TỔNG QUAN
Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn
1.1.1 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn trên thế giới
Rắn là loài bò sát phân bố toàn cầu, ngoại trừ vùng Bắc Cực, thuộc ngành Dây sống (Chordata), bộ Có vảy (Squamata) và lớp Bò sát (Reptile) Theo nghiên cứu của Halliday và Adler (2002) cùng với Mehrtens (1987), trong số hơn 3.000 loài rắn trên thế giới, có khoảng 375 loài rắn độc, thuộc bốn họ chính: Viperidae, Elapidae, Atractaspididae và Colubridae.
Rắn độc cắn là một vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng tại nhiều quốc gia vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt ở các nước nghèo và đang phát triển như Việt Nam Theo nghiên cứu của Swaroop S và Grap B (1954) cùng Chippaux J.P (1998), hàng năm có khoảng 5 triệu trường hợp rắn cắn trên toàn cầu, dẫn đến 20.000 - 125.000 ca tử vong Châu Á và Châu Phi là hai khu vực có tỷ lệ tử vong cao nhất do rắn cắn Cụ thể, Myanmar đã ghi nhận 14.000 bệnh nhân rắn cắn vào năm 1991, trong đó có 1.000 ca tử vong, và 8.000 ca vào năm 1997.
BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong [22] Thái Lan năm 1985 và năm 1989 có
3377 BN và 6038 BN bị rắn độc cắn mỗi năm, năm 1991 có 6733 BN trong đó tử vong 19 BN, năm 1994 có 8486 BN với 9 BN tử vong [22]
1.1.2 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn tại Việt Nam
Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới với sự đa dạng về địa hình và khí hậu giữa các miền Bắc, Trung, Nam, tạo nên sự phong phú về sinh học, bao gồm cả rắn độc Nghiên cứu về sinh thái học các loài rắn tại Việt Nam đã được nhiều tác giả thực hiện và tổng kết Theo Nguyễn Văn Sáng và cộng sự (1996), nước ta có 146 loài rắn, trong đó 31 loài là rắn độc, phân bố cả trên cạn và dưới nước.
Rắn độc ở Việt Nam chủ yếu thuộc hai họ có tầm y học quan trọng là họ rắn hổ và họ rắn lục [9], [10]
1.1.2.2 Tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam
Tai nạn rắn cắn là vấn đề phổ biến ở Việt Nam, với khoảng 30,000 trường hợp mỗi năm Tỷ lệ tử vong do rắn độc cắn chưa được thống kê đầy đủ, nhưng tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn đã giảm từ 20% (1987-1991) xuống 5,4% (1994-1997) Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận từ 600 đến 1,000 bệnh nhân rắn cắn mỗi năm, với tỷ lệ rắn cắn khác nhau giữa các vùng miền Tại Trại rắn Đồng Tâm, rắn lục và rắn hổ đất chiếm ưu thế, trong khi tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các loại rắn độc phổ biến gồm lục xanh (43,3%), hổ đất (27,5%) và choàm quạp (19,4%) Hiện nay, có 7 loại huyết thanh kháng nọc độc được sản xuất, bao gồm hổ đất, hổ mang, hổ chúa, rắn cạp nia Nam, rắn cạp nia Bắc, rắn lục xanh và rắn chàm quạp.
Biểu đồ 1.1 Phân bố bệnh nhân bị các loại rắn độc cắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1990 - 1998 (n97)
*Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs (2000)[29]
Biểu đồ 1.2 Số lượng bệnh nhân rắn cắn và tử vong tại Trung tâm cấp cứu Sài
Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996
*Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs (1997)[13]
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bị rắn cắn tại Trung tâm cấp cứu Sài Gòn và Bệnh viện Chợ được phân chia thành hai nhóm: một nhóm sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) và nhóm không sử dụng HTKNR.
Tử vong do rắn độc 20% 8/41 (19,5%) 35/1122 (3,11%) Điều trị đặc hiệu KHÔNG HTKNR CÓ HTKNR
Tổng quan về rắn hổ mang Naja Kouthia
1.2.1 Hình dạng, nơi sinh sống, của rắn hổ mang Naja Kouthia
Rắn hổ mang một mắt kính (Naja Kouthia) là loài rắn thuộc họ Elapidae, phân bố từ Trung Á đến Nam Á Đặc điểm nổi bật của chúng là vòng tròn màu sáng sau gáy khi bạnh cổ, giống như chiếc mắt kính, kèm theo hai dải màu trắng ở hai bên Phần dưới cổ có dải rộng sẫm màu nằm ngang, trong khi lưng thường có màu vàng lục hoặc nâu sẫm.
Hình 1.1 Lưng của rắn hổ mang
Tại Việt Nam, Naja Kouthia phân bố chủ yếu tại miền Bắc hoặc miền Tây Nam Bộ [46]
Hình 1.2 Rắn hổ mang Naja Kouthia
1.2.2 Nọc rắn và cơ chế gây độc của nọc độc rắn hổ mang Naja Kouthia
Nọc rắn, được tiết ra từ tuyến nọc gần mắt, là một hỗn hợp phức tạp gồm nhiều độc tố và enzym, bao gồm proteins, peptid, acid amin và khoáng chất Sự kết hợp này tạo ra một hỗn hợp sinh học có hoạt tính, phục vụ cho cả mục đích tự vệ và hiệu quả trong việc bắt mồi cũng như tiêu hóa con mồi.
Tự vệ là chức năng chính của nọc rắn, và biện pháp tự vệ hiệu quả nhất của các loài rắn chính là những vết cắn gây đau do nọc độc của chúng.
