TỔNG QUAN
Định nghĩa béo phì
Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân
Tổ chức Y tế thế giới dùng chỉ số khối cơ thể (BMI) để nhận định tình trạng gầy béo [1]
Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức [10]:
Bảng 1.1: Phân loại béo phì dựa vào BMI
“Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2000” [10]
BMI < 18,5 Thể trọng dưới mức trung bình
18,5 ≤ BMI < 25 Thể trọng bình thường
25 ≤ BMI < 30 Thừa cân - Tiền béo phì
D ịch tễ
Theo nghiên cứu toàn cầu, tỷ lệ dân số có chỉ số BMI trên 25 kg/m² đã tăng từ 28% (857 triệu người) vào năm 1980 lên 36,9% (2,1 tỷ người) vào năm 2017 Tại các nước phát triển, tỷ lệ béo phì ở trẻ em nam là 23,8% và 22,6% ở trẻ em nữ Ở các nước chậm phát triển, tỷ lệ béo phì và thừa cân ở trẻ em cũng gia tăng, với trẻ nam tăng từ 8,1% năm 1983 lên 12,9% năm 2013, và trẻ nữ từ 8,4% năm 1983 lên 13,4% năm 2013.
Theo số liệu của viện dinh dưỡng, tỷ lệ béo phì ở người trưởng thành tại
Tỷ lệ béo phì tại Việt Nam hiện nay là 6,6%, với khu vực Đông Nam Bộ ghi nhận tỷ lệ cao nhất là 16%, trong khi Đông Bắc Bộ có tỷ lệ thấp nhất là 6,4% Đặc biệt, nhóm tuổi từ 45 đến 54 có tỷ lệ béo phì cao nhất, đạt 8,95% Phụ nữ có tỷ lệ béo phì trung bình là 8%, cao hơn so với nam giới với tỷ lệ 5,28%.
Cơ chế bệnh sinh béo phì
1.3.1 Cân b ằng năng lượng trong cơ thể
Năng lượng cơ thể tích lũy từ thực phẩm và đồ uống sẽ chuyển hóa thành chất béo nếu vượt quá lượng năng lượng tiêu thụ qua hoạt động thể chất và trao đổi chất Sự phát triển béo phì phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp giữa yếu tố môi trường và di truyền.
Hình 1.1: Minh họa nguyên lý cân bằng năng lượng
Sinh lý cân bằng năng lượng
Yếu tố sinh học (Bẩm sinh hoặc mắc phải
Ví dụ: Thuốc, bệnh tật,…)
- HƯ nhiệt của thực phẩm
Cân bằng năng lượng ở người trưởng thành tuân theo quy luật tăng cân theo tuổi, trung bình khoảng 1kg mỗi năm Điều này cho thấy cơ thể có xu hướng chống lại việc giảm cân.
1.3.2 Vai trò c ủa hệ thần kinh trung ương
Hệ thần kinh trung ương điều chỉnh cân bằng năng lượng thông qua việc cảm nhận quá trình trao đổi chất và chuyển hóa qua các hormon Bên cạnh đó, thị giác, khứu giác và các yếu tố xã hội cũng đóng vai trò quan trọng trong hệ thống cân bằng này Khoảng 50 chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thống thần kinh trung ương tham gia vào việc điều chỉnh cảm giác đói, no và chuyển hóa thức ăn.
Bảng 1.2: Tổng hợp các chất dẫn truyền làm tăng và giảm năng lượng
Chất dẫn truyền làm tăng lượng thức ăn vào cơ thể
Chất dẫn truyền làm giảm lượng thức ăn vào cơ thể
Orexin Calcitonin gene related peptide
Nor-adrenaline Corticotrophin-releasing factor
1.3.3 Lượng thức ăn đưa vào cơ thể
Lượng thức ăn mà cơ thể hấp thụ được điều chỉnh bởi cảm giác đói và no, và sự điều chỉnh này chịu ảnh hưởng từ các chất dinh dưỡng cũng như hormone trong máu.
Cảm giác đói xuất hiện khi nồng độ glucose, acid amin và acid béo trong máu giảm, trong khi lượng ghrelin do dạ dày tiết ra giữa các bữa ăn cũng kích thích cảm giác này Nghiên cứu trên chuột cho thấy ghrelin kích thích hormon tăng trưởng GH Sau khi ăn, nồng độ các chất dinh dưỡng và một số hormon như cholecystokinin, glucagon-like peptide-1, tụy poly-peptide, oxyntomodulin và peptide YY tăng lên, giúp giảm cảm giác đói và tạo cảm giác no thông qua tác động trực tiếp lên não hoặc gián tiếp qua dây thần kinh X.
Những tín hiệu nội tiết từ ruột cũng ảnh hưởng đến cảm giác đói [12]
Ghrelin là hormone quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của béo phì, chủ yếu được tiết ra từ dạ dày, cùng với một lượng nhỏ từ tá tràng, ruột non và phổi Được phát hiện lần đầu vào năm 1999, ghrelin có cấu trúc gồm 28 acid amin và tác động lên vùng dưới đồi thông qua các thụ thể Khi cơ thể đói hoặc giữa các bữa ăn, dạ dày sẽ tiết ra ghrelin, dẫn đến nồng độ ghrelin trong máu cao, kích thích các receptor ở vùng dưới đồi của tuyến yên, từ đó tạo ra cảm giác đói và thúc đẩy nhu cầu ăn uống.
Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân béo phì có khả năng ức chế sản xuất ghrelin thấp hơn so với người có cân nặng bình thường, điều này giải thích vì sao nhiều bệnh nhân béo phì vẫn cảm thấy đói và thèm ăn ngay cả sau khi đã ăn.
Ghrelin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của béo phì, được chứng minh qua các nghiên cứu ở bệnh nhân sau phẫu thuật giảm béo Cụ thể, ở những bệnh nhân béo phì trải qua phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống đứng, cảm giác đói của họ giảm xuống còn một nửa so với trước phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy nồng độ ghrelin trong máu giảm sau phẫu thuật, liên quan đến việc giảm cảm giác đói Điều này xảy ra do phẫu thuật cắt bỏ phần lớn dạ dày, đặc biệt là phần phình vị lớn, nơi sản xuất chủ yếu ghrelin, dẫn đến sự giảm đáng kể hormon này và giảm cảm giác đói.
Insulin và glucocorticoid cũng tham gia điều khiển cơ chế cân bằng này Glucocorticoid kích thích sự thèm ăn, sự thiếu hụt của chất này gây giảm cân
Insulin làm giảm cảm giác thèm ăn khi tiêm trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương trên động vật thí nghiệm [15]
Peptide YY (PYY) là một hormone được sản xuất từ tụy và được giải phóng vào ruột non trong quá trình tiêu hóa thức ăn Chất này có tác dụng kích thích ruột hấp thu dịch và các chất điện giải, đồng thời làm giảm tốc độ tiêu hóa của dạ dày và chậm quá trình vận chuyển thức ăn từ dạ dày xuống ruột Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng PYY giúp giảm cảm giác đói và lượng thức ăn cần thiết cho cơ thể, cả ở người khỏe mạnh lẫn bệnh nhân béo phì.
