Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain

TỔNG QUAN

Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật

Số lượng người cao tuổi ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, với độ tuổi được xác định từ 60 trở lên Tỷ lệ người cao tuổi cần phẫu thuật cao hơn so với người trưởng thành, do sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý trong quá trình lão hóa Những yếu tố này không chỉ kéo dài thời gian điều trị mà còn làm tăng nguy cơ tử vong ở nhóm đối tượng này.

1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi

Khoảng 50 - 60% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa

Xơ cơ tim và thành thất dày lên gây giảm co bóp của tim, dẫn đến sự thay đổi nhỏ trong thể tích làm đầy, ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp Một bệnh lý thường gặp như rung nhĩ có thể làm giảm thể tích nhát bóp do mất sự đóng góp của nhĩ trong quá trình tâm thu vào sự làm đầy thất.

Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1% mỗi năm ở người trên 50 tuổi, dẫn đến giảm độ đàn hồi của hệ thống mạch và tăng huyết áp tâm thu Điều này cũng làm nới rộng khoảng cách giữa huyết áp tâm thu và tâm trương Hơn nữa, tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần, làm giảm khả năng phản ứng với tụt huyết áp, và tác dụng gây tụt huyết áp của thuốc gây mê trở nên rõ rệt hơn Tăng tính thấm mao mạch còn làm gia tăng nguy cơ phù phổi.

Quá trình lão hóa gây ra những biến đổi quan trọng trong hệ hô hấp Chức năng phổi đạt đỉnh vào khoảng 20 tuổi và duy trì ổn định trong khoảng 10 năm tiếp theo.

- 20 năm tiếp theo Sau đó chức năng phổi giảm khoảng 1% mỗi năm

Thay đổi nhu mô phổi: Ở tuổi 80 số lượng phế nang giảm khoảng 30% so với năm 20 tuổi Sự sụt giảm này gây ra các hậu quả sau:

- Tăng thể tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở ra trong giây đầu tiên

- Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân áp oxy máu động mạch tăng dần theo tuổi

- Tăng khoảng chết sinh lý và giảm khả năng khuếch tán

Thay đổi thành ngực có thể dẫn đến giảm vận động của phổi, với sự thay đổi về thông khí để đáp ứng các yếu tố nguy cơ như giảm O2 và tăng CO2, thường giảm dần theo độ tuổi Phản xạ bảo vệ đường thở cũng giảm, làm tăng nguy cơ sặc sau phẫu thuật do khả năng ho khạc bị suy giảm Đối với bệnh nhân không còn răng, việc duy trì thông suốt đường thở và thông khí bằng mặt nạ trở nên khó khăn hơn.

Khi tuổi tác tăng, chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần, với khoảng 30% mất mát vào tuổi 80, dẫn đến mức lọc cầu thận giảm Mặc dù độ thanh thải creatinin giảm, nhưng mức creatinin trong máu có thể không tăng do sự giảm sản xuất creatinin.

Chức năng ống thận suy giảm làm giảm đáp ứng renin-aldosteron, giảm độ nhạy với ADH và khả năng cô đặc nước tiểu Hệ quả là chức năng ổn định nội môi của thận bị ảnh hưởng, khiến bệnh nhân cao tuổi khó dung nạp với sự thay đổi khối lượng tuần hoàn Điều này cũng làm tăng nguy cơ xảy ra tình trạng tăng hoặc giảm natri máu.

Giảm thanh thải thuốc qua thận đòi hỏi cần điều chỉnh liều lượng, đặc biệt với các thuốc độc thận như aminoglycosid Ngoài ra, trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới có thể dẫn đến tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật.

Vào tuổi 90, trọng lượng gan và lưu lượng máu gan có thể giảm đến 40% Mặc dù chức năng tế bào gan vẫn được bảo tồn ở người khỏe mạnh, nhưng sự giảm kích thước gan dẫn đến giảm khả năng thanh thải thuốc, kéo dài tác dụng của các loại thuốc như opioid, propofol, benzodiazepin và thuốc giãn cơ không khử cực.

* Hệ thần kinh trung ương

Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh là một hiện tượng tự nhiên, với trọng lượng não trung bình giảm 18% khi đạt 80 tuổi Suy giảm trí nhớ, hay còn gọi là dementia, ảnh hưởng đến 10% bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% bệnh nhân trên 80 tuổi Cần phân biệt suy giảm trí nhớ với các tình trạng lú lẫn có thể phục hồi, thường do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau đớn hoặc rối loạn chuyển hóa Rối loạn nhận thức sau phẫu thuật thường xảy ra ở người cao tuổi, đặc biệt sau các ca phẫu thuật lớn kéo dài, với đặc điểm suy giảm trí nhớ và kích thích kéo dài Rối loạn tưới máu não và cung cấp oxy cho tế bào thần kinh có thể làm trầm trọng thêm tình trạng này, trong khi sự thay đổi nồng độ acetylcholin và tác động của stress lên hệ thần kinh trung ương cũng được cho là có ảnh hưởng đáng kể.

