ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến, điều trị nội trú tại Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108 từ 8/2015-5/2018 Trong đó:
- Cho mục tiêu 1: 260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến, khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng
- Cho mục tiêu 2: 35 bệnh nhân VNTT vừa và nặng: là nhóm nghiên cứu (NNC) của mục tiêu 3 và nhóm người khỏe (NNK): 35 người khỏe (cùng tuổi, giới với NNC)
Mục tiêu 3 của nghiên cứu là điều trị 70 bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến thể vừa và nặng, được chia thành 2 nhóm Nhóm nghiên cứu gồm 35 bệnh nhân sẽ được điều trị bằng Methotrexate kết hợp với liệu pháp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) và sử dụng kem Physiogel.
+ Nhóm đối chứng (NĐC) 35 bệnh nhân: Uống Methotrexate + bôi Physiogel
Dựa vào lâm sàng là chủ yếu: theo Habif-2010 và mô bệnh học (những bệnh nhân khó chẩn đoán)
Vảy nến là một bệnh da liễu phổ biến, bao gồm các thể như vảy nến thông thường (thể giọt, thể đồng tiền và thể mảng) và các thể đặc biệt như vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ và viêm khớp vảy nến.
Mô bệnh học cho thấy các đặc điểm như tăng sừng, á sừng, tăng gai, áp xe Munro, tăng nhú và thâm nhiễm tế bào viêm Việc thực hiện mô bệnh học chỉ cần thiết đối với những bệnh nhân đang điều trị lần đầu và có nghi ngờ về chẩn đoán xác định.
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định vảy nến
+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu
+ Nhóm nghiên cứu: 35 bệnh nhân VNTT vừa và nặng (chính là nhóm nghiên cứu của mục tiêu 3)
+ Nhóm người khỏe: 35 người cùng tuổi, giới và không có bệnh tự miễn, nhiễm trùng
+ Bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi; không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng
Chiếu UVB-311nm không có chống chỉ định cho những bệnh nhân không bị tăng mẫn cảm ánh sáng hoặc lupus ban đỏ hệ thống Ngoài ra, việc sử dụng MTX cũng không có chống chỉ định nếu bệnh nhân không mắc các bệnh gan, thận, bệnh về máu, và không có tiền sử nghiện rượu.
+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu và đảm bảo thực hiện đúng quy trình điều trị
+ Bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi; không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng
Chiếu UVB-311nm không có chống chỉ định, miễn là bệnh nhân không có tăng mẫn cảm ánh sáng hoặc bệnh lupus ban đỏ hệ thống Ngoài ra, việc sử dụng MTX cũng không bị chống chỉ định nếu bệnh nhân không mắc các bệnh về gan, thận, bệnh máu, và không nghiện rượu.
+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu và đảm bảo thực hiện đúng quy trình điều trị
Mục tiêu 1: Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu (NNC) tập trung vào các thể vảy nến đặc biệt, bao gồm vảy nến mức độ vừa và nặng, ở bệnh nhân dưới 16 tuổi, những người đã sử dụng thuốc toàn thân trong vòng 1 tháng Nghiên cứu có các tiêu chí loại trừ như chống chỉ định chiếu UVB-311nm đối với bệnh nhân có tăng mẫn cảm ánh sáng hoặc lupus ban đỏ hệ thống Ngoài ra, bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng methotrexate (MTX) nếu mắc các bệnh về gan, thận, máu, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, nghiện rượu, nhiễm trùng cấp tính hoặc mãn tính, bệnh suy giảm miễn dịch, ung thư, hoặc dị ứng với MTX Bệnh nhân cũng sẽ bị loại trừ nếu không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ đúng quy trình điều trị.
- Nhóm người khỏe (NNK): có bệnh tự miễn, bệnh gan, thận, nhiễm trùng, HIV, ung thư các loại
NNC đề cập đến các thể vảy nến đặc biệt, VNTT mức độ nhẹ ở bệnh nhân dưới 16 tuổi, những người đã sử dụng thuốc toàn thân trong vòng một tháng Việc chiếu UVB-311nm có chống chỉ định đối với những bệnh nhân có tăng mẫn cảm ánh sáng hoặc mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống Ngoài ra, việc sử dụng MTX cũng bị chống chỉ định cho những người có bệnh gan, thận, bệnh về máu, phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú, người nghiện rượu, mắc các bệnh nhiễm trùng cấp và mãn tính, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh ung thư, và dị ứng với MTX Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không thực hiện đúng quy trình điều trị cũng sẽ không được xem xét.
