Đánh giá đáp ứng điều trị và chức năng thận của phác đồ có bortezomib trong bệnh đa u tủy xương

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân đa u tủy xương

- Dân số mục tiêu: Bệnh nhân đa u tủy xương

- Dân số chọn mẫu: Tất cả BN Đa u tủy xương được điều trị bằng phác đồ có Bortezomib (VMP, VD, VD + ghép TBGNV).

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả hàng loạt ca, tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng.

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2009 đến tháng 10/2014.

TIÊU CHÍ CHỌN VÀO LÔ NGHIÊN CỨU

- Tất cả BN đa u tủy xương mới được chẩn đoán

- BN đồng ý điều trị với phác đồ có Bortezomib (VMP, VD, VD kết hợp ghép TBGNV)

- BN được theo dõi liên tục cho tới lúc kết thúc nghiên cứu hoặc tử vong

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

TIÊU CHÍ LOẠI TRỪ

- BN đa u tủy xương không điều trị bằng phác đồ có Bortezomib

- BN đa u tủy xương đã điều trị bằng phác đồ khác, tái phát

- BN bị mất liên lạc

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

CỠ MẪU

Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, nên cỡ mẫu nghiên cứu là chọn mẫu liên tục và thỏa tiêu chí nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu được áp dụng để đánh giá tỉ lệ thành công trong điều trị bệnh lý đa u tủy xương với phác đồ có Bortezomib Theo nghiên cứu VISTA, tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn đạt 30% và tỉ lệ đáp ứng với điều trị là 71% Để ước lượng cỡ mẫu, ta sử dụng tỉ lệ đáp ứng p = 0,71 và sai số m so với nghiên cứu VISTA Cỡ mẫu nghiên cứu sẽ được tính toán dựa trên các thông số này.

Cỡ mẫu trung bình là 79 bệnh nhân.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.7.1 Đánh giá lâm sàng lúc chẩn đoán

- Đánh giá tổng trạng BN (theo thang điểm Karnofsky)

Các triệu chứng lâm sàng bao gồm thiếu máu, xuất huyết, sốt, nhiễm trùng, đau nhức xương, vị trí gãy xương, lượng nước tiểu, và các dấu hiệu thần kinh như lơ mơ, hôn mê, khối u.

2.7.2 Thực hiện các xét nghiệm lúc chẩn đoán

 AST, ALT, GGT, Bilirubine, BUN, Creatinine, eGFR, acid uric, LDH

 Đường huyết đói, ion đồ Albumine, Beta2 microglobulin

- Siêu vi: HBsAg, antiHBc, anti HCV, anti HIV1,2

- Định lượng IgA, IgG, IgM, IgE, Kappa, Lambda

- Tủy đồ: Hình thái tế bào

- Chọc hút tủy xương xét nghiệm NST đồ, FISH để tìm bất thường các chuyển đoạn NST

- CT scan khi phát hiện khối u

- MRI khi có đau cột sống hoặc khi yếu liệt chi dưới

- Cấy máu ở những BN sốt hoặc cấy bệnh phẩm ở những ổ nhiễm trùng khác

Chẩn đoán bệnh Đa u tủy xương được thực hiện theo tiêu chuẩn của nhóm làm việc quốc tế, đặc biệt đối với thể không tiết Trong trường hợp này, bệnh nhân không có sự gia tăng M-protein đơn dòng, và hai tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng là tỷ lệ tương bào trong tủy xương lớn hơn 10% và có bằng chứng tổn thương cơ quan do sự gia tăng tương bào Hiện tại, chúng tôi chưa thực hiện được việc định lượng chuỗi nhẹ tự do (FLC).

- Xếp giai đoạn dựa theo hệ thống xếp giai đoạn quốc tế (ISS: International

- Phân nhóm nguy cơ (Dựa theo NST)

2.7.4 Điều trị a) Nhóm BN có chỉ định ghép tế bào gốc (TBG)

Sử dụng phác đồ điều trị VD (Bortezomib, dexamethasone) trong 4 chu kỳ, sau đó tiến hành thu thập tế bào gốc máu ngoại vi (TBGNV) và thực hiện ghép TBGNV cho bệnh nhân Sau khi ghép TBGNV, tiếp tục điều trị thêm 2 chu kỳ VD và tiến hành đánh giá đáp ứng điều trị.

- Phác đồ VD: Bortezomib, Dexamethasone [133]:

Tên thuốc Liều lượng Thời gian dùng Đường dùng

CK3,4: N1,4,8,11 Uống Chu kỳ 21 ngày, 4 chu kỳ

- Tiêu chuẩn chọn bệnh ghép TBGNV:

 Không có bệnh lý đi kèm

Sau khi hoàn thành 4 chu kỳ điều trị và đạt được các mức độ đáp ứng khác nhau (bao gồm đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần rất tốt và đáp ứng một phần), tiến hành thu thập và ghép tế bào gốc từ người hiến tặng.

 Sau 4 chu kỳ BN không đồng ý ghép TBGNV thì tiếp tục dùng 8 chu kỳ VD b) Nhóm BN không có chỉ định ghép TBGNV

Dùng phác đồ VMP, 8 chu kỳ và đánh giá đáp ứng

Phác đồ VMP: Bortezomib, Melphalan, Prednisone [126]

Tên thuốc Liều lượng Thời gian dùng Đường dùng

Chu kỳ 21 ngày Dùng 8 chu kỳ Bortezomib mỗi 3 tuần, MP mỗi 6 tuần

Khi Creatinine ≥ 2 mg% giảm liều Melphalan: 4,5 mg/m 2 [32]

2.7.5 Đánh giá đáp ứng điều trị

- BN sẽ được đánh giá đáp ứng ở thời điểm 4 chu kỳ, 8 chu kỳ

Đánh giá đáp ứng điều trị đa u tủy xương được thực hiện theo hướng dẫn của nhóm làm việc quốc tế vào năm 2006, bao gồm các mức độ như đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần rất tốt, đáp ứng một phần, không đáp ứng và bệnh tiến triển Để đánh giá chức năng thận, cần theo dõi chỉ số eGFR trước mỗi chu kỳ hóa trị.

Sau khi hoàn tất điều trị, bệnh nhân ghép tế bào gốc niêm mạc (TBGNV) sẽ được tái khám sau 1 tháng, sau 4 chu kỳ hóa trị và ghép TBGNV, hoặc sau 8 chu kỳ hóa trị không ghép TBGNV Tại buổi tái khám, bệnh nhân sẽ được kiểm tra lại các yêu cầu cần thiết.

+ Đánh giá tổng trạng BN (theo thang điểm Karnofsky)

+ Các triệu chứng lâm sàng: Thiếu máu, xuất huyết, sốt, nhiễm trùng, đau nhức xương, vị trí gãy xương, lượng nước tiểu, khối u, v.v

 Huyết đồ, sinh hóa máu: AST, ALT, GGT, Bilirubine, BUN, Creatinine, eGFR, Acid uric, Đường huyết đói, Ion đồ, Albumine, Beta 2 microglobulin

 Điện di miễn dịch cố định

 Tủy đồ: Xác định tỷ lệ tương bào trong tủy

Từ các số liệu trên sẽ đánh giá đáp ứng theo tiêu chí đáp ứng của nhóm làm việc quốc tế về đa u tủy xương [41]

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ đánh giá đáp ứng điều trị

TBGNV: Tế bào gốc ngoại vi

VMP: Bortezomib (Velcade) – Melphalan – Prednisone

Bệnh nhân đa u tủy xương Đáp ứng sau 4 chu kỳ

Có chỉ định ghép TBGNV

Không Đáp ứng - Đáp ứng

- Không đồng ý ghép Đáp ứng Không đáp ứng

4 VMP Đáp ứng sau kết thúc điều trị Đáp ứng

ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ

2.8.1 Chẩn đoán (Dựa theo tiêu chuẩn của nhóm làm việc quốc tế về đa u tủy xương năm 2006) [41]

- Tương bào trong tủy xương ≥ 10%

- Có protein đơn dòng huyết thanh và/hoặc trong nước tiểu (ngoại trừ trường hợp thể không tiết)

- Có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích được xem là hậu quả của rối loạn tăng sinh dòng tương bào

 Tăng canxi máu ≥ 2,75 mmol/L (≥ 11,5 mg/dL)

 Suy thận: Creatinine ≥ 2 mg% (≥ 173 àmol/L)

 Thiếu máu: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào (Hb < 10 g/dL)

 Tổn thương xương: Loãng xương, hủy xương, gãy xương bệnh lý

Tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy thể không tiết:

- Tương bào trong tủy xương ≥ 10%

Chuỗi nhẹ tự do (FLC) bất thường là chỉ số quan trọng trong việc theo dõi đáp ứng điều trị Định lượng chuỗi nhẹ tự do giúp xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, vì chuỗi này không gắn vào chuỗi nặng của kháng thể.

- Có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích được xem là hậu quả của rối loạn tăng sinh dòng tương bào

 Tăng canxi máu ≥ 2,75 mmol/L (≥ 11,5 mg/dL)

 Suy thận: Creatinine ≥ 2 mg% (≥ 173 àmol/L)

 Thiếu máu: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào (Hb < 10 g/dL)

 Tổn thương xương: Loãng xương, hủy xương, gãy xương bệnh lý

2.8.2 Xếp giai đoạn theo hệ thống xếp loại quốc tế (ISS) [50]

Bảng 2.1 Phân tầng nguy cơ [102]

Nguy cơ cao Nguy cơ TB Nguy cơ thấp

2.8.3 Tình trạng của bệnh nhân

Bảng 2.2 Tình trạng của bệnh nhân, đánh giá theo Karnofsky [61] Mức độ hoạt động

(Performance Status) Điểm Đi làm bình thường 100

Vẫn đi làm nhưng thỉnh thoảng mệt 90 Đi làm nhưng phải gắng sức 80

Nghỉ việc, tự chăm sóc bản thân 70

Nhờ người khác giúp đỡ 60

Nhập viện, uống thuốc mới khỏe 50

Nằm viện cần có người chăm sóc 40

Cần hỗ trợ của máy móc, thở oxy 30

Cần máy thở, vận mạch 10

2.8.4 Đánh giá đáp ứng: tiêu chuẩn của nhóm làm việc quốc tế về đa u tủy xương (IMWG 2006) [41]

Bảng 2.3 Bảng đánh giá đáp ứng [41],[96]

Tiêu chuẩn đáp ứng Tiêu chuẩn đáp ứng Đáp đứng hoàn toàn chặt chẽ

- Tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do trong máu bình thường

- Không thấy tương bào bất thường trong tủy xương xét nghiệm bằng hóa mô miễn dịch, hoặc miễn dịch huỳnh quang Đáp đứng hoàn toàn

- Không phát hiện M-Protein trong máu và nước tiểu (bằng điện di miễn dịch cố định: ĐDMDCĐ)

- Tủy đồ < 5% tế bào tương bào trong tủy Đáp ứng một phần rất tốt

(Very good partial response:VGPR)

- Giảm ≥ 90% M-protein trong máu (ĐDMDCĐ)

- Giảm ≥ 90% M-protein trong nước tiểu hoặc M-protein < 100 mg/24 giờ Đáp ứng một phần

- Giảm≥ 50% M-protein trong máu (DMDCĐ)

- Giảm ≥ 90% M-protein trong nước tiểu hoặc M-protein < 200 mg/24 giờ

Không tiêu chuẩn nào trong:

- Đáp đứng hoàn toàn chặt chẽ

- Đáp ứng một phần rất tốt

- Tiếp tục phá hủy các cơ quan dù đang điều trị

- Hoặc tăng M- protein trong nước tiểu (> 200 mg/24 giờ)

Kidney disease classification is based on the estimated glomerular filtration rate (eGFR), which requires serum creatinine levels, along with age, gender, and race for accurate calculation.

- Công thức MDRD 4 thông số (Modification Of Diet In Renal Disease

Study) dùng để ước tính độ lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh:

GFR = 175 x Cr -1.154 * tuổi -0.203 * 1.212 (người da đen) * 0.742 (nữ)

Công thức 2.1: Công thức tính độ lọc cầu thận

Ghi chú: eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính, Cr: Creatinine huyết thanh Công thức MDRD không hiệu chỉnh theo 1,73 m 2 da

Bảng 2.4 Bảng chia giai đoạn bệnh thận theo độ lọc cầu thận Độ lọc cầu thận ml/phút/1,73 m2 da

Giai đoạn I Bình thường hoặc cao ≥ 90

Giai đoạn II Giảm nhẹ 60-89

Giai đoạn IIIa Giảm nhẹ  giảm vừa 45-59 Giai đoạn IIIb Giảm vừa  giảm nặng 30-44

Giai đoạn IV Giảm nặng 15-29

KDIGO 2013 http://www.kidney.international.org [128]

2.8.6 Đánh giá đáp ứng về thận

Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đáp ứng về chức năng thận[79]

Mức độ đáp ứng của độ lọc cầu thận (eGFR) ban đầu tính bằng ml/phút/1,73m² sẽ được so sánh với độ lọc cầu thận sau điều trị Sự cải thiện này cho thấy đáp ứng hoàn toàn về chức năng thận (CR renal).

< 50 ≥ 60 Đáp ứng một phần về chức năng thận (PR renal) < 15 30-59 Đáp ứng tối thiểu về chức năng thận (MR renal)

15-29 30-59 Hết lọc thận Meletious AD 2010 JCO

CR: Complete response: Đáp ứng hoàn toàn ; PR: Partial response: Đáp ứng một phần; MR: Minimal response: Đáp ứng tối thiểu

- Đáp ứng hoàn toàn về chức năng thận được định nghĩa là GFR từ < 50 ml/ph tăng ≥ 60 ml/phút kéo dài hơn 2 tháng

- Đáp ứng một phần về chức năng thận là GFR cải thiện từ < 15 ml/ph tăng thành từ 30-59 ml/ph

- Đáp ứng tối thiểu về chức năng thận là GFR < 15 tăng thành 15-29 ml/ph hoặc từ 15-29 tăng thành 30-59 ml/ph

Bảng 2.6 Tác dụng phụ của thuốc lên hệ huyết học

Thành phần Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Bảng 2.7 Tác dụng phụ của thuốc lên chức năng gan

Thành phần Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Suy chức năng gan trên lâm sàng Vàng da Run vẫy Hôn mê gan

Bảng 2.8 Tác dụng phụ của thuốc lên hệ tiêu hóa

Triệu chứng Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Thay đổi vị giác Thay đổi vị giác Không muốn ăn

Viêm miệng Triệu chứng ít, ăn bình thường

Có thể ăn và nuốt

Không thể ăn và uống Đe dọa cuộc sống

Buồn nôn Giảm ăn Giảm đáng kể ăn và uống

Không ăn được Đe dọa cuộc sống

Nôn ói 1 lần/ngày 2-5 lần/ngày

> 6 lần/ngày, phải truyền dịch liên tục Đe dọa cuộc sống

Tiêu chảy < 4 lần/ngày 4-6 lần/ngày > 7 lần/ngày, phải viện Đe dọa cuộc sống

Thường xuyên phải uống thuốc nhuận trường Ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày Đe dọa cuộc sống

Bảng 2.9 Tác dụng phụ của thuốc lên thần kinh

Triệu chứng Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Thay đổi tính tình Nhẹ Trung bình Nặng Có ý định tự tử

Lú lẫn Thoáng qua, mất phương hướng

Lú lẫn, mất phương hướng nhưng chưa ảnh hưởng chức năng hoạt động

Lú lẫn, mất phương hướng ảnh hưởng chức năng hoạt động hàng ngày

Rất nặng cần nhập viện

Ngủ gà nhưng chưa ảnh hưởng chức năng hoạt động

Ngủ gà ảnh hưởng chức năng hoạt động

Có triệu chứng nhưng chưa ảnh hưởng hoạt động sống

Có triệu chứng ảnh hưởng hoạt động sống

Nhẹ, không ảnh hưởng hoạt động sống

Trung bình Nặng Tàn phế

Không triệu chứng, khám thấy yếu cơ

Yếu cơ ảnh hưởng đến hoạt động

Tê tay, chân, mất phản xạ nhưng không ảnh hưởng chức năng

Dị cảm, mất cảm giác nhưng chưa ảnh hưởng đến hoạt động

Dị cảm, mất cảm giác, ảnh hưởng đến hoạt động

Thị lực Hoa mắt, nhìn đôi

Mất 1 phần thị lực Mù

Thính giác Điếc nhưng chưa cần hỗ trợ Điếc phải cần hỗ trợ Điếc nặng

Triệu chứng khi tái phát [41]:

- Xuất hiện u tương bào mới

- Tủy đồ > 10% tương bào trong tủy xương

- Điện di miễn dịch cố định phát hiện có M-protein.

THU THẬP SỐ LIỆU

Các số liệu được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và điền vào phiếu thu thập số liệu Các yếu tố cần thu thập:

1 Các dữ liệu lâm sàng

2 Kết quả huyết đồ, tủy đồ

4 Kết quả nhiễm sắc thể

6 Thời gian sống bệnh không tiến triển

7 Thời gian sống toàn bộ.

XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Nhập liệu bằng phần mềm epidata 3.1

- Phân tích số liệu bằng phần mền stata 12, và phần mềm R

Đối với biến số định lượng có phân bố chuẩn, ta có thể tính toán trung bình và độ lệch chuẩn Trong khi đó, với biến số định lượng không tuân theo phân bố chuẩn, việc xác định trung vị và khoảng tin cậy tứ phân vị là cần thiết để mô tả dữ liệu một cách chính xác.

- Tính tỷ lệ phần trăm các biến số danh định Kiểm định chi bình phương, xác định các yếu tố liên quan

- Với độ tin cậy 95%, ngưỡng p < 0,05 được chọn có ý nghĩa thống kê

- Phân tích thời gian sống còn bằng phép kiểm Kaplan-Meier

- Phân tích thời gian sống không bệnh bằng phép kiểm Kaplan-Meier

Sơ đồ 2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

CÔNG CỤ THU THẬP DỮ LIỆU

Bệnh án mẫu (Phụ lục 1).

KIỂM SOÁT SAI LẦM HỆ THỐNG

Tuân thủ đúng tiêu chuẩn chọn bệnh và đúng các tiêu chuẩn và định nghĩa khi thu thập biến số.

XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Nhập, lưu trữ và quản lý dữ liệu bằng phần mềm Epidata 3.1

- Phân tích số liệu bằng phần mền Stata 12, và phần mềm R.

VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Bệnh nhân và người thân được giải thích chi tiết về bệnh Đa u tủy xương, bao gồm phác đồ điều trị VMP, phương pháp ghép tế bào gốc và cách sử dụng thuốc Bác sĩ cung cấp thông tin về thời gian điều trị, tác dụng chính và tác dụng phụ của thuốc Sau khi được thông tin đầy đủ, người nhà đã ký cam kết đồng ý sử dụng thuốc.

- Hội chẩn với Ban lãnh đạo Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy về việc đồng ý dùng phác đồ VMP, VD, VD + ghép TBGNV

- Có phiếu đồng thuận của BN đồng ý tham gia nghiên cứu

Trong phiếu thu thập thông tin nghiên cứu, tên bệnh nhân được viết tắt và mã hóa bằng số hồ sơ nhằm đảm bảo tính bảo mật Tất cả các xét nghiệm và phác đồ điều trị cho bệnh nhân đều được thực hiện theo quy trình của Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy.

- Đề tài nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Sau khi hoàn tất nghiên cứu, chúng tôi vẫn duy trì việc theo dõi và điều trị cho các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuân theo phác đồ điều trị của Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu 5 năm, từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 10 năm

Năm 2014, chúng tôi tiếp nhận 77 bệnh nhân đa u tủy xương mới được chẩn đoán, bao gồm 39 nam và 38 nữ, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nhận mẫu và được điều trị theo phác đồ kết hợp có Bortezomib (VMP, VD, và VD kết hợp với ghép tế bào gốc).

Kết quả phân bố độ tuổi được trình bày trong Biểu đồ 3.1

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 59, với độ tuổi dao động từ 31 đến 99 Phân bố bệnh nhân ở các nhóm tuổi khá đồng đều, trong đó nhóm tuổi từ 50 đến 70 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 66%.

Kết quả phân bố giới tính được thể hiện ở Bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu

Giới tính Số trường hợp Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong 77 BN của nhóm NC, có 39 BN nam, và 38 BN nữ, tỷ lệ giữa nam và nữ là 1:1

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các nghề nhưng đặc biệt làm ruộng, làm rẫy chiếm tỷ lệ cao 32,4%

Bệnh nhân nhập khoa đầu tiên khi mới vào viện

Bảng 3.2 Khoa đầu tiên BN được nhập khi vào viện

Nhập vào khoa Lý do vào viện Số TH Tỷ lệ %

Nội thận Suy thận, thiếu máu 1 1,30

Nội khớp Đau nhức xương 13 16,88

Ngoại thần kinh Đau cột sống thắt lưng, yếu 2 chi dưới 6 7,79

Khác Viêm phổi, xuất huyết tiêu hóa 7 9,09

Nhận xét: Khi vào viện BN nhập trực tiếp vào Khoa Huyết học chỉ có

Khoảng 64,9% bệnh nhân được nhập vào Khoa Huyết học, trong khi 35% còn lại được phân bổ vào các khoa khác như Khoa Cơ xương khớp (16,88%), Khoa Ngoại Thần kinh (7,79%) và Khoa Hô hấp, Tiêu hóa (9,09%) Điều này cho thấy các bác sĩ ở các khoa khác cần chú ý đến các triệu chứng của bệnh Đa u tủy xương để có thể chẩn đoán sớm và chuyển bệnh nhân đến Khoa Huyết học để điều trị kịp thời.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU

3.2.1 Tình trạng BN lúc chẩn đoán

Bảng 3.3 Tình trạng hoạt động của BN, đánh giá theo Karnofsky

Tình trạng bệnh nhân (PS) Điểm Số BN Tỷ lệ (%) TC (%) Đi làm bình thường 100 0 0

Vẫn đi làm nhưng hay mệt 90 2 2,59

10,38 Đi làm nhưng phải gắng sức 80 6 7,79

Nghỉ việc, tự chăm sóc bản thân 70 16 20,77 20,77

Nhờ người khác giúp đỡ 60 17 22,07

68,82 Nhập viện, uống thuốc mới khỏe 50 14 18,18

Nằm viện cần có người chăm sóc 40 22 28,57

Cần hỗ trợ của máy móc, thở oxy 30 0 0

PS: performance status : tình trạng bệnh nhân

Nhận xét: Phần lớn BN bị đa u tủy xương phải nghỉ việc làm phải nhập viện và cần người chăm sóc chiếm 68,82%

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán

Biểu đồ 3.3 Biểu hiện lâm sàng lúc chẩn đoán

Vào thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân có 87% trường hợp bị thiếu máu, 88,3% gặp phải triệu chứng đau nhức xương và 75,3% bị sụt cân Đặc biệt, có một số bệnh nhân phát hiện khối u, và sau khi sinh thiết, 17,7% trong số đó được chẩn đoán là u tương bào.

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BN LÚC CHẨN ĐOÁN

3.3.1 Số lượng tế bào máu a) Hemoglobine

Bảng 3.4 Số lượng Hemoglobine lúc chẩn đoán

Mức độ thiếu máu Lượng Hb (g/L) Số TH Tỷ lệ % Tỷ lệ

Không thiếu máu ≥120 (nữ), ≥130 (nam) 10 12,98 12,98 %

Nhận xét: Có 10 BN (12,98%) không thiếu máu, 87,02% BN lúc chẩn đoán có thiếu máu

Biểu đồ 3.4 Số lượng Hemoglobine lúc chẩn đoán

Nhận xét: Vào thời điểm chẩn đoán có 10 BN (13%) không thiếu máu;

Thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 16,9%, thiếu máu trung bình 50,6%, thiếu máu mức độ nặng chiếm 19,4% b) Bạch cầu

Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán

Nhận xét: Vào thời điểm chẩn đoán có 60 BN (77,9%) không giảm bạch cầu, 7,8% BN có tăng bạch cầu, 14,3% có giảm bạch cầu c) Tiểu cầu

Bảng 3.6 Số lượng tiểu cầu lúc chẩn đoán

Mức độ tiểu cầu Số lượng tiểu cầu (G/L) Số TH Tỷ lệ %

Nhận xét: Vào thời điểm chẩn đoán có 62 BN (80,5%) không giảm tiểu cầu,

2,6% BN có tăng tiểu cầu, 16,8% có giảm tiểu cầu

3.3.2 Các chỉ số sinh hóa a) Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) lúc chẩn đoán

Bảng 3.7 Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) lúc chẩn đoán Độ lọc cầu thận

Giai đoạn Mức độ Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) ml/phút

Nhận xét: Trong 77 BN, có 35 BN (45,4%) có suy giảm chức năng thận, 42

BN (54,5%) không suy giảm chức năng thận b) Nồng độ Albumine huyết thanh lúc chẩn đoán

Bảng 3.8 Nồng độ Albumine huyết thanh

Mức độ Albumine Nồng độ

Albumine (g%) Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: 50,7% BN có giảm Albumine huyết thanh c) Nồng độ Beta 2 microglobulin huyết thanh

Biểu đồ 3.5 cho thấy nồng độ β2 microglobulin (àg/L) ở bệnh nhân, với 100% bệnh nhân có nồng độ β2 microglobulin trong máu tăng Cụ thể, tăng độ 1 chiếm 31,1%, tăng độ 2 chiếm 24,6%, và tăng độ 3 chiếm 44,1% Ngoài ra, nồng độ canxi máu cũng được ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán.

Biểu đồ 3.6 Nồng độ canxi máu lúc chẩn đoán Nhận xét: Có 14 BN (18,1%) có tăng canxi máu, 36 BN (46,7%) có giảm canxi máu, có 35% BN canxi máu bình thường

3.3.3 Tủy đồ lúc chẩn đoán a) Mật độ tế bào tủy trên tủy đồ

Biểu đồ 3.7 Số lượng tế bào tủy trên tủy đồ Nhận xét: 54,54% BN trong tủy xương có mật độ tế bào tủy trung bình,

29,87% BN tủy xương có nhiều tế bào, 11,68% BN trong tủy có tế bào tủy ít, 3,89%

BN tủy xương mật độ tế bào quá sản b) Tỷ lệ tương bào trong tủy xương lúc chẩn đoán

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % tương bào trong tủy xương

Nhận xét: Có 37 BN (48,05%) có từ 10-30% tương bào trong tủy xương, có

33 BN (42,85%) có trên 30% tương bào Như vậy có tổng cộng 70 BN (91%) có trên 10% tương bào trong tủy Chỉ có 9% BN có tỷ lệ tương bào trong tủy < 10%

Biểu đồ 3.9 Loại kháng thể bị tổn thương

Nhận xét: Loại IgG chiếm đa số 59,74%, sau đó là IgA chiếm 12,98%, thể không tiết chiếm 14,28%

3.3.5 Đặc điểm di truyền và sinh học phân tử lúc chẩn đoán a) Đặc điểm bộ NST

Bảng 3.9 Tỷ lệ % BN có bất thường NST lúc chẩn đoán

Bất thường NST Số trường hợp Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong 77 BN nghiên cứu, có 44 BN được khảo sát NST, trong đó có 43 BN (97,7%) có bất thường NST b) Bất thường về sinh học phân tử

Bảng 3.10 Đặc điểm di truyền tế bào và sinh học phân tử lúc chẩn đoán STT Bất thường NST Âm Dương Tổng Tỷ lệ % dương tính

Trong một nghiên cứu trên 44 bệnh nhân được khảo sát bằng xét nghiệm FISH với 6 probe, kết quả cho thấy có 3 bệnh nhân (6,8%) có t(4;14), 2 bệnh nhân (4,5%) có t(6;14), 5 bệnh nhân (11,3%) có t(11;14), 2 bệnh nhân (4,5%) có t(14;16), 14 bệnh nhân (31,8%) có del(13q14), 13 bệnh nhân (29,5%) có del(17p13), và 1 bệnh nhân (2,2%) có monosomy 17 Đặc biệt, có 7 bệnh nhân có dấu hiệu chuyển đoạn của NST 14 nhưng chưa xác định được NST nào, do đó được xếp vào nhóm t(14;x) chiếm 15,9% Tỷ lệ các bất thường di truyền liên quan đến del(13) cũng được ghi nhận trong nghiên cứu này.

Bảng 3.11 Tỷ lệ các bất thường di truyền phối hợp với del13

Phối hợp với bất thường NST

Số trường hợp (TH) Tỷ lệ % Số TH

Trong nghiên cứu về 14 bệnh nhân có del(13q14), có 9 bệnh nhân (64,28%) kết hợp với các dạng bất thường nhiễm sắc thể khác như t(4;14) và t(6;14) Đặc biệt, t(4;14) là dạng thường gặp nhất, chiếm 21,42% trong số các trường hợp kết hợp với del(13q14).

Bảng 3.12 Phân tích bộ nhiễm sắc thể

Kết quả NST đồ Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Có 27 BN được phân tích bộ NST Trong đó có 81,48% BN có 46

NST; 3,7% BN có bộ NST (< 46 NST); 14,82% BN có bộ NST đa bội (> 46 NST).

PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN BỆNH

(Dựa theo ISS: International staging system: hệ thống xếp giai đoạn quốc tế)

Bảng 3.13 Xếp giai đoạn bệnh

Giai đoạn Số BN Tỷ lệ %

Đa số bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn của bệnh, cụ thể là giai đoạn III, chiếm 51% Trong khi đó, chỉ có 10% bệnh nhân được nhập viện sớm và được chẩn đoán ở giai đoạn I.

3.4.2 Phân nhóm nguy cơ dựa theo kết quả phân tích NST trước điều trị

Bảng 3.14 Phân nhóm nguy cơ theo kết quả phân tích NST

Nguy cơ Số trường hợp Tỷ lệ %

Nhận xét: Có 44 BN được phân tích NST BN thuộc nhóm nguy cơ thấp chiếm 36,36%, nguy cơ trung bình chiếm 22,72%, nguy cơ cao chiếm 40,90%.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.5.1 Phân tích kết quả điều trị bệnh Đa u tủy xương

3.5.1.1 Phân bố điều trị BN theo phác đồ

Bảng 3.15 Phân bố BN được điều trị với các phác đồ khác nhau

Tên phác đồ Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong 77 BN tham gia nghiên cứu có 31 BN được dùng phác đồ

Trong nghiên cứu này, 30 bệnh nhân (BN) được điều trị bằng phác đồ VMP, trong khi 16 BN được áp dụng phác đồ VDP kết hợp với ghép tế bào gốc (TBGNV) Cả ba phác đồ đều có đặc điểm chung là sử dụng Bortezomib với liều lượng và thời gian giống nhau, điểm khác biệt nằm ở liều cao của Melphalan và Dexamethasone Đặc biệt, trong quá trình ghép TBGNV, bệnh nhân được chỉ định sử dụng Melphalan với liều cao.

3.5.1.2 Tổng kết sau 8 chu kỳ điều trị

Bảng 3.16 Tổng kết sau 8 chu kỳ điều trị

Số lượng BN Tỷ lệ %

Tham gia đủ chu kỳ điều trị 58 75,32

Tử vong trong quá trình điều trị 15 19,48

Trong một nghiên cứu với 77 bệnh nhân, có 58 bệnh nhân (75,32%) hoàn thành đầy đủ chu kỳ điều trị, trong khi 15 bệnh nhân (19,48%) đã tử vong trong suốt 8 chu kỳ điều trị Ngoài ra, có 4 bệnh nhân (5,19%) không tái khám nhưng vẫn còn sống.

Bảng 3.17 Số BN tham gia các chu kỳ điều trị

Chu kỳ Số BN tham gia hóa trị

Số BN mất sau mỗi chu kỳ Tỷ lệ

Do tử vong Do không tái khám

Hoàn thành đủ chu kỳ 58 75,32%

Tổng cộng 58 BN 15 BN 4 BN

Nhận xét: Trong nghiên cứu có 77 BN, sau chu kỳ 1 có 4 BN tử vong và 2

Sau 8 chu kỳ điều trị, còn lại 58 bệnh nhân, chiếm 75,32% tổng số bệnh nhân tham gia Trong suốt quá trình điều trị, có 15 bệnh nhân (19,48%) đã tử vong và 4 bệnh nhân (5,19%) không tái khám Ban đầu, sau chu kỳ 2, đã có 2 bệnh nhân tử vong và 1 bệnh nhân không tái khám, dẫn đến việc chỉ còn 68 bệnh nhân.

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ BN hoàn thành các chu kỳ điều trị

CK: Chu kỳ điều trị

Trong một nghiên cứu với 77 bệnh nhân, có 58 bệnh nhân, chiếm 75,32%, đã hoàn thành đủ 8 chu kỳ điều trị Số lượng bệnh nhân hoàn thành các chu kỳ điều trị theo từng phác đồ cũng được ghi nhận.

Bảng 3.18 Tỷ lệ đáp ứng điều trị sau khi kết thúc điều trị của phác đồ có Bortezomib (Ns)

Mức độ đáp ứng VMP VD VD + ghép

Tổng cộng Tỷ lệ % Đáp ứng hoàn toàn 6 7 15 28 38,35 Đáp ứng một phần rất tốt 8 3 1 12 16,43 Đáp ứng một phần 9 7 0 16 21,91

TBGNV: tế bào gốc ngoại vi

Trong số 77 bệnh nhân được điều trị, có 73 bệnh nhân tuân thủ theo lịch trình điều trị, do đó chúng tôi tiến hành đánh giá trên 73 bệnh nhân này Kết quả cho thấy có 28 bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn, chiếm tỷ lệ 38,35%.

