Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả một đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ dọa đẻ non. Nhận xét kết quả điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017. Mời các bạn cùng tham khảo!
Đẻ non
Định nghĩa đẻ non
Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO: Đẻ non là trẻ đẻ ra trước 37 tuần của thai kỳ và có thể sống được [45]
Theo Creasy, đẻ non được định nghĩa là cuộc đẻ xảy ra từ tuần 20 đến dưới 37 tuần Trước đây, ở Việt Nam, nhiều tác giả xác định đẻ non là từ 28 đến 37 tuần Tuy nhiên, với sự cải thiện trong chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng, nhiều trẻ sinh trước 28 tuần hiện nay có khả năng sống sót, dẫn đến sự thay đổi trong khái niệm về đẻ non.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, đẻ non được định nghĩa là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ, tính từ kỳ kinh cuối cùng.
Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai có thể sống được [8]
Theo hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 của Bộ Y tế, đẻ non được định nghĩa là việc sinh ra trẻ sơ sinh còn sống trong khoảng thời gian từ 22 tuần đến trước 37 tuần tuổi.
Dọa đẻ non là giai đoạn báo hiệu khả năng sinh non, xảy ra khi thai kỳ từ 22 đến 37 tuần với ít nhất một cơn co tử cung trong mỗi 10 phút, được theo dõi liên tục trong 30 phút.
Tình hình đẻ non
Đẻ non là một vấn đề toàn cầu quan trọng, với tỷ lệ khác nhau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tâm lý, nhận diện nguy cơ, chất lượng điều trị y tế, và điều kiện kinh tế xã hội của bệnh nhân Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997, tỷ lệ đẻ non dao động từ 5-15% trong tổng số ca sinh, trong đó tỷ lệ ở phụ nữ da trắng là 8,5% và ở phụ nữ da đen là 18,3%.
Theo một số tác giả Creasy và cộng sự năm 1993 là 9,6 % [27]
Tại Pháp trong năm 2010: 7,4 % sinh non, 48% trường hợp sinh non do chỉ
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non tháng (trước 37 tuần tuổi thai) đạt đỉnh điểm 12,8% năm 2006 và 11,7% vào năm 2011[34]
Theo thống kê năm 2002, Việt Nam có khoảng 180 nghìn trẻ sơ sinh non tháng trong tổng số gần 1,6 triệu trẻ chào đời, với tỷ lệ tử vong lên đến 1/5 Mặc dù hiện nay chưa có thống kê toàn quốc, các nghiên cứu đơn lẻ cho thấy tỷ lệ sinh non ước tính khoảng 8-10%.
Đặc điểm của sơ sinh non tháng
Trẻ sinh non thường có biểu hiện của sự thiếu sót trong sự phát triển của các hệ thống cơ thể Các đặc điểm sinh lý của trẻ phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân gây ra tình trạng sinh non, cho thấy khả năng thích nghi với môi trường bên ngoài tử cung của trẻ là kém.
Trẻ sơ sinh trước 24 tuần hiếm khi sống sót mà không có trở ngại nghiêm trọng
Các biến chứng về thần kinh thường hiếm gặp sau tuần thứ 32, trong khi trẻ sinh trước tuần 32 thường gặp khó khăn về hô hấp, cần được phòng ngừa nhiệt độ, và có nguy cơ cao hơn về các vấn đề sức khỏe.
Trẻ đẻ non có nguy cơ cao bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa phát triển hoàn chỉnh, với tế bào nang vẫn là tế bào trụ và tổ chức liên kết yếu Điều này dẫn đến khó khăn trong việc giãn nở phế nang và trao đổi oxy, cùng với sự tiêu ối chậm và mao mạch dễ bị sung huyết Hơn nữa, lồng ngực hẹp và sự phát triển chưa đầy đủ của xương sườn cùng cơ liên sườn cũng hạn chế khả năng di động của lồng ngực.
Trẻ sơ sinh có tỷ lệ tim ngực > 0,55 và trục phải, dễ gặp phải suy hô hấp và hiện tượng còn ống động mạch Nhịp tim của trẻ thường cao hơn so với trẻ đủ tháng do nhịp thở không đều, mạch dễ vỡ và có nguy cơ phù Số lượng tế bào máu giảm khiến trẻ dễ bị thiếu máu nhược sắc, trong khi yếu tố đông máu cũng thấp hơn, làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Về thần kinh, trẻ sơ sinh có tổ chức não chưa hoàn thiện, với hồi não chưa hình thành và không có các đường rãnh, nếp nhăn Điều này dẫn đến việc trẻ nằm im suốt cả ngày, có nhịp thở nông, khóc yếu, và phản xạ sơ sinh yếu hoặc thậm chí không có, tùy thuộc vào mức độ đẻ non Hơn nữa, các mạch máu não ở trẻ sơ sinh có tính thấm cao và thiếu các men chuyển hóa, do đó dễ bị xuất huyết não.
Các cơ quan trong cơ thể chưa phát triển hoàn chỉnh, với da mỏng và hệ miễn dịch yếu hoặc chưa phát triển đầy đủ Ngoài ra, gan cũng thiếu glycogen và một số enzyme cần thiết.
Do đó trẻ đẻ non dể suy hô hấp, dễ nhiễm khuẩn dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh thô từ 30-40 % [8].
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non
Cơ chế của chuyển dạ đẻ non vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn, nhưng có một số giả thuyết đã được cộng đồng khoa học chấp nhận rộng rãi.
Trong quá trình thai nghén, Estrogen và Progesteron tăng theo tuổi thai, với Estrogen tăng mạnh hơn, làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn tử cung Sự gia tăng này khiến cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co, đặc biệt là oxytocin Trước khi chuyển dạ vài ngày, Progesteron giảm đột ngột, làm thay đổi tỷ lệ giữa Estrogen và Progesteron, dẫn đến việc tăng cường sự thức tỉnh của tử cung, giúp cơ tử cung dễ dàng đáp ứng với các kích thích gây co và khởi phát chuyển dạ.
Prostaglandin có khả năng điều chỉnh hoạt động co bóp của tử cung, và có thể được sử dụng để kích thích chuyển dạ thông qua việc tiêm Prostaglandin, bất kể tuổi thai là bao nhiêu.
Prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong cơ thể, được sản xuất từ enzym prostaglandin tổng hợp (PGHS) từ axit arachidonic trong các tế bào amial, chorial, eci ual và myometrial Sản xuất và tỷ lệ prostaglandin, cùng với các chất chuyển hóa của chúng, được điều chỉnh bởi enzym prostaglandin dehydrogenase (PGDH) và nhau thai Hoạt động của PGDH bị kích thích hoặc ức chế bởi corticoid nội sinh và progesterone Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng lên trong quá trình thai nghén, đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung vào thời điểm bắt đầu chuyển dạ, góp phần vào sự chín muồi của cổ tử cung và tác động lên collagen của nó Đẻ non có thể xảy ra khi nồng độ prostaglandin tăng cao.
Trong quá trình chuyển dạ, thùy sau tuyến yên của người mẹ tăng tiết oxytocin, với các đỉnh liên tiếp của hormone này tăng lên trong suốt quá trình và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Mức oxytocin trong máu mẹ chỉ tăng nhẹ ở giai đoạn một của chuyển dạ, nhưng tăng cao ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai Oxytocin có tác dụng làm tăng co bóp tử cung, và số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung cũng tăng lên trong vài tháng cuối của thai kỳ.
Tử cung chứa nhiều tế bào lympho, đóng vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch Sự thoái hóa của các tế bào lympho trong cơ thể có thể dẫn đến sự khởi phát hoạt động của tử cung, đặc biệt là việc phóng thích prostaglandin.
Nhiễm khuẩn và dị ứng có thể kích thích tế bào sản xuất Prostaglandin, gây ra chuyển dạ do phản ứng viêm tại chỗ Các enzyme được sản sinh sẽ tác động lên mô liên kết, làm suy yếu mô, dẫn đến hiện tượng rỉ ối, vỡ ối và xóa mở cổ tử cung, từ đó khởi phát quá trình chuyển dạ.
Thuyết thần kinh cho thấy tử cung được điều khiển bởi hệ thần kinh thực vật và có hệ thần kinh tự động giúp cơ tử cung hoạt động độc lập, tương tự như cơ tim Chuyển dạ đẻ non có thể xảy ra do các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là những căng thẳng về tâm lý.
Thuyết cơ học đề cập đến hiện tượng căng giãn quá mức của tử cung, dẫn đến áp lực trong buồng tử cung tăng nhanh chóng, đặc biệt trong các trường hợp như mang thai đa thai, đa ối hoặc tử cung nhi tính.
Biến chứng, hậu quả của đẻ non
Sinh non là nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh và đứng thứ hai sau viêm phổi trong việc gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Trẻ sinh non còn phải đối mặt với nhiều hậu quả tiêu cực về phát triển tâm thần và vận động.
Một số bệnh l thường gặp của sơ sinh non tháng:
Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong, trong đó bệnh màng trong là yếu tố hàng đầu Trẻ sinh non tháng có tỷ lệ suy hô hấp lên tới 70%, thường gặp nhất là viêm phổi và bệnh màng trong Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này là do thiếu hụt yếu tố Surfactant, khiến nhu mô phổi không thể giãn nở để thực hiện quá trình trao đổi không khí.
Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mô phổi
Theo Đậu Quang Liêu, viêm phế quản phổi là tình trạng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh non tháng, chiếm 63,1% Trong số này, 1/3 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện có biểu hiện suy hô hấp.
Trẻ em ĐN thường gặp phải các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và đặc biệt là viêm ruột hoại tử do hệ miễn dịch yếu.
Theo Đậu Quang Liêu, trong số 84 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện, có đến 75 trường hợp biểu hiện nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phế quản phổi và viêm ruột hoại tử.
Nghiên cứu của Phạm Bá Nha cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở trẻ đẻ non là 48,4%, trong khi ở trẻ không đẻ non chỉ là 10,2% Tỷ lệ tử vong của trẻ đẻ non trong nghiên cứu đạt 36,7%, với trọng lượng sơ sinh trung bình là 2130 ± 470 gram.
Do trẻ bị thiếu hoặc rối loạn enzyme kết hợp, thường là tăng iliru in gián tiếp [12-13]
Hạ can xi, hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan giảm, hệ thống men chuyển hóa chưa hoàn chỉnh [23]
Do thiếu yếu tố đông máu, yếu tố V, VII, prothrombin nên dễ xuất huyết não, phổi Nguy cơ xuất huyết càng cao khi trẻ đẻ ra bị sang chấn [23]
Trẻ nhẹ cân được định nghĩa là những trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 2500g, và đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong chu sinh, cũng như bệnh tật trong giai đoạn sơ sinh Hơn nữa, trẻ nhẹ cân có thể gặp nhiều hậu quả nghiêm trọng cho sự phát triển sau này Đặc biệt, có đến 43% số trẻ sinh ra nhẹ cân là do sinh non.
1.2 Nguyên nhân và các yếu tố u c â đẻ non
Nguyên nhân đẻ non đến nay vẫn được biết một cách rõ ràng Một số nguyên nhân được biết là:
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ
Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra sinh non, nhưng nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các bà mẹ quá trẻ (dưới 20 tuổi) hoặc quá lớn tuổi (trên 35 tuổi) có nguy cơ sinh non cao hơn.
Tình trạng kinh tế xã hội ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ Những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp và làm việc nặng có nguy cơ đẻ non (ĐN) cao hơn gấp 2,3 lần so với những người lao động văn phòng Đặc biệt, những người lao động chân tay làm việc hơn 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ ĐN cao gấp 3,6 lần so với những người có giờ lao động ít hơn Ngoài ra, sản phụ là nông dân cũng có nguy cơ đẻ non cao hơn 2,24 lần so với công chức tại thành phố.
- Tiền sử gia đình: theo một nghiên cứu từ Đại học Ben-Gurion của Negev
Nghiên cứu của BGU và Trung tâm Y tế Đại học Soroka đã chỉ ra rằng các bà mẹ mang thai có tiền sử sinh sớm trong gia đình có nguy cơ sinh non cao hơn Qua 22 năm nghiên cứu trên 2300 bà mẹ và con gái, kết quả cho thấy 34% phụ nữ có mẹ sinh con sớm có nguy cơ sinh non đáng kể Ngoài ra, nếu mẹ hoặc chị gái có tiền sử sinh sớm, nguy cơ sinh non còn tăng thêm hơn 30% so với bình thường.
Phụ nữ có tiền sử sản khoa như đẻ non, sảy thai hoặc có sẹo mổ cũ ở tử cung có nguy cơ cao hơn trong các lần mang thai tiếp theo Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Vân và Nguyễn Tiến Lâm, những phụ nữ đã từng sinh non hoặc sảy thai có khả năng sinh non gấp 2,82 lần so với những người không có tiền sử này Cụ thể, nguy cơ sinh non tăng 15% cho những phụ nữ đã sinh non sau 32 tuần và lên tới 60% nếu sinh non trước 32 tuần trong lần mang thai tiếp theo Hơn nữa, phụ nữ đã từng sinh non có nguy cơ cao gấp 2,31 lần so với những người sinh thường do sự nhạy cảm với cơn co tử cung và tổn thương cổ tử cung từ lần sinh đầu tiên.
Trong quá trình mang thai, tình trạng bệnh lý của mẹ có thể làm tăng nguy cơ đái tháo đường (ĐN) ở cả hai phương diện, do ảnh hưởng trực tiếp từ các bệnh lý này.
Bệnh lý toàn thân có thể bao gồm các bệnh nhiễm trùng như nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng nặng do vi khuẩn hoặc virus Ngoài ra, chấn thương trong thai nghén, bao gồm chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc do phẫu thuật, cũng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe Các nghề nghiệp tiếp xúc với hóa chất độc hại, lao động nặng và căng thẳng có thể làm tăng nguy cơ Một nghiên cứu chỉ ra rằng mẹ ít bị stress có thể giảm thiểu rủi ro này Một số bệnh lý như bệnh tim, gan, thận, thiếu máu và tăng huyết áp cũng có thể dẫn đến tỷ lệ đẻ non cao, với nghiên cứu của Goldenberg cho thấy tỷ lệ này ở sản phụ tăng huyết áp lên tới 59,7%.
Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật, Sản giật
Bệnh lý tại chỗ, đặc biệt là tử cung dị dạng bẩm sinh, chiếm khoảng 5% trong các trường hợp đẻ non Nếu có dị dạng này, nguy cơ đẻ non có thể lên tới 40% Các loại dị dạng thường gặp bao gồm tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển và vách ngăn tử cung.
Các vấn đề bất thường ở tử cung như dính buồng tử cung, u xơ tử cung và tử cung có sẹo có thể gây ra nhiều nguy cơ cho thai kỳ Hở eo tử cung có thể dẫn đến 100% khả năng sinh non nếu không được điều trị kịp thời Ngoài ra, tình trạng rỉ ối cũng làm tăng nguy cơ sinh non lên gấp 10,2 lần Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung, chẳng hạn như khoét chóp, cần được xem xét để giảm thiểu các rủi ro này.
Hình 1.1 [1] A Cổ tử cung bì t ờng; B Hở eo tử cung; C Khâu vòng cổ tử cung
Nghiện rượu và hút thuốc lá có thể gây tổn thương nhau thai và giảm lưu lượng máu trong tử cung do tác động của nicotine và carbon monoxide Tình trạng kinh tế xã hội và giáo dục thấp, độ tuổi của bà mẹ cao hoặc thấp, cùng với tình trạng hôn nhân cũng liên quan đến nguy cơ sinh non Ngoài ra, trầm cảm được cho là làm tăng gấp đôi nguy cơ sinh non Đặc biệt, phụ nữ không được khám thai có nguy cơ sinh non cao gấp 6,96 lần so với những sản phụ bình thường.
Có thai thụ tinh trong trong ống nghiệm IVF: theo Creasy tỷ lệ đẻ non do IVF 27,8 %, trong đó IVF đa thai đẻ non lên tới 61,1 % [27]
Do thầy thuốc, việc đình chỉ thai nghén có thể xảy ra do can thiệp như chọc ối, phẫu thuật gây đẻ non, hoặc do sử dụng thuốc điều trị các bệnh lý khác.
Về phía thai và phần phụ của thai
Ối vỡ non và ối vỡ sớm có thể gây ra nhiều nguy cơ cho thai nhi, với 10% trường hợp đủ tháng và 30% đẻ non có nguy cơ nhiễm trùng [1] Tình trạng rỉ ối xảy ra ở 42,8% thai phụ, trong khi vỗ ối chiếm 11,2% [13] Các nguyên nhân như nhiễm trùng ối, rau bong non và đa ối có thể dẫn đến chuyển dạ sớm do tử cung quá căng Đối với đa thai, tỷ lệ đẻ non dao động từ 10-20% Rau tiền đạo cũng là nguyên nhân gây ra 10% trường hợp đẻ non, thường do gây chảy máu trước khi sinh hoặc ối vỡ.
Viêm nhiễm đường sinh dục dưới [1].
Chẩn đoán
Lâm sàng
- Đau ụng từng cơn, không đều đặn
- Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co ưới 30 giây)
- Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở ưới 2cm [3]
- Đau ụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng ần Ra dịch âm đạo, dịch nhầy, máu, nước ối [3]
- Cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng ần) Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối [3]
Cận lâm sàng
Nghiên cứu cho thấy, khi nồng độ fibronectin vượt quá 50ng/ml, nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày ở các thai phụ tăng cao gấp 27 lần so với những người có kết quả xét nghiệm âm tính.
Siêu âm đánh giá cổ tử cung là một phương pháp quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ sinh non, chủ yếu thông qua việc đo độ dài cổ tử cung Độ dài này có thể được đo bằng siêu âm qua đường bụng, âm đạo hoặc tầng sinh môn Nếu cổ tử cung dưới 35mm ở thai 28-30 tuần, nguy cơ sinh non sẽ tăng lên 20%.
- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần [3]
- Monitoring sản khoa: cho phép theo i, đánh giá tần số, độ ài, cường độ cơn co tử cung [3]
- Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng : xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan [3].
Chẩn đoán phân iệt
- Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục ưới gây chảy máu âm đạo [3]
- Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung [3].
Xử trí
Nghỉ ngơi
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường là yếu tố hàng đầu trong việc ức chế chuyển dạ, có thể giảm nguy cơ chuyển dạ thành công tới 50% Để cải thiện tuần hoàn rau thai, nên nằm nghiêng sang bên trái.
Ức chế chuyển dạ
Chỉ định ức chế chuyển dạ trong các trường hợp sau
- Tuổi thai ≤ 35 tuần (có thể đến 37 tuần)
- Cổ tử cung mở ≤ 4 cm
- Màng ối còn nguyên vẹn
- Suy thai không hồi phục khi theo dõi bằng monitoring sản khoa
- Các trường hợp thai dị dạng
- Các tai biến sản khoa cần đẻ sớm như rau tiền đạo, chảy máu nhiều, rau bong non, tiền sản giật, sản giật, các bệnh tan máu, đa ối
- Nhiễm trùng ối, sa màng ối
1.4.2.1 Sử dụng thuốc ức chế cơn co tử cung a) Các thuốc ớng bêta giao cảm
Các loại bêta - mimetic là các thuốc hướng beta giao cảm
- Ritodrine là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi: Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương
+ Liều tấn công: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ
Liều duy trì Ritodrine sau khi cắt cơn là 10mg mỗi 2 giờ trong 24 giờ, tiếp theo là 20mg mỗi 4-6 giờ cho đến khi thai đạt 36 tuần Ngưng thuốc khi nhịp tim mẹ vượt quá 150 lần/phút, tim thai trên 200 lần/phút, huyết áp tâm thu trên 180 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 40 mmHg.
Tác dụng phụ trên bà mẹ có thể bao gồm tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng insulin huyết, hạ kali huyết, rùng mình, đánh trống ngực, cảm giác bồn chồn, buồn nôn, nôn mửa và ảo giác.
+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng iliru ine huyết, xuất huyết não thất
Chống chỉ định sử dụng thuốc ở những bệnh nhân mắc bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp không kiểm soát, đái tháo đường nặng, cũng như các bệnh lý gan và thận mãn tính Ngoài ra, những người trên 35 tuổi cũng nằm trong nhóm có chống chỉ định.
- Terbutaline: Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine
Liều tấn công bắt đầu với 250mcg, truyền tĩnh mạch với tốc độ 10-80 àg/phút cho đến khi chuyển dạ ngừng lại Sau đó, tiêm dưới da 0,25-0,5mg mỗi 2-4 giờ trong 12 giờ tiếp theo.
+ Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4-6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần
+ Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh
+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim b) Thuốc đối kháng calci (Nifedipin, Nicardipine)
Thuốc ức chế Ca 2+ đã được sử dụng từ đầu thập niên 90 để điều trị dọa sinh non, với nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả và độ an toàn của chúng Các nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế Ca 2+ có khả năng giảm g tương đương với các loại thuốc khác, nhưng lại ít gây tác dụng phụ hơn.
Nifedipine có hiệu quả kéo dài thai kỳ trung bình 5 tuần, nhờ khả năng ngăn ngừa Ca 2+ vào nội bào, giúp giảm co cơ tử cung trong điều trị dọa sinh non Tuy nhiên, thuốc cũng gây giãn cơ trơn ở tiểu động mạch, dẫn đến hạ huyết áp và phản xạ tăng nhịp tim Do đó, cần theo dõi mạch, huyết áp mẹ sau khi dùng thuốc mỗi 30 phút trong giờ đầu và 30 phút sau mỗi liều kế tiếp, cùng với việc theo dõi tim thai và cơn gò tử cung trong 1 giờ đầu và mỗi 6 giờ trong thời gian điều trị Tỷ lệ giảm gò thành công kéo dài thai kỳ trên 48 giờ đạt 89,4%, trong khi tỷ lệ giảm gò thành công đến 37 tuần là 47,2% Liều tấn công khuyến cáo là 30mg, với hiệu quả giảm gò sau 30-60 phút, sau đó dùng 10-20mg mỗi 4-6 giờ trong 24-48 giờ Đối với thai từ 32-34 tuần, Nifedipine được khuyến cáo sử dụng đầu tay.
Thuốc kế tiếp được khuyến cáo sử dụng là beta-adrenergic receptor agonist, nếu có điều kiện thì nên dùng Atosiban [2]
Magie sulphat (MgSO4) ngăn cản sự khuyếch tán của canxi vào trong tế bào, giữ cho tế bào ở trạng thái nghỉ với nồng độ thấp Thuốc cũng có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, gây an thần và buồn ngủ Trên hệ thống dẫn truyền thần kinh, MgSO4 làm giảm tiết acetylcholin, từ đó giảm đáp ứng của tế bào với các kích thích Đặc biệt, magnesium sulfate có tác dụng bảo vệ não bộ thai nhi, được chỉ định để bảo vệ thần kinh cho thai nhi và sơ sinh Mặc dù cơ chế bảo vệ chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng magnesium sulfate giúp giảm tổn thương não bộ ở sơ sinh, do đó có thể được chỉ định cho thai phụ có tuổi thai dưới 30 tuần.
Indomethacin được sử dụng với liều 25mg mỗi 6 giờ trong 5 ngày hoặc đặt trực tràng 100mg, sau đó uống 25mg mỗi 6 giờ cho đến 24 giờ khi không còn cơn co Thuốc này có tác động đáng kể lên thai nhi, bao gồm co thắt động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột thừa hoại tử và tăng iliruine huyết Một lựa chọn khác là thuốc đối kháng với oxytocin, Atosiban (tractocile).
Bệnh nhân dọa đẻ non có sự gia tăng đáng kể số lượng thụ thể oxytocin, đặc biệt là ở cơ tử cung, với ít tác dụng phụ Trong quá trình mang thai, số lượng thụ thể oxytocin tăng lên gấp 12 lần khi thai đủ tháng so với giai đoạn 13-17 tuần Đặc biệt, ở những người có dấu hiệu dọa đẻ non, nồng độ thụ thể này còn cao hơn.
Atosiban hoạt động bằng cách cạnh tranh với oxytocin trên các thụ thể ở màng tế bào cơ tử cung, dẫn đến việc giảm độ nhạy của cơ tử cung đối với oxytocin.
Chỉ định điều trị dọa đẻ non cho thai phụ từ tuần 24 đến 33 của thai kỳ với liều dùng 75mg Atosiban Thuốc được pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% và truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/h, sau 3 giờ giảm xuống 8ml/h Thời gian điều trị theo hướng dẫn.
Liệu pháp bổ sung progesterone có hiệu quả trong việc phòng ngừa ĐN
Progesterone âm đạo cho bệnh nhân có cổ tử cung (CTC) ≤ 25 mm giúp giảm nguy cơ sinh non trước 34 tuần từ 27,5% xuống còn 18,1% Việc tiếp xúc với progesterone âm đạo không gây ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh của trẻ.
Liệu pháp bổ sung progesterone được chứng minh là hiệu quả trong việc phòng ngừa đẻ non, nhưng hiệu quả này phụ thuộc vào chỉ định, loại, đường dùng và liều lượng progesterone Thông thường, liệu pháp này bắt đầu từ tuần 16 đến 24 của thai kỳ và kết thúc từ tuần 34 đến 36 Tuy nhiên, hiện chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy liệu pháp bổ sung progesterone có thể tối ưu hóa tác dụng phòng ngừa trong khi giảm thiểu phản ứng phụ, do đó cần có thêm nghiên cứu sâu hơn.
Nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính dẫn đến đẻ non, do đó việc điều trị bằng kháng sinh là rất cần thiết Ampicillin 500mg được chỉ định uống mỗi 6 giờ hoặc Cefazolin 500mg uống mỗi 8 giờ.
Corticoid được sử dụng để kích thích sản xuất surfactant và thúc đẩy sự trưởng thành của mô phổi, từ đó giảm thiểu tình trạng suy hô hấp ở trẻ sinh non Theo nghiên cứu của Nguyễn Hòa, tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ được điều trị trước sinh đạt 24,6%.
%, không được điều trị là 41,4 % Giảm tỷ lệ tử vong từ 22,1 % xuống còn 3,1 % ở tuổi thai 29- 34 tuần [7], giảm từ 40- 60% bệnh màng trong ở trẻ đẻ non [1]
Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công
Nếu sau một thời gian điều trị mà cổ tử cung mở quá 5cm, điều đó có nghĩa là việc điều trị không thành công và cần dừng lại để cho phép quá trình chuyển dạ tiến triển tự nhiên và dẫn đến việc sinh nở.
Cần phải theo dõi và xử trí đặc biệt trong khi chuyển dạ đẻ và có phòng chăm sóc tích chực cho trẻ non tháng sau đẻ
Làm bền vững thành mạch của trẻ sơ sinh bằng cách cho mẹ uống hay tiêm khi mới bắt đầu chuyển dạ các loại vitamin C, K, E và P [8]
Hồi sức thai nhi và chống ngạt: cho mẹ thở oxy ngắt quãng mỗi lần 10 phút, 3-4 đợt/ giờ với tốc độ 6- 8 l/ phút
Để tránh sang chấn cho thai, cần bảo vệ đầu ối cho đến khi cổ tử cung mở gần hết Hạn chế sử dụng oxytocin và hỗ trợ thai sổ bằng cách cắt rộng tầng sinh Đối với ngôi chỏm khi đầu lọt thấp, nên đẻ bằng forceps và chống chỉ định sử dụng giác hút sản khoa.
Hạn chế dùng thuốc co bóp tử cung và các thuốc giảm đau vì có nguy cơ làm ức chế trung tâm hô hấp của thai
Trong trường hợp vỡ ối, đề phòng nhiễm trùng bằng kháng sinh toàn thân
Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo ủ ấm cho trẻ
1.4.4 Các thuốc điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
- Salbutamol: ống 5mg pha với 500ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 giọt/phút (60ml/giờ)
- Papaverin: tiêm bắp, 40mg/lần, ngày tiêm 3 lần
- Drosta (Drostaverin 40mg): ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên 40mg Thuốc c n được kê cho bệnh nhân về nhà uống sau khi ra viện
- Nicardipin: 100mg x 4 ống, pha với 400ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút
Tractocile (Atosiban) là thuốc được sử dụng trong điều trị, với liều lượng 75 mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% Thuốc được truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ, sau 3 giờ giảm xuống còn 8ml/giờ Thời gian truyền không vượt quá 48 giờ và không quá 3 đợt điều trị trong suốt thai kỳ.
- Thuốc trưởng thành phổi [4]: Diprospan (Betamethasol 5+2 mg): 7mg x 2 ống, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24 giờ
- Utrogestan 200mg đặt âm đạo hàng ngày
- Progesterone 250mg tiêm bắp mỗi tuần
- Duphaston (Dydrogesterone 10mg): uống mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên
- AmaPower(Ampixilin 1000mg, Sul actam 500mg) tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày
- Klamentin (Amoxicillin 200mg, acid clavulanic 50mg) x 4 viên/ngày
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp thực hiện
Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng kỹ thuật hồi cứu hồ sơ bệnh án tại Khoa sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Có mẫu thuận tiện, 210 hồ sơ ệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ 1/1/2017 đến 31/12/2017
2.2.3.1 Phân bố dọa đẻ non đẻ non theo các yếu tố nguy cơ
- Tuổi, nghề nghiệp, nơi sống của bệnh nhân
- Bệnh lý kèm theo: bệnh tim mạch, viêm nhiễm phụ khoa, rau tiền đạo, hở eo tử cung, chấn thương…
- Tình trạng thai: đa thai, đa ối, thiểu ối
2.2.3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng của các trường hợp dọa đẻ non
- Triệu chứng cơ năng khi vào viện
- Tần số cơn co tử cung khi theo dõi bằng monitoring
- Đặc điểm về sự xóa mở cổ tử cung
2.2.3.3 Nhận xét về điều trị dọa đẻ non
Mô tả đặc điểm sử dụng các loại thuốc giảm co
- Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc giảm co
- Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co an đầu
- Tỷ lệ thay đổi thuốc và tỷ lệ phải phối hợp thuốc giảm co sau khi điều trị bằng 1 thuốc giảm co đơn thuần
- Tỷ lệ thay đổi thuốc và giảm được thuốc sau khi điều trị phối hợp thuốc giảm co
Mô tả đặc điểm sử dụng các thuốc khác
- Tỷ lệ điều trị corticoid theo tuần thai
- Tỷ lệ sử dụng progesteron trong điều trị
- So sánh tỷ lệ điều trị kháng sinh ở hai nhóm có triệu chứng ra dịch âm đạo và nhóm không ra dịch âm đạo
- Tỷ lệ thành công và thời gian nằm viện
- Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non
- So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
- Thời gian nằm viện của bệnh nhân
- So sánh số ngày nằm viện giữa sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co.
Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20
- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung ình, phương sai
- Kiểm định khi ình phương so sánh hai tỷ lệ
2.2.5 Vấ đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ ệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm y đức
Nghiên cứu này hoàn toàn tuân thủ các quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, cả ở Việt Nam và quốc tế.
- Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự chấp thuận từ Khoa Sản bệnh lý, Phòng kế hoạch tổng hợp và Giám đốc Bệnh viện Phụ sản.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Về tuổi bệnh nhân
Tuổi lớn nhất nhập viện điều trị doạ đẻ non là 46 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi
Bảng 3.2.Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân
Nhóm tuổi mẹ n Tỷ lệ (%)
- Số bệnh nhân trong độ tuổi 20 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,3%
- Có 18,1% bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ ≤ 20 tuổi hoặc > 35 tuổi.
Về nghề nghiệp và nơi cư trú
Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân
Công chức, viên chức 104 49,5 Ở nhà, nội trợ 18 8,6
- Nghề nghiệp công chức, viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,5%
- Nhóm nghề, ở nhà nội trợ, công nhân, nông ân chiếm tỷ lệ thấp nhất
Biểu đồ 3.1 Đặc (Placeholder1) (Placeholder1) điểm i c trú của bệnh nhân Nhận xét:
- Bệnh nhân cư trú ở nội thành Hà Nội chiếm tỷ nhiều nhất 38,1 %
- Bệnh nhấn ở tỉnh khác chiếm ít nhất.
Tiền sử sản khoa
Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử sản khoa
Tiền sử sản khoa: n Tỷ lệ (%)
Nội thành HN Ngoại thành HN Tỉnh khác
Tiền sử sản khoa ình thường 116 55,2
- Những người mà trong tiền sử có sẩy nạo hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non
- 14,3% bệnh nhân có tiền sử đẻ non trước đó
3.2.4 Bệnh lý khi mang thai
Bảng 3.5 Bệnh lý của mẹ khi mang thai Đặc điểm n Tỷ lệ(%)
Rau tiền đạo 12 5,7 Đa thai 22 10.5
Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo 30 14,3 Bệnh khác: ệnh nội tiết, đa ối, thiểu ối 14 6,7
Không mắc bệnh l khi mag thai 117 55,7
- Có 93 trường hợp có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện
- Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất 14,3%.
Đặc điểm lần mang thai hiện tại
Bảng 3.6 Đặc điểm lần mang thai hiện tại
Lần mang thai hiện tại n Tỷ lệ (%)
- Đa số các trường hợp dọa đẻ non là con so, chiếm hơn một nửa số bệnh nhân vào viện
- Có 10,9% bệnh nhân mang thai con lần 3 trở lên
Nghiên cứu cho thấy trong số 153 trường hợp dọa đẻ non, có đến 72,8% trường hợp có các yếu tố nguy cơ như tuổi dưới 20 hoặc trên 35, mang thai lần thứ ba trở lên, có tiền sử sản khoa bất thường và mắc bệnh lý trong quá trình mang thai.
Đặc điểm lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng khi vào viện
Bảng 3.7 Triệu chứng c ă k i vào viện
Chỉ ra dịch âm đạo 65 31,0
- Triệu chứng đau ụng xuất hiện ở 60,9% số bệnh nhân vào viện Trong đó có tới
60,9% bệnh nhân vào viện chỉ với triệu chứng đau ụng đơn thuần
- Triệu chứng ra dịch âm đạo bao gồm: ra máu âm đạo, ra nhầy hồng hay ra nước âm đạo Triệu chứng này có mặt ở 39,1% số bệnh nhân
- Chỉ có 8,1% bệnh nhân vào viện với cả 2 dấu hiệu cơ năng trên.
Đặc điểm cơn co tử cung khi vào viện
Bảng 3.8 Đặc điểm về tần số c co tử cung
Số c co tro 10 p út n Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân có cơn co tử cung tần số ≥ 1 cơn trong 10 phút là 86,7% Trong đó có 1,4 % ệnh nhân có cơn co tử cung tần số ≥ 3 trong 10 phút.
Sự thay đổi ở cổ tử cung
Bảng 3.9 Đặc điểm về sự xóa mở cổ tử cung Độ mở n Tỷ lệ (%) Đóng
- Về sự biến đổi ở cổ tử cung, có 51,9% bệnh nhân có sự thay đổi ở cổ tử cung
Trong đó, có 16,7% trường hợp cổ tử cung đang xóa và 35,2% trường hợp cổ tử cung đã mở từ 1 – 3 cm
Cổ tử cung không mở quá 3cm là điều kiện cần thiết để lựa chọn bệnh nhân cho phương pháp điều trị giữ thai, với tiêu chuẩn cổ tử cung mở dưới 4cm.
Đặc điểm về điều trị
Các thuốc giảm co đã sử dụng trên bệnh nhân
Bảng 3.10 Tần số sử dụng thuốc giảm co trong suốt quá trì điều tr
Các thuốc đã sử dụng n Tỷ lệ (%)
Drosta và Salbutamol là hai loại thuốc giảm co phổ biến nhất, với 55,7% bệnh nhân sử dụng Drosta trong phác đồ điều trị, trong khi tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Salbutamol đạt 46,2%.
- Bệnh nhân được điều trị giảm co ằng Nicar ipin và tosi an sử ụng ít hơn
Các cách sử dụng thuốc giảm co an đầu
Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co c đ t uần và phối hợp thuốc Cách sử dụng thuốc giảm co n Tỷ lệ (%)
1 thuốc giảm co đơn thuần 153 72,8
Phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co 57 27,2
- Tỷ lệ điều trị sử dụng thuốc giảm co đơn thuần được lựa chọn nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 72,8% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non.
Đặc điểm sử dụng thuốc đơn thuần an đầu
Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng các thuốc giảm co đ t uần
Thuốc Tần số sử dụng Chuyển sang phối hợp thuốc T a đổi thuốc n % n % n %
Salbutamol là thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị cho bệnh nhân khi nhập viện, tuy nhiên, có tới 39,2% trường hợp cần phải kết hợp thêm thuốc khác.
- Drosta là thuốc được lựa chọn nhiều thứ 2, có 35,7% trường hợp phải phối hợp thêm thuốc
- Nicardipin là thuốc được lựa chọn thứ 3, trong đó 46,4% trường hợp sử dụng Nicardipin phải chuyển sang phối hợp thuốc
- Trung bình tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc là 36,6%.
Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co an đầu
Bảng 3.13 Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co
Cách phối hợp Tần số sử dụng Giảm đ ợc thuốc n % n %
Nhận xét: với Papaverin được sử dụng ít nhất trong phối hợp 2 thuốc giảm co Phối hợp a thuốc giảm co ít nhất là Nicardipin, Papaverin với Drosta
Nghiên cứu cho thấy, việc phối hợp Nicardipin với Drosta mang lại tỷ lệ giảm thuốc sau điều trị an đầu thấp nhất, chỉ đạt 33,3%.
Salbutamol với Drosta có tỷ lệ giảm thuốc cao nhất là 60,0%
- Trung bình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc sẽ giảm được thuốc sau đó.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng ra d c âm đạo
Triệu chứng Số BN Có sử dụng KS n (%)
- Kháng sinh được sử dụng ở 57,6% bệnh nhân dọa đẻ non
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng ra dịch âm đạo thường được chỉ định điều trị bằng kháng sinh với tỷ lệ cao hơn Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Đặc điểm sử dụng progesteron trong điều trị
Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai
Tuần thai Số BN Có sử dụng hormon p n (%)
- Progesteron được sử dụng ở 47,18% bệnh nhân dọa đẻ non
Trong giai đoạn thai 26-30 tuần, tỷ lệ sử dụng progesteron đạt 62,1%, cho thấy đây là thời điểm có nhu cầu điều trị cao nhất Khi thai kỳ tiến gần đến đủ tháng, tỷ lệ cần điều trị bằng progesteron giảm dần Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,025.
Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tiền sử đẻ non
- Có 53,33% số bệnh nhân có tiền sử đẻ non được điều trị bằng progesterone
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đẻ non sử ụng progesteron nhiều hơn ệnh nhân không có tiền sử đẻ non.
Sử dụng corticoid theo tuần thai
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc tr ởng thành phổi theo tuần thai Nhận xét:
- 54,10% bệnh nhân được tiêm trưởng thành phổi khi thai từ 31 – 35 tuần
- Có 8% trường hợp tiêm trước 25 tuần
- Không có ệnh nhân mang thai từ 36-37 tuần được tiêm trưởng thành phổi
Kết quả điều trị
Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non
Trong nghiên cứu này, thành công của điều trị đe dọa sinh non được xác định khi bệnh nhân ngừng cơn co tử cung, được xuất viện và hoàn tất quá trình điều trị nội trú Ngược lại, điều trị được coi là thất bại khi bệnh nhân trải qua chuyển dạ và sinh non trong thời gian điều trị nội trú.
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ t à cô tro điều tr dọa đẻ non Nhận xét:
- Tỷ lệ điều trị dọa đẻ non thành công đạt 94,8%
- Có 5,2% bệnh nhân đã chuyển dạ đẻ non trong quá trình điều trị, trong đó có 3,3% bệnh nhân đẻ non trong vòng 48 giờ sau khi vào viện.
So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
Cách dùng thuốc n Thành công Tỷ lệ (%) p Đơn thuần 153 146 95,4
Thành công 1.9 Chuyển dạ trước 48 giờ Chuyển dạ sau 48 giờ
Tỷ lệ thành công khi sử dụng thuốc giảm có đơn thuần ngay khi mới vào viện cao hơn so với việc phối hợp thuốc ngay từ đầu; tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian nằm viện
Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân được ra viện trong vòng 2 tuần Trong đó thời gian nằm viện phổ biến nhất là từ 4 – 7 ngày với 98 bệnh nhân chiếm 46,7%.
Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co
Bảng 3.18 Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co
Số ngày nằm viện trung bình ̅̅̅̅
Cách 1: Chỉ sử dụng thuốc đơn thuần 97 7,43 ± 9,075 Cách 2: Đơn thuần sau đó chuyển sang phối hợp 56 7,38± 7,283
Cách 3: Phối hợp ngay từ đầu 57 8,42 ± 8,914
Bệnh nhân điều trị bằng thuốc giảm co đơn thuần có thời gian nằm viện ngắn nhất, trung bình là 7,38 ± 7,283 ngày Trong khi đó, bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc ngay từ đầu lại có thời gian nằm viện dài nhất, trung bình là 8,42 ± 8,914 ngày.
- Thời gian năm viện trung bình trong quá trình nghiên cứu là 7,69 ±8,56 ngày
Dựa trên kết quả nghiên cứu về các trường hợp điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017, chúng tôi nhận thấy cần thảo luận một số vấn đề quan trọng liên quan đến hiệu quả điều trị và các biện pháp can thiệp cần thiết.
Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai
Về tuổi mẹ
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đẻ non cao nhất ở nhóm tuổi 25 – 29 với 39,5%, tiếp theo là nhóm 20 – 24 với 23,8% và nhóm 30 – 35 với 18,6% Điều này cho thấy thai phụ trong độ tuổi từ 20 – 35 chiếm phần lớn trong tình trạng dọa đẻ non, phù hợp với thực tế rằng đây là nhóm tuổi sinh đẻ chủ yếu.
Những bệnh nhân dưới 20 tuổi hoặc trên 35 tuổi chiếm 18,1% trường hợp dọa đẻ non, cho thấy đây là nhóm có nguy cơ cao hơn Nghiên cứu của P Astolfil chỉ ra rằng phụ nữ trong độ tuổi 20 – 30 có tỷ lệ đẻ non thấp nhất.
Về nghề nghiệp và nơi cư trú
Tỷ lệ khám thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội đạt 26,7%, trong đó cao nhất là 38,1% ở khu vực nội thành Nguyên nhân là do mật độ dân số sống ở nội thành lớn hơn so với ngoại thành, trong khi người dân các tỉnh khác thường lựa chọn khám thai tại cơ sở y tế gần nơi cư trú và chỉ chuyển lên tuyến trên khi có tiên lượng nặng.
Nội là nơi tập trung nhiều cán bộ, công chức và nhân viên, nhóm đối tượng này thường rất quan tâm đến sức khỏe của mẹ và thai nhi Họ có kiến thức và điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt, vì vậy khi có dấu hiệu dọa đẻ non, họ nhanh chóng đến khám và điều trị để giữ thai kịp thời.
Nghiên cứu tại BVPSTW cho thấy nhóm nghề cán bộ, nhân viên có tỷ lệ cao nhất với 34,1% ca dọa đẻ non, tuy nhiên, nhóm nông dân lại có nguy cơ đẻ non cao nhất, gấp 2,24 lần so với các nhóm nghề khác Mặc dù tỷ lệ nông dân trong số ca dọa đẻ non thấp, nhưng họ lại đối mặt với nguy cơ đẻ non cao do thiếu kiến thức, điều kiện chăm sóc sức khỏe và quản lý thai nghén.
Về tiền sử sản khoa
Theo bảng 3.4, những người có tiền sử sẩy, nạo, hút thai chiếm 32,4% tổng số trường hợp dọa đẻ non, so với 19,8% theo nghiên cứu của Meis Điều này có thể do việc có tiền sử sẩy, nạo, hút thai làm tăng nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục, trong khi nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến dọa đẻ non.
Khoảng 14,3% bệnh nhân có tiền sử sinh non, và trong số đó, khoảng 60% phụ nữ đã từng sinh non trước 32 tuần sẽ tiếp tục gặp phải tình trạng này trong lần sinh tiếp theo so với những người sinh thường Do đó, nhóm đối tượng này cần được chú trọng và có biện pháp dự phòng cho các lần sinh sau.
Kết quả từ bảng 3.6 cho thấy 59,6% ca dọa đẻ non xảy ra ở những người mang thai lần đầu Điều này có thể được lý giải bởi kinh nghiệm chăm sóc thai phụ còn hạn chế trong lần sinh đầu tiên, trong khi các lần mang thai sau thường có kinh nghiệm tốt hơn, dẫn đến tỷ lệ đẻ non thấp hơn.
Tỷ lệ sinh con đã giảm trong những năm gần đây nhờ vào việc phổ biến chương trình kế hoạch hóa gia đình Tuy nhiên, phụ nữ mang thai con dạ lại có nguy cơ đẻ non cao hơn, với nguy cơ gấp 2,31 lần so với nhóm sinh con so, theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Vân Nghiên cứu của Meis cũng chỉ ra rằng, phụ nữ đã có từ 3 con trở lên có nguy cơ đẻ non cao hơn trong lần mang thai tiếp theo so với nhóm phụ nữ chỉ có 1 hoặc 2 con, do cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với cơn co tử cung và cổ tử cung dễ mở hơn.
Bệnh lý khi mang thai
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.5 và 3.6 cho thấy tình hình sức khỏe của mẹ bầu trong thời gian mang thai, với 93 trường hợp mắc bệnh liên quan đến dọa đẻ non, chiếm tỷ lệ đáng kể.
44,3% tổng số bệnh nhân vào viện Trong đó:
- Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất là 14,3% số bệnh nhân
- Đa thai chiếm 10,5 % trong oạ đẻ non
- Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật chiếm tỷ lệ 4,7% số bệnh nhân
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng các nguyên nhân này làm tăng nguy cơ đẻ non Cụ thể, nghiên cứu của Mai Trọng Dũng cho thấy rằng phụ nữ có dạng tử cung đặc biệt có nguy cơ đẻ non gấp 12 lần so với nhóm không có nguy cơ, trong khi đó, phụ nữ có hở eo tử cung có nguy cơ đẻ non cao gấp 5,86 lần so với những người không bị hở eo tử cung.
Theo thống kê, 72,8% trường hợp dọa đẻ non (153 trường hợp) có các yếu tố nguy cơ như tuổi dưới 20 hoặc trên 35, sinh con lần thứ 3 trở lên, tiền sử sản khoa bất thường và bệnh lý khi mang thai Chỉ có 27,2% trường hợp không phát hiện được yếu tố nguy cơ, cho thấy việc dự đoán dọa đẻ non có thể dựa vào khai thác tiền sử và bệnh sử Ngoài ra, cần sử dụng các phương tiện hiện đại như định lượng Fetal-fibronectin trong dịch tiết cổ tử cung và siêu âm đo chiều dài cổ tử cung để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.
Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non
Triệu chứng cơ năng khi vào viện
Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy, 60,9% bệnh nhân vào viện chỉ với triệu chứng đau ụng, trong khi 31,0% có dịch âm đạo và 8,1% gặp cả hai triệu chứng Điều này cho thấy đau ụng là lý do chính khiến bệnh nhân tìm đến khám Tuy nhiên, đau ụng là dấu hiệu chủ quan, chỉ xuất hiện khi cơn co tử cung đạt ngưỡng đau, và có thể do nhiều nguyên nhân khác không liên quan đến co tử cung Do đó, việc chẩn đoán và theo dõi điều trị cần dựa vào thăm khám của bác sĩ và theo dõi cơn co tử cung bằng các phương pháp monitoring.
Triệu chứng thực thể
Kết quả từ bảng 3.8 cho thấy 86,7% bệnh nhân có cơn co tử cung với tần số ≥ 1 trong 10 phút theo dõi bằng monitoring, tỷ lệ này cao hơn so với những bệnh nhân vào viện vì đau bụng Điều này có thể do bệnh nhân chỉ mới xuất hiện cơn co khi vào viện hoặc ngưỡng đau của một số bệnh nhân khá cao, dẫn đến việc họ chỉ chú ý đến việc ra dịch âm đạo.
Kết quả từ bảng 3.9 cho thấy 51,9% bệnh nhân dọa đẻ non có hiện tượng xóa mở cổ tử cung, và không có trường hợp nào cổ tử cung mở quá 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm) Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Utter, cho thấy dấu hiệu thay đổi cổ tử cung có sự khác biệt.
Khoảng 43,4% bệnh nhân gặp phải tình trạng dọa đẻ non Việc theo dõi cơn co tử cung và khám cổ tử cung là rất cần thiết để chẩn đoán và dự đoán tình trạng này Tuy nhiên, việc thăm khám cổ tử cung ở bệnh nhân dọa đẻ non nên được hạn chế Do đó, phương pháp siêu âm đánh giá cổ tử cung trở thành lựa chọn ưu việt, vừa an toàn vừa cho kết quả chính xác.
Nhận xét về điều trị
Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung
Thuốc giảm co là phương pháp điều trị chính trong việc kiểm soát cơn co tử cung, giúp giảm nguy cơ sinh non Nghiên cứu cho thấy thuốc này được áp dụng cho tất cả các trường hợp dọa đẻ non, điều này là hợp lý vì nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nếu không được thăm khám kỹ lưỡng Tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Drosta là một trong những thuốc giảm co phổ biến hiện nay.
Việc lựa chọn thuốc giảm co tử cung trong nghiên cứu cho thấy sự đa dạng, với Salbutamol (46,2%) và Papaverin (37,6%) là những loại thuốc phổ biến nhất, trong khi Nicar ipin chiếm 24,8% Atosiban chỉ được sử dụng trong một số ít trường hợp (1,4%) Mặc dù nhóm đối kháng oxytocin như Atosiban có hiệu quả tương tự như Nicar ipin và ít tác dụng phụ hơn, nhưng việc sử dụng thuốc này còn hạn chế do chi phí khá cao.
Thuốc giảm co là lựa chọn hàng đầu trong điều trị cơn co tử cung, giúp giảm nguy cơ sinh non Người bệnh có thể sử dụng đơn lẻ một loại thuốc hoặc kết hợp nhiều loại để đạt hiệu quả tối ưu.
Để giảm co thắt tử cung, có thể sử dụng thuốc Papaverin tiêm bắp, Salbutamol hoặc Nicardipin truyền tĩnh mạch Nếu triệu chứng dọa đẻ non giảm, có thể chuyển sang sử dụng Drosta đường uống Trong một số trường hợp có cơn co tử cung nhẹ và thưa, Drosta có thể được sử dụng ngay từ đầu.
Để điều trị hiệu quả cơn co tử cung, cần phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc giảm co Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt hoặc gặp phải tác dụng phụ nghiêm trọng, cần xem xét thay đổi hoặc giảm liều thuốc điều trị đơn thuần.
* Đối với cách sử dụng 1 thuốc giảm co
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy lúc mới vào viện với có 72,8% trường hợp sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần
Dựa vào kết quả từ bảng 3.12, Salbutamol là thuốc được lựa chọn phổ biến nhất cho bệnh nhân khi mới vào viện, với tỷ lệ sử dụng đạt 34,6%.
Khánh Trang cho biết rằng việc sử dụng Sal utamol đơn thuần ngay khi vào viện có thể giúp cắt cơn co tử cung nhanh chóng, đạt tỷ lệ lên đến 90% trong vòng 2 giờ Trong khi đó, Drosta là thuốc lựa chọn thứ hai, đóng vai trò quan trọng trong điều trị.
Trong giai đoạn mới vào viện, với 24,2% bệnh nhân được điều trị bằng Papaverin, thuốc này ít được lựa chọn hơn do triệu chứng dọa đẻ non rầm rộ Việc sử dụng thuốc giảm co đường tiêm truyền mang lại hiệu quả nhanh chóng, tuy nhiên có đến 46,7% bệnh nhân gặp cơn co thưa tần số 1 Do đó, Drosta được chọn để giảm tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi, và trở thành lựa chọn thay thế cho các thuốc giảm co khác sau khi tình trạng bệnh đã ổn định.
Nicar ipin là loại thuốc cần phối hợp với các thuốc khác nhiều nhất, chiếm 46,4%, tiếp theo là Salbutamol với 39,2% và Drosta với 35,7% Tỷ lệ phối hợp thuốc với Papaverin là thấp nhất, chỉ 19,6% Trung bình, có 36,6% trường hợp ban đầu điều trị bằng một loại thuốc, nhưng sau đó phải chuyển sang phối hợp thuốc.
* Đối với cách phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co
Theo bảng 3.11, chỉ có 27,2% trường hợp được điều trị bằng cách phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc giảm co từ đầu, tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với việc sử dụng một loại thuốc giảm co đơn thuần.
Trong số các phương pháp phối hợp thuốc giảm co, sự kết hợp giữa Salbutamol và Drosta chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,2%, đồng thời cũng đạt tỷ lệ giảm thuốc cao nhất là 35,7% Ngược lại, phối hợp giữa Nicardipin và Papaverin được sử dụng ít nhất, chỉ chiếm 3,5% Chỉ có 2 trường hợp sử dụng phối hợp 3 thuốc giảm co ngay từ đầu, cả hai đều bao gồm Salbutamol, Papaverin và Drosta, với 4 trường hợp giảm thuốc sau đó Trung bình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc dẫn đến việc giảm thuốc.
* So sánh giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non không có sự khác biệt đáng kể giữa việc sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phương pháp phối hợp thuốc.
Theo bảng 3.18, bệnh nhân điều trị bằng thuốc đơn thuần có thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn (7,38± 7,283 ngày) so với những bệnh nhân phải phối hợp thêm thuốc Ngược lại, nhóm bệnh nhân điều trị phối hợp ngay từ đầu có thời gian nằm viện dài hơn (8,42 ± 8,914 ngày) so với nhóm chỉ điều trị bằng thuốc đơn thuần (7,43± 9,075 ngày).
Sử dụng thuốc giảm co đơn thuần cho thấy hiệu quả chưa cao do tỷ lệ chuyển sang phối hợp thuốc cao, nhưng thời gian nằm viện lại ngắn hơn so với việc dùng phối hợp thuốc từ đầu Theo khuyến cáo, không nên sử dụng nhiều loại thuốc giảm co cùng lúc để giảm nguy cơ tác dụng phụ cho mẹ và thai Việc kéo dài thời gian nằm viện không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc giảm co đơn thuần, họ có thể ra viện sớm hơn và ít phải chịu tác dụng phụ hơn so với việc phối hợp nhiều thuốc Do đó, việc tiên lượng chính xác mức độ nặng của dọa đẻ non là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý.
Vấn đề sử dụng kháng sinh
Theo bảng 3.14, kháng sinh được sử dụng trong 57,1% trường hợp dọa đẻ non, chủ yếu là beta-lactam với các biệt dược như Klamentin và Ama Power Tỷ lệ điều trị kháng sinh cao hơn ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng ra dịch âm đạo, do nguy cơ nhiễm trùng gia tăng sau khi ra máu hoặc dịch âm đạo, từ đó làm tăng nguy cơ dọa đẻ non Tuy nhiên, lựa chọn nhóm kháng sinh trong điều trị hiện tại chưa đa dạng.
Macroli (như erythromycin) cũng cho hiệu quả tương tự [40].
Vấn đề sử dụng progesteron
Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ ùng progesteron để điều trị dọa đẻ non là
Việc sử dụng progesteron cho bệnh nhân có tiền sử đẻ non là cần thiết để giảm tỷ lệ đẻ non tái phát, với 53,3% bệnh nhân được điều trị bằng progesteron trong nhóm thai từ 31 đến 37 tuần Theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, progesteron có thể giảm tỷ lệ đẻ non tái phát khoảng 35%, đặc biệt cho những phụ nữ có cổ tử cung ngắn (< 25mm trước tuần thai 34) Khuyến nghị tiêm bắp progesteron hàng tuần từ tuần 16 đến tuần 36, trong đó Duphaston là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất.
Vấn đề sử dụng corticoid
Theo biểu đồ 3.2, Corticoi được sử dụng trong 42,8% các trường hợp nghiên cứu Cụ thể, 41,9% bệnh nhân mang thai từ 26 đến 35 tuần được tiêm trưởng thành phổi, trong khi không có trường hợp nào tiêm sau 35 tuần và chỉ có 2 trường hợp tiêm trước 25 tuần, với một trường hợp tiêm vào tuần thứ 25, điều này phù hợp với các khuyến cáo hiện hành.
Hội sản phụ khoa Hoa Kì đã hướng dẫn việc sử dụng corticoid cho bệnh nhân dọa đẻ non trong khoảng từ 24 đến 34 tuần Tiêm trưởng thành phổi cho thai nhi sau 34 tuần không có hiệu quả trong việc giảm suy hô hấp ở trẻ đẻ non, do lúc này chất surfactant đã được tổng hợp đầy đủ trong phổi thai nhi.
Kết quả điều trị
Theo biểu đồ 3.3, tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công đạt 94,76%, cho thấy hiệu quả cao trong việc cắt cơn co tử cung và cho phép bệnh nhân ra viện sau điều trị nội trú Tuy nhiên, có 5,2% trường hợp dọa đẻ non không thành công, dẫn đến chuyển dạ và sinh non, trong đó 3,3% xảy ra trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thành công khá cao, so với nghiên cứu của Phạm Tài về việc sử dụng Nifedipin trong điều trị dọa đẻ non, tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ cũng được ghi nhận.
84,9%, trên một tuần là 80,3% [18] Còn theo một nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản
Trung Ương, tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ là 92,5% và có 82,9% kéo ài đến đủ tháng [23]
Theo biểu đồ 3.4, hầu hết bệnh nhân ra viện trong vòng 2 tuần, với thời gian nằm viện ngắn nhất từ 1 đến 3 ngày, đủ để tiêm thuốc trưởng thành phổi và chờ đợi tác dụng tối đa Chúng tôi cho rằng thời gian điều trị tại viện từ 1 đến 2 tuần là hợp lý cho đa số trường hợp dọa đẻ non, nhằm theo dõi các triệu chứng và biến chứng do thuốc Bệnh nhân có thể ra viện khi các cơn co tử cung đã biến mất và có khả năng điều trị ngoại trú.