Luận văn Thạc sĩ Y học Đánh giá tác dụng điều trị Hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điện châm kết hợp với siêu âm trị liệu trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá tác dụng điều trị Hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điện châm kết hợp với siêu âm trị liệu; Theo dõi một số tác dụng không mong muốn của phương pháp điện châm kết hợp với siêu âm trị liệu trên bệnh nhân Hội chứng ống cổ tay.
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.1.1 Định nghĩa Hội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ tay (HC OCT), còn được gọi là hội chứng đường hầm cổ tay hoặc hội chứng chèn ép thần kinh giữa, là tình trạng phổ biến nhất trong các bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên Bệnh thường xuất hiện ở người trên 35 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nữ giới so với nam giới.
1.1.2 Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay
Dây thần kinh giữa hình thành từ hai rễ: rễ ngoài từ bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong từ bó trong (rễ cổ 8 và ngực 1) Dây thần kinh này đi từ hõm nách xuống cánh tay, cẳng tay, và chui qua ống cổ tay để chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay Mặc dù không phân nhánh ở cánh tay, dây giữa có một số nhánh vào khớp khuỷu và chạy sát với động mạch cánh tay ở hố khuỷu Nó phân nhánh để chi phối các cơ như cơ sấp, cơ gấp cổ tay quay, và cơ gấp các ngón nông Nhánh gian cốt trước chi phối cơ gấp ngón tay dài và sâu, cùng với cơ sấp vuông Trước khi đi qua ống cổ tay, dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác cho da bàn tay, chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong Hội chứng ống cổ tay nhưng có nguy cơ tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này.
Hình 1.1: Chi p hối cảm giác và vận động của dây thần kinh giữa [ 16 ] Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác
Hội chứng ống cổ tay thường ảnh hưởng đến cảm giác dây thần kinh, chi phối hơn một nửa gan tay bên ngoài, ngoại trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay Tổn thương cảm giác thường xảy ra ở mặt gan tay của ba ngón rưỡi bên ngoài từ ngón cái và cả mặt mu của các đốt II-III của các ngón này.
Dây thần kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn Khi bị tổn thương, có thể xuất hiện dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm teo cơ ô mô cái Điểm xuất phát của nhánh vận động thần kinh giữa có thể thay đổi so với bờ xa của mạc giữ gân gấp, với 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược vào cơ ô mô cái (ngoài dây chằng), 31% trường hợp xuất phát bên trong OCT và vòng qua bờ xa của dây chằng ngang cổ tay (dưới dây chằng), và 23% trường hợp đi xuyên qua dây chằng ngang cổ tay (xuyên dây chằng) Thông nối nhánh mô cái của thần kinh giữa với nhánh sâu của thần kinh trụ ở bàn tay và các ngón (nhánh iche-Cannieu) cũng thường gặp, chiếm tỷ lệ 15-31%.
TK giữa vào TK trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber [32],[34]
Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây chằng ngang cổ tay ở phía trước và các xương cổ tay ở phía sau.
Hình 1.2 : Thiết đồ cắt ngang qua OCT [ 17 ]
Dây chằng ngang cổ tay
TK giữa Ống cổ tay
Chiều rộng trung bình của ống cổ tay (OCT) là 25 mm, với đầu gần hẹp nhất là 20 mm tại mức mỏm xương móc và đầu xa là 26 mm Chiều sâu ở đầu gần khoảng 12 mm và ở đầu xa là 13 mm, trong đó chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm Chiều dài của ống cổ tay dao động từ 2 đến 2.5 cm, với thể tích khoảng 5 ml, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang của ống cổ tay có diện tích thay đổi tùy thuộc vào kích thước bàn tay.
Ống cổ tay có kích thước 185 mm², chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay Đây là một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay trước và bàn tay Trong ống cổ tay có mười cấu trúc, bao gồm bốn gân gấp các ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, tất cả được bao bọc bởi túi hoạt dịch trụ Ngoài ra, còn có gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch quay Cuối cùng, dây thần kinh giữa là cấu trúc nằm nông nhất trong ống cổ tay, được bảo vệ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay.
DC ngang cổ tay gân gấp các ngón tay
1.1.3 Hội chứng ống cổ tay
1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh Hội chứng ống cổ tay, thay đổi về giải p hẫu và sinh lý bệnh dây thần kinh giữa khi bị chèn é p Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5 mmHg [37] Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tầm vận động cổ tay, nhỏ hơn áp lực đổ đầy mao mạch trung bình là 31 mmHg [38] Bất kỳ sự gia tăng áp lực bên trong ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelin hay thiếu máu TK giữa Tác giả Gelberman chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay khi cổ tay bệnh nhân ở tư thế tự nhiên áp lực > 32 mmHg, cổ tay duỗi là 94 mmHg, cổ tay gấp là 110 mmHg, tác giả Okusu và cộng sự chẩn đoán HC OCT trên BN chạy thận nhân tạo khi áp lực trong OCT ở tư thế nghỉ là > 15 mmHg và hoặc nắm chặt chủ động > 135 mmHg [34] Một trong những dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép TK mạn như HC OCT là sự thoái hóa myelin, sự mất myelin bắt nguồn từ sự phá vỡ cơ chế các đoạn gian hạch của TK Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ và bị tổn thương ở hai đầu của nơi bị chèn ép Nếu tổn thương do chèn ép này được giải phóng thì các tế bào Schwann sẽ tạo lại myelin cho sợi trục và có thể phục hồi lại dẫn truyền gần như bình thường Nếu sự chèn ép kéo dài và sự thoái hóa myelin lan rộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục và thoái hóa nước ở phần xa vị trí tổn thương Trong trường hợp này, sự phục hồi chức năng đòi hỏi nhiều thời gian và phức tạp hơn để tái sinh sợi trục [13],[36]
Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch quanh bao ngoài thần kinh dẫn đến thiếu oxy và phù nề trong thần kinh Mức độ phù nề và tắc nghẽn truyền dẫn thần kinh tỷ lệ thuận với mức độ và thời gian chèn ép, gây ra xung huyết tĩnh mạch và làm chậm tuần hoàn Khi áp lực tăng cao hoặc chèn ép kéo dài, các bó thần kinh bên trong bao thần kinh sẽ sưng nề do thoát dịch Sự phù nề này làm suy giảm chức năng thần kinh do thay đổi môi trường ion tại chỗ Nghiên cứu cho thấy áp lực kẽ tăng cao ảnh hưởng trực tiếp đến dẫn truyền sợi trục, với áp lực 20 mmHg làm giảm dẫn truyền thẳng nhanh, và áp lực 30 mmHg làm giảm dẫn truyền thẳng chậm Thời gian kéo dài của áp lực càng lớn, càng làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi trục, dẫn đến thay đổi vĩnh viễn Kết quả cuối cùng của chèn ép thần kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh, thay thế bằng mô xơ sẹo dày đặc.
Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT [37]:
Giai đoạn 1 của tình trạng thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh gây ra đau và dị cảm ở bàn tay, chủ yếu do thần kinh giữa chi phối Các triệu chứng này thường xuất hiện vào buổi tối hoặc sau những hoạt động như lái xe, cầm sách, đọc báo, hoặc nghe điện thoại lâu, cho thấy sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.
Giai đoạn 2: Dị cảm và châm trích ở bàn tay trở nên thường xuyên và hằng định, phản ánh sự rối loạn vi mạch máu cả bên ngoài lẫn bên trong thần kinh, kèm theo tình trạng phù nề trong bó thần kinh Kết quả điện cơ thường cho thấy sự bất thường trong dẫn truyền cảm giác.
Giai đoạn 3 của bệnh lý này đặc trưng bởi sự tổn thương vĩnh viễn chức năng vận động và cảm giác, dẫn đến hiện tượng teo cơ ở mô cái Kết quả điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục thứ phát sau một thời gian dài bị phù nề bên trong thần kinh.
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh ở giai đoạn 1 có ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị và thời gian hồi phục của thần kinh giữa Ngược lại, việc điều trị muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa sẽ tốn nhiều thời gian và chi phí, đồng thời khả năng hồi phục không hoàn toàn.
1.1.3.2 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của Hội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ tay được phân loại thành hai loại: nguyên phát và thứ phát, tùy thuộc vào việc xác định nguyên nhân chèn ép cơ học Hơn 90% trường hợp thuộc loại nguyên phát, trong khi hội chứng thứ phát thường liên quan đến các yếu tố khác.
Gãy xương cổ tay có thể dẫn đến biến dạng thể tích ống cổ tay, tăng áp lực lên dây thần kinh giữa Thường gặp gãy đầu dưới xương quay di lệch ra trước Các chấn thương như gãy và trật xương cổ tay có thể đẩy xương nguyệt về phía ống cổ tay, gây hẹp thể tích và dẫn đến Hội chứng ống cổ tay.
BỆNH HỘI CHỨNG CỔ TAY THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh cụ thể cho hội chứng OCT, nhưng nhiều bệnh nhân gặp triệu chứng như đau khớp, tê bàn ngón tay và hạn chế vận động Hội chứng này được mô tả trong chứng tý (thương cân) của YHCT Chứng tý là bệnh do các ngoại tà như phong, hàn, thấp, nhiệt xâm nhập vào cơ thể, gây tắc nghẽn kinh lạc và cản trở khí huyết lưu thông Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu bao gồm đau, sưng, tê ở gân, xương, khớp và cơ, khiến việc co duỗi trở nên khó khăn, thậm chí khớp có thể sưng to và biến dạng.
Nguyên nhân chính gây bệnh hội chứng ống cổ tay (HC OCT) chủ yếu do các yếu tố nội nhân như lao động và vận động theo thói quen lặp đi lặp lại Ngoài ra, bệnh có thể do sự kết hợp với các yếu tố ngoại tà như phong, hàn, thấp, nhiệt xâm nhập vào cơ thể lâu ngày, dẫn đến khí trệ huyết ứ và mạch lạc bất thông Thông tin này được ghi nhận trong quyển Tố Vấn thiên năm âm dương ứng tượng đại luận.
“Khí thương thông, hình thương thũng” chỉ ra rằng các điểm sưng đau tại khu vực cục bộ xuất phát từ tổn thương khí huyết và kinh lạc Cơ thể con người bao gồm tạng phủ, kinh lạc, bì phu, cơ nhục, cân cốt, khí huyết và tân dịch, với hoạt động sống được phản ánh qua sự hoạt động của lục phủ ngũ tạng Khí huyết và tân dịch là những chất cơ sở cho chức năng của tạng phủ, và thông qua kinh lạc, hệ thống tạng phủ liên kết với bì phu, cơ nhục và cân cốt Khi kinh mạch tại khu vực cục bộ bị tổn thương, khí huyết sẽ bị ứ trệ, dẫn đến tình trạng sưng đau và tê bì.
Hội chứng ống cổ tay có thể được phân loại thành hai thể bệnh chính theo YHCT, bao gồm Khí trệ huyết ứ và Khí huyết lưỡng hư, dựa trên các nguyên nhân gây bệnh.
Triệu chứng do lao động nặng nhọc có thể gây tổn thương, với biểu hiện nhẹ là tê bì ở bàn tay, nặng hơn là cảm giác tê lan lên cả cánh tay, đặc biệt tê nhiều vào ban đêm Ngoài ra, chất lưỡi có màu hồng, có điểm ứ huyết và rêu lưỡi trắng mỏng, kèm theo mạch trầm sáp.