Nhiều loài động vật sử dụng nọc độc có các độc tố mạnh mẽ, có khả năng làm bất động hoặc giết chết con mồi Nọc rắn chứa nhiều độc tố nguy hiểm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến các chức năng sống của cơ thể, bao gồm hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, và tác động trực tiếp lên tim cùng với khả năng đông cầm máu.
Nọc rắn có tác động quan trọng trong việc tiêu hóa con mồi, chứa nhiều hỗn hợp độc tố và enzyme gây chết với hiệu quả mạnh mẽ.
Nọc rắn độc sau đông khô chứa hỗn hợp các chất vô cơ như Al, Cu, Zn, Ag và các protein có trọng lượng phân tử thấp, bao gồm nhiều enzym như protease, phospholipase, hyaluronidase, cholinesterase, phosphatase, 5-nucleotidase, và ribonuclease Một số độc tố và enzym có khả năng gây hoại tử cơ vân và tác động đến hệ thống đông cầm máu Độc tố cũng có thể gây độc cho tim (cardiotoxin) Các nghiên cứu của Markland F.S và Matsui T đã tổng hợp cơ chế gây rối loạn đông cầm máu và hình thành huyết khối từ nọc rắn Ngoài ra, Meb D và Ownby C.L đã chứng minh tác động của độc tố cơ từ nọc rắn, trong khi Fletcher J.E đã chỉ ra vai trò của độc tố phospholipase A2 (PLA2) trong việc giải phóng acetylcholine và choline tại khớp thần kinh - cơ.
Nọc của các loại rắn độc chủ yếu là các protein có trọng lượng phân tử lớn, dao động từ 50 - 125 kDa Mỗi loài rắn chứa nhiều hoạt chất khác nhau, mang đặc trưng riêng biệt theo từng loài.
Nọc rắn độc có khả năng sinh miễn dịch tốt do bản chất của nó Hơn nữa, các hoạt chất trong nọc rắn thường giống nhau giữa các loài trong cùng một họ, dẫn đến khả năng tạo phản ứng chéo giữa huyết thanh kháng với nọc độc của các loài rắn khác cùng họ.
1.2.2.2 Cơ chế gây độc của nọc rắn hổ mang
Nọc rắn độc là một phức hợp độc tố phức tạp nhất do động vật và thực vật sản sinh Chứa nhiều chất có hoạt tính dược lý mạnh, mỗi loại độc tố trong nọc rắn hoạt động theo những cơ chế riêng biệt Khi bị rắn độc cắn, các độc tố này được tiêm vào cơ thể nạn nhân, gây ra các phản ứng độc lập, hiệp đồng hoặc đối kháng Nọc rắn độc có thể dẫn đến nhiều biểu hiện nhiễm độc lâm sàng, trong đó có nhiễm độc tại chỗ.
Vết cắn rắn thường xuất hiện trên chi của nạn nhân, với số lượng dấu răng có thể từ một đến nhiều, tùy thuộc vào số lần bị cắn Ngoài ra, vết thương có thể do cào xước hoặc từ nhiều dấu răng không độc Khoảng cách giữa hai dấu răng có thể cho thấy kích thước của rắn, nhưng cũng phụ thuộc vào loài rắn khác nhau Tình trạng nhiễm độc tại chỗ phụ thuộc vào lượng nọc rắn xâm nhập và đặc tính sinh học của từng họ rắn, có thể từ không có triệu chứng đến rất nặng.
Các triệu chứng tại chỗ của vết cắn rắn bao gồm dấu răng, đau, sưng nề, vết sưng đỏ, vết bầm máu, chảy máu, viêm mạch bạch huyết, hạch bạch huyết sưng to, bóng nước và hoại tử Ngay cả khi không có dấu răng, vết cắn từ rắn độc vẫn có thể xảy ra, vì vậy bệnh nhân cần được theo dõi tại bệnh viện cho đến khi xác định được nguồn gốc của vết cắn Thêm vào đó, các triệu chứng có thể thay đổi do các biện pháp sơ cứu ban đầu như rạch, nặn máu hoặc sử dụng ga-rô.
Hình 1.3 Các dấu hiệu nhiễm độc nọc rắn hổ mang § Nhiễm độc toàn thân [46]
Nhiễm độc thần kinh do nọc rắn hổ mang là một tác dụng nguy hiểm, gây liệt các dây thần kinh sọ não và có thể dẫn đến liệt cơ hô hấp cùng với liệt mềm ngoại vi Tình trạng liệt này thường xảy ra do các độc tố thần kinh tác động lên điểm nối thần kinh cơ, ảnh hưởng toàn thân và tác động đến tất cả các cơ vân, bao gồm cả cơ hô hấp.
- Dấu hiệu ở mắt và họng:
Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh
Nọc rắn hổ chứa các độc tố có thể ảnh hưởng đến cơ tim, với nồng độ thấp làm tăng co bóp cơ tim, trong khi nồng độ cao hơn có thể gây thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp tim Bệnh nhân có thể trải qua triệu chứng như đau tức ngực, hồi hộp, đánh trống ngực, tụt huyết áp và sốc tim.
Liệt cơ hô hấp xảy ra do tác động nhanh chóng của nọc độc lên hệ thần kinh trung ương, dẫn đến khó thở và liệt các cơ hô hấp Tình trạng này có thể gây suy hô hấp nặng, yêu cầu can thiệp hô hấp nhân tạo kịp thời, đặc biệt trong trường hợp liệt cơ hô hấp do rắn hổ mang.
