Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam.

Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam.

TỔNG QUAN

Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do khiếm khuyết trong việc tiết insulin hoặc tác động của insulin, hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide và lipide, gây tổn thương cho nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.

Hội Nội tiết-Đái tháo đường Việt Nam và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã thống nhất phân loại bệnh đái tháo đường thành các loại cơ bản.

- Đái tháo đường típ 1 (do sự phá huỷ tự miễn dịch tế bào beta tiểu đảo tụy dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối).

- Đái tháo đường típ 2 (do quá trình giảm dần sự tiết insulin trên nền kháng insulin).

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng đái tháo đường được phát hiện trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ, không loại trừ khả năng bệnh có thể đã tồn tại trước khi mang thai.

Ngoài các loại đái tháo đường phổ biến, còn tồn tại những thể đặc biệt như đái tháo đường di truyền đơn gen, bệnh lý tụy ngoại tiết và đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất Đái tháo đường típ 2 là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 87% đến 91% số bệnh nhân đái tháo đường ở các nước thu nhập cao, thường gặp ở người trung niên và cao tuổi, nhưng gần đây đang gia tăng ở trẻ em và thanh thiếu niên.

1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường

1.1.2.1 Một số biến chứng mạn tính

Bệnh mắt do đái tháo đường, bao gồm bệnh võng mạc không tăng sinh, đục thủy tinh thể và glaucoma, ảnh hưởng đến hầu hết những người mắc bệnh này, dẫn đến giảm thị lực hoặc mù lòa Nguyên nhân chính gây ra bệnh võng mạc là mức glucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao Thống kê cho thấy 2,6% trường hợp mù lòa liên quan đến đái tháo đường do sự tích tụ lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc.

Biến chứng thận xảy ra khi các mạch máu nhỏ trong thận bị tổn thương, dẫn đến suy giảm chức năng thận hoặc suy thận Để giảm nguy cơ mắc bệnh thận, việc duy trì mức glucose máu và huyết áp ở mức bình thường là rất quan trọng Đái tháo đường được coi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng suy thận.

Bệnh thần kinh đái tháo đường là một biến chứng do bệnh đái tháo đường gây ra, dẫn đến tổn thương thần kinh trên toàn cơ thể Nguyên nhân chính là sự tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh, gây ra tình trạng viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh và bệnh lý thần kinh tự động.

Bệnh lý bàn chân ở người đái tháo đường thường ảnh hưởng chủ yếu đến các chi, đặc biệt là bàn chân Biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng nghiêm trọng có thể dẫn đến tình trạng này, thậm chí yêu cầu cắt cụt chi Những người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần so với những người không bị bệnh.

Biến chứng mạch máu lớn

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người mắc bệnh đái tháo đường Các yếu tố như huyết áp cao, cholesterol cao và glucose máu tăng cao làm gia tăng nguy cơ gặp phải các biến chứng tim mạch nghiêm trọng Những biến chứng này có thể bao gồm bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch, tất cả đều có thể dẫn đến tử vong.

1.1.2.2 Biến chứng cấp tính ĐTĐ còn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mê nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc biệt là típ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Đặc biệt, trong quá trình điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa còn có nguy cơ hạ đường huyết.

1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2

1.1.3.1 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường

Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4]

Nguy cơ HĐH Cân nặng Tác dụng phụ Chi phí

Sulfonylure Cao Nguy cơ trung bình Tăng Hạ đường huyết Thấp

Glinide Cao Nguy cơ cao Tăng Hạ đường huyết Trung bình

Biguanide Cao Nguy cơ thấp Không ảnh hưởng

Tiêu hóa/ toan lactic Thấp Thiazolidinedion Cao Nguy cơ thấp Tăng Phù, suy tim Thấp Ức chế enzyme α- glucosidase

Trung bình Nguy cơ thấp Giảm cân Tiêu hóa Thấp Ức chế enzym

Trung bình Nguy cơ thấp Không ảnh hưởng Hiếm gặp Cao Ức chế kênh đồng vận chuyển natri- glucose SGLT-2

Trung bình Nguy cơ thấp Giảm cân Niệu -dục, mất nước Cao

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 Cao Nguy cơ thấp Giảm cân Tiêu hóa Cao Insulin Cao nhất Nguy cơ cao Tăng Hạ đường huyết Cao

Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường đầu tiên như metformin và sulfonylure đã xuất hiện từ những năm 1950, mở ra nhiều lựa chọn cho bác sĩ và bệnh nhân Ngoài việc kiểm soát đường huyết, các thuốc này cần đảm bảo an toàn tim mạch, không gây tăng cân và ít gây hạ đường huyết theo yêu cầu của các cơ quan quản lý Trong hơn một thập kỷ qua, nhiều nhóm thuốc mới với cơ chế tác động khác nhau đã ra đời, nhằm nâng cao khả năng kiểm soát đường huyết và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Mỗi nhóm thuốc có ưu và nhược điểm riêng, và các thuốc mới đang nỗ lực giảm nguy cơ hạ đường huyết so với sulfonylure để được đưa vào phác đồ điều trị Tuy nhiên, chi phí thấp của các thuốc generic phối hợp metformin và sulfonylure vẫn tạo ra sự cạnh tranh lớn với các thuốc mới.

1.1.3.2 Lựa chọn phác đồ điều trị

Hầu hết bệnh nhân nên bắt đầu bằng cách thay đổi lối sống, bao gồm chế độ dinh dưỡng hợp lý, tập thể dục ít nhất 150 phút mỗi tuần và giảm cân ít nhất 7% trọng lượng cơ thể Nếu những nỗ lực này không đạt được mục tiêu hoặc không duy trì được mức đường huyết mong muốn, việc bổ sung đơn trị liệu bằng metformin sẽ được xem xét, ngay cả khi chẩn đoán ban đầu (trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp).

Nếu sau ba tháng mà mức HbA1c không đạt yêu cầu, nên xem xét kết hợp metformin với một loại thuốc khác dựa trên sở thích và tình trạng của bệnh nhân Mục tiêu là giảm mức đường huyết và hạn chế tác dụng phụ, đặc biệt là hạ đường huyết Đối với bệnh nhân có HbA1c ≥9%, có thể xem xét bắt đầu với phác đồ hai thuốc Insulin có hiệu quả không giới hạn và có thể được kết hợp trong bất kỳ chiến lược nào khi bệnh nhân gặp tình trạng tăng đường huyết nặng, đặc biệt khi có triệu chứng tụt cân hoặc nhiễm ceton.

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19]

Để quản lý hiệu quả bệnh tiểu đường, bên cạnh việc kiểm soát đường huyết, cần chú ý đến việc cân bằng lipid máu, các thông số đông máu và duy trì huyết áp trong giới hạn mục tiêu Việc theo dõi và đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết là rất quan trọng, bao gồm các chỉ số như glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn và HbA1c.

Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2

Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2017 có 425 triệu người sống chung với bệnh ĐTĐ, trong đó 1/4 là những bệnh nhân trên

Tính đến năm 2023, ước tính có khoảng 1 triệu trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 1 Dự báo đến năm 2045, số người mắc ĐTĐ trên toàn cầu sẽ đạt 629 triệu, trong đó có 352 triệu người có nguy cơ mắc bệnh Năm 2017, có 327 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 mắc ĐTĐ, và con số này dự kiến sẽ tiếp tục gia tăng trong những năm tới.

Đến cuối năm 2017, có khoảng 438 triệu người mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ), trong đó 4 triệu ca tử vong liên quan đến ĐTĐ và các biến chứng của nó Số người tiền tiểu đường đang trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng, vì họ có nguy cơ cao phát triển thành ĐTĐ và gặp phải các bệnh lý tim mạch Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2013 có khoảng 316 triệu người bị rối loạn dung nạp glucose, con số này dự kiến sẽ tăng lên 471 triệu người vào năm 2035.

Tỷ lệ bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) đang giảm ở các nước thu nhập cao, trong khi lại gia tăng mạnh mẽ ở các nước thu nhập thấp và trung bình Đông Nam Á và khu vực phía Tây Thái Bình Dương hiện có số lượng bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới, với Trung Quốc ghi nhận 121 triệu người mắc và Ấn Độ 74 triệu người vào năm 2017 Dự báo từ năm 2017 đến 2045, Đông Nam Á sẽ chứng kiến mức tăng 84% số ca ĐTĐ, đứng thứ hai toàn cầu về tỷ lệ gia tăng bệnh này Nghiên cứu của nhóm tác giả Lin và cộng sự đã chỉ ra gánh nặng của bệnh ĐTĐ theo thời gian và tình trạng kinh tế xã hội ở 195 quốc gia và vùng lãnh thổ trong 28 năm qua, được công bố trong Kế hoạch Hành động Toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới về Phòng chống và Kiểm soát Bệnh không lây nhiễm.

2025 Dữ liệu thu được từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm

Từ năm 1990 đến 2017, gánh nặng toàn cầu của bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đã tăng đáng kể, với sự khác biệt rõ rệt về xu hướng và mức độ giữa các khu vực và quốc gia Năm 2017, có 22,9 triệu ca mắc mới trong tổng số 476 triệu người đang sống với bệnh, dẫn đến 1,37 triệu ca tử vong và 67,9 triệu năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật (DALY) liên quan đến ĐTĐ Dự báo đến năm 2025, số ca tử vong do ĐTĐ sẽ tăng lên 1,59 triệu và số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật sẽ đạt 79,3 triệu DALY.

Báo cáo năm 2016 chỉ ra rằng dân số mắc bệnh đái tháo đường đang ngày càng trẻ hoá, với 60% bệnh nhân đến bệnh viện ở giai đoạn muộn Đáng chú ý, cứ 7 người lớn thì có 1 người có yếu tố tiền đái tháo đường, trong khi chỉ có dưới 10% bệnh nhân được điều trị đạt mục tiêu Thêm vào đó, tỷ lệ nam giới hút thuốc lá tại Việt Nam rất cao, với 66% nam giới trưởng thành, là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh đái tháo đường.

Theo báo cáo của IDF, vào năm 2017, Việt Nam có 3,54 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 6% tổng dân số Đáng chú ý, hơn 1,88 triệu trường hợp chưa được chẩn đoán, cho thấy tỷ lệ thực tế mắc bệnh có thể cao hơn nhiều so với số liệu thống kê hiện tại.

1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh ĐTĐ là một căn bệnh mạn tính, vì vậy nó có thể ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh bằng nhiều cách Quản lý bệnh ĐTĐ có thể khiến bệnh nhân cảm thấy căng thẳng và áp lực, đặc biệt khi tăng hoặc hạ đường huyết. Thêm vào đó, bệnh thường được chẩn đoán muộn, với hơn 50% số người mắc bệnh đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đoán Do đó, ĐTĐ có ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân [19].

Bệnh nhân tiểu đường thường có chất lượng cuộc sống thấp hơn so với người khỏe mạnh, với điểm số trung bình của nhóm bệnh nhân này thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng trong nhiều nghiên cứu sử dụng thang đo trực quan.

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có chất lượng cuộc sống sức khỏe (CLCS) thấp hơn so với nhóm chứng, với các yếu tố ảnh hưởng chính là đau đớn, di chuyển và sinh lực Cụ thể, nghiên cứu của M Hunger chỉ ra rằng điểm số PCS giảm nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân tiến triển ĐTĐ típ 2 so với những người vẫn duy trì khả năng dung nạp glucose bình thường Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở mức trung bình kém, với 42% bệnh nhân có điểm CLCS thấp và chỉ 3,8% đạt điểm khá tốt Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy điểm số CLCS dao động từ 41,09 đến 62,63, trong đó hoạt động xã hội là lĩnh vực cao nhất và sức khỏe tổng quát là thấp nhất.

1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2

1.2.3.1 Phương pháp đo lường chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp liên quan đến bệnh

Nghiên cứu chi phí có thể được phân loại thành hai loại dựa trên cách sử dụng dữ liệu dịch tễ học: nghiên cứu dựa trên tỷ lệ mới mắc và nghiên cứu dựa trên tỷ lệ hiện mắc Nghiên cứu dựa trên tỷ lệ hiện mắc thường được sử dụng hơn, ước tính gánh nặng kinh tế của bệnh trong một năm, trong khi nghiên cứu dựa trên tỷ lệ mới mắc tính toán chi phí từ khi khởi phát đến khi chữa khỏi hoặc tử vong Đối với bệnh cấp tính, cả hai phương pháp cho kết quả tương tự do không có chi phí tương lai, nhưng đối với bệnh mạn tính, nghiên cứu dựa trên tỷ lệ mới mắc thường cho kết quả thấp hơn một chút so với tỷ lệ hiện mắc do ảnh hưởng của việc chiết khấu giá trị đồng tiền trong tương lai.

Chi phí gián tiếp có thể được ước tính qua ba phương pháp chính: Phương pháp vốn con người, phương pháp chi phí ma sát và phương pháp sẵn sàng chi trả Phương pháp vốn con người ước tính giá trị hiện tại của thu nhập tương lai, mặc dù có thể đánh giá giá trị lao động mất đi cao hơn thực tế Trong khi đó, phương pháp chi phí ma sát chỉ đo lường tổn thất sản xuất trong thời gian cần thiết để thay thế một nhân viên, dẫn đến nhiều tranh cãi về tác động của bệnh tật và tử vong sớm đến tỷ lệ thất nghiệp Cuối cùng, phương pháp sẵn sàng chi trả ước tính số tiền mà bệnh nhân sẵn lòng chi để giảm nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong, sử dụng các kỹ thuật như phân tích liên hợp để thu thập dữ liệu từ phỏng vấn và khảo sát.

Theo báo cáo của Christian Bommer và cộng sự trên tạp chí The Lancet Diabetes & Endocrinology, chi phí toàn cầu cho bệnh đái tháo đường vào năm 2015 lên tới 1.310 tỷ đô la Mỹ, chiếm 1,8% GDP, trong đó 2/3 là chi phí y tế trực tiếp và 1/3 là chi phí gián tiếp do giảm năng suất lao động Nghiên cứu này nhấn mạnh rằng bệnh đái tháo đường không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống mà còn gây gánh nặng lớn cho nền kinh tế Tại các nước phát triển, chi phí cho bệnh đái tháo đường thường chiếm từ 5-10% ngân sách y tế Đến năm 2013, tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh này ước tính khoảng 827 tỷ đô la Mỹ, và theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, chi phí đã tăng gấp 3 lần từ năm 2003 đến 2013 Vào năm 2017, ngân sách bảo hiểm y tế cho bệnh đái tháo đường và các biến chứng liên quan đạt 727 tỷ đô la Mỹ, tăng 8% so với dự kiến năm 2015.

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã trở thành gánh nặng cho các gia đình, hệ thống y tế và xã hội, với chi phí chăm sóc sức khỏe của người mắc bệnh gấp 2-4 lần so với người không mắc ĐTĐ đang ngày càng ảnh hưởng lớn đến các nước đang phát triển, do tính chất mạn tính và chi phí điều trị cao Chi tiêu y tế toàn cầu cho bệnh ĐTĐ đã tăng từ 246 tỷ USD năm 2007 lên 673 tỷ USD năm 2015, phản ánh sự gia tăng số lượng bệnh nhân và chi tiêu bình quân đầu người Dự báo chi tiêu y tế cho ĐTĐ sẽ tiếp tục tăng do số người mắc bệnh gia tăng, đặc biệt ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, cùng với tuổi thọ người bệnh ngày càng cao.

Hiện nay, 171 phương pháp điều trị mới đang được phát triển cho bệnh tiểu đường typ 1 và typ 2 cùng với các biến chứng liên quan Sự tiến bộ trong công nghệ y tế có khả năng làm tăng chi phí y tế bình quân hàng năm cho những người mắc bệnh tiểu đường Ngoài chi phí y tế trực tiếp, Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế dự đoán rằng chi phí gián tiếp cũng sẽ gia tăng do tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ngày càng cao.

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ liên tục cập nhật thông tin về gánh nặng kinh tế của bệnh đái tháo đường thông qua các báo cáo định kỳ 5 năm Theo báo cáo năm 2007, tổng chi phí y tế cho bệnh đái tháo đường là 174 tỷ đô la, trong đó chi phí trực tiếp chiếm 116 tỷ đô la, bao gồm 27 tỷ đô la cho điều trị bệnh, 58 tỷ đô la cho các biến chứng mạn tính và 31 tỷ đô la cho các chi phí y tế khác Đến năm 2017, tổng chi phí ước tính đã tăng lên 327 tỷ đô la, với 237 tỷ đô la là chi phí y tế trực tiếp và 90 tỷ đô la do mất năng suất lao động.

Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ

Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược

1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược

Kinh tế học là môn khoa học nghiên cứu sự lựa chọn và thay đổi lựa chọn của con người để tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực khan hiếm Kinh tế dược được áp dụng để đánh giá giá trị của nguồn lực đã mất, thông qua việc ước tính và so sánh chi phí cùng kết quả liên quan đến sức khỏe từ các can thiệp dược học Tập trung vào chi phí (đầu vào) và kết quả (đầu ra) của việc sử dụng thuốc, có bốn phương pháp kinh tế dược cơ bản dựa trên cách đo lường và so sánh kết quả sức khỏe.

 Phân tích chi phí-tối thiểu (Cost-minimization - CMA).

 Phân tích chi phí-hiệu quả (Cost-effectiveness - CEA).

 Phân tích chi phí-thoả dụng (Cost-utility - CUA).

 Phân tích chi phí-lợi ích (Cost-benefit - CBA).

Khi so sánh kinh tế, cần xem xét các giá trị xã hội, pháp luật, đạo đức và chính trị trong quyết định Một thuốc được coi là chi phí - hiệu quả khi giá trị ICER nằm dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả của quốc gia Theo hướng dẫn của WHO, ngưỡng này thường dựa trên GDP bình quân đầu người, với ICER từ 1 đến 3 lần GDP bình quân đầu người được xem là chi phí - hiệu quả, trong khi mức dưới GDP bình quân đầu người là lựa chọn rất chi phí - hiệu quả.

1.3.2 Mô hình trong nghiên cứu kinh tế dược

Phân tích kinh tế các can thiệp y tế ngày càng phụ thuộc vào mô hình ra quyết định, cho phép tính toán chi phí gia tăng và lợi ích của liệu pháp mới trong thời gian dài Kỹ thuật ra quyết định được ưa chuộng do ba lý do chính: sự bất định của chi phí và lợi ích điều trị, sự đánh đổi giữa chi phí và kết quả dài hạn, và nhu cầu kết hợp nhiều nguồn dữ liệu Trong nghiên cứu kinh tế dược, các mô hình phổ biến bao gồm cây ra quyết định và mô hình Markov Với tính phức tạp của bệnh ĐTĐ, các mô hình thường tương tự như mô hình Markov, cho phép tái hiện các sự kiện lặp lại theo thời gian với xác suất và kết quả phụ thuộc vào thời gian, khắc phục nhược điểm của cây ra quyết định khi cần nhiều nhánh cho mỗi trạng thái chuyển tiếp.

1.3.3 Một số mô hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan đến bệnh đái tháo đường

Nhiều mô hình đặc thù cho bệnh ĐTĐ đã được phát triển để ước tính chi phí - hiệu quả của các can thiệp khác nhau, giúp tiết kiệm thời gian và nguồn lực trong việc đưa ra khuyến nghị chính sách tài chính và quyết định lâm sàng Hầu hết các nghiên cứu có cấu trúc tương tự, sử dụng kỹ thuật mô phỏng vi mô và dữ liệu từ cùng một nguồn Tuy nhiên, quá trình xác định và tổng hợp dữ liệu cũng như lựa chọn kết quả đầu ra vẫn thiếu rõ ràng Sự khác biệt giữa các mô hình phụ thuộc vào loại can thiệp, biến chứng và biến cố bất lợi trong điều trị Một yếu tố quan trọng là tính ứng dụng của mô hình, đặc biệt là các giả định liên quan đến thay đổi HbA1c, cân nặng, lipid máu và biến cố hạ đường huyết trong các dự báo nguy cơ và rủi ro kết hợp với các phương pháp điều trị ĐTĐ khác nhau.

Các mô hình ước tính xác suất chuyển đổi sử dụng dữ liệu từ các nghiên cứu lớn như Framingham và UKPDS Chúng thường bao gồm các mô hình phụ cho các biến chứng của bệnh tiểu đường, như bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh và bệnh tim mạch Để chính xác, các mô hình này cần kết hợp tỷ lệ mắc của từng biến chứng với các thay đổi trong thông số lâm sàng Do đó, việc xây dựng mô hình cần dựa trên dữ liệu lâm sàng ngắn hạn nhằm ước tính ảnh hưởng lâu dài của các can thiệp.

Một số mô hình phổ biến trong nghiên cứu bệnh tiểu đường bao gồm UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Outcomes Model, CORE Diabetes Model và Cardiff Diabetes Cost-effectiveness Group Sinha và các cộng sự đã phát triển một mô hình dựa trên CDC Diabetes Model, mô phỏng năm biến chứng chính liên quan đến bệnh tiểu đường, bao gồm thần kinh, thận, võng mạc, mạch vành và đột quỵ Mô hình này tập trung vào mối quan hệ giữa kiểm soát đường huyết và các biến chứng mà không xem xét các yếu tố nguy cơ khác.

Mô hình The Januavia Diabetes Economic (JADE) là một công cụ mô phỏng các biến cố rời rạc, được thiết kế để dự đoán tác động của các can thiệp đối với các kết quả bệnh tiểu đường (ĐTĐ), và là phiên bản mở rộng của mô hình UKPDS-OM.

Mô hình thuần tập IHE cho bệnh đái tháo đường typ 2 là một mô hình kinh tế y tế dựa trên các trạng thái Markov, phản ánh biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và tình trạng tử vong sớm Mô hình này cho phép ước tính tối đa các yếu tố liên quan đến sức khỏe và chi phí điều trị.

Mô hình Kinh tế và Kết quả Sức khỏe của Đái Tháo Đường Typ 2 (ECHO-T2DM) là một mô hình vi mô dựa trên mô hình Markov, được sử dụng để ước tính chi phí và hiệu quả của các can thiệp điều trị cho bệnh Đái Tháo Đường Typ 2.

Mô hình mô phỏng giúp phân tích các biến chứng liên quan đến mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, hạ đường huyết, tác dụng phụ của điều trị và tỷ lệ tử vong Những biến chứng này được tính toán dựa trên hàm số và phương trình UKPDS.

Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

1.4.1 Vai trò của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả

Các phương pháp điều trị Đái Tháo Đường (ĐTĐ) ngày càng đa dạng, hiệu quả và có chi phí cao, cùng với những biến chứng phức tạp, đã khiến bệnh này trở thành một trong những bệnh tốn kém nhất tại nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam.

Người mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đối mặt với nhiều biến chứng cấp và mạn tính, làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và nhiễm khuẩn, có thể đe dọa tính mạng Chi phí điều trị ĐTĐ phức tạp và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong khi sự gia tăng các biến chứng mạn tính gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và kinh tế của quốc gia Tác động xã hội của ĐTĐ, bao gồm tử vong và các biến chứng, dẫn đến chi phí tài chính lớn và giảm năng suất lao động.

Các nhà sáng chế không ngừng nỗ lực phát triển thuốc mới hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn, như các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT-2) Các nghiên cứu lớn, như CVD-REAL, cho thấy thuốc SGLT-2 có thể giảm tử vong do tim mạch và suy tim lên đến 44% so với các thuốc trị đái tháo đường khác Ngoài ra, thuốc này còn giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, phù hợp với các phân tích meta Hướng dẫn điều trị quốc tế và của ADA khuyến cáo sử dụng thuốc SGLT-2 cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không kiểm soát được đường huyết bằng metformin Tuy nhiên, vấn đề kinh tế liên quan đến thuốc SGLT-2 vẫn gây tranh cãi, với câu hỏi liệu hiệu quả của thuốc có xứng đáng với chi phí cao hơn so với các loại thuốc generic phổ biến hay không Các nghiên cứu chi phí-hiệu quả đang được tiến hành để giải đáp thắc mắc này.

Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4]

Nghiên cứu của Unchalee Permsuwan và cộng sự năm 2016 cho thấy, đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên 65 tuổi, metformin vẫn là lựa chọn tối ưu về chi phí và hiệu quả so với các thuốc mới như sitagliptin, saxagliptin và vildagliptin trong phác đồ đơn trị liệu Các thuốc kinh điển như metformin và sulfonylure vẫn chứng tỏ hiệu quả chi phí tốt nhất khi bệnh nhân còn đáp ứng với phác đồ đơn trị.

Tương tự với trường hợp của metformin, các thuốc ức chế DPP-4 không phải là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với nhóm sulfonylure.

Nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy mặc dù sitagliptin có khả năng cải thiện chất lượng cuộc sống, nhưng chi phí điều trị lại rất cao, với ICER dao động từ mức đáng kể.

$83.347 - $110.212/QALY, vượt ngưỡng của một quốc gia châu Á như Thái Lan, thậm chí đây cũng là con số lớn với nhiều nước phát triển.

Khi bệnh nhân cần sử dụng một loại thuốc phối hợp thứ hai, việc lựa chọn trở nên khó khăn do sự khác biệt về chi phí và hiệu quả giữa các ứng viên Đây chính là nội dung chính mà luận án tập trung nghiên cứu.

1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc

1.4.2.1 Chi phí – hiệu quả của phác đồ metformin phối hợp sulfonylure so với metformin phối hợp với DPP-4i

Trong phác đồ điều trị kết hợp metformin, ICER của sitagliptin so với sulfonylure dao động từ $8.689/QALY đến $186.461/QALY Tại các quốc gia châu Âu, sitagliptin được coi là lựa chọn chi phí - hiệu quả hơn so với sulfonylure Tuy nhiên, tại Mỹ, ICER của sitagliptin vượt xa ngưỡng chi trả, cho thấy chi phí cao hơn nhiều so với mức chấp nhận được.

Nghiên cứu của Schwarz và cộng sự vào năm 2008 tại Áo đã phân tích dữ liệu từ 6 quốc gia châu Âu, bao gồm Áo, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Scotland, Tây Ban Nha và Thụy Điển, với chi phí 186.461 USD/QALY Tương tự, nghiên cứu của Chen và cộng sự tại Bỉ cũng đã đóng góp vào việc hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Nghiên cứu năm 2014 so sánh nhóm sulfonylure với ước tính chi phí y tế trực tiếp, bao gồm chi phí thuốc, biến chứng và tác dụng phụ Trong khi đó, nghiên cứu của Sinha và cộng sự năm 2010 chỉ so sánh glyburide, tập trung vào chi phí thuốc và biến chứng mà không tính đến chi phí tác dụng phụ hay thuốc kèm theo như kiểm soát huyết áp và lipid máu Ngoài ra, các nghiên cứu khác áp dụng mô hình JADE để mô phỏng các biến cố trong nghiên cứu dài hạn về biến chứng của ĐTĐ, dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm UKPDS.

[129] áp dụng mô hình được phát triển bởi Trung tâm CDC Diabetes [44].

Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure trong phác đồ phối hợp với metformin

Nghiên cứu Đối tượng so sánh

[125] Sitagliptin 6 nước châu Âu* 8.689 - 31.355 Đạt

[69] Saxagliptin Trung Quốc Vượt trội Đạt

*(Áo, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Scotland, Tây Ban Nha, Thụy Điển

Phân tích độ nhạy liên quan đến chi phí và tác động của các biến chứng hạ đường huyết trong nghiên cứu [125] không ảnh hưởng đến kết quả và kết luận của nghiên cứu Ngược lại, trong nghiên cứu tại Bỉ, việc loại bỏ hiệu quả giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến sự gia tăng đáng kể của ICER.

$31.596/QALY - vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả [49].

Nghiên cứu của Granström và cộng sự năm 2011 tại Thụy Điển cho thấy saxagliptin hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ hạ đường huyết và tăng cân, mặc dù sự khác biệt về các biến chứng liên quan đến ĐTĐ là rất nhỏ Tuy nhiên, chi phí thuốc điều trị hàng năm của saxagliptin cao gấp 5 lần so với glipizide Phân tích độ nhạy cho thấy ICER vẫn nằm dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả tại Thụy Điển.

Nghiên cứu của Wilma Erhardt và cộng sự năm 2012 tại Đức đã so sánh saxagliptin với glipizide trong liệu pháp kết hợp với metformin Kết quả cho thấy điều trị bằng saxagliptin liên quan đến việc giảm nguy cơ hạ đường huyết, từ đó tăng thêm 0,12 QALY Phân tích độ nhạy chỉ ra rằng saxagliptin mang lại lợi ích vượt trội so với sulfonylure trong bối cảnh điều trị tại Đức.

Nghiên cứu của Elgart và cộng sự năm 2013 tại Argentina cho thấy sự cải thiện về QALY ở nhóm sử dụng saxagliptin cao hơn 0,22 QALY so với hai nghiên cứu trước, nhờ vào việc giảm các biến cố cấp tính và biến cố mạch máu lớn Chi phí điều trị cho saxagliptin cao hơn 15% so với nhóm sulfonylure, với tổng chi phí lần lượt là $12.327.677 và $10.694.769 Chỉ số ICER đạt được là $7.374/QALY, và kết quả phân tích độ nhạy chỉ ra rằng xác suất saxagliptin có tính chi phí - hiệu quả so với sulfonylure là dưới 58% khi so với mức sẵn sàng chi trả là $7.626/QALY, dựa trên GDP bình quân đầu người của Argentina.

Nghiên cứu của Gu và cộng sự năm 2015 tại Trung Quốc cho thấy QALY cao hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đó, đạt mức 1,01 Chi phí thuốc cho nhóm saxagliptin cao hơn $749, nhưng chi phí liên quan đến BMI lại thấp hơn $7.894 Các phân tích độ nhạy vẫn cho thấy ICER nằm dưới ngưỡng chi phí.

- hiệu quả dựa trên giá trị GDP bình quân đầu người ở Trung Quốc năm 2013 là $7.052 [69].

1.4.2.2 Chi phí-hiệu quả của metformin phối hợp DPP-4i so với GLP-1

Trong các nghiên cứu dài hạn, sitagliptin cho thấy hiệu quả kém hơn liraglutide 1,2 mg, với chỉ số QALY là 0,36 Mặc dù hiệu quả thấp hơn, chi phí điều trị với liraglutide lại cao hơn so với sitagliptin, dẫn đến chỉ số ICER của liraglutide so với sitagliptin dao động ở mức $13.725.

Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015-

Năm 2015, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng, chống các bệnh như ung thư, tim mạch, đái tháo đường và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhằm nâng cao sức khỏe nhân dân Hội nghị Trung ương 6, khóa XII đã thông qua Nghị quyết số 20-NQ/TW, đặt mục tiêu đến năm 2025, hơn 90% dân số được quản lý sức khỏe và 95% trạm y tế thực hiện dự phòng, quản lý một số bệnh không lây nhiễm Đến năm 2030, mục tiêu là hơn 95% dân số được quản lý sức khỏe và 100% trạm y tế thực hiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị bệnh không lây nhiễm.

Vào ngày 20/4/2018, Bộ Y tế đã ban hành Kế hoạch nhằm tăng cường điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn trong giai đoạn 2018 - 2020 Mục tiêu của kế hoạch là đến năm 2020, ít nhất 40% người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên sẽ được đo huyết áp và đánh giá nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường.

Ngành y tế đã đề ra một số giải pháp quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả trong công tác dự phòng, phát hiện và quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở Trọng tâm là củng cố hệ thống giám sát và phòng chống bệnh không lây nhiễm, đồng thời triển khai các hoạt động dự phòng và quản lý điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường cùng các bệnh không lây nhiễm khác tại cộng đồng, đặc biệt tại trạm y tế xã Mục tiêu là tăng tỷ lệ phát hiện sớm và giảm khoảng trống trong điều trị bệnh Ngoài ra, cần đảm bảo cơ chế tài chính và chi trả bảo hiểm y tế cho các dịch vụ phòng chống bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở.

Củng cố hệ thống cơ sở khám chữa bệnh nhằm cung cấp dịch vụ toàn diện và kỹ thuật cao cho chẩn đoán, điều trị bệnh nhân không lây nhiễm Hỗ trợ chuyên môn cho tuyến dưới để đảm bảo phát hiện bệnh sớm, điều trị hiệu quả và quản lý bệnh nhân lâu dài Các cơ sở y tế từ Trung ương đến cấp xã tổ chức hoạt động dự phòng, phát hiện, chẩn đoán và quản lý các bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản theo chức năng và nhiệm vụ quy định.

Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường 29 1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam

Bộ Y tế đã sớm quan tâm đến việc chuẩn hóa quản lý và điều trị đái tháo đường cũng như các bệnh mạn tính khác, với các hướng dẫn thường xuyên được cập nhật theo xu hướng và bằng chứng tiến bộ toàn cầu Quyết định 3879/QĐ-BYT, ban hành năm 2014, cung cấp tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" nhằm cải thiện quy trình điều trị cho bệnh nhân.