Pháp điều trị: hoạt huyết hóa ứ, thông kinh hoạt lạc
Chế nam tính 240g Nhu hương 88g
Cách dùng: Tán bột mịn Dùng rượu để làm hoàn Mỗi hoàn nặng 4g, mỗi lần uống một hoàn Ngày uống từ 1-2 lần lúc đói với rượu
* Tứ vật đào hồng Đương quy 08 – 16g Xuyên khung 06 – 12g
Sinh địa 12 – 20g Xích thược 08 – 16g Đào nhân 08 – 12g Hồng hoa 04 – 12g
Cách dùng: Sắc uống 01 thang/ ngày, chia 2 – 3 lần
Châm cứu: Dương khê, nội quan, hợp cốc, lao cung, khúc trì, thủ tam lý, huyết hải [57]
Triệu chứng bao gồm da tại khu vực cục bộ trắng bợt, cảm giác lạnh và tê bì ở các ngón tay như ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa Bàn tay hoạt động kém, có hiện tượng teo cơ mô cái và sự giảm rõ rệt trong hoạt động của ngón cái Ngoài ra, chất lưỡi nhạt với rêu trắng mỏng và mạch tế vô lực cũng là những dấu hiệu quan trọng.
Pháp điều trị: ch khí bổ huyết, thư cân tán kết
* Hoàng kỳ quế chi ngũ vật thang
Thược dược 09g Sinh khương 05 lát Đại táo 04 quả
Cách dùng: Sắc uống ngày 01 thang chia 2 lần
Bạch linh 08 – 16g Cam thảo 04 – 08g Đương quy 10 – 20g Đảng sâm 12 – 20g
Cách dùng: Sắc uống mỗi ngày 1 thang, chia 2 – 3 lần
Châm cứu: Dương khê, nội quan, hợp cốc, lao cung, khúc trì, thủ tam lý, đại lăng, thần môn [57].
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ HC OCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
Hội chứng ống cổ tay, lần đầu tiên được mô tả bởi James Parget vào năm 1854, liên quan đến các triệu chứng như đau và mất cảm giác ở bàn tay sau chấn thương vùng cổ tay Trường hợp thứ hai mà ông ghi nhận có biểu hiện liệt dây thần kinh giữa muộn sau khi gãy đầu dưới xương quay.
Năm 1880, James Putman đã thực hiện một nghiên cứu trên 37 bệnh nhân để khảo sát các triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay (HC OCT), trong đó ghi nhận hiện tượng tê bì da bàn tay xảy ra theo từng đợt, tăng cường vào ban đêm và giảm đi khi nâng tay hoặc vẩy tay.
Năm 1950, Phalen và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng minh hội chứng ống cổ tay (HC OCT) là do sự chèn ép dây thần kinh giữa trong ống cổ tay Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và giới thiệu nghiệm pháp Phalen như những phương pháp quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng HC OCT.
Vào năm 1956, Simpon đã phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay, đánh dấu bước tiến quan trọng trong lĩnh vực điện sinh lý thần kinh Phát hiện này đã mở ra những nghiên cứu tiếp theo về rối loạn dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa đoạn OCT, góp phần quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay (HC OCT).
Vương Vân Đông đã áp dụng liệu pháp châm cứu truyền thống của Đông y để điều trị hội chứng OCT, với 64 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm điều trị đạt được hiệu quả tốt và có ý nghĩa thống kê (p0,05) Mặc dù cơ chế điều trị bằng châm cứu vẫn chưa rõ ràng, nhưng hiệu quả lâm sàng của phương pháp này đã được thể hiện rõ rệt.
Phong Nhất Bình áp dụng liệu pháp châm cứu để điều trị hội chứng OCT, nghiên cứu trên 50 bệnh nhân và chia thành 2 nhóm Nhóm nghiên cứu đạt tỷ lệ thành công 80%, với kết quả có ý nghĩa thống kê (p 0,05.
Bảng 3.3 P hân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệ p
Nh m nghiên cứu Nh m chứng p n % n %
Trong nghiên cứu, bệnh nhân chủ yếu thuộc nhóm lao động trí óc, với tỷ lệ 45,7% ở nhóm nghiên cứu và 40,0% ở nhóm chứng Nhóm lao động chân tay chiếm 37,1% trong nhóm nghiên cứu và 34,3% trong nhóm chứng Tỷ lệ lao động khác thấp nhất, với 17,2% ở nhóm nghiên cứu và 25,7% ở nhóm chứng Sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
B ảng 3 4 P hân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh
Nh m Thời gian mắc bệnh
Nh m nghiên cứu Nh m chứng p n % n %
Bệnh nhân mắc bệnh ≤ 1 năm chiếm tỷ lệ cao, với 91,43% trong nhóm nghiên cứu và 82,86% trong nhóm chứng Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh từ 1 – 3 năm là 8,57% ở nhóm nghiên cứu và 17,14% ở nhóm chứng, trong khi không có bệnh nhân nào mắc bệnh trên 3 năm ở cả hai nhóm Sự khác biệt về thời gian mắc bệnh giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.5 P hân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí khớ p bị tổn thương
Nh m nghiên cứu Nh m chứng n % n %
Bệnh nhân mắc bệnh ở cả hai tay và tay phải chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu, với 42,86% bệnh nhân bị bệnh cả hai tay và 37,14% bị bệnh tay phải Trong khi đó, nhóm chứng ghi nhận 37,14% bệnh nhân mắc bệnh cả hai tay và 45,71% ở tay phải Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh bên trái là thấp nhất, chỉ chiếm 20% trong nhóm nghiên cứu và 17,14% trong nhóm chứng.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 6 Các nghiệm pháp lâm sàng HC OCT
Nh m nghiên cứu Nh m chứng n (35) % n (35) %
Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều có kết quả dương tính với nghiệm pháp Durkan Ngoài ra, 80% bệnh nhân dương tính với nghiệm pháp Phalen và 60% dương tính với nghiệm pháp Tinel Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 7 Điện sinh lý thần kinh giữa
Nh m nghiên cứu Nh m chứng n (35) % n (35) % Độ 1 26 74,29 28 80 Độ 2 9 25,71 7 20
Nhận xét: Bệnh nhân phân độ điện cơ độ 1 chiếm đa số với nhóm nghiên cứu
74,29%, nhóm chứng 80% Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.2.1 Sự cải thiện bệnh theo YHHĐ
Bảng 3 8 Sự cải thiện các nghiệm pháp lâm sàng HC OCT
Trong một nghiên cứu trước khi điều trị, tất cả bệnh nhân đều có kết quả dương tính với bài kiểm tra Durkan (100%), 80% với Phalen và 60% với Tinel Sau 7 ngày điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với Durkan giảm xuống còn 82,86%, Phalen còn 28,57% và Tinel còn 8,57%.
14 ngày điều trị, không còn bệnh nhân Tinel (+), 5,71% Phalen (+), 8,7% Durkan (+).
Sự cải thiện các triệu chứng của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm D0, D 7 và
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tại ngày thứ 14, có ý nghĩa thống kê với p 1-2 < 0,05 và p 1-3 < 0,05 Nhóm chứng cũng ghi nhận sự cải thiện triệu chứng qua quá trình điều trị Tỷ lệ triệu chứng dương tính giảm dần theo thời gian, cụ thể là Tinel (+) từ 60% xuống 5,71%, Phalen (+) từ 80% xuống 11,43%, và Durkan (+) từ 100% xuống 14,29% tại các thời điểm ngày đầu, ngày thứ 7 và ngày thứ 14 sau điều trị.
Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p4-5< 0,05, p 4-6 < 0,05
Các nghiệm pháp lâm sàng của nhóm nghiên cứu ở các thời điểm cải thiện hơn so với nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P 2-5 < 0,05, p 3-6 < 0,05
3.2.2 Điểm Boston sau điều trị
Bảng 3.9 Điểm Boston sau điều trị
Nhận xét: Trước điều trị, sự khác biệt điểm Boston đánh giá cảm giác giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05
Sau 7 ngày điều trị điểm Boston cảm giác của nhóm nghiên cứu là 1,44±0,6, nhóm chứng là 1,96±0,72, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p