NĐC chỉ định điều trị cho bệnh nhân vảy nến đặc biệt, VNTT mức độ nhẹ, dưới 16 tuổi, đã sử dụng thuốc toàn thân trong vòng một tháng và có chống chỉ định với MTX do các vấn đề về gan, thận, bệnh máu, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, nghiện rượu, nhiễm trùng cấp hoặc mãn tính, bệnh suy giảm miễn dịch, ung thư, hoặc dị ứng với MTX Ngoài ra, bệnh nhân không được tham gia nghiên cứu nếu không đồng ý hoặc không tuân thủ đúng quy trình điều trị.
Vật liệu nghiên cứu
Methotrexate (MTX) là thuốc viên nén 2,5 mg do Khoa Dược BVTƯQĐ 108 cung cấp, được nhập khẩu và phân phối bởi Công ty TNHH một thành viên dược phẩm Trung ương 1 CPC1-Hà Nội Thuốc đã được cấp phép lưu hành tại Việt Nam với giấy phép nhập khẩu số 15384/QLD-KD.
+ Bộ kit và hóa chất xét nghiệm 7 cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α và INF-γ) do hãng Bio-Rad (Mỹ) sản xuất Ảnh 2.2: Bộ kit xét nghiệm 7 cytokine
+ Bộ kit xét nghiệm IL-17 do hãng Sigma (Mỹ) sản xuất Ảnh 2.3 Kit xét nghiệm cytokine IL-17
Hỗn hợp các loại hạt nhựa với số lượng bằng nhau được gắn với các kháng thể đơn clôn khác nhau, nhằm nhận diện các cytokine của người, bao gồm yếu tố kích thích tạo colony tế bào đơn nhân, tế bào hạt, interferon gamma (IFN-γ) và yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α).
+ Hỗn hợp kháng thể phát hiện (detecting antibody) chứa các kháng thể đơn clôn đặc hiệu với các cytokine đã gắn biotin
+ Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin
+ Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokine của người với nồng độ đã biết
+ Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dung dịch chạy máy do Bio-Rad sản xuất và cung cấp
+ Hệ thống Bio-Plex và phần mềm điều khiển đi kèm do hãng Bio-Rad chế tạo Ảnh 2.4 Hệ Thống Bio-Plex xét nghiệm cytokine
Các vật liệu và thiết bị labo phụ trợ như máy lắc, máy hút chân không, pipet, đầu pipet, giấy bạc, giấy thấm, nước cất và ống nghiệm đều đạt tiêu chuẩn quốc tế và được cung cấp từ các nhà sản xuất chính hãng.
- Bộ đèn chiếu UVB-311nm: do Công ty Daavlin-Mỹ sản xuất năm 2013 Ảnh 2.5 Bộ đèn UVB-311nm tại Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108
Physiogel Cream 250ml, produced by Stiefel-UK in Thailand, is formulated with key ingredients such as fruit oil, glycerin, glycol, pentylene, palmitamide MEA, acetamit MEA, squalane, betaine, hydroxyethylcellulose, carbomer, and sodium carbomer This cream effectively provides intense hydration for the entire body, making it an ideal choice for maintaining skin moisture.
Phương pháp nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng
- Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh
- Mục tiêu 2: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng so sánh
- Mục tiêu 1: chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân vảy nến đến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108 từ 8/2015-5/2018
- Mục tiêu 2: Tính theo công thức của Tổ chức Y tế Thế giới [116]:
[ Z(1-α/2)√2P(1-P) + Zβ√[P1(1-P1) + P2(1-P2)] 2 n1= n2 (P1-P2) 2 n1: Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (NNC) n2: Cỡ mẫu nhóm đối chứng (NĐC)
Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi đáng kể, với ước lượng đạt 99% Nghiên cứu của Phan Huy Thục (2015) chỉ ra rằng tất cả 9 cytokine của bệnh nhân viêm nhiễm đường tiết niệu đều tăng cao hơn so với nhóm người khỏe mạnh.
Theo nghiên cứu của Phan Huy Thục (2015), tỷ lệ nhóm người khỏe có sự thay đổi, ước lượng khoảng 50%, khi tất cả 9 cytokine ở bệnh nhân VNTT đều tăng cao hơn so với nhóm người khỏe.
P = P1 + P2/2=0,59+0,55=0,725 Kết quả tính toán cỡ mẫu nhóm n1 = n2 ≥ 30 Chúng tôi thực hiện mỗi nhóm
35 (35 bệnh nhân VNTT vừa, nặng và 35 người khỏe)
Mục tiêu 3 của nghiên cứu được tính toán theo công thức của Tổ chức Y tế Thế giới, trong đó cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (NNC) gồm bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng điều trị bằng uống MTX, chiếu UVB-311nm và bôi Physiogel Cỡ mẫu nhóm đối chứng (NĐC) bao gồm bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng được điều trị bằng uống MTX và bôi Physiogel mà không có chiếu UVB-311nm.
Z1-α/2: Hệ số tin cậy 95% (=1,96); Zβ: Lực mẫu (=1,645)
P1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt thay đổi là 75%
P2: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng thay đổi là 55%
Kết quả tính toán thì cỡ mẫu nhóm 2 (n1=n2) = 33 bệnh nhân Chúng tôi thực hiện mỗi nhóm 35 bệnh nhân
Để chọn mẫu bệnh nhân cho nghiên cứu, những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được phân loại theo thứ tự chẵn lẻ Cụ thể, các bệnh nhân có số lẻ (1, 3, 5, ) sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu, trong khi những bệnh nhân có số chẵn (2, 4, 6, ) sẽ được xếp vào nhóm đối chứng Quá trình này sẽ tiếp tục cho đến khi đạt đủ số lượng bệnh nhân cần thiết theo cỡ mẫu đã định cho mỗi nhóm.
- Khám và chẩn đoán xác định bệnh vảy nến (thể bệnh, mức độ bệnh)
- Tư vấn, tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
- Tuyển chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 2 và 3
- Nhập số liệu vào máy tính và phiếu nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu (NNC): chính là nhóm nghiên cứu của mục tiêu 3
+ Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị của nhóm nghiên cứu (nhóm chiếu UVB- 311nm kết hợp uống MTX 7,5 mg/tuần + bôi Physiogel 1 lần tối x 4 tuần nội trú)
+ Giải thích cho bệnh nhân hiểu qui trình nghiên cứu (dùng thuốc, xét nghiệm và thời gian điều trị nội trú 4 tuần)
Trước khi bắt đầu điều trị, cần thực hiện xét nghiệm máu lần đầu để kiểm tra các chỉ số TCD4, TCD8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ, cùng với các xét nghiệm về hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, ure, creatinin, SGOT và SGPT.
*Xét nghiệm trong 2 giờ đầu gồm: TCD4, TCD8 và máu thường qui
Để tiến hành xét nghiệm các cytokine như IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α và IFN-γ, cần lưu huyết thanh ở nhiệt độ -80⁰C cho đến khi thực hiện xét nghiệm Mỗi mẫu cần được mã hóa số bệnh nhân và ghi chép cẩn thận trong sổ sách.
+ Tiến hành điều trị theo phác đồ: 4 tuần nội trú
+ Lấy máu lần 2 khi điều trị kết thúc 4 tuần nội trú: các nội dung cần xét nghiệm như lần 1
+ Tiến hành xét nghiệm các cytokine: Khi đủ số mẫu nghiên cứu và chạy máy cùng một lúc
+ Ghi chép mã hóa bệnh nhân nghiên cứu vào phiếu nghiên cứu
+ Tuyển chọn người khỏe đủ tiêu chuẩn (tương đồng về tuổi, giới, không có bệnh miễn dịch, nhiễm trùng cấp, mạn)
Lấy mẫu máu để xét nghiệm cytokine bao gồm IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α và IFN-γ Sau khi lấy máu, tiến hành ly tâm và lưu huyết thanh theo đúng quy trình của nhóm nghiên cứu Mẫu được mã hóa và ghi chép lưu lại để đánh giá kết quả.
+Xác định số lượng trung bình TCD4, TCD8 trước và sau điều trị
+Nồng độ trung bình các cytokine trước và sau điều trị
+So sánh nồng độ trung bình các cytokine NNC với NNK
- Tuyển chọn bệnh nhân VNTT đủ tiêu chuẩn vào điều trị cho 2 nhóm
- Xác định mức độ bệnh: PASI
- Xét nghiệm trước điều trị (lần 1): các chỉ số cần xét nghiệm
Nhóm nghiên cứu tiến hành xét nghiệm các chỉ số TCD4, TCD8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ cùng với các chỉ số HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT và SGPT Trong 2 giờ đầu, xét nghiệm ngay các chỉ số TCD4, TCD8 và máu thường quy, trong khi huyết thanh được lưu trữ ở -80⁰C cho đến khi thực hiện các xét nghiệm về các cytokine Mỗi mẫu bệnh nhân được mã hóa và ghi chép cẩn thận trong sổ sách.