Năm 2017, cùng với các khuyến cáo từ ADA, Quyết định 3319/QĐ-BYT đã cập nhật nhiều nguyên tắc điều trị tiên tiến cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Đồng thời, Quyết định 3798/QĐ-BYT cũng được ban hành nhằm hướng dẫn quy trình khám và chữa bệnh cho bệnh nhân này Gần đây, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định 5481/QĐ-BYT năm 2020, cung cấp tài liệu chuyên môn để hỗ trợ bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Để đối phó với sự gia tăng của bệnh không lây nhiễm và những thiếu sót trong quản lý, điều trị, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2559/QĐ-BYT vào ngày 20/04/2018, nhằm tăng cường quản lý và điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn trong giai đoạn 2018-2020 Hiện nay, Bộ Y tế đang soạn thảo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý đái tháo đường tại các trạm y tế xã.

1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam

Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định rằng bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng theo quy định, do Nhà nước tổ chức thực hiện và không vì mục đích lợi nhuận Sau gần 6 năm triển khai, BHXH Việt Nam đã ghi nhận nhiều kết quả nổi bật trong việc thực hiện chính sách BHYT.

Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân đã đạt gần 90% dân số, với số người tham gia BHYT tăng nhanh, trung bình 48% mỗi năm Từ năm 2015 đến 2019, có thêm hơn 15 triệu người tham gia, nâng tổng số lên 85,636 triệu người vào cuối năm 2019, tập trung vào các nhóm yếu thế Nhóm người lao động tham gia BHYT đạt trên 90%, nhóm hưu trí, mất sức lao động và bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người) Các nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên cũng đạt gần 100%, với hơn 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình Cơ hội tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh.

Từ năm 2009 đến 2019, số lượt người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đã tăng gần gấp đôi, từ 92,1 triệu lượt lên 186 triệu lượt Chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT cũng tăng đáng kể, từ 15,5 nghìn tỷ đồng năm 2009 lên hơn 100 nghìn tỷ đồng vào năm 2019.

1.5.4 Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo đường của người tham gia bảo hiểm y tế

Trong những năm qua, nhằm kiểm soát sự gia tăng và giảm thiểu tàn tật cũng như tử vong sớm do đái tháo đường, danh mục thuốc điều trị bệnh ngày càng được cập nhật và mở rộng trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Theo thông tư số 31/2011/TT-BYT, năm 2011, danh mục thuốc chỉ bao gồm 11 hoạt chất trong nhóm insulin và thuốc hạ đường huyết, với Metformin và một số thuốc sulfonylure được sử dụng tại tuyến xã Đến năm 2014, danh mục đã được điều chỉnh với việc thêm ba hoạt chất DPP-4i cho các bệnh viện hạng II trở lên, trong khi pioglitazon bị loại bỏ do vấn đề an toàn Tất cả các nhóm insulin đã được mở rộng đến bệnh viện hạng III, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân.

Từ năm 2019, bảo hiểm y tế đã bắt đầu chi trả cho các thuốc điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) với sự chú trọng đến khía cạnh kinh tế dược Việc bổ sung thuốc vào danh mục thanh toán yêu cầu thực hiện các tổng quan bằng chứng về chi phí - hiệu quả và đánh giá tác động ngân sách để đánh giá giá trị và tác dụng của thuốc mới Kết quả cho thấy quỹ bảo hiểm y tế đã mở rộng chi trả cho 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau, bao gồm cả các nhóm thuốc mới như SGLT.

2, GLP-1 nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của bệnh nhân [7].

Hiện nay, số lượng nghiên cứu chi phí-hiệu quả tại Việt Nam còn hạn chế, gây khó khăn trong việc bổ sung, mở rộng hay thu hẹp phạm vi sử dụng thuốc, cũng như quyết định về tỉ lệ chi trả Với xu hướng ngày càng tăng việc sử dụng bằng chứng kinh tế trong quyết định chi trả thuốc, việc thực hiện nghiên cứu chi phí-hiệu quả cho các thuốc điều trị đái tháo đường là cần thiết Điều này sẽ hỗ trợ các nhà chính sách y tế trong việc lựa chọn can thiệp y tế và thuốc phù hợp.

Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài

Theo báo cáo của Chính phủ, đến cuối năm 2017, số người tham gia bảo hiểm y tế tại Việt Nam đạt 81,2 triệu, tương ứng với tỷ lệ bao phủ 86,9% dân số, tuy nhiên, quỹ bảo hiểm y tế đã bội chi 8.648 tỷ đồng Để quản lý quỹ BHYT hiệu quả, Bộ Y tế đã ban hành quyết định thành lập tiểu ban Kinh tế dược nhằm tư vấn xây dựng danh mục thuốc và tỷ lệ thanh toán cho người tham gia BHYT Việc yêu cầu hồ sơ kinh tế dược cho các thuốc đăng ký vào danh mục BHYT cho thấy nhu cầu cấp thiết về thông tin kinh tế y tế tại Việt Nam Đái tháo đường típ 2 đang trở thành gánh nặng kinh tế lớn do số lượng bệnh nhân gia tăng và chi phí điều trị kéo dài Bệnh nhân không được kiểm soát tốt có nguy cơ cao phát sinh biến chứng, dẫn đến chi phí điều trị tăng nhanh Hướng dẫn lâm sàng đã thay đổi, trong đó metformin được xem là lựa chọn tối ưu ở bước 1, nhưng từ bước 2, các nhóm thuốc mới như SGLT-2 và GLP-1 đã được đưa vào xem xét.

Insulin nền đã trở thành một lựa chọn điều trị ngang hàng với các thuốc truyền thống như sulfonylure và thuốc ức chế α-glucosidase, được cập nhật trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế Tuy nhiên, vấn đề chi phí-hiệu quả đang gây thách thức cho các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, khi xem xét khả năng chi trả cho các thuốc mới, hiệu quả nhưng đắt đỏ Nghiên cứu kinh tế dược cho các thuốc điều trị đái tháo đường là lĩnh vực quan trọng, được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm Tuy nhiên, do sự khác biệt về điều kiện kinh tế-xã hội và chính sách chi trả giữa các quốc gia, việc áp dụng kết quả nghiên cứu từ nước ngoài vào Việt Nam gặp nhiều khó khăn Do đó, việc thực hiện nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả tại Việt Nam là cần thiết và mang tính mới mẻ.

Nghiên cứu “Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam” nhằm đánh giá các phác đồ thuốc điều trị ĐTĐ đường uống giai đoạn 2, bao gồm metformin kết hợp với sulfonylure, chất ức chế enzym DPP-4, và chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học về chi phí-hiệu quả của các phương pháp điều trị trong bối cảnh Việt Nam.

Nghiên cứu này đánh dấu lần đầu tiên một nghiên cứu kinh tế dược tại Việt Nam được thực hiện một cách toàn diện, bao gồm việc xây dựng dữ liệu chi phí y tế trực tiếp từ cơ sở dữ liệu quốc gia, khảo sát và ngoại suy các chi phí ngoài y tế từ phí bệnh nhân, cũng như các chi phí gián tiếp của xã hội Phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu và nghiên cứu thực địa, với dữ liệu mô phỏng được địa phương hóa tối đa để phản ánh thực tế ở Việt Nam Đây là một trong số ít nghiên cứu trên thế giới tiếp cận từ cả quan điểm chi trả và quan điểm xã hội.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân tham gia điều trị ĐTĐ típ 2 ở các cơ sở y tế thuộc phạm vi quốc gia/ tỉnh/ huyện/ xã được quản lý và ghi nhận trong hệ thống giám định BHYT thuốc BHXH Việt Nam. Điều kiện để xác định một người là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là: bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh hoặc có dùng các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 (bao gồm thuốc đường uống và insulin).

Tiêu chí và quy trình lọc cụ thể như sau:

Chẩn đoán bệnh chính hoặc bệnh mắc kèm bao gồm đái tháo đường và các biến chứng liên quan mật thiết, như hạ đường huyết do thuốc.

 Được ghi nhận có lĩnh insulin trong thời gian nghiên cứu

Theo Thông tư 40/2014/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế, để được ghi nhận, bệnh nhân cần có tối thiểu một trong các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nằm trong Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (Phụ lục 3).

 BN dưới 30 tuổi hoặc chỉ dùng insulin mà không dùng thuốc điều trị đái tháo đường đường uống

 Phụ nữ có ghi nhận sử dụng các dịch vụ liên quan đến thai sản trong thời gian nghiên cứu.

Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên cơ sở dữ liệu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp và đánh giá CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 1/6/2017 đến 30/7/2018, tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh và bệnh viện đa khoa Từ Sơn, nhằm thu thập thông tin từ bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường típ 2 Mục tiêu của nghiên cứu là phỏng vấn để xác định các chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp liên quan đến bệnh tiểu đường típ 2.

Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân từ 30 tuổi trở lên, được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường típ 2 và có bảo hiểm y tế.

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đồng ý trả lời phỏng vấn, phụ nữ có thai.

Cỡ mẫu cần thiết để xác định giá trị chi phí trung bình là 315 bệnh nhân Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được thực hiện với tiêu chí lựa chọn tương tự, nhưng vào thời điểm khác so với nghiên cứu chi phí.

Nghiên cứu mô tả với mục tiêu xác định giá trị trung bình chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cỡ mẫu tối thiểu yêu cầu là:

S: độ lệch chuẩn (theo một nghiên cứu đã được tiến hành S= 0,2 [101]) d: ước lượng khoảng sai lệch cho phép (ước lượng là 2%)

Tuy nhiên, với mong muốn thu thập được dữ liệu từ đa dạng bệnh nhân, đề tài đã tiến hành phỏng vấn trên 821 người.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu quả (CEA) trong bệnh đái tháo đường so sánh chi phí theo quan điểm xã hội với kết quả điều trị, được tính bằng số năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY) thông qua phương pháp mô hình hóa.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đề tài đã xây dựng một mô hình phân tích quyết định để dự đoán các kết cục về mặt lâm sàng và kinh tế của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đáp ứng với metformin đơn độc được điều trị bằng phác đồ phối hợp 2 thuốc.

Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu

Các phác đồ phối hợp được đánh giá bao gồm: sulfonylure kết hợp với metformin, chất ức chế enzym DPP-4 kết hợp với metformin, và chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 kết hợp với metformin.

Nghiên cứu này bao gồm một nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu, hai nghiên cứu cắt ngang với phỏng vấn có bộ câu hỏi cấu trúc, và một nghiên cứu tổng quan hệ thống Để kết hợp dữ liệu từ các nghiên cứu phỏng vấn với mẫu nhỏ và dữ liệu từ cơ sở dữ liệu bệnh nhân toàn quốc, nghiên cứu áp dụng mô hình tuyến tính tổng quát hóa (Generalized Linear Models) và mô hình hồi quy logistic Mô hình tuyến tính tổng quát hóa cũng được sử dụng để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ, nhằm tìm ra các biến để ghép cặp so sánh điểm xu hướng Kết quả nghiên cứu chỉ ra chênh lệch chi phí và thỏa dụng do các biến chứng của ĐTĐ gây ra.

Các nghiên cứu cung cấp dữ liệu cho mô hình phân tích quyết định (CEA) nhằm dự đoán chi phí-hiệu quả của các phác đồ so sánh Hình 2.6 trình bày vai trò của từng nghiên cứu thành phần trong quá trình này.

Phân tích chi phí-hiệu quả được thực hiện theo tiêu chí PICO như sau:

• P: Về đối tượng bệnh nhân: BN đái tháo đường típ 2 cần sử dụng phối hợp hai thuốc để kiểm soát đường huyết

• I: Các thuốc thuộc nhóm DPP-4i và SGLT-2 đã có mặt tại Việt Nam phối hợp với metformin;

• C: Các thuốc thuộc nhóm sulfonylure phối hợp với metformin

• O: Về tiêu chí đầu ra: chỉ số gia tăng chi phí- hiệu quả ICER của phác đồ can thiệp và phác đồ so sánh.

Mô hình phân tích cây quyết định được xây dựng nhằm so sánh kết quả lâm sàng và chi phí trọn đời của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị bằng phác đồ kết hợp hai thuốc Cây quyết định gồm ba nhánh, mỗi nhánh tương ứng với một chế độ trị liệu kết hợp khác nhau Cuối mỗi nhánh là mô hình Markov đại diện cho các chiến lược điều trị hiện tại cho bệnh nhân đái tháo đường khi không còn kiểm soát được đường huyết bằng metformin đơn độc.

Hình 2.7 Mô hình ra quyết định

Mô hình M1 thể hiện chiến lược điều trị cho bệnh nhân bằng cách kết hợp metformin với một sulfonylure, trong khi mô hình M2 sử dụng metformin kết hợp với thuốc ức chế DPP-4 Mô hình M3 thì kết hợp metformin với SGLT-2 Mỗi mô hình này phản ánh quá trình diễn biến tiềm năng mà bệnh nhân có thể trải qua trong quá trình điều trị.

Đến nay, đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng và các nghiên cứu đời thực quy mô lớn, cùng với các phân tích meta, nhằm so sánh hiệu quả của ba chiến lược điều trị này.

Phân tích được thực hiện bằng cách tổng hợp dữ liệu hiệu quả từ các nghiên cứu về từng lựa chọn điều trị trong các mô hình Bởi vì đái tháo đường là một bệnh mạn tính kéo dài suốt đời, mô hình sẽ theo dõi bệnh nhân cho đến khi họ qua đời hoặc đạt đến giai đoạn cuối của bệnh.

Mô hình Markov được áp dụng trong nghiên cứu với tuổi trung bình của mẫu là 63 tuổi, cho phép thực hiện các phân tích trong khoảng thời gian 38 năm Quy trình phân tích quyết định này được phát triển thông qua phần mềm TreeAge Pro Suite 2011.

Tiến trình phát triển của bệnh lý đái tháo đường típ 2 được mô phỏng bằng mô hình Markov, bao gồm gồm 9 trạng thái Mỗi chu kỳ kéo dài 1 năm.

Hình 2.8 Mô hình Markov của nghiên cứu

Trong mô hình này, tất cả bệnh nhân khởi đầu mà không có biến chứng Trong năm đầu tiên, họ có thể chuyển sang một trong sáu trạng thái sức khỏe khác nhau: có biến chứng mạch máu nhỏ ở mắt, thận, hoặc thần kinh, có biến chứng mạch máu lớn ở tim mạch hoặc mạch não, tiếp tục không có biến chứng, hoặc tử vong.

Bệnh nhân có thể trải qua năm trạng thái bệnh và có khả năng phát triển thêm ba trạng thái bệnh khác, bao gồm: bệnh nhân có bệnh mạch máu nhỏ trên thận và thần kinh, bệnh nhân có cả bệnh mạch máu nhỏ và bệnh mạch máu lớn, và bệnh nhân có loét chi Trong mô hình Markov, giả định rằng bệnh nhân có thể mắc tối đa ba biến chứng mạn tính đồng thời Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng phải đối mặt với nguy cơ hạ đường huyết trong tất cả các trạng thái bệnh.

Cụ thể, các trạng thái được xác định dựa trên ICD-10 của bệnh nhân (phụ lục 8) và được định nghĩa như sau:

Bệnh nhân không có biến chứng thường không gặp phải tác dụng phụ nghiêm trọng lâu dài, tuy nhiên có thể trải qua hạ đường huyết nặng trong thời gian ngắn Theo thời gian, họ có thể đối mặt với các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc lớn, hoặc thậm chí tử vong vì nhiều nguyên nhân khác nhau.

Biến chứng mắt ở bệnh nhân tiểu đường có thể dẫn đến sự phát triển của các mạch máu mới dễ bị rách tại võng mạc, gây ra phù hoàng điểm, từ đó làm tăng nguy cơ mất thị lực nghiêm trọng hoặc mù lòa Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh hoặc nặng hơn là phù hoàng điểm.

Biến chứng thần kinh ở bệnh nhân tiểu đường thường biểu hiện qua cảm giác tê, giảm nhận biết cảm giác đau, nóng lạnh, đặc biệt tại bàn chân, cùng với cảm giác châm chích, bỏng rát, thường khởi phát từ bàn chân và lan ra ngón tay, bàn tay Khi tình trạng này kết hợp với tổn thương mạch máu, bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét chân do tiểu đường, dẫn đến khả năng phải cắt cụt chi dưới ở giai đoạn sau.

 Biến chứng thận: Bệnh nhân ở trạng thái này bị tổn thương thận Điều này có thể dẫn đến suy thận mạn tính, cuối cùng cần phải lọc máu.

Phương pháp thu thập số liệu

2.3.1 Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp Để xác định chi phí y tế trực tiếp, nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu trên đối tượng là bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trong cơ sở dữ liệu Bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nghiên cứu được thực hiện và báo cáo theo khuyến nghị của tuyên bố RECORD [35] trên quan điểm tính toán chi phí của bên chi trả bao gồm cả phần được BHYT thanh toán và phần bệnh nhân tự thanh toán.

Nghiên cứu được thực hiện dựa trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, tập trung vào bệnh nhân sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng Bảo hiểm Y tế trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2017 đến 31/12/2017.

Theo cơ sở dữ liệu VHIS, bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường loại 2 nếu họ từ 30 tuổi trở lên và đã từng được xác định với mã E11 (ICD).

10) hoặc đã được kê đơn với ít nhất một thuốc điều trị ĐTĐ đường uống (OAD) trong hai lần khám riêng biệt.

Bài khảo sát bệnh nhân đã xem xét các đặc điểm như tuổi, giới tính, tỉnh cư trú và loại hình bảo hiểm Ngoài ra, các bệnh mắc kèm như rối loạn lipid máu và tăng huyết áp được xác định thông qua mã ICD-10.

Các biến chứng của bệnh nhân được đánh giá và chấm điểm dựa trên Chỉ số mức độ nghiêm trọng của biến chứng bệnh đái tháo đường (Diabetes Complications Severity Index - DSCI), do Young và cộng sự phát triển.

Điểm số DCSI được xác định dựa trên mã ICD-10 và tên bệnh của bệnh nhân, với giá trị từ 0 đến 2 cho bảy loại biến chứng, bao gồm bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não và bệnh chuyển hóa; riêng bệnh thần kinh không có giá trị 2 Tổng điểm DCSI dao động từ 0 đến 13, trong khi số lượng biến chứng DCSI là tổng số các biến chứng trong bảy loại trên, nằm trong khoảng từ 0 đến 7 Lưu ý rằng nghiên cứu không tính kết quả xét nghiệm vào việc xây dựng điểm DCSI.

Các biến số kết quả bao gồm chi phí y tế trực tiếp trung bình hàng năm, bao gồm chi phí nằm viện, chăm sóc ngoại trú, cấp cứu, và thuốc điều trị đái tháo đường Chi phí nằm viện bao gồm tất cả các chi phí phát sinh trong quá trình nhập viện như chăm sóc y tế, điều dưỡng, điều tra, phẫu thuật và các thủ tục, không tính đến thuốc Thuốc trị đái tháo đường bao gồm liệu pháp insulin và thuốc hạ glucose đường uống.

2.3.2 Thu thập dữ liệu chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp

Bộ dữ liệu VHIS chỉ cung cấp thông tin về chi phí y tế trực tiếp, thiếu dữ liệu về chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp Để ước lượng các chi phí này cho bệnh nhân, chúng tôi sử dụng khảo sát cắt ngang và kết hợp với cơ sở dữ liệu VHIS dựa trên các yếu tố như tuổi, giới tính, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, biến chứng bệnh đái tháo đường, thời gian lưu trú và số lần khám ngoại trú Kết quả cho phép xác định những cá nhân tương đồng giữa hai nguồn dữ liệu và áp dụng mô hình hồi quy để ước tính chi phí.

Trong cuộc khảo sát, các câu hỏi về chi phí trực tiếp ngoài y tế bao gồm chi phí đi lại, bữa ăn cho bệnh nhân và người chăm sóc, thực phẩm chức năng, thuốc thảo dược, cùng với lãi suất từ các khoản vay để chi trả phí y tế Để đánh giá giảm năng suất lao động và tác động của vấn đề sức khỏe trong công việc, Bộ câu hỏi đánh giá mức độ hạn chế trong công việc dạng ngắn (WLQ) đã được sử dụng WLQ đã được dịch và xác thực sang tiếng Việt theo Hướng dẫn kiểm chứng ngôn ngữ của đánh giá kết quả lâm sàng (COA) từ Mapi Research Trust.

2.3.3 Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện nhằm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại các cơ sở y tế ở tỉnh Bắc Ninh Nghiên cứu tuân thủ Hướng dẫn STROBE về Tăng cường và Báo cáo Nghiên cứu Quan sát trong Dịch tễ học, diễn ra từ ngày 1/10/2017 đến 31/12/2017.

Các điều dưỡng giới thiệu bệnh nhân ngoại trú đủ điều kiện hoặc bệnh nhân nội trú mới nhập viện cho các nghiên cứu viên để mời tham gia nghiên cứu Những người tham gia đủ điều kiện đã được giải thích các mục tiêu nghiên cứu và đồng ý bằng văn bản Thông tin về nhân khẩu học và tình trạng bệnh, bao gồm các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường và bệnh mắc kèm, được lấy từ hồ sơ y tế, trong khi dữ liệu về chất lượng cuộc sống được thu thập qua các cuộc phỏng vấn sử dụng bảng câu hỏi có cấu trúc.

Phương pháp thu thập số liệu:

Chúng tôi thu thập dữ liệu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi EQ-5D và thang đo trực quan EQ-VAS (Phụ lục 2).

2.3.4 Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển

Lựa chọn nghiên cứu sử dụng 3 nhóm từ khóa:

Sulfonylurea compounds, including derivatives like gliclazide, glimepiride, glipizide, glibenclamide, and glyburide, are commonly used in diabetes management Additionally, metformin, exenatide, and liraglutide, which are associated with Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1), play a significant role in regulating blood sugar levels These medications are essential for effective diabetes treatment and management.

Dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV) inhibitors, including vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin, and linagliptin, are commonly used medications for managing type 2 diabetes These DPP-4 inhibitors work by increasing insulin secretion and decreasing glucagon levels in the bloodstream Additionally, sodium-glucose cotransporter inhibitors such as dapagliflozin, empagliflozin, and canagliflozin help lower blood sugar levels by preventing glucose reabsorption in the kidneys Together, these classes of medications play a crucial role in diabetes management, offering patients effective options for controlling their blood glucose levels.

2 OR selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter-2 OR sodium glucose cotransporter 2 inhibitoror sodium glucose cotransporter 2 inhibitors

OR sodium glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitorOR sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors OR SGLT-2 inhibitor OR SGLT-2 inhibitors OR SGLT2 inhibitor OR SGLT2 inhibitors OR SGLT2 OR SGLT-2

• Nhóm từ khóa liên quan đến bệnh: non-insuline depend OR noninsuline depend OR non-insulin-dependent OR diabetes mellitus type 2

OR diabetes millitus type II OR (type 2 OR type II) AND diabetes ORMODY OR NIDDM OR T2DM

• Nhóm từ khóa liên quan đến hiệu quả, an toàn: effectiveness OR efficacy OR safety OR adverse events OR adverse effect OR outcome OR outcomes.

 Nhóm từ khóa liên quan tới phác đồ: monotherapy OR combination

OR oral OR multiple OR dual OR drug combination OR combination drug

OR drug therapy OR drug therapies

 Toán tử OR/AND được sử dụng để liên kết các từ khóa.

Sử dụng chức năng lọc của PubMed để giới hạn tìm kiếm từ khóa trong tiêu đề và tóm tắt, chỉ chọn các bài báo nghiên cứu trên người và được viết bằng tiếng Anh.

Xử lý và phân tích số liệu

2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0, trong đó các biến phân loại được thống kê mô tả qua tỷ lệ phần trăm, còn các biến định lượng được tính toán với giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (SD), trung vị, giá trị tối đa, tối thiểu và khoảng tứ phân vị Đối với các biến đáp ứng yêu cầu kiểm định tham số, T-test và ANOVA được sử dụng để so sánh trung bình giữa các nhóm Trong trường hợp không áp dụng được kiểm định tham số, kiểm định Mann-Whitney và Kruskal-Wallis được áp dụng để so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm Giá trị P < 0,05 chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.4.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Chúng tôi sử dụng hồi quy logistic để phân loại và xác định các nhóm phân vị Tiếp theo, một mô hình được xây dựng nhằm tìm ra hệ số của các hiệp phương sai có khả năng dự đoán chi phí Các mô hình này sau đó được áp dụng cho bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu để tính toán chi phí.

Một mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát đã được phát triển nhằm dự đoán chi phí ngoài y tế trực tiếp, với các yếu tố điều chỉnh bao gồm tuổi, giới tính, tỉnh cư trú và sự hiện diện của bệnh đồng mắc như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Các tham số ước tính từ mô hình này đã được áp dụng cho bộ dữ liệu để tính toán chi phí trực tiếp ngoài y tế ước tính cho từng bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 trong cơ sở dữ liệu của BHXH.

Các chi phí được quy đổi về giá trị VNĐ năm 2017, sử dụng tỉ lệ chiết khấu 3%.

Cách tiếp cận vốn con người được áp dụng để tính toán chi phí gián tiếp, bao gồm chi phí nghỉ làm, giảm năng suất lao động và tử vong sớm Những chi phí này chỉ được ước tính cho nhóm dân số trong độ tuổi lao động, cụ thể là từ 30 đến 60 tuổi đối với nam và từ 30 đến 55 tuổi đối với nữ.

Chi phí do nghỉ làm được tính toán dựa trên tổng thời gian nằm viện nội trú và số lần khám ngoại trú, nhân với 0,5 ngày, với dữ liệu lấy từ BHXH Việt Nam Điểm số WLQ được dự đoán cho dân số trong VHIS bằng cách kết hợp dữ liệu khảo sát và VHIS, sử dụng mô hình hồi quy logistic để xác định xác suất xảy ra dựa trên các yếu tố như tuổi, giới tính, bệnh lý liên quan Dữ liệu sau đó được chia thành các phân vị và một mô hình logistic khác được áp dụng để dự đoán điểm số WLQ cho từng cá nhân Cuối cùng, chi phí do giảm năng suất lao động được tính bằng cách ngoại suy ước tính về giảm năng suất trong 2 tuần thành một năm, dựa trên mức lương trung bình hàng ngày từ Tổng cục Thống kê Việt Nam năm 2017.

Tỷ lệ tử vong sớm được xác định dựa trên các ước tính năm 2017 từ Viện Đo lường và Đánh giá Sức khỏe (IHME) và IDF, và được tính toán theo công thức cụ thể.

Số ca tử vong do ĐTĐ típ 2 = Số ca tử vong của IDF x � �� � ���� �ủ� �ừ�� ��ó� ố ử

Chi phí do tỷ lệ tử vong được tính dựa trên giá trị thu nhập trọn đời trong tương lai Tỷ lệ chiết khấu 3% đã được sử dụng.

2.4.4 Trọng số chất lượng cuộc sống

Mỗi trạng thái sức khỏe có thể được chuyển đổi thành mức thỏa dụng với giá trị dao động từ -0,594 đến 1, trong đó 1 thể hiện trạng thái sức khỏe hoàn hảo và 0 biểu thị cho cái chết Hiện tại, có 27 bộ giá trị quy đổi cho thang điểm EQ5D từ các quốc gia như Tây Ban Nha, Thụy Điển, Anh, Đức, châu Âu và Nhật Bản Nhóm nghiên cứu đã chọn quy đổi giá trị chất lượng cuộc sống theo tiêu chuẩn của Thái Lan, một quốc gia có điều kiện địa lý tương đồng với Việt Nam, sử dụng bộ quy đổi theo thang điểm của Thái Lan.

Giá trị thỏa dụng được tính theo công thức:

Hằng số 0,202 được sử dụng khi bất kỳ giá trị nào trong ba câu hỏi được đánh điểm khác 1 Tính vận động (mo) được xác định là 1 khi điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (CLCS) là 2 điểm và 2 khi điểm đánh giá CLCS là 3 điểm Các yếu tố như khả năng tự chăm sóc (sc), hoạt động thường ngày (ua), mức độ đau đớn (pd), và sự lo lắng buồn chán (ad) cũng được tính điểm tương tự như mo Đặc biệt, m2 = 1 khi điểm đánh giá CLCS về vận động là 3 điểm, trong khi p2 và a2 đánh giá mức độ đau đớn và sự lo lắng tương tự Cuối cùng, N3 = 1 khi bất kỳ khía cạnh nào được đánh giá 3 điểm, còn lại sẽ bằng 0.

2.4.5 Mô hình so sánh điểm xu hướng

Mô hình so sánh điểm xu hướng (Propensity score matching method) được sử dụng để xác định mức độ ảnh hưởng của các loại biến chứng tới chất lượng cuộc sống và chi phí bệnh tật Trong bước đầu tiên, mô hình probit ước lượng điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) hoặc chi phí, từ đó tính toán điểm xu hướng Các biến đưa vào mô hình probit đã được xác định có liên quan đến CLCS hoặc chi phí của bệnh nhân Điểm xu hướng này phản ánh đặc điểm của bệnh nhân và được áp dụng để so sánh giữa bệnh nhân có biến chứng và không có biến chứng.

Sau khi ước lượng điểm xu hướng, bước tiếp theo là loại bỏ những quan sát có điểm xu hướng quá cao hoặc quá thấp Những quan sát này có đặc điểm khác biệt so với các quan sát khác, do đó không thể xác định được bệnh nhân có đặc điểm tương đồng.

Bước cuối cùng là hình thành mẫu so khớp điểm xu hướng để tính toán tác động của biến chứng

2.4.6 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

Dữ liệu về chi phí và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được đưa vào mô hình Markov để phân tích chi phí-hiệu quả.

Phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả (CEA)

Phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả (CEA) là công cụ quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách khi so sánh các lựa chọn khác nhau CEA bao gồm hai yếu tố chính: chi phí, được đo bằng tiền tệ, và hiệu quả, thường được đánh giá qua số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY).

(trong đó C : chi phí sử dụng thuốc E : Hiệu quả điều trị của thuốc).

Sau đó, lập đồ thị ICER của thuốc mới so với thuốc điều trị chuẩn:

Trong thực tế, đường ICER thường nằm ở góc phần tư thứ nhất, hiệu quả điều trị tăng thường đi kèm với sự tăng chi phí.

2.4.7 Phân tích tính không chắc chắn

Phân tích độ nhạy xác định là công cụ quan trọng để đánh giá ảnh hưởng của các thông số đầu vào đến kết quả, đồng thời giúp nhận diện các yếu tố thúc đẩy chi phí-hiệu quả Các phân tích này được thực hiện một chiều trong khoảng tin cậy của từng giá trị cơ sở cho tất cả các biến chi phí, xác suất chuyển tiếp và trọng số chất lượng cuộc sống Kết quả ICER được trình bày cho mỗi nhánh với các giá trị thông số tối thiểu và tối đa được kiểm tra.

Phạm vi ước tính chi phí-hiệu quả tương ứng được trình bày qua biểu đồ Tornado.

Trong phân tích độ nhạy xác suất, các tham số của mô hình được điều chỉnh đồng thời trong một khoảng hợp lý quanh giá trị trung bình Phân tích này giúp định lượng ảnh hưởng của sự không chắc chắn trong các đầu vào chính đến chi phí hiệu quả dự đoán.

Mỗi tham số trong PSA được lấy mẫu độc lập, và sự biến đổi của từng tham số phụ thuộc vào loại phân phối được chỉ định Ba loại phân phối chính được sử dụng trong PSA bao gồm phân phối chuẩn, Beta và Gamma.

Phân bố chuẩn được sử dụng để phân tích dữ liệu tuổi, với các giá trị mẫu phân bố đối xứng quanh giá trị trung bình theo hình chuông Trong khi đó, phân phối gamma áp dụng cho các đầu vào chi phí, nơi giá trị mẫu chỉ có thể là dương Đối với các đầu vào mô hình liên quan đến chất lượng cuộc sống, phân phối beta được sử dụng vì nó giới hạn các giá trị mẫu nằm trong khoảng từ 0 đến 1 (Bảng 2.5).

Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng liên quan

3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân

3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Theo nghiên cứu, có 1.395.204 người được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ), trong đó 58,9% là nữ và độ tuổi trung bình là 63,0 (sd,1) Nhóm tuổi từ 60-69 chiếm 35,9% bệnh nhân, tiếp theo là nhóm từ 50-59 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi chỉ chiếm 1,9%.

Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Trong nghiên cứu, 80,4% bệnh nhân mắc kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc cả hai bệnh mạn tính này Các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường xuất hiện ở 54,1% tổng số bệnh nhân Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải các biến chứng mạch máu lớn như tim mạch và mạch máu não cao hơn so với các biến chứng mạch máu nhỏ ở mắt, thận và thần kinh, với tỷ lệ lần lượt là 26,4% và 13,6%.

