Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh vện E. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh viện E. Mời các bạn cùng tham khảo!
ĐỐI TƯỢNG VẰ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện E Trung ương
Nghiên cứu được tiến hành lấy hồi cứu trong 6 tháng từ tháng 6/2016 hết tháng 12/2016
2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp hay nơi cư trú, với hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho hồ sơ của Bệnh viện E Trung ương từ tháng 6/2016 đến hết tháng 12/2016.
• Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng là sỏi đường mật
• Đã được can thiệp bằng một trong các phương pháp: ERCP, mổ nội soi, mổ mở để lấy sỏi đường mật
Những hồ sơ không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu mẫu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
- Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 6/2016 đến hết 12/2016
- Thu thập số liệu thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E Trung ương trong thời gian từ 6/2016 đến hết 12/2016
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Máy siêu âm (US – Ultrasound) có đầu dò dải quạt 3,5 Mhz tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện E Trung ương
- Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện E Trung ương
2.2.4 Các biến số nghiên cứu
• Thu thập các thông tin về lâm sàng theo bệnh án có trong bệnh viện bao gồm:
• Tiền sử mắc sỏi mật
• Các triệu chứng cơ năng: đau bụng, sốt, vàng da, tam chứng Charcot, màu sắc nước tiểu…
• Các triệu chứng thực thể: gan to, túi mật to, nghiệm pháp Murphy, phản ứng thành bụng hạ sườn phải…
• Số lượng, kích thước sỏi (mm)
• Hình ảnh sỏi đậm âm có bóng cản / không có bóng cản
• Hình ảnh giãn đường mật
• Kích thước đường mật giãn (mm)
• Kích thước túi mật (bình thường / to / teo)
• Dày thành túi mật (mm)
• Kết luận siêu âm: Có sỏi đường mật không?
Thu thập và xử lý số liệu
• Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu
• Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả
Siêu âm tại Trường Y Dược, ĐHQG có vai trò quan trọng trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật Để tính toán các chỉ số đánh giá, ta sử dụng công thức: Độ nhạy (Sn) = DT/(DT+AG), Độ đặc hiệu (Sp) = AT/(AT+DG) và Độ chính xác (Acc) = (DT+AT)/(DT+DG+AT+AG) Các chỉ số này giúp xác định hiệu quả của siêu âm trong chẩn đoán và điều trị.
- Dương tính thật (DT): Siêu âm có sỏi, phẫu thuật có sỏi
- Dương tính giả (DG): Siêu âm có sỏi, phẫu thuật không có sỏi
- Âm tính giả (AG): Siêu âm chẩn đoán chưa đầy đủ (có dấu hiệu gián tiếp giãn đường mật, không thấy sỏi) nhưng phẫu thật thấy sỏi
- Âm tính thật (AT): Siêu âm không thấy sỏi, có hoặc không giãn đường mật
Bảng 2.1: Đối chiếu giá trị siêu âm với phẫu thuật (lý thuyết)
Khả năng siêu âm chẩn đoán
Tổng DT + AG DG + AT DT+DG+AT+AG
• Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ %
• Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch
Data processing was conducted using statistical algorithms on the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v22 software for the Microsoft Windows operating system, alongside Microsoft Excel.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân mắc sỏi đường mật, với phương pháp hồi cứu, so sánh và đối chiếu kết quả mà không gây ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của bệnh nhân.
Các thông tin của bệnh nhân được mã hóa, nhập vào máy tính, và giữ bảo mật
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc sỏi đường mật (n = 40)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 bệnh nhân:
• Độ tuổi trung bình là: 61,4 ± 13,9 tuổi, dao động từ 29 – 86 tuổi
• Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (30%)
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới (n@)
• Có 17 bệnh nhân là nam giới chiếm tỷ lệ 42,5 %
• Có 23 bệnh nhân là nữ giới chiếm tỷ lệ 57,5%
• Tỷ lệ mắc bệnh nữ / nam tương ứng với 1,35 / 1
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n@)
Làm ruộng Công nhân Hưu trí Khác
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
• 37,5% số bệnh nhân mắc là nông dân
• 25% số bệnh nhân mắc là hưu trí
• 32,5% số bệnh nhân làm nghề nghiệp khác
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử sỏi đường mật
Hình 3.4: Tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi đường mật (n = 40)
Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử mắc sỏi mật từ trước đó chiếm tỉ lệ cao
65%, tỷ lệ bệnh nhân không mắc sỏi mật là 35%.
Đặc điểm lâm sàng
Hình 3.5: Lí do vào viện (n = 40)
Có TS sỏi mật Chưa mắc Đau bụng 90%
Khác 3% Đau bụng Vàng da Khác
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhận xét: Bệnh nhân tới viện vì lý do đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 90%; 7,5% vào viện vì vàng da; chỉ có 2,5% vào viện vì nguyên nhân khác
Hình 3.6: Phân vùng đau bụng (n = 40)
Trong một nghiên cứu với 40 bệnh nhân, tỷ lệ đau hạ sườn phải cao nhất đạt 77,5%, tiếp theo là đau toàn bụng với 15%, đau ở vị trí khác chiếm 5%, và chỉ có 1 trường hợp không có đau bụng, chiếm 2,5%.
3.2.3 Tính chất đau và hướng lan ở bệnh nhân đau bụng
Bảng 3.1: Đặc điểm đau bụng ở bệnh nhân sỏi đường mật (n = 40) Đặc điểm Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Tính chất đau Cơn, dữ dội 10 25%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Đau HSP Đau toàn bụng
Vị trí khác Không đau
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình ảnh siêu âm
số đau không lan 62,5, đau lan ra sau lưng 27,5%; đau lan lên vai 7,5%
Bảng 3.2: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp (n = 40)
Triệu chứng Số BN (n) Tỷ lệ
Tam chứng Charcot 8 20% Đau bụng 39 97,5%
Số trường hợp có đầy đủ tam chứng Charcot là 20%, triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 97,5%, sau đó tới sốt 37,5% và vàng da 25%
3.3 Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật
3.3.1 Vị trí sỏi xuất hiện
Bảng 3.3: Vị trí mắc sỏi (n = 40)
Vị trí sỏi Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Trong gan 10 25 Ống gan chung 0 0 Ống mật chủ 16 40
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Sỏi hay gặp nhất ở túi mật 75%, ở OMC 40%, đường mật trong gan 25%
Bảng 3.4: Sỏi xuất hiện đơn thuần và kết hợp ở các vị trí (n = 40)
Sỏi trong gan đơn thuần 4 10
Sỏi đường mật chính (OMC) đơn thuần 3 7,5
Sỏi túi mật đơn thuần 19 47,5
Sỏi trong gan+ sỏi OMC 3 7,5
Sỏi trong gan+ sỏi TM 1 2,5
Sỏi trong gan+ sỏi OMC+ sỏi TM 2 5
Nhận xét: Sỏi mật đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất 47,5%, thường kết hợp sỏi các vị trí khác thì hay gặp nhất sỏi TM + sỏi OMC chiếm 20%
3.3.2 Số lượng và kích thước của sỏi
Bảng 3.5: Số lượng và kích thước của sỏi (n@)
Sỏi OMC Sỏi túi mật
Kích thước lớn nhất (mm) 34 30 44
Kích thước nhỏ nhất (mm) 8 7 5
Kích thước trung bình (mm) 16,7 ± 10,3 17,4 ± 7,0 15,9 ±10,2
Kích thước sỏi các vị trí khá đồng đều nhau Kích thước trung bình sỏi trong gan: 16,7 ± 10,3mm dao động từ 8 – 34mm; Kích thước trung bình sỏi
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
OMC: 17,4 ± 7,0mm, dao động từ 7 – 30mm; kích thước trung bình của sỏi TM: 15,9 ± 10,2mm, dao động từ 5 – 44mm 100% trường hợp có sỏi nhiều hơn 2 viên
3.3.3 Hình ảnh sỏi trên siêu âm
Bảng 3.6: Tỷ lệ siêu âm phát hiện sỏi (n = 40)
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Có cả hình ảnh trực tiếp và gián tiếp 11 27,5
Chỉ có hình ảnh trực tiếp 26 65
Chỉ có hình ảnh gián tiếp 3 7,5
• Có 27,5% hình ảnh siêu âm sỏi có cả hình ảnh trực tiếp và cả hình ảnh gián tiếp
• Có 65% chỉ có hình ảnh trực tiếp đơn độc
• Có 7,5% chỉ có hình ảnh gián tiếp đơn độc
Bảng 3.7: Tính chất của sỏi qua siêu âm (n = 40) Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản 35 87,5
