TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu
1.1.1 Hình thể ngoài Âm hộ bao gồm gò mu, môi lớn, môi bé, âm vật, các tuyến tiền đình và tiền đình âm đạo
Hình 1.1 Đáy chậu và âm hộ [17]
Gò mu là tổ chức lồi lên nằm giữa hai nếp bẹn, phía trên môi lớn, được che phủ bởi lông mu Dưới lớp da của gò mu có lớp mỡ dày, cùng với các sợi dây chằng tròn, dây chằng treo âm vật và sợi đàn hồi của môi lớn.
Môi lớn là hai nếp da lớn kéo dài từ gò mu ra phía sau, kết thúc ở đáy chậu, tạo thành giới hạn bên của âm hộ với kích thước khoảng 7-9 cm chiều dài và 2-4 cm chiều rộng Phía ngoài của môi lớn tiếp xúc với mặt trong của đùi, trong khi phía trong được ngăn cách với môi nhỏ bởi rãnh gian môi Hai môi lớn gặp nhau ở phía trước tạo thành mép môi trước và ở phía sau tạo thành mép môi sau Da của môi lớn có sắc tố và chứa nang lông, tuyến mồ hôi cùng tuyến bã.
Môi bé là hai nếp da nhỏ, mỏng, dài khoảng 5cm và rộng từ 0,5-1cm, nằm bên trong môi lớn, với nếp trên vòng chụp lên âm vật và nếp dưới tạo thành hãm âm vật Da của môi bé không chứa tổ chức mỡ và nang lông, có ít tuyến mồ hôi nhưng lại giàu tuyến bã Âm vật, một tạng nhỏ hình trụ nằm phía trên tiền đình, được cấu tạo từ da, mạc âm vật và vật hang, với hai vật hang được bao bọc bởi cơ ngồi hang Thân hai vật hang nhỏ chụm lại và kết thúc bằng đầu âm vật, được phủ bởi nếp da của môi bé ở cả hai phía.
Tiền đình âm đạo là khu vực trung tâm của âm hộ, được giới hạn bởi mặt trong của môi bé hai bên, với âm vật ở phía trước và hãm môi âm hộ ở phía sau Khu vực này chứa nhiều thành phần quan trọng.
Lỗ niệu đạo: dưới lỗ niệu đạo có chỗ lồi lên gọi là củ niệu đạo
Lỗ âm đạo: là một khe dọc hình bầu dục, phía trên là củ niệu đạo, phía dưới là hố thuyền nằm trước mép sau môi bé
Màng trinh: là một lá chắn ngang đầu ngoài âm đạo gồm hai lá niêm mạc gấp nếp lại, ở giữa có lỗ thủng
Hành âm đạo, hay hành tiền đình, là hai cấu trúc nằm hai bên lỗ niệu đạo và âm đạo, có kích thước dài 3,5 cm, cao 1,5 cm và rộng 1 cm Hai hành âm đạo được kết nối với nhau ở phía trên thông qua các tĩnh mạch.
Tuyến Skene nằm dưới niêm mạc, với ống Skene chạy song song và cách niệu đạo khoảng 1-1,5 cm Lỗ tiết của ống này đổ vào tiền đình, nằm ở phía sau ngoài của lỗ niệu đạo.
Tuyến Bartholin là tuyến tiết nhầy nhỏ nằm trong tổ chức dưới da ở phần sau môi lớn, hai bên âm đạo, với ống tuyến đổ vào phần sau ngoài của tiền đình trong rãnh giữa màng trinh và môi nhỏ Đáy chậu sinh dục đóng vai trò ngăn cách giữa tiền đình âm đạo và hậu môn, tạo thành giới hạn sau của âm hộ.
1.1.2 Mạch máu Động mạch cấp máu cho vùng âm hộ gồm: Động mạch thẹn ngoài: tách từ động mạch đùi, cấp máu cho vùng gò mu, môi lớn, môi bé Động mạch thẹn trong: tách ra từ động mạch chậu trong, cho các nhánh đáy chậu nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật cấp máu cho âm vật, hành tiền đình và các tuyến tiền đình
Tĩnh mạch: đổ vào tĩnh mạch mu nông, mu sâu rồi đổ vào các đám rối tĩnh mạch để về tĩnh mạch thẹn trong và tĩnh mạch thẹn ngoài [17], [18], [20]
Thần kinh của gò mu và môi lớn là nhánh sinh dục của dây thần kinh chậu bẹn và thần kinh sinh dục đùi, cùng với các nhánh đáy chậu từ thần kinh thẹn Ngoài ra, có một số sợi giao cảm và thực vật từ đám rối hạ vị đi vào hành tiền đình, tuyến tiền đình và vật hang âm vật.
Hệ bạch huyết của âm hộ dẫn đến các hạch bẹn nông, sâu và hạch chậu ngoài Năm 1948, Way đã mô tả hệ bạch huyết này, sau đó Parry - John tiếp tục nghiên cứu vào năm 1963 Nghiên cứu của Iversen và Aas cũng đã đóng góp đáng kể cho việc điều trị liên quan đến hệ bạch huyết âm hộ.
Nghiên cứu về technetium phóng xạ trước mổ cho thấy không có sự khác biệt trong đường dẫn bạch huyết từ môi lớn, môi nhỏ, âm vật và đáy chậu tới hạch bẹn và hạch chậu Chỉ có âm vật và đáy chậu có lưu thông bạch huyết với bên đối diện, điều này giải thích khả năng di căn hạch bẹn hai bên ở những khối u khu trú một bên âm hộ Di căn hạch bẹn đối bên rất hiếm gặp khi hạch bẹn cùng bên chưa bị di căn Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bạch huyết từ niệu đạo, âm đạo và đáy chậu đổ vào hạch chậu qua bạch huyết của âm hộ.
Hình 1.2 Vị trí hạch bẹn nông và hạch bẹn sâu [17]
Các hạch lympho vùng bẹn, bao gồm hạch bẹn nông và sâu, nằm trong tổ chức dưới da của tam giác đùi, còn gọi là hạch đùi Các mạch bạch huyết thường chạy theo hướng của các tĩnh mạch và được sắp xếp thành các nhóm hoặc chặng, có mối liên quan chặt chẽ với các tĩnh mạch.
+ Hạch bẹn nông: nằm dưới cân Camper và ở trên cân sàng, có 8-20 hạch xếp thành 4 nhóm
- Nhóm hạch tĩnh mạch hiển: nhận bạch huyết của chi dưới
- Nhóm hạch tĩnh mạch mũ chậu nông: nhận bạch huyết phía sau ngoài của đùi và mông
- Nhóm hạch tĩnh mạch thượng vị nông: nhận bạch huyết của thành bụng dưới và phía trên mu
- Nhóm hạch tĩnh mạch thẹn ngoài nông: nhận bạch huyết của cơ quan sinh dục ngoài, phần dưới âm đạo, đáy chậu và vùng quanh hậu môn
Hạch bẹn sâu bao gồm từ 1 đến 4 hạch, nằm dưới cân sàng dọc theo bó mạch đùi, ngay trên và dưới vị trí tĩnh mạch hiển đổ vào tĩnh mạch đùi Trong số đó, hạch Cloquet, hay còn gọi là hạch Rosenmuler, là hạch nằm ở vị trí cao nhất trong các hạch bẹn sâu.
Hạch chậu có chức năng nhận bạch huyết từ vùng bẹn và các cơ quan trong chậu hông Hạch chậu ngoài, nằm xung quanh bó mạch chậu ngoài, nhận bạch huyết từ cơ quan sinh dục ngoài, hạch bẹn, phần sâu của thành bụng, tử cung và nhóm hạch hạ vị Hạch chậu được chia thành ba nhóm chính.
- Nhóm hạch trước trên: liên quan trực tiếp với động mạch chậu ngoài
- Nhóm giữa: nằm giữa động mạch và tĩnh mạch
- Nhóm sau trong (nhóm bịt): liên quan với tĩnh mạch chậu ngoài
Hạch bẹn nông thường là nhóm đầu tiên bị di căn trong ung thư âm hộ, sau đó di căn đến hạch bẹn sâu và cuối cùng là hạch chậu ngoài.
Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh ung thư âm hộ
Ung thư âm hộ là loại ung thư hiếm gặp đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư phụ khoa Theo GLOBOCAN năm 2018, tại Mỹ, ước tính có
Mỗi năm, Mỹ ghi nhận khoảng 6190 ca mới mắc ung thư âm hộ, với khoảng 1350 ca tử vong Độ tuổi trung bình khi mắc bệnh là 68 tuổi Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn khu trú tại chỗ, với khoảng 59% u khu trú tại âm hộ, 30% khối u xâm lấn các cơ quan lân cận hoặc di căn hạch vùng, và chỉ khoảng 6% có di căn xa.
Nghiên cứu từ Mỹ và Châu Âu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc ung thư âm hộ xâm lấn không thay đổi, trong khi tỷ lệ mắc ung thư tại chỗ đã tăng gần gấp đôi kể từ đầu những năm 1970, đặc biệt ở phụ nữ trẻ hơn 55 tuổi Sự gia tăng này có thể liên quan đến tỷ lệ nhiễm HPV ở âm hộ.
Ung thư âm hộ hiện nay được phân thành hai nhóm tuổi đặc trưng Nhóm đầu tiên thường gặp ở người trẻ (35 – 55 tuổi) liên quan đến nhiễm virus HPV Nhóm thứ hai thường gặp ở người lớn tuổi (55 – 85 tuổi), có liên quan đến tình trạng mãn kinh lâu năm và các rối loạn biểu mô do viêm nhiễm mãn tính, xơ teo âm hộ.
Ung thư xâm lấn âm hộ có thể xuất hiện ở mọi độ tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở người cao tuổi Khoảng 15% trường hợp xảy ra ở phụ nữ dưới 40 tuổi, và tình trạng này rất hiếm gặp ở phụ nữ mang thai.
[33], [34] Ung thư tại chỗ của âm hộ xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn, tuổi trung bình là 44 [35]
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc ung thư âm hộ ở một số nước trên thế giới [36]
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây ung thư âm hộ vẫn chưa được xác định một cách rõ ràng; tuy nhiên, có một số yếu tố nguy cơ nhất định có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh này.
- Yếu tố nội tiết: thường gặp ở phụ nữ chậm thấy kinh, sớm mãn kinh
- Nhóm phụ nữ có mức sống kinh tế xã hội thấp
- Thuốc lá và chế độ ăn
- Bệnh đái đường, cao huyết áp
DNA của virus gây u nhú ở người (HPV) đã được phân lập từ các khối u ở vùng âm hộ và cổ tử cung, trong đó typ 16 và 18 là phổ biến nhất, theo sau là typ 6.
Virus Herpes simplex (HSV) týp 2 cũng có liên quan đến các khối u của âm hộ và cổ tử cung [43], [44]
Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự bất thường của gen PRAD1, nằm trên nhiễm sắc thể 11p13, cùng với đột biến của gen p53, có vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư âm hộ Gen p53, được biết đến như một gen ức chế khối u, nằm trên nhiễm sắc thể 17 và có liên quan đến sự kiểm soát chu kỳ tế bào.
Ung thư âm hộ thường xuất hiện cùng với một số loại tổn thương lành tính của âm hộ, nhưng mối quan hệ nhân quả giữa chúng vẫn chưa được làm rõ.
Nghịch dưỡng âm hộ: gồm 3 loại tăng sản, lichen xơ hoá và dạng hỗn hợp Condylome sùi
Bạch sản âm hộ là một tình trạng có thể dẫn đến ung thư âm hộ trong tương lai Nghiên cứu của Taussig cho thấy trong 155 trường hợp ung thư âm hộ, có đến 50% bệnh nhân mắc bạch sản âm hộ.
1.2.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư âm hộ
Ung thư âm hộ thường phát triển chậm tại chỗ, nhưng theo thời gian, khối u có khả năng xâm lấn vào các cấu trúc lân cận như âm đạo, niệu đạo, hậu môn, bàng quang, trực tràng, da quanh đùi và xương mu.
Lan tràn tới hạch vùng
Di căn hạch vùng có thể xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh ung thư khi tế bào ung thư lan rộng qua hệ bạch huyết Các tổn thương gần đường giữa có khả năng di căn đến hạch bẹn hai bên Đặc biệt, tổn thương ở âm vật và tuyến Bartholin có thể lan trực tiếp tới hạch bẹn sâu Mặc dù tổn thương ở âm vật và niệu đạo có thể trực tiếp ảnh hưởng đến hạch chậu, nhưng di căn hạch chậu trong trường hợp hạch bẹn chưa bị di căn là rất hiếm gặp, với chỉ một vài trường hợp được ghi nhận về di căn hạch bẹn sâu khi hạch bẹn nông vẫn an toàn.
Ung thư âm hộ hiếm khi di căn qua đường máu khi hạch bẹn chưa bị ảnh hưởng Tuy nhiên, sự gia tăng số lượng hạch bẹn bị di căn có thể làm tăng nguy cơ di căn xa đến gan, phổi và xương.
Chẩn đoán bệnh ung thư âm hộ
Ung thư biểu mô tế bào vẩy là loại ung thư âm hộ phổ biến, chiếm hơn 90% tổng số trường hợp Các triệu chứng lâm sàng của ung thư biểu mô vẩy cần được chú ý để phát hiện sớm và có biện pháp điều trị kịp thời.
- Tổn thương thường gặp ở môi lớn và bé, chiếm 70%, ở âm vật 10-15%, ở đáy chậu 4-5%, các vị trí khác hiếm gặp, dưới 1% [54]
Ngứa âm hộ là triệu chứng phổ biến, có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm trước khi được chẩn đoán Bên cạnh ngứa, người bệnh thường gặp các triệu chứng như đau rát vùng u và đau khi đi tiểu do nước tiểu kích thích bề mặt u Ngoài ra, chảy máu và chảy dịch có mùi hôi thường xuất hiện ở những u lớn bị hoại tử hoặc nhiễm trùng.
Đa số bệnh nhân khi đến khám thường có u sờ thấy ở âm hộ, với hình thái u có thể giống như súp lơ hoặc loét, kèm theo triệu chứng nhiễm cứng Hạch bẹn có thể sờ thấy, đôi khi lớn đến mức vỡ loét ra da hoặc chèn ép vào đường bạch huyết và tĩnh mạch đùi, dẫn đến phù bạch mạch và viêm tĩnh mạch huyết khối mãn tính Nếu u tiến triển lan rộng và xâm lấn vào niệu đạo, bàng quang, hoặc vách âm đạo và trực tràng, có thể gây ra các lỗ rò như rò bàng quang - âm đạo và rò trực tràng - âm đạo.
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Sinh thiết: Bấm sinh thiết u giúp chẩn đoán xác định
- Hạch bẹn nghi ngờ hoặc tổn thương di căn cần chọc hút làm tế bào học hoặc sinh thiết kim
- Soi bàng quang, soi trực tràng: nên làm với những tổn thương rộng, tổn thương gần niệu đạo, hậu môn
- Chụp hệ bạch huyết trước mổ: đánh giá tình trạng hạch bẹn, hạch chậu nhưng không đặc hiệu
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vùng chậu với thuốc tiêm có khả năng đánh giá sự lan rộng của u và hạch bẹn, hạch chậu, mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này còn thấp.
- Chụp X – quang phổi, siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn xa [2], [43], [54]
Tất cả các tổn thương nghi ngờ ở âm hộ đều cần thực hiện sinh thiết để chẩn đoán và phân loại mô bệnh học chính xác Sinh thiết cần được lấy đủ sâu, ít nhất đến lớp hạ bì, nhằm đánh giá độ sâu của sự xâm lấn mô đệm Đối với các tổn thương có kích thước dưới 1cm, việc cắt bỏ u để làm chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết.
Ung thư âm hộ được phân loại giai đoạn theo hướng dẫn của Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế (FIGO) sửa đổi năm 2009 và theo hệ thống TNM của Ủy ban ung thư Hoa Kỳ năm 2017.
Tx Không đánh giá được tổn thương
T0 Không có bằng chứng u nguyên phát
T1 I Khối u giới hạn ở âm hộ và/hoặc tầng sinh môn
T1a IA Kích thước u lớn nhất là 2cm, giới hạn ở âm hộ và/hoặc đáy chậu và độ sâu xâm lấn mô đệm không quá 1mm
T1b IB Kích thước u lớn hơn 2cm hoặc bất kì kích thước có độ sâu xâm lấn mô đệm lớn hơn 1mm, giới hạn ở âm hộ và/hoặc đáy chậu
T2 II Khối u có kích thước bất kì và có xâm lấn các cấu trúc thuộc tầng sinh môn (1/3 dưới niệu đạo, 1/3 dưới của âm đạo, trực tràng)
T3 IVA là khối u có kích thước bất kỳ, xâm lấn vào các cấu trúc như 2/3 trên niệu đạo, 2/3 trên âm đạo, niêm mạc bàng quang, niêm mạc trực tràng hoặc cố định vào xương chậu.
Nx Không đánh giá được hạch vùng
N0 Không có bằng chứng di căn hạch vùng
N0 (i+) Ổ tế bào di căn hạch có kích thước < 0,2mm
N1 III Di một hoặc hai hạch vùng với kích thước 5mm
N2 Di căn từ ba hạch vùng trở lên với kích thước không quá
5mm, hoặc di căn ít nhất hai hạch với kích thước từ 5mm trở lên hoặc hạch di căn phá vỡ vỏ
Di căn hạch lympho trong bệnh lý ung thư được phân loại như sau: N2a IIIB chỉ ra di căn từ ba hạch trở lên với kích thước không quá 5mm N2b IIIB thể hiện di căn ít nhất hai hạch với kích thước từ 5mm trở lên Cuối cùng, N2c IIIC cho thấy hạch di căn đã phá vỡ vỏ.
N3 IVA Hạch vùng di căn cố định hoặc vỡ loét
M0 Không có di căn xa
M1 IVB Di căn xa (bao gồm di căn hạch chậu)
Phân loại giai đoạn theo AJCC
IVB T bất kỳ N bất kì M1
Đặc điểm giải phẫu bệnh học
1.4.1 Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học ung thư âm hộ đã được Hiệp hội bác sĩ giải phẫu bệnh phụ khoa quốc tế điều chỉnh, với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Năm 2014, WHO đã công bố bảng phân loại mới về ung thư âm hộ, bao gồm một số thay đổi quan trọng.
Các u biểu mô và các tổn thương liên quan
Các tổn thương biểu mô vảy
Tổn thương nội biểu mô vảy
Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao Tân sản nội biểu mô âm hộ typ mất biệt hóa
Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
Sừng hóa Không sừng hóa Dạng đáy
Ung thư biểu mô tế bào đáy 8090/3
U xuất phát từ tuyến Bartholin và các tuyến sinh dục hậu môn đặc biệt khác
Ung thư biểu mô tuyến Bartholin
Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp
8560/3 8120/3 Ung thư biểu mô tuyến typ tuyến vú
Ung thư biểu mô nguồn gốc tuyến Skene
8500/3 8140/3 9020/3 Ung thư biểu mô tuyến loại khác
Ung thư biểu mô tuyến typ tuyến mồ hôi
Ung thư biểu mô tuyến typ ruột
Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết độ cao
Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn
Các u trung mô ác tính
1.4.2 Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô vảy ở âm hộ
Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư duy nhất thể hiện sự biệt hóa thành các tế bào vảy Loại ung thư này được phân chia thành hai nhóm chính: ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập bề mặt và ung thư biểu mô xâm nhập sâu, vượt qua giới hạn của ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập bề mặt.
Ung thƣ biểu mô tế bào vảy xâm nhập, bề mặt
Là loại ung thư biểu mô với độ xâm nhập 1mm và đường kính 2cm
Độ sâu xâm nhập của khối u được đo từ vùng nối biểu mô – mô đệm của nhú trung bì gần bề mặt nhất đến điểm xâm nhập sâu nhất, trong khi bề dày khối u được xác định từ bề mặt hoặc lớp hạt nếu có bề mặt sừng hóa Một số tác giả đo độ sâu, trong khi một số khác đo bề dày, nhưng lý tưởng là nên đo cả hai Đặc điểm vi thể giúp phân biệt ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập, bề mặt và tân sản nội biểu mô âm hộ bao gồm: (1) Sự xâm nhập được đặc trưng bởi các tế bào vảy riêng biệt trong mô đệm, (2) Các tế bào vảy xâm nhập thường có bào tương ưa acid tăng và hạt nhân rõ, (3) Thường có loạn sừng và hình thành cầu sừng trong ung thư biểu mô xâm nhập, (4) Phản ứng mô đệm trong trung bì đặc trưng bởi sự xơ hóa hoặc phù nề tại vùng xâm nhập, và (5) Nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với laminin bao quanh các ổ tân sản nội biểu mô âm hộ, trái lại với sự liên tục quanh các ổ biểu mô xâm nhập.
Ung thƣ biểu mô vảy xâm nhập
Sừng hóa là loại phổ biến nhất, thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi và không liên quan đến virus u nhú ở người (HPV) Một đặc trưng quan trọng của ung thư biểu mô xâm nhập sâu là sự hiện diện của các dây tế bào u có đường kính lớn hơn 1mm Các khối u xâm nhập sâu trên 1mm có thể ảnh hưởng đến khả năng di căn hạch Ngoài ra, các khối u có cấu trúc mô xếp chặt hoặc đè đẩy thường ít có khả năng di căn hạch hơn so với các u xâm nhập lan tỏa và có hình dạng giống như ngón tay.
Ung thư biểu mô tế bào vảy với các tế bào khổng lồ u là một biến thể không sừng hóa, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào khổng lồ nhiều nhân Các tế bào này thường có nhân đa hình và bào tương rộng ưa acid Mặc dù khối u có thể giống u hắc tố, nhưng các tế bào u lại âm tính với các dấu ấn của u hắc tố khi thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch.
Ung thư biểu mô tế bào vảy hình thoi là một loại khối u bao gồm các tế bào hình thoi dài tương tự như sarcoma Mô đệm của khối u này chứa các tế bào hình thoi, dễ gây nhầm lẫn với carcinosarcoma Tuy nhiên, các tế bào u này dương tính với keratin, cho thấy nguồn gốc biểu mô của chúng.
Ung thư biểu mô tế bào vảy tiêu gai là một loại khối u đặc trưng với các vùng hình thành giả tuyến và sự tiêu gan tế bào Khối u này không chứa chất nhầy nhưng lại có glycogen ở các tế bào tiêu gai Ngoài ra, các chất ưa acid vô bào ở vùng giả tuyến có đặc điểm hóa mô với thành phần acid hyaluronic cao.
Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng đáy và nốt sần nhỏ là hai loại ung thư ít phổ biến hơn, thường gặp ở phụ nữ trẻ có tiền sử nhiễm HPV.
Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng sần là một loại ung thư phổ biến, phát triển chậm và có tiên lượng tốt Nó thường xuất hiện giống như một mụn cóc lớn, do đó, việc sinh thiết là cần thiết để xác định chắc chắn rằng nó không phải là một u lành tính.
Nhóm ung thư phụ khoa (GOG) phân loại ung thư biểu mô tế bào vảy dựa trên tỷ lệ phần trăm các tế bào u không biệt hóa Những tế bào này có kích thước nhỏ, bào tương hẹp và thể hiện ít hoặc không có sự biệt hóa, xâm nhập vào mô đệm hoặc tạo thành các dây dài và cụm nhỏ Hệ thống phân loại này được chia thành 3 độ.
Điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bẹn
- Độ 2: các khối u có tế bào không biệt hóa chiếm < 1/2 khối u
- Độ 3: các khối u có tế bào không biệt hóa chiếm > 1/2 khối u
Các khối u độ 1 có ít nguy cơ di căn hạch vùng; nguy cơ cao hơn khi độ mô học tăng
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh lâm sàng đã chỉ ra rằng một số đặc điểm có liên quan đến tiên lượng bệnh, bao gồm: (1) độ sâu xâm nhập tính bằng milimet, (2) bề dày khối u cũng tính bằng milimet, (3) sự hiện diện hoặc vắng mặt của mô u xâm nhập lòng mạch, (4) đường kính khối u đo từ bệnh phẩm tươi hoặc cố định, và (5) đo đường kính khối u trên lâm sàng khi có s n [35], [58].
1.5 Điều trị ung thƣ âm hộ di căn hạch bẹn Điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bẹn là điều trị đa mô thức trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ kèm theo xạ trị bổ trợ sau mổ chỉ định cho những trường hợp có nguy cơ tái phát cao như di căn nhiều hạch bẹn, diện cắt khối u tiệm cận là phác đồ phổ biến Trường hợp bệnh nhân có khối u xâm lấn rộng vào các cơ quan xung quanh (âm đạo, trực tràng, bàng quang, niệu đạo ) mà chưa có di căn xa, cân nhắc xạ trị đơn thuần/hóa xạ trị tiền phẫu kết hợp phẫu thuật hoặc hóa xạ trị triệt căn [2], [54], [48]
Phương pháp phẫu thuật kinh điển cho ung thư âm hộ là cắt toàn bộ âm hộ và vét hạch bẹn hai bên theo kỹ thuật Taussig, nhằm loại bỏ hoàn toàn mô mềm giữa âm hộ và hạch bẹn để ngăn ngừa tái phát Phương pháp này đã được áp dụng từ đầu thế kỷ XX đến năm 1980 Tuy nhiên, từ năm 1981, Hacker và cộng sự đã giới thiệu một phương pháp phẫu thuật ít tàn phá hơn, cắt âm hộ và vét hạch bẹn qua các đường riêng biệt Phương pháp mới này không chỉ mang lại tỷ lệ sống thêm tương đương với phương pháp kinh điển mà còn giảm đáng kể nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật như toác vết mổ, nang bạch huyết và phù bạch huyết ở chi dưới.
Phẫu thuật cắt âm hộ triệt căn là phương pháp tiêu chuẩn, nhưng có nhược điểm gây rối loạn chức năng và tâm lý tình dục Vì lý do này, nhiều chuyên gia chỉ thực hiện phẫu thuật này cho tổn thương T1 đi kèm với tổn thương VIN.
Phẫu thuật lấy rộng u triệt căn là một phương pháp phẫu thuật an toàn, mang lại ưu điểm vượt trội so với cắt toàn bộ âm hộ nhờ vào việc bảo tồn các cấu trúc lành của âm hộ.
Tỉ lệ tái phát của phương pháp này không cao hơn nếu diện cắt đủ rộng, và nó thích hợp cho các tổn thương ở phía ngoài và phía sau âm hộ, giúp bảo tồn âm vật Tuy nhiên, với các tổn thương gần âm vật, việc cắt bỏ có thể ảnh hưởng đến tâm lý tình dục và gây phù ở phần sau âm hộ Do đó, cần xem xét điều trị bằng tia xạ để bảo tồn âm vật, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ.
Kỹ thuật phẫu thuật lấy rộng u triệt căn yêu cầu cắt bỏ khối u với diện cắt cách bờ u ít nhất 2cm, mặc dù điều này có thể khó thực hiện ở các tổn thương ở vùng âm hộ và đáy chậu Cần đảm bảo cắt sâu đến lớp cân dưới của hoành niệu dục, và khâu lại diện mổ phải được thực hiện theo hai lớp để đảm bảo tính thẩm mỹ và an toàn cho bệnh nhân.
Việc vét hạch bẹn có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng, toác vết mổ và phù chi dưới mãn tính Mặc dù các phương pháp vét hạch bằng các đường riêng rẽ đã giúp giảm tỉ lệ nhiễm trùng và toác vết mổ, nhưng tình trạng phù chi vẫn là một thách thức lớn trong điều trị.
Tổn thương T1a, với mức độ xâm lấn mô đệm dưới 1mm, không yêu cầu phải vét hạch bẹn hệ thống do khả năng di căn hạch rất hiếm Trong trường hợp có hạch bẹn sờ thấy, chỉ cần tiến hành vét hạch ở vị trí liên quan.
- Tổn thương T1b (xâm lấn mô đệm >1mm): vét hạch bẹn được đặt ra với tất cả các trường hợp
Vấn đề đặt ra là liệu có cần vét hạch bẹn đối bên cho những u khu trú ở một bên mép âm hộ hay không Nghiên cứu của Way cho thấy tỉ lệ di căn hạch bẹn hai bên chỉ là 20%, trong khi đó chỉ có 5% trường hợp di căn hạch đối bên khi hạch cùng bên âm tính Một nghiên cứu khác trên 95 bệnh nhân cũng chỉ ra rằng di căn hạch đối bên không xảy ra nếu u không liên quan đến âm vật hoặc chưa vượt quá đường giữa Do đó, có quan điểm rằng việc vét hạch bẹn nên được giới hạn đối với các tổn thương từ sau T1b.
Nếu tổn thương cách đường giữa lớn hơn hoặc bằng 2cm và không sờ thấy hạch bẹn, cần tiến hành vét hạch bẹn cùng bên và thực hiện sinh thiết ngay trong quá trình mổ Nếu phát hiện có di căn, tiếp tục vét hạch bên đối diện.
- Nếu tổn thương cách đường giữa < 2cm: vét hạch bẹn 2 bên
Kiểm soát hạch bẹn dương tính là rất quan trọng; nếu chỉ có một hạch dương tính, tiên lượng sẽ khả quan và cần theo dõi sát sao Ngược lại, nếu có từ hai hạch dương tính trở lên, nguy cơ tái phát tại hạch sẽ tăng, do đó cần thực hiện điều trị tia xạ cho hạch bẹn, hạch chậu cùng bên và hạch bẹn đối bên.
Phẫu thuật được áp dụng là cắt âm hộ triệt căn và vét hạch bẹn hai bên
- Phẫu thuật cắt âm hộ và vét hạch bẹn thành một khối: Marshall và
Phương pháp cắt hình cánh bướm do Parry-Johns mô tả bắt đầu từ gai chậu trước hai bên, với điểm lấy trên xương mu cách 2cm và kéo dài dọc theo bờ ngoài môi lớn đến đáy chậu, đồng thời loại bỏ tổ chức đáy chậu và phía trên hậu môn Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng và toác vết mổ rất cao, dao động từ 40% đến 80%.
- Phẫu thuật cắt âm hộ và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ: được
Kehree được mô tả lần đầu vào năm 1918 và hiện nay đã được áp dụng rộng rãi Phương pháp vét hạch bao gồm việc cắt ngang hoặc song song với dây chằng bẹn, cách gai chậu trước trên 3cm và gần củ mu, nhằm lấy hết tổ chức mỡ và hạch giữa cân Camper và cân sàng (hạch bẹn nông) Qua lỗ mở của cân sàng, tiến hành lấy hết tổ chức mỡ và hạch quanh bó mạch đùi (hạch bẹn sâu) Ngoài ra, cắt âm hộ được thực hiện bằng cách rạch từ gò mu dọc theo bờ ngoài môi lớn đến đáy chậu, và rạch phía trong vòng quanh lỗ âm đạo lên phía trên lỗ sáo niệu đạo Có thể cắt một phần niệu đạo để đảm bảo diện cắt rộng rãi.
Nghiên cứu của Hacker và cộng sự trên 100 bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp này cho thấy không có trường hợp tái phát tại tổ chức cầu nối da giữa vùng mu và bẹn, trong khi tỉ lệ toác vết mổ chỉ ghi nhận 14%.
Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân ung thư âm hộ
Sẹo hoặc xơ hóa ở vùng da bẹn đùi và âm hộ có thể xảy ra ở 20 – 30% bệnh nhân, trong khi phù bạch huyết chi dưới sau xạ trị gặp ở 10 – 12% trường hợp, đây là một biến chứng dai dẳng và khó kiểm soát, thường gặp ở bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật và xạ trị bổ trợ Ngoài ra, các biến chứng nghiêm trọng khác như loét vùng chiếu xạ, áp xe, hoại tử xương mu và đầu trên xương đùi, hẹp niệu đạo, và hẹp trực tràng cũng có thể xuất hiện Các vấn đề như xơ hóa, tăng sắc tố và giãn mao mạch cũng có khả năng xảy ra sau khi điều trị bằng tia xạ.
1.6 Các yếu tố tiên lƣợng ở bệnh nhân ung thƣ âm hộ
Các yếu tố tiên lượng trong ung thư biểu mô vảy âm hộ đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, bao gồm đặc điểm khối u như kích thước, độ sâu xâm lấn mô đệm và độ mô học Tình trạng di căn hạch bẹn, thể hiện qua số lượng, kích thước và tính chất phá vỡ vỏ, cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát và thời gian sống thêm Giai đoạn bệnh theo phân loại FIGO là một yếu tố quan trọng khác Nghiên cứu cho thấy tình trạng nhiễm HPV, tổn thương nội biểu mô vảy âm hộ (VIN), khối u xâm lấn khoang mạch bạch huyết (LVSI), độ tuổi bệnh nhân và các tổn thương lichen xơ hóa đều là những yếu tố tiên lượng kết quả điều trị bệnh nhân ung thư âm hộ.
1.6.1 Kích thước khối u âm hộ
Ung thư biểu mô vảy âm hộ thường tiến triển chậm, thông thường mất
Khối u âm hộ có thể mất từ 1-2 năm để phát triển đến kích thước 1-2 cm, với kích thước lớn hơn đồng nghĩa với thời gian diễn biến lâu hơn và nguy cơ xâm lấn mô đệm cùng di căn hạch bẹn đùi cao hơn Nghiên cứu của G Baiocchi (2015) trên 205 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ cho thấy có 84 bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 4 cm và 115 bệnh nhân có khối u lớn hơn.
Kích thước u ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh, với tỷ lệ lần lượt là 86,8% cho u dưới 4cm và 76,6% cho u trên 4cm (p=0,0059) Cụ thể, nhóm bệnh nhân có kích thước u không quá 2cm có tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh là 87,5%, giảm xuống 83,8% cho u từ 2cm đến 4cm, và 76,6% cho u trên 4cm (p=0,098) Nghiên cứu của Ying Long (2019) cho thấy thời gian sống toàn bộ của nhóm có u âm hộ dưới 4cm cao hơn gấp 3,43 lần so với bệnh nhân có u lớn hơn 4cm (95% CI= 1,36-8,65, p=0,009).
1.6.2 Độ sâu xâm lấn mô đệm Độ sâu xâm lấn mô đệm là yếu tố tiên lượng quan trọng không chỉ trong ung thư biểu mô vảy âm hộ mà còn trong nhiều bệnh khác như ung thư lưỡi, ung thư khoang miệng, ung thư cổ tử cung…Bệnh nhân có độ sâu xâm lấn mô đệm khối u âm hộ 1 mm được xếp giai đoạn IA gần như không có di căn hạch bẹn, khuyến cáo điều trị bằng cắt rộng khối u mà không cần vét hạch Kết quả điều trị cũng rất khả quan với tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là
Theo nghiên cứu của Li-Qun Xu (2013) và Brian J Yoder (2008), tỷ lệ di căn hạch chậu ở bệnh nhân giai đoạn IA điều trị bằng phẫu thuật là 0%, với tỷ lệ sống thêm toàn bộ đạt 100% Trong khi đó, khối u xâm lấn mô đệm >1mm được phân loại là giai đoạn IB Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng độ xâm lấn mô đệm càng lớn thì tỷ lệ di căn hạch bẹn càng cao và khả năng tái phát bệnh càng lớn, dẫn đến thời gian sống thêm thấp hơn Cụ thể, theo Homesley HD, tỷ lệ di căn hạch bẹn dao động từ 7-8% khi độ sâu xâm lấn mô đệm từ 1-3mm, và tăng lên 26-34% nếu độ sâu xâm lấn >3mm Trong một nghiên cứu trên 215 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ, tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh được phân loại theo độ sâu xâm lấn mô đệm 1mm, 2-3mm và 4-5mm.
>5mm giảm dần tương ứng 90,9%; 93,3%; 78,0%; 48,5% (p