3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

3.1.2.1 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Chi phí trung bình hàng năm cho bệnh nhân tiểu đường típ 2 đạt 7.248.895 đồng, với chi phí cho bệnh nhân có biến chứng cao gần gấp đôi so với bệnh nhân không có biến chứng (9.257.248 đồng so với 4.782.526 đồng) Ngoài ra, chi phí điều trị cũng tăng dần theo độ tuổi, và nam giới thường phải chi trả nhiều hơn nữ giới.

Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Đơn vị: VNĐ

Mắc kèm tăng huyết áp làm tăng chi phí điều trị của bệnh nhân, với mức trung bình hàng năm lên tới 7.748.899 đồng Nếu bệnh nhân đồng thời mắc tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, chi phí điều trị sẽ cao hơn, đạt 8.462.858 đồng Ngược lại, bệnh nhân chỉ mắc rối loạn lipid máu lại có chi phí thấp hơn so với những người không mắc bệnh kèm, với mức chi phí là 5.118.646 đồng so với 5.458.183 đồng.

3.1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế trực tiếp

Kết quả từ các mô hình hồi quy cho thấy, sau khi điều chỉnh theo nơi cư trú, nam giới, tuổi cao và nhóm hưởng tỉ lệ chi trả bảo hiểm cao có liên quan đến chi phí chăm sóc sức khỏe tăng ở mức ý nghĩa 1% Khi kiểm soát các đồng biến trong mô hình 2, mức độ nghiêm trọng của biến chứng, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là những yếu tố làm gia tăng chi phí y tế trực tiếp Mô hình 3 chỉ ra rằng, ảnh hưởng của bệnh mắc kèm làm chi phí y tế tăng cao hơn ở phụ nữ so với nam giới.

Bảng 3.8 Mô hình hồi quy đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT

Tỉ lệ chi phí (99% Khoảng tin cậy)

Mô hình 1 Mô hình 2 Mô hình 3

Nam (Nhóm so sánh: Nữ)

Mức hưởng BHYT (Nhóm so sánh: 100%) 95% 1,01 (1,00-1,03) 1,03 (1,01-1,04) 1,03 (1,02-1,04) 80% 0,68 (0,67-0,69) 0,73 (0,72-0,74) 0,73 (0,72-0,74) Điểm DSCI (1 điểm) 1,37 (1,37-1,38) 1,37 (1,37-1,38)

Bệnh mắc kèm (Nhóm so sánh: không có BMK)

Giới#Bệnh mắc kèm (Nhóm so sánh: Nữ) #

* Tất cả các mô hình đã được điều chỉnh cho khu vực cư trú

3.1.2.3 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Trong chi phí y tế trực tiếp, thuốc điều trị đái tháo đường chỉ chiếm từ 8,3% đến 17,9%, tương đương 868.120 đến 1.298.342 đồng mỗi năm Chi phí chủ yếu đến từ các loại thuốc khác, chiếm hơn 31% trong tất cả các nhóm bệnh nhân Đối với bệnh nhân không có biến chứng, chi phí cho thuốc khác khoảng 1,7 triệu đồng/năm, trong khi bệnh nhân có biến chứng phải chi gấp đôi số tiền này.

Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp theo nhóm biến chứng

Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ổn định, dao động từ 1,2 triệu đến 1,8 triệu đồng mỗi năm Tuy nhiên, chi phí điều trị nội trú và khám cấp cứu lại gia tăng đáng kể đối với bệnh nhân có biến chứng Đặc biệt, bệnh nhân mắc biến chứng mạch máu nhỏ hoặc lớn phải chịu chi phí nội trú cao gấp nhiều lần so với bệnh nhân không có biến chứng.

Bệnh nhân có biến chứng phải chịu chi phí nhập viện cấp cứu cao gấp 3 lần so với bệnh nhân không có biến chứng Trong khi tỉ lệ chi phí này ở bệnh nhân không có biến chứng chỉ khoảng 3,5%, thì ở bệnh nhân có biến chứng, con số này lên tới gần 10%.

Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (VNĐ)

Chi phí nội trú Chi phí ngoại trú Nhập viện cấp cứu Thuốc ĐT ĐTĐ Thuốc khác Tổng chi phí y tế Không BC 875.096 1.188.602 172.319 868.120 1.759.103 4.863.240

Bệnh nhân bị hạ đường huyết phải nhập viện chịu chi phí cao, với tổng chi phí cấp cứu và nằm viện nội trú tăng đáng kể so với những bệnh nhân khác Cụ thể, chi phí liên quan đến nhập viện cấp cứu trung bình là 2.963.641 đồng Đặc biệt, bệnh nhân bị loét bàn chân do đái tháo đường có chi phí cao nhất, trung bình lên tới 21,9 triệu đồng/năm, trong đó chi phí nằm viện nội trú lên tới 8,3 triệu đồng, gấp 9 lần so với bệnh nhân không có biến chứng.

3.1.2.4 Chi phí y tế trực tiếp tăng thêm do biến chứng

Các nghiên cứu cho thấy biến chứng bệnh lý làm tăng chi phí y tế trực tiếp cho bệnh nhân Tuy nhiên, trong quần thể nghiên cứu, bệnh nhân thường mắc nhiều biến chứng khác nhau Ngay cả những bệnh nhân cùng loại biến chứng cũng có sự khác biệt về tuổi tác, giới tính, nơi cư trú và phương pháp điều trị, dẫn đến việc chi phí thô không phản ánh chính xác tác động của từng biến chứng.

Nghiên cứu này giải quyết vấn đề bằng cách ghép cặp bệnh nhân dựa trên điểm xu hướng, được ước tính từ các biến cố ảnh hưởng đến chi phí y tế trực tiếp Mục tiêu là đo lường chi phí tăng thêm của từng biến chứng trong mô hình.

Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng

Nhóm không biến chứng Chi phí tăng thêm do BC

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng loét bàn chân do đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng tốn kém nhất, với chi phí trung bình hàng năm lên tới 7,7 triệu đồng Các biến chứng mạch máu nhỏ cũng ảnh hưởng đến chi phí, trong đó biến chứng thần kinh làm tăng thêm 1,8 triệu đồng, trong khi biến chứng thận có chi phí gia tăng lớn nhất là 4,4 triệu đồng Chi phí tăng thêm từ các biến chứng mạch máu lớn là 3,8 triệu đồng, và một lần nhập viện do hạ đường huyết sẽ tốn thêm 2,9 triệu đồng.

3.1.3 Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không chỉ phải chịu các chi phí y tế mà còn nhiều khoản chi phí khác như đi lại, ăn uống, thuê trọ và thuê người chăm sóc Những khoản chi này thường do bệnh nhân tự chi trả và theo khảo sát, tổng chi phí ngoài y tế có thể lên tới 1,2 triệu đồng mỗi năm Khi áp dụng kết quả khảo sát cho toàn bộ bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu, chi phí ngoài y tế trung bình hàng năm của bệnh nhân đái tháo đường ước tính khoảng 1,3 triệu đồng.

Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2

Chi phí điều trị ở nhóm bệnh nhân có biến chứng cao gấp đôi so với những bệnh nhân không có biến chứng Đặc biệt, đối với bệnh nhân mắc kèm tăng huyết áp, chi phí điều trị tăng từ 450.000 đến 650.000 đồng.

3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

3.1.4.1 Chi phí mất đi do nghỉ làm

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân đái tháo đường trong độ tuổi lao động thường phải nghỉ việc để tham gia khám ngoại trú hoặc nhập viện khi bệnh nặng Điều này dẫn đến việc xã hội mất đi giá trị của một ngày làm việc Theo khảo sát, chi phí trung bình do nghỉ làm của mỗi bệnh nhân là 1,2 triệu đồng, ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế cá nhân và xã hội.

TB (VNĐ) SD (VNĐ) GTNN GTLN

Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh

Phác đồ phối hợp giữa sulfonylure và metformin hiện nay là phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi nhất, do đó, nó sẽ được xem là phác đồ tham chiếu để so sánh với các phác đồ điều trị khác.

Một tổng quan hệ thống đã phân tích 16 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của DPP4-i và sulfonylure khi kết hợp với metformin trong việc giảm HbA1c Kết quả cho thấy sau 12 tuần, sulfonylure giảm HbA1c đáng kể hơn so với DPP4-i với chênh lệch trung bình là 0,21% (2 mmol/mol) [95% CI: 0,06, 0,35] Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể nào ở tuần thứ 52 và 104, với chênh lệch trung bình lần lượt là 0,06% (-1 mmol/mol) [95% CI: -0,03, 0,15] và 0,02% (-1 mmol/mol).

Phân tích meta của Ze Chen và cộng sự dựa trên năm thử nghiệm lâm sàng với 4300 người tham gia cho thấy rằng các chất ức chế SGLT-2 không làm giảm đáng kể HbA1c so với sulfonylure (chênh lệch trung bình -0,06; khoảng tin cậy 95% [-0,12, 0,08]) Tuy nhiên, khi sử dụng cùng với metformin, nhóm dùng SGLT-2 ít bị hạ đường huyết hơn (tỷ lệ OR 0,12; KTC 95% [0,07, 0,21]) Đặc biệt, phân tích theo thời gian can thiệp cho thấy sự giảm HbA1c tương tự giữa hai nhóm trong khoảng 12-52 tuần, nhưng thuốc ức chế SGLT-2 mang lại hiệu quả giảm HbA1c tốt hơn ở giai đoạn 104-208 tuần.

3.2.2 Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị

3.2.2.1 Xác suất xuất hiện các biến cố của phác đồ sử dụng sulfonylure

Bài viết tổng hợp các nghiên cứu về hiệu lực và an toàn của thuốc điều trị đái tháo đường, nhấn mạnh xác suất xuất hiện các biến chứng mạn tính như biến chứng mắt, thận, thần kinh, tim mạch và loét chi do đái tháo đường Ngoài ra, tỉ lệ tử vong và tỉ lệ xuất hiện hạ đường huyết cũng được xem xét Biến chứng tim mạch, hạ đường huyết và tỉ lệ tử vong là những chỉ số quan trọng thường được đề cập trong các tổng quan, với nhiều cập nhật mới Nghiên cứu này thực hiện phân tích meta dữ liệu từ ba tổng quan hệ thống và các thử nghiệm liên quan.

Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử dụng sulfonylure

STT Thông số Xác suất

1 Xác suất xuất hiện BC trên mắt 1,34% 0-1,69% [135]

2 Xác suất xuất hiện BC trên thận 2,0% 1,9%-2,2% [21, 149]

3 Xác suất xuất hiện BC trên thần kinh 5,5% 4,6%-6,2% [83]

4 Xác suất xuất hiện BC trên tim mạch 1,3% 1,1% -1,4% [154] [97, 119,

5 Xác suất xuất hiện hạ đường huyết 11,0% 10,6%-11,4% [154] [97, 119,

6 Xác suất cắt chi loét do ĐTĐ 1,9% 1,6%-2,1% [152]

Xác suất các biến chứng còn lại được xác định dựa trên các tổng quan hệ thống, ngoại trừ biến chứng thần kinh do thiếu dữ liệu từ phân tích meta và RCT Thông tin này được lấy từ một nghiên cứu thuần tập kéo dài 7 năm trên cơ sở dữ liệu thanh toán.

3.2.2.2 Nguy cơ tương đối xuất hiện các biến cố khi sử dụng DPP4-i so với sulfonylure

Nguy cơ xảy ra biến cố khi sử dụng DPP4-i so với sulfonylure đã được xác định thông qua các tổng quan hệ thống và phân tích meta, dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cũng như các nghiên cứu quan sát so sánh giữa hai nhóm thuốc này.

Biến chứng trên tim mạch, hạ đường huyết và tỉ lệ tử vong được phân tích meta dữ liệu từ 3 tổng quan hệ thống của Zhang, Monami và Tang [97,

134, 154] và thử nghiệm CAROLINA [119] (Phụ lục 10).

Bảng 3.19 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure

STT Thông số RR Khoảng tin cậy

1 NCTĐ xuất hiện BC trên mắt 0,63 0,20-2,00 [135]

2 NCTĐ xuất hiện BC trên thận 0,90 0,72-1,14 [83]

3 NCTĐ xuất hiện BC trên thần kinh 0,71 0,60-0,85 [83]

4 NCTĐ xuất hiện BC trên tim mạch 0,86 0,73-1,01 [154] [97,

5 NCTĐ xuất hiện hạ đường huyết 0,17 0,16-0,19 [154] [97,

6 NCTĐ cắt chi loét do ĐTĐ 0,76 0,57-1,03 [152], [83]

Các biến chứng mạch máu nhỏ trong bệnh đái tháo đường bao gồm biến chứng thận, biến chứng thần kinh và loét chi, theo nghiên cứu của Kolaczynski và cộng sự.

Phân tích meta của Tang và cộng sự chỉ ra rằng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 sử dụng thuốc hạ glucose có nguy cơ tương đối cao gặp phải các biến chứng về mắt, đặc biệt là các sự kiện bệnh võng mạc.

3.2.2.3 Nguy cơ tương đối xuất hiện các biến cố khi sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure Để so sánh phác đồ sử dụng DPP4-i và sulfonylure, nguy cơ tương đối được xác định dựa trên các tổng quan hệ thống, phân tích meta từ dữ liệu của RCT và các nghiên cứu quan sát so sánh đối đầu giữa các thuốc thuộc 2 nhóm trên.

Bảng 3.20 Nguy cơ tương đối của PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure

TT Thông số RR Khoảng tin cậy

1 NCTĐ xuất hiện BC trên mắt 0,64 0,02-25,0 [135]

2 NCTĐ xuất hiện BC trên tim mạch 0,50 0,45-,055 [55] [114]

3 NCTĐ xuất hiện hạ đường huyết 0,08 0,03-0,17 [94]

4 NCTĐ cắt chi loét do ĐTĐ 0,98 0,67-1,45 [152]

6 Xác suất xuất hiện BC trên thần kinh*

7 Xác suất xuất hiện BC trên thận* 0,45% 0,44%-0,47% [82]

Nghiên cứu không tìm thấy đánh giá so sánh giữa hai nhóm thuốc về nguy cơ biến chứng thận và thần kinh Do đó, mô hình nghiên cứu sử dụng xác suất xuất hiện biến chứng thận của ba hoạt chất dapagliflozin, empagliflozin và canagliflozin từ các thử nghiệm CANVAS, EMPA-REG OUTCOME và DECLARE-TIMI-58 Để xác định mối liên quan giữa bệnh tim mạch (CVD) và thuốc ức chế SGLT-2 so với sulfonylure, nghiên cứu đã lựa chọn một phân tích thuần tập cho những người mới bắt đầu sử dụng thuốc ức chế SGLT-2.

Nghiên cứu đã áp dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng và mô hình phân tích nguy cơ theo tỷ lệ để ước tính tỷ lệ rủi ro (HR) và khoảng tin cậy (CI) 95% cho sulfonylure.

Nghiên cứu của Ghadeer K Dawwas và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan giữa việc sử dụng các chất ức chế SGLT-2 và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, thông qua tổng quan hệ thống và phân tích meta.

3.2.3 Kết quả dự đoán hiệu quả đầu ra các phác đồ nghiên cứu

Kết quả mô phỏng cho thấy sự khác biệt rõ rệt về hiệu quả giữa các phác đồ điều trị, trong đó phác đồ SGLT-2 có tỉ lệ bệnh nhân sống sót cao hơn so với DPP-4i và sulfonylure Hơn nữa, tỉ lệ bệnh nhân không gặp biến chứng của nhóm SGLT-2 và DPP-4 cũng vượt trội hơn hẳn so với sulfonylure trong suốt 30 năm đầu của mô phỏng.

Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo thời gian

Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng

Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch

Tỉ lệ biến chứng tim mạch ở nhóm sử dụng SGLT-2 thấp hơn đáng kể so với các phác đồ so sánh, trong khi nhóm DPP-4i không cho thấy sự khác biệt so với sulfonylure.

Trong nghiên cứu về tỉ lệ bệnh nhân gặp phải tình trạng hạ đường huyết trong quá trình điều trị, nhóm SGLT-2 và DPP-4 cho thấy ưu thế rõ rệt Cụ thể, trong 38 chu kỳ mô hình, có đến 84,2% bệnh nhân thuộc nhóm SGLT-2 và 71,7% bệnh nhân nhóm DPP-4i không gặp phải hạ đường huyết nghiêm trọng, trong khi tỷ lệ này ở nhóm sulfonylure chỉ đạt 20,8%.

Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 82

3.3.1 Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc

Theo đánh giá từ quan điểm xã hội, phác đồ metformin kết hợp sulfonylurea (SU) có chi phí thấp nhất nhưng hiệu quả cũng thấp nhất DPP-4i đứng thứ hai về chi phí và hiệu quả, trong khi phác đồ SGLT-2 có hiệu quả cao nhất nhưng chi phí cũng cao nhất Cụ thể, bệnh nhân sử dụng SU kết hợp MET có chi phí trung bình là 192 triệu đồng, trong khi DPP-4i làm tăng thêm 51 triệu đồng và mang lại thêm 0,50 năm sống có chất lượng tốt ICER cho trường hợp này là 102 triệu đồng/QALY, cho thấy đây là một lựa chọn chi phí-hiệu quả tại Việt Nam.

Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí của biệt dược gốc

Chi phí (VNĐ) ΔChi phí (VNĐ)

Hiệu quả - QALY Δ Hiệu quả - QALY

So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin

So với phác đồ DPP-4i, SGLT-2 cho thấy chi phí và hiệu quả gia tăng lần lượt là 29 triệu đồng và 0,48 QALY Giá trị ICER đạt 60 triệu đồng/QALY, cho thấy SGLT-2 đạt được chi phí-hiệu quả gần sát với ngưỡng 1 lần GDP bình quân đầu người là 53,5 triệu đồng.

So với phác đồ metformin kết hợp sulfonylure, việc sử dụng SGLT-2 có chi phí gia tăng khoảng 80 triệu đồng và mang lại hiệu quả tăng thêm là 0,98 QALY Từ đó, ICER đạt được là 81 triệu đồng/QALY, nằm trong khoảng từ 1-3 lần GDP bình quân đầu người của Việt Nam.

Khi xem xét chi phí xã hội do đái tháo đường (ĐTĐ) và các biến chứng, cả DPP-4i và SGLT-2 đều cho thấy tỉ số chi phí-hiệu quả thấp hơn ngưỡng chi trả Trong số đó, SGLT-2 nổi bật với chi phí-hiệu quả rất tốt so với các phác đồ điều trị khác.

3.3.1.2 Phân tích độ nhạy một chiều

Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-2 và sulfonylure

Biểu đồ Tornado chỉ ra rằng sự biến động 20% trong chi phí của các biệt dược gốc không làm tăng ICER của nhóm thuốc này vượt quá ngưỡng chi trả tại Việt Nam Hơn nữa, sự thay đổi về xác suất dịch chuyển của bệnh nhân sử dụng SGLT-2 và sulfonylure chỉ dẫn đến những thay đổi không đáng kể trong các giá trị liên quan.

Khi chi phí thuốc SGLT-2 tăng và nguy cơ tương đối của các biến chứng thay đổi, chỉ số ICER vẫn giữ trong khoảng cho phép, dưới 140 triệu đồng Đối với sự so sánh giữa DPP-4i và sulfonylure, sự thay đổi chi phí thuốc của bệnh nhân sử dụng DPP-4i và sulfonylure đã dẫn đến những biến động đáng kể trong các giá trị ICER cuối cùng.

Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure

3.3.1.3 Phân tích độ nhạy xác suất

Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả so sánh các phác đồ điều trị bệnh nhân sử dụng sulfonylure+metformin, DPP-4i+metformin và SGLT-2+metformin được trình bày trong hình 3.20 Kết quả cho thấy, phương pháp điều trị SGLT-2+metformin vượt trội hơn so với sulfonylure+metformin trong hầu hết các trường hợp, với 97,9% số liệu nằm trong góc phần tư thứ I, cho thấy cả chi phí và hiệu quả đều tăng Ngoài ra, 82,1% các mô phỏng đều nằm dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả.

Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả của điều trị bằng DPP-4i kết hợp với metformin cho thấy 29,9% các mô phỏng nằm trên ngưỡng chi trả, trong khi 56,5% mô phỏng ở dưới ngưỡng chi trả so với sulfonylure kết hợp với metformin Đối với sự so sánh giữa SGLT-2 và DPP-4i, có đến 75,6% ICER nằm dưới ngưỡng chi trả, trong khi chỉ 12,5% vượt qua ngưỡng này.

Bảng 3.26 Kết quả phân tích độ nhạy xác suất Phác đồ Tình huống Góc phần tư Kết luận Tỉ lệ (%)

SGLT-2 so với DPP-4 1 IV Trội 3,1

Theo đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả, tại ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) 160,5 triệu đồng/QALY, phương pháp điều trị SGLT-2 kết hợp metformin có khả năng hiệu quả về chi phí với xác suất 69,6% so với DPP-4i kết hợp metformin và sulfonylure kết hợp metformin Khi ngưỡng WTP giảm xuống 96 triệu đồng/QALY, SGLT-2 kết hợp metformin vẫn cho xác suất cao hơn sulfonylure kết hợp metformin (45,6% so với 36,5%) Tuy nhiên, ở các ngưỡng chấp nhận chi trả thấp hơn, sulfonylure kết hợp metformin lại cho hiệu quả chi phí tốt nhất.

Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG

3.3.2 Phân tích trên chi phí thuốc trung bình

Chi phí thuốc thường được tính theo giá của biệt dược gốc Tuy nhiên, tại Việt Nam, nhiều sulfonylure và DPP-4i đã có thuốc generic, giúp giảm chi phí sử dụng thuốc trung bình cho bệnh nhân so với giá của biệt dược gốc.

Nghiên cứu ước tính trọn đời cho thấy, mặc dù hiệu quả của các phác đồ điều trị không thay đổi, nhưng chi phí của bệnh nhân lại có sự biến động Phân tích chi phí thực tế chỉ ra rằng, thuốc DPP4-i có chi phí hiệu quả hơn so với sulfonylure, với ICER là 78.185.820 đồng/QALY Tuy nhiên, do hiện tại các thuốc SGLT-2 chỉ có biệt dược gốc, nên chi phí của chúng cao hơn nhiều so với các thuốc generic.

Hình 3.20 Chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình

Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình

ICER của thuốc SGLT-2 so với DPP-4i đạt 133.372.800 đồng/QALY và so với sulfonylure là 105.771.322 đồng, đều nằm dưới ngưỡng 160,5 triệu đồng Do đó, từ góc độ xã hội, SGLT-2 được xem là phác đồ điều trị tối ưu nhất về chi phí-hiệu quả.

Chi phí (VNĐ) ΔChi phí (VNĐ)

Hiệu quả - QALY Δ Hiệu quả - QALY

So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin

3.3.2.2 Phân tích độ nhạy một chiều

Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-2 và sulfonylure

Biểu đồ Tornado chỉ ra rằng biên độ dao động chi phí của thuốc generic có thể khiến ICER của nhóm thuốc này vượt quá ngưỡng chi trả tại Việt Nam Hơn nữa, sự thay đổi xác suất dịch chuyển của bệnh nhân sử dụng SGLT-2 và sulfonylure không tạo ra ảnh hưởng đáng kể đến giá trị ICER cuối cùng.

Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure

Cặp so sánh giữa DPP-4i và sulfonylure cho thấy sự thay đổi lớn về chi phí thuốc sulfonylure, dẫn đến những biến động đáng kể trong các giá trị ICER cuối cùng.

3.3.2.3 Phân tích độ nhạy xác suất

Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả cho thấy sự so sánh giữa các phác đồ điều trị bệnh nhân sử dụng sulfonylure+metformin, DPP-4i+metformin và SGLT-2+metformin Kết quả cho thấy SGLT-2+metformin vượt trội hơn so với sulfonylure+metformin, với 99,7% các trường hợp nằm ở góc phần tư thứ I, chỉ ra rằng cả chi phí và hiệu quả đều tăng Đặc biệt, 75,3% mô phỏng nằm dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả Đối với phác đồ DPP-4i+metformin, 37,2% mô phỏng nằm trên ngưỡng chi trả, trong khi 53,7% nằm dưới ngưỡng khi so sánh với sulfonylure+metformin Khi so sánh SGLT-2 với DPP-4i, 73,9% ICER nằm dưới ngưỡng chi trả, trong khi 18,2% vượt ngưỡng.

Bảng 3.28 Kết quả phân tích độ nhạy xác suất Phác đồ Tình huống Góc phần tư Kết luận Tỉ lệ (%)

Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả

Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG và generic

Bàn luận về dữ liệu đầu vào của nghiên cứu

4.1.1 Dữ liệu về chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2

Nghiên cứu này nhằm ước tính chi phí liên quan đến bệnh đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam và tác động của các biến chứng bệnh đến chi phí chăm sóc sức khỏe cho đối tượng có bảo hiểm y tế Qua việc phân tích cơ sở dữ liệu quốc gia, khảo sát thực địa và tài liệu thứ cấp, nghiên cứu đã xác định được 1.395.204 bệnh nhân đái tháo đường Đây là nghiên cứu đầu tiên ước tính chi phí y tế trực tiếp, chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Dữ liệu chi phí từ người tham gia khảo sát được sử dụng để dự đoán chi phí cho tất cả bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế, dựa trên các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng.

Nghiên cứu đã xây dựng một bộ dữ liệu chi tiết về chi phí y tế trực tiếp, chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp liên quan đến bệnh đái tháo đường típ 2 cùng các biến chứng của nó Các cấu phần chi phí được tính toán bằng phương pháp phù hợp, cho thấy sự tương quan và tính hợp lý với các nghiên cứu đã công bố tại Việt Nam và quốc tế.

4.1.1.1 Chi phí y tế trực tiếp

Chi phí trung bình hàng năm cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đạt 7.248.895 đồng, trong đó chi phí thuốc khác chiếm tỷ trọng lớn nhất, trong khi thuốc điều trị đái tháo đường chỉ chiếm từ 8,3% đến 17,9%, tương đương 868.120 đến 1.298.342 đồng Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tương đối ổn định, nhưng chi phí điều trị nội trú và cấp cứu tăng mạnh ở bệnh nhân có biến chứng Nghiên cứu tại TP.HCM cho thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn ở nữ và tăng theo tuổi, với chi phí y tế trực tiếp trung bình hàng năm là 181 USD cho người có biến chứng, so với 23 USD cho người không có Tuy nhiên, chi phí ước tính trên cơ sở dữ liệu cao hơn thực tế do tính cả chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác.

Nghiên cứu này chứng minh rằng việc phòng ngừa biến chứng là rất cần thiết để tiết kiệm chi phí y tế, vì chi phí này tăng theo mức độ nghiêm trọng của biến chứng, ngay cả khi đã kiểm soát các yếu tố gây nhiễu Dữ liệu từ Đài Loan cho thấy mỗi điểm DSCI tăng làm chi phí y tế tăng thêm 233 USD, với biến chứng chiếm 63% tổng chi phí trực tiếp Bệnh nhân có biến chứng chi tiêu cho thuốc nhiều gấp đôi so với những người không có biến chứng, chủ yếu do chi phí cho thuốc kiểm soát biến chứng Hiện tượng này cũng được ghi nhận tại Đan Mạch và Hoa Kỳ.

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường tại Việt Nam đã tăng đáng kể trong những năm qua và dự kiến sẽ tiếp tục gia tăng do đô thị hóa và thay đổi lối sống Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng bệnh tăng theo độ tuổi, trong khi dân số già và bệnh nhân đái tháo đường sống lâu hơn sẽ tạo ra gánh nặng chi phí lớn hơn Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ chỉ ra rằng chi phí điều trị bệnh vẫn gia tăng bất chấp nỗ lực giảm thiểu biến chứng Do đó, các biện pháp can thiệp hiện tại ở Việt Nam cần được tăng cường để kiểm soát chi phí bệnh đái tháo đường Các dịch vụ theo dõi thường xuyên và thuốc hiệu quả hơn nên được áp dụng tại các tuyến y tế cơ sở để cải thiện quản lý bệnh.

Tại Mỹ, 44% bệnh nhân có mức HbA1c ≥9% không nhận được sự tăng cường điều trị kịp thời Việc tối ưu hóa và nâng cao liệu pháp insulin trong chăm sóc ban đầu tại Vương quốc Anh đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm mức HbA1c Hơn nữa, nhân viên tại các cơ sở y tế cần được đào tạo để quản lý hiệu quả bệnh tiểu đường típ 2, đồng thời nhận diện và ngăn chặn các biến chứng có thể xảy ra.

4.1.1.2 Chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp

Chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp liên quan đến bệnh đái tháo đường là những yếu tố khó thống kê nhưng đóng góp vào gánh nặng xã hội lớn Năm 2017, tổng chi phí này lên tới 239 triệu đô la Mỹ, chiếm 55% tổng chi phí y tế trực tiếp Bệnh nhân có biến chứng đái tháo đường phải chịu chi phí ngoài y tế và chi phí nghỉ làm gấp đôi so với bệnh nhân không có biến chứng, trong khi chi phí do giảm năng suất lao động giữa hai nhóm là tương đương.

Các ước tính chi phí trong nghiên cứu này có thể bị đánh giá thấp do nhiều yếu tố Đầu tiên, cơ sở dữ liệu VHIS chỉ bao gồm 1,4 triệu bệnh nhân ĐTĐ típ 2, trong khi IDF ước tính có 3,5 triệu người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2, với khoảng 1,7 triệu người được chẩn đoán Thứ hai, nghiên cứu không tính đến chi phí cho những người mắc bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán, mà một nghiên cứu năm 2017 tại Hoa Kỳ cho thấy chi phí cho bệnh nhân không được chẩn đoán thấp hơn đáng kể so với những người đã được chẩn đoán Thứ ba, chi phí gián tiếp do tàn tật không được tính toán, mặc dù dữ liệu khảo sát đã thu thập nhưng không đủ để mô phỏng ở cấp quốc gia Cuối cùng, ước tính chi phí mất đi do nghỉ làm và giảm sức lao động chỉ áp dụng cho dân số trong độ tuổi lao động, trong khi 43% người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên vẫn đang làm việc, cho thấy ước tính về giảm năng suất có thể bị đánh giá thấp.

So với nghiên cứu tương tự tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chi phí trực tiếp ngoài y tế cao hơn, bao gồm thực phẩm chức năng, thuốc y học cổ truyền và chi phí ăn uống Phương pháp ước tính giảm năng suất lao động cũng khác nhau; trong khi nghiên cứu trước sử dụng ước tính từ Hoa Kỳ, chúng tôi dựa vào khảo sát bệnh nhân với Bộ câu hỏi WLQ đã được xác nhận Chi phí nghỉ làm trung bình thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do hai yếu tố: nghiên cứu trước thực hiện tại bệnh viện hạng 1, nơi bệnh nhân có tình trạng nghiêm trọng hơn, và dữ liệu về số ngày làm việc bị mất được lấy từ cơ sở dữ liệu VHIS, giảm thiểu sai số nhớ lại.

Các nghiên cứu về chi phí trực tiếp ngoài y tế và gián tiếp của bệnh đái tháo đường đã được thực hiện trên toàn thế giới, tuy nhiên, sự không đồng nhất về phương pháp và sự khác biệt trong việc xác định các thành phần chi phí đã hạn chế khả năng so sánh với các quốc gia khác Một nghiên cứu công bố trên Lancet cho thấy chi phí gián tiếp chiếm 35% gánh nặng kinh tế toàn cầu của bệnh đái tháo đường Theo số liệu năm 2008, chi phí ngoài y tế và gián tiếp tại Thái Lan chiếm 6,3% GDP bình quân đầu người.

[47] và 7,7% GDP Brazil bình quân đầu người năm 2012 [38] Nghiên cứu của chúng tôi cũng báo cáo một gánh nặng ứng với 7,2% GDP bình quân đầu người.

Có bằng chứng mạnh mẽ về mối liên hệ giữa chi phí y tế trực tiếp và biến chứng bệnh đái tháo đường, nhưng tác động của các biến chứng này đến chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp vẫn chưa được biết đến nhiều Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có biến chứng phải chi trả nhiều hơn so với những người không có biến chứng, điều này phù hợp với các phát hiện từ nghiên cứu chi phí bệnh tật ở Ấn Độ Việc kiểm soát bệnh đái tháo đường không chỉ giúp giảm chi phí tự trả cho bệnh nhân mà còn giảm gánh nặng tài chính cho người sử dụng lao động do mất năng suất Mặc dù có nhiều biện pháp can thiệp của chính phủ nhằm ngăn chặn bệnh đái tháo đường, việc cải thiện sự kiểm soát bệnh nhân cũng rất quan trọng Một số biện pháp can thiệp được khuyến nghị bởi ADA đã được chứng minh là hiệu quả về chi phí và cần được xem xét bởi cơ quan quản lý nhà nước Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào tác động của các can thiệp này đối với chi phí dài hạn của bệnh đái tháo đường và các biến chứng của nó.