*Nhóm đối chứng: HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT, SGPT (không xét nghiệm cytokine và TCD4, TCD8)
- Tiến hành điều trị cho 2 nhóm theo qui trình: 4 tuần nội trú và 8 tuần ngoại trú
- Xét nghiệm lần 2 sau 4 tuần điều trị nội trú: Các chỉ số xét nghiệm như lần
Chiếu UVB-311nm được thực hiện cho bệnh nhân có tuýp da 4, bắt đầu với liều 500 mJ/cm² và tăng dần 100 mJ/cm² cho đến khi đạt 2500 mJ/cm² ở lần chiếu cuối cùng, với khoảng cách chiếu máy đã được thiết lập Quy trình chiếu diễn ra 1 lần/ngày, 5 ngày/tuần trong 4 tuần, ngoại trừ thứ 7 và chủ nhật.
* MTX: Uống 7,5 mg/tuần (3 viên) uống 1 lần vào một ngày cố định trong tuần
* Kem Physiogel bôi ngày 1 lần tối trong 4 tuần nội trú
* Uống MTX 7,5 mg/tuần (3 viên) uống 1 lần vào 1 ngày cố định trong tuần
* Physiogel: Bôi 1 lần/ngày tối trong 4 tuần nội trú
- Đánh giá kết quả của 2 nhóm:
+ Kết quả điều trị trên lâm sàng sau 2 tuần, 4 tuần nội trú bằng PASI (PASI giảm sau điều trị)
- Đánh giá tác dụng không muốn sau 2 tuần, 4 tuần điều trị: tác dụng lâm sàng và xét nghiệm máu (HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT, SGPT)
- Tái phát sau 1, 2 và 3 tháng sau khi kết thúc điều trị
2.3.4 Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu
Khái niệm Loại biến Phương pháp thu thập
Tuổi Tính năm dương lịch, dựa trên năm sinh, năm nghiên cứu
Tỷ suất Phỏng vấn Phiếu hỏi
Giới Nam hay nữ Biến nhị phân
Phỏng vấn Phiếu hỏi Địa dư Mô tả địa dư: nông thôn, thành thị
Học sinh, công nhân, tự do, nhân viên
Bố mẹ, anh chị em ruột, ông bà bị vảy nến
Các yếu tố khởi động
Thức ăn, rượu bia Stress, nhiễm khuẩn khu trú, thuốc, nội tiết, thời tiết
Tuổi đời và tuổi khởi phát
Tuổi đời: tính theo năm dương lịch, dựa trên năm sinh và năm nghiên cứu
Tuổi bệnh Tính theo năm: tính từ khi bị bệnh đến năm nghiên cứu
Các vị trí tổn thương: đầu, chi trên, chi dưới, thân mình
Phỏng vấn Khám thực thể Mức độ bệnh
Nhẹ, vừa, nặng Biến thứ hạng
Theo PASI Tổng điểm triệu chứng
Dựa theo PASI: nhẹ0,05) Tuy nhiên, số lượng TCD4 sau điều trị ở cả hai mức độ vừa và nặng đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị, với p0,05 IL-8 (pg/ml) 53,024 ± 228,239 25,264 ± 66,821 0,05 INF-γ (pg/ml) 8,311 ± 3,214 9,099 ± 2,894 >0,05
Nhận xét: Nồng độ IL-2, IL-4, IL-8, IL-10 đều cao hơn NNK, với p0,05 Riêng IL-17 thấp hơn NNK
Bảng 3.15 So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC mức độ nặng với NNK
NNK (n5) (X±SD) p (Mann- whitney test)
Nhận xét: Nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-γ mức độ nặng đều cao hơn NNK IL-17 và TNF-α không thay đổi so với NNK, đều với p>0,05
Bảng 3.16 So sánh nồng độ cytokine giữa các mức độ bệnh của NNC
IL-2 (pg/ml) 102,509 ± 66,116 77,780 ± 72,645 >0,05 IL-4 (pg/ml) 14,022 ± 13,416 4,920 ± 4,908 0,05 IL-10 (pg/ml) 1,490 ± 1,230 2,241 ± 2,437 >0,05 IL-17 (pg/ml) 2,699 ± 3,228 1,327 ± 0,828 >0,05 TNF-α (pg/ml) 7,036 ± 18,934 1,561 ± 0,274 >0,05 INF-γ (pg/ml) 8,977 ± 3,743 7,963 ± 2,931 >0,05
Nhận xét: Nồng độ IL-4, IL-6 mức độ nặng cao hơn mức độ vừa, còn các cytokine khác sự thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05
- Mối liên quan giữa cytokine với một số yếu tố liên quan của NNC
Bảng 3.17 Liên quan giữa nồng độ cytokine với giới tính của NNC
Nữ (n=5) X±SD p (Mann-whitney test)
