Ca lâm sàng: Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường ngày bị ốm Mục tiêu học Xác định chiến lược phù hợp việc giáo dục bệnh nhân đái tháo đường trước bị ốm Mô tả việc bệnh nhân đái tháo đường nên thực ngày bị ốm Liệt kê triệu chứng khác biệt nhiễm ceton acid (DKA) tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) Đái tháo đường Nâng cao giáo dục bệnh nhân Một ngày bị ốm nào? Nguyên nhân thơng thường: • Cảm cúm, cảm lạnh • Căng thẳng (kéo dài) • Nhiễm trùng • Bị thương/ phẫu thuật • Các vấn đề miệng Bệnh sử • Phan Thị L, 68 tuổi, nữ giới • Nghề nghiệp: Cán hưu • Tiền sử: - Bản thân • Chẩn đốn ĐTĐ típ năm 2007, điều trị với Insulin human 30/70 x 50UI/ngày Metformin 1g/ ngày Trong đợt khám ngoại trú định kỳ vào tháng 3/2016 đường máu đói: 7,5 mmol/L, HbA1c: 8,1 % Bệnh sử • Chẩn đốn tăng huyết áp năm 2008, điều trị với Losartan 50mg/ngày Huyết áp tự theo dõi nhà ghi nhận HA tâm thu 130-150mmHg, HA tâm trương 80-90mmHg • Atorvastatin 10mg/ ngày • Aspirin 81mg/ngày • BMI: 24,6 - Gia đình: • Có anh ruột bị đái tháo đường típ bệnh mạch vành Bệnh sử • 20-21/5/2016: Bệnh nhân thấy mệt mỏi, đau đầu, ớn lạnh, ăn uống ít, ngon miệng nên tự ý ngưng insulin (20UI) buổi chiều ngày liên tiếp sợ bị hạ đường huyết đêm khơng có lần kiểm tra đường huyết • 22/5/2016: Bệnh nhân đau đầu, đau nhức tồn thân, ho, hắt hơi, chảy mũi nước trong, buồn nôn sau ăn, cầu phân sệt lần kèm sốt cao 38º5 C nên xin nhập viện Khám lâm sàng • Cân nặng: 63kg • Chiều cao: 1,6m • BMI: 24,6kg/m² • Huyết áp: 140/90 mmHg, Mạch: 96 lần/ phút, Nhiệt độ: 39ºC • Nghiệm pháp dây thắt âm tính • Hội chứng nhiểm trùng âm tính • Tim, phổi khơng phát dấu bệnh lý • GFR: 74 ml/min/1.73m² Các xét nghiệm cận lâm sàng • CTM: RBC: 5,09 x 10¹²/l HGB: 126g/L HCT: 0,40l/l WBC: 5,9 x 109/l(Neu: 66,6%; Lym: 24,1%; Mono:7%) PLT: 263 x 109/l • Sinh hóa máu: Glucose: 7,8 mmol/L; HbA1c: 8,0%; Ure: 5,6 mmol/L Creatinine: 72 µmol/L; AST: 29 mmol/L; ALT: 36 mmol/L; Cholesterol: 5,4 mmol/L; Triglyceride: 1,9 mmol/L; HDL-c: 0,98 mmol/L; LDL-c: 3,6 mmol/L Các xét nghiệm cận lâm sàng • Sinh hóa nước tiểu: Protein (-); Glucose (-); Cetonic (-); pH: 7,0;Tỷ trọng: 1,020; Soi cặn: bt • Siêu âm bụng: bình thường • ECG: Trục trung gian, nhịp xoang tần số 96l/phút, khơng có biến đổi sóng ST-T • Siêu âm tim EF: 64% Dd: 42 mm PAPS: 22mmHg • Xquang tim phổi: bình thường Chẩn đốn • Đái tháo đường típ – Tăng huyết áp – Sốt siêu vi Câu hỏi Khi bệnh nhân đái tháo đường bị ốm cần insulin tăng cường, nên chọn loại insulin nào? • A Insulin tác dụng trung bình • B Insulin tác dụng ngắn nhanh • C Insulin tác dụng bán chậm chậm • D Insulin pha sẵn Câu hỏi Bệnh nhân đái tháo đường thời gian bị ốm cần phải kiểm tra: • A Đường máu • B Ceton máu • C Ceton niệu • D Câu A, B, C Thể ceton gì? • Khi thiếu insulin thể khơng sử dụng glucose để tạo lượng phải sử dụng chất béo thay Thể ceton acid tạo trình đốt cháy chất béo để sinh lượng Thể ceton vận chuyển máu đào thải nước tiểu • Thể ceton xuất thể thiếu Insulin Khi kiểm tra ceton máu? • Đái tháo đường típ 1, kiểm tra ceton: • Khi bị ốm, giờ/ lần • Khi đường huyết 250 mg/dl (13,9 mmol/L) lần thử liên tiếp • Đái tháo đường típ 2, kiểm tra: • Đường huyết lần/ngày • Xét nghiệm ceton đường huyết 300 mg/dL (16,7 mmol/L) Triệu chứng của… • Nhiễm ceton acid (DKA) tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (HHS): • Khát nước • Tiểu thường xuyên • Giảm cân Nhiễm ceton acid: Tăng áp lực thẩm thấu: • Ĩi • Giảm dần ý thức • Đau dày • Dấu hiệu thần kinh khu trú Điều chỉnh insulin theo ceton Liều insulin cần điều chỉnh dựa vào nồng độ ceton Nồng độ ceton niệu hay ceton máu 400 mg/dL Âm tính/Vết 1.5 = tăng 20% liều insulin Câu hỏi Bệnh nhân đái tháo đường thời gian bị ốm cần phải kiểm tra: • A Đường máu • B Ceton máu • C Ceton niệu • D Câu A, B, C Diễn biến lâm sàng • Trong ngày đầu bệnh nhân sốt từ 38º-38º5 kèm chảy mũi nước ít, đắng miệng, cảm giác buồn nơn khơng nôn, ăn uống kém, cầu lần/ ngày phân sệt • Trong ngày bệnh nhân giảm sốt dần, ăn uống cầu bình thường • Đến ngày thứ hết sốt, khỏe, xuất viện Bảng theo dõi đường máu Đường máu mao mạch (mmol/L) 22/5 Sáng (đói) 23/5 24/5 11,9 Trước ăn trưa 19,2 11,0 Trước ăn chiều 13,4 10,4 Trước ngủ 9,5 9,0 25/5 28/5 29/5 8,9 7,2 6,4 Câu hỏi Bệnh nhân có đường máu cao nên cần thay đổi điều trị nào? A Tăng thêm liều metformin B Bổ sung liều insulin buổi trưa C Tăng thêm liều insulin thường qui buổi sáng chiều D Bổ sung liều insulin buổi tối Câu hỏi Bệnh nhân có đường máu cao nên cần thay đổi điều trị nào? A Tăng thêm liều metformin B Bổ sung liều insulin buổi trưa C Tăng thêm liều insulin thường qui buổi sáng chiều D Bổ sung liều insulin buổi tối Hướng dẫn chung cho bệnh nhân đái tháo đường bị ốm Luôn sử dụng insulin thuốc viên hạ đường huyết bình thường Kiểm tra đường máu ceton niệu ceton máu 3-4 ngày đêm Nếu có thể, ăn uống bình thường; Nếu khơng thể ăn, nên uống nước có đường bệnh nhân thức Hướng dẫn chung Nếu bệnh nhân có ho, nên sử dụng siro ho thông thường Uống nhiều nước Uống ly nước (240ml) 1-2 giờ: • Nếu khơng ăn được: xen kẽ loại đồ uống “có đường” “khơng đường” • Nếu ăn hàng ngày: sử dụng loại nước không đường, không chứa cafein nước lọc, trà Nghỉ ngơi giữ ấm cho bệnh nhân Gọi hỗ trợ khi… • Khơng giữ nước • Đường huyết ≥ 250mg/dL (13,9 mmol/L) lần thử • Có ceton mức độ trung bình cao • Đau dày khơng thun giảm • Ĩi tiêu chảy khơng cầm • Sốt 38oC Kết luận • Giáo dục thường xuyên cho bệnh nhân ĐTĐ kiến thức tự chăm sóc ngày bị ốm • Cá nhân hóa kế hoạch tự chăm sóc ngày bị ốm cho nhóm bệnh nhân khác (vd: đái tháo đường típ 1, đái tháo đường típ 2) ... 15g carbohydrate, mi phn sau: ã ẵ cc nc ngt thụng thng, vd soda gừng • bánh quy mặn • Một chén súp hay nước canh • ½ cốc gelatin cú ng ã ẵ cc kem Hoc, mi t đến giờ, cố gắng ăn 15g carbohydrate... tháo đường bị ốm? A Đường máu cao B Huyết áp cao C Ăn uống D Thừa cân Đường huyết ngày bị ốm? Ốm Stress  Glycogen  Adrenalin  Hormones  Tăng đường máu Đường máu cao đưa đến tác hại gì? • Tăng... rộng nhanh • Tăng nguy bị nhiễm trùng loại khơng thơng thường • Đáp ứng với điều trị kháng sinh Câu hỏi Yếu tố sau gây ảnh hưởng lên bệnh nhân đái tháo đường bị ốm? A Đường máu cao B Huyết áp cao