4.1.1.3 Ảnh hưởng của giá trị chi phí tới kết quả

Việc áp dụng các phương pháp tính toán chi phí khác nhau có thể dẫn đến kết quả nghiên cứu không đồng nhất Khi chi phí không được tính toán đầy đủ, đặc biệt là chi phí điều trị các biến chứng, có thể làm thay đổi kết luận nghiên cứu Ví dụ, trong so sánh giữa sitagliptin và sulfonylure, các nghiên cứu tại châu Âu cho thấy giá trị ICER dưới ngưỡng chi trả, trong khi nghiên cứu tại Mỹ lại cho kết quả ICER cao gấp nhiều lần, vượt xa ngưỡng chi trả của bất kỳ quốc gia nào Nguyên nhân chính là các nghiên cứu ở châu Âu đã so sánh sitagliptin với nhóm sulfonylure một cách tổng quát và tính đến cả chi phí thuốc, biến chứng liên quan và tác dụng phụ.

Nghiên cứu của Sinha và cộng sự tại Mỹ so sánh sitagliptin với glyburide chỉ tập trung vào chi phí thuốc và chi phí biến chứng, không tính đến chi phí từ tác dụng phụ hay các thuốc hỗ trợ như kiểm soát huyết áp và lipid máu Mặc dù sitagliptin có thể giảm nguy cơ hạ đường huyết và không gây tăng cân so với sulfonylurea, từ đó có thể giảm chi phí điều trị các biến cố bất lợi, nhưng nghiên cứu này lại chỉ xem xét sự khác biệt chi phí thuốc, khiến sitagliptin không thể vượt qua sulfonylurea về mặt chi phí-hiệu quả.

So sánh giữa sitagliptin và canagliflozin cho thấy canagliflozin hiệu quả hơn trong việc giảm HbA1c, huyết áp tâm thu và BMI, từ đó giảm chi phí cho cấp cứu và điều trị bổ trợ với insulin và thuốc điều trị tăng huyết áp Nghiên cứu của Sabapathy và cộng sự ở Canada cho thấy canagliflozin vượt trội hơn cả về chi phí và hiệu quả so với sitagliptin trong phác đồ ba thuốc, khi tính đến chi phí cho các biến chứng Ngược lại, nghiên cứu của Bacon và cộng sự ở Iceland không xem xét chi phí biến chứng, dẫn đến canagliflozin chỉ đạt chi phí - hiệu quả mà không thể hiện khả năng tiết kiệm chi phí.

Nghiên cứu năm 2015 tại Trung Quốc so sánh saxagliptin với glimepiride cho thấy chi phí thuốc saxagliptin cao hơn 749 USD Tuy nhiên, chi phí liên quan đến chỉ số BMI của DPP-4i này lại thấp hơn 7.894 USD so với sulfonylure Khi loại bỏ sự khác biệt về chi phí kê đơn liên quan đến BMI, chi phí của nhóm sitagliptin cao hơn 669 USD.

Bàn luận về mô hình nghiên cứu

4.2.1 Mô hình nghiên cứu

Các mô hình kinh tế dược đã được áp dụng để ước tính kết quả dài hạn và chi phí trọn đời, nhằm đánh giá chi phí-hiệu quả của các can thiệp y tế cho nhiều nhóm bệnh Các cơ quan quản lý đang chuyển sang sử dụng mô hình mô phỏng để dự đoán hiệu quả dài hạn của phương pháp điều trị Những mô hình này có khả năng giải quyết nhiều câu hỏi lâm sàng và đánh giá các chiến lược điều trị mới Mặc dù thử nghiệm lâm sàng cung cấp thông tin quý giá về hiệu quả điều trị, nhưng chỉ thực hiện trên một nhóm nhỏ bệnh nhân trong thời gian ngắn, do đó không phản ánh đầy đủ đặc điểm của dân số trong thực tế Vì vậy, mô hình kinh tế dược trở thành nguồn thông tin hữu ích để ước tính tác động và chi phí dài hạn của các thuốc mới.

Khi phát triển mô hình đánh giá chi phí hiệu quả, cần xem xét các đặc điểm cụ thể của bệnh, đặc biệt là trong lĩnh vực đái tháo đường, nơi các mô hình kinh tế đã được áp dụng rộng rãi Đái tháo đường là một bệnh mạn tính phức tạp, gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và các biến chứng khác Tỷ lệ mắc và chi phí điều trị bệnh đang gia tăng toàn cầu, vì vậy việc hiểu và đánh giá chính xác chi phí và hiệu quả của các phương án điều trị đái tháo đường là rất quan trọng đối với tất cả hệ thống y tế.

Một nghiên cứu tổng quan về các đánh giá kinh tế trong phòng ngừa bệnh tiểu đường (ĐTĐ) và quản lý béo phì đã phân tích 37 mô hình khác nhau được trích xuất từ năm 2008 đến 2013 Các mô hình này được xem xét chi tiết về loại hình, cấu trúc và phương pháp dự đoán biến cố Trong số đó, có 12 mô hình đánh giá bệnh nhân ĐTĐ típ 2, hai mô hình cho ĐTĐ típ 1, hai mô hình dành riêng cho hai típ bệnh ĐTĐ và ba mô hình chung cho cả ĐTĐ típ 1 và típ 2 Phần lớn các mô hình được phát triển tại Hoa Kỳ (9 mô hình) và Vương quốc Anh (5 mô hình), trong khi các mô hình khác đến từ các khu vực khác ở Châu Âu hoặc Canada, thường sử dụng dữ liệu hoặc phương pháp từ các mô hình trước đó để phát triển.

Có bốn loại mô hình chính được sử dụng trong nghiên cứu: mô hình Markov thuần tập, mô hình Markov vi mô phỏng, mô hình vi mô phỏng sự kiện rời rạc với phương trình rủi ro, và mô hình kết hợp giữa Markov và phương trình mô phỏng rủi ro sự kiện rời rạc Trong đó, mô hình Markov thuần tập là lựa chọn phổ biến, sử dụng xác suất chuyển đổi để theo dõi sự chuyển trạng thái của bệnh nhân qua các chu kỳ, phù hợp với dữ liệu sẵn có tại Việt Nam.

Trong các mô hình hiện có, kỹ thuật mô phỏng Monte Carlo được sử dụng phổ biến nhằm cung cấp ước tính ổn định hơn cho kết quả và xác suất trong các mô phỏng Do đó, nghiên cứu này cũng quyết định áp dụng mô phỏng Monte Carlo để đánh giá độ mạnh của các kết quả đạt được.

Cấu trúc mô hình là yếu tố quan trọng, với các trạng thái được lựa chọn dựa trên các mô hình trước Tất cả các mô hình đều bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ và lớn, với 19/19 mô hình đề cập đến biến cố mắt hoặc mù lòa, biến chứng thận, suy thận hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) [137, 148] Ngoài ra, 18/19 mô hình cũng bao gồm bệnh lý thần kinh hoặc cắt cụt chi do loét [137, 148] Về biến cố tim mạch, Eastman [56] và Brown [40] tạo ra một trạng thái chung, trong khi Accuism [32] phân chia thành các biến cố riêng Dựa trên ưu, nhược điểm của các tùy chọn này, nghiên cứu đã xây dựng mô hình Markov 9 trạng thái, bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ, lớn và dạng kết hợp, để mô tả chính xác diễn biến bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân được lấy từ quần thể Việt Nam, với thông tin cập nhật từ các thử nghiệm lâm sàng mới về thuốc.

Hiệu quả đầu ra của thuốc điều trị ĐTĐ được đánh giá qua khả năng giảm biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống Do đó, các nghiên cứu ngắn hạn thường không phản ánh hiệu quả lâu dài của các nhóm thuốc mới, mà chỉ cho thấy sự gia tăng chi phí thuốc.

Phân tích độ nhạy trong các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i với các chất tương tự GLP-1 cho thấy sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, nghiên cứu của Bruhn so sánh albiglutide và sitagliptin cho thấy khi giảm thời gian phân tích từ 50 năm xuống chỉ còn 5 năm, chỉ số ICER đã tăng gấp 7 lần Việc rút ngắn thời gian phân tích này có ảnh hưởng lớn đến kết quả nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của Lee và cộng sự năm 2012 tại Mỹ, liraglutide với liều 1,8 mg trong 20 năm và 1,2 mg dưới 10 năm cho thấy ICER vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả so với sitagliptin Đặc biệt, ICER đã tăng 300% trong khoảng thời gian phân tích 10 năm.

Nghiên cứu của Raya và cộng sự chỉ ra rằng khi thời gian phân tích giảm xuống còn 5 năm, liraglutide 1,2 mg không còn là lựa chọn chi phí - hiệu quả, với ICER gia tăng 770% so với trường hợp cơ bản Tương tự, nghiên cứu của Pérez và cộng sự cho thấy với số năm phân tích dưới 10 năm, ICER có thể gấp 11 lần so với trường hợp cơ bản.

Nghiên cứu cho thấy rằng, với thời gian phân tích rút ngắn còn 5 năm, ICER của liraglutide 1,2 mg so với sitagliptin tăng 600% do sự khác biệt về biến chứng chỉ có thể nhận thấy trong hiệu quả lâu dài Tuy nhiên, với thời gian nghiên cứu kéo dài 20 hoặc 30 năm, ICER vẫn duy trì dưới ngưỡng chi trả.

Kết quả nghiên cứu của Roussel và cộng sự cho thấy rút ngắn thời gian phân tích xuống dưới 5 năm, ICER tăng 11 lần [120].

Nghiên cứu của Davies và cộng sự tại Anh cho thấy việc giảm thời gian điều trị trước khi chuyển sang insulin từ 5 năm xuống 3 năm có thể giảm 50% ICER, nhờ vào lợi ích lâm sàng của liraglutide vẫn giữ nguyên trong khi chi phí thuốc giảm Ngược lại, kéo dài thời gian sử dụng thuốc chỉ làm tăng chi phí mà hiệu quả không thay đổi nhiều, dẫn đến ICER có thể tăng lên 160% Phân tích độ nhạy cũng cho thấy ICER vẫn nằm dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả.

Các nghiên cứu ngắn hạn thường không thể hiện rõ hiệu quả trong việc giảm thiểu biến chứng của bệnh, do bản chất của bệnh và các biến chứng liên quan đến sự thay đổi của các yếu tố nguy cơ theo thời gian như HbA1c, lipid máu và huyết áp Nhiều nghiên cứu ngắn hạn áp dụng tiêu chí kết hợp cho kiểm soát đường huyết, tăng cân, hạ đường huyết, huyết áp và LDL-C, giúp đơn giản hóa việc tính toán hiệu quả Tuy nhiên, các nghiên cứu này không cung cấp ngưỡng chi trả cụ thể Do đó, nghiên cứu này đã lựa chọn mô phỏng trọn đời cho bệnh nhân nhằm ước tính chi phí-hiệu quả một cách chính xác hơn.

Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả

Sau khi phác đồ điều trị đái tháo đường bằng metformin đơn độc thất bại, có sáu nhóm thuốc chính có thể được kết hợp, bao gồm sulfonylure (SU), thiazolidinediones (TZDs), thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4i), thuốc ức chế natri-glucose cotransporter-2 (SGLT-2), chất tương tự GLP-1 và insulin Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ không ưu tiên loại thuốc nào cụ thể, mà khuyến cáo bác sĩ lựa chọn thuốc dựa trên hiệu quả, nguy cơ hạ đường huyết, cân nặng, tác dụng phụ và chi phí cho từng bệnh nhân.

Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng SGLT-2i, tiếp theo là các chất ức chế DPP4i, TZD, α-glucosidase và sulfonylurea trong điều trị tiểu đường, chủ yếu dựa trên tác dụng giảm cân Tuy nhiên, do TZD không còn phổ biến ở Việt Nam, nghiên cứu này đánh giá mối tương quan về chi phí-hiệu quả giữa sulfonylure, DPP-4i và SGLT-2, nhằm cung cấp thông tin cho các nhà hoạch định và bác sĩ về lựa chọn thuốc ưu tiên kết hợp với metformin.

4.3.1 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với metformin

Nghiên cứu tổng quan của Geng và cộng sự đã xem xét bảy nghiên cứu so sánh hiệu quả của thuốc ức chế DPP-4 kết hợp với metformin và sulfonylureas kết hợp với metformin Kết quả cho thấy sáu trong số bảy nghiên cứu khẳng định rằng DPP-4i có hiệu quả về chi phí hơn sulfonylureas đối với bệnh nhân tiểu đường típ 2 không kiểm soát được đường huyết bằng metformin đơn trị Năm nghiên cứu được thực hiện tại các quốc gia như Mỹ, Ý, Đức, Thụy Điển và Argentina, trong khi một nghiên cứu khác được tiến hành tại sáu quốc gia châu Âu Tất cả các nghiên cứu đều thực hiện phân tích độ nhạy để đánh giá tác động của việc thay đổi các tham số đầu vào mô hình lên kết quả.

Nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân tiểu đường typ 2 không đạt mục tiêu đường huyết với liệu pháp đơn trị, phác đồ kết hợp thuốc ức chế DPP-4 và metformin có hiệu quả hơn so với sulfonylurea và insulin.

Và kết quả nghiên cứu của đề tài cũng phù hợp với các công bố trên.

Theo nghiên cứu, DPP-4i có thể gia tăng 51 triệu đồng và thêm 0,50 năm sống chất lượng tốt, với ICER là 102 triệu đồng/QALY, cho thấy tính chi phí-hiệu quả tại Việt Nam Đặc biệt, nghiên cứu cũng xem xét tình huống giả định các thuốc generic có hiệu quả tương tự như biệt dược gốc Phân tích chi phí thực tế cho thấy DPP-4i đạt chi phí hiệu quả hơn so với sulfonylure, với ICER là 78.185.820 đồng/QALY.

Khi nghiên cứu được thiết kế phù hợp với dữ liệu địa phương và đặc điểm bệnh nhân, sử dụng số liệu thực tế và đánh giá trên ngưỡng chi trả 3 lần GDP của Việt Nam, kết quả cho thấy DPP-4i là lựa chọn ưu việt hơn so với sulfonylure trong điều trị phối hợp Nếu không có chống chỉ định lâm sàng, việc sử dụng DPP-4i sẽ mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân và xã hội, với chi phí tăng thêm chỉ tương ứng 1,2 lần GDP.

Hiện nay, thuốc DPP-4i tại Việt Nam đã có dạng generic với giá thành thấp hơn so với biệt dược gốc, cùng với các dạng thuốc phối hợp tiện lợi Bảo hiểm y tế đã chấp nhận chi trả cho bốn loại thuốc DPP-4i: sitagliptin, saxagliptin, linagliptin và vildagliptin tại các bệnh viện từ hạng 2 trở lên Tuy nhiên, điều này gây khó khăn cho bệnh nhân ĐTĐ trong việc tiếp cận thuốc, khi mà các cơ sở y tế cấp xã, phường và quận, huyện không cung cấp loại thuốc này Bệnh nhân buộc phải thăm khám vượt tuyến, dẫn đến chi phí y tế gia tăng và làm quá tải các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên.

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT có quyền khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khám đúng tuyến Điều này cho phép người bệnh được hưởng quyền lợi BHYT đồng đều khi khám tại bất kỳ bệnh viện huyện nào trong tỉnh Đặc biệt, từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi khám không đúng tuyến tại các cơ sở tuyến tỉnh trên toàn quốc Tuy nhiên, việc hạn chế sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tại các tuyến hạng cao có thể dẫn đến tình trạng tập trung bệnh nhân tại các cơ sở có thuốc Do đó, các thuốc DPP-4i, được đánh giá an toàn hơn so với sulfonylure, nên được sử dụng tại tuyến y tế cơ sở.

4.3.2 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và SGLT-2 trong phác đồ kết hợp với metformin

Bagepally và cộng sự đã thực hiện một tổng quan hệ thống và phân tích meta về chi phí hiệu quả của thuốc ức chế SGLT-2, với 8 so sánh so với thuốc sulfonylure từ 5 nghiên cứu ở các nước phát triển Kết quả cho thấy lợi ích ròng tăng thêm (INB) của thuốc ức chế SGLT-2 so với sulfonylure là $3675,09, cho thấy SGLT-2 mang lại lợi ích lớn hơn và đạt chi phí hiệu quả Nghiên cứu này đồng thuận với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định SGLT-2 là lựa chọn chi phí-hiệu quả nhờ vào hiệu quả điều trị và kiểm soát biến chứng Mặc dù ngưỡng chi trả tại Việt Nam thấp hơn so với các nước phát triển, nhưng giá thuốc tại Việt Nam lại rẻ hơn, tạo điều kiện cho việc sử dụng SGLT-2.

Hình 4.25 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và SU [31]

Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 đã chứng tỏ hiệu quả đáng kể trong việc giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, dẫn đến sự thay đổi nhanh chóng trong các hướng dẫn điều trị Một phân tích gần đây của Petrie và các cộng sự trên JAMA đã khảo sát dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng lớn, cho thấy hiệu quả của nhóm thuốc này trên bệnh nhân suy tim, bất kể có mắc đái tháo đường hay không Phân tích này được thực hiện hậu kiểm từ nghiên cứu DAPA-HF, được công bố trên NEJM vào tháng 11/2019.

Trong một nghiên cứu trên 4.744 bệnh nhân, việc sử dụng dapaglifozin 10 mg/ngày so với placebo đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc giảm nguy cơ tiến triển xấu của suy tim và tử vong tim mạch, với hazard ratio lần lượt là 0,75 cho bệnh nhân đái tháo đường và 0,73 cho bệnh nhân không mắc đái tháo đường Kết quả này có thể đánh dấu sự chuyển biến quan trọng trong việc sử dụng dapaglifozin, từ một loại thuốc hạ đường huyết sang một phương pháp bảo vệ tim mạch hiệu quả.

Hiện nay, các SGLT-2 trên thị trường Việt Nam đều là biệt dược gốc,bao gồm dapagliflozin và empagliflozin Bảo hiểm y tế đang chấp nhận chi trả

70% thuốc SGLT-2 được sử dụng tại các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh từ hạng 2 trở lên Đây là nhóm thuốc có giá cao nhất trong điều trị đái tháo đường đường uống Tuy nhiên, từ góc độ xã hội, chi phí cho các thuốc SGLT-2 hoàn toàn xứng đáng với hiệu quả mà chúng mang lại.

4.3.3 Chi phí-hiệu quả của các SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với metformin

Hình 4.26 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4i [31]

Phân tích meta của Bagepally đã xác định 6 nghiên cứu riêng lẻ so sánh chi phí-hiệu quả giữa SGLT-2 và DPP-4 khi phối hợp với metformin, cho thấy không có sự không đồng nhất (I² = 0) Tất cả các nghiên cứu, ngoại trừ một nghiên cứu tại Mexico, đều đến từ các nước phát triển Kết quả gộp lại bằng mô hình hiệu ứng cố định cho thấy lợi ích ròng tăng thêm là $164,95 (95% CI -$534,71 đến $864,61) Mặc dù SGLT-2 đạt chi phí-hiệu quả so với DPP-4i trong phân tích cơ bản, nhưng kết quả này không hoàn toàn chắc chắn, vì khoảng tin cậy của INB đi qua giá trị 0, do đó tính vượt trội của SGLT-2 so với DPP-4 vẫn chưa được khẳng định.

Kết quả nghiên cứu cho thấy điều trị bằng SGLT-2 kết hợp với metformin có ưu thế hơn so với sulfonylure kết hợp với metformin trong hầu hết các trường hợp, với 99,7% nằm ở góc phần tư thứ I, cho thấy chi phí và hiệu quả đều tăng Khi so sánh SGLT-2 với DPP-4i kết hợp với metformin, có 90,9% trường hợp nằm ở góc phần tư thứ I, 8,2% ở góc phần tư thứ II và 0,9% ở góc phần tư thứ IV Trong số đó, 53,7% ICER nằm dưới ngưỡng chi trả, trong khi 37,2% vượt ngưỡng Tuy nhiên, ưu thế của SGLT-2 so với DPP-4i không được rõ rệt như so với sulfonylure.

Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù phương pháp mô hình hóa mang lại nhiều lợi ích, nghiên cứu của chúng tôi vẫn gặp một số hạn chế Mô hình đã đơn giản hóa diễn biến lâm sàng của bệnh, và mặc dù đã mô phỏng các giai đoạn quan trọng của bệnh tiểu đường típ 2 cùng các biến chứng, nhưng không thể mô hình hóa tất cả các giai đoạn có thể xảy ra.

Nhiều tham số về tỉ lệ dịch chuyển giữa các phác đồ điều trị được ước tính từ các thử nghiệm lâm sàng, tuy nhiên, những số liệu này có thể không hoàn toàn phản ánh thực tế Cụ thể, mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân tiểu đường típ 2 trong các thử nghiệm thường cao hơn so với quần thể bệnh nhân chung, dẫn đến khả năng lợi ích lâu dài từ việc giảm biến chứng tiểu đường có thể thấp hơn.

Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chi phí toàn quốc giúp giảm nguy cơ sai số lựa chọn và bao gồm bệnh nhân nặng thường bị bỏ lỡ trong khảo sát Tuy nhiên, nghiên cứu có thể đánh giá thấp tổng gánh nặng bệnh đái tháo đường do không tính chi phí tự trả cho thuốc và dịch vụ y tế không được bảo hiểm Tính chất cắt ngang của nghiên cứu không cho phép xác định mối quan hệ nhân quả giữa bệnh đái tháo đường và các biến chứng Những bệnh nhân không tham gia bảo hiểm y tế quốc gia cũng không được tính đến Mặc dù vậy, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có khả năng sẽ tham gia bảo hiểm để được hỗ trợ tài chính Nghiên cứu dựa trên phương pháp hai pha, với khảo sát cắt ngang từ nhiều cơ sở y tế, giúp phát hiện bệnh nhân nặng ở bệnh viện cao hơn và bệnh nhân nhẹ ở tuyến cơ sở Giai đoạn hai mô phỏng dữ liệu khảo sát đến cấp độ quần thể, tăng tính tổng quát của phát hiện Nghiên cứu cũng có một số hạn chế và sử dụng phương pháp vốn con người, thiếu dữ liệu về tỷ lệ việc làm đặc thù của bệnh Mặc dù vậy, phân tích độ nhạy xác suất cho thấy ít sai lệch so với ước tính chính.

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong nghiên cứu được đánh giá thông qua bộ câu hỏi EQ-5D-3L phiên bản tiếng Việt, với giá trị quy đổi từ Thái Lan Đáng tiếc, sau khi hoàn thành nghiên cứu, bộ giá trị quy đổi EQ-5D-5L của Việt Nam mới được công bố, khiến chúng tôi không thể sử dụng công cụ này trong nghiên cứu của mình.

Đóng góp của nghiên cứu

4.5.1 Về phương pháp luận Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện chi phí-hiệu quả của ba phác đồ sulfonylure, DPP-4i và SGLT-2 phối hợp với metformin trong điều trị đái tháo đường típ 2 trên quan điểm xã hội Nghiên cứu đã xây dựng một mô hình ra quyết định mô phỏng được các diễn biến lâm sàng chính của bệnh nhân để dự đoán chi phí trọn đời cho từng hình phác đồ so sánh. Đây là một mô hình linh hoạt, có thể điều chỉnh, cập nhật cấu trúc, hay các tham số đầu vào, bổ sung các phác đồ so sánh nhằm đảm bảo các dữ liệu tốt nhất hiện có luôn có thể được sử dụng. Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 dựa trên cơ sở dữ liệu lớn của Bảo hiểm y tế Việt Nam. Ngoài ra, việc kết hợp với phỏng vấn cho phép ước tính các chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp để tính toán được tối đa các thành phần chi phí. Các phương pháp và thuật toán được phối hợp để xác định chính xác chi phí trung bình và chi phí tăng thêm do các biến chứng liên quan đến đái tháo đường Phương pháp ghép cặp điểm xu hướng (PSM) là một công cụ hữu ích để giải thích cho sự khác biệt quan sát được giữa các nhóm được điều trị và so sánh; để cân bằng các hiệp phương sai giữa các cá nhân có và không có các biến gây nhiễu, giúp dễ dàng phân tách chi phí và hiệu quả của điều trị.

Nghiên cứu đã so sánh chi phí-hiệu quả của ba phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2: metformin kết hợp sulfonylure, metformin kết hợp DPP-4i, và metformin kết hợp SGLT-2 Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách trong việc lựa chọn thuốc, nhằm đảm bảo lợi ích lâm sàng và tiết kiệm chi phí cho người dân, quỹ bảo hiểm và xã hội Việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả về chi phí không chỉ tối ưu hóa ngân sách hạn chế mà còn mang lại hiệu quả tối đa cho bệnh nhân.

Bộ Y tế yêu cầu tất cả thuốc mới bổ sung vào Danh mục thanh toán bởi Quỹ bảo hiểm y tế phải cung cấp bằng chứng kinh tế dược Đặc biệt trong điều trị đái tháo đường típ 2, nhiều hoạt chất mới cần được đánh giá Việc xây dựng mô hình kinh tế và bộ dữ liệu chi phí chuẩn tại Việt Nam sẽ hỗ trợ nghiên cứu hiệu quả và kịp thời hơn.

Mô hình nghiên cứu này có thể được áp dụng trong các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá chi phí hiệu quả của thuốc và phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 Dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp, chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp đã được xây dựng chi tiết và công bố trên các tạp chí quốc tế, cho phép cá nhân và tổ chức truy cập miễn phí Cơ sở dữ liệu này sẽ đóng góp quan trọng cho việc cung cấp dữ liệu đầu vào cho đánh giá công nghệ y tế và là tài liệu tham khảo hữu ích cho nghiên cứu về công nghệ y tế tại Việt Nam.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Luận án đã tiến hành đánh giá chi phí-hiệu quả của ba phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2, bao gồm metformin kết hợp với sulfonylure, metformin kết hợp với DPP-4i, và metformin kết hợp với SGLT-2 Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô hình hóa để phân tích và đưa ra các kết luận về hiệu quả kinh tế của từng phác đồ điều trị.

Về chi phí liên quan tới ĐTĐ và các biến chứng:

Chi phí thuốc trung bình trong một năm của bệnh nhân đái tháo đường là:

 5.065.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + sulfonylure

 8.494.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + DPP-4i

 10.327.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + SGLT-2

 Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không có biến chứng còn chịu thêm chi phí y tế trực tiếp và chi phí xã hội tương ứng là 4.002.526 VNĐ và 7.673.128 VNĐ

 Biến chứng mắt làm phát sinh 3.331.796 VNĐ chi phí y tế và 3.683.173 VNĐ cho xã hội.

 Biến chứng thận làm phát sinh 4.377.970 VNĐ chi phí y tế và

 BC thần kinh làm phát sinh 1.793.192 VNĐ chi phí y tế và

 Biến chứng mạch máu lớn làm phát sinh 3.808.154 VNĐ chi phí y tế và 4.510.360 VNĐ cho xã hội.

 BC mạch máu ngoại vi làm phát sinh 4.847.882 VNĐ chi phí y tế và 5.353.521 VNĐ cho xã hội.

 Loét bàn chân làm phát sinh 7.695.637 VNĐ chi phí y tế và 7.772.462 VNĐ cho xã hội.

 Một đợt hạ đường huyết nhập viện làm phát sinh 2.943.913 VNĐ chi phí y tế và 3.500.271 VNĐ cho xã hội.

Về hiệu quả của các phác đồ điều trị:

- Metformin + DPP-4i và metformin + SGLT-2 không thua kém phác đồ metformin + sulfonylure trong kiểm soát HbA1c.

- Nguy cơ xuất hiện các biến chứng khi sử dụng phác đồ metformin + DPP-4i và metformin + SGLT-2 thấp hơn so với phác đồ metformin + sulfonylure.

- Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ chưa có biến chứng là 0,90.

Khi xuất hiện biến chứng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sẽ bị giảm đáng kể, trong đó biến chứng loét bàn chân do đái tháo đường (ĐTĐ) gây ảnh hưởng lớn nhất với mức giảm 0,30 điểm Tiếp theo là biến chứng thận với mức giảm 0,14 điểm, sau đó là biến chứng mắt (0,11 điểm), biến chứng tim mạch (0,07 điểm) và cuối cùng là biến chứng thần kinh (0,02 điểm).

Về chi phi-hiệu quả:

Theo phân tích chi phí xã hội liên quan đến đái tháo đường (ĐTĐ) và các biến chứng, thuốc SGLT-2 được xem là phác đồ điều trị tối ưu nhất về chi phí-hiệu quả Với giá thành hợp lý và hiệu quả điều trị cao, SGLT-2 có chi phí-hiệu quả so với DPP-4i và sulfonylure, với chỉ số ICER tương ứng là 60 triệu đồng/QALY và 81 triệu đồng/QALY, thấp hơn ngưỡng 3 lần GDP bình quân đầu người của Việt Nam năm 2017.

Khi so sánh chi phí và hiệu quả điều trị, SGLT-2 được xác định là phác đồ tối ưu nhất với ICER đạt 105.771.322 đồng/QALY, thấp hơn so với sulfonylure Đối với DPP-4i, ICER của SGLT-2 là 133.372.800 đồng/QALY, vẫn nằm dưới ngưỡng 160,5 triệu đồng.

Đề xuất mở rộng phạm vi chi trả cho các thuốc DPP-4i và SGLT-2 xuống bệnh viện tuyến huyện nhằm giúp người bệnh ở cơ sở y tế tuyến dưới tiếp cận thuốc phù hợp với tình trạng bệnh Tuy nhiên, cần thực hiện phân tích tác động ngân sách để đảm bảo rằng lộ trình mở rộng không gây biến động lớn cho quỹ BHYT.

Cơ sở dữ liệu của Hệ thống giám định bảo hiểm y tế là cơ sở dữ liệu đầu tiên tại Việt Nam theo dõi số lượng bệnh nhân lớn với chất lượng tốt, đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ nghiên cứu quy mô lớn cho các nhà hoạch định chính sách Để phát triển cơ sở dữ liệu này, cần chuẩn hóa và đa dạng hóa thông tin y tế, đặc biệt trong quản lý đái tháo đường và các bệnh khác Hiện tại, việc thiếu cập nhật các kết quả cận lâm sàng trong hệ thống đã hạn chế khả năng phân tích diễn biến bệnh tật Do đó, cần kiến nghị Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các cơ sở khám chữa bệnh đầu tư thời gian và nguồn lực để đưa các chỉ số lâm sàng quan trọng vào cơ sở dữ liệu.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng còn nhiều vấn đề về chi phí-hiệu quả trong điều trị đái tháo đường cần được giải quyết Các nghiên cứu tác động ngân sách là cần thiết để đánh giá ảnh hưởng của thuốc mới đến quỹ chi trả và dự đoán các kịch bản chi trả thực tế Đặc biệt, chúng tôi chưa thể đánh giá chi phí-hiệu quả của GLP-1 và insulin nền trong phác đồ hàng 2, do đó cần có các nghiên cứu tiếp theo Hơn nữa, dữ liệu hiện có từ Hệ thống giám định BHYT mới chỉ đủ hai năm, chưa cho phép phân tích mối quan hệ giữa ĐTĐ và các biến chứng cũng như xác định tỉ lệ mới mắc Trong tương lai, khi có đủ thời gian theo dõi bệnh nhân, mô hình nghiên cứu của chúng tôi sẽ được cập nhật và tối ưu hóa cho phù hợp với điều kiện tại Việt Nam.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1 Kiều Thị Tuyết Mai, Nguyễn Phương Chi, Phan Thị Thúy, Nguyễn Thanh Bình (2019), Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh, Tạp chí Nghiên cứu dược và thông tin thuốc, tập 10 (2), trang 33-39.

2 Kieu TTM, Trinh HN, Pham HTK, Nguyen TB, Ng JYS Direct non-medical and indirect costs of diabetes and its associated complications in Vietnam: an estimation using national health insurance claims from a cross- sectional survey BMJ Open 2020; 10(3): e032303.

3 Tuan Kiet Pham H, Tuyet Mai Kieu T, Duc Duong T, Dieu Van Nguyen, K Tran, N Q, Hung Tran, T, Yi Siu Ng, J Direct medical costs of diabetes and its complications in Vietnam: A national health insurance database study Diabetes Res Clin Pract 2020: 108051.

4 Kiều Thị Tuyết Mai, Trần Tiến Hưng, Dương Tuấn Đức, Lê Hồng Minh, Nguyễn Xuân Bách, Phạm Huy Tuấn Kiệt, Nguyễn Thanh Bình, Tỉ lệ mắc và chi phí y tế liên quan tới hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 490 tháng 5 số 2 năm 2020, trang 145-150.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt