Cơ sở lý luận và thực tiễn
Cơ sở lý luận
2.1.1 Khái niệm và vai trò của quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ ở bệnh viện công lập
2.1.1.1 Một số khái niệm a Tài chính, nguồn tài chính Đặng Thị Việt Đức và Phan Anh Tuấn (2016): ”Sự vận động của các luồng giá trị dưới hình thái tiền tệ giữa các quỹ tiền tệ do kết quả của việc tạo lập và sử dụng các quỹ này nhằm đáp ứng các nhu cầu chi tiêu hoặc tích lũy của các chủ thể kinh tế là biểu hiện bề ngoài của phạm trù tài chính” Các quỹ tiền tệ này được gọi là các “nguồn tài chính” vì chúng là cơ sở hình thành và là đối tượng của hoạt động tài chính, nguồn tài chính không chỉ hình thành từ quỹ tiền tệ mà còn từ những tài sản hiện vật có khả năng chuyển hóa thành tiền tệ và trở thành các nguồn tài chính; nguồn tài chính bao gồm các giá trị hiện tại và cả những giá trị có khả năng nhận được trong tương lai
Tài chính là quá trình phân phối nguồn lực tài chính để đáp ứng nhu cầu của các chủ thể kinh tế, liên quan đến việc vận động độc lập của các luồng giá trị dưới hình thức tiền tệ Hoạt động tài chính hình thành và sử dụng các quỹ tiền tệ trong nền kinh tế, đóng vai trò quan trọng trong quản lý tài sản công.
Luật Quản lý, sử dụng tài sản công (2017) định nghĩa tài sản công là tài sản thuộc sở hữu toàn dân, do Nhà nước đại diện và quản lý Tài sản công bao gồm các tài sản phục vụ cho hoạt động quản lý, cung cấp dịch vụ công, bảo đảm quốc phòng và an ninh, cũng như tài sản kết cấu hạ tầng phục vụ lợi ích quốc gia và công cộng Ngoài ra, tài sản công còn bao gồm tiền thuộc ngân sách nhà nước, các quỹ tài chính ngoài ngân sách, dự trữ ngoại hối, đất đai và các loại tài nguyên khác Việc quản lý tiền mặt là một phần quan trọng trong quy định này.
Các loại tiền trong đơn vị hành chính sự nghiệp bao gồm tiền mặt (tiền Việt Nam và ngoại tệ), tiền đang chuyển, tiền gửi tại ngân hàng hoặc kho bạc nhà nước, cùng với vàng, bạc, kim khí quý và đá quý.
Trong phạm vi nghiên cứu này, quản lý tiền mặt được định nghĩa là việc quản lý thu chi tiền mặt tại quỹ của đơn vị và tiền gửi tại Kho bạc nhà nước huyện Đồng thời, cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu cũng được đề cập, nhấn mạnh nội dung về tự chủ tài chính trong hoạt động của các đơn vị này.
Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, cơ chế tự chủ của các đơn vị sự nghiệp công lập có thu cho phép các đơn vị này quyết định và tự chịu trách nhiệm về các khoản thu chi, tuy nhiên phải tuân thủ mức khung do Nhà nước quy định.
- Nội dung về tự chủ tài chính:
Đối với dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng ngân sách nhà nước (NSNN), các đơn vị có quyền tự xác định giá dịch vụ theo nguyên tắc thị trường Trong khi đó, đối với dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí NSNN, Nhà nước sẽ ban hành danh mục và quy định mức giá cụ thể.
Nhà nước đã quy định lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công nhằm đảm bảo phù hợp với khả năng của ngân sách nhà nước và thu nhập của người dân Cụ thể, đến năm 2016, sẽ tính đủ chi phí tiền lương và chi phí trực tiếp, chưa bao gồm chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định Đến năm 2018, sẽ tính đủ cả chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý, vẫn chưa tính khấu hao tài sản cố định Đến năm 2020, sẽ hoàn thiện việc tính đủ tất cả các loại chi phí, bao gồm tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định.
Nghị định 43/2006/NĐ-CP khuyến khích các đơn vị nâng cao khả năng tự chủ tài chính, quy định rằng đơn vị có mức tự chủ tài chính cao sẽ được tự chủ trong quản lý và sử dụng kết quả tài chính Điều này cũng đi kèm với việc tự chủ trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy và nhân sự.
Tự chủ tài chính bao gồm các mức độ như: tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư; tự bảo đảm chi thường xuyên khi giá và phí dịch vụ sự nghiệp công chưa đủ để kết cấu chi phí; và được Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên.
Các đơn vị có quyền tự chủ trong việc chi tiêu đầu tư và chi thường xuyên, cho phép họ linh hoạt sử dụng các nguồn tài chính được giao Điều này bao gồm nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp công, nguồn thu phí theo quy định được để lại chi, cùng với các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm phục vụ cho các chi phí thường xuyên.
Các đơn vị sự nghiệp chi trả tiền lương dựa trên ngạch, bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp theo quy định của Nhà nước Khi Nhà nước điều chỉnh tiền lương cơ sở, các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư, đồng thời phải tự lo cho việc tăng lương từ nguồn thu của mình, mà không nhận bổ sung từ ngân sách nhà nước (NSNN) Đối với các đơn vị chưa tự bảo đảm chi thường xuyên, Nhà nước sẽ hỗ trợ chi thường xuyên và tăng lương từ các nguồn quy định, bao gồm cả NSNN cấp bổ sung nếu cần thiết.
Hàng năm, sau khi hoàn tất việc hạch toán chi phí, nộp thuế và các khoản nộp ngân sách nhà nước, nếu phần chênh lệch thu lớn hơn chi, đơn vị sẽ được phép trích lập các quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ bổ sung thu nhập, quỹ khen thưởng và quỹ phúc lợi.
Tự chủ trong giao dịch tài chính cho phép các đơn vị sự nghiệp công lập, đặc biệt trong lĩnh vực y tế, mở tài khoản tiền gửi tại ngân hàng thương mại hoặc Kho bạc nhà nước Điều này nhằm phản ánh các khoản thu, chi từ hoạt động dịch vụ sự nghiệp công mà không sử dụng ngân sách nhà nước.
Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 quy định rằng đơn vị sự nghiệp y tế công lập là tổ chức do cơ quan nhà nước thành lập và quản lý, có tư cách pháp nhân và tổ chức bộ máy kế toán theo quy định pháp luật Các đơn vị này thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công và phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực y tế chuyên môn như y tế dự phòng, khám chữa bệnh, điều dưỡng, giám định y khoa, y dược cổ truyền, kiểm nghiệm dược phẩm, an toàn vệ sinh thực phẩm, và giáo dục sức khỏe Đơn vị sự nghiệp y tế được phân loại thành 4 nhóm khác nhau.
Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển
Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên
Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên
Thực tiễn về quản lý tài chính ở các bệnh viện trên thế giới và ở Việt Nam
2.2.1 Thực tiễn quản lý tài chính ở các bệnh viện trên thế giới a Thực tiễn quản lý tài chính của các bệnh viện công lập ở Singapore
Y tế Singapore được xếp hạng 6 toàn cầu nhờ vào hệ thống chăm sóc sức khỏe phổ thông do chính phủ đảm bảo thông qua tiết kiệm bắt buộc, trợ cấp và kiểm soát giá Hệ thống này kết hợp các khoản tiết kiệm từ khấu trừ lương của công dân để hỗ trợ chương trình bảo hiểm y tế quốc gia, giúp hầu hết người dân có khoản tiết kiệm đáng kể Khi gặp vấn đề về sức khỏe, bệnh nhân có thể lựa chọn một trong ba mức trợ cấp khác nhau.
Khoảng 70 – 80% người dân Singapore sử dụng các dịch vụ y tế trong hệ thống của nhà nước Tổng chi tiêu của Chính phủ đối với y tế công cộng chiếm 1,6% GDP, tức khoảng 1.104 USD trên mỗi đầu người Chính phủ định kỳ điều chỉnh các chính sách về "nguồn cung cấp và giá thành dịch vụ y tế trong cả nước" trong một nỗ lực kiểm soát giá cả
Bệnh nhân có quyền tự do chọn lựa giữa các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước và tư nhân Trong trường hợp không phải cấp cứu, họ có thể đến bất kỳ phòng khám tư nhân hoặc nhà nước nào để khám.
Dịch vụ y tế không bao giờ hoàn toàn miễn phí, bất kể mức trợ cấp nào, nhằm hạn chế chi tiêu không cần thiết Chi phí tự chi trả thay đổi tùy thuộc vào loại dịch vụ và mức trợ cấp Dù ở mức trợ cấp cao nhất, phần chi trả của người dân có thể thấp, nhưng tổng chi phí vẫn có thể lớn đối với bệnh nhân và gia đình Ngược lại, ở mức trợ cấp thấp, hỗ trợ gần như không có, và bệnh nhân tại bệnh viện công vẫn phải trả phí như người không có bảo hiểm Người dân tự chi trả khoảng 3%, phần còn lại được hỗ trợ từ quỹ tiết kiệm và chương trình bảo hiểm quốc gia.
Trung Quốc đã thực hiện tự chủ một phần ở các bệnh viện công sau năm
Vào năm 1980, chính phủ đặt mục tiêu giảm bớt gánh nặng tài chính và mở rộng cơ sở vật chất cho các bệnh viện Mặc dù đã trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công, nhưng mô hình quản lý vẫn phụ thuộc vào Chính phủ và bộ chủ quản, với sự kiểm soát về nhân sự từ phía Chính phủ Các bệnh viện được chi trả dựa trên phí dịch vụ qua bảo hiểm y tế và bệnh nhân thanh toán trực tiếp (Bộ Y tế - Ngân hàng Thế giới, 2011)
Xã hội hóa nguồn tài chính từ thị trường vốn tư nhân thông qua hình thức "hợp tác dự án" đang trở nên phổ biến Trong mô hình này, một bộ phận của bệnh viện sẽ được nhà đầu tư điều hành hoặc một công ty liên doanh thuê không gian và trang thiết bị của bệnh viện Lợi nhuận từ hoạt động này sẽ được chia sẻ giữa nhà đầu tư và bệnh viện, tạo ra nguồn thu nhập bổ sung cho cả hai bên.
- Bệnh viện được phép thu phí cao hợp đối với các dịch vụ có chất lượng cao hơn
- Bệnh viện được phép thưởng cho cán bộ và giữ lại khoản chênh lệch thu chi để phát triển cơ sở vật chất
Biểu phí dịch vụ cung cấp mức giá cạnh tranh cho các dịch vụ cơ bản, đồng thời gia tăng lợi nhuận thông qua việc bán thuốc và cung cấp dịch vụ công nghệ cao.
- Bệnh viện được tiếp tục cấp ngân sách để trả lương cơ bản nhưng khoản ngân sách này sẽ ít dần đi trong tổng thu của bệnh viện (10%)
Giai đoạn 2006 – 2010, Trung Quốc đã định hướng xây dựng một xã hội xã hội chủ nghĩa hòa hợp, tập trung vào việc tăng cường chức năng phúc lợi của bệnh viện công và các dịch vụ y tế Định hướng này nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe và đảm bảo mọi người dân đều được tiếp cận dịch vụ y tế tốt nhất.
- Nâng cao vai trò của các khoản thu từ nguồn công
- Tăng cường vai trò của chính phủ trong lập kế hoạch và giám sát
- Cải tiến quản lý và chất lượng dịch vụ
- Giảm chi phí của bệnh nhân
- Tách biệt quyền sở hữu và quản lý, tăng cường các cơ quan quản trị
- Tách biệt các hoạt động lợi nhuận và phi lợi nhuận của bệnh viện cũng như của các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác
- Cải cách phương thức thanh toán và mức giá để giảm bớt động cơ lạm dụng một số dịch vụ
Các chính sách đền bù và chế độ ưu đãi cho cán bộ đã được cải thiện, nhằm tạo động lực làm việc cho cán bộ và phù hợp với các định hướng phát triển mới.
2.2.2 Thực trạng về quản lý tài chính của các bệnh viện ở Việt Nam
2.2.2.1 Luồng tài chính và cơ chế tài chính y tế
Theo Viện đào tạo, bồi dưỡng cán bộ quản lý ngành y tế (2016), y tế Việt Nam được tài trợ chủ yếu từ hai nguồn tài chính công: ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho các đơn vị cung ứng dịch vụ qua Sở Tài chính và quỹ BHYT xã hội Ngoài hai nguồn này, một nguồn tài chính quan trọng khác là khoản chi trả trực tiếp của người dân cho nhà cung cấp dịch vụ và mua thuốc khi ốm đau.
Trợ cấp BHYT cho đối tượng chính sách
Chi từ túi hộ gia đình
Hình 2.1 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam
Tích lũy/Tập trung quỹ
Phân bổ/Quản lý quỹ
Viện trợ quốc tế Ngân sách nhà nước cho y tế
Sở Tài chính Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế công lập
Doanh nghiệp/Chủ sử dụng lao động
Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế tư nhân
Cá nhân/hộ gia đình/người lao động
Trong những năm gần đây, Chính phủ đã thúc đẩy xã hội hóa hoạt động y tế để huy động nguồn lực xã hội, đặc biệt là tài chính, khi đầu tư công chưa đủ đáp ứng nhu cầu Chính sách này đã dẫn đến sự gia tăng đầu tư tư nhân trong lĩnh vực y tế Tuy nhiên, do tính chất tư nhân, các khoản đầu tư này phải tạo ra lợi nhuận, gây ra những tác động tích cực và tiêu cực mà Chính phủ cần đánh giá đầy đủ để điều chỉnh chính sách Đồng thời, Chính phủ vẫn cam kết tăng ngân sách cho y tế nhằm đảm bảo công bằng và hiệu quả trong ngành.
2.2.2.2 Quản lý y tế với kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa
Trong quá trình đổi mới, Nhà nước đã chậm xác định cơ chế tài chính trong y tế công, đặc biệt là tại các bệnh viện công Điều này dẫn đến tình trạng lúng túng trong nguồn thu, phân bổ tài chính và quản lý tài chính không nhất quán, gây khó khăn trong việc chuyển đổi từ quản lý bao cấp sang quản lý theo kinh tế thị trường Nhiều giải pháp đưa ra thiếu sự đồng bộ, dẫn đến những biểu hiện công tư không rõ ràng.
Tự chủ tài chính trong lĩnh vực y tế trong cơ chế thị trường có thể dẫn đến lạm dụng kỹ thuật và thuốc, đồng thời giảm thiểu sự quan tâm đến các hoạt động xã hội nhằm đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe, từ đó làm suy thoái đạo đức của người thầy thuốc.
Phát triển kỹ thuật và công nghệ cao là yếu tố quyết định nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các bệnh viện, đồng thời mở rộng quy mô phục vụ người bệnh Việc đầu tư vào kỹ thuật không chỉ tạo ra cơ hội phát triển mà còn cần chú trọng đến giải pháp chăm sóc sức khỏe ban đầu Lợi ích cá nhân và lợi ích của người bệnh cần được cân bằng để đảm bảo tự chủ tài chính và hoàn thành nhiệm vụ chính trị của ngành y tế.
Năm 2014, chi tiêu y tế của Việt Nam đạt 12 tỷ USD, tăng 13% so với năm trước, chiếm khoảng 6,5% GDP Mức chi tiêu y tế bình quân là gần 130 USD/người, gấp đôi so với năm 2007, nhưng vẫn còn thấp so với các quốc gia Đông Nam Á.
Nam Á như Malaysia: 410USD/người, Indonesia: 322 USD/người, Thái Lan 215 USD/người năm 2013