TỔNG QUAN
Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
Thai nghén gây ra những thay đổi quan trọng trong cơ thể người mẹ để thích ứng với điều kiện sinh lý mới, nhằm đảm bảo sức khỏe tốt cho cả mẹ và thai nhi.
Cột sống được hình thành từ 32-33 đốt sống nối liền từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, tạo thành hình cong chữ S Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5 và đốt sống cao nhất là L2-L3 Giữa hai gai sau của các đốt sống liền kề có khe liên đốt Trong thời kỳ mang thai, cột sống của phụ nữ bị cong ưỡn ra trước do sự phát triển của tử cung, đặc biệt là vào tháng cuối, dẫn đến việc khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai.
Các dây chằng trong cột sống bao gồm dây chằng trên sống, dây chằng liên gai và dây chằng vàng Dây chằng trên sống nằm phủ lên gai sau đốt sống, trong khi dây chằng liên gai kết nối các gai sống với nhau Dây chằng vàng nằm ngay trong dây chằng liên gai, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định của cột sống.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống cùng, bọc phía ngoài khoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng
Khoang ngoài màng cứng (Epidural space) là một khoang ảo nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng, chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ, với áp suất âm, điều này giúp nhận biết khoang này Khi màng cứng bị thủng, dịch não tủy có thể tràn vào khoang NMC, gây ra đau đầu Ngược lại, khoang dưới nhện (Subarachnoid space) có áp suất dương, cho phép dịch não tủy thoát ra khi chọc thủng màng cứng Việc bơm thuốc tê vào khoang NMC trong quá trình chuyển dạ giúp gây tê các dây thần kinh tủy sống, làm giảm co thắt cổ tử cung, tăng độ mềm mại và dễ dàng giãn nở, từ đó rút ngắn thời gian chuyển dạ.
Khi mang thai, tư thế của cơ thể sẽ thay đổi rõ rệt Hình 1 mô tả tư thế trước khi tử cung lớn, trong khi hình 2 và 3 thể hiện sự phát triển của tử cung và bụng nhô ra, dẫn đến việc tăng độ cong của cột sống thắt lưng, vai hạ thấp và di chuyển về phía sau.
(nguồn: Beck AC, Rosenthal AH, Obstetrical Practice Baltimore
Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống
Dịch não tủy (DNT) được sản xuất chủ yếu từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất và một phần nhỏ từ tủy sống DNT lưu thông qua khoang dưới nhện thông qua các lỗ Magendie và Luschka, và được hấp thu vào máu qua các búi mao mạch nhỏ tại xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Quá trình tuần hoàn DNT diễn ra rất chậm, do đó khi thuốc được đưa vào khoang dưới nhện, sự khuếch tán của thuốc chủ yếu diễn ra trong DNT.
Số lượng dịch não tủy (DNT) ở người trưởng thành khoảng 120 - 140 ml, tương đương 2 ml/kg, trong khi ở trẻ sơ sinh, DNT khoảng 4 ml/kg, với các não thất chứa khoảng 25 ml Lượng DNT phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu, và quá trình trao đổi DNT diễn ra nhanh chóng, khoảng 0,5 ml/phút, tức 30 ml/giờ Tỷ trọng của DNT dao động từ 1003 đến 1010.
Áp suất DNT được điều hòa chặt chẽ nhờ sự hấp thu qua nhung mao của màng nhện, trong khi tốc độ sản xuất DNT luôn ổn định Khi phụ nữ mang thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới, dẫn đến việc hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện trong khoang NMC bị dãn do ứ máu, làm cho việc gây tê NMC dễ dàng chọc vào mạch máu hơn.
Tuần hoàn của dịch não tủy (DNT) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như mạch đập của động mạch, sự thay đổi tư thế và áp lực trong ổ bụng cũng như khoang màng phổi Do tuần hoàn DNT diễn ra chậm, nên có thể xảy ra các biến chứng muộn sau khi gây tê tủy sống bằng morphin.
Tủy sống, nằm trong ống sống từ hành não đến đốt sống lưng 2, có phần đuôi hình chóp và các rễ thần kinh chi phối vùng thắt lưng và cùng cụt, tạo thành thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy đảm nhiệm việc chi phối cảm giác và vận động cho một vùng cụ thể của cơ thể.
- Hệ thần kinh thực vật:
Hệ thần kinh giao cảm bắt nguồn từ các tế bào sừng bên tủy sống từ T1 đến L2, với các sợi tiền hạch di chuyển đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để kết nối với sợi hậu hạch Hệ thống này chi phối nhiều cơ quan quan trọng, vì vậy khi bị ức chế, nó có thể dẫn đến các biến đổi nghiêm trọng trong hô hấp và huyết động.
Hệ thần kinh phó giao cảm bao gồm các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây số mười hoặc từ tế bào ở sừng bên tủy sống, cụ thể từ cùng 2 đến cùng 4 Những sợi này đi qua rễ trước và kết nối với các sợi hậu hạch tại đám rối phó giao cảm, nằm gần các cơ quan mà hệ thống này điều khiển.
Chuyển dạ
1.2.1 Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ
Cuộc chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn, trong đó giai đoạn 1 là giai đoạn xóa mở cổ tử cung (CTC), kéo dài từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi CTC mở hoàn toàn Giai đoạn 1 này được phân chia thành hai giai đoạn nhỏ: giai đoạn 1a và giai đoạn 1b.
Giai đoạn 1a (tiềm kỳ): tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3cm
Giai đoạn 1b (hoạt kỳ) trong quá trình chuyển dạ bắt đầu khi cổ tử cung (CTC) mở rộng hơn 3cm và kéo dài cho đến khi mở hoàn toàn Đây là giai đoạn đau đớn và kéo dài nhất trong quá trình chuyển dạ Tiếp theo, giai đoạn 2 diễn ra khi CTC đã mở hoàn toàn, đánh dấu thời điểm sổ thai cho đến khi em bé chào đời.
Giai đoạn 3 của quá trình sinh nở, còn được gọi là giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai nhi được sinh ra hoàn toàn cho đến khi nhau thai được tống ra ngoài Trong giai đoạn này, việc kiểm soát cơn co thắt tử cung và khâu phục hồi tầng sinh môn, nếu cần thiết, là rất quan trọng để giảm đau và đảm bảo sức khỏe của sản phụ.
Hình 1.2 Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ (Nguồn: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche -
Trong quá trình sinh nở, giai đoạn 1 và giai đoạn 2 là những thời điểm cần giảm đau nhất, trong khi giai đoạn kiểm soát tình trạng chuyển dạ và khâu phục hồi thường ít đau đớn hơn Giai đoạn 3, hay còn gọi là giai đoạn sổ rau, thường không gây ra nhiều cảm giác đau.
Cơn co TC là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ Trong chuyển dạ đẻ, cơn co có các tính chất đặc biệt [14]:
Pha tiềm tàng Pha hoạt động
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Cơn co tử cung (TC) xảy ra một cách tự nhiên và không thể kiểm soát bởi sản phụ Điểm khởi phát của cơn co thường nằm ở một trong hai sừng của tử cung, với một điểm xuất phát chính hoạt động và điều khiển các điểm khác Thông thường, điểm xuất phát cơn co tử cung ở người thường nằm ở sừng phải của tử cung.