* Thay đổi về chuyển hóa và đào thải thuốc

Khi lượng mỡ trong cơ thể tăng, lượng nước toàn cơ thể giảm, dẫn đến việc giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước và tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ, kéo dài thời gian thanh thải thuốc Thể tích phân bố ban đầu giảm do lưu lượng tim thấp, do đó cần giảm liều thuốc, đặc biệt trong giai đoạn khởi mê Thời gian tuần hoàn tay – não kéo dài cũng làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi mê đến khi thuốc có tác dụng Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giảm nhu cầu liều của các thuốc như barbiturat khởi mê, vì thuốc này gắn vào albumin.

Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm khoảng 6% mỗi 10 năm và giảm khoảng 40% khi đạt 80 tuổi, điều này có thể liên quan đến sự giảm khối lượng tế bào thần kinh trung ương Ở người cao tuổi, hệ số phân tách máu/khí giảm và lưu lượng tim cũng giảm, dẫn đến thời gian khởi phát ngắn hơn.

Các thuốc chống viêm không steroid có thể làm gia tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa, suy thận cấp khi có tình trạng giảm tưới máu thận, và nguy cơ suy tim ở những bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm do tác dụng giữ nước của thuốc.

Điều nhiệt bị tổn hại có thể làm gia tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở người cao tuổi, trong khi hiện tượng rét run sau phẫu thuật sẽ dẫn đến việc tăng tiêu thụ oxy của cơ vân.

Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập glucose Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở tuổi 80

Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi Dinh dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày nằm viện

Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh mạch sâu hay gặp hơn khi tuổi càng cao

1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi

Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi tác và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, cũng như tính chất của ca phẫu thuật, bao gồm mổ phiên và cấp cứu Đối với phẫu thuật khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi, tỷ lệ tử vong tại viện dao động từ 5-24% Bệnh nhân trên 80 tuổi mổ phiên do ung thư ổ bụng có tỷ lệ tử vong tại viện từ 0-15% với ASA 1, nhưng tăng lên 20-30% với ASA 3 Đánh giá trước mổ tốt, lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp và chế độ chăm sóc sau mổ hợp lý có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong chu phẫu.

* Ảnh hưởng của một số thuốc gây mê trên người cao tuổi

Phẫu thuật thay khớp háng

* Thành phần cầu tạo khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm nối xương đùi với chậu hông, nằm giữa bẹn và mông Do có nhiều cơ bao phủ, việc phẫu thuật khớp háng trở nên khó khăn.

Thành phần chính của khớp gồm chỏm xương đùi, ổ cối của xương chậu và sụn viền

Khớp được bảo vệ bởi bao khớp và các dây chằng, trong đó có hai loại dây chằng chính Dây chằng tròn trong khớp kết nối từ hõm chỏm xương đùi đến đáy ổ cối và vòng xuống khuyết ổ cối Bên cạnh đó, dây chằng ngoài khớp bao gồm ba dây chằng chủ yếu: dây chằng ngồi đùi, dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi.

Khớp háng có mối liên hệ chặt chẽ với nhiều thành phần, trong đó mặt trước khớp liên quan đến tam giác đùi với bó mạch thần kinh đùi, trong khi phía sau liên quan đến các mạch máu, cơ và thần kinh khu mông, đặc biệt là dây thần kinh hông to.

Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, thường gặp chấn thương do có phạm vi chuyển động rộng Để tiếp cận khớp một cách an toàn và thuận lợi, đường rạch lý tưởng là từ gai chậu trước dưới, dọc theo bờ ngoài của cơ may, nhằm vào ổ khớp.

* Chi phối thần kinh cho khớp háng

Thần kinh bịt, tách ra từ đám rối thắt lưng, là thần kinh chính chi phối khớp háng Nó được hình thành từ các nhánh trước của các dây thần kinh đốt sống LII, III, IV Thần kinh này không chỉ đảm nhiệm chức năng vận động cho các cơ ở đùi trong mà còn chi phối cảm giác cho khớp háng, khớp gối và mặt trong đầu gối.

Trong phẫu thuật khớp háng, cảm giác đau không chỉ xuất phát từ vị trí khớp mà còn từ vùng rạch da và các tổ chức bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Các vùng da này thường được chi phối bởi dây thần kinh đùi bì ngoài, nhánh sau của thần kinh L II, III, đảm nhận cảm giác cho mặt ngoài đùi và phần ngoài của mông Các cơ liên quan như nhóm cơ tứ đầu đùi, cơ mông lớn và cơ mông bé được chi phối bởi dây thần kinh đùi và dây thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn, xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng, bao gồm các nhánh trước của bốn dây thần kinh thắt lưng đầu tiên: LI, II, III, IV.

1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng là quy trình nhằm thay thế khớp bị tổn thương bằng một khớp nhân tạo, bao gồm các thành phần như ổ cối, chỏm khớp và cán khớp Những thành phần này thường được chế tạo từ kim loại, vật liệu sinh học hoặc gốm, với tính chất tương hợp sinh học, giúp cơ thể chấp nhận và chống lại sự ăn mòn.

Thay thế khớp háng là phương pháp điều trị hiệu quả cho những người bị tổn thương khớp háng do bệnh lý như viêm khớp, hoại tử khớp hoặc chấn thương Kết hợp với phục hồi chức năng, quy trình này giúp giảm đau và phục hồi khả năng vận động, mang lại chức năng tối ưu cho khớp háng.

Việc thay khớp háng được quyết định bởi bác sĩ phẫu thuật dựa trên tổn thương bệnh lý, tuổi tác và mức độ cần thiết Có hai loại thay khớp háng: thay khớp toàn phần, trong đó cả ổ cối và chỏm khớp đều được thay thế, và thay khớp bán phần, chỉ thay thế phần chỏm xương đùi hoặc ổ cối bị hư hỏng bằng các thành phần nhân tạo Thông thường, trong hầu hết các trường hợp, ổ cối được giữ nguyên và chỉ thay thế chỏm xương đùi bị tổn thương.

Khớp háng nhân tạo bán phần hiện nay đã được cải tiến với nhiều module liên kết, giúp bệnh nhân vận động linh hoạt hơn Hình thức phổ biến nhất là khớp lưỡng cực, thường được chỉ định cho người già bị tổn thương cổ hoặc chỏm xương đùi, nhằm rút ngắn thời gian phẫu thuật Ngoài ra, trong một số trường hợp gãy phức tạp ở người lớn tuổi, khớp háng bán phần cũng được áp dụng để hỗ trợ bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật Phần chỏm khớp được gắn với xương đùi thông qua phần cán khớp, có thể cố định tự nhiên hoặc sử dụng xi măng sinh học để tăng cường độ vững chắc.

Phẫu thuật thay thế khớp háng là một thủ tục an toàn, nhưng vẫn có nguy cơ xảy ra biến chứng như huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và nhiễm trùng vết mổ Bệnh nhân có thể gặp phải các vấn đề như trật khớp, lỏng khớp, cứng khớp và khớp giả theo thời gian Do đó, việc tư vấn chi tiết trước phẫu thuật là rất quan trọng để chuẩn bị tốt nhất cho bệnh nhân Gia đình cũng cần chú ý đến việc chăm sóc sau phẫu thuật để hỗ trợ quá trình hồi phục.

1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng

Chuẩn bị bệnh nhân cho phẫu thuật bắt đầu ngay khi có chỉ định, với việc khám và chuẩn bị trước gây mê là bước bắt buộc Bác sĩ gây mê sẽ lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể Gây mê nội khí quản mang lại ưu điểm về kiểm soát đường thở và huyết động, nhưng đối với người cao tuổi, thường ưu tiên sử dụng gây tê tủy sống hoặc gây tê thân thần kinh Gây tê tủy sống có tác động đặc biệt đến tuần hoàn, trong khi gây tê thân thần kinh giúp hạn chế ảnh hưởng đến tuần hoàn và toàn thân.

Dự phòng tai biến như nhiễm trùng và huyết khối tĩnh mạch cần được thực hiện trước khi phẫu thuật Các biện pháp ưu tiên bao gồm sử dụng kháng sinh dự phòng, pha loãng máu và dự phòng huyết khối.

Sau phẫu thuật, có nguy cơ hình thành cục máu đông ở chi dưới, đặc biệt là ở các tĩnh mạch sâu Để ngăn ngừa biến chứng này, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

Vận động sớm sau phẫu thuật là rất quan trọng, khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy và thử đi bộ bằng nạng hoặc khung tập đi ngay trong ngày phẫu thuật hoặc vào ngày tiếp theo.

Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều kiển

1.3.1 Gây tê ngoài màng cứng

1.3.1.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng

Sự khác biệt giữa các khoang ngoài màng cứng rất quan trọng cho thành công của kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng Gây tê ngoài màng cứng thường được thực hiện tại vùng cột sống thắt lưng và cột sống ngực, trong khi một số chuyên ngành có thể áp dụng ở đoạn cổ nhưng với chỉ định hạn chế Kỹ thuật gây tê khoang ngoài màng cứng đoạn xương cùng có sự khác biệt so với các kỹ thuật tại vùng ngực và lưng Cột sống ngực bao gồm 12 đốt sống và cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với giới hạn phía trước là dây chằng dọc sau và giới hạn bên là các cuống sống Dây chằng vàng nằm gần các dây chằng liên gai và thường bị xơ dày, đặc biệt ở người cao tuổi, điều này có thể gây khó khăn trong việc tiến kim gây tê ngoài màng cứng.

Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo không liên tục, phân bố theo từng đoạn Màng cứng gắn chặt vào thành ống sống ở vùng thắt lưng, nơi khoang ngoài màng cứng chứa nhiều mỡ hơn Trong khi đó, khoang ngoài màng cứng ở vùng ngực có ít mỡ hơn và màng cứng ít gắn kết với thành ống sống Phía trước khoang ngoài màng cứng ngực có nhiều tĩnh mạch nối với đám rối tĩnh mạch đốt sống và tĩnh mạch azygos Đường kính rễ thần kinh ở vùng ngực chỉ bằng một nửa so với rễ thần kinh ở vùng lưng.

Khi tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng, thuốc sẽ lan tỏa qua các kênh nhỏ; thể tích thuốc tiêm càng lớn, sự lan tỏa càng nhiều Thuốc di chuyển theo hướng ra rễ thần kinh qua các lỗ gian đốt Khoang ngoài màng cứng có cấu trúc hẹp ở phía trước và rộng hơn ở phía sau, với kích thước từ 1 - 3 mm, rộng nhất ở mức L2 tới 5 - 6 mm, sau đó hẹp dần lên phía cổ Ngoài ra, có tổng cộng 58 lỗ nối thông khoang ngoài màng cứng với khoang cạnh sống, trong khi thể tích của khoang ngoài màng cứng khoảng

100 - 150 ml Sự lan tỏa của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng rộng hơn ở người cao tuổi [14]

1.3.1.2 Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố trong khoang ngoài màng cứng

Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi, đạt tối đa 2 ml/phân đốt, sau đó giảm xuống còn 0,8 ml/phân đốt ở tuổi 80 Khi tiêm cùng một thể tích thuốc tê vào khoang NMC, nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi cho thấy sự lan tỏa và ức chế cao hơn từ 3 đến 8 đốt sống so với nhóm dưới 40 tuổi.

Sự giảm số lượng sợi thần kinh được bọc myelin cùng với thoái hóa lớp mucopolysaccharid trong chất nền tế bào thần kinh ở người cao tuổi tạo điều kiện thuận lợi cho thuốc tê thâm nhập vào các rễ thần kinh.

Thể tích thuốc tê là yếu tố quyết định số phân đốt bị ức chế; thể tích càng lớn thì số phân đốt bị ức chế càng nhiều Đặc biệt, thể tích cần thiết để ức chế một phân đốt tỷ lệ nghịch với độ tuổi.

1.3.1.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng

* Ảnh hưởng lên tuần hoàn

Phẫu thuật làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim nhưng đồng thời lại co mạch vành, dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim trong giai đoạn chu phẫu Gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê nồng độ thấp kết hợp với thuốc opioid giúp giảm đau hiệu quả, giảm kích thích đau lên hệ tuần hoàn, từ đó cải thiện cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho cơ tim Mức độ ảnh hưởng tới tuần hoàn phụ thuộc vào lượng thuốc tê và phạm vi phong bế; vùng phong bế rộng sẽ ức chế giao cảm nhiều hơn, gây thiếu khối lượng tuần hoàn do giãn mạch ngoại vi và giảm tiền gánh.

* Ảnh hưởng lên chức năng hô hấp

Sau phẫu thuật lớn, bệnh nhân thường phải nằm lâu trên giường do đau sau mổ Việc giảm đau hiệu quả giúp bệnh nhân sớm vận động, thay đổi tư thế, và tập ngồi, đứng dậy, từ đó giảm nguy cơ biến chứng hô hấp như viêm phổi do ứ đọng Giảm đau ngoài màng cứng là phương pháp mang lại hiệu quả giảm đau tốt nhất, đặc biệt khi vận động, và có tác động tích cực đến chức năng hô hấp, nhất là ở người cao tuổi có nguy cơ suy hô hấp cao.

* Ảnh hưởng lên hệ tiêu hóa – tiết niệu

Gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê giúp tăng cường tưới máu ruột, giảm hoạt tính giao cảm, và cải thiện nhu động cũng như lưu thông ruột Ngược lại, việc sử dụng opioids trong gây tê ngoài màng cứng có thể dẫn đến giảm nhu động ruột và gây táo bón, đồng thời làm tăng nguy cơ bí tiểu khi được áp dụng trong phong bế thần kinh trung ương Tuy nhiên, mức độ giảm đau hiệu quả từ thuốc tê có thể có tác động tích cực đến chức năng thận.

* Ảnh hưởng lên vận động

Gây tê ngoài màng cứng có thể dẫn đến ức chế vận động, gây khó chịu cho bệnh nhân Thuốc tê ảnh hưởng đến thần kinh giao cảm và thần kinh cảm giác trước khi tác động đến thần kinh vận động, làm giảm khả năng vận động sớm và tăng nguy cơ tắc mạch sau phẫu thuật Trong quá trình giảm đau sau mổ, cả bệnh nhân và bác sĩ đều mong muốn giảm cảm giác đau mà không làm giảm khả năng vận động Ropivacain nổi bật với khả năng ức chế cảm giác tốt hơn so với ức chế vận động, so với các thuốc tê khác như bupivacain và levobupivacain.

1.3.2 Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

Từ những năm 60 của thế kỷ trước, nghiên cứu đã chứng minh rằng morphin tĩnh mạch hiệu quả hơn tiêm bắp trong việc kiểm soát đau Tuy nhiên, việc duy trì morphin tĩnh mạch gặp khó khăn do thiếu trang thiết bị Năm 1968, Phillip Sechzer đề xuất sử dụng morphin theo nhu cầu của bệnh nhân, nhưng việc tiêm thuốc vẫn do y tá thực hiện, dẫn đến khó khăn trong việc giảm đau cho số lượng lớn bệnh nhân Do đó, nhu cầu về thiết bị cung cấp thuốc có kiểm soát trở nên cần thiết Đến năm 1976, máy PCA đầu tiên, Cardiff Palliator, được giới thiệu bởi Trường Y Khoa quốc gia Wales Nhờ tiến bộ kỹ thuật, máy PCA đã được cải tiến thành thiết bị nhỏ gọn, dễ vận hành và di động Hiện nay, PCA có tính linh động cao, cho phép bác sĩ dễ dàng điều chỉnh các thông số như liều bolus, giới hạn liều và thời gian khóa, giúp bệnh nhân tự quản lý việc sử dụng thuốc một cách thuận tiện.

Một số máy PCA nhỏ gọn và máy PCA sử dụng một lần đã được nghiên cứu và ra mắt trên thị trường, giúp giảm phụ thuộc vào nguồn điện và tạo điều kiện cho bệnh nhân di chuyển dễ dàng hơn Thiết bị này cũng giảm thiểu sai sót trong việc cài đặt thông số Tuy nhiên, giá thành cao và khả năng tiếp cận bộ phận chứa thuốc vẫn là những vấn đề cần được chú ý.

Hiện nay, có nhiều phương pháp giảm đau đã được nghiên cứu và ứng dụng, nhưng PCA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau nhờ tính an toàn và hiệu quả Phương pháp này cũng dễ dàng kết hợp với các phương pháp khác trong giảm đau đa phương thức.

Cùng với sự phát triển của phương pháp giảm đau PCA qua đường tĩnh mạch, nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng cũng đã được tiến hành để nâng cao hiệu quả giảm đau.

Nhiều nghiên cứu cho thấy PCEA (Patient-Controlled Epidural Analgesia) mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn so với gây tê ngoài màng cứng liên tục (CEI), giúp bệnh nhân hài lòng hơn và giảm thiểu lượng thuốc giảm đau cần thiết Phương pháp này cũng có ít tác dụng phụ hơn, như giảm ức chế giao cảm và vận động.

Thuốc tê ropivacain

Ropivacain, được đưa vào sử dụng từ năm 1997, là một loại thuốc tê thuộc họ amino-amid Thuốc này có tác dụng gây tê tương tự như bupivacain nhưng có độc tính trên tim mạch thấp hơn, giúp đảm bảo an toàn hơn cho người bệnh.

Ropivacaine HCl, hay s-(-)-1-propyl-2',6'-pipecoloxylidide hydrochloride monohydrate, là một hợp chất hóa học có công thức phân tử C17H26N2O – HCl – H2O Ở trạng thái rắn, nó xuất hiện dưới dạng bột tinh thể màu trắng, với trọng lượng phân tử là 328,89.

Ropivacain, với công thức cấu tạo như hình 1.4, có khả năng hòa tan 53,8 mg/ml trong nước ở 25 °C Tỷ lệ phân phối giữa n-octanol và đệm phosphat của ropivacain ở pH 7,4 là 14:01, trong khi pKa của nó là 8.07, gần giống với bupivacain (8.1) và levobupivacain Tuy nhiên, ropivacain có khả năng hòa tan thấp hơn so với bupivacain và mepivacain.

Ropivacaine HCl là thuốc tiêm có nhiều nồng độ khác nhau, bao gồm 2mg/ml (0,2%), 5mg/ml (0,5%) và 7,5mg/ml (0,75%) Trọng lượng riêng của Ropivacaine HCl trong các dung dịch tiêm có giá trị đẳng trọng, dao động trong khoảng 1,002 - 1,005 ở nhiệt độ 25°C.

Ropivacain, giống như các thuốc tê amino amid khác, thâm nhập vào tế bào dưới dạng liên hợp, sau đó phân li thành dạng tự do và gắn vào các receptor trên màng tế bào Thuốc tác động trực tiếp lên các kênh Na+ – K+ và K+ - Ca2+, ức chế hoạt động của các kênh vận chuyển, từ đó làm gián đoạn quá trình tái cực và khử cực màng tế bào Kết quả là, điện thế hoạt động tại màng tế bào bị mất, khiến cho các xung thần kinh không thể dẫn truyền qua các tế bào bị ảnh hưởng, làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh cả hai chiều hướng tâm và ly tâm.

Khả năng ức chế của thuốc phụ thuộc vào đường kính dây thần kinh và mức độ myelin hóa Thuốc này có tác dụng ức chế cảm giác mạnh hơn so với ức chế vận động Ở cùng nồng độ, thuốc ức chế cảm giác tương đương với bupivacain nhưng lại ít ảnh hưởng đến khả năng vận động hơn.

Các phân tử thuốc tê ion tác động lên màng tế bào thần kinh, làm chậm khử cực và kéo dài thời gian nghỉ Khi nồng độ thuốc tê đủ cao, sợi thần kinh mất khả năng kích thích và không còn điện thế hoạt động, dẫn đến việc không tiếp nhận và truyền xung thần kinh Chỉ khi nồng độ thuốc tê giảm xuống dưới mức nhất định, sợi thần kinh mới có thể được kích thích trở lại Ngưỡng này được gọi là nồng độ ức chế tối thiểu.

1.4.3 Dược lý, dược động học

Ropivacaine là một thuốc gây tê có tác dụng ức chế tạm thời dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ngăn chặn ion natri vào tế bào thần kinh Thuốc cũng ảnh hưởng tương tự đến màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim Với khả năng gây tê và giảm đau, Ropivacaine còn có tác dụng co mạch nhẹ ở nồng độ sử dụng.

Nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho thấy ropivacaine có độc tính tim thấp hơn bupivacaine, cả về số lượng và chất lượng Ropivacaine ít kéo dãn phức hợp QRS hơn so với bupivacaine, với sự thay đổi xảy ra ở liều cao hơn của ropivacaine và levobupivacaine Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim, và có thể dẫn đến loạn nhịp tim và ngừng tim.

Truyền tĩnh mạch ropivacaine cho người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy ít gây độc tính trên thần kinh trung ương và tim mạch hơn bupivacaine Các triệu chứng thần kinh trung ương của bupivacaine xuất hiện ở liều và nồng độ huyết thanh thấp hơn Tác dụng gián tiếp lên tĩnh mạch, như tăng huyết áp và chậm nhịp tim, có thể xảy ra sau phong bế ngoài màng cứng, tùy thuộc vào mức độ lan rộng của phong bế giao cảm Tuy nhiên, triệu chứng này ít gặp hơn ở trẻ em Nếu một lượng lớn thuốc vào tuần hoàn, các triệu chứng thần kinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng.

Ropivacaine là một loại thuốc gây tê có trung tâm quay cực và tồn tại dưới dạng đồng phân S Với giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu-nước là 114 ở 25 độ C (n-octanol/đệm phosphate pH 7,4), ropivacaine tan rất tốt trong dầu Tất cả các chất chuyển hóa của ropivacaine đều có tác dụng gây tê tại chỗ, nhưng hoạt tính của chúng kém hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn đáng kể so với bupivacaine.

Ropivacaine trong huyết tương chủ yếu liên kết với α1-acid glycoprotein, với 6% ở dạng tự do Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định đạt 47 lít Nồng độ huyết tương toàn phần của ropivacaine và PPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự gia tăng α1-acid glycoprotein sau phẫu thuật Đặc biệt, nồng độ trung bình của PPX tự do cao hơn 7-9 lần so với nồng độ trung bình của ropivacaine tự do sau 72 giờ truyền liên tục Ropivacaine có khả năng đi qua rau thai, với nồng độ ropivacaine tự do ở mẹ và thai nhi cân bằng nhau, tuy nhiên, nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của thai nhi thấp hơn do lượng protein liên kết trong máu của thai nhi thấp hơn so với mẹ.

Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ

Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều lượng, phương pháp gây tê và sự phân bố mạch ví trí gây tê

Ropivacaine được hấp thu hoàn toàn qua hai pha từ khoang màng cứng, với thời gian bán thải của hai pha lần lượt là 14 phút và 4 giờ Pha hấp thụ chậm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacaine, giải thích lý do tại sao thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sau khi tiêm ngoài màng cứng so với tiêm tĩnh mạch.

Ropivacaine chủ yếu được chuyển hóa tại gan thông qua phản ứng hydroxyl hóa, tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine do CYP1A2 và phản ứng khử N-alkyl thành PPX do CYP3A4 Ngưỡng gây độc của PPX tự do trên hệ thần kinh trung ương cao gấp khoảng 20 lần so với ropivacaine tự do Mặc dù PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng liều đơn, nhưng lại trở nên rất quan trọng khi thực hiện truyền ngoài màng cứng liên tục.

Ropivacaine được thải trừ chủ yếu qua thận, với khoảng 1% liều dùng được bài tiết dưới dạng chưa chuyển hóa Độ thanh thải huyết tương toàn phần trung bình của ropivacaine là 440 ml/phút, trong khi độ thanh thải không gắn kết đạt 8 L/phút và độ thanh thải qua thận chỉ là 1 ml/phút.

Một số nghiên cứu về PCEA

Năm 2014, Nguyễn Trung Kiên thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả của phương pháp PCEA sử dụng bupivacain kết hợp với fentanyl và PCA-IV morphin Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt trong hiệu quả giữa hai phương pháp này.

Trong nghiên cứu, tác giả thiết kế chương trình PCEA với các thông số:

Liều khởi đầu được tính theo công thức:

Sau khi tiêm liều khởi đầu, mức độ đau của người bệnh sẽ được đánh giá bằng phương pháp châm kim đầu tù Nếu chỉ số VAS lớn hơn 4, cần tiêm thêm 2ml mỗi 3 phút cho đến khi chỉ số VAS giảm xuống còn 4 hoặc thấp hơn Đồng thời, cần thiết lập các thông số máy phù hợp.

Liều yêu cầu (bolus): 2 ml/ lần

Tổng liều giới hạn trong 04 giờ là 40 ml

Nghiên cứu cho thấy thời gian giảm đau hiệu quả là 72 giờ, với điểm VAS trung bình của nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA cả khi nghỉ ngơi và vận động Ngoài ra, số lần tiêm fentanyl bổ sung qua đường tĩnh mạch ở nhóm PCTEA cũng thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA.

Mức độ hài lòng của nhóm PCTEA đạt 85,4%, cao hơn đáng kể so với nhóm IV-PCA với 56,2% Đặc biệt, chỉ số PaO2 của nhóm PCTEA cũng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA trong 72 giờ theo dõi giảm đau sau mổ (p< 0,05).

Nghiên cứu cho thấy một số tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn và ngứa Tuy nhiên, không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng như thủng màng cứng, tổn thương thần kinh, tụt huyết áp, ức chế vận động chi, huyết khối hay áp xe khoang ngoài màng cứng ở nhóm bệnh nhân được điều trị giảm đau đường ngoài màng cứng ngực tự điều khiển.

Tác giả Đỗ Trung Dũng đã thực hiện một nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa phương pháp gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm và giảm đau ngoài màng cứng trên 90 bệnh nhân Kết quả cho thấy hai nhóm nghiên cứu tương đương về độ tuổi, chiều cao và cân nặng Đánh giá hiệu quả giảm đau cho thấy nhóm gây tê đám rối thần kinh thắt lưng gần như tương đương với nhóm giảm đau ngoài màng cứng, tuy nhiên nhóm ngoài màng cứng có điểm VAS thấp hơn (p> 0,05) Liều morphin cần dùng ở nhóm ngoài màng cứng là 0,7 ± 0,27 mg, thấp hơn so với 1,0 ± 0,53 mg ở nhóm gây tê đám rối thần kinh thắt lưng Nghiên cứu sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng truyền liên tục với liều 4 ml/giờ, kết hợp levobupivacain 0,1% và fentanyl 2 àg/ml Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật thay khớp háng được coi là tiêu chuẩn vàng trong kiểm soát đau sau phẫu thuật khớp háng, là thang đo quan trọng để đánh giá và phát triển các phương pháp giảm đau mới trong tương lai.

Vào năm 2017, tác giả Phạm Xuân Hùng đã tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau ngoài màng cứng cho bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng, sử dụng hỗn hợp levobupivacain kết hợp với fentanyl.

Trong nghiên cứu, tác giả chia thành 3 nhóm nghiên cứu với mỗi nhóm có 45 bệnh nhân

Nhóm 1: Levobupivacain0,125%+2μg/ml fentanyl 4ml/giờ Nhóm 2: Levobupivacain0,0625%+1μg/ml fentanyl 8ml/giờ Nhóm 3: Levobupivacain0,05%+0,8μg/ml fentanyl 10ml/giờ Kết quả thu được cho thấy nhóm sử dụng levobupivacain nồng độ 0,125% có hiệu quả giảm đau tốt hơn, số lần giải cứu đau ít hơn và mức độ hài lòng của bệnh nhân cao hơn so với hai nhóm còn lại Tuy nhiên nhóm levobupivacain 0,125% cũng có tỷ lệ ức chế vận động cao hơn là 22,2% so với 8,9% ở nhóm levobupivacain 0,0625%

Năm 2016, Trần Đắc Tiệp đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau của phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tự điều khiển với thuốc tê ropivacain cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa nhóm sử dụng ropivacain đơn thuần và nhóm sử dụng ropivacain kết hợp với fentanyl Các thông số được cài đặt trên máy PCEA đã được áp dụng để đánh giá hiệu quả của phương pháp này.

Liều duy trì: 3 ml/giờ

Tổng liều tối đa trong 4 giờ: 40 ml

Kết quả phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt với điểm VAS trong nghiên cứu thấp hơn 4

- Liều trung bình tiêm khoang NMC lần đầu của ropivacain 0,1% - fentanyl 2 mcg/ml là 6,6 ± 1,2 ml, tổng liều ropivacain 161,9 ± 4,4 mcg/48 giờ, số lần bolus khoang NMC 6,0 ± 1,5 lần/48 giờ

- BN được giảm đau tốt cả khi nghỉ và vận động

- 100% BN hài lòng về phương pháp

Tác giả có gặp một số tác dụng không mong muốn như ngứa, tụt huyết áp, nôn – buồn nôn

Năm 1993, Cooper đã tiến hành nghiên cứu về giảm đau tự điều khiển qua đường ngoài màng cứng sau phẫu thuật chỉnh hình, so sánh hiệu quả giữa bupivacain, fentanyl và hỗn hợp bupivacain - fentanyl Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mù đôi, với các bệnh nhân trải qua hai loại phẫu thuật chính là phẫu thuật khớp háng và khớp gối Trong thiết kế nghiên cứu, liều thuốc được bolus là 4 ml trong khoảng thời gian 5 phút.

Nghiên cứu cho thấy phối hợp bupivacain 0,125% với fentanyl 5 µg/ml mang lại hiệu quả giảm đau cao hơn so với việc sử dụng riêng lẻ từng loại thuốc Tuy nhiên, tác giả cũng ghi nhận một số tác dụng phụ không mong muốn, bao gồm nôn và buồn nôn, với tỷ lệ ức chế vận động lên tới 29% trong toàn bộ nghiên cứu.

Năm 1998, Liu S đã tiến hành nghiên cứu về giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng cho 1030 bệnh nhân sau phẫu thuật lớn, sử dụng dung dịch bupivacain 0,05% kết hợp với fentanyl 4 µg/ml Nghiên cứu áp dụng liều nền liên tục 4 ml/giờ và liều bolus 2 ml/lần với thời gian khóa 10 phút Kết quả cho thấy lượng thuốc trung bình sử dụng là 9 ml/h, với tỷ lệ giảm đau tốt nhất đạt 89% ở nhóm phẫu thuật phụ khoa và chỉnh hình, trong khi nhóm phẫu thuật thay thế có tỷ lệ thấp nhất là 75% Tác giả kết luận rằng PCEA là phương pháp giảm đau hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân sau các phẫu thuật lớn.

Nghiên cứu của tác giả Francois J Singelyn và Jean-Marie A Gouverneur so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ giữa ba phương pháp: PCA morphin tĩnh mạch, PCEA và gây tê 3 trong 1 Trong nghiên cứu, bupivacain 0,125% được kết hợp với sulfetanin 1mcg/ml, với liều duy trì từ 5-7 ml/h và liều bolus tự động 2,5ml sau mỗi 30 phút Kết quả đánh giá trong 48 giờ sau phẫu thuật cho thấy cả ba phương pháp đều đạt hiệu quả tương đương, tuy nhiên, gây tê 3 trong 1 có lợi thế về kỹ thuật và ít tác dụng không mong muốn hơn hai phương pháp còn lại.

Năm 2015, Kethy M Jules-Elysee đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả của phương pháp giảm đau PCEA với phương pháp gây tê bao khớp sau phẫu thuật khớp gối Trong nghiên cứu, nhóm PCEA sử dụng bupivacain kết hợp với hydromorphon, trong khi nhóm PAI áp dụng phương pháp gây tê phối hợp NSAID, oxycodon và acetaminophen.

Kết quả cho thấy cả hai phương pháp giảm đau đều mang lại hiệu quả tốt Phương pháp PCEA đặc biệt hiệu quả trong việc giảm đau sau mổ, cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và khi vận động.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN