Cơ sở lý luận và thực tiễn
Cơ sở lý luận
2.1.1 Khái niệm, vai trò và chức năng của bảo hiểm xã hội
Theo luật Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm xã hội là cơ chế bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ gặp phải tình trạng giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc qua đời Điều này được thực hiện dựa trên việc đóng góp vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Theo Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO, 1952), bảo hiểm xã hội (BHXH) là sự bảo vệ của xã hội cho các thành viên khi họ gặp khó khăn do mất hoặc giảm thu nhập vì ốm đau, mất khả năng lao động, tuổi già, tàn tật và chết BHXH cũng đảm bảo chăm sóc y tế, sức khỏe và hỗ trợ tài chính cho gia đình khi cần thiết Định nghĩa này thể hiện mục tiêu, bản chất và chức năng của BHXH trong mỗi quốc gia, với mục tiêu cuối cùng là phát triển cá nhân và toàn xã hội.
Bảo hiểm xã hội là một hình thức đảm bảo tài chính cho người lao động khi họ gặp phải các rủi ro như ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, tử tuất, già yếu, hoặc mất việc làm Quỹ bảo hiểm xã hội được hình thành từ sự đóng góp của các bên tham gia và được Nhà nước bảo vệ theo quy định pháp luật Mục tiêu của bảo hiểm xã hội là đảm bảo an toàn và ổn định đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần vào sự ổn định của xã hội.
Bảo hiểm xã hội (BHXH) là hệ thống mối quan hệ giữa Nhà nước, người lao động và người sử dụng lao động, nhằm hình thành quỹ tiền tệ tập trung Quỹ này được sử dụng để trợ cấp cho người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm dẫn đến giảm hoặc mất thu nhập, mất việc làm Mục tiêu của BHXH là đảm bảo ổn định cuộc sống cho người lao động và gia đình, đồng thời góp phần vào an sinh xã hội.
Vai trò của bảo hiểm xã hội
Chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định cuộc sống của người lao động, giúp họ vượt qua những rủi ro như ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và thất nghiệp Qua đó, BHXH hỗ trợ người lao động nhanh chóng phục hồi sức khỏe và trở lại với công việc, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống.
Theo phương thức bảo hiểm xã hội (BHXH), người lao động sẽ đóng góp một phần thu nhập vào quỹ dự phòng nhằm hỗ trợ họ trong các trường hợp ốm đau, tai nạn, sinh con và chăm sóc con cái, cũng như trong giai đoạn không làm việc và khi về già Điều này không chỉ giúp duy trì cuộc sống ổn định cho người lao động và gia đình mà còn thể hiện trách nhiệm của từng cá nhân đối với bản thân, gia đình và cộng đồng Phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình” khẳng định sự gắn kết trách nhiệm giữa các thành viên trong xã hội và các thế hệ, tạo nên một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi trong một thể chế chính trị - xã hội bền vững.
Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội không chỉ giúp ổn định và nâng cao chất lượng lao động mà còn đảm bảo sự bình đẳng về vị thế xã hội của người lao động trong các lĩnh vực kinh tế khác nhau, từ đó thúc đẩy sự phát triển sản xuất.
Chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) dựa trên nguyên tắc “đóng - hưởng” đã tạo ra sự bình đẳng cho người lao động, cho phép tất cả mọi người làm việc trong các lĩnh vực và hình thức khác nhau tham gia Phạm vi đối tượng tham gia BHXH ngày càng được mở rộng, thu hút hàng triệu lao động từ các thành phần kinh tế khác nhau, khuyến khích họ thực hiện nghĩa vụ và quyền lợi BHXH một cách tự giác Điều này giúp tạo ra sự an tâm và tin tưởng cho người lao động trong quá trình sản xuất và kinh doanh.
BHXH đóng vai trò quan trọng trong việc phân phối thu nhập quốc dân một cách công bằng giữa các tầng lớp dân cư, góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước và đảm bảo an ninh xã hội bền vững.
Bảo hiểm xã hội (BHXH) hoạt động dựa trên nguyên tắc đóng - hưởng, tức là chỉ những người tham gia đóng góp vào quỹ BHXH mới được hưởng quyền lợi Nguồn tài chính cho chính sách BHXH chủ yếu đến từ sự đóng góp của người sử dụng lao động và người lao động, do đó Nhà nước không cần phải sử dụng ngân sách mà vẫn đảm bảo thực hiện mục tiêu an sinh xã hội bền vững.
Chức năng của bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm xã hội có chức năng chính là thực hiện các mục tiêu và nhiệm vụ đã đề ra, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ quyền lợi của người lao động Các chức năng của bảo hiểm xã hội bao gồm hỗ trợ tài chính trong các trường hợp ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và hưu trí, nhằm đảm bảo an sinh xã hội cho cộng đồng.
Chức năng bảo vệ người lao động và gia đình họ trong bối cảnh khó khăn kinh tế là rất quan trọng, đặc biệt khi họ phải đối mặt với việc giảm hoặc mất thu nhập do suy giảm khả năng lao động.
Chức năng này đóng vai trò quan trọng trong việc thay thế hoặc bù đắp thu nhập cho người lao động, bảo đảm rằng họ và gia đình được bảo hiểm Điều này giúp duy trì cuộc sống ổn định khi gặp phải rủi ro.
Bảo hiểm xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc phân phối lại thu nhập, với nguồn tài chính đến từ sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và một phần hỗ trợ từ Nhà nước Quỹ bảo hiểm xã hội hoạt động theo nguyên tắc dân chủ, công khai, và hạch toán độc lập, được Nhà nước bảo hộ Người lao động tham gia đóng bảo hiểm xã hội sẽ được hưởng quyền lợi khi đáp ứng đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật.
Không phải tất cả người lao động tham gia bảo hiểm xã hội đều được hưởng trợ cấp Chức năng phân phối lại thu nhập cho thấy rằng những người có sức khỏe và thu nhập ổn định sẽ không nhận được trợ cấp Chỉ những lao động gặp rủi ro nhất định, khi tham gia bảo hiểm xã hội, mới nhận được hỗ trợ một phần thu nhập cho bản thân và gia đình từ quỹ bảo hiểm.
* Chức năng hình thành một hệ thống an toàn cho xã hội:
Có thể nói, quỹ bảo hiểm xã hội được hình thành thông qua sự đóng góp của
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Kinh nghiệm quản lý chi trả các chế độ BHXH đối với người ốm đau, thai sản trên địa bàn tỉnh Hƣng Yên
Trong thời gian gần đây, chi phí chi trả chế độ ốm đau, thai sản và dưỡng sức phục hồi sức khỏe từ Bảo hiểm xã hội (BHXH) tại nhiều địa phương đã tăng đột biến hàng năm.
Theo báo cáo của BHXH tỉnh Hưng Yên, trong năm 2016, cơ quan này đã chi trả chế độ ốm đau, thai sản và dưỡng sức cho 74.558 người, với tổng số tiền là 324,792 tỷ đồng Đến năm 2017, số tiền chi trả đã tăng lên 393,634 tỷ đồng, phục vụ cho 81.374 người.
Sự gia tăng đột biến trong chi trả chế độ ốm đau, thai sản và dưỡng sức phục hồi sức khỏe xuất phát từ nhiều cơ chế và chính sách BHXH được ban hành nhằm mở rộng quyền lợi cho người lao động Những chính sách này không chỉ tạo điều kiện thuận lợi cho người lao động mà còn cho cả các chủ sử dụng lao động trong việc tham gia đóng BHXH Tuy nhiên, việc quản lý quỹ BHXH, đặc biệt là quỹ ốm đau, thai sản và dưỡng sức phục hồi sức khỏe, ngày càng trở nên phức tạp hơn.
Thời gian nghỉ chế độ thai sản của lao động nữ đã tăng từ 04 tháng lên 06 tháng, đồng thời bổ sung chế độ cho lao động nam được nghỉ khi vợ sinh con và nhận trợ cấp một lần nếu vợ không đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản Tỉnh Hưng Yên có tỷ lệ lao động nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao, đặc biệt trong ngành dệt may.
Tình trạng giả mạo và mua bán giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã xuất hiện tại một số cơ sở y tế, nhằm thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh Kể từ năm 2017, BHXH Hưng Yên đã phát hiện và xử lý nhiều vụ việc liên quan đến việc giả mạo chứng từ, chữ ký và con dấu không đúng với thông tin của các y bác sĩ và cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký với cơ quan BHXH.
Trước tình hình phức tạp trong quản lý chi trả tiền bảo hiểm, BHXH tỉnh Hưng Yên đã thực hiện các biện pháp nghiêm ngặt để quản lý và xử phạt những vi phạm Cơ quan này chú trọng đến việc nâng cao cảnh giác trong quá trình xét duyệt chế độ, đồng thời thường xuyên đối chiếu và kết nối dữ liệu khám chữa bệnh với các cơ sở y tế theo hướng dẫn tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT.
Bộ Y tế và BHXH Hưng Yên đã tăng cường kiểm tra chữ ký của y, bác sĩ trong việc cung cấp chứng từ thanh toán chế độ ngắn hạn, nhằm phát hiện và ngăn chặn các trường hợp giả mạo hồ sơ trục lợi từ chế độ ốm đau, thai sản Họ cũng phối hợp chặt chẽ với các Sở, ban, ngành để kiểm soát và phát hiện kịp thời các vi phạm, đảm bảo quỹ BHXH được sử dụng hiệu quả Kết quả trong 7 tháng đầu năm 2018 cho thấy BHXH tỉnh chỉ phải duyệt chi cho 44.598 người với số tiền 232,406 tỷ đồng, giảm đáng kể so với năm 2017.
2.2.2 Kinh nghiệm ứng dụng CNTT, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT
Trước đây, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện giám định bảo hiểm y tế (BHYT) theo phương pháp thủ công với hồ sơ giấy Tuy nhiên, từ năm 2015, cơ quan này đã tiến hành xây dựng mã danh mục các dịch vụ y tế, tạo ra dữ liệu đầu ra chuẩn và phát triển hệ thống thông tin BHYT, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và giám định.
Từ năm 2016, BHXH Việt Nam đã xây dựng cơ sở hạ tầng kết nối các cơ sở y tế và triển khai hệ thống thông tin BHYT cho các hoạt động giám định Bắt đầu từ năm 2017, việc ứng dụng bệnh án điện tử trong thanh toán BHYT và sử dụng phần mềm theo dõi khám chữa bệnh đã được thực hiện, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và chất lượng dịch vụ y tế.
Trước đây, chỉ có thể kiểm tra khoảng 10% hồ sơ thanh toán, nhưng với phần mềm mới, giờ đây có thể kiểm tra tự động 100% các hồ sơ này Ứng dụng phần mềm không chỉ giúp bác sĩ theo dõi quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân mà còn cho phép chia sẻ thông tin, theo dõi xu hướng bệnh tật và cấp thuốc Nhìn chung, hệ thống này kiểm soát hiệu quả việc sử dụng chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) trong toàn bộ hệ thống.
Hệ thống giám định BHYT điện tử của BHXH Việt Nam đã chứng minh hiệu quả rõ rệt, với dân số 93 triệu người và tỷ lệ người có thẻ BHYT đạt trên 86,9% Hiện tại, cả nước có khoảng 14.000 cơ sở y tế và 22.000 hạng mục thuốc, cho thấy sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế.
2.2.3 Bài học kinh nghiệm rút ra từ thực tiễn
Qua nghiên cứu về tổ chức và thực hiện hệ thống bảo hiểm xã hội (BHXH) tại một số quốc gia, có thể rút ra những bài học kinh nghiệm quý báu Những bài học này giúp cải thiện hiệu quả của hệ thống BHXH, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo quyền lợi cho người dân Việc áp dụng các mô hình thành công từ các nước khác sẽ góp phần tối ưu hóa quy trình và nâng cao tính bền vững của hệ thống BHXH trong nước.
Vai trò của nhà nước trong hệ thống bảo hiểm xã hội (BHXH) là vô cùng quan trọng, vì nhà nước không chỉ định hướng cho hoạt động của hệ thống mà còn đóng vai trò bảo trợ thiết yếu cho sự tồn tại và phát triển của nó Đặc biệt, nhà nước cung cấp sự bảo trợ tài chính dưới nhiều hình thức khác nhau, đảm bảo sự ổn định và bền vững cho BHXH.
Bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm ốm đau, thai sản là những vấn đề quan trọng, chịu ảnh hưởng bởi các nguyên tắc chung trong lĩnh vực này Mỗi quốc gia có những đặc điểm riêng về phát triển kinh tế, xã hội, dân số và lao động, từ đó xây dựng hệ thống BHXH phù hợp Các yếu tố như tuổi đời, mức sống và mức đóng góp ảnh hưởng đến chế độ ốm đau, thai sản ở mỗi quốc gia Điều quan trọng là phải bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia, đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển cho hệ thống BHXH nói chung.
Hệ thống ốm đau và thai sản là phần cốt lõi trong hệ thống bảo hiểm xã hội (BHXH) tại tất cả các quốc gia Trong khi các loại bảo hiểm xã hội khác có thể được thực hiện bởi các tổ chức bảo hiểm khác nhau, như bảo hiểm thương mại, thì bảo hiểm ốm đau và thai sản chỉ có thể được cung cấp trong khuôn khổ BHXH Do đó, cải cách hệ thống BHXH chủ yếu tập trung vào việc cải cách chế độ ốm đau và thai sản.