Cơn co tử cung (TC) có tính chất chu kỳ và đều đặn, với thời gian co bóp xen kẽ giữa các đợt nghỉ ngơi Khi bắt đầu chuyển dạ, khoảng cách giữa các cơn co thường dài từ 15 đến 20 phút, nhưng sẽ ngày càng rút ngắn lại Đến cuối giai đoạn 1, khoảng cách giữa các cơn co chỉ còn 2 đến 3 phút.
Cơn co tử cung (TC) kéo dài dần trong quá trình chuyển dạ, bắt đầu từ 15 - 20 giây và tăng lên 30 - 40 giây ở giai đoạn cuối của quá trình xóa mở cổ TC Cường độ cơn co cũng gia tăng, với áp lực ban đầu từ 30 - 36 mmHg (120 UM) và đạt 50 - 55 mmHg ở cuối giai đoạn 1 Trong giai đoạn sổ thai, áp lực có thể lên tới 60 - 70 mmHg (tương ứng với 250 UM) Áp lực cơn co tử cung được đo bằng mmHg, kilopascal (kPa) hoặc Montevidio (UM), trong khi nghiên cứu này chuyển đổi kPa sang phần trăm (%) để phù hợp với hệ thống theo dõi của bệnh viện Phụ sản trung ương, nơi áp lực cơn co được hiển thị dưới dạng phần trăm (100% = 12 kPa).
Hình 1.3 Hiển thị trên monitor sản khoa (Số 152 biểu thị tần số tim thai; số 5 biểu thị áp lực cơn co tử cung với giá trị là %)
Hình 1.4 Giấy ghi áp lực cơn co tử cung (100% tương đương 12 kPa)
Cơn co tử cung (TC) gây ra cảm giác đau đớn cho sản phụ, với ngưỡng đau thay đổi tùy theo từng người Khi áp lực của cơn co đạt khoảng 25 - 30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau Đau xuất hiện sau mỗi cơn co và giảm dần trước khi cơn co tiếp theo bắt đầu Cơn co TC càng nhanh, mạnh và kéo dài thì cơn đau càng tăng lên Đặc biệt, cảm giác đau này sẽ trở nên nghiêm trọng hơn nếu sản phụ cảm thấy lo lắng hoặc sợ hãi.
1.2.3 Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai
Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ, cơn co thành bụng kết hợp với cơn co tử cung để đẩy thai ra ngoài Khi cơ hoành co lại, nó đẩy xuống, làm giảm thể tích ổ bụng và tăng áp lực, góp phần vào việc đẩy thai xuống Ở cuối giai đoạn này, áp lực cơn co tử cung tăng cao, cùng với cơn co thành bụng, làm tăng áp lực trong buồng ối lên tới 120 - 150 mmHg Áp lực cơn co thành bụng rất cao, với một nửa áp lực này do cơ hoành tạo ra, vì vậy việc hướng dẫn sản phụ cách rặn đẻ là rất quan trọng.
Thần kinh hoành chi phối cho cơ hoành, trong khi các cơ thành bụng trước bên chủ yếu được chi phối bởi 6 dây thần kinh gian sườn cuối cùng cùng với thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn và nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng Việc giảm đau trong chuyển dạ có thể làm giảm cảm giác mót rặn đẻ của sản phụ và ức chế các thần kinh chi phối cơ thành bụng, dẫn đến khả năng kéo dài giai đoạn 2 của quá trình chuyển dạ.
Đau trong chuyển dạ
1.3.1 Cảm giác đau trong chuyển dạ
Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đau (IASP), đau được định nghĩa là trạng thái khó chịu về cảm giác và xúc cảm do tổn thương mô thực tế hoặc tiềm tàng Nghiên cứu cho thấy trong quá trình sinh đẻ, có khoảng 40% phụ nữ trải qua cơn đau nhẹ (trong đó 10% không cảm thấy đau) và dễ được trấn an, trong khi 60% còn lại cảm nhận cơn đau rõ rệt.
Có nhiều lý thuyết giải thích nguồn gốc của đau trong chuyển dạ Trong giai đoạn 1 của chuyển dạ, đau xuất phát từ sự dãn nở của cổ tử cung (CTC) và sự co thắt của tử cung Sự dãn nở CTC dẫn đến căng và dãn cơ trơn, tương tự như cơ chế gây đau ở các tạng khác Đặc biệt, có mối tương quan giữa mức độ dãn nở và cường độ đau mà thai phụ trải qua.
Cảm giác đau thường xuất hiện khi cơn co thắt bắt đầu, đặc biệt khi áp lực đạt 25 mmHg, đây là mức áp lực tối thiểu cần thiết để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung.
Cổ tử cung (CTC) chứa ít sợi cơ và sợi đàn hồi, dễ dàng bị giãn ra trong quá trình sinh đẻ bình thường Bên cạnh đó, khu vực này có nhiều thần kinh giao cảm, và sự kích thích của các sợi này có thể dẫn đến co thắt CTC.
Các sợi thần kinh cảm giác đau ở cổ tử cung (CTC) và phần trên âm đạo bắt nguồn từ các thụ thể nhận cảm, bị kích thích do sự căng dãn của các khu vực này Những sợi thần kinh này kết nối với hệ thần kinh tạng chậu hông (đối giao cảm) và dẫn truyền thông tin đến các dây thần kinh S2, S3, S4.
Các thụ thể đau do áp lực nằm giữa các sợi cơ của tử cung, khi tử cung co bóp sẽ kích thích các thụ thể này, gây ra cảm giác đau trong cơn co Sợi cảm giác đau từ thân và đáy tử cung truyền qua đám rối thần kinh liên quan đến âm đạo và đám rối chậu, với các thần kinh hạ vị và thần kinh tạng thắt lưng Ở giai đoạn 2 của chuyển dạ, cảm giác đau xuất hiện do cơn co tử cung kết hợp với sự giãn nở tối đa của cổ tử cung và các khu vực xung quanh Ngoài ra, cảm giác đau còn do dây chằng kéo trên phúc mạc và các cơ quan như bàng quang, niệu đạo và trực tràng Các sợi thần kinh cảm giác từ vùng dưới âm đạo và đáy chậu đi qua thần kinh thẹn đến S2-3-4, trong khi cảm giác vùng tầng sinh môn được chi phối bởi các thần kinh khác như thần kinh bì đùi sau và thần kinh gai chậu – bẹn.
Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T10 đến S5
Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, cơn đau chủ yếu xuất phát từ tử cung, được dẫn truyền qua các sợi thần kinh không có myelin loại C và các rễ thần kinh từ T10 đến L1 Khi chuyển sang giai đoạn 2, cơn đau lan rộng đến vùng quanh tử cung, bao gồm các phần phụ và dây chằng Khi thai nhi và nhau thai được sổ ra, cơn đau sẽ lan đến tầng sinh môn, xương cụt và trực tràng, được dẫn truyền bởi các sợi thần kinh có myelin bao bọc.
Aδ và các rễ của S 1-5 và L 1-2 [20],[24]
Cảm giác đau thay đổi theo:
+ Ngưỡng đau của từng sản phụ
+ Tốc độ dãn nở CTC
+ Cường độ và thời gian các cơn co tử cung
+ Dinh dưỡng kém, mệt mỏi, thiếu ngủ
+ Các yếu tố tâm lý: Lo âu hoặc stress tâm lý gây tăng mức độ đau
Hình 1.5 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối TC, âm đạo, TSM
(Nguồn: Hình 389 Những đường dẫn truyền thần kinh trong sinh đẻ, trang
414 ATLAS giải phẫu người – Nhà xuất bản Y học 1999 – FRANK H
1.3.3 Ảnh hưởng của đau trong quá trình chuyển dạ Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai
Đau trong quá trình chuyển dạ gây ra cảm giác khó chịu cho sản phụ, và nhu cầu giảm đau là một vấn đề nhân quyền quan trọng Các cơn co bóp tử cung làm tăng thông khí, dẫn đến tăng tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau Thông khí phút có thể tăng từ 10 lít/phút lên đến 35 lít/phút, điều này có thể dẫn đến giảm CO2 nghiêm trọng ở sản phụ (≤ 20 mmHg) và gây ra tình trạng kiềm hô hấp (pH = 7,55 – 7,60).
Hệ thống đệm và khả năng đào thải bicarbonat của thận đóng vai trò quan trọng trong việc bù trừ nhiễm kiềm hô hấp Khi nhịn đói kết hợp với tình trạng thiếu oxy, có thể dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, điều này có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến thai nhi.
Trong quá trình chuyển dạ, lưu lượng tim tăng lên 30% khi cổ tử cung (CTC) dãn và đạt 45% trong giai đoạn sổ Mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng máu còn tăng thêm 20-25% Sự gia tăng này xảy ra do khoảng 250-300 ml máu từ tử cung được đưa vào tuần hoàn chung của cơ thể.
Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu
HA= CO × SCNB Trong đó + HA: huyết áp
+ SCNB: sức cản ngoại biên
CO tăng kết hợp với sức cản ngoại biên gia tăng dẫn đến tình trạng tăng huyết áp Để vượt qua sức cản này, tim phải co bóp mạnh hơn, làm tăng gánh nặng cho tim trái Thông thường, sản phụ có thể chịu đựng được tình trạng này nếu không mắc các bệnh lý tim mạch.
Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamin do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên
Khi tử cung co bóp, dòng máu giữa các nhung mao giảm tạm thời, dẫn đến việc trao đổi khí ở rau thai bị ảnh hưởng Những thay đổi ở người mẹ, như đau và stress, có thể làm tình trạng này trở nên nghiêm trọng hơn Sự phân phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và tình trạng thiếu oxy của mẹ Nhiễm kiềm hô hấp làm dịch chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái, khiến oxy không được giải phóng hiệu quả, dẫn đến thiếu hụt oxy Hơn nữa, dòng máu rốn cũng bị giảm do nồng độ noradrenalin và cortisol trong huyết tương của mẹ tăng cao.
Trong quá trình chuyển dạ bình thường, thai nhi thích nghi với tình trạng thiếu tưới máu rau thông qua các cơ chế như tăng tần số tim và tích lũy oxy trong tuần hoàn thai nhi cũng như trong các khoảng liên nhung mao.
Đau đối với chuyển dạ
Cổ tử cung và đoạn dưới có ít sợi cơ và đàn hồi, dễ dàng bị dãn ra trong quá trình sinh đẻ Vùng này chứa nhiều thần kinh giao cảm, và khi bị kích thích, các sợi này gây co thắt cổ tử cung, dẫn đến đau đớn Đau do co thắt cổ tử cung lại làm tăng cường độ co thắt, kéo dài giai đoạn 1 của chuyển dạ Khi sản phụ được giảm đau, cổ tử cung thường mở nhanh hơn Đau còn kích thích tiết adrenalin, ảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ.
Adrenalin gây giảm sản xuất oxytocin làm cơn co TC thưa ra, do đó quá trình xóa mở CTC kéo dài ra
Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ
1.4.1 Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc
Kỹ thuật giảm đau không dùng thuốc trong chuyển dạ được áp dụng tại các cơ sở y tế với trang thiết bị tối thiểu và yêu cầu huấn luyện cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của những phương pháp này, mặc dù chúng có thể mang lại lợi ích vô hình nhưng thiếu tài liệu khoa học nghiêm ngặt Sản phụ có thể xem xét những lợi ích này như một phần trong trải nghiệm chuyển dạ của mình Các kỹ thuật bao gồm sờ, massage, liệu pháp nhiệt và lạnh, trị liệu bằng nước, thay đổi tư thế, thư giãn, tập thở, liệu pháp sinh lý, phản hồi sinh học, thôi miên, châm cứu, TENS và Water blocks Nghiên cứu của Rock và CS cho thấy thôi miên có thể được áp dụng cho sản phụ chưa qua đào tạo trong quá trình chuyển dạ.
Hình 1.7 Vị trí đặt các điện cực của phương pháp TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) Nguồn: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche - F-51092 Reims
1.4.2 Giảm đau bằng thuốc mê hô hấp
N2O là khí có khả năng hòa tan trong máu thấp, cho phép khởi phát tác dụng nhanh chóng và hiệu quả Hỗn hợp 30-70% N2O có thể được hít qua mặt nạ trong lúc lên cơn co tử cung, trong khi việc sử dụng nồng độ thấp liên tục qua cannul mũi giúp cải thiện chất lượng giảm đau nhưng lại tăng an thần N2O không cản trở hoạt động của tử cung, nhưng hiệu quả giảm đau thường kém và phụ thuộc vào nồng độ Việc ô nhiễm môi trường do khí N2O không được hít hết có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của nhân viên y tế Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy việc giảm khuếch tán oxy trong hỗn hợp khí N2O/oxy có thể làm giảm nồng độ oxy máu trong chuyển dạ, dẫn đến việc phương pháp này hiếm khi được sử dụng, mặc dù an toàn cho mẹ, nhưng tác dụng phụ và ảnh hưởng lên thai nhi vẫn chưa được xác định rõ.
Hình 1.8 Thiết bị để hít N 2 O (nguồn: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche - F-51092 Reims)
Tất cả các thuốc mê hô hấp như Halothan, isofluran và servofluran đều gây dãn cơ trơn tử cung Việc sử dụng các thuốc mê bốc hơi có thể bị giới hạn do yêu cầu trang thiết bị đặc biệt, vấn đề ô nhiễm môi trường, và nguy cơ gây quên ở mẹ cũng như mất phản xạ bảo vệ đường thở Tình trạng an thần cần được duy trì trong quá trình hít ngắt quãng các thuốc mê hơi, vì mức an thần sâu quá mức có thể gây nguy hiểm cho phản xạ đường thở.
