Kết quả áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới

TỔNG QUAN

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

BĐMCD là tình trạng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường

BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái:

• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính

• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấp tính (Critical Limb Ischemia - CLI)

Bệnh lý động mạch chi dưới do vữa xơ là nguyên nhân chính gây ra bệnh động mạch chi dưới mạn tính, chiếm tới 90% trường hợp Khoảng 95% bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch Ngoài ra, còn có các bệnh lý động mạch khác không liên quan đến vữa xơ như bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị và hẹp hoặc tắc động mạch do chấn thương.

Thiếu máu chi nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến teo cơ, loét và hoại tử, từ đó lan rộng từ ngọn chi đến gốc chi Hệ quả nghiêm trọng nhất là cần phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, bắt đầu từ cắt cụt tối thiểu cho đến cắt cụt mở rộng Điều này không chỉ khiến bệnh nhân mất một phần chi đáng kể mà còn làm suy giảm chất lượng cuộc sống, đồng thời gia tăng gánh nặng chi phí điều trị cho bản thân, gia đình và xã hội.

Nguyên nhân chính gây ra bệnh động mạch vành (BĐMCD) là vữa xơ động mạch, với các yếu tố nguy cơ quan trọng như hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp và nồng độ homocystein cao Những yếu tố này góp phần làm tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch liên quan đến vữa xơ.

- Tuổi BN càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐM chi dưới càng cao [5]

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) từ 2 đến 6 lần và nguy cơ cắt cụt chi từ 3 đến 10 lần, theo các nghiên cứu dịch tễ lớn Hơn 80% bệnh nhân mắc BĐMCD có tiền sử hút thuốc lá.

Đái tháo đường (ĐTĐ) làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) từ 2 đến 4 lần, với 12% - 20% bệnh nhân BĐMCD mắc ĐTĐ Nghiên cứu Framingham cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian mắc ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn so với những bệnh nhân BĐMCD không mắc ĐTĐ.

Rối loạn lipid máu là tình trạng mà cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (BĐMCD) từ 5 đến 10% Những bệnh nhân bị đau cách hồi ở chi dưới thường có mức cholesterol toàn phần và LDL-cholesterol cao hơn, trong khi mức HDL-cholesterol lại thấp hơn.

- cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [17],[18]

Tăng huyết áp (THA) có thể xuất hiện đồng thời với bệnh động mạch vành và bệnh động mạch não, mặc dù sự kết hợp này không rõ ràng như trong các bệnh lý đó Nghiên cứu Framingham cho thấy, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên đến 2,5 lần ở nam giới và 4 lần ở nữ giới, với mức độ tăng này tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của THA.

Tăng homocystein máu có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do vữa xơ từ 2 đến 3 lần Nghiên cứu cho thấy, mỗi khi homocystein máu tăng thêm 5 mmol/l, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành và đột quỵ tăng 1,5 lần Mặc dù homocystein máu tăng có liên quan đến nguy cơ tiến triển bệnh đái tháo đường mạch vành, nhưng cơ chế cụ thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

BĐMCD là hội chứng phổ biến ở người trưởng thành trên toàn cầu, với tần suất mắc bệnh thay đổi theo độ tuổi Nghiên cứu Framingham cho thấy, ở độ tuổi 30 - 44, tần suất mới mắc đau cách hồi chi dưới là 6/10.000 ở nam và 3/10.000 ở nữ Tuy nhiên, khi đến độ tuổi từ 65 - 74, tần suất này tăng đáng kể, đạt 61/10.000 ở nam và 54/10.000 ở nữ.

Nghiên cứu PARTNER ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành cấp tính (BĐMCD) đạt 29% trong số 6.979 bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc trên 50 tuổi có tiền sử hút thuốc hoặc tiểu đường Tương tự, nghiên cứu NHANES năm 2003 chỉ ra rằng tỷ lệ mắc BĐMCD ở nhóm người trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó tỷ lệ này tăng lên 14,5% ở độ tuổi trung bình 66.

Một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp trên 3.694 bệnh nhân trên 40 tuổi có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là 11% khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ABI < 0,9 Tỷ lệ này cao hơn ở nam giới với 14,5% so với 7,9% ở nữ giới.

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh động mạch vành (BĐMCD) đang gia tăng đáng kể, bên cạnh các bệnh động mạch do vữa xơ khác như nhồi máu cơ tim và đột quỵ Theo thống kê từ Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú đã tăng từ 1,7% vào năm 2003 lên 2,5% vào năm 2006 và tiếp tục đạt 3,4%.

(2007) [24] Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm

1993 là 5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [25]

Một tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được phát hiện khi thực hiện thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc nhập viện vì lý do khác Đau cách hồi là triệu chứng đặc trưng của tắc động mạch chi dưới mãn tính Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi ở bệnh nhân bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, nhưng phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford là phổ biến nhất.

Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCD

Phân loại Fontaine Phân loại Rutherford

Giai đoạn Triệu chứng Độ Mức Triệu chứng

I Không triệu chứng ↔ 0 0 Không triệu chứng

II Cơn đau cách hồi ↔

III Đau do thiếu máu khi nghỉ ↔ II 4 Đau do thiếu máu khi nghỉ

IV Loét hoặc hoại tử ↔ III 5 Hoại tử tổ chức ít

III 6 Hoại tử tổ chức nhiều Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mạn có các dấu hiệu sau: da và cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp hơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô) Các ổ loét có thể hình thành ở phần xa của chi

Thiếu máu chi dưới trầm trọng được xác định khi bệnh nhân cảm thấy đau ở chi dưới ngay cả khi nghỉ ngơi, hoặc khi có vết thương, loét không lành, dẫn đến hoại tử, tương ứng với giai đoạn III và IV theo phân loại Fontaine.

PHỐI HỢP PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ BĐMCD

Vào năm 1973, Porter JM đã công bố trường hợp lâm sàng đầu tiên kết hợp giữa phẫu thuật bắc cầu đùi khoeo và can thiệp nong động mạch đùi nông bằng bóng, mang lại kết quả lâm sàng rất khả quan.

Sự phát triển của các phòng mổ Hybrid trong 10 năm qua đã nâng cao khả năng thực hiện phối hợp phẫu thuật và can thiệp y tế, nhờ vào hệ thống máy chụp mạch và thiết bị gây mê hồi sức hiện đại Tất cả các kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp đều có thể được thực hiện hiệu quả tại phòng mổ Hybrid.

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật chụp mạch từ những năm 1980, nhưng chỉ đến năm 2008 mới trang bị máy chụp mạch và năm 2009 có máy C-arm tại phòng mổ Mặc dù bệnh viện đã đạt được kết quả tốt trong can thiệp các thương tổn mạch tạng do chấn thương, nhưng việc điều trị các thương tổn mạch ngoại vi vẫn gặp nhiều khó khăn do trang thiết bị đắt tiền, chi phí cao và thiếu kinh nghiệm Từ năm 2011, với sự hỗ trợ của chuyên gia Pháp, bệnh viện đã thực hiện nhiều can thiệp nội mạch Đặc biệt, từ cuối năm 2012, khi đơn vị can thiệp - phẫu thuật tim mạch được đưa vào sử dụng, bệnh viện đã có khả năng thực hiện các ca Hybrid phẫu thuật-can thiệp cho những thương tổn phức tạp hơn.

Kỹ thuật Hybrid lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội vào tháng 5/2016, mặc dù gặp nhiều thách thức về gây mê hồi sức, trang thiết bị phẫu thuật và nguồn nhân lực.

Trong lâm sàng, một số bệnh nhân gặp phải tổn thương mạch máu phức tạp trên cùng một tầng tổn thương, khiến phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp đơn thuần không phải là lựa chọn ưu tiên theo TASC cho tất cả các vị trí thương tổn Ví dụ, có thể có một ĐM chậu thuộc TASC A và một ĐM chậu khác thuộc TASC D Việc chỉ áp dụng một biện pháp điều trị đơn thuần không đủ khả năng xử lý hiệu quả tất cả các tổn thương này.

Khi chia mạch nuôi chi dưới thành hai tầng trên và dưới ĐM đùi chung, kết quả điều trị của một tầng phụ thuộc vào tình trạng mạch của tầng còn lại Ví dụ, can thiệp cho ĐM đùi nông sẽ không hiệu quả nếu ĐM chậu cùng bên bị tổn thương, và ngược lại, nếu chỉ can thiệp tầng trên mà không xử lý tầng dưới, sẽ không có dòng chảy máu thoát đi Các tác giả quốc tế thường sử dụng tổn thương của ĐM đùi chung làm tiêu chí cho can thiệp nội mạch Do đó, việc phối hợp can thiệp cho cả tầng trên (inflow procedures) và tầng dưới (outflow procedures) là cần thiết để đạt được kết quả phục hồi lưu thông mạch tốt nhất Đây cũng là vị trí mà các tác giả quốc tế áp dụng phương pháp Hybrid nhiều nhất, bao gồm phẫu thuật cho ĐM đùi chung và can thiệp cho cả hai tầng tổn thương.

Nghiên cứu tổng hợp của Patel và cộng sự (2014) chỉ ra rằng trong những năm gần đây, việc áp dụng phương pháp Hybrid để điều trị bệnh ĐM chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng và tổn thương nhiều tầng đã mang lại những cải thiện rõ rệt trong kết quả điều trị Hybrid hiện đang được ưu tiên cho các trường hợp thiếu máu chi trầm trọng với tổn thương nhiều tầng, đặc biệt là các tổn thương thuộc loại C và D theo phân loại TASC II.

1.2.3 Các phương pháp phẫu thuật có thể áp dụng trong Hybrid

1.2.3.1 Phẫu thuật cho tầng chủ chậu

Bệnh tắc nghẽn ngã ba ĐM chủ chậu, hay còn gọi là Hội chứng Leriche, có ba triệu chứng điển hình: cơn đau cách hồi ở mông, đùi hoặc cẳng chân, yếu sinh lý và không bắt được mạch đùi Khi các triệu chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, chỉ định phẫu thuật sẽ được xem xét Đặc biệt, đau liên tục khi nghỉ và tình trạng loét hoặc hoại tử là những chỉ định phục hồi lưu thông mạch tuyệt đối.

Bệnh lý này được chia thành 3 nhóm liên quan đến tiến triển bệnh và lựa chọn phẫu thuật

Type I: Tổn thương khu trú ở ĐM chủ và ĐM chậu gốc chiếm 10%

Type II: Tổn thương chỉ gặp trong ổ bụng (chỉ đến ĐM chậu ngoài) chiếm 25%

Type III: Tổn thương lan tỏa cả trên và dưới bẹn chiếm 65%

Hình 1.4: Phân loại tổn thương trong bệnh tắc nghẽn ĐM chủ chậu [49]

* Lựa chọn phương pháp điều trị:

Bệnh nhân trẻ với nguy cơ phẫu thuật thấp nên xem xét phương pháp bắc cầu chủ đùi, đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị hội chứng Leriche.

Tổn thương khu trú có thể áp dụng nong mạch, bắc cầu đùi - đùi hoặc bắc cầu chậu đùi một bên

Bóc nội mạc động mạch chủ chậu chỉ được áp dụng hạn chế cho bệnh nhân bị tổn thương type I Hiện nay, phương pháp này đã phần lớn được thay thế bằng kỹ thuật đặt stent.

Bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao với tổn thương động mạch chậu hai bên hoặc nhiễm trùng sau phúc mạc có thể được áp dụng cầu nối nách đùi, nhưng kết quả lâu dài thường không khả quan Bóc nội mạc động mạch chủ chậu được áp dụng cho tổn thương type I, mặc dù ngày càng ít phẫu thuật viên thực hiện Phương pháp này có ưu điểm là không cần vật liệu nhân tạo, nguy cơ nhiễm trùng thấp và vẫn duy trì dòng chảy đến động mạch chậu trong Trong quá trình phẫu thuật, các vị trí động mạch chủ bụng dưới thận và động mạch chậu gốc hai bên được mở để lấy mảng vữa xơ, và có thể cần vá lại bằng miếng vá mạch tự thân hoặc nhân tạo Một số trường hợp cũng cần cố định nội mạc của động mạch chậu ngoài để tránh lóc tách.

Hình 1.5: Kỹ thuật bóc nội mạc động mạch chủ - chậu [51] b Bắc cầu chủ đùi

Khi lựa chọn vật liệu, có thể sử dụng mạch nhân tạo từ Dacron hoặc poly-tetra-fluoro-éthylène (PTFE) Tuy nhiên, Dacron vẫn được nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng hơn nhờ vào khả năng cầm máu tốt và tính dễ sử dụng.

Hình 1.6: Bắc cầu chủ đùi với hai loại miệng nối ĐM chủ - mạch nhân tạo

A: Nối tận bên [48] B: Nối tận tận [52]

Trong trường hợp tổn thương khu trú của ĐM chậu một bên Ngày nay phương pháp này ít được áp dụng với vai trò của can thiệp nội mạch

Tổn thương động mạch chủ bụng dưới thận tắc nghẽn hoàn toàn, đặc biệt là khu vực quanh thận, cần được kiểm soát cẩn thận Việc bảo vệ động mạch thận bằng cách kẹp động mạch thận là rất quan trọng, sau đó tiến hành lấy hết tổ chức nội mạc vữa xơ quanh thận và chuyển kẹp mạch máu xuống dưới động mạch thận.

Với tình trạng vôi hóa nặng ở động mạch chủ bụng (ĐMCB), nên thực hiện miệng nối sát động mạch thận và có thể sử dụng các miếng đệm (pledzet) nếu cần thiết Đối với ĐMCB nhỏ, việc lựa chọn mạch nhân tạo có kích thước phù hợp là rất quan trọng, và một số tác giả khuyến nghị sử dụng mạch nhân tạo PTFE.

+ Chảy máu: cần kiểm soát tốt huyết động sau mổ, sử dụng thuốc chống đông hợp lý và theo dõi huyết động, xét nghiệm máu sau mổ

Thiếu máu chi cấp tính xảy ra trong khoảng 3% các trường hợp, thường do các lỗi kỹ thuật như xoắn mạch, gập mạch, bóc nội mạc gây lóc tách, hoặc kẹp mạch máu gây tổn thương nội mạc, cũng như việc sử dụng thuốc chống đông không hợp lý Tình trạng này có thể được khắc phục thông qua việc lấy huyết khối qua đường rạch đùi và sửa chữa các lỗi kỹ thuật khi cần thiết.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN