TỔNG QUAN
Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay
1.2.1 Vai trò của các chất chỉ điểm ung thƣ trong máu
Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn 5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau:
Bảng 1.1 Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG
Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Tỷ số khả dĩ dương
Do đó, hiện nay Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới của Nhật, Mỹ, châu Âu và Châu Á cùng khuyến cáo nên xem giá trị AFP
Ngưỡng 200 ng/ml được đề xuất để chẩn đoán ung thư tế bào gan (UTTBG) Mặc dù nồng độ AFP cao có thể gợi ý về khả năng mắc bệnh và tiên lượng tình trạng xấu, nhưng nó không đủ để xác định chẩn đoán UTTBG một cách chắc chắn.
Chẩn đoán UTTBG hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết [71]
1.2.2 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng quan trọng nhất trong việc tầm soát ung thư tuyến tiền liệt (UTTBG) theo nhiều phác đồ nghiên cứu trên thế giới Phương pháp này có ưu điểm là ít xâm hại, phổ biến, chi phí thấp và dễ thực hiện cho mọi bệnh nhân Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán UTTBG dao động từ 65-80%, trong khi độ đặc hiệu đạt hơn 90%.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT)
Trong phim chụp CCLĐT hoặc CHT, UTTBG điển hình thể hiện rõ hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang hoặc cản từ trong thì động mạch, đồng thời cho thấy quá trình thải thuốc trong thì tĩnh mạch hoặc thì muộn.
Theo khuyến cáo của các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan toàn cầu, khi hình ảnh khối u gan trên CCLĐT có cản quang hoặc CHT thể hiện tính chất điển hình của u tế bào gan thì có thể xác định chẩn đoán UTTBG mà không cần thực hiện sinh thiết.
1.2.3 Vai trò của sinh thiết gan
Sinh thiết gan là phương pháp chuẩn vàng để xác định bản chất giải phẫu bệnh của khối u và chẩn đoán ung thư Tuy nhiên, đối với u tuyến tụy (UTTBG), khả năng thực hiện sinh thiết phụ thuộc vào vị trí và kích thước của khối u Đặc biệt, trong các tình huống chẩn đoán sớm, việc sinh thiết gan cho các khối u nhỏ hơn 2cm không phải lúc nào cũng khả thi.
Hiện nay, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sinh thiết gan chỉ được thực hiện khi có tổn thương ở gan không có các đặc điểm hình ảnh điển hình và có kích thước lớn hơn 1 cm.
1.2.4 Phác đồ chẩn đoán UTTBG
Chẩn đoán UTTBG hiện nay dựa trên nhiều phác đồ khác nhau, với hai phác đồ phổ biến nhất là của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (2010) và phác đồ của Châu Âu (2012).
Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ
Siêu âm lại sau 3 tháng
U phát triển/thay đổi thuộc tính
Khảo sát tùy thuộc kích thước
CCLĐT động học đa lớp cắt 4 thì / CHT động học có chất tương phản
Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán hoặc CHT)
Bắt thuốc thì động mạch
VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn
Các phác đồ chẩn đoán UTTBG được xây dựng dựa trên nguyên tắc chung, nhưng có sự điều chỉnh để phù hợp với tình hình dịch tễ, đặc điểm bệnh nhân và điều kiện y tế của từng địa phương.
Chẩn đoán giai đoạn UTTBG
Chẩn đoán GĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của BN
Bảng phân loại đánh giá giai đoạn UTTBG của Hội UTTBG Tây Ban Nha (BCLC) hiện đang được sử dụng phổ biến nhất trên toàn cầu Với nhiều ưu điểm nổi bật, bảng phân loại này không chỉ được các nước Âu Mỹ ưa chuộng mà còn ngày càng được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia khác.
Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn BCLC
Giai đoạn BCLC PS Đặc điểm u Chức năng gan
A1 0 Đơn độc ≤ 5cm Áp lực TMC bình thường
A2 0 Đơn độc ≤ 5cm Tăng áp lực TMC
A3 0 Đơn độc ≤ 5cm Áp lực TMC bình thường
Tăng bilirubin máu A4 0 Số u ≤ 3 và u < 3cm Child-Pugh A-B
B: Trung gian 0 Số u > 3 hay u ≥ 3cm Child-Pugh A-B
C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan Child-Pugh A-B
D: Cuối 3-4 U bất kỳ số lượng và kích thước Child-Pugh C
Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG
Chọn lựa phương pháp điều trị UTTBG
Lựa chọn chiến lược và chỉ định điều trị cho bệnh nhân UTTBG phụ thuộc vào tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của bệnh nhân Bên cạnh đó, điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sĩ cũng ảnh hưởng lớn đến phương hướng điều trị Hiện nay, trên thế giới có nhiều phác đồ điều trị UTTBG, tất cả đều tuân theo nguyên tắc chung nhưng có sự điều chỉnh phù hợp với thực tiễn.
1.4.1 Phác đồ điều trị của Hội UTTBG Barcelona (BCLC) Đây là bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTBG, cũng là phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG được nhiều nước ở Châu Âu [93] và Mỹ [19] áp dụng Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:
- Đối với bệnh nhân GĐ rất sớm (0): hướng điều trị có thể phẫu thuật hay hủy khối u bằng sóng vô tuyến
- Đối với GĐ sớm (A): hướng điều trị có thể cắt gan, ghép gan hay RFA
- Đối với GĐ trung gian (B): hướng điều trị cho bệnh nhân GĐ này là TACE, với tỷ lệ sống còn 3 năm có thể đạt đến 50%
- Đối với GĐ tiến triển (C): phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ thể trạng
1.4.2 Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Nếu UTTBG chưa di căn ra ngoài gan và không có huyết khối tĩnh mạch cửa, phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên nếu có thể cắt bỏ hoàn toàn phần gan chứa khối u Đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hoặc các phương pháp hủy khối u tại chỗ là lựa chọn thay thế khả thi.
Trong những trường hợp không thể thực hiện cắt gan, phương pháp điều trị sẽ được chỉ định dựa trên kích thước, số lượng khối u và chức năng gan Các lựa chọn điều trị khác bao gồm hủy khối u tại chỗ, ghép gan hoặc TACE, được áp dụng tùy theo từng tình huống cụ thể.
Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị UTTBG
≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch
> 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC
Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính
UNG THƢ TẾ BÀO GAN
Khối u khu trú tại gan
TMC nhánh chính còn nguyên vẹn
Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân
Ghép gan TACE Điều trị nâng đỡ Hủy u tại chỗ
1.4.3 Phác đồ chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam (2012)
Sơ đồ 1.3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam
Xem xét khả năng ghép gan
TACE (Nút mạch hoá chất)
Sorafenib GĐ cuối Điều trị triệu chứng
Có bệnh lý đi kèm*
* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật
Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B
Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC
Khối u bất kể kích thước Huyết khối TMC N1,M1
Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC
UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
AFP tăng nhưng < 400 ng/ml
Có nhiễm HBV hay HCV AFP ≥ 400 ng/ml
Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan/MRI không điển hình hoặc AFP không tăng
"Nguồn: Bộ Y Tế Việt Nam, 2012” [1]
Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật
1.5.1 Chỉ định điều trị và chọn lựa bệnh nhân Đánh giá chính xác giai đoạn UTTBG trước mổ, chỉ định điều trị hợp lý giúp hạn chế biến chứng, tử vong và cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân UTTBG
Các tiêu chuẩn đánh giá giai đọan UTTBG trước mổ nhằm chọn lựa
BN phẫu thuật bao gồm: đặc điểm của khối u, chức năng gan và tình trạng sức khỏe chung của BN Đánh giá đặc điểm của khối u
Trước khi phẫu thuật, cần đánh giá các đặc điểm của khối u như kích thước (dưới 3 cm, từ 3-5 cm, và trên 5 cm), vị trí, sự hiện diện của vỏ bao, số lượng khối u (một hay nhiều), và tình trạng xâm lấn vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan Ngoài ra, việc đánh giá chức năng gan là rất quan trọng, vì hầu hết bệnh nhân u tế bào gan (UTTBG) có xơ gan do viêm gan siêu vi Điều này giúp xác định mức độ cắt gan phù hợp nhằm hạn chế nguy cơ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật.
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ gồm có:
Thang điểm Child-Pugh (CP)
Thang điểm Child-Pugh gồm 5 thông số Albumin/ máu, Bilirubin/ máu, INR, bệnh não gan và báng bụng
Bảng 1.3 Phân loại chức năng gan theo CP
Lâm sàng và sinh hóa Điểm
Bệnh não gan Không Trung bình Nặng
Báng bụng Không Trung bình Nặng
Các nước Tây Âu thường áp dụng thang điểm Child-Pugh (CP) để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật Thông thường, chỉ những bệnh nhân có điểm CP A mới được chỉ định phẫu thuật cắt gan an toàn Tuy nhiên, thang điểm CP không phản ánh đầy đủ chức năng gan và nguy cơ phẫu thuật đối với bệnh nhân u tế bào gan.
Bilirubin trên 2 mg/dl được xem là chống chỉ định cắt gan Bilirubin từ 1-2 mg/dl cần lựa chọn BN cẩn thận và chỉ định cắt gan hạn chế
Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa xảy ra khi áp lực vượt quá 10 mmHg, trong khi mức bình thường chỉ từ 5-8 mmHg Nếu không được điều trị, tình trạng này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật, bao gồm vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng kéo dài và suy gan Bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, như lách to, tuần hoàn bàng hệ, dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III và tiểu cầu dưới 100.000/mm³, thường sẽ bị chống chỉ định phẫu thuật.
Xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG
Một số xét nghiệm đánh giá chức năng gan chính xác và khách quan được nhiều tác giả ở Châu Á sử dụng bao gồm: xét nghiệm độ thanh lọc ICG, khả năng bài tiết galactose và aminopyrine Trong đó, xét nghiệm ICG là phương pháp được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất.
Các trung tâm ở Tây Âu thường sử dụng thang điểm CP và áp lực tĩnh mạch cửa để đánh giá chức năng gan, trong khi phẫu thuật viên Châu Á thường áp dụng xét nghiệm ICG Mặc dù tỷ lệ biến chứng sau mổ không có sự khác biệt đáng kể, nhưng các nghiên cứu từ Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn và tiên lượng sống còn tốt hơn Việc đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau khi cắt gan cũng rất quan trọng.
Chụp CT scan là phương pháp chính xác để đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan (FLR) và được áp dụng rộng rãi Thể tích gan toàn bộ (TLV) được tính dựa trên chỉ số diện tích da bề mặt cơ thể (BSA) Tỉ số FLR/TLV cho biết thể tích gan chuẩn còn lại là bao nhiêu % so với thể tích gan toàn bộ sau khi cắt gan.
Cho đến nay, công thức tính toán này được dùng phổ biến trong cắt gan và ghép gan [81]
Cắt gan lớn an toàn khi chức năng gan tốt và thể tích gan còn lại đủ để ngăn ngừa suy gan sau phẫu thuật FLR tối thiểu cho gan bình thường là 30%, trong khi đối với bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan, FLR tối thiểu cần đạt khoảng 40% Nếu thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt gan không đủ, kỹ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) có thể giúp gan trái phì đại trong 2 tuần, tạo điều kiện cho việc cắt gan phải an toàn Đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân là rất quan trọng.
Thang điểm phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân (BN) là công cụ quan trọng để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của BN trước khi quyết định cắt gan Ngoài ra, thang điểm này còn được áp dụng trong việc đánh giá giai đoạn ung thư tế bào gan (UTTBG) theo hệ thống BCLC.
Có 5 mức độ đánh giá như sau:
Bảng 1.4 Phân loại năng lực hoạt động BN
PS Tình trạng thể chất
0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng
1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường
2 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng, nằm tại giường < 50% thời gian
3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian
4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn
Lựa chọn chỉ định phẫu thuật điều trị UTTBG
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho điều trị cắt gan hiện nay trên thế giới đang có sự thay đổi đáng kể Các phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư tế bào gan giữa các nước châu Âu, Mỹ và châu Á cũng có những khác biệt rõ rệt.
Các quốc gia Âu Mỹ chủ yếu áp dụng phác đồ điều trị của BCLC, trong đó ghép gan và TACE được chỉ định nhiều hơn, trong khi phẫu thuật chỉ được xem xét cho các khối u đơn độc có kích thước tối đa 5cm.
Châu Á đang mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u bằng sóng cao tần (RFA) đối với các khối u còn khu trú tại gan, chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính và có khả năng cắt bỏ Tại Việt Nam, phần lớn các trường hợp ung thư tế bào gan (UTTBG) được phát hiện muộn và ở giai đoạn cuối, trong khi phương pháp ghép gan chưa phổ biến, do đó phác đồ điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương trở nên phù hợp hơn.
Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG
Cắt gan hiện nay được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân, mang lại kết quả lâu dài Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân thường đến khám muộn, khi bệnh đã tiến triển với khối u lớn, chức năng gan suy giảm, và có thể có di căn trong gan, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc xâm lấn ra ngoài gan.
Theo hướng dẫn của BCLC, phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh nhân là ghép gan và TACE, trong khi phẫu thuật chỉ được chỉ định cho các khối u đơn lẻ có kích thước ≤ 5cm.
Hiện nay, với sự tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, cắt gan đã trở thành một phương pháp an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, mặc dù tiên lượng kém hơn, phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân có nhiều khối u, khối u lớn, u đa ổ, u gan tái phát hoặc tình trạng xâm lấn tĩnh mạch lớn trong gan, giúp kéo dài thời gian sống cho người bệnh.
Ung thư tế bào gan kích thước > 5cm
Kết quả của cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 4 năm 2016, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã thực hiện cắt gan cho bệnh nhân ung thư tế bào gan bằng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo phương pháp Takasaki.
Tiêu chuẩn chọn bệnh là các BN thỏa các tiêu chí sau:
- Chẩn đoán ung thư tế bào gan
- Có chỉ định cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki
Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thƣ tế bào gan
Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ung thư tế bào gan (UTTBG) trước phẫu thuật theo hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) Theo các tiêu chí của AASLD, BN sẽ được xác định mắc UTTBG khi đáp ứng một trong hai tiêu chuẩn cụ thể.
Hình ảnh CCLĐT hoặc CHT có tiêm thuốc tăng tương phản cho phép phát hiện khối u với đặc điểm tăng bắt thuốc ở động mạch và thải thuốc ở tĩnh mạch hoặc giai đoạn muộn.
- Kết quả sinh thiết khối u là UTTBG (đối với các trường hợp thương tổn ở gan lớn hơn 1cm nhưng không có hình ảnh điển hình UTTBG)
Lựa chọn bệnh nhân cho cắt gan
Chúng tôi chọn lựa BN chỉ định cắt gan theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL) [19]
Chỉ định cắt gan dành cho các BN chưa có di căn ngoài gan, TMC chưa bị xâm lấn và chức năng gan cho phép cắt gan.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế, cỡ mẫu và các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng, tiền cứu, không nhóm chứng
- Dự kiến tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 90% theo nghiên cứu của Yamamoto 2014 [95] Ước lượng sai số tuyệt đối là 5%
- Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu:
Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 138 trường hợp Dự trù mất dấu 20%, nên cỡ mẫu dự kiến là 166 trường hợp
2.2.1.3 Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
Kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki được coi là thành công khi quy trình cắt gan hoàn toàn thực hiện thông qua kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson.
Kỹ thuật cắt gan với kiểm soát cuống Glisson ngã sau có thể gặp thất bại nếu không thực hiện thành công phẫu tích cuống Glisson theo phương pháp Takasaki, thường do tai biến như rách tĩnh mạch cửa hoặc đường mật Trong trường hợp này, bác sĩ sẽ cần chuyển đổi sang các kỹ thuật khác như Pringle hoặc kẹp nửa cuống gan ngoài bao Glisson để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Lượng máu mất trong mổ được xác định dựa vào thể tích máu trong bình hút và số lượng gạc thấm máu (đơn vị tính bằng ml)
Lượng máu truyền trong mổ được xác định dựa vào thể tích máu truyền trong mổ (đơn vị tính bằng ml)
Thời gian mổ được tính bắt đầu từ lúc rạch da đến khi khâu da kết thúc phẫu thuật (đơn vị phút)
Thời gian phẫu tích cuống Glisson được tính từ khi bắt đầu phẫu tích rốn gan cho đến khi kiểm soát hoàn toàn các cuống Glisson, được đo bằng đơn vị giây.
Thời gian thiếu máu nhu mô gan để lại được tính bằng tổng thời gian kẹp cuống Glisson của phần gan để lại (đơn vị phút)
Kích thước khối u được xác định theo đường kính dài nhất của khối u trong bệnh phẩm
Khoảng cách từ khối u đến diện cắt được xác định bằng khoảng cách ngắn nhất từ bờ của khối u đến mặt cắt phẫu thuật
Diện cắt có tế bào ung thư hay không được xác định qua kết quả mô tả vi thể của bệnh phẩm tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Thời gian BN có trung tiện được xác định dựa vào ngày BN có trung tiện lần đầu tiên sau mổ (đơn vị tính bằng ngày)
Thời gian bệnh nhân (BN) bắt đầu tự sinh hoạt được xác định dựa vào ngày hậu phẫu, khi BN có khả năng tự đi lại trở lại, tính theo đơn vị ngày.
Thời gian nằm viện được tính từ ngày mổ đến khi xuất viện
Biến chứng rò mật được xác định khi ống dẫn lưu khoang bụng có ra dịch mật hay có ổ tụ dịch ở diện cắt và chọc dò ra dịch mật
Báng bụng có thể xuất hiện tạm thời ở bệnh nhân sau phẫu thuật, thường được xác định qua siêu âm Tình trạng này có thể kèm theo chảy dịch báng qua ống dẫn lưu, kéo dài hơn một tuần nhưng sẽ tự ngừng sau đó.
Biến chứng suy gan được xác định theo tiêu chuẩn của Belghiti khi tỷ lệ Prothrombin dưới 50% và bilirubin trong máu cao hơn 50 micromol% vào ngày hậu phẫu thứ 5.
Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo
Mức độ nghiêm trọng của biến chứng sau mổ trong nhóm nghiên cứu được phân loại dựa theo bảng phân loại của Clavien-Dindo [23]
Bảng 2.3 Phân loại biến chứng
Mức độ Định nghĩa Độ I
Bất kỳ biến chứng hậu phẫu không cần phải điều trị bằng thuốc đặc trị, phẫu thuật hay can thiệp qua nội soi hay qua da
Chỉ sử dụng thuốc không đặc trị
Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng nghiêm trọng cần được điều trị kịp thời Ở độ II, các biến chứng này yêu cầu sử dụng thuốc đặc trị, tương tự như ở độ I Đối với độ III, bệnh nhân có thể cần truyền máu và nuôi ăn qua đường tĩnh mạch hoàn toàn để đảm bảo sức khỏe.
Cần phẫu thuật, nội soi hoặc hình ảnh học can thiệp
IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân
IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân Độ IV
Các biến chứng đe doạ mạng sống
IVa Suy một cơ quan (bao gồm thẩm phân phúc mạc)
IVb Suy đa cơ quan Độ V Tử vong
Thời gian sống còn không bệnh, hay còn gọi là thời gian sống không tái phát, được tính từ ngày phẫu thuật cho đến khi phát hiện tái phát trong các lần tái khám, hoặc đến ngày tái khám cuối cùng nếu không có dấu hiệu tái phát Thời gian này được đo bằng đơn vị tháng.
Thời gian sống còn toàn bộ được tính từ ngày phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân qua đời hoặc đến ngày tái khám cuối cùng, bao gồm cả những bệnh nhân có và không tái phát Thời gian này được tính theo đơn vị tháng.
2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân và tổn thương ung thư tế bào gan
2.2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, BMI, tình trạng viêm gan, điểm số Child-Pugh, tĩnh mạch thực quản dãn, số lượng tiểu cầu, nồng độ Bilirubin, men gan, nồng độ AFP trong máu, đánh giá nguy cơ phẫu thuật
2.2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư tế bào gan: số lượng u, kích thước u, vỏ bao u, vị trí u, phân loại giai đoạn BCLC, kết quả giải phẫu bệnh
2.2.3 Kỹ thuật thực hiện cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki
2.2.3.1 Dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt cho mổ cắt gan
Bộ kéo sườn chuyên cho mổ cắt gan (Takasagoika Nhật Bản)
Bộ dụng cụ luồn dây và thắt cuống gan của Hàn Quốc
Dao đốt điện đơn cực
Dao đốt điện lưỡng cực có kênh nước
Clip kẹp mạch máu mổ mở Aesculap (Đức)
Bộ Satansky kẹp cuống Glisson và tĩnh mạch gan
Kìm Kelly kẹp nhu mô gan
Dao CUSA cắt nhu mô gan
2.2.3.2 Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
Gây mê: Gây mê toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch xâm lấn, thông tiểu
Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên
BN nằm ngửa, 2 chân khép, PTV đứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV
Mở bụng và bộc lộ phẫu trường
Tùy theo thương tổn, chủ yếu đường trắng trên rốn kéo xuống dưới sườn phải Kéo sườn bộc lộ phẫu trường
Thám sát tình trạng khoang phúc mạc
Thám sát tình trạng xơ gan đại thể bao gồm việc đánh giá độ cứng, bờ gan, bề mặt gan và sự hiện diện của dịch bụng Đồng thời, việc đánh giá khối u cũng rất quan trọng, bao gồm vị trí của u trên bề mặt hoặc sâu trong nhu mô, cũng như tình trạng xâm lấn vào các tạng xung quanh như cơ hoành, mạc nối, dạ dày, tá tràng và đại tràng.
Siêu âm gan trong mổ (hãng Aloka) tìm nhân vệ tinh, đánh giá vị trí khối u và liên quan mạch máu, xác định diện cắt gan
Kiểm soát máu vào gan bằng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki
Kiểm soát cuống Glisson gan phải và gan trái
Cắt túi mật và mở mạc nối nhỏ giúp bộc lộ toàn bộ cuống gan Trong quá trình này, người phụ 1 kéo cuống gan xuống dưới, trong khi người phụ 2 sử dụng van để đẩy mặt dưới hạ phân thùy.
Để dễ dàng tiếp cận rốn gan, cần thực hiện phẫu tích tách tại vị trí chia đôi cuống Glisson bên trái và phải Việc khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ đổ vào nhu mô gan quanh cuống Glisson là cần thiết để tránh rò mật và chảy máu Phẫu tích vào mặt sau cuống gan nên được thực hiện đúng vị trí giữa cuống Glisson của củ đuôi và cuống Glisson phân thùy sau Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ chỗ phẫu tích mặt trước qua mặt sau, và dùng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson bên phải và trái, sau đó thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu gan trái và phải.
Kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau
Sau khi kiểm soát cuống Glisson bên trái và phải, phẫu thuật tiếp tục bằng cách phân tích chỗ chia cuống Glisson phân thùy trước và sau Một kẹp cong được luồn qua khe mặt trước cuống gan đã phẫu tích, kết hợp với dây lụa để kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước và tương tự cho phân thùy sau Tại rốn gan, ba cuống Glisson của gan trái, bao gồm phân thùy trước và sau, đã được phẫu tích sẵn sàng cho việc kiểm soát chọn lọc máu vào gan Việc thắt chọn lọc cuống Glisson không chỉ xác định ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan mà còn giúp xác định vị trí u và kiểu cắt gan.
Hình 2.2 Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy trước-sau
Hình 2.3 Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu
Hình 2.4 Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson