Khóa luận đánh giá tác dụng cấy chỉ trong điều trị hội chứng rối loạn lipid máu thể đàm thấp tại bệnh viện y học cổ truyền – bộ công an

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng nghiên cứu được chon là những bệnh án đáp ứng các điều kiện sau:

- Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo quy định của Bộ Y tế

- Bệnh nhân được chẩn đoán đàm thấp

- Bệnh nhân vào viện điều trị trong khoảng thời gian 01/01/2016- 31/12/2016

- Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cấy chỉ

- Bệnh nhân không điều trị đủ 30 ngày

- Bệnh nhân không cấy chỉ đủ 3 lần

- Bệnh nhân ngoài cấy chỉ còn được điều trị bằng các phương pháp khác

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không đầy đủ

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân vào viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2016

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Điều trị cao cấp, bệnh viện Y học cổ truyền- bộ Công an

Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng kỹ thuật hồi cứu

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Chọn mẫu thuận tiện và thu thập tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, đồng thời loại trừ những trường hợp không đáp ứng tiêu chí đã nêu trong thời gian và địa điểm quy định tại mục 2.1.2.

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án

- Các thông tin thu thập bao gồm:

5 Tiền sử ( bệnh tật, lối sống, gia đình)

6 Tình trạng lúc vào viện ( mạch, nhiệt độ, huyết áp, chiều cao, cân nặng)

7 Triệu chứng lúc vào (nôn, béo bệu, hoa mắt chóng mặt, miệng dính, bụng chướng, tức ngực, nặng nề tay chân, lưỡi, rêu, mạch, mệt mỏi)

8 Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu lúc vào

9 Triệu chứng sau 30 ngày điều trị

10 Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu thời điểm 30 ngày

11 Các tai biến xảy ra

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WPRO) và Hội nghiên cứu béo phì quốc tế, phối hợp với Viện nghiên cứu bệnh đái tháo đường quốc tế (IDI) năm 2000, thừa cân và béo phì được phân loại dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) Việc phân loại này giúp xác định mức độ nguy cơ sức khỏe liên quan đến thừa cân và béo phì, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe cộng đồng.

2.2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị

Dựa theo tiêu chuẩn nghiên cứu lâm sàng của Bộ Y tế Trung Quốc

 Hiệu quả tốt khi đạt 1 trong các tiêu chuẩn:

 Hiệu quả khá khi đạt được:

Không thay đổi các chỉ tiêu hoặc thay đổi ít (ở dưới mức các chỉ tiêu của hiệu quả khá)

- HLD-C giảm ≥ 0,12 mmol 2.2.4 Phương pháp xử lí số liệu

- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS

- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, phương sai,test χ 2

2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của khoa Y- Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

- Được sự đồng ý của Bệnh viện YHCT – Bộ Công an

- Các bệnh án được sử dụng đều có sự đồng ý của bệnh nhân

- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các đặc điểm của bệnh nhân rối loạn lipid máu

Nhận xét: tuổi trung bình của các bệnh nhân là 55.7 ± 8.0 Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm từ 50-60 tuổi

Biểu đồ 3.1 Giới tính dối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Qua biểu đồ 3.1 ta thấy hầu hết các đối tượng nghiên cứu là nam giới (87%) Nữ giới chỉ chiếm 13% trong số các bệnh nhân RLLPM được chọn.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân RLLPM

BMI Nhẹ cân Bình thường

Thừa cân Béo phì Độ I

Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường, chiếm tỷ lệ 66,7% Ngoài ra, 30% số bệnh nhân thuộc diện thừa cân, 3,3% thuộc diện béo phì độ I, trong khi không có trường hợp nào nhẹ cân hoặc béo phì độ II.

Biểu đồ 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

Nhận xét: Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện của các bệnh nhân RLLPM nghiên cứu chủ yếu là dưới 1 tháng (56%) 27% sô bệnh nhân có

Dưới 1 tháng Từ 1 đến 3 tháng Trên 3 tháng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU bệnh sử kéo dài từ 1-3 tháng, chỉ có 17% số bệnh nhân đến viện sau khi triệu chứng xuất hiện dài hơn 3 tháng

Bảng 3.3 Thói quen sinh hoạt và tiền sử mắc bệnh nội khoa khác

Tiền sử đã từng mắc các bệnh nội khoa khác

Tiền sừ chưa từng mắc các bệnh nội khoa khác Lối sống không tích cực (n)

Trong nghiên cứu với 30 bệnh nhân, 47% có lối sống không tích cực và có tiền sử mắc các bệnh nội khoa khác Ngược lại, chỉ có 10% bệnh nhân duy trì lối sống tích cực nhưng đã từng mắc bệnh nội khoa.