1.4.3 Giảm đau bằng opioid toàn thân
Opioid là thuốc giảm đau phổ biến nhất trong quá trình chuyển dạ, không yêu cầu trang thiết bị đặc biệt Mặc dù giúp sản phụ chịu đựng cơn đau tốt hơn, opioid không mang lại hiệu quả giảm đau hoàn toàn Các phương pháp tiêm opioid bao gồm tiêm dưới da, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch, mỗi phương pháp có ảnh hưởng khác nhau đến mẹ và thai nhi do thuốc được vận chuyển qua rau thai Tiêm dưới da và tiêm bắp dễ thực hiện nhưng có thể gây đau và hiệu quả hấp thu thuốc thay đổi Trong khi đó, tiêm tĩnh mạch có nhiều ưu điểm như ổn định nồng độ thuốc trong máu, tác dụng nhanh và khả năng xác định liều lượng hiệu quả, do đó thường được ưu tiên lựa chọn.
Opioid dùng để giảm đau trong chuyển dạ bao gồm: Meperidin, Morphin, Diamorphin, Fentanyl, Nalbuphin, Butorphanol, Meptazinol, Pentazocin, Tramadol, Alfentanil, Remifentanil
Opioid có thể gây ra nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng cho người mẹ, bao gồm nôn mửa và giảm thông khí Đồng thời, chúng cũng tiềm ẩn nguy cơ tác động xấu đến trẻ sơ sinh, đặc biệt là gây suy hô hấp.
Nghiên cứu gộp đã so sánh hiệu quả giảm đau NMC với giảm đau toàn thân bằng opioid như meperidin, butorphanol và fentanyl Kết quả cho thấy giảm đau NMC vùng thắt lưng cải thiện tình trạng kiềm toan ở trẻ sơ sinh Do đó, opioid toàn thân không còn được ưu tiên trong việc giảm đau trong chuyển dạ hiện nay.
1.4.4 Gây tê thần kinh cục bộ
+ Gây tê cạnh CTC (hình 1.9)
Một số bác sĩ sản khoa thực hiện phong bế cạnh cổ tử cung (CTC) để giảm đau trong giai đoạn một của chuyển dạ, ngăn chặn truyền tín hiệu qua hạch Frankenhauser Kỹ thuật gây tê này không ảnh hưởng đến tiến trình chuyển dạ và cung cấp giảm đau mà không làm mất cảm giác và vận động như các phương pháp khác Nó không ức chế sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo, âm hộ và đáy chậu, do đó không làm giảm cơn đau do căng thẳng của các cấu trúc này trong giai đoạn 1b và giai đoạn hai chuyển dạ.
Hình 1.9 Kỹ thuật phong bế cạnh cổ tử cung (Nguồn: Abouleish E Pain control in obstetric New York, JB Lippincott, 1977:344)
+ Phong bế giao cảm thắt lƣng
Năm 1933, Cleland đã chứng minh rằng sợi cảm giác hướng tâm CTC và đoạn dưới TC tham gia vào chuỗi giao cảm ở L2, L3 Phong bế giao cảm thắt lưng, mặc dù không phổ biến, đã được sử dụng hiệu quả như một phương thức giảm đau trong giai đoạn một tại một số bệnh viện Giống như phong bế cạnh CTC, phương pháp này làm gián đoạn việc truyền xung động từ CTC và đoạn dưới TC đến tủy sống Mặc dù phong bế giao cảm thắt lưng cung cấp giảm đau trong giai đoạn một của chuyển dạ, nhưng không làm giảm đau trong giai đoạn hai Phương pháp này mang lại hiệu quả giảm đau tương đương với phong bế cạnh CTC, nhưng có ít nguy cơ gây chậm nhịp tim thai và có thể thuận lợi cho tiến trình chuyển dạ.
+ Gây tê thần kinh thẹn (hình 1.10):
Năm 1916, King [40] báo cáo việc thực hiện phong bế dây thần kinh thẹn cho sinh ngả âm đạo Thủ thuật này đã không phổ biến cho đến năm
Năm 1954, Klink và Kohl đã mô tả giải phẫu học và kỹ thuật phong bế dây thần kinh thẹn, thường được bác sĩ sản khoa áp dụng cho các sản phụ không cần gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống Mục đích của phong bế là ngăn chặn sự truyền tín hiệu từ phần xa dây thần kinh thẹn tới nhánh trước của S2 - S4, trong khi vẫn giữ lại phần gần để đảm bảo chức năng của các nhánh tận cùng như nhánh lưng của thần kinh âm vật, thần kinh đáy chậu và thần kinh trĩ dưới Phong bế thần kinh thẹn có thể an toàn cho sinh ngả âm đạo tự nhiên và sinh bằng forceps ngoài, tuy nhiên không cung cấp đủ giảm đau cho sinh bằng mid-forceps, kiểm tra sau sinh và sửa chữa phần trên âm đạo, cổ tử cung và kiểm soát tử cung.
Hình 1.10 Kỹ thuật gây tê thần kinh thẹn (Nguồn: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, và cs Williams Obstetrics 20 th edition Stamford, CT, Appleton and lange, 1997:389.)
Tê thấm đáy chậu là kỹ thuật phổ biến trong sinh ngả âm đạo, thường được sử dụng khi phong bế thần kinh thẹn thất bại Bác sĩ sản khoa thường thực hiện tê thấm đáy chậu, đặc biệt cho những bệnh nhân có gây tê NMC không đầy đủ Quá trình này bao gồm việc tiêm thuốc tê vào hố sau mà không phong bế các dây thần kinh lớn, giúp khởi đầu tê nhanh chóng Tuy nhiên, tê thấm đáy chậu chỉ giảm đau cho cắt và khâu TSM, và thường không đủ để thực hiện các thủ thuật do không cung cấp thư giãn cơ.
+ Phương pháp gây tê tủy sống để giảm đau trong chuyển dạ Ưu điểm
Có khởi đầu nhanh hơn, thường dùng 1 liều duy nhất
Kỹ thuật thực hiện nhanh, thời gian khởi phát tác dụng ngắn
Cung cấp hiệu quả giảm đau sâu, phong bế vận động tốt
Thời gian phong bế không thể dự đoán theo cuộc sinh
Ảnh hưởng huyết động học và hô hấp với liều cao
Có nguy cơ đau đầu sau mổ
Nhiều tai biến hơn các phương pháp khác
Nếu phải mổ thì phải gây tê tủy sống lại hoặc gây mê.
Phương pháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ
GTNMC là phương pháp giảm đau hiệu quả trong chuyển dạ, bằng cách đưa một catheter vào khoang NMC và bơm thuốc tê để phong bế các dây thần kinh cảm giác đau từ tử cung, cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn vào tủy sống.
Để duy trì hiệu quả giảm đau cao nhất trong quá trình chuyển dạ, cần áp dụng các phương pháp giảm đau với tác dụng không mong muốn đối với sản phụ, thai nhi và trẻ sơ sinh ở mức tối thiểu.
Duy trì liên tục thuốc tê NMC là phương pháp hiệu quả để giảm đau trong quá trình chuyển dạ Trong hơn 20 năm qua, kỹ thuật đã có nhiều cải tiến nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn và sự hài lòng của sản phụ Từ đầu thập niên 1980, các liều bolus lớn đã được bác sĩ gây mê, y tá hoặc nữ hộ sinh bơm cho sản phụ, giúp tạo ra những giai đoạn thoải mái xen kẽ với những giai đoạn không thoải mái trong chuyển dạ Tuy nhiên, việc sử dụng liều lớn thuốc tê có thể dẫn đến sự ức chế vận động quá mức.
Kỹ thuật này đòi hỏi y tá phải dành nhiều thời gian để theo dõi sau mỗi lần bơm thuốc Mặc dù hầu hết các ca thực hiện đều an toàn, vẫn tồn tại nguy cơ cho sản phụ khi catheter có thể bị lệch vị trí, dẫn đến việc tiêm nhầm liều bolus vào tủy sống hoặc mạch máu.
Kỹ thuật truyền liên tục thuốc tê vào khoang NMC hiện nay rất phổ biến, giúp giảm đáng kể lượng thuốc tê trong quá trình chuyển dạ, đặc biệt khi kết hợp với opioid và sử dụng nồng độ thấp Tuy nhiên, phương pháp này không phù hợp với tất cả sản phụ, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về tốc độ truyền và nồng độ thuốc tê Không có một sự kết hợp nào đáp ứng được nhu cầu của mọi sản phụ, dẫn đến việc nhiều người vẫn cần liều bolus bổ sung hoặc gặp phải sự ức chế vận động không mong muốn.
Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) được giới thiệu lần đầu vào năm 1988, cho thấy rằng sản phụ có thể tự quản lý cơn đau hiệu quả hơn trong quá trình chuyển dạ Do cường độ và tính chất cơn đau thay đổi liên tục, việc đào tạo sản phụ cách sử dụng máy PCA giúp cá nhân hóa trải nghiệm giảm đau trong chuyển dạ, mang lại sự thoải mái và kiểm soát tốt hơn cho họ.
PCEA, hay còn gọi là Phương pháp kiểm soát đau tự chủ, cho phép bệnh nhân tự bơm thuốc giảm đau vào khoang NMC khi cảm thấy đau, thay vì phải phụ thuộc vào điều dưỡng Ý tưởng phát triển PCEA nhằm giảm thiểu sự khác biệt về tác dụng của thuốc giữa các bệnh nhân, giúp sản phụ có thể sử dụng thuốc giảm đau theo nhu cầu cá nhân của mình.
PCEA được phát triển dựa trên giả thuyết về vòng phản hồi, trong đó bệnh nhân cần thuốc giảm đau khi cảm thấy đau, và khi cơn đau giảm, nhu cầu về thuốc cũng giảm theo Trong hơn 20 năm qua, PCEA đã được nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật nhằm hướng tới một phương pháp giảm đau lý tưởng trong quá trình chuyển dạ.
Chất lượng giảm đau tốt
An toàn cho sản phụ
An toàn cho trẻ sơ sinh
Sự hài lòng của sản phụ ở cấp độ cao
Không ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ
Không ức chế vận động
Không có các tác dụng không mong muốn
Giảm công việc cho nhân viên y tế.
Cơ chế tác dụng của bupivacain và fentanyl trong khoang NMC
1.6.1 Cơ chế tác dụng của Bupivacain trong khoang ngoài màng cứng [46]
Khi tế bào thần kinh nghỉ ngơi, điện thế nghỉ từ 60 – 90mV được tạo ra do sự chênh lệch nồng độ ion natri (Na+) và ion kali (K+), với nồng độ Na+ cao hơn bên ngoài và K+ cao hơn bên trong tế bào Khi có kích thích, các kênh natri mở ra, cho phép Na+ chạy vào trong tế bào, làm giảm chênh lệch điện tích Quá trình khử cực nhanh chóng xảy ra khi điện trong tế bào trở nên ít âm hơn, khởi đầu một chuỗi sự kiện trên màng tế bào Sau đó, các kênh natri đóng lại, ngăn chặn dòng Na+ vào tế bào, và điện thế màng nghỉ âm được tái lập nhờ vào việc vận chuyển natri ra ngoài tế bào Đồng thời, kali thụ động tích tụ trong tế bào khi ở trạng thái nghỉ ngơi.
Thuốc tê bupivacain hoạt động thông qua việc tác động lên màng tế bào thần kinh, với receptor là kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào Để bupivacain có thể gắn vào receptor, nó cần phải đi qua màng tế bào dưới dạng phân tử Tuy nhiên, chỉ khi ở dạng ion, bupivacain mới có khả năng gắn kết với receptor, cho thấy sự cần thiết của cả hai dạng trong quá trình tác động của thuốc.
Bupivacain ảnh hưởng đến nhiều giai đoạn của điện thế hoạt động bằng cách tác động vào kênh Na+, làm giảm biên độ điện thế hoạt động, chậm tốc độ khử cực và kéo dài thời gian của thời kỳ nghỉ.
Khi nồng độ bupivacain xung quanh dây thần kinh tăng cao, dây thần kinh sẽ mất khả năng kích thích và không còn phát sinh điện thế hoạt động Chỉ khi nồng độ bupivacain giảm xuống dưới mức nhất định, dây thần kinh mới có thể được kích thích trở lại.
Thuốc tiêm vào khoang NMC sẽ lan rộng lên và xuống khoảng 3 – 4 đốt sống từ vị trí chọc kim, đồng thời thuốc cũng đi vào khoang cạnh sống qua các lỗ liên hợp, giúp phong bế các dây thần kinh tủy sống ở khu vực tương ứng.
Bupivacain tác dụng lên các bộ phận sau:
Các dây thần kinh tủy sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống
Các hạch rễ thần kinh
Các rễ thần kinh tủy sống
Mỗi khoang tủy đảm nhận vai trò chi phối vận động và cảm giác cho một vùng cơ thể cụ thể, cho phép đánh giá mức độ tê và tiên lượng biến chứng từ sự lan rộng thuốc tê Mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ tủy sống phụ thuộc vào cấu trúc myelin và kích thước của chúng Các rễ thần kinh được chia thành các sợi A (Aα, Aβ, Aγ, Aδ), sợi B và sợi C, trong đó các sợi nhỏ và không có myelin dễ bị tác động bởi thuốc tê hơn Sợi B giao cảm là những sợi đầu tiên bị ức chế, tiếp theo là sợi C, Aδ, Aγ (đảm nhận cảm giác đau, nhiệt, sờ), sau đó là sợi Aβ (cảm giác bản thể), và cuối cùng là sợi Aα (cảm giác vận động).
Hình 1.11 Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng
1.6.2 Cơ chế tác dụng của thuốc fentanyl trong khoang ngoài màng cứng
Tất cả các loại opioid giảm đau bằng cách gắn vào thụ thể opioid thuộc chuỗi protein - G Khi thụ thể này được kích hoạt, nó ức chế adenylat cyclas và kênh canxi điện áp Việc ức chế kênh canxi dẫn đến sự giảm phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh kích thích, như glutamat, chất P và các tachykinin khác Kết quả là, quá trình này ức chế cảm giác đau lên sừng sau của tủy sống.
Bốn dạng thụ thể sau đõy đó được xỏc định: (1) Thụ thể muy (à) của morphin; (2) Thụ thể kappa (K) của ketocyclazocin; (3) Thụ thể delta (δ); (4) Thụ thể nociception/orphanin FQ (NOP) [48]
Mỗi thụ thể opioid được mã hóa bởi một gen khác nhau và tạo ra các hiệu ứng sinh lý đa dạng Mặc dù tất cả các thụ thể đều có liên quan đến quá trình đau, thụ thể μ và K-opioid được coi là có tác dụng dược lý quan trọng nhất Trong khi đó, thụ thể σ trước đây đã được nghiên cứu, nhưng hiện nay không còn được xem là thụ thể opioid, mà chỉ là vị trí kết hợp với ái tính cao của phencyclidin và các hợp chất liên quan.
Nghiên cứu cho thấy cơ chế chính giải thích sự di chuyển của opioid từ khoang NMC đến tủy sống là sự khuếch tán qua màng não tủy sống Opioid đi qua màng cứng và màng nhện, khuếch tán qua dịch não tủy và màng nuôi đến tủy sống Khi đến bề mặt tủy sống, thuốc phải khuếch tán qua chất trắng và chất xám để tác động lên sừng sau Tốc độ và độ lan rộng của opioid đến thụ thể phụ thuộc vào đặc tính sinh hóa của thuốc, đặc biệt là khả năng hòa tan trong lipid Độ hòa tan trong lipid cao giúp thời gian bắt đầu có tác dụng giảm đau nhanh chóng hơn; ví dụ, fentanyl tan trong lipid cao gấp 600 lần so với morphin, dẫn đến thời gian tác dụng nhanh hơn.
Hình 1.12 Cơ chế tác dụng của opioid trong khoang ngoài màng cứng (Nguồn: Ross BK, Hughes SC Epidural and spinal narcotic analgesia
Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang ảo, được giới hạn bởi màng cứng ở phía trước, dây chằng vàng ở phía sau, lỗ chẩm ở phía trên và khe cùng (S4) ở phía dưới Khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ và mạch máu, đồng thời chứa toàn bộ các rễ thần kinh từ tuỷ sống ra.
Hình 1.13 Khoang ngoài màng cứng (Nguồn: Trường Đại Học Y Hà Nội Bài giảng Gây mê hồi sức Tập 2 Năm 2002 Tr 48)
Hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC bao gồm các tĩnh mạch chạy dọc hai bên Việc chọc kim không đúng vị trí giữa có thể dẫn đến việc chọc vào những tĩnh mạch này, gây ra hậu quả nghiêm trọng như bơm thuốc vào tĩnh mạch hoặc hình thành máu tụ chèn ép khoang NMC.
Khoang NMC thường có áp lực âm
Màng não tủy bao gồm ba lớp chính: màng cứng, màng nhện và màng nuôi Trong đó, màng nhện đóng vai trò quan trọng như hàng rào chính cho việc vận chuyển opioid, chẳng hạn như Fentanyl, từ khoang não tủy đến tủy sống Màng nhện được cấu tạo từ nhiều lớp tế bào chồng lên nhau, bao gồm cả vùng ưa nước (dịch ngoại bào và nội bào) và vùng không ưa nước (màng tế bào) Để Fentanyl có thể đi qua màng nhện, nó cần phải khuếch tán qua hai vùng này trước khi vào dịch não tủy.
Hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào tính chất lý hóa, đặc biệt là khả năng hòa tan trong lipid Số lượng thuốc bị giữ lại trong mô mỡ NMC hoàn toàn dựa vào hệ số phân phối octanol và chất đệm thuốc.
Nghiên cứu của Bernards và cộng sự về sự di chuyển của opioid từ khoang NMC đến khoang dưới nhện trên lợn cho thấy việc tiêm liên tục opioid vào hai khoang này đã cho phép đo lường sự tái phân phối của morphin, alfentanyl, fentanyl và sufentanil Kỹ thuật vi thẩm phân đã được sử dụng để theo dõi nồng độ opioid theo thời gian trong khoang NMC, khoang dưới nhện, hệ thống tĩnh mạch toàn thân và tĩnh mạch trong khoang NMC Kết quả cho thấy có mối liên hệ tuyến tính giữa độ hòa tan trong lipid và thời gian lưu giữ thuốc, với opioid tan trong lipid có thời gian lưu trữ lâu hơn trong lớp mỡ Fentanyl, mặc dù lưu giữ trong mô mỡ NMC và phóng thích chậm vào tủy sống, lại không có thời gian tác dụng kéo dài do ái lực với thụ thể không cao, dẫn đến phân phối trở lại nhanh chóng.
Nghiên cứu cho thấy fentanyl NMC có khả năng giảm đau thông qua cơ chế hấp thu chọn lọc tại tủy sống hoặc hấp thu toàn thân và tái phân phối Mục tiêu chính của việc sử dụng fentanyl gây tê NMC là để thâm nhập vào sừng sau tủy sống và kích hoạt thụ thể à-opioid.
1.7 Một số công trình nghiên cứu gần đây về phương pháp PCEA
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thu thập số liệu
2.3.1 Các tiêu chí về đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Chiều cao sản phụ (cm)
- Cân nặng sản phụ (kg)
- Độ mở CTC tại thời điểm gây tê (cm)
- Tỷ lệ con so, con rạ
- Vị trí gây tê: L3-4 hoặc L2-3
2.3.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ
- Thời gian khởi tê (thời gian onset):
+ Thời gian khởi tê trung bình của mỗi nhóm (phút)
+ Phân bố thời gian khởi tê của các nhóm nghiên cứu (ba khoảng: ≤ 4 phút, 5 – 6 phút, ≥ 7 phút)
- Thay đổi điểm đau VAS trong chuyển dạ
- Tỷ lệ sản phụ có ít nhất một lần VAS > 4 trong chuyển dạ
- Tỷ lệ A/D giữa các nhóm PCEA: là tỷ lệ giữa tổng liều bolus thành công/tổng liều yêu cầu của sản phụ (%)
- Tỷ lệ sản phụ cần can thiệp (liều cứu) của nhân viên y tế
- Số liều cứu trung bình của mỗi nhóm nghiên cứu
- Tổng liều thuốc bupivacain (mg) và fentanyl (àg) dựng trong chuyển dạ
- Thời gian giảm đau sau đẻ (giờ)
- Sự hài lòng sản phụ: Chia 2 mức độ: hài lòng, và chưa hài lòng
2.3.3 Các tiêu chí đánh giá ảnh hưởng của phương pháp GTNMC trên lên quá trình chuyển dạ của sản phụ
- Ảnh hưởng lên vận động: chia 4 mức độ M0 - M1- M2- M3 (theo Bromage sửa đổi)
- Ảnh hưởng lên cơn co tử cung
+ Thay đổi tần số cơn co tử cung (số cơn co/10 phút)
+ Thay đổi áp lực cơn co tử cung (%)
- Ảnh hưởng lên tổng liều oxytocin để điều chỉnh cơn co tử cung (ml dung dịch thuốc oxytocin 5UI/500ml)
- Cảm giác mót rặn: chia 3 mức độ: tốt, giảm, mất
- Khả năng rặn: chia 2 mức độ: rặn tốt, rặn yếu
- Ảnh hưởng lên thời gian chuyển dạ
Giai đoạn 1b của quá trình sinh, tính từ khi bắt đầu gây tê cho đến khi cổ tử cung (CTC) mở hoàn toàn, có thời gian nhất định Giai đoạn 2 bắt đầu khi CTC đã mở hết và kéo dài cho đến khi em bé được sinh ra.
- Tỷ lệ mổ và chỉ định mổ (thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến triển)
- Tỷ lệ sinh can thiệp forceps và lý do forceps (thai suy, mẹ rặn yếu)
2.3.4 Các tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp GTNMC trên đối với sản phụ và con
+ Ảnh hưởng lên tuần hoàn:
Thay đổi tần số tim sản phụ (lần/phút)
Thay đổi huyết áp trung bình của sản phụ (mmHg)
+ Ảnh hưởng lên hô hấp:
Thay đổi tần số thở của sản phụ (lần/phút)
Thay đổi bão hòa oxy mao mạch (SpO2) của sản phụ (%)
+ Các tác dụng không mong muốn khác: tụt huyết áp (tụt huyết áp khi
HA ≤ 90mmHg hoặc giảm ≥ 20mmHg so với HA trước gây tê); nôn – buồn nôn; run; ngứa; bí tiểu
Đứt catheter trong khoang NMC
Nhiễm khuẩn điểm chọc kim
- Ảnh hưởng lên thai và trẻ sơ sinh
+ Thay đổi nhịp tim thai (lần/phút)
+ Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ năm sau sổ thai (điểm)
+ Các chỉ số khí máu động mạch rốn:
pH: giá trị pH máu
PaO2: áp lực riêng phần oxy máu động mạch (mmHg)
PaCO2: áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (mmHg)
+ Thời gian từ khi sinh đến khi trẻ bú lần đầu: gọi tắt là thời gian bú (phút)
2.3.5 Các thời điểm theo dõi
Các chỉ tiêu theo dõi trong quá trình sinh bao gồm điểm VAS trong cơn co tử cung và khi thực hiện các thủ thuật như cắt tầng sinh môn, sử dụng forceps, kiểm soát tử cung, và khâu tầng sinh môn Ngoài ra, cần theo dõi tần số tim, huyết áp trung bình, tần số thở, độ bão hòa oxy mao mạch của sản phụ, tần số và áp lực cơn co tử cung, cùng với tần số tim thai, tất cả được ghi chép trên monitor tại các thời điểm quan trọng.
Khi cổ tử cung mở hết
Trong khi rặn đẻ: giai đoạn 2
Khi làm thủ thuật: Cắt TSM, forceps
Khi kiểm soát tử cung và khâu TSM
Xét nghiệm khí máu động mạch rốn được thực hiện ngay sau khi cắt rốn cho trẻ sơ sinh Sau đó, trẻ được đặt trên bàn chăm sóc sơ sinh và tiến hành lấy mẫu máu từ động mạch rốn.
+ Tỷ lệ A/D, tổng liều thuốc tê (bupivacain, fentanyl), tổng liều cứu được tổng kết khi kết thúc chuyển dạ
+ Tổng liều oxytocin được ghi lại khi sổ thai
+ Thời gian giảm đau sau đẻ: đánh giá 2 giờ/lần từ khi khâu xong TSM đến khi sản phụ bị đau (VAS ≥ 4) do co TC hoặc đau TSM
+ Các biến chứng và tác dụng không mong muốn được đánh giá liên tục trong thời gian 72 giờ tính từ khi bắt đầu làm giảm đau.
Một số tiêu chuẩn và định nghĩa trong nghiên cứu
Thời gian khởi tê (onset) là khoảng thời gian tính từ khi thuốc tê được bơm vào khoang NMC cho đến khi sản phụ cảm nhận được tác dụng giảm đau, với mức độ đau trong cơn co tử cung đạt chỉ số VAS dưới 4.
- Tỷ lệ A/D: là tỷ lệ giữa số lần máy bơm liều bolus do sản phụ bấm máy và số lần bấm máy của sản phụ
- Liều nạp ban đầu (Initial loading dose): cho phép chuẩn độ thuốc khi được kích hoạt bởi người cài đặt (không phải bệnh nhân)
Liều yêu cầu, hay còn gọi là liều gia tăng hoặc liều bolus, là lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân nhận được khi họ nhấn nút yêu cầu.
Thời gian khóa (Lockout interval time) là khoảng thời gian thiết lập để ngăn ngừa quá liều khi bệnh nhân liên tục yêu cầu liều thuốc Sau khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu thành công, thiết bị sẽ không đáp ứng một liều yêu cầu khác trong thời gian này, ngay cả khi nút được bấm lại Thời gian khóa được thiết kế nhằm đảm bảo bệnh nhân có đủ thời gian để cảm nhận hiệu quả giảm đau tối đa của liều thuốc trước khi có thể yêu cầu liều tiếp theo, từ đó ngăn chặn tình trạng "chồng" liều.
- Tốc độ truyền nền (Background infusion rate): hoặc liều truyền liên tục, không đổi cho dù bệnh nhân có bấm nút điều khiển hay không
Liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ được thiết lập nhằm giảm thiểu tổng liều tích lũy của bệnh nhân, đảm bảo rằng sau mỗi khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4 giờ, liều lượng nhận được sẽ ít hơn so với khi bệnh nhân kích hoạt thành công nút yêu cầu vào cuối mỗi khoảng thời gian khóa.
Liều cứu là liều thuốc giải cứu cơn đau cho nhân viên y tế khi sản phụ cảm thấy đau đớn, mặc dù đã sử dụng máy PCEA và nhận được hai lần bơm liên tiếp hoặc đang được truyền NMC liên tục qua bơm tiêm điện.
Thời gian giảm đau sau đẻ là khoảng thời gian mà thuốc giảm đau có hiệu quả sau khi khâu xong tầng sinh môn (TSM) cho sản phụ Thời gian này được xác định từ lúc hoàn tất khâu TSM đến khi sản phụ bắt đầu cảm thấy đau (VAS ≥ 4) do co bóp tử cung hoặc đau do vết cắt TSM.
Sự hài lòng của sản phụ là cảm nhận chủ quan về hiệu quả giảm đau và các tác dụng phụ không mong muốn của phương pháp giảm đau Để đánh giá mức độ hài lòng, phỏng vấn sản phụ được thực hiện, từ đó phân loại thành hai tiêu chuẩn: hài lòng và chưa hài lòng.
Hài lòng khi: đau nhẹ (VAS < 4) hoặc không đau trong quá trình chuyển dạ kết hợp với không có tai biến – biến chứng
Chưa hài lòng khi: không thỏa mãn một hoặc cả hai yếu tố trên
- Tần số cơn co TC: là số cơn co TC trong 10 phút
Giai đoạn 1b của chuyển dạ là thời gian diễn ra pha tích cực, bắt đầu từ khi cơn đau giảm cho đến khi cổ tử cung mở hoàn toàn Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào khoảng thời gian này để hiểu rõ hơn về quá trình chuyển dạ.
- Thời gian giai đoạn 2: là thời gian tính từ khi CTC mở hết đến khi sổ thai
- Chỉ số apgar 1 và 5 phút sau sinh: là điểm số Apgar được đánh giá tại các thời điểm 1 phút và 5 phút sau xổ thai
Bảng 2.2 Bảng chỉ số Apgar (Chuẩn Quốc gia năm 2007)
Các chỉ số 0 (điểm) 1 (điểm) 2 (điểm) Nhịp tim 0 hoặc rời rạc 100 lần/1phút
Nhịp thở 0 hoặc ngáp Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to
Màu sắc da Trắng nhợt hoặc tím toàn thân Tím từng phần Hồng hào
Trương lực cơ Cơ nhẽo Tứ chi hơi co Tứ chi co tốt
< 4 : ngạt rất nặng (ngạt trắng)
- Đầu không lọt: chỉ định mổ vì đầu không lọt khi CTC mở hết một giờ mà đầu thai nhi không lọt
- Cổ tử cung không tiến triển (secondary arrest of cervical dilatation): định nghĩa cổ tử cung không tiến triển khi CTC không mở thêm trong vòng 4 giờ tiếp theo [92]
- Thai suy: dựa vào các triệu chứng sau [93]:
+ Nước ối lẫn phân su
+ Biến đổi nhịp tim thai: nhịp tim thai nhanh (> 160), chậm (< 120) + Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): nhịp tim thai chậm nhất rơi trùng vào đỉnh cơn co TC
+ Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai lúc chậm nhất xuất hiện sau đỉnh của cơn co TC từ 20 – 60 giây
Nhịp tim chậm biến đổi (Dip biến đổi) là hiện tượng nhịp tim thai giảm xuống mức thấp nhất, xảy ra đồng thời với đỉnh cơn co tử cung Tuy nhiên, khi không trùng với đỉnh cơn co, nhịp tim này không theo một quy luật nhất định nào.
+ Độ dao động của nhịp tim thai: được chia thành các mức
Dao động độ O (nhịp phẳng): dưới 5 lần/1 phút
Dao động độ I: từ 6 đến 10 lần/phút
Dao động độ II: từ 11 đến 25 lần/phút
Dao động độ III (nhịp nhảy): trên 25 lần/phút
- Nhịp tim thai chậm sau gây tê: là nhịp tim thai dao động giảm độ II
(giảm > 10 lần/phút) sau khi thuốc tê phát huy tác dụng
- Mẹ rặn yếu: khi ngôi thai đã lọt, cho sản phụ rặn mà sau 30 phút không sổ thai thì được gọi là mẹ rặn yếu [94]
- Cảm giác mót rặn: là một cảm giác chủ quan, được đánh giá bằng hỏi sản phụ Cảm giác mót rặn được chia làm 3 mức độ:
Mất cảm giác mót rặn: không mót rặn khi CTC mở hết và ngôi thai đã lọt
Giảm cảm giác mót rặn: cảm giác mót rặn vừa phải, có thể rặn theo hướng dẫn của nữ hộ sinh
Rất mót rặn (cảm giác mót rặn tốt): luôn luôn muốn rặn
- Mức độ ức chế vận động: (theo thang điểm Bromage):
Độ 0 (M0): cử động chân bình thường (không liệt)
Độ 1 (M1): cử động được khớp gối và bàn chân nhưng không nhấc được cẳng chân lên
Độ 2 (M2): chỉ cử động được bàn chân, không gấp được khớp gối
Độ 3 (M3): liệt hoàn toàn, không cử động được các khớp và bàn chân
Ngứa khá thường gặp sau gây tê vùng, đặc biệt khi sử dụng các thuốc họ morphin
Chia 3 mức độ [95]: ngứa, ban, sẩn
Xử trí: tiêm các thuốc kháng histamin Nếu không đỡ, cho thuốc trung hũa morphin bằng naloxon tiờm tĩnh mạch từng liều 40 àg cho đến khi hết triệu chứng
- Mức độ bí tiểu: chia 3 mức độ theo Aubrun F [96]:
Độ 0: tiểu tiện bình thường
Độ 1: bí tiểu phải chườm nóng hoặc châm cứu mới tiểu được
Độ 2: bí tiểu phải đặt sond bàng quang
- Mức độ nôn, buồn nôn: nôn và buồn nôn có thể xuất hiện trong hoặc sau quá trình chuyển dạ Chia 4 mức độ theo Alfel [97]:
Độ 1 : buồn nôn nhưng không nôn
Nôn từ độ 1 trở lên cần được điều trị kịp thời Nếu nôn xảy ra sau khi gây tê vùng, thường đi kèm với tụt huyết áp Để xử trí, cần nâng huyết áp bằng cách truyền dịch và tiêm ephedrin 5 mg tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 2 phút nếu huyết áp chưa cải thiện, nhưng tổng liều không vượt quá 20 mg Trong trường hợp nôn xuất hiện sau khi sinh, nên điều trị bằng tiêm tĩnh mạch 01 ống metoclopramid 10 mg (primperan) hoặc 01 ống ondansetron 4 mg.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng toán thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0 tại bộ môn Toán tin - Trường Đại học Y Hà Nội
+ Với số liệu định lượng:
- Nếu phân phối chuẩn: tính ± SD
- Nếu phân phối không chuẩn: tính bằng trung vị
- So sánh hai giá trị cùng nhóm bằng test T - ghép cặp
- So sánh 2 giá trị khác nhóm bằng test T-Student
- So sánh trên 2 nhóm bằng ANOVA - test
+ Nếu phân phối không chuẩn thì so sánh phi tham số hay so sánh trung vị
- p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
+ Với số liệu định tính: kiểm định bằng phương pháp 2 (khi bình phương).
Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học của bệnh viện Phụ sản trung ương và Hội đồng chấm thi nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua, đảm bảo tính khoa học và khả thi Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo khoa Đẻ và khoa Gây mê hồi sức của bệnh viện Đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ về mục đích và hoàn toàn tự nguyện tham gia, với quyền tự quyết định tham gia hoặc từ chối Những bệnh nhân từ chối sẽ được áp dụng phương pháp giảm đau trong chuyển dạ theo quy định thông thường của khoa.
Nghiên cứu này thu thập số liệu chỉ nhằm mục đích khoa học và bảo mật thông tin bệnh nhân Mục tiêu chính là giảm đau hiệu quả trong quá trình chuyển dạ, giảm tỷ lệ biến chứng cho sản phụ và sơ sinh, đồng thời loại bỏ nỗi sợ hãi về đau đớn, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho mẹ và bé.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức và khoa Đẻ của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nơi có đầy đủ điều kiện để áp dụng các kỹ thuật giảm đau trong quá trình chuyển dạ và chăm sóc, theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình này.
Nghiên cứu được tiến hành với nguyên tắc hàng đầu là đảm bảo an toàn cho sản phụ và sơ sinh Kết quả nghiên cứu hoàn toàn dựa vào các số liệu khách quan thu thập trong suốt quá trình thực hiện.
GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện của Việt Nam, trong đó có bệnh viện Phụ sản Trung ương.