Hình ảnh sỏi đậm âm không kèm bóng cản
Không thấy hình ảnh sỏi đậm âm 3 7,5
87,5% trường hợp hình ảnh sỏi đậm âm có bóng cản, 5% hình ảnh sỏi đậm âm không kèm bóng cản, 7,5% trường hợp không thấy hình ảnh sỏi đậm
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNUâm
3.3.5 Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm
Bảng 3.8: Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm (n = 40)
Kích thước giãn nhỏ nhất (mm)
Kích thước giãn lớn nhất (mm)
Kích thước trung bình (mm) Giãn đường mật
Không có giãn đường mật
Phần lớn đường mật không giãn chiếm 65% Trong 35% đường mật giãn thì kích thước giãn trung bình 16,4 ± 6,9mm, dao động khoảng 9 – 27mm
3.3.6 Hình ảnh siêu âm túi mật
Bảng 3.9: Đặc điểm hình ảnh túi mật (n = 40)
Số trường hợp Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu 40 trường hợp sỏi, kích thước túi mật bình thường chiếm tỉ lệ lớn nhất 87,5%
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.3.7 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật
Bảng 3.10: Đối chiếu giữa kết quả siêu âm ở các bệnh nhân đã được lấy sỏi bằng các phương pháp (n = 40)
Có sỏi Không sỏi Dấu hiệu trực tiếp
Dấu hiệu gián tiếp (giãn đường mật, không có sỏi)
Siêu âm chẩn đoán sỏi đường mật có độ nhạy và độ chính xác đều là 92,5%
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2016 đến tháng 12/2016, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 40 bệnh nhân mắc sỏi đường mật, với độ tuổi dao động từ 29 đến 86, và tuổi trung bình là 61,4 ± 13,9 Nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 50 đến 79 tuổi, chiếm 77,5% tổng số bệnh nhân Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước, như nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức trên 111 bệnh nhân, với tuổi trung bình mắc bệnh là 56,5 tuổi, dao động từ 16 đến 84 tuổi, và nghiên cứu của Lê Xuân Mừng (2013).
[20], tuổi trung bình 63,35 ± 16,62 tuổi, độ tuổi mắc bệnh từ 25 – 85 tuổi
Tuổi mắc sỏi mật thường nằm trong nhóm trên 50 tuổi, điều này phản ánh cơ chế hình thành sỏi cần thời gian dài Khi lớn tuổi, nguy cơ gặp phải các rối loạn chuyển hóa, đặc biệt là rối loạn lipid, tăng lên, cùng với tình trạng ứ trệ kéo dài, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi cholesterol.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ mắc sỏi đường mật ở nữ giới chiếm 57,5% (23/40 bệnh nhân), trong khi nam giới chiếm 42,5% Tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam xấp xỉ 1,35/1, tương tự như các nghiên cứu trước đó Cụ thể, nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức ghi nhận tỷ lệ nữ/nam là 3/2, trong khi Lê Văn Cường và Trần Đình Thơ cùng cộng sự báo cáo có 127 nữ và 73 nam, tương ứng với tỷ lệ 63,5% và 36,5%, với tỷ lệ nữ/nam là 1,73.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nữ giới mắc sỏi cao hơn nam giới, điều này có thể được giải thích bởi hàm lượng Estrogen và Progesterol ở phụ nữ cao hơn Estrogen làm tăng sản xuất cholesterol tại gan và tăng bài tiết vào dịch mật, trong khi Progesterol cản trở dòng chảy của mật, dẫn đến ứ trệ và tăng nguy cơ hình thành sỏi Thêm vào đó, chế độ ăn của nữ giới thường kém hơn so với nam giới, đặc biệt là phụ nữ Việt Nam với đức tính nhường nhịn, thường để dành cho người khác.
A poor diet and inadequate bile secretion can lead to bile accumulation, increasing the risk of gallstone formation.
Nghiên cứu cho thấy nông dân là nhóm nghề có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, đạt 37,5% Mặc dù con số này là cao nhất trong nghiên cứu hiện tại, nhưng vẫn thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây của một số tác giả Việt Nam, như Lê Tuấn Linh (2001).
Nghiên cứu của Vũ Quang Ngọ (1990) và Đoàn Thanh Tùng (2012) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân từ 68,8% - 71,62% Nguyên nhân có thể là do địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện E Trung ương, Hà Nội, nơi số lượng bệnh nhân xuất phát từ nghề nông ít hơn.
Tỷ lệ nông dân mắc bệnh sỏi mật cao nhất cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa yếu tố môi trường và sự phơi nhiễm với giun sán, dẫn đến nhiễm trùng Nghiên cứu của Fumio Nakajama về dịch tễ tại Nhật Bản, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore đã chỉ ra rằng yếu tố môi trường là yếu tố quan trọng hơn gen hay chủng tộc trong việc hình thành bệnh sỏi đường mật.
4.1.4 Tiền sử mắc sỏi đường mật
Bệnh nhân không có tiền sử mắc sỏi chỉ chiếm 35% (14/40 trường hợp), trong khi tiền sử mắc sỏi đường mật cao hơn, lên tới 65% (26/40 trường hợp), cho thấy bệnh sỏi đường mật có tỷ lệ tái phát cao Việc điều trị thường không thể loại bỏ hoàn toàn sỏi trong đường mật, dẫn đến tình trạng các viên sỏi nhỏ, nằm sâu trong nhu mô gan, có thể tăng kích thước theo thời gian và chỉ được phát hiện qua các phương pháp kỹ thuật y học hiện đại Sỏi đường mật thường tái phát nhiều lần, tạo ra thách thức lớn cho các nhà điều trị.
Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Đau bụng là lý do vào viện phổ biến nhất, chiếm 90% trong nghiên cứu của chúng tôi với 36/40 bệnh nhân đến viện vì nguyên nhân này Chỉ có 3 bệnh nhân (7,5%) tới viện vì vàng da, và 1 trường hợp (2,5%) đến vì lý do khác Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Lê Tuấn Linh (2001) và Lê Xuân Mừng (2013).
(1990) [22], Đoàn Thanh Tùng (2012) [29] hầu hết 100% vào viện vì lý do đau bụng
Sỏi đường mật thường không gây đau hoặc chỉ gây đau nhẹ, chỉ khi số lượng sỏi nhiều, gây căng tức túi mật hoặc tắc nghẽn đường dẫn mật mới xuất hiện triệu chứng rõ ràng Đau bụng là triệu chứng đầu tiên và thường xuất hiện sớm hơn các triệu chứng khác Với sự cải thiện chất lượng cuộc sống, bệnh nhân có tiền sử mắc sỏi thường nhận thức rõ hơn về bệnh tật và đến viện sớm khi có vấn đề sức khỏe Do đó, nguyên nhân vào viện phổ biến nhất là đau bụng.
Theo nghiên cứu thì tập hợp triệu chứng kinh điển và cơ bản tam chứng Charcot chỉ có 8 / 40 trường hợp có đầy đủ triệu chứng điển hình chiếm 20%
Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Phạm Văn Cường (2016) [8] tam chứng Charcot gặp ở 31,01% BN
Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, với 97,5% bệnh nhân (39/40) gặp phải, tỷ lệ này cao và tương đồng với các nghiên cứu trước đây (95-100%) Đau hạ sườn phải cũng là dấu hiệu thường gặp, với 77,5% bệnh nhân báo cáo triệu chứng này Trong trường hợp chỉ có sỏi đường mật mà không có tình trạng tắc nghẽn, đau thường âm ỉ, liên tục và không thành cơn, chiếm 72,5%, với 62,5% bệnh nhân không cảm thấy đau lan Các trường hợp có tình trạng ứ mật và nhiễm trùng đường mật cần được chú ý đặc biệt.
Bệnh nhân có thể trải qua cơn đau dữ dội, với 25% trường hợp gặp cơn đau quặn gan điển hình, thường xảy ra khi ở tư thế thủ phục và đôi khi chỉ cần hít thở sâu cũng gây ra đau Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Cường (2016), trong đó 61,91% bệnh nhân báo cáo đau âm ỉ không thành cơn, trong khi 38,09% gặp cơn đau quặn gan điển hình.
Sốt cao, thường kèm theo triệu chứng đau bụng và rét run, là biểu hiện điển hình trong nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn Gram (-) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 37,5% bệnh nhân có sốt, tương tự như nghiên cứu của Phạm Văn Cường (2016) với tỷ lệ 31,01%, nhưng thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đó ở Việt Nam, có tỷ lệ từ 63,5% đến 100% Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân đến viện trong giai đoạn bệnh sớm, khi chưa xuất hiện dấu hiệu viêm nhiễm.
Vàng da là triệu chứng phổ biến trong sỏi đường mật, thường xuất hiện do tình trạng ứ mật và tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp Triệu chứng này thường xảy ra sau khi bệnh nhân trải qua cơn đau bụng và sốt trong khoảng thời gian từ 24 đến 48 giờ Tuy nhiên, tỷ lệ sốt ở bệnh nhân chỉ đạt 37,5%, điều này giúp giải thích kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vàng da chỉ đạt 25%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây của Lê Văn Cường, Phạm Duy Hiển, Hoàng Văn Lương, Vũ Quang Ngọ và Đỗ Anh Thuấn, dao động từ 46,2% đến 77,5%.
Trên lâm sàng, tam chứng Charcot gồm đau bụng, sốt và vàng da xuất hiện theo trình tự và có thể giúp chẩn đoán bệnh lý liên quan đến sỏi đường mật, cũng như phân biệt với các bệnh khác như u đường mật và u đầu tụy Tuy nhiên, để xác định chính xác sự tồn tại của sỏi đường mật, cần áp dụng các phương pháp y học hiện đại như siêu âm, CLVT, CHT và ERCP.
Trong nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân có túi mật to đạt 7,5%, tương ứng với 3 trong 40 bệnh nhân, trong khi không ghi nhận trường hợp gan to nào Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó của Lê Văn Cường, Hoàng Văn Lương và Đỗ Anh Thuấn.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tỷ lệ bệnh nhân có đầy đủ tam chứng Charcot và các triệu chứng như sốt, vàng da, túi mật to, gan to đều thấp hơn so với các nghiên cứu trước Sự giảm tỷ lệ này có thể do bệnh nhân nhập viện chủ yếu không phải trong tình trạng cấp cứu mà là trong giai đoạn ổn định, với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Ngoài ra, nhận thức của bệnh nhân về bệnh tình đã được cải thiện, chất lượng cuộc sống nâng cao, giúp họ đến viện sớm khi có triệu chứng, thay vì chờ đợi đến khi xuất hiện đầy đủ các triệu chứng điển hình.
Việc đến sớm giúp bệnh nhân tiếp cận phương pháp điều trị kịp thời, nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian và giảm chi phí, đồng thời hạn chế các biến chứng nghiêm trọng do sỏi đường mật gây ra.