Các chỉ số lipid máu trước điều trị

Chỉ số 𝐱̅±𝑺𝑫 Cao nhất Thấp nhất

Nhận xét: Các giá trị trung bình của các chỉ số Lipid máu các bệnh nhân trước điều trị đều nằm ngoài khoảng bình thường

Phân loại bệnh nhân

Tăng cholesterol huyết thanh đơn thuần

Tăng Triglycerid huyết thanh đơn thuần

Tăng lipid máu hỗn hợp 20 66.7

Theo phân loại của De Gennes, tỷ lệ bệnh nhân mắc Tăng lipid máu hỗn hợp cao nhất, đạt 66.7%, trong khi nhóm Tăng cholesterol huyết thanh đơn thuần chiếm 33.3% Đặc biệt, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm Tăng Triglycerid đơn thuần.

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân RLLPM theo EAS

Theo bảng 3.6, tỷ lệ bệnh nhân thuộc type D theo phân loại của EAS cao nhất, đạt 53.4% Tiếp theo là type E với 23.3%, type A chiếm 20%, trong khi type B chỉ có 3.3% và không ghi nhận bệnh nhân nào thuộc type C.

Đặc điểm bệnh nhân RLLPM theo YHCT

Bảng 3.7 Các biểu hiện bênh lí của đàm thấp

Theo bảng 3.7, số lượng bệnh nhân vào viện do triệu chứng nôn chỉ có 1 bệnh nhân, trong khi triệu chứng tức ngực ghi nhận 5 bệnh nhân Các triệu chứng chủ yếu được ghi nhận bao gồm rêu nhờn dính (23 bệnh nhân), lưỡi bè nhợt (22 bệnh nhân), miệng dính (19 bệnh nhân) và mệt mỏi (19 bệnh nhân).

Các chỉ số lipid máu sau điều trị (D30)

Bảng 3.8 Sự thay đổi Cholesterol toàn phần của bệnh nhân trước và sau điều trị

Trước điều trị (D0) Sau điều trị (D30) 𝐱̅±𝑺𝑫 (mmol/L) 6.11 ± 0.59 5.05 ± 0.5

Nhận xét: sau 30 ngày điều trị, chỉ số Cholesterol toàn phần của các bệnh nhân giảm 16.7% và kết quả này có ý nghĩa thống kê (p 0.05).

Các tác dung không mong muốn của phương pháp cấy chỉ

Bảng 3.15 Các tai biến xảy ra sau khi cấy chỉ

Chảy máu Mắc kim Dị ứng Nhiễm trung

Nhận xét: chỉ có duy nhất 1 trường hợp chảy máu khi tiến hành thủ thuật cấy chỉ

Đánh giá hiệu quả sau điều trị rllpm bằng phương pháp cấy chỉ

Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp cấy chỉ theo tiêu chuẩn YHHĐ

Trong nghiên cứu về hiệu quả điều trị RLLPM bằng phương pháp cấy chỉ, tỷ lệ bệnh nhân đạt hiệu quả cao nhất là 46.7% Tiếp theo, nhóm bệnh nhân có hiệu quả cao chiếm 30%, trong khi nhóm không đạt hiệu quả là 20% Chỉ có 3.3% bệnh nhân gặp kết quả xấu.

Hiệu quả tốt Hiệu quả khá Không hiệu quả Hiệu quả xấu

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân rối loạn Lipid máu

Dựa vào bảng 3.1 ta thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân là 55.7 ± 8.0

Trong đó phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm từ 50-60 tuổi (73.3%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân RLLPM là 63.4, với 66.7% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 60, điều này tương đồng với nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016).

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Ánh (2006) cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân RLLPM là 56.3, với 75% bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 45-60 Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 13.3%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân dưới 45 tuổi là 11.7%.

Y học cổ truyền cho rằng vấn đề này xuất phát từ sự suy yếu của thiên quý Theo “Hải thượng y tông tâm lĩnh”, khi đạt đến tuổi bốn mươi, thiên quý đã suy kém một nửa “Tố vấn kinh” cũng nhấn mạnh rằng lão suy là quy luật phát triển tự nhiên của con người Bắt đầu từ tuổi trung niên, thận tinh và thận khí sẽ dần suy giảm, cùng với đó là sự giảm sút của tỳ vận khí, dẫn đến những bất thường trong chuyển hóa dinh huyết Do đó, rối loạn lipid máu thường gặp ở những người từ 40 tuổi trở lên.

Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ các bệnh nhân RLLPM thể đàm ẩm thuộc là nam giới (87%) cao hơn so với nữ giới (13%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Ánh (2006) trên 60 bệnh nhân, trong đó có 34 nam (56,7%) và 26 nữ (43,3%) Tuy nhiên, khác biệt rõ rệt xuất hiện trong nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016) với 120 bệnh nhân, khi tỷ lệ nữ giới chiếm 71,7% và nam giới chỉ 28,3%.

Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân tại Bệnh Viện Y học cổ truyền - bộ Công an có thể do đặc thù là bệnh viện ngành, nơi chủ yếu tiếp nhận bệnh nhân từ các đơn vị Công an Theo quy định năm 2016 của Bộ, điều này phản ánh sự tập trung vào việc phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của lực lượng công an.

Tỷ lệ tuyển sinh vào các trường An ninh đối với nữ giới không vượt quá 10%, theo quy định của Công An Điều này đã dẫn đến những kết quả nghiên cứu đáng chú ý.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân RLLPM

Rất nhiều nghiên cứu trước đây đều chỉ ra thừa cân, béo phì thường đi đôi với rối loạn lipid máu và các biến chứng xơ vữa mạch máu

Theo bảng 3.2, 66.7% bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường, trong khi 33.3% thuộc nhóm thừa cân và béo phì Không có bệnh nhân nào rơi vào nhóm nhẹ cân.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thừa cân béo phì ở bệnh nhân RLLPM đạt 45%, tương tự như nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016), trong khi nghiên cứu của Nguyễn Văn Ánh (2006) ghi nhận tỷ lệ 41.7% Những con số này nhấn mạnh mức độ phổ biến của tình trạng thừa cân béo phì trong nhóm bệnh nhân này.

Theo Y học hiện đại, lối sống tĩnh tại, tiêu thụ nhiều bia rượu và thực phẩm chứa nhiều chất béo bão hòa là những nguyên nhân thứ phát gây ra rối loạn lipid máu Những thói quen xấu này cũng góp phần vào tình trạng thừa cân, béo phì, dẫn đến việc rối loạn lipid máu thường xảy ra đồng thời với thừa cân và béo phì ở một bệnh nhân.

4.2.2 Thói quen sinh hoạt (lối sống)

Theo bảng 3.3, 60% bệnh nhân (18 người) có lối sống không tích cực trước khi nhập viện, trong đó 47% (14 người) đã từng mắc các bệnh nội khoa Ngược lại, 40% bệnh nhân (12 người) có lối sống tích cực, và chỉ 10% (3 người) trong số này từng mắc các bệnh nội khoa khác.

So sánh kết quả này với các nghiên cứu trước đây ta thấy có sự tương đồng:

Nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016) cho thấy 60,8% bệnh nhân rối loạn lipid máu có thói quen lười vận động Đồng thời, nghiên cứu của Nguyễn Văn Ánh (2006) trên 60 bệnh nhân cho thấy 32/60 bệnh nhân thường xuyên tiêu thụ thực phẩm chứa nhiều mỡ và đạm động vật.

Lối sống không tích cực là nguyên nhân chính gây ra RLLPM thứ phát, và việc thay đổi thói quen để cải thiện sức khỏe đòi hỏi sự quyết tâm lâu dài Sau khi nhập viện điều trị, bệnh nhân sẽ nhận khẩu phần ăn tiêu chuẩn của viện và được khuyến khích hạn chế tối đa việc hút thuốc cũng như uống rượu bia.

Các chỉ số Lipid máu trước điều trị

Theo bảng 3.4 thì giá trị trung bình của các chỉ số Lipid máu trước điều trị như sau: TC: 6.11mmol/L; TG: 3.86 mmol/L; HDL-C: 1.1 mmol/L; LDL- C: 4.16 mmol/L

Trong đó khoảng giao động của TG là cao nhất: Maximum =7.9mmol/L, Minimum = 0.9 mmol/L

Kết quả nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016) cho thấy các chỉ số lipid máu có xu hướng cao hơn, với TC đạt 5.86 mmol/L, TG là 3.00 mmol/L, HDL-C ở mức 1.07 mmol/L và LDL-C là 4.16 mmol/L.

Phân lọai

Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân mắc tăng lipid máu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất với 66.7%, tiếp theo là nhóm tăng cholesterol huyết thanh đơn thuần với 33.7% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào được ghi nhận thuộc nhóm tăng triglycerid huyết thanh đơn thuần.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhóm tăng lipid máu hỗn hợp ở những người uống Axore đạt 60%, tương tự như nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016) và Trần Thị Tới (2006), với tỷ lệ lần lượt là 60% và 64.7%.

Theo bảng 3.6, tỷ lệ bệnh nhân thuộc loại Type D theo phân loại của EAS cao nhất với 53.4% Loại E đứng thứ hai với 23.3%, tiếp theo là loại A chiếm 20% Chỉ có 1 bệnh nhân (3.3%) thuộc loại B, và không có bệnh nhân nào thuộc loại này.

So sánh với nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016), tỷ lệ type D ở nhóm 60 bệnh nhân sử dụng Axore đạt mức cao nhất là 56,7%, trong khi tỷ lệ type D ở tổng cộng 120 bệnh nhân cũng ghi nhận mức cao là 42,5%.

Đặc điểm bệnh nhân theo Y học cổ truyền

Theo bảng 3.7, các biểu hiện chủ yếu của đàm thấp ở bệnh nhân nghiên cứu bao gồm rêu nhờn dính (76.7%), lưỡi bè nhợt (73.3%), miệng dính (63.3%), mệt mỏi (63.3%) và mạch huyền hoạt (56.7%) Biểu hiện hiếm gặp nhất là nôn, chỉ xuất hiện ở 1 trong 30 bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương đồng với nghiên cứu của Tạ Thu Thủy, khi tỷ lệ bệnh nhân rối loạn mỡ máu có rêu nhờn dính đạt 53.3%, mạch huyền hoạt là 73.3%, và 50% bệnh nhân gặp tình trạng mệt mỏi cùng ăn uống kém.

Theo y học cổ truyền, các biểu hiện này được giải thích là do đàm ẩm di chuyển khắp cơ thể, ảnh hưởng đến sự vận hành của khí huyết và sự thăng giáng của khí, từ đó gây ra các chứng bệnh ở nhiều bộ phận khác nhau Các biểu hiện cụ thể đã được trình bày trong phần Tổng quan tài liệu.

Đánh giá tác dụng điều trị qua các chỉ số lipid máu

Sau 30 ngày điều trị bằng phương pháp cấy chỉ, nồng độ cholesterol toàn phần giảm đáng kể từ 6.11 mmol/L xuống còn 5.05 mmol/L, tương ứng với mức giảm 16,7% và có ý nghĩa thống kê với p0.05).

Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau 30 ngày điều trị bằng cao lỏng Đại An, mức tăng HDL-C đạt 6.5%, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê So với nghiên cứu của Phạm Thị Bạch Yến về nấm hồng chi Đà Lạt, mức tăng HDL-C 17.5% sau 40 ngày điều trị là cao hơn đáng kể.

Nếu HDL-C được gọi là “cholesterol tốt” thì ngược lại LDL-C lại được gọi là “cholesterol xấu” vì nó góp phần quan trọng trong việc hình thành vữa

Theo khuyến cáo của NCEP ATPIII, mục tiêu chính trong quản lý bệnh nhân rối loạn lipid máu (RLLPM) là giảm nồng độ LDL-C Tương tự, nồng độ LDL-C trong máu cũng là một trong những chỉ số quan trọng để xác định mức can thiệp điều trị RLLPM theo hướng dẫn của Hội xơ vữa mạch Châu Âu (EAS).

Sau 30 ngày điều trị bằng phương pháp cấy chỉ, chỉ số LDL-C máu trung bình của bệnh nhân đã giảm rõ rệt từ 4.16 mmol/L xuống còn 3.19 mmol/L, tương ứng với mức giảm 23% có ý nghĩa thống kê (p0.05).

Kết quả từ bảng 3.14 cho thấy huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình của bệnh nhân RLLPM đã giảm sau 30 ngày điều trị, tuy nhiên sự thay đổi này không đạt ý nghĩa thống kê (p>0.05).

So với nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016), có sự tương đồng khi không có ý nghĩa thống kê trong sự thay đổi của BMI và huyết áp động mạch trước và sau điều trị.

Đánh giá tác dụng dựa trên sự thay đổi các triệu chứng đàm thấp

Kết quả từ bảng 3.12 cho thấy sau 30 ngày điều trị, tất cả các triệu chứng của thể đàm thấp đều giảm rõ rệt Trong đó, triệu chứng hoa mắt chóng mặt giảm nhiều nhất với tỷ lệ 9/10, tiếp theo là miệng dính (18/19), bụng chướng (13/15) và tức ngực (4/5) Tuy nhiên, triệu chứng béo bệu chỉ giảm rất ít với tỷ lệ 5/16.

Kết quả nghiên cứu cho thấy có nhiều điểm tương đồng với nghiên cứu của Tạ Thu Thủy (2016), bao gồm sự giảm mức độ bệu của lưỡi, sự xuất hiện của rêu trắng nhờn hoặc dính, và cử động chậm chạp, nặng nề hơn Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận sự giảm hoặc mất các triệu chứng như mệt mỏi, tê nặng ở chân tay và thân mình, cũng như giảm các biểu hiện đau đầu và hoa mắt.

Đàm thấp có đặc điểm "bản hư, tiêu thực" dẫn đến tình trạng đàm trọc và huyết ứ, gây tổn thương công năng tạng phụ Do đó, việc điều trị để các triệu chứng hoàn toàn biến mất trong vòng 30 ngày là không khả thi Tuy nhiên, nếu sau 30 ngày cấy chỉ mà các triệu chứng giảm bớt hoặc biến mất một phần, đó là dấu hiệu tích cực Việc điều trị RLLPM đòi hỏi thời gian và quyết tâm từ phía bệnh nhân.

Đánh giá tác dụng điều trị của phương pháp cấy chỉ trên bệnh nhân

Theo tiêu chuẩn và biểu đồ 3.3, nhóm bệnh nhân điều trị cho thấy hiệu quả khá chiếm tỷ lệ cao nhất với 46.7%, tiếp theo là hiệu quả tốt với 30%, hiệu quả kém 20% và chỉ có 3.3% trường hợp có hiệu quả xấu.

Ta có thể so sánh hiệu quả của phương pháp cấy chỉ với một số phương pháp khác khi điều trị RLLPM [1,13,24 ]

Biểu đồ 4.1 So sánh hiệu quả điều trị của phương pháp cấy chỉ với một số phương pháp khác

0 10 20 30 40 50 60 70 cấy chỉ cao lỏng Đại an viên nang cholestin giáng chỉ ẩm

Hiệu quả tốt Hiệu quả khá Hiệu quả kém Hiệu quả xấu

Các tác dụng không mong muốn

Căn cứ vào số liệu từ bảng 3.15, cấy chỉ được coi là một thủ thuật an toàn với tỷ lệ chảy máu chỉ 1 lần trong 90 lần thực hiện (1,1%) Không ghi nhận bất kỳ biểu hiện không mong muốn nào khác, tuy nhiên, cần theo dõi bệnh nhân lâu dài để đánh giá các tác dụng không mong muốn liên quan đến chuyển hóa và giải phẫu.

Tiêu đề	Đánh Giá Tác Dụng Cấy Chỉ Trong Điều Trị Hội Chứng Rối Loạn Lipid Máu Thể Đàm Thấp Tại Bệnh Viện YHCT - Bộ Công An
Tác giả	Đặng Đình Thiêm
Người hướng dẫn	TS. Nguyễn Thị Huệ, Th.S. Phan Minh Đức
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Dược
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	70
Dung lượng	2,21 MB