Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỳ não cung cấp cho người học những kiến thức như: Đại cương về đột quỳ não; Nhồi máu não; Xuất huyết não; Phục hồi chức năng sau đột quỳ; Tóm tắt những điểm thiết yếu.
Đột quỳ não, hay còn gọi là tai biến mạch não, có hai thể lâm sàng chính: đột quỳ thiếu máu não cục bộ cấp tính và đột quỳ xuất huyết não Đột quỳ thiếu máu não cục bộ, hay nhồi máu não (NMN), xảy ra khi lưu thông máu đến một khu vực của não bị tắc nghẽn do huyết khối hoặc cục tắc ở động mạch, dẫn đến mất chức năng thần kinh tương ứng Trong khi đó, đột quỳ xuất huyết não (XHN) là do nứt vỡ các động mạch trong não.
Mỗi năm, gần 800.000 người tại Hoa Kỳ bị đột quỵ, trong đó 82% - 92% là đột quỵ thiếu máu não Đột quỵ đứng trong top 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở người trưởng thành, với chi phí hàng năm vượt quá 72 tỷ đô la.
Đột quỳ xuất huyết não xảy ra khi máu chảy vào nhu mô não, thường do rò rỉ từ các động mạch nội sọ nhỏ bị tổn thương do tăng huyết áp mãn tính Thuật ngữ xuất huyết nội sọ và đột quỳ xuất huyết thường được sử dụng thay thế cho nhau, khác với xuất huyết chuyển dạng trong đột quỳ thiếu máu cục bộ Mặc dù đột quỳ xuất huyết não ít phổ biến hơn so với đột quỳ do thiếu máu não, với tỷ lệ chỉ 8-18% trong các trường hợp đột quỳ, nhưng tỷ lệ tử vong của đột quỳ xuất huyết lại cao hơn so với đột quỳ do thiếu máu não.
Bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ (XHN) có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú giống như ở nhồi máu não (NMN), nhưng thường nghiêm trọng hơn Những người bị chảy máu nội sọ thường gặp phải các dấu hiệu như đau đầu, rối loạn tâm thần, co giật, buồn nôn, nôn mửa và/hoặc huyết áp tăng cao rõ rệt.
Nhồi máu não và xuất huyết não thường khó phân biệt chỉ dựa vào dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng Do đó, việc chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) não là cần thiết và hiện nay đã trở thành yêu cầu bắt buộc.
Mục tiêu xử trí NMN là hoàn thành các bước quan trọng trong vòng 60 phút từ khi tiếp cận bệnh nhân, bao gồm: đánh giá và đảm bảo an toàn đường thở, chức năng hô hấp và tuần hoàn; thực hiện đánh giá ban đầu, chỉ định và lấy kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh; và bắt đầu điều trị tái tưới máu sau khi xem xét đầy đủ chỉ định và chống chỉ định Quyết định xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu máu não cấp tính dựa vào việc xác định cần thiết khai thông đường thở, kiểm soát huyết áp tối ưu và lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu hiệu quả như tiêu sợi huyết bằng rt-PA (alteplase) hoặc lấy huyết khối qua động mạch Các biện pháp chính trong điều trị NMN bao gồm: điều trị tiêu sợi huyết, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và lấy huyết khối bằng dụng cụ trong lòng mạch Ngoài ra, cần điều trị các tình trạng phối hợp như hạ sốt, điều chỉnh huyết áp, oxy máu, đường máu, xử trí rối loạn nhịp tim và thiếu máu cơ tim.
Việc điều trị và theo dõi bệnh nhân xuất huyết não (XHN) phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ chảy máu Cần thiết phải hỗ trợ các chức năng sống cơ bản, kiểm soát chảy máu, co giật, huyết áp và áp lực nội sọ Các loại thuốc được sử dụng bao gồm thuốc chống co giật để ngăn ngừa tái phát cơn động kinh, thuốc chống tăng huyết áp nhằm giảm huyết áp và các yếu tố nguy cơ bệnh tim, cùng với thuốc lợi tiểu thẩm thấu để giảm áp lực nội sọ trong khoang dưới nhện.
Một phương pháp điều trị tiềm năng cho xuất huyết nội sọ trên lều (supratentorial hemorrhage) là phẫu thuật lấy khối máu tụ Vai trò của phẫu thuật trong điều trị tình trạng này đang được nghiên cứu và đánh giá để xác định hiệu quả của nó trong việc cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.
Điều trị nội mạch gây thuyên tắc bằng coil cho xuất huyết nội sọ (intracranial hemorrhage) đang trở nên phổ biến và thành công, mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về hiệu quả cuối cùng của phương pháp này.
Dự phòng nhồi máu não (NMN) bao gồm các biện pháp như sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc Statin, duy trì thói quen tập thể dục, cùng với các can thiệp lối sống như cai thuốc lá và giảm lượng rượu tiêu thụ.
Dự phòng tiên phát bệnh tăng huyết áp (XHN) bao gồm nhiều biện pháp hiệu quả như điều trị tăng huyết áp, ngừng hút thuốc lá, áp dụng chế độ ăn ít chất béo và giảm muối, đồng thời tăng cường thực phẩm giàu kali để hạ huyết áp Ngoài ra, hạn chế rượu, bia và duy trì thói quen tập thể dục cũng là những biện pháp không dùng thuốc được khuyến cáo mạnh mẽ hiện nay.
I PHÂN LOẠI Đột quỳ thiếu máu não cục bộ cấp t nh (acute ischemic stroke) hay còn gọi là nhồi máu não là tình trạng dòng máu đột ngột không lưu thông đến một khu vực của não làm mất chức năng thần kinh tương ứng (hình 1)
Hình 1- Hình ảnh chụp cắt lớp vi t nh cho thấy huyết khối gây h p tắc tại động mạch não giữa đoạn M1-2 (vòng tròn màu đỏ [71])
Hệ thống phân loại đột quỵ được phát triển dựa trên Thử nghiệm đa trung tâm điều trị đột quỵ cấp (TOAST), phân chia nhồi máu não thành ba thể chính.
- Nhồi máu não động mạch lớn
- Nhồi máu não động mạch nhỏ, hoặc nhồi máu ổ khuyết
- Nhồi máu não do cục tắc di chuyển từ tim
Nhồi máu não động mạch lớn thường xảy ra do huyết khối hình thành trên thành động mạch bị vữa xơ, chủ yếu là ở động mạch cảnh, động mạch sống nền và động mạch não Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể do huyết khối hoặc cục tắc từ tim, đây là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tái phát nhồi máu não.
Nhồi máu ổ khuyết là tình trạng tắc nghẽn mạch nhỏ, thường xảy ra ở các động mạch xuyên sâu trong não, chủ yếu do các bệnh lý về mạch máu Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân gây ra nhồi máu não không thể xác định, và do đó được phân loại là nhồi máu não không rõ nguyên nhân.
Não là cơ quan có hoạt động chuyển hóa cao nhất trong cơ thể Mặc dù chỉ chiếm 2%
9 khối lƣợng của cơ thể, nhƣng nó cần 15-20% tổng cung lƣợng tim lúc nghỉ để cung cấp glucose và oxy cần thiết cho quá trình trao đổi chất
Các bán cầu não nhận máu từ ba động mạch chính: động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau.
Động mạch não trước và giữa đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tuần hoàn máu cho não, với nguồn gốc từ các động mạch cảnh trong Cụ thể, động mạch não trước cung cấp máu cho phần giữa của thùy trán, thùy đỉnh, cũng như các khu vực trước của hạch nền và bao trong.
Hình 2 - Hình ảnh chụp động mạch não tƣ thế nghiêng [71]
(ACA: động mạch não trước, ICA: động mạch cảnh trong, MCA: động mạch não giữa)
Hình 3 – Hình ảnh chụp động mạch cảnh trong tư thế trước-sau
Các động mạch đốt sống góp phần hình thành động mạch nền, trong khi các động mạch tiểu não sau (PICAs) xuất phát từ các động mạch đốt sống xa Ngược lại, các động mạch tiểu não trước dưới (AICAs) phát sinh từ đoạn gần của động mạch nền Các động mạch tiểu não trên (SCA) lại được hình thành từ đoạn xa của động mạch nền trước khi nó phân chia thành các động mạch não sau (PCAs).
Bảng 1 - Giải phẫu mạch máu nuôi não Vùng mạch máu Cấu trúc đƣợc nuôi dƣỡng
Tuần hoàn trước (hệ cảnh) ĐM não trước Nhánh vỏ não: trán giữa, thùy đỉnh
Nhánh xiên bèo vân bao gồm đầu nhân đuôi, nhân bèo và cánh tay trước nằm trong động mạch não giữa Nhánh vỏ não liên quan đến vùng trán bên, thùy đỉnh và vùng trước bên thùy thái dương Nhánh xiên bèo vân cũng chứa nhân bèo xấm và nhạt, bao quanh bởi động mạch mạch mạc trước Các cấu trúc khác bao gồm dải thị giác, thái dương trong, đồi thị, vành tia cùng với cánh tay sau bao trong.
Tuần hoàn sau, hay còn gọi là hệ sống nền, bao gồm ĐM não sau và các nhánh vỏ não như tùy chẩm, phần sau, trong thùy thái dương và thùy đỉnh Ngoài ra, nhánh xiên cung cấp máu cho tân não, đồi thị phần sau và giữa.
Vùng mạch máu Cấu trúc đƣợc nuôi dƣỡng ĐM tiểu não sau dưới Thùy nhộng dưới, phần sau dưới bán cầu tiểu não ĐM tiểu não trước dưới
Phần trước dưới bán cầu tiều não ĐM tiểu não trên Phần thùy nhộng trên, tiểu não trên
Nhồi máu não cấp tính xảy ra khi huyết khối hoặc cục tắc làm giảm lưu lượng máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy và ATP trong tế bào Điều này ảnh hưởng đến sự chênh lệch nồng độ ion qua màng tế bào, gây ra phù tế bào não.
1 Vùng trung tâm và vùng rìa ổ nhồi máu
Tắc mạch não cấp tính gây ra các vùng thiếu máu cục bộ không đồng nhất, trong đó các khu vực có lưu lượng máu não dưới 10 ml/100g mô/phút được gọi là vùng lõi hay trung tâm ổ nhồi máu Tại những vùng này, tế bào não sẽ bị hoại tử chỉ sau vài phút của cơn nhồi máu não.
Khu vực ngoại biên của ổ nhồi máu, nơi có lưu lượng máu não dưới 25 mL/100g mô/phút, còn được gọi là vùng rìa ổ nhồi máu Tại đây, tế bào não có khả năng tồn tại trong vài giờ do vẫn còn được cung cấp máu.
2 Dòng thác thiếu máu cục bộ
Trong tình trạng thiếu oxy và ATP khi nhồi máu não, tế bào thần kinh khử cực dẫn đến sự đình trệ trong hệ thống vận chuyển ion qua màng tế bào Điều này gây rối loạn hoạt động của bơm natri-kali, làm tăng nồng độ natri nội bào và thể tích nước nội bào Hệ quả là phù não xảy ra sớm trong trường hợp thiếu máu não.
Hoạt động trao đổi natri-canxi qua màng tế bào bị rối loạn, dẫn đến sự xâm nhập của ion canxi vào tế bào Sự gia tăng canxi này kích thích giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh như glutamate, kích hoạt thụ thể NMDA và các thụ thể khác trên tế bào thần kinh Hệ quả là tạo ra vòng xoắn bệnh lý, làm gia tăng dòng canxi vào tế bào và ức chế hoạt động của các enzyme thoái hóa, gây ra sự phá hủy tế bào thần kinh Đồng thời, các gốc tự do, axit arachidonic và oxit nitric được tạo ra làm tổn thương tế bào thần kinh trở nên nghiêm trọng hơn.
Thiếu máu cục bộ trực tiếp gây tổn thương hàng rào máu não, thường xảy ra trong vòng 4 - 6 giờ sau đột quỵ Điều này dẫn đến sự tràn vào khoảng gian bào của protein và nước, gây ra phù mạch và phù não Tình trạng này nặng nhất thường xuất hiện từ 3 - 5 ngày sau đột quỵ và có thể kéo dài nhiều tuần nếu nước và protein được tái hấp thu.
1 Khai thác tiền sử và hỏi bệnh
Cần khai thác các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh lý tim mạch, bao gồm:
- Hút thuốc lá, thuốc lào
- Tiền sử bệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vành, rung nhĩ
Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn cần khai thác thêm:
- Các bệnh về đông máu
- Dùng chất k ch th ch (đặc biệt là cocaine)
Khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu thần kinh đột ngột, như khu trú hoặc lan tỏa, hoặc rối loạn ý thức, cần nghĩ đến khả năng đột quỵ Mặc dù không có sự khác biệt rõ ràng giữa đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não) và đột quỵ xuất huyết não, nhưng các triệu chứng như buồn nôn, nôn, đau đầu và thay đổi ý thức đột ngột thường gặp nhiều hơn ở đột quỵ xuất huyết não.
Các dấu hiệu và triệu chứng của nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột:
- Liệt nửa người hoặc liệt 1 phần cơ thể
- Mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể
- Mất thị lực một hoặc hai mắt
- Mất hoặc giảm thị trường
- Giảm hoặc không vận động được khớp xương
- Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn lẻ)
- Rối loạn ý thức đột ngột
Các triệu chứng có thể xuất hiện độc lập hoặc kết hợp, và bác sĩ cần xác định thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn khỏe mạnh để quyết định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch Nhiều yếu tố có thể làm trì hoãn thời gian bệnh nhân đến cơ sở y tế, chẳng hạn như đột quỵ xảy ra trong khi ngủ và không được phát hiện cho đến khi bệnh nhân tỉnh dậy.
15 nhân không thể gọi sự giúp đỡ và đôi khi, bệnh nhân hoặc người chăm sóc không nhận biết đƣợc dấu hiệu đột quỳ
2.1 Khám toàn thân và tim mạch
- Xác nhận các triệu chứng và dấu hiệu đột quỳ (suy giảm chức năng thần kinh) trên người bệnh
- Phân biệt đột quỳ não với những bệnh có triệu chứng giống đột quỳ
- Đánh giá tiến triển của đột quỳ và tình trạng người bệnh
Khám lâm sàng cần chú ý đến các dấu hiệu chấn thương và tình trạng nhiễm trùng ở vùng đầu – cổ, cũng như các triệu chứng không thể hiện dấu hiệu chảy máu màng não Những dấu hiệu và triệu chứng này có thể gợi ý nguyên nhân tim mạch.
- Bệnh lý đáy mắt: bệnh võng mạc, tắc mạch, xuất huyết
- Tim: loạn nhịp hoàn toàn, tiếng thổi bất thường, tiếng ngựa phi
- Mạch máu ngoại biên: tiếng thổi hoặc rung miu động mạch cảnh, mạch quay hoặc mạch đùi bắt yếu
Khám toàn thân là bước quan trọng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Cần kiểm tra đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt chú ý bảo vệ đường thở cho những bệnh nhân có rối loạn ý thức và phản xạ ho, nuốt Huyết áp thường tăng cao sau đột quỵ nhưng sẽ giảm dần về mức nền Ngoài ra, cần kiểm tra đầu, mặt và cổ để phát hiện chấn thương.
Thầy thuốc cần nhanh chóng và chính xác đánh giá bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ để quyết định điều trị tiêu sợi huyết hoặc thực hiện hút huyết khối Mục đích của việc khám thần kinh là nhằm xác định tình trạng và mức độ tổn thương của bệnh nhân.
- Một lần nữa xác định triệu chứng đột quỳ
- Đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh và theo dõi tiến triển theo thang điểm NIHSS
- Tiên lượng bệnh nhân và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất
Các dấu hiệu cần đánh giá gồm:
- Các dây thần kinh sọ
- Chức năng vận động, cảm giác
- Ngôn ngữ: khả năng đáp ứng và nhận thức
Ngoài ra cần đánh giá sọ não và cột sống, tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng
The NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) is a valuable tool for assessing the degree of neurological impairment, consisting of six key factors.
- Cảm giác và mức độ chú ý
Tổng điểm NIHSS là 42 điểm Bệnh nhân đột quỳ nh có điểm NIHSS < 5 điểm và nặng là trên 24 điểm
3 Một số thể lâm sàng định khu
3.1 Nhồi máu não động mạch não giữa
Tắc động mạch não giữa thường gây ra các triệu chứng và dấu hiệu sau:
- Liệt nửa người đối bên
- Tê bì nửa người đối bên
- Nhìn về ph a tổn thương
- Thất ngôn, nếu tổn thương ở bên bán cầu ưu thế
Thờ ơ và giảm chú ý là những triệu chứng thường gặp ở những tổn thương ở bán cầu não không ưu thế Động mạch não giữa cung cấp máu cho vùng kiểm soát vận động của chi trên, vì vậy mức độ liệt ở mặt và tay thường nghiêm trọng hơn so với liệt ở chi dưới.
3.2 Nhồi máu não động mạch não trước
Tắc động mạch não trước ảnh hưởng đến chức năng thùy trán Các triệu chứng gồm:
- Mất ức chế và mất kiểm soát lời nói,
- Phản xạ nguyên phát (v dụ: phản xạ nắm tay, phản xạ mút),
- Suy giảm khả năng tƣ duy,
- Liệt đối bên (liệt chi dưới nặng hơn chi trên),
- Thiếu hụt cảm giác vỏ não đối bên,
- Tiểu tiện không tự chủ
3.3 Nhồi máu não động mạch não sau
Tắc động mạch não sau ảnh hưởng đến thị giác và khả năng suy nghĩ Biểu hiện lâm sàng:
- Mất nhận thức thị giác,
Tắc động mạch sống nền gây khó khăn trong việc xác định vị trí tổn thương do triệu chứng lan tỏa, bao gồm liệt các dây thần kinh sọ não, rối loạn chức năng tiểu não và các triệu chứng không rõ ràng Các dấu hiệu gợi ý của tình trạng này cần được chú ý để hỗ trợ chẩn đoán.
Đột quỵ tuần hoàn não sau thường biểu hiện bằng liệt dây thần kinh sọ cùng bên và liệt vận động ở bên đối diện, trong khi đột quỵ tuần hoàn não trước lại gây ra triệu chứng liệt ở cùng bên.
3.4 Nhồi máu ổ khuyết Đột quỳ ổ khuyết do tắc các động mạch nhỏ, động mạch xuyên ở vùng dưới vỏ K ch thước ổ nhồi máu thường từ 2-20 mm Các hội chứng nhồi máu ổ khuyết phổ biến nhất gồm:
- Liệt vận động hoặc cảm giác đơn thuần, thất điều đối bên
- Ít ảnh hưởng đến nhận thức, tr nhớ, lời nói, ý thức
4 Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý toàn thân
Các triệu chứng của đột quỵ thường bị nhầm lẫn với nhiều bệnh lý toàn thân khác Những triệu chứng dễ nhầm lẫn nhất với đột quỵ bao gồm: yếu cơ, khó nói, và mất cảm giác Việc nhận diện đúng các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và hiệu quả.
- Rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước, điện giải như hạ natri máu, hạ đường máu,
5 Chẩn đoán phân biệt với xuất huyết não
Mặc dù để chẩn đoán xác định cần phải chụp cắt lớp sọ não, tuy nhiên trên lâm sàng có thể nghĩ đến xuất huyết não nếu bệnh nhân:
- Huyết áp tâm trương > 110 mmHg,
Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) là tình trạng suy giảm chức năng thần kinh cấp tính, xảy ra tạm thời trong vòng 24 giờ do thiếu máu ở một vùng não, tủy sống hoặc hệ thống lưới.
- Khoảng 80% bệnh nhân TIA tự hồi phục trong 60 phút, cơ chế gây TIA tương tự như đột quỳ thiếu máu não
- Khoảng 10% bệnh nhân TIA sẽ bị đột quỳ não thật sự trong thời gian 90 ngày, 50% trong số đó đột quỳ não trong vòng 2 ngày
Hiện nay, nhờ vào sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh và chuyên khoa thần kinh, nhiều trường hợp được chẩn đoán là cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) thực chất lại là đột quỵ não với các vùng thiếu máu rõ ràng trên phim chụp Vì vậy, định nghĩa TIA nên dựa trên sinh lý bệnh thay vì chỉ dựa vào thời gian xuất hiện và phục hồi triệu chứng.
1 Chụp cắt lớp vi t nh sọ não
Theo khuyến cáo năm 2019 của Hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ, chụp cắt lớp vi tính là công cụ hình ảnh quan trọng nhất trong thăm khám ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ não Phương pháp này giúp phân biệt tổn thương thiếu máu và chảy máu, xác định mức độ tổn thương và vị trí mạch tắc một cách nhanh chóng và thuận tiện Với tính phổ biến cao, chụp cắt lớp vi tính phù hợp với yêu cầu trong cấp cứu đột quỵ não.
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc là phương pháp đầu tiên giúp loại trừ tổn thương chảy máu và đánh giá mức độ nặng của tổn thương thiếu máu bằng thang điểm ASPECTS cho vòng tuần hoàn trước và Pc-ASPECTS cho vòng tuần hoàn sau Các dấu hiệu tổn thương nhu mô thường gặp bao gồm giảm tỷ trọng các nhân xám, xóa ranh giới giữa chất trắng và chất xám, cùng với sự tăng đậm của huyết khối tại vị trí động mạch bị tắc.
XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƢỢNG
Khi phát hiện bệnh nhân đột quỵ, việc gọi cấp cứu 115 và nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế có trang bị máy chụp CT sọ não và khả năng điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết là rất quan trọng để mang lại cơ hội tốt nhất cho bệnh nhân Đột quỵ là tình trạng cấp cứu ưu tiên, yêu cầu nhân viên y tế phản ứng nhanh chóng Người tiếp nhận cuộc gọi cấp cứu cần hỏi bệnh ngắn gọn, thu thập thông tin quan trọng như thời gian khởi phát triệu chứng, thời điểm gần nhất bệnh nhân được thấy bình thường, tiền sử bệnh và mức đường huyết, đồng thời thông báo cho người có trách nhiệm để chuẩn bị các phương án phù hợp.
Mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là bảo tồn nhu mô não ở vùng giảm tưới máu nhưng chưa bị hoại tử Để bảo vệ tế bào não trong khu vực này, cần khôi phục lưu lượng máu và tối ưu hóa tuần hoàn bàng hệ Chiến lược tái tưới máu phải được triển khai nhanh chóng, bao gồm việc sử dụng rt-PA và các phương pháp can thiệp qua động mạch nhằm tái thông mạch máu, giúp cứu sống các tế bào trong vùng tranh tối tranh sáng trước khi chúng bị tổn thương không hồi phục.
Cần thiết phải triển khai chiến lược nhằm giảm thiểu tổn thương não và bảo vệ tế bào thần kinh Các phương pháp bảo vệ thần kinh hiện có nhằm bảo tồn nhu mô não trong tình trạng khẩn cấp và kéo dài thời gian cho các kỹ thuật tái thông mạch Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có phương pháp bảo vệ thần kinh nào được chứng minh là hiệu quả thực sự.
II XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
1 Đánh giá tình trạng hô hâp, tuần hoàn
- Mục tiêu trong việc xử tr đột quỳ là đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn theo các bước ABC (A: airway, B: breathing, C: circulation)
- Ổn định tình trạng người bệnh
Hoàn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm cả chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng, cần được thực hiện nhanh chóng, thường trong vòng 60 phút sau khi tiếp nhận bệnh nhân.
Chỉ định thở oxy qua sonde mũi với cung lƣợng thấp khoảng 2l/phút khi bệnh nhân khó thở, da niêm mạc xanh tái, t m hoặc độ bão hòa oxy SaO2 200 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 150 mmHg: hạ áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết áp cứ mỗi 5 phút/lần
Nếu huyết áp tâm thu vượt quá 180 mmHg hoặc huyết áp trung bình trên 130 mmHg kèm theo tăng áp lực nội sọ, cần theo dõi áp lực nội sọ và sử dụng thuốc truyền tĩnh mạch để hạ áp Mục tiêu là duy trì áp lực tưới máu não tối thiểu đạt 60 mmHg.
Nếu huyết áp tâm thu vượt quá 180 mmHg hoặc huyết áp trung bình trên 130 mmHg mà không có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, cần hạ huyết áp tối thiểu xuống 160/90 mmHg hoặc huyết áp trung bình 110 mmHg bằng thuốc truyền tĩnh mạch Đồng thời, cần theo dõi tình trạng lâm sàng và đo huyết áp mỗi 15 phút.
Theo khuyến cáo của AHA/ASA năm 2012, đối với bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, cần hạ huyết áp xuống dưới 160 mmHg nhằm giảm nguy cơ chảy máu tái phát.
- Theo ACP (American College of Physicians) và AAFP (American Academy of
Theo khuyến cáo của các bác sĩ gia đình năm 2017, nên xem xét việc bắt đầu điều trị cho bệnh nhân có huyết áp tâm thu từ 150 mmHg trở lên, nhằm giảm thiểu nguy cơ đột quỵ, các biến cố tim mạch và tử vong bằng cách đưa huyết áp xuống dưới 150 mmHg.
(xem thêm phụ lục III về các thuốc hạ áp dùng theo đường tĩnh mạch)
2.4 Kiểm soát áp lực nội sọ
- Nâng đầu cao 30 độ, không nằm nghiêng giúp cải thiện dòng trở về tĩnh mạch trung tâm, làm giảm áp lực nội sọ
Có thể sử dụng an thần và gây mê khi cần thiết, đồng thời áp dụng thuốc bảo vệ dạ dày để phòng ngừa loét dạ dày ở bệnh nhân XHN Các biện pháp hỗ trợ khác bao gồm truyền mannitol hoặc muối ưu trương, gây mê bằng barbiturat, và sử dụng thuốc ức chế thần kinh cơ Cần theo dõi liên tục áp lực nội sọ và huyết áp để đảm bảo áp lực tưới máu não luôn đạt ≥ 70 mmHg.
26 Điều trị xuất huyết não liên quan tới thuốc chống đông
Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông warfarin có nguy cơ mắc xuất huyết não (XHN) cao hơn, với hơn 50% bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày Để ngăn chặn sự tiến triển của XHN, cần thiết phải duy trì tỷ lệ Prothrombin ổn định.
- Tiêm tĩnh mạch thuốc vitamin K
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP)
- Truyền phức hợp prothombin cô đặc (PCC)
Dùng vitamin K cần thời gian t nhất 6 giờ để đưa INR về bình thường, do đó nên kết hợp thêm với FFP hoặc PCC (xin xem phụ lục VI)
Bệnh nhân sử dụng heparin, bao gồm cả heparin trọng lượng phân tử thấp và không phân đoạn, khi gặp phải xuất huyết não cần được tiêm protamin để trung hòa Liều lượng protamin được xác định dựa trên liều heparin đã sử dụng và thời điểm tiêm heparin gần nhất Ngoài ra, những bệnh nhân có thiếu hụt nặng yếu tố đông máu có nguy cơ cao bị xuất huyết não tự phát và cần được truyền bổ sung các yếu tố thay thế.
2.7 Điều trị xuất huyết não liên quan đến thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Khuyến cáo AHA/ASA 2010 về xử tr xuất huyết não tự phát khuyến cáo chỉ truyền tiểu cầu khi xuất huyết não kèm giảm tiểu cầu nặng [72]
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân bị xuất huyết não sử dụng statin có kết quả lâm sàng tốt hơn sau khi trải qua tình trạng này.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Vai trò của phẫu thuật trong điều trị xuất huyết nội sọ vùng trên lều vẫn đang được thảo luận Một phân tích tổng hợp cho thấy có bằng chứng cho thấy phẫu thuật có thể cải thiện tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân bị xuất huyết não.
- Phẫu thuật trong thời gian 8h sau khởi phát
- Thể t ch khối máu tụ 20-50 ml
- Bệnh nhân tụ máu trong nhu mô mà không có chảy máu não thất có thể can thiệp an toàn [104]
- Phẫu thuật có hiệu quả ở các bệnh nhân xuất huyết nhu mô não nếu đường k nh khối máu tụ > 3cm, nhằm dự phòng tụt k t thân não [105].
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
Điều trị can thiệp mạch là phương pháp quan trọng trong việc xử lý xuất huyết não do bất thường mạch máu, bao gồm phình động mạch não, dị dạng thông động-tĩnh mạch não và rò động tĩnh mạch màng cứng não.
Phình động mạch não vỡ là nguyên nhân của 85% các ca chảy máu dưới nhện không do chấn thương [106]
Phình động mạch não được phân loại theo hình dạng thành các loại như phình hình túi (saccular aneurysm), phình hình thoi (fusiform aneurysm), phình do lóc tách mạch (dissecting aneurysm), phình dạng fusi-sacciform trong bệnh lý giãn phình (dolichoectasia) và phình dạng bọng nước (blister aneurysm) Trong đó, phình hình túi chiếm tỷ lệ lớn nhất Phình hình túi được chia thành hai loại liên quan đến phương pháp điều trị: phình cổ hẹp và phình cổ rộng, với phình cổ rộng được định nghĩa là túi phình có cổ ≥4mm hoặc tỷ lệ đường kính đáy/cổ