ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 74 khớp gối của 68 bệnh nhân THKG, đƣợc chỉ định và phẫu thuật thay KGTP sử dụng kỹ thuật cắt xương độc lập có ứng dụng các chỉ số góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xương đùi; sử dụng loại khớp có xi măng, cắt bỏ DCCS, lớp đệm mâm chày cố định, không thay xương bánh chè; thực hiện tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, thời gian từ tháng 07/2016 đến tháng 05/2019
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân mắc thoái hóa khớp gối (THKG) độ 3 và 4 theo phân độ Kellgren & Lawrence, bao gồm cả THKG nguyên phát và thứ phát, thường trải qua cơn đau nghiêm trọng, gặp khó khăn trong việc di chuyển và không có phản ứng tích cực với các phương pháp điều trị nội khoa.
- Được chụp phim CHT khớp gối và Xquang toàn trục chi dưới trước mổ
- Trên phim CHT khớp gối xác định rõ đƣợc các trục để đo góc xoay LCĐ
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và tham gia nhóm đối tƣợng nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân bị tổn thương khớp gối do gãy xương thường có các yếu tố như gãy xương đùi, tiền sử phẫu thuật xương đùi hoặc đã từng thay khớp háng.
- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia nhóm đối tƣợng nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng
Căn cứ công thức tính cỡ mẫu:
Trong đó: Z 1-a/2 (mức ý nghĩa thống kê mong muốn) = 1,96; d (độ chính xác tuyệt đối mong muốn)
P (tỷ lệ ƣớc tính): tỉ lệ kết quả tốt và rất tốt sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, với P=0,97[83], chọn d=0,05 thì n ≥ 45
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã chọn 68 bệnh nhân với 74 khớp gối được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (KGTP), đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nêu.
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla GE Optima MR360, sản xuất năm 2009 và 3.0 Tesla Siemens Magnetom Skyra, sản xuất năm 2015
Máy chụp X-quang Shimadzu Raditex, sản xuất năm 2006, có khả năng chụp phim X-quang toàn bộ trục chi dưới ở tư thế đứng chịu lực Ngoài ra, máy còn hỗ trợ chụp X-quang khớp gối ở cả hai tư thế thẳng và nghiêng, cùng với việc chụp X-quang tiếp tuyến xương bánh chè.
Hệ thống INFINIT HEALTHCARE là giải pháp lưu trữ và truyền tải hình ảnh hiệu quả, cho phép thu thập và xử lý các xung cộng hưởng từ để tạo ra hình ảnh trong chẩn đoán hình ảnh y tế Hệ thống này hỗ trợ việc lấy ảnh lát cắt nghiên cứu và đo đạc các chỉ số trên phim chẩn đoán hình ảnh như CHT và X.quang, sử dụng các công cụ đo đạc chuyên dụng có sẵn.
2.2.4 Các bước tiến hành thu thập số liệu
- Thăm khám LS, CLS các BN thoái hoá khớp gối có chỉ định thay KGTP
Tất cả thông tin hồ sơ thu thập và điền vào bệnh án nghiên cứu được lưu trữ và truyền tải qua hệ thống INFINIT HEALTHCARE, nhằm đo đạc các góc xoay, góc nghiêng LCĐ, góc vẹo trục cơ học của khớp gối, cũng như các góc chè - đùi trước và sau mổ.
- Cách đo góc xoay của lồi cầu đùi (sTEA, PCA):
Trên phim chụp CHT khớp gối, trong các lát cắt ngang Axial sử dụng xung FATSAT, cần lựa chọn một ảnh của lát cắt đi qua mỏm trên hai LCĐ Việc xác định rõ ràng các trục sTEA và PCA cho mỗi bệnh nhân là rất quan trọng Sau đó, sử dụng công cụ đo góc giữa hai đường thẳng để tiến hành đo góc xoay của LCĐ, bao gồm góc sTEA và PCA.
Trục sTEA được xác định là trục nối giữa điểm nhô ra nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài, nơi bắt nguồn của dây chằng bên ngoài, và điểm lõm sâu nhất của rãnh mỏm trên lồi cầu trong, nơi bắt nguồn của dây chằng bên trong.
Trục PCA được xác định bằng cách nối phần sụn sau cùng của bờ sau hai lồi cầu đùi, tương ứng với vị trí đặt điểm tỳ của trợ cụ cắt xương LCĐ.
Hình 2.1 Xác định góc xoay của lồi cầu xương đùi (Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
Cách đo góc nghiêng của lồi cầu đùi là việc xác định góc giữa trục giải phẫu xương đùi (Femoral Anatomical Axis - FAA) và trục cơ học của xương đùi (Femoral Mechanical Axis - FMA).
+ Lấy file ảnh của phim chụp Xquang toàn trục chi dưới
Để xác định góc nghiêng của LCĐ, cần đo góc giữa trục FAA (trục giải phẫu xương đùi) và FMA Trục FAA được xác định bằng đường nối từ điểm giữa cao nhất của khe gian lồi cầu đùi đến điểm giữa của ống tuỷ ở phần 1/2 dưới thân xương đùi.
Trục cơ học xương đùi (FMA) là đường nối từ tâm của chỏm xương đùi đến điểm chính giữa cao nhất của khe gian lồi cầu đùi
Trong phim chụp, góc giữa trục cơ học xương đùi (FMA) và trục cơ học xương chày (TMA) được xác định để đánh giá mức độ vẹo trục cơ học của khớp gối trước phẫu thuật Trục cơ học xương chày được định nghĩa là đường nối giữa điểm chính giữa hai gai chày và điểm chính giữa của diện khớp chày - sên.
Hình 2.2 Xác định các góc giữa các trục xương trên phim chụp Xquang toàn trục chi dưới (Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
Trong phim XQ sau mổ TKGTP, trục cơ học của xương đùi được xác định là đường nối từ tâm chỏm xương đùi đến điểm giữa của bờ xa hai bên LCĐ nhân tạo Tương tự, trục cơ học của xương chày là đường nối giữa điểm giữa phần chày và điểm giữa diện khớp chày - sên Việc đo góc giữa trục cơ học xương đùi (FMA) và xương chày (TMA) sau mổ giúp đánh giá sự khôi phục trục cơ học sinh lý Ngoài ra, cần đo góc giữa trục cơ học xương đùi với đầu xa phần đùi và góc giữa trục cơ học xương chày với đầu trên phần chày để xác định liệu việc cắt xương đầu xa xương đùi và cắt MC có đảm bảo vuông góc với trục cơ học hay không.
Hình 2.3 Đo trục cơ học chi dưới và trục của phần đùi, phần chày sau mổ
(Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
- Cách đo góc nghiêng của XBC trước và sau mổ:
Góc nghiêng của XBC (Patella tilt angle) là góc được xác định giữa đường thẳng nối hai điểm cực trong và ngoài của xương bánh chè với đường thẳng tiếp tuyến phía trước của hai lồi cầu đùi, được thể hiện trên phim X-quang tiếp tuyến XBC.
Hình 2.4 Góc nghiêng của XBC trước (A) và sau phẫu thuật (B) thay
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Kỹ thuật thay khớp gối toàn phần ứng dụng góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xương đùi
Xuất phát từ những ưu và nhược điểm của các kỹ thuật TKGTP cùng với yêu cầu cải thiện độ chính xác của các lát cắt xương, nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật cắt xương độc lập, sử dụng góc nghiêng và góc xoay của LCĐ nhằm điều chỉnh cá thể hóa các lát cắt xương cho từng bệnh nhân khác nhau Quy trình này được mô tả chi tiết trong bài viết.
2.4.1 Đánh giá các thông số khớp gối của bệnh nhân trước phẫu thuật
Xác định góc giữa trục liên mỏm trên lồi cầu đùi phẫu thuật (sTEA) và trục nối bờ sau của hai lồi cầu đùi (PCA) trên phim chụp CHT khớp gối thoái hóa trước mổ là rất quan trọng Góc (sTEA, PCA) phản ánh góc xoay của phần lồi cầu đùi và có sự biến đổi tùy theo từng bệnh nhân cũng như mức độ thoái hóa, biến dạng của khớp Trong đó, sTEA được coi là trục tham chiếu chuẩn cho trục ngang khớp gối, trong khi PCA là trục để đặt trợ cụ cắt xương lồi cầu đùi.
- Xác định góc nghiêng của phần lồi cầu đùi là góc giữa trục giải phẫu (FAA) và trục cơ học xương đùi (FMA) Góc (FMA,FAA) này quyết định
Góc nghiêng XBC đến lát cắt đầu xa xương đùi, đảm bảo lát cắt này vuông góc với trục cơ học của xương đùi
2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân, đường vào khớp gối cho phẫu thuật thay khớp gối 2.4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản, đồng thời áp dụng các biện pháp giảm đau sau mổ như đặt catheter ngoài màng cứng, ống cơ khép, gây tê thần kinh đùi hoặc sử dụng PCA morphin.
- BN nằm ngửa trên bàn mổ; đặt sẵn garo bơm hơi ở gốc đùi, kê tấm chặn mặt ngoài đùi và bàn chân, đảm bảo khớp gối gấp khoảng 110-120 độ
Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ (Nguồn: Nguyễn Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
- Sát trùng, trải toan vô trùng, garo dồn màu từ bàn chân lên, áp lực khoảng 300 - 400mmHg, tuỳ từng BN
2.4.2.2 Đường vào và bộc lộ khớp gối
Đường rạch da được xác định bằng tư thế gối gấp, với đường giữa gối bắt đầu từ vị trí cách khoảng 3cm phía trên cực trên xương bánh chè và mở rộng xuống dưới tới bờ trong của lồi củ trước xương chày.
Hình 2.6 Đường rạch da (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Chúng tôi áp dụng phương pháp mở cạnh gân bánh chè (parapatellar approach) để tiếp cận khớp gối, với vị trí mở cách bờ trong xương bánh chè khoảng 1cm, đồng thời tách giữa gân cơ thẳng đùi và cơ rộng trong.
Hình 2.7 Đường mổ vào khớp gối (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
+ Bóc tách màng xương, tách bao khớp khỏi 2 bên MC, tránh điểm bám chày của các dây chằng bên trong và ngoài
+ Dùng Hohmann luồn phía sau MC qua nơi bóc tách, gấp gối, lật ngửa xương bánh chè ra ngoài, toàn bộ khớp gối được bộc lộ
Cắt bỏ một phần lớp mỡ Hoffa, dây chằng chéo trước và sau, cùng với việc lấy bỏ sụn chêm, là những bước quan trọng trong quá trình phẫu thuật Đồng thời, việc cắt bỏ màng hoạt dịch bị viêm dày và làm sạch các gai xương (osteophytes) ở rìa khớp cũng góp phần cải thiện chức năng khớp và giảm đau hiệu quả.
Hình 2.8 Bộc lộ khớp gối (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102) 2.4.3 Cắt xương đầu xa xương đùi
Điểm vào ống tuỷ xương đùi được xác định trên đường nối giữa điểm cao nhất của mái lồi cầu đùi và điểm chính giữa của khe gian lồi cầu đùi, thường cách mái lồi cầu khoảng 1cm.
Khoan tạo đường vào ống tủy xương đùi và doa rộng để đặt nòng nội tủy sâu nhất có thể, đảm bảo nòng này nằm chính tâm trong lòng ống tủy, không bị lệch sang bên hay về phía trước và sau.
Hình 2.9 Khoan tạo đường vào ống tuỷ xương đùi
(Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Thì mổ ứng dụng góc nghiêng của LCĐ sử dụng giá đỡ gắn vào nòng nội tuỷ, với các vạch điều chỉnh góc cắt đầu xa của xương đùi theo độ Kim được đặt vào vạch chia độ tương ứng với góc nghiêng LCĐ đã đo trước mổ, làm tròn đến số thập phân; ví dụ, với góc nghiêng 5,5° điều chỉnh thành 6°, còn 5,4° điều chỉnh thành 5° Hiện tại, các trợ cụ cho phép điều chỉnh góc cắt nghiêng tối đa lên đến 9°.
Hình 2.10 Tuỳ chỉnh góc nghiêng theo chỉ số đo góc nghiêng LCĐ
(Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Gắn khuôn cắt vào giá đỡ tại vị trí cắt 8, 10 hoặc 12mm Độ dày lát cắt đầu xa xương đùi có thể thay đổi giữa các bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ thoái hóa, tình trạng mòn sụn khớp và bề dày của phần đùi nhân tạo.
Hình 2.11 Đặt trợ cụ cắt đầu xa xương đùi (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Để thực hiện cắt đầu xa của xương đùi, trước tiên cần lấy hết nòng và giá đỡ, chỉ để lại khuôn cắt Sau đó, tì lưỡi cưa sát vào khuôn để đảm bảo đường cắt được gọn gàng và phẳng.
Hình 2.12 Cắt đầu xa xương đùi (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Tháo bộ trợ cụ cắt đầu xa xương đùi, kiểm tra và loại bỏ các chồi xương ở hai bên lồi cầu đùi và MC nếu còn tồn tại Duỗi gối thẳng tối đa và kéo chân thẳng trục, sau đó đặt miếng tạo khoảng "Gap" để tính toán khoảng duỗi Việc đánh dấu mức cắt và góc cắt của phần MC theo khoảng duỗi là yếu tố quan trọng trong quy trình cắt xương MC, giúp đảm bảo sự cân bằng chính xác.
Hình 2.13 Tính khoảng duỗi và đánh dấu mức cắt mâm chày
(Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Để cắt MC, cần đặt bộ định vị với thanh gióng trục nối từ tâm khớp gối (giữa 2 gai chày) đến tâm khớp cổ chân (giữa 2 mắt cá chân hoặc khe giữa ngón 1 và ngón 2 của bàn chân).
Thanh gióng trục có thể điều chỉnh theo mặt phẳng đứng dọc để thay đổi độ nghiêng sau của MC, với góc slope khoảng 3°- 5° Việc điều chỉnh khay cắt lên hoặc xuống dựa vào kim đo bên MC bị tổn thương nhiều hơn, nhằm xác định độ dày lát cắt, thường cắt dưới mức tổn thương khoảng 2mm Trong trường hợp MC bị lún xương nhiều, nên sử dụng kim đo bên MC ít bị tổn thương hơn để hạn chế lát cắt xương mâm chầy không vượt quá 10mm tính từ mặt khớp, nhằm tránh tổn thương các điểm bám dây chằng bên của khớp gối.
So sánh mức cắt và góc cắt của khay cắt với vị trí đánh dấu của khoảng duỗi trước đó là rất quan trọng Nếu hai mức cắt trùng nhau, đó là điều tốt; nếu không, cần kiểm tra lại trục của khay cắt và thanh gióng trục để đảm bảo vuông góc với trục cơ học xương chày Cũng cần xác nhận rằng chiều dày lát cắt đã được đo chính xác bằng thước Sau khi đã đặt đúng vị trí, hãy dùng đinh cố định và tháo bộ định vị, để lại khay cắt.
Hình 2.14 Đặt bộ trợ cụ cắt mâm chày (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
+ Cắt MC dứt khoát và phẳng, đảm bảo lát cắt vuông góc với trục xương chày
Hình 2.15 Mâm chày sau khi cắt (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Chăm sóc và tập phục hồi chức năng sau mổ
+ Bù thêm dịch, máu trong và sau mổ (nếu cần)
+ Kháng sinh: phối hợp kháng sinh nhóm Cefalosporin thế hệ III (IV) + Quinolon và/hoặc Macrolide
Thuốc chống huyết khối tĩnh mạch sâu Lovenox 40mg/0,4ml được tiêm dưới da sau mổ 8 tiếng nếu không có chống chỉ định Sau khi xuất viện, bệnh nhân cần duy trì điều trị bằng đường uống trong vòng 01 tháng.
+ Giảm đau, giảm phù nề
- Thay băng kỳ đầu sau 24h, rút dẫn lưu 48 - 72h sau mổ Thay băng hàng ngày và đánh giá vết mổ
Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng ngay từ ngày thứ hai sau phẫu thuật bao gồm việc gấp gối dần dần với sự hỗ trợ của máy tập khớp gối thụ động Bệnh nhân cũng nên tập khớp háng, khớp cổ chân và thực hiện các bài tập lên gân cơ tứ đầu nhằm ngăn ngừa hình thành cục máu đông, tăng cường sức mạnh cơ bắp và mở rộng biên độ vận động của các khớp.
+ Sau mổ 3-5 ngày đứng dậy có trợ giúp, tập đi bằng khung chữ U
+ Khi BN chuẩn bị ra viện thì hướng dẫn đi bằng nạng và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày an toàn.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.6.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới tính, thể trạng
- Thời gian phát hiện bệnh và các phương pháp điều trị trước mổ
- Đặc điểm lâm sàng tổn thương khớp gối:
+ Bên khớp gối bị tổn thương thoái hoá và thay khớp
+ Mức độ đau khớp gối trước mổ
+ Biên độ vận động khớp gối trước mổ
+ Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng
+ Dấu hiệu phì đại xương
+ Thoái hoá khớp nguyên phát; thứ phát
+ Điểm KSS (KS+KFS) khớp gối trước mổ
- Đặc điểm hình ảnh Xquang
+ Phân độ thoái hoá khớp gối (theo Kellgren & Lawrence) trên hình ảnh X-quang + Đặc điểm phân bố chồi xương
+ Đặc điểm của đặc xương dưới sụn, các hốc xương
+ Mức độ vẹo trục cơ học chi dưới sau mổ dựa theo góc giữa trục cơ học xương đùi và trục cơ học xương chày (FMA,TMA)
+ Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi) trước mổ
- Đặc điểm tổn thương thoái hoá khớp gối trên phim chụp CHT
2.6.2 Chỉ số góc xoay của lồi cầu xương đùi
Góc (sTEA,PCA) đo trên phim chụp cộng hưởng từ là góc xoay của lồi cầu xương đùi
2.6.3 Chỉ số góc nghiêng của lồi cầu xương đùi
Góc (FMA,FAA) đo trên phim X-quang toàn trục chi dưới là góc nghiêng của lồi cầu xương đùi
2.6.4 Đặc điểm trong phẫu thuật
+ Thời gian mổ: tính bằng phút
+ Đặc điểm của phương pháp vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ + Tai biến trong mổ
2.6.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.6.5.1 Kết quả trong quá trình nằm viện
- Thời gian nằm viện sau mổ
- Kết quả Xquang sau mổ
2.6.5.2 Kết quả theo dõi sau khi ra viện và tái khám định kỳ
Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám định kỳ sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,
- Thời gian theo dõi trung bình sau mổ: tính bằng tháng
Thăm khám lâm sàng và đánh giá các chỉ tiêu quan trọng như biên độ vận động, mức độ đau, độ vững của khớp gối, cũng như khả năng đi bộ và leo cầu thang.
- So sánh các chỉ tiêu theo dõi tại thời điểm 1,3,6 tháng sau mổ
- Đánh giá kết quả chung sau mổ (theo lần tái khám gần nhất và tối thiểu là 6 tháng sau mổ) theo:
Thang điểm KSS (bao gồm KS và KFS) được trình bày chi tiết trong phần Phụ lục Để đánh giá mức độ đau khớp gối, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân tự thực hiện việc đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Thang đo tương tự hình ảnh).
- Đau ít, cảm giác khó chịu: 1-2 điểm
Trục cơ học chi dưới bao gồm trục của phần đùi và phần chày, được xác định so với trục cơ học trên mặt phẳng đứng ngang, thông qua hình ảnh X-quang toàn trục sau phẫu thuật.
+ Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi) sau mổ dựa vào Xquang tiếp tuyến xương bánh chè
+ Sự hài lòng của bệnh nhân về kết quả điều trị.
Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu định lượng được xử lý theo các bước sau:
Bước 1: Nhập số liệu bằng phần mềm Epi data phiên bản 3.1
Bước 2: Phân tích số liệu:
Sử dụng phần mềm STATA 14.0, chúng tôi đã tiến hành kiểm tra các giá trị của các biến số trong bộ dữ liệu Những biến bất thường đã được rà soát lại thông qua phiếu điều tra và được xử lý để đảm bảo tính sạch sẽ của dữ liệu.
Bảng phân phối tần số và tỷ lệ là công cụ quan trọng để mô tả dữ liệu đơn biến Để xác định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ phần trăm, chúng ta sử dụng kiểm định Khi bình phương và Fisher’s exact test, đồng thời cũng giúp xác định mối liên quan giữa hai biến.
Kiểm định sử dụng Ttest, Wilcoxon test để xác định sự khác biệt giữa hai giá trị định lƣợng trung bình và mối liên quan giữa hai biến.
Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được cung cấp thông tin đầy đủ và hoàn toàn tự nguyện chấp nhận điều trị, chỉ được đưa vào nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ.
Nghiên cứu này tuân thủ đầy đủ các tiêu chí đạo đức trong y học theo Tuyên ngôn Helsinki (sửa đổi năm 2000 - Tokyo) và đã được Hội đồng đạo đức phê duyệt.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 74 khớp gối thoái hoá của 68 bệnh nhân phẫu thuật TKGTP từ tháng 07/2016 đến tháng 05/2019 tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy ứng dụng chỉ số góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xương đùi trong phẫu thuật, sử dụng loại khớp có măng, cắt bỏ dây chằng chéo sau và không thay xương bánh chè mang lại những kết quả đáng chú ý.
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi (nh)
Tuổi Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: độ tuổi trung bình của BN là 66,3 ± 7,4 tuổi, số BN từ 60 tuổi trở lên chiếm 80,9% Trong nhóm BN nghiên cứu, tuổi thấp nhất là 50, cao nhất là 83
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới
Nghiên cứu cho thấy, trong số bệnh nhân được thay khớp gối, nữ giới chiếm ưu thế với 60 bệnh nhân, trong khi nam giới chỉ có 8 bệnh nhân Tỷ lệ nữ/nam là 7,5/1.
3.1.3 Liên quan giữa thể trạng và THKG
Theo tổ chức y tế thế giới: theo chỉ số BMI
- Thừa cân hoặc béo phì ≥ 25 kg/m²
Bảng 3.2 Liên quan giữa thể trạng và THKG (nh)
Thể trạng Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Số bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì chiếm 58,9% tổng số các BN trong nhóm nghiên cứu
3.1.4.1 Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh (nh)
Thời gian (năm) Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: các bệnh nhân đƣợc TKG ở giai đoạn muộn của bệnh với thời gian phát hiện bệnh đa số là trên 3 năm (chiếm 92,6%)
3.1.4.2 Các phương pháp điều trị trước mổ
Biểu đồ 3.2 Phương pháp điều trị trước mổ
Tất cả bệnh nhân đều trải qua điều trị nội khoa trước phẫu thuật, trong đó 91,2% (62 bệnh nhân) chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần, trong khi 8,8% (6 bệnh nhân) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt dọn khớp trước đó.
Đặc điểm tổn thương khớp gối
3.2.1 Phân loại các bệnh lý
Bảng 3.4 Phân loại bệnh lý THKG (nh)
Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ %
Viêm đa khớp dạng thấp 8 11,8
Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, THK nguyên phát chiếm đa số với 60 BN (chiếm 88,2%), THK do viêm đa khớp dạng thấp có 08 BN (chiếm 11,8%)
3.2.2 Bên khớp gối bị thoái hóa
Tất cả các BN bị THKG nguyên phát và viêm đa khớp dạng thấp đều bị THKG cả 2 bên ở các mức độ khác nhau
3.2.3 Bên thương tổn được thay khớp
Biểu đồ 3.3 Bên thương tổn được thay khớp Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu
- Số BN thay khớp bên trái nhiều hơn thay khớp bên phải
- Có 6 BN (chiếm 8,8%) đƣợc thay KGTP cả 2 bên, trong cùng 1 đợt hoặc 2 đợt nằm viện khác nhau
Bên Phải Bên Trái Cả 2
Đặc điểm lâm sàng THKG
3.3.1 Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5 Triệu chứng đau gối (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Đau nhiều, liên tục 48 64,9 Đau khi đi lại 26 35,1
Nhận xét: 100% số khớp gối trước mổ đều đau ở các mức độ khác nhau, trong đó 64,9% đau nhiều và liên tục
Bảng 3.6 Hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ %
Nhận xét: tất cả số khớp gối đều hạn chế vận động ở các mức độ khác nhau; đa số có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng với 91,9%
3.3.2 Các triệu chứng thực thể
Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ %
Lạo xạo khi cử động 74 100
Sờ thấy phì đại xương 52 70,3
Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu
- Có 74 khớp gối (chiếm 100%) có dấu hiệu lạo xạo khớp khi cử động
- Có 52 khớp gối (chiếm 70,3%) sờ thấy phì đại xương
Bảng 3.8 Biến dạng khớp (nt)
Biến dạng khớp Số khớp Tỷ lệ %
Vẹo trong, co rút gấp 19 25,7
Theo nhận xét, có tới 95,9% khớp gối bị vẹo trong, trong đó 25,7% trường hợp bị vẹo trong kèm theo co rút gấp Ngoài ra, chỉ có 3 trường hợp khớp gối bị vẹo ngoài, chiếm 4,1%.
3.3.3 Điểm lâm sàng khớp gối trước phẫu thuật
Bảng 3.9 Điểm KS và KFS trước mổ (nt) Đặc điểm Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ
Nhận xét: Điểm KS trước mổ trung bình là 33,8 ± 12,7 và điểm KFS trước mổ trung bình là 36,9 ± 10,9.
Đặc điểm hình ảnh X-quang THKG
3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xương
Bảng 3.10 Phân bố gai xương(nt)
Gai xương Số khớp Tỷ lệ % Đùi - chày 10 12,5 Đùi - chày - bánh chè 64 87,5
Nhận xét: 100% số khớp gối có gai xương rõ, trong đó 87,5% có gai xương ở cả phần xương đùi, xương chày và xương bánh chè
3.4.2 Đặc điểm của hẹp khe khớp
Bảng 3.11 Đặc điểm hẹp khe khớp (nt)
Vị trí ngăn khớp hẹp nhiều hơn Số khớp Tỷ lệ % Đùi - chày trong 71 95,9 Đùi - chày ngoài 3 4,1
Trong nhóm nghiên cứu, tất cả các tổn thương XQ đều ở giai đoạn muộn, với 100% số khớp có biểu hiện hẹp khe khớp rõ rệt Đặc biệt, 71/74 khớp (chiếm 95,9%) cho thấy hẹp khe khớp bên trong nhiều hơn, tương ứng với số khớp vẹo trong.
3.4.3 Các dấu hiệu X-quang khác
Bảng 3.12 Các triệu chứng X-quang khác (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Đặc xương dưới sụn 71 95,9
Nhận xét: có 71/74 khớp gối (chiếm 96%) có tổn thương đặc xương dưới sụn và hốc xương là 19/74 khớp (chiếm 25,7%)
Bảng 3.13 Mức độ THKG (nt)
Mức độ THKG Số khớp Tỷ lệ % Độ III 3 4,1 Độ IV 71 95,9
Nhận xét: tất cả các khớp gối trong nhóm nghiên cứu đều ở mức độ THKG nặng độ III, IV; trong đó độ IV là đa số với 95,9%
3.4.5 Trục cơ học chi dưới trước mổ
Bảng 3.14 Góc vẹo trục cơ học chi dưới (FMA,TMA) trước mổ đo trên phim XQ toàn trục (nt)
Biến dạng khớp Số khớp Góc vẹo trục TB
Tất cả các khớp gối trong nhóm nghiên cứu đều có hiện tượng vẹo, với mức độ vẹo trong hoặc ngoài khác nhau Trung bình, góc vẹo trục cơ học được ghi nhận là 12,4º± 5,3º.
3.4.6 Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi) trước mổ
Bảng 3.15 Góc chè - đùi trước mổ đo trên XQ tiếp tuyến XBC (nt)
Góc chè - đùi Số khớp Tỷ lệ %
Nhận xét: Góc chè - đùi trung bình trước mổ là 6,7°± 2,8° Có 49/74 khớp gối (chiếm 66,2%) có góc nghiêng XBC từ 0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo ngoài(n=3) 5,9º ± 1,1º
Góc nghiêng trung bình được ghi nhận là 7,3º± 1,4º (dao động từ 2,1º đến 9,0º), cho thấy sự khác biệt giữa các bệnh nhân Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa nam và nữ, cũng như giữa nhóm khớp gối vẹo trong và nhóm khớp gối vẹo ngoài.
Bảng 3.18 Sự phân bố góc nghiêng của lồi cầu đùi (nt)
Góc nghiêng LCĐ Số khớp Tỷ lệ %
- Góc nghiêng của LCĐ từ 6,5º - 7,4º (làm tròn thành 7º khi điều chỉnh góc cắt nghiêng đầu xa xương đùi) chiếm đa số với 28/74 khớp gối (37,8%)
- Góc nghiêng của LCĐ từ 4,5º - 5,4 º và 5,5º - 6,4º (làm tròn thành 5º và 6º khi điều chỉnh góc cắt nghiêng đầu xa xương đùi) chiếm lần lượt là 13,5% và 14,9%
Trong một nghiên cứu về khớp gối, có 09 khớp (chiếm 12,2%) có góc nghiêng LCĐ dưới 4,5º, trong khi 16 khớp (chiếm 21,6%) có góc nghiêng LCĐ trên 7,4º Điều này cho thấy rằng 33,8% số khớp gối nằm ngoài khoảng góc nghiêng lý tưởng từ 5º đến 7º khi điều chỉnh lát cắt nghiêng đầu xa xương đùi.
3.6.2 Góc xoay của lồi cầu đùi
Bảng 3.19 Góc xoay của lồi cầu đùi đo trên CHT khớp gối (nt)
Gối vẹo trong(nq) 3,3º ± 1,5º p>0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo ngoài (n=3) 4,8º ± 1,1º
Góc xoay trung bình được ghi nhận là 4,0º ± 1,8º (dao động từ 0,1º đến 5,9º), cho thấy sự khác biệt giữa các bệnh nhân Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa nam và nữ, cũng như giữa nhóm khớp gối vẹo trong và nhóm khớp gối vẹo ngoài.
Bảng 3.20 Sự phân bố góc xoay của lồi cầu đùi (nt)
Góc xoay LCĐ Số khớp Tỷ lệ %
- Góc xoay của LCĐ có giá trị từ 2,5º - 3,4º (làm tròn thành 3º khi điều chỉnh góc cắt xoay bờ trước - sau LCĐ) chỉ chiếm 28,4%
- Có 20 khớp gối (chiếm 27,0%) có góc xoay LCĐ từ 0º - 2,4º (3º khi làm tròn).
Kết quả nghiên cứu trong mổ
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được thực hiện gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản, kết hợp với các phương pháp giảm đau sau mổ như đặt catheter ngoài màng cứng, gây tê thần kinh đùi và ống cơ khép nhằm giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 90 ± 25 phút (70-120 phút)
Bảng 3.21 Một số đặc điểm trong mổ Đặc điểm phẫu thuật Số khớp Tỷ lệ %
Giải phóng phần mềm phía ngoài 2 2,7
Giải phóng phần mềm phía trong 22 29,7
Giải phóng bao khớp phía sau 9 12,2
Tất cả các bệnh nhân đều được cải thiện tình trạng sau mổ, tuy nhiên có một trường hợp gặp biến chứng trong quá trình phẫu thuật là gãy rạn mâm chày, cần phải cố định bằng vít xốp Đáng chú ý, có 33 trong số 74 khớp (chiếm 44,6%) yêu cầu giải phóng phần mềm ở các mức độ khác nhau.
BÀN LUẬN
Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả
Tác giả N Tuổi TB Dao động tuổi
Trần Ngọc Tuấn[77] 21 69,1 55 - 80 Đoàn Việt Quân[78] 66 64 35 - 83
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 66,3 ± 7,4, không có sự khác biệt đáng kể so với các nghiên cứu trong nước khác Đặc biệt, 80,9% bệnh nhân trên 60 tuổi, phù hợp với đặc điểm của bệnh lý THKG thường gặp ở độ tuổi này.
Khớp gối nhân tạo có tuổi thọ giới hạn do các yếu tố như mòn khớp, lỏng xi măng hoặc tiêu xương Do đó, việc chỉ định thay khớp thường xảy ra chủ yếu ở người cao tuổi, đặc biệt là những người trên 60 tuổi.
BN < 60 tuổi nhƣng gối thoái hoá nặng, điều trị nội khoa không hiệu quả, chúng tôi đều cân nhắc và giải thích kỹ trước khi tiến hành TKGTP
Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 88,2%, với tỷ lệ nữ/nam là 7,5/1, phản ánh sự ảnh hưởng của thay đổi nội tiết tố nữ trong giai đoạn tiền mãn kinh Nghiên cứu in vitro cho thấy sự hiện diện của thụ thể Estrogen trên bề mặt tế bào tạo cốt bào và hủy cốt bào, cho thấy hormon nữ có khả năng tác động đến tế bào sụn trong điều kiện nuôi cấy Thêm vào đó, các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng việc sử dụng hormon nữ sau mãn kinh có thể làm chậm tiến triển của tình trạng thoái hóa khớp gối.
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 40 BN chiếm 58,9% bị thừa cân hoặc béo phì, cũng tương tự các tác giả khác trong nước [73-78]
Theo Hart và Spector[151] nghiên cứu trong 19 năm ở 1003 phụ nữ từ
Nghiên cứu cho thấy rằng ở nhóm tuổi 45 - 64, béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra thoái hóa khớp gối (THKG) một bên Hơn 1/3 bệnh nhân trong độ tuổi này phát triển THKG hai bên sau 2 năm, và khoảng 1/5 có triệu chứng THK ở ngón II Tác giả nhấn mạnh rằng béo phì là yếu tố chính ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh Đặc biệt, nếu trọng lượng cơ thể tăng thêm 5kg, nguy cơ mắc bệnh sẽ gia tăng lên đến 35%.
Béo phì và các yếu tố khác ảnh hưởng đến nhiều khớp, trong đó khớp gối chịu tải trọng lớn và dễ bị thoái hóa sớm Phụ nữ thừa cân có nguy cơ thoái hóa khớp gối (THKG) cao gấp 4 lần so với bình thường Vì vậy, giảm cân và thực hiện các bài tập phù hợp là biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ mắc THKG.
4.1.4 Điều trị trước mổ Ở biểu đồ 3.2, toàn bộ BN khi có chỉ định thay khớp gối đều có tiền sử bị THKG và điều trị nội khoa lâu dài bằng các phương pháp khác nhau, trong đó điều trị nội khoa đơn thuần là chủ yếu chiếm 91,2%, chỉ có 8,8% số BN được mổ nội soi cắt lọc khớp trước đó Tuy nhiên các phương pháp này chỉ áp dụng khi bệnh còn ở giai đoạn sớm hoặc BN không có điều kiện để thay khớp gối do các bệnh lý toàn thân không đảm bảo cho phẫu thuật hay do điều kiện tài chính Hơn nữa, tuổi thọ của khớp gối nhân tạo khoảng 15 - 20 năm nên chỉ định thay KGTP hay các phương pháp điều trị khác phải xem xét đến tuổi
Để đảm bảo hiệu quả tối đa trong điều trị, hầu hết bệnh nhân (BN) có thời gian điều trị trước khi phẫu thuật tương đối dài, với 92,6% BN mắc bệnh trên 3 năm Khi bệnh không thuyên giảm và có dấu hiệu nặng hơn, như đau tăng lên, biến dạng khớp gối, hoặc không đáp ứng thuốc, BN mới tìm đến khám và được chỉ định thay khớp gối (TKG) Một trong những nguyên nhân khiến thời gian điều trị kéo dài là tâm lý lo lắng của BN khi nghe đến phẫu thuật thay khớp gối Chúng tôi đã động viên và giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh cũng như các phương pháp điều trị để BN cảm thấy yên tâm hơn trước khi phẫu thuật.
Đặc điểm tổn thương khớp gối
Trong nghiên cứu có 88,2% là THKG tiên phát, 11,8% là THKG do viêm đa khớp dạng thấp Các tác giả khác:
Bảng 4.2 Tỷ lệ THKG tiên phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý thoái hóa khớp gối tiên phát (THK tiên phát) vẫn là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ định thay khớp gối (TKG) Phẫu thuật thay khớp gối là một can thiệp lớn, có chi phí cao và tuổi thọ của khớp nhân tạo cũng có giới hạn Do đó, trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, việc thay khớp gối chủ yếu được thực hiện cho những trường hợp THK tiên phát.
Có 08 BN viêm đa khớp dạng thấp chiếm 11,8%; BN bị THKG nặng cả hai bên, không chỉ sụn khớp bị hỏng mà bao khớp bị viêm đồng thời chất lượng xương kém, co rút gấp trước mổ nhiều nên yêu cầu giải phóng phần mềm, đau sau mổ nhiều hơn, phục hồi chức năng sau mổ cũng chậm hơn [152]
4.2.2 Bên khớp gối bị thoái hóa
Nghiên cứu cho thấy rằng tất cả bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nguyên phát hoặc thứ phát sau viêm đa khớp dạng thấp đều bị thoái hóa ở cả hai bên khớp gối với mức độ khác nhau Kết quả này phù hợp với đặc điểm của các bệnh lý này, thường ảnh hưởng đến cả hai bên khớp.
4.2.3 Bên thương tổn được thay khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều mắc thoái hóa khớp gối hai bên với mức độ nặng nhẹ khác nhau Tuy nhiên, chỉ có 6 bệnh nhân (chiếm 8,8%) được thay cả hai bên khớp trong thời gian nghiên cứu Một số bệnh nhân đã thay khớp bên còn lại trước hoặc sau thời điểm nghiên cứu, do đó không được đưa vào thống kê Quyết định thay khớp gối bên nào trước phụ thuộc vào mức độ đau, biến dạng khớp gối và sự thay đổi trên phim X-quang để xác định bên nào nặng hơn.
Có 36 BN (chiếm 52,9%) đƣợc phẫu thuật cho gối trái và 26 BN (chiếm 38,3%) đƣợc phẫu thuật cho gối phải
Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt rõ ràng về TKG giữa hai bên Các tác giả khác cũng đã báo cáo những kết quả khác nhau về phẫu thuật giữa hai chân, nhưng họ cho rằng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Theo một số tác giả:
Bảng 4.3 Bên thương tổn được TKG
Tác giả n Gối phải Gối trái Cả hai
Phẫu thuật thay khớp gối là một can thiệp lớn với chi phí cao và thời gian phục hồi chức năng kéo dài hơn so với phẫu thuật thay khớp háng Do đó, việc thay cả hai bên khớp gối thường bị hạn chế, ảnh hưởng đến khả năng đi lại của bệnh nhân.
BN bị THKG cả hai bên mà chỉ đƣợc thay một bên khớp.
Đặc điểm lâm sàng THKG
4.3.1 Các triệu chứng cơ năng
Theo bảng 3.5 và 3.6, triệu chứng cơ năng chính của THKG là đau, hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng
Theo nghiên cứu, 92,6% bệnh nhân mắc bệnh trên 3 năm, chủ yếu bị đau khớp gối hai bên, cho thấy mức độ tiến triển đáng kể Nguyên nhân có thể do thói quen tự mua thuốc mà không đến cơ sở y tế khám chữa Mặc dù đau, nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục công việc và sinh hoạt, chỉ đi khám khi cơn đau trở nên nghiêm trọng và hạn chế vận động Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khớp gối trước khi thay có triệu chứng đau, trong đó 64,9% bệnh nhân đau nhiều và liên tục, đáp ứng kém với thuốc giảm đau Do đó, đau là triệu chứng chính, là lý do bệnh nhân tìm đến khám và là chỉ định quan trọng cho phẫu thuật thay khớp gối.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều gặp phải triệu chứng hạn chế vận động khớp gối với mức độ khác nhau, nguyên nhân chủ yếu là do đau và biến dạng khớp.
Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng gặp ở 91,9% số khớp thoái hóa do hiện tƣợng phá gỉ khớp gây ra
4.3.2 Các triệu chứng thực thể
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% số khớp gối có dấu hiệu lạo xạo khi cử động, so với 88,3% theo Đặng Hồng Hoa và 100% theo Đoàn Việt Quân Dấu hiệu này cho thấy sụn khớp bị tổn thương, bề mặt sụn trở nên sần sùi và ghồ ghề, đồng thời giảm độ nhớt của dịch khớp Đây là dấu hiệu phản ánh trung thành tình trạng thoái hóa khớp gối, được ghi nhận trong các tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp của Hội thấp Mỹ ACR (1986 - 1991).
Phì đại xương chiếm 70,3% trong nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn so với kết quả của Đặng Hồng Hoa (52,4%) và Nguyễn Thị Ái (51,7%) Hiện tượng phì đại xương xảy ra do sự cốt hóa xung quanh các gai xương Tỷ lệ phì đại xương cao trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý, vì bệnh nhân thường được thay khớp gối ở giai đoạn muộn của bệnh, dẫn đến các biến dạng khớp nghiêm trọng hơn.
Chúng tôi gặp biến dạng vẹo trong là 71 khớp gối (chiếm 95,9%), đây là biến dạng phổ biến trong thoái hoá khớp gối BN thường bị hỏng phần sụn
MC và lồi cầu đùi bên trong là vấn đề quan trọng trong phẫu thuật khớp gối Khi độ vẹo trong nhỏ hơn 10º, việc cân bằng phần mềm khớp gối tương đối dễ dàng Tuy nhiên, với độ vẹo trong lớn hơn 10º, sau khi loại bỏ các chồi xương và sụn chêm còn sót lại, chúng tôi thường phải thực hiện thêm các biện pháp giải phóng cấu trúc phần mềm bên trong tại MC để đạt được sự cân bằng tốt hơn giữa hai bên trong khoảng gấp và duỗi.
Trong nhóm bệnh nhân bị biến dạng gối vẹo trong, có 19 khớp gối (chiếm 25,7%) kèm theo co rút gấp gối Việc cân bằng phần mềm trong nhóm bệnh nhân này gặp nhiều khó khăn, do đó, chúng tôi phải thực hiện giải phóng thêm một phần bao khớp phía sau trong Quá trình phục hồi chức năng của nhóm bệnh nhân này cũng thường phức tạp hơn so với nhóm không bị co rút gấp.
4.3.3 Điểm lâm sàng khớp gối trước phẫu thuật Điểm KS trước mổ trung bình là 33,8 ± 12,7 và điểm KFS trước mổ trung bình là 36,9 ± 10,9, đều ở mức kém, do các khớp gối đều thoái hoá ở mức độ nặng, đau nhiều và đi lại khó khăn.
Đặc điểm X-quang thoái hoá khớp gối
4.4.1 Các tổn thương trên phim X-quang
Trong nghiên cứu, tất cả các khớp gối bị thoái hóa đều cho thấy hình ảnh gai xương rõ ràng trên X-quang, với 87,5% trường hợp có gai xương ở cả phần đùi, phần chày và phần bánh chè Các bệnh nhân thường đến khám sau một thời gian dài mắc bệnh và đã trải qua nhiều phương pháp điều trị không hiệu quả, dẫn đến tổn thương trên X-quang ở giai đoạn này trở nên rõ ràng hơn.
Dấu hiệu hẹp khe khớp gặp ở 100% các trường hợp do BN đến điều trị ở giai đoạn muộn, sụn khớp đã hỏng
Theo kết quả nghiên cứu, 25,7% số khớp cho thấy hốc xương trên phim XQ, phản ánh tình trạng tiêu xương dưới sụn Trong quá trình phẫu thuật cắt xương MC, chúng tôi quan sát rõ các ổ khuyết xương, và trong trường hợp ổ khuyết lớn, cần phải trám lấp bằng xương ghép hoặc xi măng Đặc biệt, hiện tượng đặc xương dưới sụn xuất hiện ở 71 khớp, chiếm 95,9%, gây khó khăn trong quá trình cắt xương, tất cả các khớp này đều ở giai đoạn thoái hóa độ 4.
4.4.2 Vị trí ngăn khớp bị tổn thương
Khớp gối bao gồm ba thành phần chính: khớp đùi - chày trong, khớp đùi - chày ngoài và khớp đùi - chè Mỗi khu vực có thể bị tổn thương riêng biệt do quá trình thoái hóa khớp (THK) hoặc có thể bị tổn thương phối hợp Tuy nhiên, tổn thương khu vực đùi - chày trong, đơn lẻ hoặc kết hợp với đùi - chè, là trường hợp thường gặp nhất.
Dấu hiệu bệnh lý của thoái hóa khớp (THK) chủ yếu xuất hiện ở khớp đùi - chày trong, chiếm 95,9%, phản ánh đặc điểm cơ sinh học của khớp gối Điều này cho thấy khớp gối chịu lực nhiều hơn ở mặt trong, đồng thời cũng phù hợp với tỷ lệ cao của bệnh nhân có biến dạng gối vẹo trong, có thể do tổn thương ở khớp đùi.
- chày trong nhiều hơn đã dần dần làm vẹo gối vào trong và tạo thành chân hình chữ O ở các BN bị thoái hóa nặng cả hai bên khớp gối
Kết quả nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa và cộng sự cho thấy, sau một năm theo dõi 532 phụ nữ mắc bệnh THKG, khớp đùi - chày trong thường bị tổn thương nhiều hơn so với khớp đùi - chày ngoài.
4.4.3 Mức độ thoái hoá khớp gối
Theo phân loại mức độ thoái hóa khớp gối (THKG) của Kellgren và Lawrence, trên X-quang, có 3 khớp gối tổn thương độ 3 (chiếm 4,1%) và 71 khớp gối tổn thương độ 4 (chiếm 95,9%) Thương tổn THK độ 4 là mức độ nặng nhất, thường dẫn đến tình trạng mất sụn khớp hoàn toàn và lộ xương dưới sụn Không có trường hợp khớp nào tổn thương độ 2 được chỉ định phẫu thuật Điều này phù hợp với chỉ định điều trị, khi tổn thương độ 1 và 2 thường được điều trị bằng phương pháp nội khoa, vật lý trị liệu hoặc nội soi khớp, trong khi phẫu thuật chủ yếu được áp dụng cho độ 4 và một số trường hợp độ 3 không đáp ứng với điều trị nội khoa, có triệu chứng đau nhiều và bệnh nhân trên 60 tuổi.
Đặc điểm Cộng hưởng từ thoái khoá khớp gối
Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tối ưu cho bệnh lý thoái hóa khớp gối, cung cấp độ tương phản cao cho cả tổn thương xương và mô mềm Mặc dù chi phí cao hơn, nhưng CHT vượt trội so với CT và X-quang nhờ khả năng đánh giá sớm và chính xác tình trạng tổn thương sụn và các mô mềm như bao hoạt dịch, dây chằng, gân và cơ Hơn nữa, CHT không sử dụng tia xạ, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và người thực hiện, không gây ảnh hưởng đến sức khỏe Phương pháp này cũng cho phép hình ảnh 3 chiều của khớp gối, giúp xác định rõ các mốc xương giải phẫu và đo đạc chính xác các chỉ số trục giải phẫu của khớp.
Về đặc điểm tổn thương sụn khớp, trong NC của chúng tôi, tất cả các
BN bị tổn thương mòn sụn khớp ở khoang đùi - chày với các mức độ khác nhau, trong đó 28/74 (chiếm 37,8%) trường hợp bị mòn sụn khớp ở bờ sau LCĐ Điều này phù hợp vì bờ sau LCĐ là phần ít chịu lực khi di chuyển Thêm vào đó, có 48/74 trường hợp được ghi nhận.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mòn sụn khớp chè - đùi ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối (KG) đạt 64,9%, cao hơn so với kết quả của tác giả Bùi Hải Bình và cộng sự Sự khác biệt này có thể do nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những ca thoái hóa khớp gối mức độ nặng, với biến dạng trục cơ học rõ rệt, dẫn đến áp lực gia tăng lên khoang chè - đùi, gây tổn thương sụn khớp trong khu vực này.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phù tuỷ xương dưới sụn đạt 100%, vượt trội hơn so với tỷ lệ đặc xương dưới sụn chỉ 95,9% khi quan sát qua phim chụp XQ khớp gối Đặc biệt, có 42 trong số 74 trường hợp (56,8%) khớp gối xuất hiện hình ảnh nang (kén) xương trên phim.
CHT cho thấy tỷ lệ nang xương cao hơn so với phim XQ, đạt 25,7% Điều này chứng tỏ rằng CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn so với XQ.
Thoái hoá khớp gối không chỉ gây tổn thương xương và sụn mà còn thường đi kèm với viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 94,6% khớp có tràn dịch ở các mức độ khác nhau, trong đó có 12/74 trường hợp quan sát thấy có kén hoạt dịch khoeo (kén Baker) Kén này hình thành do tình trạng tăng tiết dịch trong khớp gối, tạo ra túi thoát vị dịch khớp phía sau khoeo Đối với những trường hợp có tràn dịch kèm theo viêm màng hoạt dịch dày, chúng tôi thực hiện cắt bỏ màng hoạt dịch viêm để ngăn ngừa tràn dịch khớp gối nhân tạo và mở thông túi kén khoeo chân nhằm tránh hạn chế vận động gấp gối sau phẫu thuật.
Chỉ số góc nghiêng của lồi cầu xương đùi
Góc nghiêng của lồi cầu xương đùi được xác định dựa trên mối quan hệ giữa trục giải phẫu và trục cơ học của xương đùi Trục giải phẫu có thể mô tả toàn bộ chiều dài hoặc chỉ 1/2 dưới của thân xương, dẫn đến hai phương pháp xác định góc nghiêng khác nhau, đặc biệt trong trường hợp xương đùi cong ra ngoài Nghiên cứu này xác định trục giải phẫu xương đùi là đường nối từ điểm cao nhất của khe gian LCĐ đến giữa ống tuỷ ở 1/2 dưới thân xương Phương pháp này cho phép áp dụng cho cả xương thẳng và cong mà không ảnh hưởng đến kết quả, đồng thời hỗ trợ ứng dụng lâm sàng trong việc cắt đầu xa xương đùi theo góc nghiêng một cách thực tế hơn.
Xquang toàn trục chi dưới là công cụ quan trọng để đánh giá mức độ vẹo trục do thoái hóa gối, giúp tính toán cắt xương nhằm phục hồi trục sinh lý Mặc dù góc nghiêng của LCĐ có thể đo trên phim Xquang quy ước của xương đùi, nghiên cứu của chúng tôi xác định góc này trên phim Xquang toàn trục chi dưới để đảm bảo độ chính xác mà không cần chụp thêm Xquang xương đùi.
Một trong những mục tiêu chính của TKGTP là khôi phục trục cơ học sinh lý của chi dưới thông qua việc cắt xương đầu xa xương đùi và cắt xương MC vuông góc với trục cơ học của xương đùi và xương chày Thông thường, các phẫu thuật viên áp dụng cùng một góc cắt cho tất cả bệnh nhân hoặc điều chỉnh dựa trên mức độ biến dạng khớp gối, thường sử dụng góc cắt nghiêng 6° cho khớp gối có trục cơ học bình thường hoặc vẹo trong nhẹ, và > 6° cho khớp gối vẹo trong nặng.
Nghiên cứu cho thấy góc nghiêng khớp gối vẹo ngoài có sự phân bố rộng giữa các cá thể, và việc khôi phục trục cơ học của chi dưới sau TKGTP với góc nghiêng cố định không đạt hiệu quả tốt ở tất cả bệnh nhân Hơn nữa, cá thể hoá góc cắt nghiêng LCĐ mang lại kết quả khôi phục trục cơ học chi dưới tốt hơn so với việc sử dụng góc cắt nghiêng LCĐ hằng định.
Nghiên cứu của Deakin A.H và cộng sự (2011) trên 157 bệnh nhân (87 nữ và 70 nam) cho thấy góc nghiêng trung bình là 5,7° ± 1,2° (dao động từ 2° đến 9°) Kết quả chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ, với nam giới có xu hướng có góc nghiêng lớn hơn (p < 0,001) Hơn nữa, có mối tương quan giữa mức độ vẹo trục cơ học chi dưới và góc nghiêng (r = -0,499), trong đó khớp gối vẹo trong có góc nghiêng VAC lớn hơn so với gối vẹo ngoài (p < 0,001).
Nghiên cứu của chúng tôi trên 74 khớp gối của 68 bệnh nhân cho thấy góc nghiêng trung bình của LCĐ là 7,3º ± 1,4º, với sự khác biệt giữa các bệnh nhân nhưng không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ Cụ thể, góc nghiêng LCĐ ở nhóm khớp gối biến dạng vẹo trong là 7,6º ± 1,5º, trong khi ở nhóm gối biến dạng vẹo ngoài là 5,9º ± 1,1º Mặc dù góc nghiêng của bệnh nhân biến dạng gối vẹo ngoài có xu hướng thấp hơn nhóm gối vẹo trong, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p>0.05) Nguyên nhân có thể là do số lượng bệnh nhân gối vẹo ngoài và tổng thể bệnh nhân trong nghiên cứu chưa đủ lớn để phát hiện rõ sự khác biệt này.
Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi, góc nghiêng của LCĐ từ 6,5º -
Góc cắt nghiêng đầu xa xương đùi trong mổ chủ yếu là 7,4º, chiếm 37,8% với 28/74 khớp gối Các góc nghiêng LCĐ từ 4,5º - 5,4º (5º) và 5,5º - 6,4º (6º) lần lượt chiếm 13,5% và 14,9% Tổng cộng, 33,8% số khớp nằm ngoài khoảng 5º - 7º khi điều chỉnh Việc sử dụng các trợ cụ cắt đầu xa xương đùi chỉ trong khoảng 5º - 7º có thể không đảm bảo trong nhiều trường hợp, vì vậy hầu hết các trợ cụ hiện nay đã được thiết kế để mở rộng khoảng điều chỉnh góc cắt nghiêng từ 0º đến 9º.
Giá trị trung bình của góc nghiêng LCĐ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các tác giả Deakin A.H và các nghiên cứu khác, điều này có thể do sự khác biệt về giải phẫu giữa các chủng tộc Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy góc nghiêng VCA không hằng định ở các bệnh nhân khác nhau, đặc biệt là góc nghiêng của bệnh nhân biến dạng gối vẹo ngoài có xu hướng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân gối vẹo trong.
Việc xác định góc nghiêng của LCĐ trước mổ ở từng bệnh nhân là rất quan trọng, giúp điều chỉnh lát cắt đầu xa xương đùi theo góc đã được xác định, từ đó cải thiện khả năng khôi phục trục cơ học của chi dưới.
Chỉ số góc xoay của lồi cầu xương đùi
Trục sTEA được coi là trục ngang gối chính xác nhất, khi đặt phần đùi song song với sTEA sẽ tạo khoảng gấp cân xứng và đảm bảo vuông góc với lát cắt của MC Nhiều nghiên cứu trong phẫu thuật TKGTP đã chỉ ra rằng việc đặt phần đùi song song với trục sTEA là tối ưu Tuy nhiên, xác định chính xác trục sTEA trong mổ là một thách thức lớn Ngược lại, trục PCA dễ xác định hơn trong quá trình phẫu thuật, và nhiều trợ cụ cắt xương LCĐ dựa vào trục PCA này Do đó, việc xác định mối liên quan và góc giữa hai trục này trên từng bệnh nhân là rất quan trọng, giúp thiết lập chính xác độ xoay của phần đùi trên mặt phẳng nằm ngang.
Nghiên cứu cho thấy trục PCA xoay trung bình 3° so với trục sTEA ở các khớp gối bình thường Do đó, các trợ cụ cắt xương LCĐ thường được thiết kế để đặt xoay ngoài 3° so với trục này.
PCA được thiết lập để điều chỉnh độ xoay của phần đùi song song với sTEA, đặc biệt trong trường hợp khớp gối biến dạng vẹo ngoài, thường xoay ra ngoài đến 5 độ hoặc hơn do thiểu sản lồi cầu ngoài xương đùi Nghiên cứu của Arima về khớp gối thoái hoá vẹo ngoài đã chỉ ra sự khác biệt này Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây từ phim chụp CHT cho thấy góc (sTEA, PCA) không cố định mà thay đổi giữa các bệnh nhân, với sự khác biệt rõ rệt giữa khớp gối biến dạng vẹo trong và vẹo ngoài.
Nghiên cứu của Daniel A.C và cộng sự (2019) cho thấy góc (sTEA, PCA) ở 474 khớp gối thoái hóa có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân vẹo trong và vẹo ngoài Cụ thể, nhóm vẹo ngoài có trục sTEA xoay ngoài trung bình 2,52° so với trục PCA, lớn hơn 2,03° của nhóm vẹo trong Đặc biệt, trong nhóm vẹo trong, nếu trợ cụ cắt bờ trước - sau LCĐ được xoay ngoài 3° so với trục PCA, có tới 11% khớp gối bị sai lệch phần đùi sau mổ so với trục sTEA Đối với nhóm vẹo ngoài, tỷ lệ sai lệch tương ứng là 6,5% và 33,7% khi trợ cụ được xoay ngoài 3° hoặc 5° Tác giả kết luận rằng việc đặt mặc định góc xoay ngoài 3° của trợ cụ cắt LCĐ so với trục PCA có thể dẫn đến sai lệch về độ xoay của phần đùi trong nhiều trường hợp, ảnh hưởng đến cả khớp gối vẹo trong và vẹo ngoài.
Nghiên cứu của E.Amaranath và cộng sự (2014)[163] đánh giá mối liên quan của các trục giải phẫu LCĐ trên phim chụp CHT khớp gối ở 265 BN
Trong nghiên cứu với 102 nam và 163 nữ, TKGTP đã sử dụng trợ cụ cắt xương LCĐ riêng cho từng bệnh nhân, cho thấy trục sTEA xoay ngoài so với trục PCA trung bình là 2,3° ± 1,8° Đặc biệt, có 76 bệnh nhân (28,7%) có góc (sTEA, PCA) lớn hơn 3° Kết quả cho thấy góc xoay tăng lên có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân nữ (p < 0.01) và ở các khớp gối bị biến dạng vẹo ngoài (p < 0,001).
Nghiên cứu của Shuichi Matsuda và cộng sự cho thấy góc TEA và PCA trung bình ở các khớp gối khác nhau: 6,4° ở nhóm khớp gối bình thường, 6,1° ở nhóm khớp gối vẹo trong và 11,5° ở nhóm khớp gối vẹo ngoài Đặc biệt, Matsuda đo góc này dựa vào trục cTEA, khác với phương pháp của các tác giả như Berger, Amaranath và Daniel A.C.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, góc (sTEA,PCA) trung bình là 4,0º ± 1,8º, với dao động từ 0,1º đến 5,9º, cho thấy trục sTEA xoay ngoài trung bình 4,0º ± 1,8º so với trục PCA, không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ Ở nhóm gối biến dạng vẹo ngoài, góc (sTEA,PCA) là 4,8º ± 1,1º, cao hơn nhóm gối vẹo trong là 3,3º ± 1,5º, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05), có thể do kích thước mẫu chưa đủ lớn Chúng tôi nhận thấy góc xoay của lồi cầu đùi so với trục PCA có xu hướng tăng ở khớp gối biến dạng vẹo ngoài, điều này hợp lý vì lồi cầu ngoài thường bị thiểu sản nặng, dẫn đến trục nối bờ sau hai lồi cầu đùi xoay trong nhiều hơn so với trục ngang gối sTEA Nhận định này cũng đồng nhất với các tác giả Daniel A.C và E.Amaranath.
Nghiên cứu trên một số lượng bệnh nhân lớn cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa khớp gối biến dạng vẹo trong và vẹo ngoài.
Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi, góc xoay của LCĐ có giá trị từ
Theo nghiên cứu, góc xoay LCĐ từ 2,5º - 3,4º chỉ chiếm 28,4% số khớp gối, trong đó có 20 khớp (27,0%) có góc từ 0º - 2,4º và 33 khớp (44,6%) có góc từ 3,5º - 6º Nếu đặt góc cắt xoay ngoài mặc định là 3º, sẽ có đến 71,6% trường hợp bị sai lệch, dẫn đến lát cắt bờ trước - sau LCĐ không song song với trục ngang gối sTEA.
Khi đặt trợ cụ cắt lát xoay của LCĐ, chúng tôi không cố định góc ở mức 3º mà điều chỉnh góc xoay theo trị số góc đo trước mổ, làm tròn đến từng độ Điều này nhằm phù hợp với giải phẫu và mức độ thoái hóa, biến dạng của khớp gối ở từng bệnh nhân.
Kỹ thuật mổ thay khớp toàn phần phối hợp ứng dụng góc nghiêng và góc xoay của LCĐ
4.8.1 Loại khớp được sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi áp dụng khớp gối toàn phần loại có xi măng với lớp đệm MC cố định, đồng thời thực hiện cắt bỏ dây chằng chéo sau mà không thay thế XBC.
Quan điểm về việc sử dụng khớp gối có xi măng hay không đã gây ra nhiều tranh cãi trong quá khứ Trong ba thập kỷ qua, khớp toàn phần đã được cải tiến liên tục, nhưng hiện tượng xuống cấp của lớp xi măng và phản ứng tiêu xương tại bề mặt tiếp xúc đã dẫn đến sự quan tâm đến khớp gối không xi măng Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tuổi thọ của khớp có xi măng cao hơn khớp không xi măng Nguyên nhân là khớp gối không xi măng không tạo ra sự gắn kết hiệu quả như khớp háng không xi măng do thiếu sự mọc xương giữa xương và kim loại Hơn nữa, việc sử dụng ốc vít để tạo gắn kết trong khớp gối không được phép vì dễ gây lỏng và làm hỏng miếng lót bằng nhựa Do đó, khớp gối toàn phần có xi măng vẫn là lựa chọn phổ biến hiện nay.
Khớp bảo tồn DCCS được cho là có khả năng bảo tồn động học tốt hơn, giúp giữ MC không bị trượt ra sau và làm cho gối vững chắc hơn Tuy nhiên, nhược điểm của nó là gia tăng lực tỳ lên khớp, dẫn đến việc miếng đệm Polyethylen nhanh mòn Việc cắt mâm chầy có thể xâm phạm đến chỗ bám của DCCS, và vấn đề cân bằng phần mềm cần được chú trọng hơn Mặc dù khớp cắt bỏ DCCS dễ thực hiện hơn về mặt kỹ thuật, nhưng nhược điểm là gối có thể lỏng và có nguy cơ trật khi gấp tối đa Trong nghiên cứu của chúng tôi, 74 khớp gối của 68 bệnh nhân đều cắt bỏ DCCS do đánh giá DCCS đã thoái hóa nhiều, và nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa hai loại khớp này Chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào bị trật khớp gối sau mổ.
Vấn đề thay thế khớp bánh chè (XBC) đang được thảo luận nhiều, với chỉ định thay thế khi bệnh nhân có đau khớp chè - đùi, thoái hóa khớp rõ rệt trên hình ảnh X-quang hoặc chụp cắt lớp, và mất phần lớn sụn khớp ghi nhận trong mổ Tuy nhiên, do kích thước XBC của người Việt Nam thường nhỏ và mỏng, phương pháp được áp dụng là làm sạch và mài phẳng các chồi xương, kết hợp với việc sử dụng dao điện để đốt quanh chu vi Quan điểm này cũng được nhiều tác giả trong nước đồng tình Một số nghiên cứu như của Bindelglass (1993) và K Casey Chan (1999) cho rằng việc thay thế XBC mà không đảm bảo độ nghiêng và độ dày trong lát cắt có thể ảnh hưởng đến góc nghiêng của khớp chè - đùi sau phẫu thuật, mặc dù đã thực hiện giải phóng đủ cánh ngoài XBC.
Cắt không chính xác độ nghiêng của XBC, đặc biệt ở XBC týp II theo phân loại Wiberg, thường dẫn đến tình trạng mặt khớp bên ngoài bị lõm vào trong, trong khi phần trung tâm và mặt khớp bên trong lại lồi hoặc phẳng Điều này khiến cho lát cắt ở bên trong XBC dày hơn nhiều so với bên ngoài, dẫn đến tăng góc nghiêng của khớp chè - đùi sau phẫu thuật.
Bề dày của xương bánh chè (XBC) ảnh hưởng đến góc nghiêng của nó, theo nghiên cứu của Yoon-Seok Youm (2010) Cụ thể, nếu chiều dày của XBC sau phẫu thuật lớn hơn 1mm so với trước phẫu thuật, góc nghiêng sẽ thay đổi tỷ lệ thuận với độ dày đó Do đó, chúng tôi quyết định không thay XBC mà chỉ làm sạch các chồi xương trong quá trình mổ.
Chúng tôi áp dụng hệ thống khớp có lớp đệm MC cố định (Fixed bearing) Nghiên cứu ngắn hạn của Ranawat C.S và nghiên cứu trung hạn của Jawed A đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt rõ ràng về chức năng giữa khớp có lớp đệm MC cố định và khớp xoay được sau phẫu thuật gối.
4.8.2 Bàn luận về kỹ thuật mổ ứng dụng góc nghiêng, góc xoay của lồi cầu xương đùi
4.8.2.1 Bàn luận về ứng dụng góc nghiêng LCĐ trong cắt lát cắt đầu xa xương đùi và mâm chày
Nghiên cứu của Jason A.D trên 80 khớp gối thay toàn phần cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm Nhóm thứ nhất (n = 40) thực hiện lát cắt xương đùi cá nhân hóa dựa trên góc nghiêng LCĐ, trong khi nhóm thứ hai (n = 40) sử dụng góc nghiêng cố định 4° hoặc 5° Kết quả cho thấy nhóm thứ nhất cải thiện mức độ vẹo trục cơ học sau mổ (1,3°) so với nhóm thứ hai (2,6°) Ngoài ra, độ chính xác của lát cắt xương chày và mức độ biến dạng khớp gối trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến khôi phục trục cơ học Nghiên cứu của Nicholas Bardakos trên 174 bệnh nhân cho thấy góc nghiêng LCĐ trung bình là 5.6° ± 1.0°, với 51% bệnh nhân có góc nghiêng dưới 5° hoặc trên 6° Tác giả nhấn mạnh rằng việc sử dụng góc cắt nghiêng cố định cho tất cả bệnh nhân không đảm bảo khôi phục tốt trục cơ học chi dưới sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu, chúng tôi điều chỉnh góc cắt đầu xa xương đùi cá thể hóa cho từng bệnh nhân bằng cách khoan tạo đường vào ống tủy xương và đặt nòng nội tủy sâu nhất có thể để đảm bảo nòng này nằm chính tâm trong lòng ống tủy Hệ thống trợ cụ gắn vào nòng nội tủy có vạch chia góc từ 0° đến 9° giúp chúng tôi điều chỉnh góc cắt nghiêng Đánh giá trên phim X-quang sau mổ cho thấy việc cá thể hóa góc cắt theo góc nghiêng của LCĐ giúp phần đùi nhân tạo đạt vuông góc với trục cơ học của xương đùi, với giá trị trung bình sau mổ là 90,3±0,3° (89,0°-91,2°) và không có trường hợp nào nằm ngoài khoảng ±3°.
Hình 4.1 Thiết lập lát cắt đầu xa xương đùi theo góc nghiêng LCĐ
(Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
Lát cắt xương MC đóng vai trò quan trọng trong việc khôi phục trục cơ học của chi dưới, yêu cầu phải vuông góc với trục thân xương chày trên mặt phẳng trán Độ dày của lát cắt này cần được tính toán cẩn thận để đảm bảo khoảng duỗi Tuy nhiên, yêu cầu này phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong việc đặt khung trợ cụ cắt xương MC, với khối phía trên phải đặt chính giữa 2 gai chày và khối phía dưới phải nằm chính giữa tâm khớp cổ chân Việc xác định chính xác tâm khớp cổ chân trong quá trình mổ là một thách thức không nhỏ.
Sau khi cắt chính xác đầu xa xương đùi theo góc nghiêng, chúng tôi tiến hành đo khoảng duỗi và định mức cắt, cũng như góc cắt theo hướng trong - ngoài của phần MC Việc so sánh các thông số này với mức cắt và góc cắt của khung trợ cụ là rất quan trọng Kết quả sau mổ cho thấy góc giữa phần chày với trục cơ học xương chày đạt 89,4 ± 1,2° (trong khoảng 88,1°-92,2°) Chúng tôi kết luận rằng việc cắt chính xác đầu xa xương đùi kết hợp với khoảng duỗi là yếu tố then chốt trong tính toán lát cắt.
MC là giải pháp kỹ thuật tối ưu, giúp phẫu thuật viên tăng cường độ chính xác trong quá trình cắt xương MC Việc này không chỉ giảm thiểu số lần cắt lại mà còn hỗ trợ khôi phục trục cơ học của chi dưới, từ đó cải thiện khoảng duỗi hiệu quả hơn.
4.8.2.2 Bàn luận về ứng dụng góc xoay của LCĐ trong điều chỉnh góc lát cắt bờ trước - sau LCĐ
Nhiều nghiên cứu cho thấy độ xoay không đúng của phần đùi có thể gây ra các biến chứng như đau khớp chè đùi, hạn chế chức năng khớp gối và gia tăng độ mòn của vật liệu khớp nhân tạo Độ xoay của phần đùi nhân tạo phụ thuộc vào việc thiết lập góc cắt xoay cho lát cắt bờ trước - sau của LCĐ Sự khác biệt giữa kỹ thuật cắt xương độc lập và cân bằng khoảng ảnh hưởng trực tiếp đến độ xoay này Căn chỉnh chính xác góc xoay của lồi cầu xương đùi là một trong những yếu tố quan trọng nhất nhưng cũng là thách thức lớn trong phẫu thuật TKGTP.
Trong kỹ thuật cân bằng khoảng đơn thuần, độ xoay của phần đùi phụ thuộc vào lát xương MC và cân bằng khoảng gấp Tuy nhiên, việc cắt MC và điều chỉnh lượng giá phần mềm, cũng như dây chằng hai bên khớp gối, thường gặp khó khăn và không phải lúc nào cũng chính xác.
Lát cắt MC đóng vai trò quan trọng trong kỹ thuật cân bằng khoảng, bởi việc cắt xương chày nghiêng vào trong (varus) sẽ gây xoay trong phần đùi khi lát cắt bờ sau lồi cầu đùi song song với lát cắt MC, trong khi cắt xương chày nghiêng ra ngoài (valgus) dẫn đến xoay ngoài quá mức của phần đùi Việc cắt xương chày hay xương đùi không đúng mức có thể gây ra sự không phù hợp về kích thước của khoảng gấp và khoảng duỗi Các tác giả khuyến cáo nên thực hiện cắt đầu xa xương đùi và MC phù hợp với độ dày của khớp nhân tạo Cắt quá nhiều đầu xa xương đùi sẽ làm rộng khoảng duỗi, buộc miếng đệm Polyethylen của phần chày phải dày hơn, trong khi để tránh căng thẳng quá mức của khoảng gấp, lát cắt bờ sau lồi cầu đùi cần phải dày hơn, dẫn đến giảm offset phía sau của lồi cầu đùi Ngược lại, nếu cắt quá ít MC, cần phải tăng cắt bờ sau lồi cầu đùi để tránh căng thẳng quá mức của khoảng gấp.
Chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản, kết hợp với các phương pháp giảm đau sau mổ như đặt catheter ngoài màng cứng, gây tê thần kinh đùi và ống cơ khép, nhằm giảm đau trong 2-5 ngày Điều này giúp bệnh nhân giảm đau và phối hợp tốt hơn trong quá trình tập phục hồi chức năng Mục tiêu của phục hồi chức năng sau mổ thay khớp gối tự thân là khôi phục sức cơ và biên độ vận động các khớp, giúp bệnh nhân trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày Chăm sóc hậu phẫu và tập phục hồi chức năng sau mổ thay khớp gối tự thân thường gặp nhiều khó khăn hơn so với thay khớp háng toàn phần.
PHCN sau mổ TKGTP đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi vấn đề hậu phẫu của TKGTP là cứng khớp Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân bắt đầu chương trình PHCN sớm, ngay khi còn nằm trong khu vực chăm sóc đặc biệt Hầu hết bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập thụ động tại giường từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật, và từ ngày thứ 3, họ có thể tập gấp gối với máy hỗ trợ và đi lại với khung chống đỡ Việc tập PHCN sớm giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi biên độ vận động của khớp gối, ngăn ngừa teo cơ và giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu do bất động lâu.
Hình 4.2 Máy tập vận động thụ động khớp gối sau mổ
(Nguồn: Nguyễn Thị L., 58t, mã bệnh án 18061158)
Do hạn chế về số giường bệnh và thiếu khoa phục hồi chức năng riêng, việc lưu bệnh nhân sau mổ để tập vật lý trị liệu tại bệnh viện gặp khó khăn Sau khi ra viện, bệnh nhân được chuyển về địa phương để tiếp tục tập luyện và hẹn tái khám định kỳ Chúng tôi nhận thấy rằng quy trình phục hồi chức năng sau mổ chưa đồng bộ và cần cải thiện Chúng tôi đã hướng dẫn bệnh nhân cụ thể các bài tập trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện, đồng thời hẹn khám lại thường xuyên để theo dõi tiến trình phục hồi khớp gối hiệu quả hơn.
Kết quả theo dõi sau phẫu thuật
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8,9 ± 3,9 ngày, ngắn nhất là
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật thay khớp gối thường dao động từ 5 đến 35 ngày, tùy thuộc vào tình trạng chăm sóc vết mổ và quá trình phục hồi chức năng Chúng tôi thường cho bệnh nhân xuất viện khi tình trạng sức khỏe ổn định, vết mổ khô và khả năng gập gối đạt khoảng 90 độ Đặc biệt, có trường hợp bệnh nhân được thay cả hai bên khớp gối trong một lần nằm viện do tình trạng thoái hóa nặng, điều này giúp cải thiện khả năng phục hồi và đi lại cho bệnh nhân Quyết định này được cân nhắc kỹ lưỡng và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi thực hiện.
Trong nghiên cứu về liền vết mổ, có 72/74 khớp (chiếm 97,3%) đạt được sự liền vết mổ kỳ đầu Tuy nhiên, có 2 trường hợp (chiếm 2,7%) gặp phải tình trạng thiểu dưỡng da ở bờ mép vết mổ và ứ dịch ở tổ chức dưới da Chúng tôi đã thực hiện cắt chỉ thưa và lấy dịch vết mổ để cấy khuẩn, kết quả cho thấy âm tính, sau đó tình trạng ổn định Đây là vấn đề quan trọng cần lưu ý trong phẫu thuật TKGTP, đặc biệt do phần mềm mặt trước khớp gối rất hạn chế.
Bệnh nhân cao tuổi có lớp tổ chức dưới da mỏng, cần hạn chế việc bóc tách rộng sang hai bên để tránh gây bầm dập da Việc bóc tách da nên được thực hiện một cách cẩn thận, chỉ cần cân thành một lớp Trong một số trường hợp, việc chăm sóc vết mổ kéo dài và bất động khớp gối lâu có thể dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài, có thể lên đến 35 ngày, cho đến khi vết mổ ổn định và bệnh nhân có thể bắt đầu tập gấp gối một cách dần dần.
4.10.2 Kết quả X-quang sau mổ
4.10.2.1 X-quang khớp gối thường quy
Tất cả KGNT sau mổ đều đạt đƣợc các yêu cầu cơ bản, đó là:
Đùi cần có sự cân xứng giữa phần trong và ngoài, không được vượt ra trước hoặc lấn sâu vào bờ trước của khớp gối, điều này sẽ đảm bảo chuyển động ổn định của khớp gối và đùi.
Phần chày cân xứng trong-ngoài không gây áp lực lên dây chằng bên, trong khi độ nghiêng sau được điều chỉnh hợp lý để đảm bảo không làm hạn chế biên độ hoặc gây lỏng gối khi gấp.
Xi măng được phân bố đều ở tất cả các vị trí trong khớp nhân tạo, không bị tràn ra ngoài hay vào trong, giúp khớp bám chắc và ngăn ngừa tình trạng kẹt khớp khi vận động Những yếu tố này rất quan trọng để cải thiện triệu chứng lâm sàng, tăng biên độ vận động của gối và kéo dài tuổi thọ của khớp nhân tạo.
4.10.2.2 X-quang toàn trục chi dưới sau mổ
Bảng 4.4 So sánh mức độ vẹo trục cơ học chi dưới trước và sau mổ
Góc vẹo trục cơ học chi dưới
Trục cơ học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tuổi thọ của khớp gối nhân tạo (KGNT), với nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi thọ KGNT giảm đáng kể khi góc vẹo trục cơ học vượt quá 3º Tiêu chuẩn 3º này được sử dụng để xác định các trường hợp "ngoài khoảng", và các nghiên cứu đã chứng minh rằng kỹ thuật thay khớp gối bằng robot có khả năng giảm tình trạng "ngoài khoảng" của trục cơ học sau phẫu thuật, so với các phương pháp cắt xương truyền thống, bao gồm Navigation và khuôn cắt in 3D.
Nghiên cứu của Lee B.S và các cộng sự (2018) đã khảo sát 1299 khớp gối nhân tạo (KGNT) ở 867 bệnh nhân trong 11 năm, cho thấy sự vẹo trong của phần đùi có mối liên hệ thống kê đáng kể với tình trạng lỏng vô khuẩn của phần chày.
Nghiên cứu Pitta M (2017) trên 18.065 KGNT đƣợc thay trong vòng
Trong khoảng thời gian 5 năm (2007-2012), có 178 ca phải thay khớp gối nhân tạo sau 2 năm Nghiên cứu cho thấy, khi khớp gối nhân tạo bị vẹo vào trong, lực tải lên lớp đệm Polyethylen tăng lên, dẫn đến hiện tượng mòn lớp đệm này.
Nghiên cứu của Liu H.X (2016) chỉ ra rằng tuổi thọ của khớp gối nhân tạo (KGNT) giảm có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân bị vẹo gối sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (TKGTP) so với những trường hợp có trục cơ học sinh lý hoặc vẹo ngoài nhẹ.
Nghiên cứu của Longstaff L.M và các cộng sự chỉ ra rằng việc khôi phục trục cơ học của chi dưới không chỉ thúc đẩy quá trình phục hồi chức năng mà còn cải thiện hiệu quả chức năng khớp gối.
Nghiên cứu của Shi X và cộng sự (2017) trên 546 khớp gối nhân tạo (KGNT) từ 452 bệnh nhân cho thấy nhóm A, sử dụng 302 khớp với góc nghiêng cá nhân hóa của lắp đặt LCĐ, có tỷ lệ khôi phục trục cơ học chi dưới tốt hơn rõ rệt so với nhóm B, nơi 244 khớp được cài đặt với góc nghiêng cố định 5º.
Trục cơ học chi dưới phụ thuộc vào lát cắt đầu xa xương đùi và MC, cũng như sự cân bằng phần mềm để đạt khoảng duỗi cân xứng Nghiên cứu cho thấy góc vẹo trục cơ học chi dưới trung bình sau mổ là 1,9º ± 0,8º, cải thiện rõ rệt so với trước mổ, với 91,9% (68/74 KGNT) có góc vẹo nằm trong khoảng 3º Tuy nhiên, 8,1% (6/74 KGNT) sau mổ nằm ngoài khoảng này, có thể do các lát cắt xa LCĐ và MC không vuông góc thực sự với trục cơ học, hoặc do bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối với biến dạng vẹo nặng Mặc dù đã đảm bảo vuông góc trong các lát cắt, sự co kéo từ hệ thống phần mềm dây chằng hai bên có thể ảnh hưởng đến trục cơ học chi dưới sau mổ, gây khó khăn trong việc khôi phục trục cơ học ở những trường hợp biến dạng khớp gối nặng.
Bảng 4.5 Góc vẹo trục cơ học chi dưới sau phẫu thuật TKGTP
Chúng tôi Điều chỉnh góc nghiêng LCĐ 74 8,1
So sánh sự khôi phục trục cơ học chi dưới sau phẫu thuật TKGTP cho thấy rằng việc điều chỉnh cá thể hóa góc cắt đầu xa xương đùi theo góc nghiêng LCĐ và tính toán khoảng duỗi để cắt xương MC đã mang lại tỷ lệ "ngoài khoảng" chỉ 8,1% Kết quả này tương đương với các nghiên cứu sử dụng định vị Navigation hoặc khuôn cắt in 3D và cải thiện hơn so với kỹ thuật TKGTP truyền thống Tuy nhiên, tỷ lệ "ngoài khoảng" của chúng tôi vẫn cao hơn so với phương pháp TKGTP bằng Rôbốt, cho thấy ưu điểm vượt trội của công nghệ Rôbốt trong việc đạt được độ chính xác cao hơn.
4.10.3 Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi)
Góc nghiêng xương bánh chè bình thường là dưới 5° Khi góc này vượt quá 5°, có khả năng khớp chè đùi gặp vấn đề Theo nghiên cứu của Laurin và cộng sự, nếu góc nghiêng xương bánh chè lớn hơn 20°, chắc chắn khớp chè đùi có vấn đề Ronald P Gralsamer (1993) cho biết, trong nghiên cứu 100 khớp gối bất thường, 85% bệnh nhân có góc nghiêng xương bánh chè lớn hơn 5°, cho thấy góc nghiêng không phải là chỉ số tuyệt đối nhưng là một chỉ số đáng tin cậy để đánh giá sự bất thường của khớp Các nghiên cứu độc lập của Aglietti (1983) và Inoue (1988) cũng cho thấy 85% bệnh nhân có góc nghiêng bánh chè đạt yêu cầu có sự cải thiện lâm sàng đáng kể so với các nhóm khác.
Bảng 4.6 So sánh góc nghiêng XBC trước và sau mổ