10 cắn thường không kéo dài lâu
Liệt mềm toàn bộ cơ thể là hệ quả của nhiễm độc thần kinh, trong đó hầu hết bệnh nhân vẫn tỉnh táo và có khả năng thực hiện các lệnh đơn giản như cử động ngón tay và ngón chân.
Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang bành cắn
Sơ cứu và Điều trị rắn hổ mang cắn
Sơ cứu nạn nhân bị rắn độc cắn là các biện pháp khẩn cấp cần thực hiện ngay tại hiện trường, nhằm tăng cường cơ hội sống sót và giảm thiểu biến chứng do nhiễm độc.
- Các biện pháp khuyến cáo [59]:
+ Ngay sau khi bị cắn, nhanh chóng bóp nặn máu và cọ rửa trong chậu nước trong vài phút hoặc kết hợp dội nước hay dưới vòi nước chảy
Vận chuyển bệnh nhân bị cắn cần được thực hiện nhanh chóng đến cơ sở y tế gần nhất bằng phương tiện phù hợp Đồng thời, vùng bị cắn cần được hạn chế vận động và giữ ở vị trí thấp hơn tim để giảm nguy cơ biến chứng.
Các biện pháp không khuyến cáo trong việc chữa trị khi bị rắn cắn bao gồm việc tìm thầy lang, sử dụng lá thuốc, áp dụng hòn đá, thực hiện trích rạch, gây điện giật, và các mẹo chữa trị không có cơ sở khoa học.
Chờ đợi tác dụng của các biện pháp sơ cứu có thể dẫn đến việc đến cơ sở y tế quá muộn, khi mà tình trạng hoại tử đã đạt mức độ tối đa, gây ra biến chứng nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong.
Các biện pháp điều trị không đặc hiệu bao gồm việc điều trị triệu chứng nhằm duy trì chức năng sống cho bệnh nhân và thực hiện các biện pháp dự phòng để ngăn ngừa biến chứng do nhiễm độc từ nọc rắn.
Khi bệnh nhân bị rắn độc cắn, cần ngay lập tức thông báo cho bác sĩ chuyên khoa và thiết lập đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch Thực hiện các xét nghiệm máu và nước tiểu cần thiết như công thức máu, thời gian đông máu, chức năng thận, men gan và điện giải đồ Theo dõi tình trạng bệnh nhân chặt chẽ, tháo ga-ro để phòng ngừa biến chứng nghiêm trọng Nếu cơ sở không có huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR), cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có HTKNR kịp thời Nếu có HTKNR, tiến hành điều trị ngay để đảm bảo hiệu quả.
Theo Warrell D.A (2010) và WHO (2010), HTKNR là thuốc điều trị đặc hiệu duy nhất làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng do nhiễm độc nọc rắn [11],
HTKNR vẫn có hiệu lực sau khi bị rắn độc cắn, thậm chí sau vài ngày hoặc một tuần Tuy nhiên, để đạt hiệu quả tối ưu, HTKNR cần được sử dụng càng sớm càng tốt, đặc biệt trong vài giờ đầu sau khi bị cắn và với liều lượng đầy đủ Theo WHO (2007) và Warell D.A., việc sử dụng kịp thời là rất quan trọng.
(2010) và Warrell D.A và cs (2000), khuyến cáo liều khởi đầu HTKNR cần được sử dụng càng sớm càng tốt theo đường tiêm truyền tĩnh mạch [1], [11], [24]
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc” của Bộ Y Tế (2015) [59]: § Chỉ định:
- HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng tốt Tốt nhất chỉ định trong vòng
Trong 24 giờ đầu sau khi bị rắn cắn, nếu các triệu chứng nhiễm độc nọc rắn tiếp tục nặng lên trong vài ngày đầu, việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) là rất quan trọng Để phòng tránh và hạn chế tối đa tổn thương hoại tử, HTKNR cần được tiêm trong vòng vài giờ đầu sau khi bị cắn.
Nếu xét nghiệm nọc rắn trong máu cho kết quả dương tính, cần chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) Tuy nhiên, cần thận trọng và cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với các bệnh nhân trong những trường hợp cụ thể.
Nếu bạn có tiền sử dị ứng với động vật như ngựa hoặc cừu, cần thận trọng khi sử dụng HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này, chẳng hạn như huyết thanh giải độc tố uốn ván.
Người có cơ địa dị ứng, bao gồm những ai đã từng mắc các bệnh như chàm, viêm mũi dị ứng, sẩn ngứa, hoặc có tiền sử dị ứng nặng như hen phế quản, cần thận trọng khi sử dụng HTKNR (huyết thanh kháng nọc rắn) hổ mang dành cho rắn hổ đất (Naja Kouthia) Việc sử dụng HTKNR được cam kết là biện pháp điều trị hiệu quả nhất, nhưng bệnh nhân và gia đình cần được thông tin đầy đủ về các nguy cơ tiềm ẩn và ký cam kết đồng ý trước khi tiến hành điều trị Liều lượng HTKNR sẽ được xác định dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Liều ban đầu: từ 5 - 10 lọ
- Đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét dùng ngay liều kế tiếp
Nếu triệu chứng không cải thiện hoặc có dấu hiệu nặng lên, cần nhắc lại liều trong vòng 3 giờ sau liều trước, với liều bằng hoặc một nửa liều ban đầu Sau tối đa 3 lần nhắc lại mà triệu chứng vẫn không cải thiện, cần xem xét lại chẩn đoán và liều lượng thuốc, cũng như các tình trạng khác của bệnh nhân để quyết định tiếp tục hay ngừng điều trị.
- Truyền tĩnh mạch: Là đường dùng chính Pha loãng 5 - 10 lọ HTKNR trong
100 - 200ml Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm với tốc độ đều đặn trong khoảng 1 giờ
Tiêm dưới da có thể được xem xét trong vài giờ đầu sau khi bị cắn hoặc khi tổn thương tại chỗ tiến triển nhanh Vị trí tiêm nên được thực hiện quanh vết cắn hoặc ranh giới hoại tử Cần chia dung dịch thuốc thành nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da do nọc độc rắn, với mỗi vị trí tiêm không vượt quá 1 - 2ml Ngừng sử dụng HTKNR khi có chỉ định.
- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục tốt, diện tích hoại tử nhỏ lại, vòng chi và độ lan xa của sưng nề giảm
- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ: Vùng hoại tử không lan rộng thêm, vòng chi và độ lan xa của sưng nề giảm
Triệu chứng nhiễm độc đã ngừng lại và không có dấu hiệu tiến triển, bao gồm các triệu chứng khó thay đổi ngay lập tức như hoại tử, bầm máu và tình trạng máu đã chảy vào trong cơ.
Bệnh nhân có thể gặp phải các phản ứng với HTKNR như sốc phản vệ, mày đay và phản ứng tăng thân nhiệt Việc điều trị các phản ứng này là cần thiết trước khi xem xét lợi ích và rủi ro của việc sử dụng lại HTKNR sau khi tình trạng đã ổn định.
Tổng quan về huyết thanh kháng nọc rắn
1.4.1 Thành phần của huyết thanh kháng nọc rắn
1.4.1.1 Nguyên lý sản xuất huyết thanh kháng nọc § Ngu ồ n g ố c và khái ni ệ m HTKNR
Cuối thế kỷ XIX, sự phát triển của miễn dịch học hiện đại đã cho phép các nhà khoa học sử dụng độc tố như bạch hầu và uốn ván để tạo miễn dịch cho ngựa, từ đó thu hoạch huyết thanh điều trị các bệnh này, mở ra kỷ nguyên trị liệu huyết thanh Năm 1894, bác sĩ Calmette A tại Viện Pasteur Sài Gòn, Việt Nam, đã thành công trong việc chế tạo huyết thanh ngựa gây miễn dịch với nọc rắn hổ Đến năm 1895, huyết thanh kháng nọc rắn hổ này đã chứng minh được tính hiệu quả trong điều trị.
Calmette A là người đầu tiên trên thế giới chế tạo và sử dụng thành công huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) để điều trị bệnh nhân bị rắn hổ cắn Sản phẩm này được gọi là HTKNR do xuất xứ từ huyết thanh động vật gây miễn dịch với nọc rắn Với sự phát triển của khoa học, HTKNR đã được cải tiến để tinh chế các kháng thể, nhằm tăng cường tính an toàn và hiệu lực trong điều trị Mặc dù không còn là huyết thanh, các sản phẩm này vẫn được gọi là HTKNR do yếu tố lịch sử Nhiều quốc gia đã nghiên cứu và sản xuất thành công nhiều dạng HTKNR đa giá cho các loài rắn quan trọng về y học Việc ứng dụng HTKNR trong điều trị lâm sàng đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong do rắn độc cắn và các nhiễm độc khác.
Tùy theo cách sản xuất có thể phân loại HTKNR thành các loại khác nhau:
Có hai loại huyết thanh kháng nọc rắn: huyết thanh đơn giá (Monospecific antivenom) và huyết thanh đa giá (Polyspecific antivenom), được sản xuất dựa trên cách gây miễn dịch từ nọc của một hoặc nhiều loài rắn.
HTKNR, hay đơn giá đặc hiệu, được sản xuất bằng cách sử dụng nọc của các loài rắn để tạo miễn dịch cho động vật chủ Chẳng hạn, HTKN từ rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah) chỉ có tác dụng điều trị cho trường hợp nhiễm độc rắn hổ chúa, trong khi HTKN từ rắn choàm quạp (Calloselasma rhodostoma) chỉ hiệu quả đối với nhiễm độc rắn choàm quạp.
- HTKNR đa giá hay đa đặc hiệu được tạo ra bằng hai cách như sau:
Khi tiêm chủng cho vật chủ bằng hỗn hợp nọc của nhiều loài rắn khác nhau, kháng thể tạo ra có khả năng trung hòa các loại rắn gây miễn dịch Tuy nhiên, HTKNR lại có mức kháng thể thấp, không đủ hiệu quả cho việc điều trị từng loại rắn cụ thể.
Khi sản xuất huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) đa giá, các nhà sản xuất có thể trộn lẫn HTKNR đơn giá từ nhiều loài rắn khác nhau hoặc huyết tương ngựa đã miễn dịch, giàu kháng thể cho từng loại rắn Tùy theo từng vùng, họ có thể tạo ra HTKNR đa giá cho các nhóm rắn đặc thù, như rắn hổ hay rắn lục, nhằm mục đích y học quan trọng, đặc biệt trong việc giảm tỉ lệ tử vong do nọc rắn.
Huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) đa giá mang lại lợi ích lớn trong việc tăng cường khả năng sử dụng cho các bác sĩ, ngay cả khi họ thiếu kinh nghiệm hoặc thiết bị xét nghiệm chẩn đoán nhanh Tuy nhiên, việc sử dụng HTKNR đa giá cũng tiềm ẩn nguy cơ cao về phản ứng bất lợi.
Theo quy trình tinh chế HTKNR, các enzyme được sử dụng để phân cắt phân tử kháng thể IgG thành các mảnh khác nhau, tạo ra các dạng HTKNR như toàn phân tử IgG nguyên vẹn, F(ab) hoặc F(ab’)2 Việc sản xuất HTKNR sẽ phụ thuộc vào điều kiện và kinh nghiệm của nhà sản xuất, cũng như nhu cầu điều trị của từng quốc gia, địa phương và loại nọc rắn Sau đó, quá trình tinh chế sẽ loại bỏ các thành phần không cần thiết, chỉ giữ lại phần IgG, F(ab’)2 hoặc F(ab) có khả năng tác dụng đặc hiệu với độc tố nọc rắn, đạt mức độ cô đặc cao nhất.
HTKNR dạng IgG là phân tử IgG nguyên vẹn với mảnh Fc, có khả năng gắn kết với thụ thể trên các tế bào mastocyte và bạch cầu base Những tế bào này chứa các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin, và bradykinin, có thể gây ra phản vệ, một phản ứng nguy hiểm nhất trong huyết thanh trị liệu.
HTKNR dạng F(ab’)2 được tạo ra bằng cách sử dụng pepsin để cắt bỏ phần Fc của g-globulin miễn dịch, nhằm giảm thiểu phản ứng quá mẫn Sau khi loại bỏ phần Fc, mảnh F(ab’)2 vẫn duy trì khả năng kết hợp với hai kháng nguyên, đồng thời được tinh chế và cô đặc để đảm bảo hiệu quả sử dụng.
HTKNR dạng F(ab) được sản xuất bằng cách sử dụng men papain để cắt Fc của IgG, sau đó thu hồi hai mảnh F(ab) qua kỹ thuật sắc ký ái lực hoặc sắc ký trao đổi ion, tạo ra sản phẩm có độ tinh sạch cao Mảnh Fab có ưu điểm là chỉ có một vị trí kết hợp kháng nguyên, không hình thành phức hợp miễn dịch và không gây phản ứng quá mẫn type III Do phần Fc đã mất, F(ab) không kết hợp bổ thể, giúp giảm nguy cơ sốc phản vệ Tuy nhiên, thời gian bán huỷ của F(ab) (khoảng 4 giờ) ngắn hơn so với F(ab’)2 (khoảng 36 giờ), dẫn đến hiệu quả điều trị của F(ab) thấp hơn.
Hình 1.4 Phân tách các mảnh F(ab) và F(ab’)2 từ IgG
Tại Hội nghị độc học thế giới lần thứ 12 ở Mexico vào năm 1997, các nhà khoa học đã đồng thuận rằng hiệu quả điều trị của HTKNR F(ab’) 2 tốt hơn so với F(ab) Trong suốt hàng chục năm qua, ba vấn đề lớn trong sản xuất HTKNR vẫn là mối quan tâm chính của các nhà nghiên cứu, bao gồm hiệu lực chưa đủ mạnh, tỷ lệ phản ứng không mong muốn cao, và giá thành sản phẩm còn đắt.
So sánh tỷ lệ mắc ADR giữa các loại HTKNR:
Nghiên cứu của Otero - Patinõ, Segura A, Herrera M và cộng sự (1998) đã so sánh tác dụng của hai loại huyết thanh kháng nọc rắn dạng IgG và F(ab’)2 đối với bệnh nhân bị nọc rắn Bothrops Asper tại Colombia Kết quả nghiên cứu chỉ ra sự khác biệt trong hiệu quả điều trị giữa hai loại huyết thanh này.
Bảng 1.2 Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn [51]
Số lượng BN xảy ra phản ứng
Số lượng BN xảy ra phản ứng
Cả hai loại HTKNR đều được sản xuất từ cùng một nhóm huyết tương miễn dịch, tuy nhiên, HTKNR loại IgG có nồng độ protein cao hơn, độ đục và hàm lượng tổng hợp cũng cao hơn một chút so với loại còn lại.
Trong một nghiên cứu với 72 bệnh nhân, gồm 38 bệnh nhân ở nhóm F(ab’)2 và 34 bệnh nhân ở nhóm IgG, có 18 bệnh nhân đã phản ứng với HTKNR sau điều trị, trong đó 11 bệnh nhân thuộc nhóm F(ab’)2 và 7 bệnh nhân thuộc nhóm IgG Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ phản ứng giữa hai loại HTKNR, với tỷ lệ phản ứng là 28,9% ở nhóm F(ab’)2 và 20,6% ở nhóm IgG (P = 0,51).
Vài nét về địa điểm tiến hành nghiên cứu
Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, được thành lập từ năm 1994 với tiền thân là Tổ Cấp cứu ngộ độc, đã tích lũy gần 30 năm kinh nghiệm trong việc cấp cứu và điều trị ngộ độc Đây là đơn vị hàng đầu tại Việt Nam trong lĩnh vực này, hàng năm tiếp nhận và điều trị hàng trăm ca ngộ độc.
Trong năm qua, Việt Nam đã ghi nhận 2000 trường hợp bệnh nhân ngộ độc với nhiều loại ngộ độc phức tạp như hóa chất bảo vệ thực vật, rắn độc cắn, ong đốt, nấm độc và thực vật độc Phần lớn các bệnh nhân gặp phải tình trạng ngộ độc nặng Để nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt đối với bệnh nhân bị rắn cắn, việc nghiên cứu và thống kê các tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc là vô cùng cần thiết, đồng thời cũng đã xây dựng thành công nhiều phác đồ chẩn đoán và điều trị cho các loại ngộ độc đặc trưng tại Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị nội trú do bị rắn hổ mang cắn đã được điều trị bằng Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc từ ngày 25 tháng 11 năm 2019 đến ngày 20 tháng 4 năm 2020.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn § Bệnh nhân được chẩn đoán rắn hổ mang cắn:
Mang rắn đến hoặc chụp ảnh rắn để được các chuyên gia và bác sĩ tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai xác định, trong đó có khả năng nhận dạng rắn hổ mang.
Bệnh nhân có tổn thương tại chỗ và toàn thân phù hợp với nhiễm độc do nọc rắn hổ mang Naja Kouthia Để điều trị, bệnh nhân được chỉ định sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) và được truyền theo phác đồ đã định Tiêu chuẩn sử dụng HTKNR cần được tuân thủ nghiêm ngặt để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam, việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) cần tuân thủ hướng dẫn của nhà sản xuất Cần tránh làm đông đá dung dịch pha loãng do nhà sản xuất cung cấp Huyết thanh kháng nọc rắn đã hoàn nguyên chỉ nên sử dụng trong vòng 48 giờ, và dung dịch huyết thanh kháng nọc rắn đã pha loãng cần được sử dụng trong vòng 12 giờ.
- Theo IVAC [14], HTKNR Naja Kouthia được sử dụng trong nghiên cứu cần được bảo quản trong nhiệt độ 2 - 8°C Tránh làm đông đá
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ § Các bệnh nhân bị rắn hổ cắn nhưng không điều trị bằng HTKNR Naja Kouthia § Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu § Thời gian nghiên cứu từ 25/11/2019 đến 20/04/2020 § Địa điểm nghiên cứu tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả, cắt ngang
Thuận tiện, thu thập số liệu trong thời gian nghiên cứu
2.2.3 Quy trình thu thập số liệu
Chúng tôi đã thu thập thông tin trực tiếp từ các bệnh nhân nghiên cứu và khảo sát số liệu từ bệnh án của họ tại phòng Hành chính - Tổng hợp, Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai, dựa trên mẫu phiếu thu thập thông tin được trình bày trong Phụ lục 1.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Thống kê các đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu § Đặc điểm chung:
- Tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện, số ngày nằm viện, địa chỉ § Lâm sàng:
+ Tại chỗ: Sưng nề, hoại tử
+ Toàn thân: Mạch, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt, hô hấp, liệt § Cận lâm sàng:
- Công thức máu, Đông máu cơ bản , Sinh hoá máu
2.3.2 Thống kê các tác dụng không mong muốn do Huyết thanh kháng nọc rắn gây ra trên bệnh nhân được sử dụng § Đặc điểm sử dụng huyết thanh (Số lọ, số lô, ngày sản xuất, ngày hết hạn) § Các tác dụng không mong muốn của huyết thanh:
- Số lượng BN xảy ra tác dụng không mong muốn
- Các tác dụng không mong muốn gặp phải § Đặc điểm phản ứng liên quan đến việc sử dụng huyết thanh:
- Các loại thuốc dùng để xử trí
- Số lượng thuốc dùng để xử trí
2.3.3 Các phương pháp xử trí § Các biện pháp can thiệp của bác sỹ khi có tác dụng không mong muốn xảy ra.
Các phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu thu thập từ bệnh án được ghi vào mẫu phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 1) Dữ liệu này sau đó được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS 25.0, sử dụng các kiểm định thống kê phù hợp.
- Tính tỷ lệ phần trăm
- Xác định tỷ lệ trung bình
- Xác định độ lệch chuẩn
- Sử dụng kiểm định ANOVA và Independent Sample T - test (T - test) để so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm:
+ T - test chỉ kiểm định được cho biến có hai nhóm quan sát, còn ANOVA kiểm định được cho biến có từ 2 biến quan sát trở lên, ví dụ 2 3 4 5 nhóm…
Cả T-test và ANOVA đều được sử dụng để kiểm định giá trị trung bình khi biến cần kiểm định có hai nhóm quan sát, với kết quả hiển thị giống nhau.
Giá trị p được sử dụng để so sánh hai giá trị hoặc hai đại lượng tương quan, và một kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Các biểu đồ trong nghiên cứu này được tạo ra bằng phần mềm SPSS 25.0 (IBMÒ).
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu phải được sự đồng ý của Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai, và thực hiện với tinh thần trung thực Kết quả nghiên cứu sẽ được sử dụng để chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, với sự đồng ý của bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm chung về bệnh nhân
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân
Chỉ tiêu Số bệnh nhân
Nhận xét: 23 BN nghiên cứu của chúng tôi thì chủ yếu là nam giới (Nam 86,9%,
Tỷ lệ bệnh nhân bị rắn hổ cắn là 13,1% nữ, với độ tuổi trung bình là 49,6 ± 13,26, dao động từ 29 đến 81 tuổi Nhóm tuổi dưới 20 không có bệnh nhân, trong khi nhóm tuổi từ 21 đến 60 chiếm 82,6% và nhóm trên 60 tuổi chiếm 17,4% Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân bị rắn hổ cắn thuộc độ tuổi lao động, là lực lượng lao động chính trong xã hội.
3.1.2 Đặc điểm về địa lý
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về địa lý của BN trong nghiên cứu Bảng 3.2 Đặc điểm về địa lý của BN trong nghiên cứu Địa chỉ Tỷ lệ (%)
3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm vị trí rắn cắn trên cơ thể BN
Bảng 3.3 Đặc điểm vị trí rắn cắn trên cơ thể BN
Vị trí Số lượng (n#) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 23 BN nghiên cứu, đa số BN bị rắn cắn vào tay Có 19 BN (82,6%) bị rắn cắn vào tay, 4 BN (17,4%) bị rắn cắn vào chân
Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện
Triệu chứng Số lượng (n#) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 23 bệnh nhân, 87% (20 bệnh nhân) có triệu chứng sưng nề khi nhập viện, trong khi 21,7% (5 bệnh nhân) có triệu chứng hoại tử Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào xuất hiện triệu chứng liệt hoặc xuất huyết.
3.1.4 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ số xét nghiệm Huyết học tế bào của BN
Nhận xét: Bạch cầu tăng hơn giới hạn bình thường, với giá trị trung bình là 12,15 ± 5,3; trong đó bạch cầu trung tính tăng 79,42 ± 14,52
Bảng 3.6 Đặc điểm chỉ số Huyết học đông máu của BN
Nhận xét: Đông máu cơ bản của bệnh nhân rắn hổ mang cắn trong giới hạn bình thường
Bảng 3.7 Đặc điểm chỉ số Sinh hoá máu của BN
Nhận xét: Bệnh nhân có dấu hiệu tiêu cơ vân, tăng men GOT 56,58 ± 55,84, các chất điện giải và chức năng thận trong giới hạn bình thường.
Kết quả điều trị huyết thanh kháng nọc
Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng huyết thanh Đặc điểm Chỉ số Tỷ lệ
Số lọ sử dụng trung bình 25,9 ± 12,97
Số BN có phản ứng 8 34,8%
Thời gian xuất hiện phản ứng
Trong nghiên cứu, số lượng lọ HTKNR trung bình được sử dụng để điều trị rắn Naja Kouthia cắn là 25,9 ± 12,97 (từ 10 đến 60) Trong số 23 bệnh nhân được điều trị bằng HTKNR, có 8 bệnh nhân phản ứng sau điều trị, chiếm tỷ lệ 34,8% Thời gian xuất hiện phản ứng ở 8 bệnh nhân này là 0,31 ± 0,54 giờ (từ 0,5 đến 2 giờ).
Bảng 3.9 Các tác dụng không mong muốn của huyết thanh
Tác dụng phụ Số lượng (n=8) Tỷ lệ
Trong nghiên cứu, có tổng cộng 8 bệnh nhân phản ứng với huyết thanh, với triệu chứng phổ biến nhất là mẩn ngứa, chiếm 20,8% (5 bệnh nhân) Các triệu chứng khác bao gồm phù Quinke, khó thở, tăng huyết áp và tức ngực, mỗi loại ghi nhận 1 bệnh nhân, tương đương 4,3% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào gặp phải sốc phản vệ.
Bảng 3.10 Đặc điểm phản ứng liên quan đến việc sử dụng huyết thanh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ p
Khi dùng lọ đầu tiên 6 25,1%
Sau khi dùng lọ đầu tiên 2 8,4%
Nhận xét: 6 BN (25,1%) phản ứng với huyết thanh ngay sau khi dùng lọ đầu tiên 2
Sau 1.5 và 2 tiếng, 8,4% bệnh nhân vẫn gặp phản ứng Tỷ lệ phản ứng khi sử dụng lọ HTKNR đầu tiên cao hơn so với sau khi đã sử dụng hết lọ đầu tiên Kết quả kiểm nghiệm T-test cho thấy giá trị p=0,000 80 < 15 < 10
Theo nghiên cứu của Steven A, Seifert và Leslie V Boyer (2001), HTKNR IgG có khả năng trung hòa nọc độc mạnh với chi phí thấp, nhưng tỷ lệ phản ứng huyết thanh cao trên 80% Ngược lại, HTKNR dạng F(ab’)2 có giá thành không cao, hiệu quả trung hòa nọc độc tốt và tỷ lệ phản ứng huyết thanh chỉ khoảng 15% Do đó, nghiên cứu sản xuất HTKNR Naja Kouthia dạng F(ab’)2 tại Việt Nam là một hướng đi đáng xem xét.
Theo nghiên cứu của Pimolpan Pithayanukul và các cộng sự (2007) cũng như Kae Yi Tan và các đồng tác giả (2015), liều gây chết trung bình LD50 của nọc rắn hổ mang Naja Kouthia trên chuột là 0,9 mg/con Nghiên cứu này được thực hiện tại Viện Vắc xin, nhằm tìm hiểu tác động của nọc độc trong các ứng dụng y học.
Sinh phẩm Y tế HTKNR có liều lượng 1000 LD50 trong mỗi lọ, tương đương với khả năng trung hòa 0,9mg nọc độc Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Nguyên (2019), nồng độ nọc rắn trung bình của bệnh nhân bị rắn hổ mang Naja Kouthia cắn khi vào viện là 165,38 ng/ml, với khoảng dao động từ 0,11 đến 457 ng/ml.
Trong nghiên cứu, trung bình 25,9 ± 12,97 (10 - 60) lọ HTKNR được sử dụng để điều trị nạn nhân bị rắn Naja Kouthia cắn Trong số 23 bệnh nhân điều trị bằng HTKNR, có 8 bệnh nhân phản ứng sau điều trị, chiếm 34,8% Thời gian xuất hiện phản ứng sau khi sử dụng HTKNR là 0,31 ± 0,54 (0,5 - 2) giờ Lượng HTKNR cần dùng cho bệnh nhân phụ thuộc vào lượng nọc độc của rắn, kích thước của rắn và tình trạng của rắn khi cắn.
4.2.2 Đặc điểm tác dụng không mong muốn huyết thanh kháng nọc
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 34,8% bệnh nhân (8/23) có phản ứng với huyết thanh, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức Ngọc về HTKNR Naja Kouthia, chỉ đạt 10,1%.
(2017) [2], Trịnh Xuân Kiếm (3,3%) (1992) [55] hoặc các tác giả nước ngoài như M.A.Faiz, M.F.Ahsan, A.Ghose và cs (68%) (2017) [56], Chih - Chuan Lin, Chung - Hsien Chaou, Chiung - Yao Tseng (7%) (2015) [62]
Bảng 4.2 Các triệu chứng tác dụng không mong muốn thường gặp trong các nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu của Phạm Duệ,
Ngô Đức Ngọc (HTKNR dạng IgG, ni) [2]
A.M.Ruha, S.A.Seifert và cs (HTKNR dạng F(ab’) 2 , nC [52]
Các triệu chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu là mẩn ngứa (5 BN, chiếm 20,8%); còn lại phù Quinke, khó thở, tăng huyết áp, tức ngực (Mỗi loại 1
Trong nghiên cứu về tác dụng không mong muốn của HTKNR, không có bệnh nhân nào bị sốc phản vệ, điều này tương đồng với các nghiên cứu trước đó Triệu chứng thường gặp nhất là mẩn ngứa (5,8%), tiếp theo là nổi mày đay (2,9%) và đỏ da (1,4%) Các nghiên cứu quốc tế cũng cho thấy nổi mày đay (8,8%) là tác dụng không mong muốn phổ biến nhất, sau đó là phát ban (5,9%) và buồn nôn (5,9%), với kết quả không có bệnh nhân nào gặp phải sốc phản vệ.
[52], đối với HTKNR dạng F(ab)2, các tác dụng không mong muốn thường gặp là ngứa (46,5%), tiêu chảy (41,9%), sau đó là buồn nôn/nôn (18,7%) và phát ban (11,6%)
Đa số tác dụng không mong muốn khi sử dụng HTKNR thường là nhẹ, chủ yếu xuất hiện trên da như ngứa, mày đay và phát ban, hoặc trên hệ tiêu hóa như buồn nôn, nôn và tiêu chảy Hiếm khi gặp trường hợp sốc phản vệ hoặc quá mẫn chậm ở bệnh nhân.
Tỷ lệ tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân trong các nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể, điều này có thể được giải thích bởi nhiều yếu tố khác nhau.
Cách tinh chế huyết thanh tại các cơ sở sản xuất khác nhau, trong đó nghiên cứu này sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) dạng IgG Đặc biệt, nghiên cứu của M.A Faiz, M.F Ahsan, A Ghose và cộng sự (2017) áp dụng HTKNR đa giá.
“Haffkine”, là HTKNR dạng F(ab’)2 [56], nghiên cứu của Chih - Chuan Lin, Chung - Hsien Chaou, Chiung - Yao Tseng (2015) cũng sử dụng HTKNR dạng F(ab’)2 [62]
Một lý do khác có thể là sự khác biệt về chất lượng sản xuất giữa các lô HTKNR được sử dụng trong các thời điểm nghiên cứu khác nhau Nghiên cứu của Ariaratnam, C A., Sjửstrửm, L., Raziek, Z., và cộng sự (2001) đã chỉ ra điều này.
Nghiên cứu về HTKNR “Haffkine” cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn lên tới 80,95% Tương tự, nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức Ngọc (2017) về HTKNR Naja Kouthia dạng IgG do Viện Vắc xin và Sinh phẩm Y tế (IVAC) sản xuất cũng ghi nhận tỷ lệ xảy ra tác dụng không mong muốn cao.
BN là 10,1%, trong khi đó cũng cùng loại HTKNR này, nghiên cứu của Trịnh Xuân Kiếm (1992) [55], lại cho ra kết quả chỉ 3,3%
Huyết thanh kháng nọc rắn Naja Kouthia, sản xuất bởi viện Vắc xin và Sinh phẩm Y tế (IVAC) tại Nha Trang, là loại imunoglobulin (IgG) chiết xuất từ huyết thanh ngựa mẫn cảm với nọc rắn Mặc dù đã được tinh chế, nhưng do bản chất là protein lạ, nó vẫn có thể gây ra phản ứng dị ứng Hơn nữa, HTKNR chứa các phân tử IgG nguyên vẹn với mảnh Fc, có khả năng gắn kết với các tế bào mastocyte và bạch cầu base, là nơi lưu trữ các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin và bradykinin, dẫn đến các phản ứng không mong muốn trên lâm sàng.
4.2.3 Đặc điểm xử trí tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc § Theo WHO (2016) [22] Khi BN dùng HTKNR gặp tác dụng không mong muốn:
Epinephrine (Adrenaline) là phương pháp điều trị đầu tiên nên được sử dụng ngay khi có dấu hiệu phản ứng, như nổi mề đay, ngứa hoặc nhịp tim nhanh Thuốc được tiêm bắp, tốt nhất là vào đùi bên trên, với liều 0,5 mg cho người lớn và 0,01 mg/kg cho trẻ em Liều có thể được lặp lại sau mỗi 5 - 10 phút nếu triệu chứng kéo dài hoặc trở nên nghiêm trọng hơn.
So sánh một số đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm có và không phản ứng với huyết thanh kháng nọc
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tuổi, giới tính, số lượng huyết thanh sử dụng, thời gian nằm viện và hầu hết các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm có và không có phản ứng Tuy nhiên, chỉ số hồng cầu là yếu tố duy nhất có sự khác biệt đáng kể (p