báo cáo của Nguyễn Bá Đức và Bùi Diệu, năm 2000, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung gần bằng với ung thư vú Dữ liệu từ 1/1/2001 đến 3/12/2004 cho thấy ung thư cổ tử cung là một trong năm loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới tại Việt Nam, đặc biệt tại miền Nam với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 20,8/100.000 Trong giai đoạn 2004-2008, tại TP Hồ Chí Minh và Cần Thơ, ung thư cổ tử cung đứng thứ hai sau ung thư vú, với tỷ lệ mắc chuẩn lần lượt là 15,3/100.000 và 19,6/100.000 Tại Thừa Thiên – Huế, ung thư cổ tử cung đứng thứ ba với tỷ lệ 4,7/100.000, trong khi tại Hà Nội, Hải Phòng và Thái Nguyên, tỷ lệ mắc lần lượt là 10,5/100.000; 5,5/100.000; và 3,5/100.000.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2005, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở Việt Nam dao động từ 16 đến 24 trên 100.000 phụ nữ, khiến Việt Nam trở thành một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung cao nhất thế giới.
Theo thống kê năm 2008, Việt Nam ghi nhận khoảng 5.174 trường hợp mới mắc ung thư cổ tử cung, chiếm 11,65% tổng số ca mới mắc tại Đông Nam Á Tỷ lệ này tương đương với các nước trong khu vực như Indonesia, Philippines và Brunei Dự báo đến năm 2025, tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung sẽ tăng lên 62% ở nhóm phụ nữ dưới 65 tuổi và 75% ở nhóm trên 65 tuổi, với 844 ca tử vong phổ biến nhất ở phụ nữ trên 65 tuổi, chiếm 34,1% Các chương trình ghi nhận ung thư cổ tử cung tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng miền, đặc biệt miền Nam có tỷ lệ mắc cao gấp bốn lần so với miền Bắc.
Chương trình khám sàng lọc ung thư cổ tử cung cho hơn 100.000 phụ nữ nhóm nguy cơ cao tại 10 tỉnh trong giai đoạn 2008-2010 đã đạt được tỷ lệ phát hiện là 19,9/100.000 dân, cao hơn so với các số liệu trước đó Đây là một phần quan trọng của chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống ung thư, nhằm nâng cao nhận thức và phát hiện sớm bệnh ung thư cổ tử cung trong cộng đồng.
Theo thống kê, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung (CTC) trong cộng đồng là 13,5/100.000 dân, cho thấy giá trị của các chương trình sàng lọc Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tỷ lệ ung thư CTC đã có sự gia tăng theo thời gian, với số ca bệnh được chẩn đoán cũng như tỷ lệ hiện mắc tăng lên Mặc dù các chương trình sàng lọc đã góp phần làm giảm tỷ suất mắc ung thư cổ tử cung theo tuổi từ 17,3 vào năm 2000 xuống còn 13,6 vào năm 2010, nhưng ung thư cổ tử cung vẫn là loại ung thư phổ biến thứ 4 ở phụ nữ vào năm 2010.
Biểu đồ 1 1: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của 10 loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới, Việt Nam, 2010
(Nguồn: Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu, Tình hình mắc ung thư tại Việt Nam năm 2010)
Ung thư cổ tử cung là một mối đe dọa nghiêm trọng đối với sức khỏe của phụ nữ toàn cầu, bao gồm cả Việt Nam Việc hiểu rõ nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh này là cần thiết để chủ động phòng ngừa và triển khai các chương trình can thiệp hiệu quả, nhằm bảo vệ sức khỏe phụ nữ và giảm tỷ lệ mắc cũng như tử vong do ung thư cổ tử cung.
1.2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung
* HPV và ung thư cổ tử cung
HPV là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung, và hầu hết mọi người có thể nhiễm virus này trong đời Tuy nhiên, thời gian từ khi nhiễm HPV đến khi phát triển ung thư cổ tử cung khá dài Để giảm tỷ lệ nhiễm HPV, các hành vi tình dục an toàn như sử dụng bao cao su, không quan hệ tình dục sớm và duy trì sự chung thủy là rất quan trọng.
Mối liên hệ giữa HPV và ung thư cổ tử cung đã được xác nhận qua nhiều nghiên cứu toàn cầu Ngoài ung thư cổ tử cung, HPV còn liên quan đến các loại ung thư sinh dục khác như ung thư âm đạo (hơn 64% có HPV dương tính), ung thư trực tràng (hơn 88% có HPV dương tính) và ung thư dương vật (hơn 80% có HPV dương tính) Bên cạnh đó, HPV cũng có thể là yếu tố nguy cơ cho một số loại ung thư khác như ung thư da, ung thư tổ chức liên kết và ung thư vòm họng Gần đây, các nhà khoa học phát hiện HPV có mặt trong 93-100% trường hợp ung thư tế bào biểu mô vảy ở cổ tử cung, với các hình ảnh vi thể đặc trưng của tế bào nhiễm HPV bao gồm lớp tế bào bề mặt loạn sừng, á sừng và tế bào rỗng có nhân to, đa nhân, tăng sắc.
Nhiễm HPV là yếu tố chính liên quan đến ung thư cổ tử cung, với HPV DNA được phát hiện trong 95-100% trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn và 75-95% tổn thương mức độ nặng (CIN II, CIN III) Các týp HPV phổ biến nhất trong các trường hợp này là 16 và 18.
HPV chủ yếu lây truyền qua đường tình dục, với tỷ lệ nhiễm trung bình toàn cầu khoảng 10,4% Tỷ lệ này khác nhau giữa các khu vực, cao nhất là Châu Phi (22,1%) và thấp nhất là Châu Âu (7,8%) Ở Trung Mỹ và Mexico, tỷ lệ nhiễm HPV khoảng 20%, Bắc Mỹ là 11,3%, và Châu Á là 8,0% Phụ nữ dưới 35 tuổi có tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất, sau đó giảm dần ở độ tuổi trên 35 Các loại HPV phổ biến nhất là HPV 16 và HPV 18, chiếm 32% trong các trường hợp xét nghiệm.
Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam khác nhau giữa các vùng, đặc biệt là miền Nam và miền Bắc Nghiên cứu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự năm 1998 cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có gia đình từ 15-69 tuổi là 10,9% tại Thành phố Hồ Chí Minh và 2% tại Sóc Sơn, Hà Nội Nghiên cứu đã phát hiện 30 chủng HPV, trong đó HPV 16 là chủng phổ biến nhất, tiếp theo là HPV 58.
Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung
1.3.1 Một số khái niệm về sàng lọc ung thư cổ tử cung
Sàng lọc là quá trình kỹ thuật nhằm phát hiện các trường hợp có nguy cơ phát triển thành bệnh hoặc đã có biểu hiện bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng Việc áp dụng các kỹ thuật sàng lọc giúp phát hiện những trường hợp này, từ đó tiếp tục thực hiện quy trình chẩn đoán lâm sàng để xác định khả năng phát triển của bệnh, tạo điều kiện cho việc điều trị sớm Do đó, sàng lọc bệnh trong cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm gánh nặng bệnh tật.
Không phải tất cả các bệnh đều có thể sàng lọc hàng loạt Các bệnh phù hợp với sàng lọc có tỷ lệ mắc và tử vong cao, có thể giảm thiểu nếu được phát hiện và điều trị sớm, có khả năng lây nhiễm cho cộng đồng, và có hiệu quả điều trị tốt khi phát hiện sớm.
Những bệnh không nên áp dụng nghiệm pháp sàng lọc phát hiện hàng loạt:
Bệnh hiếm gặp thường không có phương pháp điều trị hiệu quả, và việc điều trị sớm không mang lại kết quả tốt hơn so với điều trị muộn Mặc dù có thể sàng lọc và phát hiện bệnh sớm, tỷ lệ mắc mới và tử vong trong cộng đồng vẫn giảm không đáng kể, đồng thời gây ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý và xã hội.
Chương trình sàng lọc hiệu quả phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh và phương pháp sàng lọc phù hợp Một nghiệm pháp sàng lọc lý tưởng cần đảm bảo không tốn kém, dễ chấp nhận, không gây phiền toái cho người được sàng lọc, và cho kết quả đáng tin cậy Giá trị của nghiệm pháp sàng lọc được xác định bởi khả năng phát hiện đúng những người có dấu hiệu tiền lâm sàng (độ nhạy) và những người không có dấu hiệu tiền lâm sàng (độ đặc hiệu) Độ nhạy cao có nghĩa là ít trường hợp âm tính giả, trong khi độ đặc hiệu cao có nghĩa là ít trường hợp dương tính giả.
Nghiệm pháp sàng lọc lý tưởng cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, trong thực tế, hai giá trị này thường khó đạt được đồng thời Do đó, việc lựa chọn nghiệm pháp phù hợp cần dựa vào từng trường hợp cụ thể để đảm bảo hiệu quả sàng lọc.
* Đánh giá một chương trình sàng lọc
Hiệu quả của chương trình sàng lọc cộng đồng được đánh giá qua việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh trong quần thể Đánh giá có thể thực hiện ngay sau khi triển khai hoặc sau thời gian dài bằng cách so sánh tỷ lệ mắc và tử vong giữa nhóm được sàng lọc và nhóm không được sàng lọc Ngoài hiệu quả, cần xem xét sự chấp nhận của quần thể, số lượng người cần sàng lọc, khả năng theo dõi và can thiệp cho những người có kết quả dương tính, cùng với chi phí của nghiệm pháp sàng lọc.
* Sàng lọc ung thư và các nguyên tắc sàng lọc
Sàng lọc ung thư là quá trình phát hiện sớm dấu hiệu bệnh ở những người khỏe mạnh chưa có triệu chứng Việc sàng lọc rất quan trọng vì nó giúp phát hiện ung thư ở giai đoạn đầu, từ đó giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong, đồng thời tiết kiệm chi phí điều trị so với phát hiện ở giai đoạn muộn.
Sàng lọc ung thư là phương pháp được áp dụng cho những người có yếu tố nguy cơ cao nhằm phát hiện sớm dấu hiệu tiền ung thư Để đạt hiệu quả, cần có hệ thống theo dõi và điều trị tốt, với yêu cầu tối thiểu là 80% đối tượng cần được sàng lọc phải tham gia.
Nguyên tắc cơ bản trong sàng lọc ung thư là phải phát hiện sớm các dấu hiệu của bệnh Phương pháp sàng lọc cần đảm bảo không có kết quả âm tính giả hay dương tính giả, đồng thời phải dễ sử dụng, an toàn và không gây phiền toái cho người thực hiện Ngoài ra, chi phí thực hiện phương pháp sàng lọc cũng cần phải hợp lý.
Mỗi loại ung thư yêu cầu những phương pháp sàng lọc riêng biệt Việc lựa chọn phương pháp sàng lọc phụ thuộc vào độ chính xác, tính tiện lợi và chi phí của phương pháp đó.
Việc lựa chọn đối tượng sàng lọc là rất quan trọng, vì sàng lọc ở những người có nguy cơ cao giúp phát hiện ung thư hiệu quả hơn Các tiêu chí lựa chọn thường dựa vào tuổi, giới tính, triệu chứng liên quan và tiền sử bệnh.
Nghiệm pháp sàng lọc ung thư cần được thực hiện định kỳ theo lịch sử phát triển tự nhiên của từng loại ung thư, vì nguy cơ ung thư có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong cuộc đời Việc lặp lại các nghiệm pháp sàng lọc là cần thiết để phát hiện sớm các tổn thương tiền lâm sàng Đặc biệt, các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe phụ nữ.
Ung thư cổ tử cung là một bệnh có tỷ lệ mắc cao, nhưng nếu được phát hiện sớm, khả năng điều trị sẽ hiệu quả hơn Sàng lọc ung thư cổ tử cung là phương pháp quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong Hiện nay, nhiều phương pháp sàng lọc đang được áp dụng trên toàn cầu và tại Việt Nam, bao gồm sàng lọc tế bào, quan sát cổ tử cung bằng dung dịch Acid acetic 5% (phương pháp VIA), quan sát với Lugol’s Iodine (phương pháp VILI), và xét nghiệm phát hiện HPV.
* Phương pháp sàng lọc tế bào học.
Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung là phương pháp sàng lọc UTCTC phổ biến nhất, đã được áp dụng trong nhiều thập kỷ Phương pháp này đã chứng minh hiệu quả trong việc phòng ngừa ung thư cổ tử cung, góp phần giảm tỷ lệ mắc mới và tử vong do bệnh này ở nhiều quốc gia trên toàn thế giới.
Xét nghiệm tế bào học được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung toàn cầu nhờ vào 5 tiêu chí: đơn giản, nhạy, đáng tin cậy, hiệu suất cao và tiết kiệm Việc áp dụng xét nghiệm này đã giúp giảm tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung từ 70% đến 80% tại các nước phát triển.
Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp VIA
1.4.1 Nguyên lý và chỉ định
*Nguyên lý của phương pháp VIA
Acid acetic có tác dụng kết tủa và làm phồng các tế bào biểu mô bất thường, bao gồm tế bào có nhân lớn và tăng nhân, đồng thời chứa nhiều protein Nó cũng giúp đông vón và làm sạch chất nhầy ở cổ tử cung, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát tổn thương.
Khi quan sát cổ tử cung (CTC), biểu mô vảy thường có màu hồng và biểu mô trụ có màu đỏ do sự phản ánh từ mô đệm giàu mạch máu bên dưới Tuy nhiên, nếu có sự bất thường như CIN hoặc ung thư, việc bôi acid acetic sẽ làm đông và kết tủa protein của tế bào biểu mô, tạo ra vùng màu trắng dày và tăng sinh khi quan sát bằng mắt thường.
Kết quả được coi là bất thường khi có vùng bắt màu trắng với ranh giới rõ, đặc biệt nếu vị trí bất thường nằm ở vùng chuyển tiếp Biểu mô trắng cũng có thể xuất hiện ở các tổn thương khác như tế bào chuyển sản non, bạch sản, u nhú và viêm nhiễm, do đó cần phân biệt các hình ảnh này khi đánh giá tổn thương CTC bằng phương pháp VIA Biểu mô trắng của CIN thường giới hạn ở vùng chuyển tiếp, trong khi tổn thương ung thư lan rộng toàn bộ CTC với đặc điểm trắng đục, dày và tăng sinh, có ranh giới rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh và biến mất chậm (3-5 phút đối với CIN, 2-3 phút đối với ung thư) Ngược lại, biểu mô trắng do nguyên nhân lành tính không giới hạn ở vùng chuyển tiếp, có thể thấy ở khắp CTC với đặc tính trắng mờ, trắng sáng, thưa, ranh giới không rõ và biến mất nhanh trong vòng 1 phút.
VIA được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ từ 21 đến 70 tuổi đã có quan hệ tình dục, đặc biệt ưu tiên cho nhóm tuổi 30-50, với điều kiện cổ tử cung phải quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp.
1.4.2 Kỹ thuật thực hiện phương pháp VIA
Y tá, nữ hộ sinh, bác sĩ đã được huấn luyện thực hiện phương pháp VIA và được giám sát hỗ trợ sau huấn luyện [1, 14].
- Nước, xà phòng rửa tay.
- Nguồn sáng đủ mạnh để quan sát cổ tử cung
- Mỏ vịt được sát khuẩn.
- Bàn khám phụ khoa có trải săng sạch
- Dung dịch chlorine 0,5% để sát khuẩn
Bước 1 Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả
Bước 2 Khám phụ khoa bằng mỏ vịt.
Bước 3 Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tốt cổ tử cung.
Bước 4 Sử dụng bông để chùi sạch khí hư, máu hoặc chất nhầy trên bề mặt cổ tử cung.
Bước 5 Xác định vùng chuyển tiếp và các vùng phụ cận.
Bước 6: Bôi dung dịch acid acetic lên bề mặt cổ tử cung và chờ khoảng 60 giây đến 2 phút để quan sát sự thay đổi màu sắc Đặc biệt chú ý đến các bất thường ở vùng chuyển tiếp Bước 7: Quan sát kỹ 100% vùng chuyển tiếp, ghi nhận các đặc điểm dễ chảy máu và các mảng màu trắng nổi lên hoặc dày rõ Trong quá trình quan sát, cần làm sạch máu hoặc khí hư trên bề mặt cổ tử cung.
Bước 8 Dùng một cục bông chùi sạch dung dịch acid còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
Bước 9 Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
Bước 10 Ghi chép các quan sát và kết quả của phương pháp Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát hiện được.
Bước 11: Trao đổi với bệnh nhân về kết quả sàng lọc Nếu kết quả âm tính, khuyên bệnh nhân tái khám sau 2 - 3 năm Đối với kết quả dương tính hoặc nghi ngờ ung thư, cần hướng dẫn bệnh nhân về các bước xử trí tiếp theo Nếu cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, hẹn lịch chuyển trong thời gian sớm nhất và cung cấp đầy đủ giấy tờ cần thiết.
Phương pháp VIA không nên áp dụng cho phụ nữ sau mãn kinh vì vùng chuyển tiếp đã di chuyển lên ống cổ tử cung, khiến việc quan sát trở nên khó khăn Hình ảnh quan sát cổ tử cung bằng phương pháp VIA có thể không chính xác trong trường hợp này.
Kết quả quan sát cổ tử cung bằng phương pháp bôi acid acetic (VIA) đã được các tác giả trình bày thông qua các hình ảnh cụ thể, minh chứng cho hiệu quả của phương pháp này trong việc phát hiện các bất thường.
*Các hình ảnh âm tính
*Các hình ảnh dương tính
Các mảng trắng xuất hiện sau khi bôi acid acetic có đặc điểm bất thường với ranh giới rõ ràng và dày đặc, có thể mờ đục, xỉn màu hoặc giống như các mảng sò trắng Những mảng này có thể có bờ đều hoặc không đều, gần hoặc tiếp giáp với ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ ở vùng chuyển tiếp, hoặc có thể lan ra phía ngoài nếu ranh giới không thể quan sát được.
* Nghi ngờ ung thư xâm lấn
1.4.4 Thái độ xử trí sau sàng lọc bằng phương pháp VIA
Các tác giả đã đưa ra khuyến cáo về cách xử trí sau khi thực hiện sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp VIA.
Bảng 1 4: VIA và thái độ xử trí được khuyến cáo tại tuyến y tế cơ sở
Phân loại Biểu hiện Xử trí
VIA (-) Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh đặc biệt; lộ tuyến đơn thuần, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth.
Hẹn khám lại để làm VIA sau 2-3 năm
VIA (+) Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với acid acetic, nằm gần ranh giới biểu mô lát - trụ.
Tuyến xã chuyển tuyến huyện để xác định thương tổn bằng phương pháp VIA hoặc tế bào học, soi cổ tử cung và sinh thiết Đối với những trường hợp VIA dương tính hoặc nghi ngờ ung thư, cần điều trị bằng các phương pháp như áp lạnh, LEEP hoặc khoét chóp.
Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc.
Chuyển tuyến đến cơ sở y tế có khả năng điều trị ung thư
Kết quả nghiên cứu về hiệu quả của các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử
Ung thư cổ tử cung là kết quả của một quá trình tự nhiên có thể được dự phòng và phát hiện sớm Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến tử vong Sàng lọc ung thư cổ tử cung đã giúp giảm gánh nặng bệnh tại các nước đang phát triển và giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở các nước phát triển Các chương trình sàng lọc này đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm các tổn thương, từ đó tăng khả năng chữa khỏi hoàn toàn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung cao ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở những quốc gia nghèo, chủ yếu do thiếu chương trình sàng lọc và điều trị hiệu quả Phụ nữ tại đây thường không được sàng lọc định kỳ, dẫn đến việc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, khi việc điều trị trở nên khó khăn và kém hiệu quả Ngược lại, các chương trình sàng lọc hiệu quả với độ bao phủ cao đã chứng minh khả năng giảm gánh nặng bệnh tật do ung thư cổ tử cung Một nghiên cứu chỉ ra rằng, việc thực hiện trên 2 lần sàng lọc âm tính hoặc sàng lọc định kỳ hàng năm trong 10 năm có thể giảm 64% tỷ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn, trong khi sàng lọc một lần trong đời có thể giảm 25%-30% nguy cơ mắc bệnh.
Trên toàn cầu, các quốc gia áp dụng các chính sách và chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung khác nhau tùy thuộc vào nguồn lực Các phương pháp sàng lọc như VIA, VILI, xét nghiệm nhanh HPV và tế bào học được ưu tiên dựa vào các yếu tố như độ nhạy, độ đặc hiệu, thời gian trả kết quả, mức độ bao phủ và phân tích hiệu quả chi phí của chương trình.
Các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung trên thế giới đã chỉ ra rằng thành công phụ thuộc vào nhiều yếu tố quan trọng, bao gồm nguồn lực tài chính, hệ thống y tế, nhân lực và quy trình sàng lọc, theo dõi, chẩn đoán và điều trị phù hợp.
Lựa chọn phương pháp sàng lọc phù hợp là yếu tố quan trọng trong tổ chức chương trình sàng lọc thành công Tùy thuộc vào phương pháp sàng lọc, cách tổ chức có thể đơn giản hoặc phức tạp Đối với các xét nghiệm như tế bào học và HPV, yêu cầu phụ nữ chờ đợi để thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán có thể tạo rào cản cho sự tiếp cận, đặc biệt ở vùng nghèo Việc lựa chọn phương pháp sàng lọc nên dựa trên so sánh hiệu quả giữa tế bào học và VIA, bao gồm chi phí, hạ tầng kỹ thuật và tính khả thi Đối với sàng lọc tế bào học, cần đảm bảo chất lượng tiêu bản, trong khi với phương pháp VIA, giám sát chất lượng đầu vào và đầu ra là cần thiết Các chương trình sàng lọc tại các nước có nguồn lực cao thường tập trung vào phụ nữ từ 25-30 tuổi, với tần suất 3-5 năm/lần cho đến 65 tuổi, ưu tiên sử dụng tế bào học và xét nghiệm HPV Mặc dù sàng lọc tế bào học đã giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung, nhưng phương pháp này tốn kém và khó triển khai tại các nước đang phát triển với hạ tầng yếu kém.
Tại các nước có nguồn lực thấp, việc sàng lọc ung thư cổ tử cung thường gặp khó khăn do thiếu nhân lực và trang thiết bị Phương pháp sàng lọc bằng quan sát bằng mắt thường với acid acetic (VIA) và lugol (VILLI) đã được nghiên cứu và cho thấy độ nhạy tương đương với xét nghiệm tế bào học Những phương pháp này đơn giản, chi phí thấp và không yêu cầu nhân viên y tế phải là bác sĩ, miễn là họ được đào tạo đúng cách Kết quả sàng lọc có ngay, thuận tiện cho việc triển khai điều trị mà không cần nhiều lần tái khám Đối tượng chính là phụ nữ từ 30-35 tuổi, với tần suất sàng lọc 1 lần trong đời hoặc 5-10 năm một lần.
Nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn phương pháp sàng lọc phù hợp với hệ thống y tế cơ sở và nguồn lực tài chính, con người là yếu tố quyết định giúp các chương trình sàng lọc trở nên khả thi và hiệu quả Đặc biệt, đối với các quốc gia đang phát triển và chậm phát triển, khuyến khích áp dụng các phương pháp tế bào học, VIA, xét nghiệm HPV, hoặc kết hợp nhiều phương pháp sàng lọc để nâng cao hiệu quả.
Nghiên cứu của hiệp hội phòng chống ung thư tại Châu Phi, Châu Mỹ Latinh và Châu Á cho thấy, đầu tư khiêm tốn vào đào tạo và trang thiết bị y tế có thể giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong do ung thư cổ tử cung Tại Australia, chương trình sàng lọc quốc gia ung thư cổ tử cung thực hiện sàng lọc mỗi hai năm cho phụ nữ từ 18 tuổi đến 69 tuổi, đã giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh từ 12,7/100.000 xuống còn 4,9/100.000 và tỷ suất tử vong xuống 1,4/100.000, thấp nhất thế giới Mặc dù tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung đã giảm xuống thứ 18 trong danh sách nguyên nhân gây tử vong do ung thư tại Australia, nhưng phụ nữ bản địa vẫn có tỷ lệ mắc và tử vong cao gấp 4-5 lần so với phụ nữ nhập cư, chủ yếu do thiếu tiếp cận và dịch vụ sàng lọc không đầy đủ, đặc biệt ở các vùng sâu vùng xa.
Từ những năm 1990, Trung và Nam Mỹ đã giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung nhờ chính sách sàng lọc định kỳ bằng phương pháp tế bào học Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy sàng lọc bằng phương pháp VIA kết hợp điều trị áp lạnh có thể giảm 25% nguy cơ mắc ung thư và 35% nguy cơ tử vong Để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung, các chuyên gia khuyến nghị nâng cao nhận thức của phụ nữ về chăm sóc sức khỏe, thực hiện sàng lọc cho phụ nữ từ 35-50 tuổi ít nhất một lần và lặp lại mỗi 10 năm, cung cấp các phương pháp sàng lọc nhạy cao, điều trị kịp thời cho các trường hợp tổn thương và ung thư, cùng với quản lý và đánh giá hiệu quả dịch vụ.
Tại Việt Nam, từ những năm 1970, phiến đồ âm đạo – cổ tử cung (Papsmear) đã được áp dụng để phát hiện ung thư cổ tử cung tại các bệnh viện Đến nay, phương pháp tế bào học vẫn là phương pháp chủ yếu để sàng lọc ung thư cổ tử cung Từ năm 2002, một số hoạt động sàng lọc ung thư cổ tử cung đã được triển khai tại cộng đồng, nhưng chủ yếu mang tính chất riêng lẻ Kể từ năm 2009, Dự án phòng chống ung thư đã được thực hiện tại nhiều tỉnh thành, với các chương trình sàng lọc định kỳ Ngoài tế bào học, trong hơn 10 năm qua, một số phương pháp khác như VIA, VILI và xét nghiệm HPV cũng đã được áp dụng Trong đó, VIA và VILI được đánh giá phù hợp với thực tế Việt Nam nhờ chi phí hợp lý và khả năng tiếp cận của phụ nữ Tuy nhiên, những phương pháp này vẫn có hạn chế về giá trị dự báo dương tính thấp và phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện.
Năm 2011, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 1476/QĐ-BYT phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung”, trong đó quy định phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng mắt thường với dung dịch Acid acetic 5% (phương pháp VIA) và quan sát với lugol’s Iodine (phương pháp VILI) Đây là các phương pháp chủ yếu được thực hiện tại các tuyến y tế cơ sở nhằm đáp ứng nhu cầu sàng lọc, dự phòng và điều trị tổn thương tiền ung thư Tuy nhiên, hiện tại, việc triển khai các phương pháp này tại tuyến y tế cơ sở còn hạn chế, với nhiều địa phương chưa thực hiện và thiếu đánh giá cụ thể về hiệu quả của các chương trình.
1.6 Giới thiệu về nghiên cứu: “Ung thư cổ tử cung và các yếu tố nguy cơ tại Bắc Ninh và Cần Thơ, 2013”.
Luận án nghiên cứu về "Ung thư cổ tử cung và các yếu tố nguy cơ tại Bắc Ninh và Cần Thơ, 2013" là một phần quan trọng trong Dự án Phòng chống bệnh ung thư thuộc Chương trình mục tiêu y tế Quốc gia, do Trường Đại học Y tế công cộng thực hiện hợp tác với Bệnh viện K Trung ương Nghiên cứu được triển khai từ tháng 2 đến tháng 12 năm 2013 với ba mục tiêu chính: so sánh hiệu quả các biện pháp sàng lọc cộng đồng để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung, xác định đặc điểm dịch tễ học và phân bố ung thư cổ tử cung ở phụ nữ tại Bắc Ninh và Cần Thơ, cũng như xác định các yếu tố nguy cơ liên quan và đề xuất giải pháp phòng chống Nghiên cứu sinh đã tham gia thiết kế, triển khai và tổng hợp kết quả nghiên cứu, đồng thời thực hiện nghiên cứu định tính để đánh giá khả năng triển khai sàng lọc ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế cơ sở bằng phương pháp VIA.