1.3.4 Quy lu ật về trao đổi chất
Cơ thể tiêu thụ năng lượng thông qua ba phần chính: năng lượng cho trao đổi chất cơ bản (BMR), năng lượng cho hoạt động thể chất (PA) và năng lượng cần thiết cho tiêu hóa bữa ăn (DIT).
BMR (Tỷ lệ trao đổi chất cơ bản) là lượng năng lượng tối thiểu cần thiết để duy trì sự sống cho cơ thể, bao gồm năng lượng cho hoạt động hô hấp, tim mạch và các chức năng cơ bản khác trong trạng thái nghỉ ngơi Đối với những người ít hoạt động thể lực, BMR chiếm từ 65-70% tổng năng lượng tiêu thụ hàng ngày Đặc biệt, BMR ở người béo phì thường cao hơn so với người gầy.
DIT là năng lượng được sử dụng trong tiêu hóa, hấp thu, vận chuyển, chuyển đổi và lưu trữ năng lượng trong khi tiêu hóa bữa ăn DIT chiếm 5-
10% tổng năng lượng cơ thể được tiêu thụ từ hiệu ứng nhiệt của thức ăn (DIT) DIT cao hơn khi bữa ăn chứa nhiều protein, thấp hơn với thực phẩm giàu carbohydrate và thấp nhất khi thức ăn chứa nhiều chất béo Điều này có thể giải thích một phần lý do tại sao thực phẩm nhiều chất béo dễ dẫn đến tăng cân.
Các loại hoạt động thể chất khác nhau tiêu hao năng lượng ở mức độ khác nhau Đối với bệnh nhân béo phì, việc tham gia các hoạt động thể chất, đặc biệt là các hoạt động di chuyển, sẽ tiêu tốn nhiều năng lượng hơn so với người gầy.
1.3.5 Các nguyên nhân gây béo phì
Yếu tố di truyền ảnh hưởng nhiều đến béo phì ở các bệnh nhân trẻ tuổi
Béo phì ở người trưởng thành chịu ảnh hưởng lớn từ các yếu tố môi trường, trong khi yếu tố di truyền và môi trường tương tác lẫn nhau, tác động đến cơ chế bệnh sinh của béo phì Nghiên cứu về phả hệ và cặp song sinh cho thấy di truyền có thể chiếm từ 20% đến 70% nguyên nhân gây béo phì, tùy thuộc vào từng cá thể Rankinen và cộng sự đã nghiên cứu các bằng chứng về đột biến gen liên quan đến béo phì, như trong hội chứng Mendelian.
Béo phì nặng có thể là dấu hiệu của một số hội chứng di truyền, trong đó hội chứng Prader-Willi là phổ biến nhất Trong hai năm đầu, trẻ phát triển bình thường, nhưng sau đó thường xuyên thèm ăn dẫn đến béo phì nghiêm trọng và các biến chứng như tiểu đường và chứng ngừng thở khi ngủ Ngoài ra, trẻ cũng có thể gặp các vấn đề khác như thiểu năng trí tuệ và kích thước bàn tay, chân nhỏ Nguyên nhân được cho là do đột biến gen trên nhiễm sắc thể thứ 15.
1.3.5.2 Vai trò của gen FTO (fat mass and obesity associated)
H ậu quả của béo phì
Theo số liệu về đái tháo đường của tổ chức y tế thế giới thì 87% bệnh nhân đái tháo đường bị thừa cân và béo phì [24]
Nghiên cứu của Malone và cộng sự chỉ ra rằng trẻ vị thành niên bị béo phì có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường khi trưởng thành Hơn nữa, việc giảm 10% trọng lượng cơ thể có thể giúp giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường ở những người thừa cân và béo phì.
Nghiên cứu của Colditz và cộng sự chỉ ra rằng có mối liên hệ rõ ràng giữa cân nặng và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường Cụ thể, những bệnh nhân tăng cân từ 8-10 kg có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,7 lần Ngược lại, việc giảm cân 5 kg có thể giúp giảm tới 50% nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường.
Năm 2002, hiệp hội ung thư quốc tế IARC đã xác nhận rằng béo phì có liên quan chặt chẽ đến việc gia tăng nguy cơ mắc các loại ung thư như ung thư đại - trực tràng, ung thư vú và ung thư thực quản Nghiên cứu chỉ ra rằng thừa cân và béo phì có mối liên hệ với nhiều loại ung thư khác, bao gồm ung thư gan, túi mật, ung thư tâm vị dạ dày, ung thư thực quản, ung thư tụy và ung thư thận Những bệnh nhân thừa cân có nguy cơ mắc các loại ung thư này cao hơn từ 1,2 lần trở lên.
1,5 lần so với người bình thường, những bệnh nhân béo phì có nguy cơ mắc ung thư gấp 1,5 đến 1,8 lần so với những người không béo phì [26]
Nghiên cứu của Liu và cộng sự năm 2018, phân tích 12 nghiên cứu về ung thư vú với 22.728.674 người tham gia, cho thấy rằng việc tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) lên 5 đơn vị sẽ làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú lên 2%.
Người thừa cân và béo phì có nguy cơ mắc bệnh đa u tủy xương cao hơn so với người có cân nặng bình thường, với tỷ lệ tăng lần lượt là 1,1 lần cho béo phì độ 1, 1,2 lần cho béo phì độ 2 và 1,5 lần cho béo phì độ 3.
Bệnh lý tim mạch, đặc biệt là đột quỵ do nhồi máu cơ tim và nhồi máu não, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu.
Thừa cân và béo phì có mối liên hệ mật thiết với nguy cơ mắc các bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, suy tim [28]
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng béo phì có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh cao huyết áp Cụ thể, nghiên cứu Framingham Offspring cho thấy 78% nam giới và 60% nữ giới mắc cao huyết áp đều có chỉ số cân nặng thuộc nhóm thừa cân hoặc béo phì.
Nghiên cứu của Georgianos trên 830 bệnh nhân cho thấy rằng việc tăng chỉ số BMI lên 5 đơn vị làm tăng 1,5 lần nguy cơ mắc cao huyết áp Ngoài ra, khi vòng bụng của bệnh nhân tăng thêm 10 cm, nguy cơ mắc cao huyết áp cũng tăng lên 1,25 lần.
Nghiên cứu của Jiang chỉ ra rằng béo phì có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ thoái hóa khớp háng Cụ thể, bệnh nhân béo phì có nguy cơ thoái hóa khớp háng và cần phẫu thuật thay khớp cao hơn 1,12 lần so với những người có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường.
Nghiên cứu của Liow và cộng sự trên 51 bệnh nhân thoái hóa khớp gối cho thấy rằng những bệnh nhân béo phì, với chỉ số BMI trên 30, có tỷ lệ phẫu thuật thay khớp gối cao hơn so với nhóm bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì làm gia tăng tỷ lệ vô sinh ở phụ nữ, chủ yếu do ảnh hưởng đến chức năng của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng Có mối liên hệ chặt chẽ giữa béo phì và hội chứng buồng trứng đa nang, trong đó béo phì làm tăng mức insulin trong máu, từ đó liên quan mật thiết đến cơ chế bệnh sinh của hội chứng này.
Béo phì gây giảm nồng độ testosterone ở nam giới, dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn cương dương và vô sinh Ngoài ra, béo phì còn ảnh hưởng tiêu cực đến số lượng và chất lượng tinh trùng, làm giảm khả năng di chuyển và gia tăng tỷ lệ phân hủy DNA trong tế bào tinh trùng.
Béo phì và thừa cân làm gia tăng nguy cơ tử vong so với những người có trọng lượng cơ thể bình thường, theo nghiên cứu của Global và cộng sự.
Trong một nghiên cứu với 10.625.411 người từ bốn châu lục, thời gian theo dõi trung bình là 13,7 năm, đã ghi nhận 385.879 trường hợp tử vong Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân béo phì cao hơn so với những người có cân nặng bình thường, với tỷ lệ 1,45 cho béo phì độ 1, 1,94 cho béo phì độ 2, và 2,76 cho béo phì độ 3 Tỷ lệ tử vong này còn khác nhau tùy thuộc vào từng châu lục và độ tuổi.
Nghiên cứu của Park và cộng sự vào năm 2018 tại Hàn Quốc trên
351.735 người cũng cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có BMI trên 30 cao hơn hẳn so với nhóm người có BMI trong giới hạn bình thường [36]
1.4.7 H ậu quả phân biệt đối xử xã hội
Béo phì không chỉ tác động tiêu cực đến sức khỏe của người bệnh mà còn dẫn đến các vấn đề xã hội nghiêm trọng, bao gồm sự phân biệt đối xử trong cộng đồng và tại nơi làm việc.
Điều trị béo phì không phẫu thuật
Nguyên lý cơ bản trong điều trị béo phì không phẫu thuật là giảm lượng mỡ thừa bằng cách cắt giảm năng lượng nạp vào cơ thể.
Mục tiêu của các phương pháp ăn kiêng là giảm 10% trọng lượng cơ thể cho bệnh nhân béo phì Đối với những bệnh nhân có chỉ số BMI trên 35 hoặc BMI trên 30 kèm theo bệnh đái tháo đường, mục tiêu giảm trọng lượng cần đạt từ 15-20%.
Có nhiều loại chế độ ăn:
- Chế độ ăn giảm năng lượng hay giảm béo: giảm hàng ngày khẩu phần
- Chế độ ăn giảm nhiều năng lượng (1000–1600 kcal/ngày) 45 – 55% carbohydrates, 15 – 25% protein, and 25 – 30% chất béo
- Chế độ ăn giảm năng lượng nhiều protein 1,2 g protein/kg/ngày làm giảm cảm giác đói
- Chế độ ăn rất thấp calo (< 1000 kcal/ngày)
Nghiên cứu của Vink R và cộng sự tại Hà Lan cho thấy, trong số 29 bệnh nhân thực hiện chế độ ăn giảm năng lượng trong 12 tuần, họ đã giảm trung bình 8,2 kg cân nặng, chỉ số BMI giảm 2,7 kg/m² và lượng đường huyết trong máu giảm 0,2 mmol/l.
Nghiên cứu của Tronieri J và cộng sự tại Mỹ cho thấy, trong số 137 bệnh nhân với chỉ số BMI trung bình trước can thiệp là 40,8 ± 5,9 kg/m², sau 14 tuần áp dụng chế độ ăn giảm năng lượng, chỉ số BMI trung bình giảm còn 37 ± 5,6 kg/m² Đồng thời, huyết áp trung bình giảm 8,3 mmHg và HbA1c giảm 0,1%.
Tỷ lệ giảm cân và các bệnh liên quan sau khi can thiệp chế độ ăn kiêng cho thấy hiệu quả khả quan Tuy nhiên, nghiên cứu của Johnson chỉ ra rằng
53% bệnh nhân có thể theo được chế đô ăn kiêng trong 1 năm, số còn lại thường không tuân thủ được chế độ [42]
Cục Quản lý Dược của Mỹ hiện cho phép một số loại thuốc giảm cân lưu hành trên thị trường, bao gồm phentermine, orlistat, phentermine/topiramate, lorcaserin, naltrexone và liraglutide Những loại thuốc này chủ yếu tác động lên hệ thần kinh trung ương để giảm cảm giác đói và thèm ăn, trong khi orlistat đặc biệt giúp giảm hấp thu chất béo từ thực phẩm Việc sử dụng thuốc điều trị béo phì được chỉ định khi bệnh nhân không đạt được kết quả mong muốn từ chế độ ăn kiêng và tập thể dục.
Chỉ số BMI trên 27 kèm theo các bệnh lý đi kèm hoặc BMI trên 30 thường được xem là chỉ định cho việc điều trị béo phì Hầu hết các loại thuốc giảm béo có khả năng giúp giảm từ 3% đến 7% trọng lượng cơ thể, tùy thuộc vào từng loại thuốc Tuy nhiên, người dùng cần lưu ý rằng thuốc giảm cân có thể gây ra tác dụng phụ, và khi ngừng sử dụng, khoảng 80% bệnh nhân có nguy cơ tăng cân trở lại.
Phentermine là thuốc giảm cân phổ biến ở Mỹ và nhiều quốc gia khác, được cấp phép sử dụng từ năm 1959 nhưng không được lưu hành tại châu Âu Mặc dù cơ chế tác dụng của phentermine chưa được hiểu rõ hoàn toàn, thuốc này giúp tăng giải phóng catecholamine, từ đó giảm cảm giác đói và lượng thức ăn nạp vào cơ thể Tuy nhiên, phentermine có thể gây ra một số tác dụng phụ như chóng mặt, khô miệng, táo bón và cáu gắt, và chống chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch.
Orlistat hoạt động bằng cách ức chế các men lipase của tụy và dạ dày, giúp giảm hấp thu chất béo từ thức ăn Tuy nhiên, thuốc có thể gây ra một số tác dụng phụ như đại tiện không tự chủ, tiêu chảy, sỏi thận, viêm tụy, suy gan và suy thận, với tỷ lệ bệnh nhân gặp phải các biến chứng này khoảng 5% Người dùng orlistat cũng cần bổ sung thêm các vitamin A, D, E, K để đảm bảo sức khỏe.
Phentermine/topiramate đã được Cục An toàn Dược và Thực phẩm Mỹ phê duyệt vào năm 2012 Topiramate, một thành phần của thuốc, thường được sử dụng trong điều trị động kinh và đau đầu Thuốc này hoạt động bằng cách ức chế hệ thần kinh trung ương, giúp giảm cảm giác thèm ăn và lượng thức ăn tiêu thụ.
Lorcaserin giúp giảm nhu cầu tiêu thụ năng lượng và tăng cường hoạt động thể lực Một số tác dụng phụ phổ biến của lorcaserin bao gồm đau đầu, mệt mỏi, táo bón và hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường Thuốc này không được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ mang thai.
Từ tháng 2 năm 2020, Cục An toàn Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ đã thu hồi locarsein do nguy cơ gây ung thư, với những bệnh nhân sử dụng thuốc này có nguy cơ cao hơn về ung thư phổi và tụy so với nhóm chứng Tại châu Âu, nhà sản xuất đã xin rút lại đơn xin cấp phép sử dụng locarsein sau khi đánh giá cho thấy tác hại của thuốc lớn hơn lợi ích giảm cân mà nó mang lại.
Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương giúp giảm cảm giác thèm ăn Naltrexon hoạt động bằng cách ngăn chặn các thụ thể opioid, đồng thời giảm sự tái hấp thu dopamine và catecholamine Một số tác dụng phụ phổ biến của thuốc bao gồm buồn nôn, táo bón, nhức đầu, nôn mửa, khô miệng và tiêu chảy.
1.5.3 V ận động thể lực Ở những bệnh nhân béo phì không hoạt động thể lực hay không tập thể dục làm tăng nguy cơ bị các bệnh lý tim mạch và đái tháo đường Hiệu quả giảm cân của việc hoạt động thể lực hay tập thể dục thay đổi tùy mức độ và thời gian tập luyện, mức độ giảm cân cũng thay đổi tùy thuộc các nghiên cứu Kerksick và cộng sự kết luận dù tập luyện theo phương pháp nào thì sau 6 tháng đến 1 năm trên 80% bệnh nhân BMI không giảm quá được 1 kg/m 2 và sau 2 năm dừng vận động thì cân nặng lại tăng trở lại [46]
Nghiên cứu của Simpson chỉ ra rằng mức độ giảm cân không phụ thuộc vào cường độ luyện tập Trong nghiên cứu, bệnh nhân được chia thành ba nhóm: nhóm 1 tập thể dục 72 phút mỗi tuần, nhóm 2 tập 140 phút, và nhóm 3 tập 190 phút Sau 12 tháng, nhóm 2 có mức giảm cân cao nhất là 2,5%, trong khi nhóm 1 và nhóm 3 chỉ giảm lần lượt 0,5% và 0,7%.
Các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì
Phẫu thuật điều trị bệnh béo phì đã được phát triển từ những năm 1960, khi béo phì mức độ nặng còn hiếm gặp Ban đầu, các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là nối tắt hoặc làm ngắn ruột non, sau đó là các kỹ thuật can thiệp vào dạ dày như nối tắt dạ dày hoặc tạo hình dạ dày Hiện nay, với sự tiến bộ của công nghệ và kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soi đang ngày càng chiếm ưu thế và trở thành xu hướng phát triển trong lĩnh vực phẫu thuật giảm béo.
Phẫu thuật giảm béo mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc giảm cân cho bệnh nhân béo phì, đồng thời cải thiện các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng mỡ máu, gan nhiễm mỡ, cao huyết áp, bệnh lý mạch vành và suy tim Mỗi phương pháp phẫu thuật đều có những ưu và nhược điểm riêng, vì vậy bác sĩ sẽ tư vấn và lựa chọn phương pháp phù hợp dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.
1.6.1 Ph ẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày
Vào năm 1976, Wilkinson đã lần đầu tiên báo cáo kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày không có buồng chỉnh Đến năm 1990, Kuzmac và Forsell đã đồng thời giới thiệu phẫu thuật thắt đai dạ dày có buồng chỉnh Vòng thắt dạ dày có buồng chỉnh được đặt dưới da và kết nối với đai dạ dày qua dây dẫn, cho phép tùy chỉnh độ chặt của đai dạ dày.
Hình 1.2: Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày
Kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày nội soi là một trong những phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất trong phẫu thuật giảm béo tại Châu Á giai đoạn
Từ năm 2005 đến 2009, bệnh nhân thường giảm từ 50-60% trọng lượng thừa sau một năm phẫu thuật, nhưng một số nghiên cứu cho thấy có bệnh nhân tăng cân trở lại sau 5 năm Phẫu thuật đặt vòng thắt có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật ngắn và ít biến chứng Tuy nhiên, việc theo dõi trong thời gian hậu phẫu cần được thực hiện một cách chặt chẽ.
“Túi” dạ dày trên vòng thắt Vòng thắt
Sau khi phẫu thuật, phần dạ dày dưới vòng thắt cần được theo dõi hàng tháng trong ít nhất 3 tháng đầu tiên Bệnh nhân cũng cần được theo dõi và điều chỉnh đai tùy thuộc vào mức độ giảm cân trong thời gian dài.
Phẫu thuật đặt vòng thắt có ưu điểm rất dễ phục hồi, chỉ cần tháo đai là có thể phục hồi lưu thông tiêu hóa như bình thường [56]
1.6.2 Ph ẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng
Năm 2000 McMahon thực hiện kỹ thuật phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng đầu tiên tại Leeds
Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng làm hẹp và làm giảm thể tích của dạ dày do đó làm giảm lượng thức ăn đưa vào cơ thể [57]
Hình 1.3: Kỹ thuật tạo hình dày ống đứng
Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng có ưu điểm về độ phức tạp thấp và thời gian thực hiện ngắn Tuy nhiên, sau 4 năm, một số bệnh nhân có thể tăng cân trở lại do phần còn lại của dạ dày giãn ra Một vấn đề phổ biến sau phẫu thuật là trào ngược dạ dày thực quản, và trong một số trường hợp, mức độ trào ngược nghiêm trọng có thể dẫn đến việc cần phẫu thuật nối tắt sau đó Do đó, những bệnh nhân có thoát vị hoành hoặc tiền sử trào ngược dạ dày thực quản không nên thực hiện phẫu thuật này.
Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng đang ngày càng trở nên phổ biến trên toàn cầu, chiếm khoảng 1/3 số ca phẫu thuật giảm béo tại Mỹ Sau 2 năm, tỷ lệ cơ thể dư thừa mất đi dao động từ 47% đến 76%, và sau 5 năm có thể đạt tới 86% Ngoài ra, tỷ lệ cải thiện các bệnh lý như cao huyết áp đạt 75%, mỡ máu 83%, và đái tháo đường từ 60% đến 80%.
1.6.3 Ph ẫu thuật nối tắt dạ dày
Edward Mason nhận thấy rằng bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt dạ dày theo phương pháp Billroth 2 thường gặp khó khăn trong việc phục hồi cân nặng sau mổ Để giải quyết vấn đề này, vào năm 1966, Mason đã phát triển kỹ thuật nối tắt dạ dày Phương pháp phẫu thuật của ông bao gồm việc cắt đôi dạ dày theo chiều ngang và nối ruột non với phần trên của dạ dày.
Hình 1.4: Phẫu thuật nối tắt dạ dày
Phẫu thuật nối tắt dạ dày là phương pháp phổ biến nhất tại Anh và trên toàn cầu, được coi là tiêu chuẩn so với các phẫu thuật giảm béo khác Sau một năm, bệnh nhân có thể mất tới 70% trọng lượng cơ thể dư thừa Tỷ lệ cải thiện các bệnh lý phối hợp sau phẫu thuật rất khả quan, với 67,5% bệnh nhân cao huyết áp, từ 26,9% đến 70,4% bệnh nhân đái tháo đường, và 61% bệnh nhân mỡ máu cao có sự cải thiện Tuy nhiên, phẫu thuật này cũng có thể gây ra biến chứng lâu dài như thiếu hụt vitamin, loét miệng nối, thoát vị nội và tăng cân trở lại do giãn dạ dày và ruột non.
1.6.4 Ph ẫu thuật phân lưu mật tụy
Năm 1976, tại Genoa Scopinaro đã phát triển kỹ thuật phân lưu mật tụy
Kỹ thuật phân lưu mật tụy (biliopancreatic diversion - BPD) bao gồm việc cắt gần toàn bộ dạ dày và phân lưu dịch mật cùng tụy để giảm hấp thu thức ăn Khác với phẫu thuật nối tắt hỗng-hồi tràng, kỹ thuật này không tạo ra đầu ruột non tận tự do, mà phần ruột non được nối với hồi tràng cách góc hồi manh tràng 50 cm Trong vài tháng đầu sau phẫu thuật, mặc dù lượng thức ăn của bệnh nhân có thể không thay đổi, nhưng cân nặng vẫn giảm do sự giảm hấp thu ở ruột.
Hình 1.5: Phẫu thuật phân lưu mật tụy
Theo nghiên cứu gộp của Park và cộng sự, phẫu thuật phân lưu mật tụy sau một năm giúp giảm 69,5% trọng lượng cơ thể dư thừa Nghiên cứu của Roth và cộng sự năm 2020 cho thấy phương pháp này hiệu quả hơn trong việc giảm cân và cải thiện các bệnh phối hợp so với các phẫu thuật giảm béo khác Tuy nhiên, phẫu thuật phân lưu mật tụy có nhược điểm là tỷ lệ biến chứng cao, bao gồm thiếu hụt vi chất vitamin, rò, loét miệng nối và thoát vị nội Tỷ lệ tử vong sau mổ trong 30 ngày có thể lên tới 0,29%, trong khi các phương pháp khác thường chỉ khoảng 0,1%.
1.6.5 Ph ẫu thuật đảo dòng tá tràng
Hess đã phát triển kỹ thuật đảo dòng tá tràng dựa trên phương pháp phân lưu mật tụy của Scopinaro, trong khi DeMeester cải tiến kỹ thuật này để điều trị tình trạng trào ngược dịch mật từ tá tràng lên thực quản DeMeester nhận thấy rằng việc bảo tồn cơ thắt môn vị có thể làm giảm nguy cơ biến chứng loét miệng nối tá tràng - ruột non Kỹ thuật tạo hình dạ dày bằng cách cắt theo chiều dọc, hiện được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng (sleeve gastrectomy), không chỉ giúp giảm tỷ lệ loét miệng nối mà còn giảm thể tích dạ dày.
Hình 1.6: Phẫu thuật đảo dòng tá tràng
Phẫu thuật đảo dòng tá tràng là phương pháp giảm cân hiệu quả nhưng có thể gây ra nhiều biến chứng sau mổ Phương pháp này hoạt động bằng cách giảm hấp thu thức ăn, dẫn đến tình trạng thiếu hụt vitamin và vi chất nghiêm trọng, do đó bệnh nhân cần được bổ sung đầy đủ các dưỡng chất này sau phẫu thuật.
1.6.6 Ph ẫu thuật nối tắt dạ dày với 1 miệng nối (mini gastric bypass)
Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu tiên bởi Rutledge vào năm 1998 tại
Kỹ thuật phẫu thuật này tại Mỹ bao gồm việc tạo một ống dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ, sau đó nối ruột non với ống dạ dày theo kiểu omega Vị trí miệng nối giữa dạ dày và ruột được xác định cách góc Treitz khoảng 200 cm, tùy thuộc vào chỉ số BMI của bệnh nhân.
Hình 1.7: Phẫu thuật nối tắt dạ dày với 1 miệng nối (mini gastric bypass)
Phần trăm cơ thể dư thừa mất đi sau mổ 1 năm thay đổi từ 55% đến 91%, sau
Trong 5 năm, tỷ lệ cải thiện các bệnh liên quan đến đái tháo đường đạt 85%, với tỷ lệ cải thiện cụ thể là 93% cho bệnh phối hợp, 91% cho mỡ máu và 74% cho cao huyết áp Phẫu thuật nối tắt dạ dày với một miệng nối được xem là phương pháp hiệu quả, tuy nhiên, trong quá trình theo dõi lâu dài, phẫu thuật có thể gặp phải các biến chứng như thiếu hụt vitamin và vi chất, rò, loét miệng nối (từ 1% đến 6%), cũng như thoát vị nội.
1.6.7 Ph ẫu thuật khâu gấp nếp dạ dày
K ỹ thuật mổ nội soi đặt vòng thắt dạ dày
Kuzmak và Hallberg là những người tiên phong trong việc phát triển kỹ thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày Trước đây, phẫu thuật này chủ yếu được thực hiện qua mổ mở do sự chưa phát triển của phẫu thuật nội soi Đến năm 1993, Belachew đã thực hiện thành công phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày qua nội soi ổ bụng tại Bỉ.
Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, các dụng cụ và phương tiện cần thiết bao gồm hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi, ống soi cứng, hệ thống trocart và các dụng cụ phẫu thuật như kéo, kẹp phẫu tích, que gạt kiểu quạt và vòng thắt dạ dày.
1.7.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí của kíp mổ
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn mổ, với máy thở và các thiết bị theo dõi được sắp xếp ở phía trên Tư thế chân của bệnh nhân có thể thay đổi tùy theo quyết định của phẫu thuật viên Đội ngũ phẫu thuật có thể đứng ở bên phải bệnh nhân, trong khi phẫu thuật viên chính đứng ở vị trí giữa hai chân bệnh nhân Người cầm camera đứng ở bên phải, còn người phụ thứ hai đứng ở bên trái bệnh nhân.
Hình 1.10: Vị trí kíp mổ
Bệnh nhân cần được cố định an toàn trên bàn mổ bằng các đai cố định, nên sử dụng đai lót mềm để bảo vệ các vùng tì đè như gối và khuỷu tay, nhằm tránh gây thương tổn trong quá trình phẫu thuật.
Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng để giảm nguy cơ nhiễm trùng Ngoài ra, việc đặt sonde dạ dày trước mổ không chỉ giúp giảm nguy cơ trào ngược mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho các thao tác trong quá trình phẫu thuật.
1: Phẫu thuật viên 2: Người cầm camera 3: Người phụ thứ 2
Vị trí đặt trocart có hai kỹ thuật chính: kỹ thuật mở và kỹ thuật chọc kim verres Trong nghiên cứu của chúng tôi, trocart thường được đặt đầu tiên ở mạng sườn phải bằng kỹ thuật mở Ngoài ra, các tác giả cũng sử dụng kim verres để chọc vào vị trí hạ sườn phải.
Hình 1.11: Tư thế bệnh nhân và vị trí trocar
Sau khi bơm hơi ổ bụng và đặt các trocart, bệnh nhân cần được đặt ở tư thế đầu cao và nghiêng phải Việc sử dụng các đai cố định là cần thiết để bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương ở gối và khuỷu tay Để bộc lộ vùng tâm vị, cần phải vén thùy gan trái một cách cẩn thận, vì đây là bước quan trọng giúp làm rõ vùng mổ Tuy nhiên, cần chú ý tránh gây chấn thương và chảy máu ở thùy trái trong quá trình thực hiện.
Phẫu thuật bắt đầu bằng việc kiểm tra mặt trước gan trái và vùng tâm vị để xác định bất thường giải phẫu, dây chằng hoặc dính Quan trọng là phải kiểm tra lỗ cơ hoành để phát hiện thoát vị hoành hoặc sự yếu kém của cột trụ hoành Nếu phát hiện thoát vị hoành, cần khâu phục hồi cột trụ hoành phía trước bằng chỉ không tiêu.
Sau khi đánh giá và xác định vị trí đặt vòng thắt, phẫu thuật viên tiến hành phẫu tích giữa cột trụ trái cơ hoành và bờ cong lớn dạ dày Tổ chức mỡ quanh bờ cong lớn dưới góc His có thể được loại bỏ Dao điện đơn cục được sử dụng để cầm máu và lấy bỏ mỡ, trong khi dao siêu âm hoặc dao hàn mạch được áp dụng để cầm máu nếu có quá nhiều tổ chức mỡ Cần chú ý tránh gây bỏng và thương tổn cho thành dạ dày trong quá trình phẫu tích.
Tổ chức mỡ nếu có quá nhiều cần được lấy bỏ để việc cố định đai sau đó có thể thực hiện dễ dàng [8]
Khi thực hiện phẫu thuật gần mạc nối nhỏ bên phải dạ dày, cần chú ý mở phần mỏng và tránh làm tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, đặc biệt ở bệnh nhân có chỉ số BMI cao, nơi cột trụ phải thường nằm sâu và được bao phủ bởi lớp mỡ dày Nếu có nghi ngờ về vị trí cột trụ phải, phẫu tích nên được thực hiện cao lên phía cơ hoành cho đến khi cột trụ có thể được xác định rõ ràng Đồng thời, cần phải tránh làm tổn thương động mạch gan trái trong quá trình phẫu thuật.
Sau khi mở mạc nối nhỏ ở phần mỏng, một pince nội soi được đưa vào từ trocart ở hạ sườn phải để tạo đường hầm ở mặt sau tâm vị, đi qua phía sau dạ dày từ bờ cong nhỏ đến góc His và bờ cong lớn Trong quá trình phẫu tích, cần tránh tạo đường hầm quá rộng để không gây trượt đai sau mổ và tránh tổn thương thành dạ dày Đai thắt được đưa vào ổ bụng từ trocart ở mạng sườn phải, quấn quanh tâm vị dạ dày từ bên trái qua đường hầm và khớp đai bên phải Trước khi khớp đai, cần kiểm tra vị trí của đai, đảm bảo khớp theo hướng 2h-8h Một phần nhỏ của dạ dày phía trên đai và thành dạ dày phải được quan sát để thuận lợi cho việc cố định đai Nếu đai quá chặt, có thể gây đẩy lên cao về phía thực quản, do đó phẫu thuật viên có thể lấy bớt tổ chức mỡ quanh tâm vị nếu cần.
Cố định đai là quá trình gắn đai vào thành dạ dày bằng các mũi khâu không tiêu, thường từ 2 đến 4 mũi, giữa phình vị lớn và thành dạ dày phía trên Sau khi hoàn tất, phẫu thuật viên sẽ kiểm tra lại tình trạng ổ bụng, bao gồm vị trí đai và kiểm tra chảy máu Dụng cụ vén gan sẽ được rút bỏ, và dây dẫn từ đai vào buồng chỉnh cần được đưa ra ngoài qua lỗ trocar ở hạ sườn phải, chú ý không làm gập dây dẫn khi đưa ra ngoài.
1.7.3 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
Bệnh nhân cần được chăm sóc cẩn thận trong những giờ đầu sau mổ tại phòng hồi tỉnh để ngăn ngừa suy hô hấp và ngừng thở khi ngủ Nhờ vào các phương tiện và thuốc gây mê hiện đại, tỉ lệ biến chứng này chỉ dưới 1% Vào ngày đầu tiên sau mổ, việc theo dõi các biến chứng như chảy máu hoặc khó nuốt là rất quan trọng.
Chế độ ăn uống sau phẫu thuật đai dạ dày rất quan trọng để đảm bảo vị trí ổn định của đai Sau mổ, niêm mạc dạ dày có thể bị phù nề, gây hẹp khẩu kính ở vùng tâm vị Bệnh nhân nên bắt đầu bằng việc uống nước và các chất lỏng, sau đó có thể chuyển sang ăn thức ăn lỏng và đặc sau 3 đến 4 tuần Việc tư vấn cho bệnh nhân sau mổ là cần thiết, bao gồm cả hướng dẫn bằng văn bản khi ra viện Trong thời gian 3-4 tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể vẫn cảm thấy đói và chưa giảm cân nhiều do đai chưa được điều chỉnh, vì vậy cần giải thích rõ để bệnh nhân hiểu rằng họ có thể ăn uống gần như bình thường trong giai đoạn này.
1.7.4 Ch ỉnh đai sau mổ
Kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày có ưu điểm nổi bật là khả năng tùy chỉnh đai sau phẫu thuật, giúp điều chỉnh mức độ giảm cân phù hợp với từng bệnh nhân Việc chỉnh đai được thực hiện bằng cách tiêm nước cất vào buồng chỉnh dưới da bụng, cho phép bác sĩ dễ dàng điều chỉnh ngay cả với bệnh nhân béo phì có lớp mỡ dày Quá trình này tương đối đơn giản và có thể thực hiện mà không cần gây tê tại chỗ.
1.7.5 Các tai bi ến và biến chứng của phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày
Các nghiên c ứu về phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì
Nghiên cứu hiện tại tại Việt Nam về kỹ thuật phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày để điều trị bệnh béo phì là nghiên cứu đầu tiên Do đó, phần tổng quan này sẽ đề cập đến các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
1.8.1 Các nghiên c ứu về ứng dụng kỹ thuật mổ đặt vòng thắt dạ dày
Kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày qua nội soi lần đầu tiên được thực hiện bởi Belachew và cộng sự tại Bỉ vào năm 1992 trên động vật, sau đó được áp dụng cho con người vào năm 1993 Trong quá trình phẫu thuật, Belachew sử dụng 6 trocar và bắt đầu phẫu tích từ 3 cm dưới chỗ nối thực quản - dạ dày, thực hiện phẫu tích sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày để tạo ra đường hầm phía sau tâm vị dạ dày.
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là cần thiết, đặc biệt là kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2, với liều lượng thông thường từ 1,5 đến 2g.
Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật là tư thế ngược với tư thế Trendelenburg, trong đó bệnh nhân nằm thẳng, dạng chân và cố định vào bàn mổ, với đầu cao và chân thấp Tư thế này không thay đổi kể từ khi được áp dụng lần đầu tại Bỉ bởi Belachew và vẫn được duy trì trong các nghiên cứu gần đây, như của Fielding vào năm 1999 và Obrien tại Úc vào năm 2013.
Nghiên cứu cho thấy áp lực ổ bụng trong quá trình nội soi thường cao hơn so với phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân không béo phì, cụ thể như nghiên cứu của Frigg với 148 bệnh nhân ghi nhận áp lực 14 mmHg, và nghiên cứu của Ceelen với áp lực biến đổi từ 14 đến 20 mmHg Bên cạnh đó, số lượng và vị trí trocar cũng có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, nhưng phần lớn đều sử dụng 5 trocar với các vị trí khác nhau tùy thuộc vào từng nghiên cứu.
Việc tạo đường hầm mặt sau dạ dày là một bước quan trọng trong phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày Ban đầu, nghiên cứu của Belachew cho thấy việc tạo đường hầm bắt đầu từ sát dạ dày phía bờ cong nhỏ (perigastric: PC) Tuy nhiên, vào năm 2003, Ren và cộng sự đã thực hiện việc tạo đường hầm từ phần mỏng của mạc nối nhỏ (pars flaccida: PF) tại Mỹ Sự thay đổi này đã giúp giảm tỷ lệ trượt đai sau mổ, và kỹ thuật tạo đường hầm theo phương pháp pars flaccida đã dần được chuẩn hóa trên toàn thế giới.
Cố định đai vào mặt trước dạ dày là một biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ trượt đai sau phẫu thuật Nghiên cứu của Korenkov và Lazzati, với số lượng bệnh nhân lớn, đã chỉ ra rằng tỷ lệ trượt đai ở nhóm bệnh nhân được cố định đai thấp hơn đáng kể so với nhóm không cố định.
1.8.2 Các nghiên c ứu về kết quả điều trị phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày Để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày người ta dựa trên hiệu quả giảm cân, tỷ lệ các bệnh phối hợp được cải thiện sau mổ, tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ [8]
Phẫu thuật giảm béo được đánh giá hiệu quả qua tỷ lệ trọng lượng dư thừa mất đi (EWL), với mức trên 50% được xem là thành công Nghiên cứu của Toolabi trên 90 bệnh nhân cho thấy, sau 5 năm, tỷ lệ giảm cân dao động từ 51% đến 70%, trong đó sau 1 năm đạt 71,2% và sau 5 năm còn 51,6%.
O’Brien đã thực hiện nghiên cứu trên một mẫu lớn với 3227 bệnh nhân, trong đó có 714 bệnh nhân được theo dõi trong hơn 10 năm Sau 15 năm phẫu thuật, tỷ lệ giảm trọng lượng cơ thể thừa đạt 47%.
Nghiên cứu của Chansaenroj tại Hong Kong năm 2017 trên 275 bệnh nhân phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày cho thấy sau 10 năm, tỷ lệ giảm cân dư thừa đạt 45 ± 30,3% Nghiên cứu của Furbetta tại Ý năm 2018 cũng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp này.
Trong một nghiên cứu với 3566 bệnh nhân, tỷ lệ cân nặng dư thừa mất đi đạt 45,7% sau 1 năm và 50,7% sau 5 năm Một nghiên cứu khác của Angrisani và cộng sự trên 99 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ này cao hơn, với 71% bệnh nhân mất cân nặng dư thừa sau 1 năm và 68,7% sau 2 năm.
3 năm là 65,8% và sau 5 năm là 64,9% [94]
Cải thiện các bệnh phối hợp là một chỉ tiêu quan trọng để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật béo phì, do béo phì thường đi kèm với các bệnh lý như đái tháo đường, cao huyết áp, mỡ máu cao và vô sinh Biến chứng đái tháo đường được coi là chữa khỏi khi tỷ lệ đường máu trở về mức bình thường và bệnh nhân không cần dùng thuốc điều trị Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cải thiện bệnh đái tháo đường dao động từ 30% đến 80%, tùy thuộc vào từng nghiên cứu cụ thể.
Nghiên cứu của Patkar tại Mỹ năm 2017 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường cải thiện 36% sau 1 năm và 42% sau 2 năm phẫu thuật, trong khi nghiên cứu của Fan tại Trung Quốc trên 56 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ cải thiện lần lượt là 60% và 40% Bệnh lý cao huyết áp được coi là chữa khỏi khi huyết áp dưới 140/90 mmHg mà không cần thuốc trong 12 tháng Nghiên cứu của Ohta tại Nhật Bản năm 2013 cho thấy 38% bệnh nhân cao huyết áp được chữa khỏi sau 2 năm phẫu thuật, trong khi Fan báo cáo tỷ lệ chữa khỏi là 25% sau 1 và 2 năm tại Trung Quốc Đối với bệnh mỡ máu cao, Patkar cũng ghi nhận tỷ lệ cải thiện là 55% sau 1 năm và 57% sau 2 năm phẫu thuật.
Quốc năm 2014 trên 56 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mỡ máu 1 năm sau mổ được cải thiện 57,1%, tỷ lệ mỡ máu sau mổ 2 năm được cải thiện 42,9% [96]
Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày có tỷ lệ tử vong sau mổ thấp nhất trong số các phương pháp phẫu thuật giảm béo, với tỷ lệ chỉ 0,11% Nghiên cứu tổng hợp của Chang và cộng sự trên 164 nghiên cứu với 161.576 bệnh nhân cũng xác nhận rằng tỷ lệ tử vong ở phương pháp này thấp hơn so với các phương pháp phẫu thuật giảm béo khác.
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chu ẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân béo phì phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 5 năm 2007 đến tháng 5 năm 2018 đều phải đáp ứng các tiêu chuẩn nhất định.
- Tuổi trên 16 tuổi đến 60 tuổi
- BMI ≥ 30 kg/m 2 kèm bệnh phối hợp: cao huyết áp, đái đường, tăng cholesterol máu, đau khớp … hoặc BMI ≥ 35 kg/m 2
- BN không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng: suy tim mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chu ẩn loại trừ bệnh nhân
Khi bệnh nhân không đạt một trong các tiêu chuẩn lựa chọn.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu (can thiệp lâm sàng)
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức [100] sau:
Hệ số giới hạn tin cậy Z 1 2 - α/2 tương ứng với ước lượng tin cậy 90% là 1,96 Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu, đặc biệt trong các phẫu thuật giảm béo, được xác định dựa trên tỷ lệ EWL đạt trên 25%, với tỷ lệ này theo nghiên cứu của Furbetta là 80% Độ tin cậy mong muốn được đặt ra là d = 0,1.
Thay vào công thức trên có:
Hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi ổ bụng của hãng Karl Storz
“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” Ống soi cứng 10mm với ống kính nghiêng 30 o
“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”
Hệ thống trocart: trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân được sử dụng trocart dùng 1 lần
“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”
Dụng cụ phẫu thuật nội soi: bao gồm kéo, kẹp phẫu tích, que gạt kiểu quạt
Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật nội soi
“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”
Cấu tạo vòng thắt gồm có: Buồng chỉnh, hệ thống dây dẫn, đai thắt quanh dạ dày; vòng thắt được làm bằng silicon
Lapband của INAMED: Lapband có chiều rộng 12,5 mm, đai chỉnh có thể bơm vào tối đa 10 ml
Hình 2.5: Vòng thắt dạ dày
“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”
2.2.4 Quy trình ph ẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì Chu ẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Bênh nhân được tắm rửa
- Nhịn ăn uống trước phẫu thuật 06 tiếng
- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ 01 tiếng
- Đặt thông tiểu tại phòng mổ sau khi gây mê nội khí quản
Đặt thông dạ dày sau khi gây mê nội khí quản giúp giảm nguy cơ trào ngược và tạo điều kiện thuận lợi cho các thao tác trong quá trình phẫu thuật.
- Trước khi trải khăn mổ, vùng mổ được sát khuẩn rộng theo hướng ly tâm 3 lần bởi chính tay phẫu thuật viên bằng Polyvidone Iodine 10%
Gây mê nội khí quản Đai thắt
Tư thế bệnh nhân và kíp mổ
Bệnh nhân cần nằm ngửa, dạng chân và được cố định chắc chắn vào bàn mổ với đầu cao và chân thấp, trái ngược với tư thế Trendelenburg Để đảm bảo an toàn, các đai cố định nên được lót hoặc sử dụng đai mềm nhằm tránh gây thương tổn cho các vùng tì đè như gối và khuỷu tay.
Vị trí kíp mổ được sắp xếp như sau: phẫu thuật viên chính đứng giữa hai chân bệnh nhân, trong khi người phụ 1 cầm camera đứng bên phải, người phụ 2 đứng bên trái bệnh nhân Dụng cụ viên cũng đứng bên trái, với bàn dụng cụ đặt ở phía chân bệnh nhân và màn hình hiển thị ở phía trên đầu bệnh nhân.
Bước đầu tiên trong quy trình là đặt trocar, bắt đầu với trocar 10mm ở hạ sườn phải theo phương pháp mở Hasson Tiếp theo, bơm CO2 vào khoang phúc mạc với áp lực 14 mmHg và tốc độ 3 lít/phút Sau đó, đặt trocar 10mm thứ hai ở trên rốn và chuyển camera vào trocar này Cuối cùng, đặt thêm một trocar 10mm dưới mũi ức và một trocar 5mm ở hạ sườn trái trên đường giữa đòn trái.
Bước 2: Bộc lộ vùng tâm vị và vén gan.
Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế đầu cao và nghiêng về bên phải tối đa để lộ rõ vùng tâm vị Để thực hiện điều này, cần vén thùy gan trái bằng quạt xòe và đưa qua trocar 10mm dưới mũi ức.
Bước 3 trong quy trình phẫu thuật là tạo đường hầm mặt sau tâm vị và đặt đai Đầu tiên, tiến hành phẫu tích giữa cột trụ trái cơ hoành và bờ cong lớn của dạ dày, có thể loại bỏ tổ chức mỡ quanh bờ cong lớn dưới góc His Tiếp theo, mở mạc nối nhỏ ở phần mỏng bên phải của dạ dày.
Pince nội soi được đưa vào từ trocar ở hạ sườn phải để tạo đường hầm ở mặt sau tâm vị, di chuyển từ phía bờ cong nhỏ về góc His và bờ cong lớn của dạ dày Đai thắt cũng được đưa vào ổ bụng từ trocar ở hạ sườn phải, quấn quanh tâm vị dạ dày từ bên trái qua đường hầm phía sau và khớp đai bên phải dạ dày.
Bước 4: Cố định đai bằng cách sử dụng 3 hoặc 4 mũi khâu rời để gắn kết thành phình vị lớn với thành dạ dày phía trên đai Chỉ sử dụng chỉ không tiêu cho các mũi khâu này.
Bước 5: cố định buồng chỉnh
Dây dẫn từ đai được đưa ra ngoài thành bụng qua trocar ở hạ sườn phải
Buồng chỉnh được kết nối với đai bên ngoài bụng và cố định vào cân cơ thành bụng bằng 3 mũi khâu rời với chỉ Vicryl số 1 Sau đó, bệnh nhân được đưa về tư thế bình thường, tháo hơi để làm xẹp bụng; khâu lại cân ở vị trí trocar rốn bằng chỉ Vicryl số 1 và khâu da bằng chỉ Daflon.
Hình 2.6: Phẫu tích và tạo đường hầm mặt sau tâm vị
Hình 2.9: Kết thúc cố định đai
Theo dõi và săn sóc sau mổ
Chỉnh đai là quy trình tiêm nước cất vào buồng chỉnh dưới da bụng của bệnh nhân, có thể thực hiện tại bệnh phòng (chỉnh mù) hoặc dưới màn huỳnh quang tăng sáng.
Kỹ thuật chỉnh đai này thực hiện tương đối đơn giản, có thể hoặc thậm chí không cần gây tê tại chỗ
Sau 1 tháng bệnh nhân được kiểm tra và điều chỉnh vòng lần đầu tiên Trong 6 tháng đầu tiên bệnh nhân đến kiểm tra và điều chỉnh vòng mỗi tháng 1 lần, vòng được điều chỉnh tùy theo đánh giá của thầy thuốc về mức độ giảm cân và ảnh hưởng của vòng tới sinh hoạt của người bệnh
Sau 6 tháng thời gian kiểm tra tiếp theo được xác định tùy diễn tiến lâm sàng
Chỉnh đai nhằm tăng cường cảm giác no cho bệnh nhân, giúp họ cảm thấy no chỉ với một lượng thức ăn nhỏ Lịch trình chỉnh đai sẽ được điều chỉnh dựa trên mức độ giảm cân và chế độ ăn uống của từng bệnh nhân.
John Dixon đã đưa ra một sơ đồ về thời điểm chỉnh đai dựa trên diễn biến lâm sàng sau mổ của bệnh nhân:
Hình 2.10: Chỉnh đai sau mổ “Nguồn: Agrawal, 2016” [8]
Khi bệnh nhân giảm cân không đủ và có dấu hiệu như nhanh đói, ăn nhiều thức ăn, họ sẽ ở trong “vùng vàng” và cần điều chỉnh đai Nếu bệnh nhân rơi vào “vùng đỏ”, họ không thể ăn thức ăn đặc mà chỉ có thể tiêu thụ thực phẩm dạng lỏng, dẫn đến nguy cơ tăng cân trở lại Ở giai đoạn này, nếu kéo dài, triệu chứng nôn sau ăn có thể gây giãn phần dạ dày và thay đổi vị trí của đai Nhiều bác sĩ và kỹ thuật viên hiểu sai rằng đai hoạt động tốt khi bệnh nhân cảm thấy khó nuốt hoặc có trào ngược liên tục, khiến bệnh nhân trong vùng đỏ vẫn nghĩ rằng đai đang hoạt động hiệu quả Việc điều chỉnh đai nên diễn ra từ từ, khoảng 0,5 ml hoặc ít hơn, cho đến khi bệnh nhân đạt đến “vùng xanh”, giúp họ tránh khỏi “vùng đỏ” Bệnh nhân cần được khuyến khích liên lạc thường xuyên với bệnh viện và nhân viên y tế để theo dõi chế độ ăn và mức độ giảm cân, hỗ trợ cho việc điều chỉnh đai sau mổ.
Việc tư vấn cho bệnh nhân về cơ chế hoạt động của đai là rất quan trọng, giúp họ hiểu rõ hơn và từ đó tuân thủ lịch chỉnh đai cũng như chế độ ăn uống đã được hướng dẫn Kỳ vọng giảm cân cần được thiết lập trước khi phẫu thuật và nhắc lại trong các lần tái khám Bệnh nhân cần nắm rõ rằng vòng thắt có tác dụng giảm cảm giác đói và tăng cường cảm giác no.