Nhận xét: Sự thay đổi nồng độ các cytokine giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với nhóm tuổi của NNC
IL-2 61,096 ± 67,294 94,414 ± 72,213 89,691 ± 72,901 >0,05 IL-4 4,475 ± 3,656 9,483 ± 11,047 6,877 ± 8,754 >0,05 IL-6 1,331 ± 1,323 24,594 ± 97,536 1,932 ± 1,499 >0,05 IL-8 5,598 ± 2,909 72,226 ± 281,078 37,463 ± 43,013 >0,05 IL-10 1,007 ± 0,021 2,000 ± 2,216 3,840 ± 2,731 >0,05 IL-17 1,777 ± 0,630 1,977 ± 2,477 0,809 ± 0,841 >0,05 TNF-α 1,500 ± 0,000 4,438 ± 13,674 1,564 ± 0,564 >0,05 IFN-γ 6,061 ± 3,242 9,007 ± 3,156 8,806 ± 1,388 0,05 Riêng IFN-γ có liên quan, với p0,05 IL-4 4,255 ± 3.483 9,979 ± 12.034 7.938 ± 7.632 >0,05 IL-6 1,491 ± 1,327 31,014 ± 110,047 1,545 ± 1,085 >0,05 IL-8 5, 5,224 ± 2,943 90,076 ± 317,312 23,432 ± 31,930 >0,05 IL-10 1,006 ± 0,019 2,054 ± 2,360 2,926 ± 2,430 >0,05
Nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa nồng độ cytokine và tuổi bệnh với p>0,05 Tuy nhiên, nồng độ INF-γ huyết thanh lại có sự liên quan, khi tuổi bệnh tăng thì nồng độ INF-γ cũng gia tăng.
3.2.2.3 Kết quả định lượng cytokine sau điều trị
Bảng 3.20 So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của NNC và NNK
(pg/ml) NNC (n5) NNK(n5) p (Mann-whitney test)
Nhận xét: Sau điều trị IL-2, IL-8, IL-10 tăng hơn NNK, IL-4, IL-6, TNF-α, INF-γ đều tương đương với NNK, với p>0,05 Riêng IL-17 giảm hơn NNK, với p0,05 IL-17 (pg/ml) 1,798 ± 2,062 1,543 ± 0,779 >0,05 TNF- α (pg/ml) 3,438 ± 11,090 2,496 ± 5,874 >0,05 INF-γ (pg/ml) 8,311 ± 3,214 7,881 ± 2,934 >0,05
Nhận xét: Các cytokine sau điều trị (trừ IL-2) có giảm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05
Bảng 3.22 So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ vừa của NNC (n#)
Cytokine (pg/ml) Trước điều trị Sau điều trị p (Sign test)
Nhận xét: Nồng độ tất cả cytokine trước và sau điều trị mức độ vừa thì sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05
Bảng 3.23 So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ nặng của NNC(n)
Cytokine (pg/ml) Trước điều trị Sau điều trị p (Sign test)
IL-2 (pg/ml) 102,509 ± 66,116 99,247 ± 90,466 >0,05 IL-4 (pg/ml) 14,022 ± 13,416 5,179 ± 8,381 >0,05 IL-6 (pg/ml) 45,597 ± 134,231 2,458 ± 2,789 >0,05 IL-8 (pg/ml) 130,570 ± 387,571 35,683 ± 72,445 >0,05 IL-10 (pg/ml) 1,490 ± 1,230 1,582 ± 1,642 >0,05 IL-17 (pg/ml) 2,699 ± 3,228 1,506 ± 0,796 >0,05
TNF- α (pg/ml) 7,036 ± 18,934 1,454 ± 0,161 >0,05 INF-γ (pg/ml) 8,977 ± 3,743 8,762 ± 2,532 >0,05
Nhận xét: Tất cả các cytokine của mức độ nặng trước-sau điều trị thì sự thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05.
Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống MTX liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm
3.3.1 Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm
Bảng 3.24 So sánh đặc điểm cá nhân của 2 nhóm nghiên cứu
Chỉ số Nhóm nghiên cứu
* t -test ** Chi2 test *** Mann-whitney test
Nhận xét: Tuổi trung bình, giới tính, mức độ bệnh và PASI của 2 nhóm đều tương đương nhau, đều với p>0,05
3.3.2 Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu (NNC)
3.3.2.1 Kết quả điều trị nội trú của NNC
Biểu đồ 3.10 Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của NNC (n5)
Kết quả điều trị cho thấy sự giảm dần theo tuần, với chỉ số PASI trước điều trị là 17,4 Sau 2 tuần, PASI giảm xuống còn 13,1; sau 3 tuần còn 10,1; và sau 4 tuần đạt 5,4, tương ứng với mức giảm 69,0%.
Biểu đồ 3.11 cho thấy kết quả điều trị của NNC theo mức độ đánh giá theo tuần, với tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt tăng dần theo thời gian Cụ thể, sau 2 tuần điều trị, chỉ có 45,7% bệnh nhân đạt mức độ vừa, trong khi 51,4% vẫn ở mức kém và chỉ 2,9% đạt mức khá.
3 tuần khá 34,3%; vừa 54,3%; kém 11,4% Sau 4 tuần tốt 28,6%; khá 68,6%; vừa 2,9% và không có bệnh không đạt kết quả
Bảng 3.25 Kết quả điều trị của NNC theo mức độ bệnh (n5)
Kết quả Nặng Vừa p (Fisher’s exact test) n % n %
Kết quả từ bảng 3.25 chỉ ra rằng có sự liên hệ giữa mức độ bệnh và hiệu quả điều trị; bệnh càng nặng thì kết quả điều trị càng kém, và ngược lại.
Bảng 3.26 Kết quả điều trị của NNC theo tuổi bệnh (n5)
Kết quả 10 năm p (Fisher’s exact test)
Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.26 cho thấy thấy không có sự liên quan giữa kết quả điều trị và tuổi bệnh, với p>0,05
Bảng 3.27 Kết quả điều trị của NNC theo tuổi đời (n5)
Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.27 cho thấy không có mối liên quan giữa nhóm tuổi đời và kết quả điều trị, với p>0,05
3.3.2.2 Kết quả tác dụng không mong muốn của NNC
Bảng 3.28 Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NNC (n5)
Chỉ số Trước điều trị Sau điều trị p (Sign test)
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng các chỉ số HC, BC, TC, ure, và creatinin trước và sau điều trị không có sự khác biệt đáng kể, với p>0,05 Tuy nhiên, AST và ALT đã tăng lên sau điều trị nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
Trong nghiên cứu về tỷ lệ tác dụng không mong muốn của NNC, sau 4 tuần điều trị viêm da bằng Methotrexate với liều 7,5mg/tuần kết hợp chiếu UVB-311nm, các tác dụng phụ được ghi nhận bao gồm buồn nôn, đỏ da và ngứa nhẹ.
3.3.2.3 Kết quả tái phát sau điều trị của NNC
Bảng 3.29 Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NNC (n5)
Thời gian Không hoạt động Tái phát Tổng n (%) n % n %
Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau 1 tháng là 11,4%; sau 2 tháng 22,9% và sau 3 tháng là
3.3.3 Kết quả điều trị nhóm đối chứng (NĐC)
3.3.3.1 Kết quả điều trị nội trú của NĐC
Biểu đồ 3.13 Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của nhóm đối chứng (n5)
Kết quả từ biểu đồ 3.13 cho thấy chỉ số PASI trước khi điều trị là 16,6, giảm xuống 12,7 sau 2 tuần, 9,6 sau 3 tuần và 7,3 sau 4 tuần điều trị Tất cả những thay đổi này đều có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Điều này cho thấy không tồn tại mối liên hệ giữa kết quả điều trị và độ tuổi của bệnh nhân.
3.3.3.2 Kết quả tác dụng không mong muốn của NĐC
Bảng 3.33 Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NĐC (n5)
Chỉ số Trước điều trị
Sau điều trị (X±SD) p (Sign test)
Nhận xét cho thấy rằng các chỉ số HC, BC, TC, creatinin, AST, ALT trước và sau điều trị không có sự khác biệt đáng kể, với p > 0,05 Tuy nhiên, chỉ số ure có sự gia tăng sau điều trị nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
Biểu đồ 3.15 cho thấy tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của NĐC, trong đó buồn nôn và đau đầu đều xuất hiện với tỷ lệ 8,6% Những triệu chứng này thường chỉ xảy ra trong 3-5 ngày đầu khi bắt đầu sử dụng liều thuốc đầu tiên.
3.3.3.3 Kết quả tái phát sau điều trị của NĐC
Bảng 3.34 Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NĐC (n5)
Thời gian Không hoạt động Tái phát Tổng n (%) n % n %
Nhận xét: Tỷ lệ tái phát tăng dần theo tháng: sau 1 tháng tái phát 34,3%; sau 2 tháng 52,4% và sau 3 tháng tái phát chiếm 71,4%
3.3.4 So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm
3.3.4.1 So sánh kết quả lâm sàng
Bảng 3.35 So sánh chỉ số PASI của 2 nhóm trước và sau điều trị
Nhận xét: Qua bảng 3.35 cho thấy kết quả điều trị của NNC (PASI giảm 69,0%) tốt hơn NĐC (PASI giảm 56,0%) có ý nghĩa thống kê, với p0,05 Đỏ da 2 (5,7%) 0 (0%) >0,05
Nhận xét: qua bảng 3.36 cho thấy tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm là tương đương nhau, đều với p>0,05
3.3.4.3 So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm
Bảng 3.37 So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 1 tháng
Nhóm Không hoạt động Tái phát p (χ2 test)
Nhận xét: Sau 4 tuần điều trị, theo dõi tái phát sau 1 tháng của NĐC nhiều hơn NNC có ý nghĩa thống kê, với p0,05 Điều này cho thấy rằng mặc dù thời điểm nghiên cứu khác nhau, nhưng tỷ lệ bệnh nhân tại cùng một địa lý không có sự thay đổi đáng kể.
Theo nghiên cứu của Mrowietz và cộng sự (2009), tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh vảy nến dưới 10 tuổi chiếm 10%, dưới 15 tuổi chiếm 20% và dưới 40 tuổi chiếm 60% Điều này cho thấy bệnh vảy nến chủ yếu xảy ra ở độ tuổi dưới 40, khẳng định rằng đây là một bệnh mạn tính kéo dài.
4.1.1.4 Phân bố theo giới tính trong bệnh vảy nến
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.3 cho thấy nam là chủ yếu chiếm 86,9%; nữ 13,1%
Theo Đỗ Tiến Bộ-2012, nam chiếm 88,7%; nữ 11,3% [121], theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự-2014, nam chiếm 86,9%; nữ 13,1% [118] và theo Nguyễn
Bá Hùng-2015, nam chiếm 83,1%; nữ 16,9% [119] Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả các tác giả trên, đều với p>0,05
Theo nghiên cứu của Mrowietz và cộng sự (2009), tỷ lệ nam giới chiếm 60% và nữ giới chiếm 40%, trong khi nghiên cứu của Adisen và cộng sự (2018) cho thấy tỷ lệ nữ chiếm 53,9% và nam 46,1% Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu về giới tính của các tác giả nước ngoài có thể do ảnh hưởng của các yếu tố môi trường khác nhau tại các vùng địa lý mà họ nghiên cứu, dẫn đến những kết quả không đồng nhất.
Nghiên cứu tại Khoa Da liễu, BVTƯQĐ 108 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh vảy nến ở nam giới cao hơn nữ giới, chủ yếu do đối tượng nghiên cứu là quân nhân nam, dẫn đến sự chênh lệch tỷ lệ giữa hai giới.
4.1.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp trong bệnh vảy nến
Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng của NNC
4.2.1 Kết quả TCD4, TCD8 trong máu của NNC
Nghiên cứu này bao gồm 35 bệnh nhân vảy nến thông thường, trong đó có 30 nam và 5 nữ, với độ tuổi trung bình là 51,5±14,9 (dao động từ 18 đến 81 tuổi) Trong số đó, 23 bệnh nhân có mức độ bệnh vừa và 12 bệnh nhân có mức độ nặng, với chỉ số PASI trung bình là 17,4±5,2 Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chiếu UVB-311nm một lần mỗi ngày trong 5 ngày trong tuần, kết hợp với việc uống Methotrexate 7,5mg mỗi tuần và bôi kem Physiogel một lần mỗi ngày vào buổi tối trong thời gian 4 tuần nội trú.
Kết quả xác định số lượng tế bào TCD4 và TCD8 cho thấy sự giảm đáng kể sau điều trị Cụ thể, số lượng TCD4 trước điều trị là 682,3±266,2 tế bào/µl, giảm xuống còn 511,4±196,7 tế bào/µl sau điều trị với p0,05; nhưng số lượng TCD8 ở cả mức độ vừa và nặng cũng đã giảm sau điều trị so với trước điều trị.
Theo nghiên cứu của Đặng Văn Em vào năm 2000, trong số 30 bệnh nhân mắc bệnh vảy nến thông thường, việc định lượng các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 trước khi điều trị cho thấy không có mối liên quan nào giữa số lượng các tế bào này và mức độ nghiêm trọng của bệnh Kết quả này phù hợp với phát hiện của Đặng Văn Em.
Với các tài liệu chúng tôi tham khảo được như De Pita, Hoxterman đều không đánh giá mối liên quan với mức độ bệnh
Bệnh vảy nến phát sinh khi các yếu tố môi trường như stress, chấn thương da, nhiễm trùng, thuốc, thực phẩm, rượu và thuốc lá tác động lên cơ thể Những yếu tố này kích hoạt tế bào Langerhans và tế bào T CD4, dẫn đến sự biệt hóa thành các nhóm tế bào T như Th1, Th17, Th22, Th9, Th2 và Tregs Các tế bào T này sản xuất ra nhiều cytokine như IL-17 và IL-22, ảnh hưởng đến tế bào thượng bì và tế bào nội mô mạch máu, gây ra tình trạng tăng sinh thượng bì và tăng sinh mạch máu ở lớp nhú bì, tạo nên triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh vảy nến với da đỏ và có vảy.
- Mối liên quan giữa số lượng TCD4, TCD8 với giới tính:
Kết quả từ bảng 3.10 cho thấy số lượng TCD4 của nam và nữ trước và sau điều trị tương đương nhau, với p>0,05 Tuy nhiên, sau điều trị, số lượng TCD4 ở nam giảm đáng kể so với trước điều trị, với p0,05.
Số liệu từ bảng 3.11 chỉ ra rằng số lượng TCD8 của nam và nữ trước và sau điều trị tương đương nhau với p>0,05 Tuy nhiên, sau điều trị, số lượng TCD8 của nam giảm đáng kể với p 0,05.
Riêng nhóm nghiên cứu, mức độ vừa chiếm 65,7%; mức độ nặng 34,3%; PASI trung bình là 17,4±5,2, thời gian bị bệnh 8,6±3,2 (năm) và 100% giai đoạn hoạt động
4.2.2.2 Kết quả định lượng cytokine trước điều trị
- So sánh nồng độ các cytokine trước điều trị của NNC và NNK:
Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm
4.3.1 Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm
Kết quả tại bảng 3.24 cho thấy 70 bệnh nhân VNTT được chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 35 bệnh nhân Nhóm nghiên cứu (NNC) điều trị bằng MTX 7,5mg/tuần kết hợp chiếu UVB-311nm 5 lần/tuần và bôi kem Physiogel 1 lần/ngày trong 4 tuần nội trú, trong khi nhóm đối chứng (NĐC) chỉ sử dụng MTX 7,5mg/tuần đơn thuần và bôi Physiogel 1 lần/ngày tối trong 4 tuần nội trú Hai nhóm có đặc điểm tương đồng về tuổi, giới, mức độ bệnh và chỉ số PASI, đảm bảo tính chính xác khi đánh giá kết quả của nghiên cứu.
4.3.2 Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu (NNC)
4.3.2.1 Kết quả điều trị của NNC
Kết quả điều trị cải thiện theo thời gian, với chỉ số PASI giảm từ 13,1 sau 2 tuần xuống 10,1 sau 3 tuần và chỉ còn 5,4 sau 4 tuần Tỷ lệ kết quả điều trị tốt đạt 28,6%, khá 68,6%, vừa 2,8%, không có bệnh nhân nào không có kết quả Mức độ bệnh nặng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, với bệnh càng nặng thì kết quả càng kém, nhưng không có mối liên quan giữa kết quả điều trị với tuổi bệnh và tuổi đời.
Nghiên cứu của Asawanonda và cộng sự (2006) cho thấy hai nhóm bệnh nhân vảy nến điều trị bằng MTX 15mg/tuần kết hợp với chiếu UVB-311nm hoặc giả dược Kết quả cho thấy thời gian trung bình làm sạch tổn thương vảy nến ở nhóm điều trị bằng MTX kết hợp với UVB-311nm là 4 tuần, ngắn hơn đáng kể so với nhóm giả dược kết hợp với UVB-311nm Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi không so sánh thời gian làm sạch tổn thương như Asawanonda, nhưng cả hai đều khẳng định rằng việc kết hợp chiếu UVB-311nm và MTX mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn.
Theo nghiên cứu của Mahajan và cộng sự (2010), 40 bệnh nhân mắc bệnh vảy nến với BSA > 10 đã được chia thành hai nhóm Nhóm A gồm 20 bệnh nhân được điều trị bằng Methotrexate (MTX) kết hợp với ánh sáng UVB-311nm, trong khi nhóm B nhận giả dược cùng với UVB-311nm Thời điểm kết thúc điều trị là khi chỉ số PASI đạt được.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm A đạt PASI-75 với tỷ lệ 95% (19/20 bệnh nhân), trong khi nhóm B chỉ đạt 70% (14/20 bệnh nhân), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p