Trong nghiên cứu, 12 bệnh nhân đạt đáp ứng một phần rất tốt, chiếm 16,43%, trong khi 16 bệnh nhân đạt đáp ứng một phần, chiếm 21,91% Đồng thời, có 15 bệnh nhân tử vong, chiếm 20,54% Tỷ lệ đáp ứng điều trị được đánh giá sau khi kết thúc đủ chu kỳ theo từng phác đồ.

Bảng 3.19 Tỷ lệ đáp ứng điều trị sau khi kết thúc đủ chu kỳ theo từng loại phác đồ

Mức độ đáp ứng VMP Tỷ lệ

% Đáp ứng hoàn toàn 6 20,6 7 25 15 93,75 Đáp ứng một phần rất tốt 8 27,5 3 10,7 1 6,25 Đáp ứng một phần 9 31 7 25 0 0

Phác đồ VMP đạt tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 20,6%, trong khi phác đồ VD có tỷ lệ này là 25% Đặc biệt, phác đồ VD kết hợp với ghép cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao nhất, lên đến 93,7%.

VMP (31 BN) VD (30 BN) VD + ghép TBGNV (16 BN)

16 BN Đáp ứng hoàn toàn: 6 BN Đáp ứng một phần rất tốt:

8 BN Đáp ứng một phần: 9 BN

Bệnh tiến triển: 1 BN Đáp ứng hoàn toàn: 7 BN Đáp ứng một phần rất tốt: 3 BN Đáp ứng một phần: 7 BN

Bệnh tiến triển: 0 BN Đáp ứng hoàn toàn:

15 BN Đáp ứng một phần rất tốt:

1 BN Đáp ứng một phần:

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả điều trị d) Tỷ lệ BN đáp ứng điều trị sau 8 chu kỳ

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ BN đáp ứng điều trị sau 8 chu kỳ (n:73)

Nhận xét: Có 38% BN đạt đáp ứng hoàn toàn, 16% đạt đáp ứng một phần rất tốt, 21% BN đạt đáp ứng một phần, 2% BN bệnh không thay đổi, 20% tử vong

3.5.2 Phân tích về thận a) Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) lúc chẩn đoán

Bảng 3.20 Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) lúc chẩn đoán eGFR ml/phút Số BN Tỷ lệ

Nhận xét: Trong 77 BN có 35 BN (45,45%) có suy thận, 42 BN (54,54%) không suy thận b) Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận lúc chẩn đoán

Bảng 3.21 Tỷ lệ BN suy giảm chức năng thận

Chức năng thận eGFR Số BN Tỷ lệ %

Suy giảm chức năng thận < 50 ml/phút 24 31,16

Suy giảm chức năng thận 51 - 60 ml/phút 11 14,30

Trong nghiên cứu với 77 bệnh nhân, có 42 bệnh nhân không bị suy giảm chức năng thận (eGFR ≥ 60 ml/phút), trong khi 11 bệnh nhân (14,3%) có chức năng thận suy giảm với eGFR từ 51 – 60 ml/phút, và 24 bệnh nhân (31,16%) có eGFR dưới 50 ml/phút Nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả thay đổi chức năng thận sau điều trị.

Phân tích hiệu quả thay đổi chức năng thận của nhóm BN có suy thận vào thời điểm nhập viện có eGFR < 50 ml/phút

Bảng 3.22 Hiệu quả thay đổi chức năng thận (n = 24)

VD+ ghép TBGNV Đáp ứng hoàn toàn về thận < 50  ≥ 60 5 (45,45) 4

BN 50% Đáp ứng một phần về thận ≤ 50  ≤ 59 1

1 (4,16) Đáp ứng rất ít về thận

- Lọc thận  không lọc thận

Bệnh tiến triển Nặng hơn 1 (9,09) 0 (0) 0 (0) 1 (4,16) 1

Nhận xét: Trong 77 BN nghiên cứu, có 35 BN suy giảm chức năng thận eGFR < 60 ml/phút, có 24 BN suy giảm chức năng thận eGFR < 50 ml/phút Có 11

Phác đồ VMP đã giúp cải thiện chức năng thận cho 7 bệnh nhân, chiếm 63,63%, trong đó 5 bệnh nhân cải thiện hoàn toàn và 1 bệnh nhân cải thiện một phần Trong khi đó, phác đồ VD cải thiện chức năng thận cho 4 bệnh nhân, chiếm 33% Nhóm ghép TBGNV chủ yếu bao gồm những bệnh nhân không suy giảm chức năng thận hoặc chỉ suy giảm nhẹ, với 1 bệnh nhân suy thận cải thiện hoàn toàn sau điều trị hóa phác đồ VD và được đưa vào ghép TBGNV Tổng cộng, phác đồ có Bortezomib giúp cải thiện chức năng thận hoàn toàn cho 10 bệnh nhân, chiếm 41%.

Biểu đồ 3.12 Hiệu quả cải thiện chức năng thận

Nhận xét: Phác đồ có Bortezomib giúp cải thiện chức năng thận hoàn toàn là

45%, cải thiện chức năng thận là 50%.

KẾT QUẢ THỜI GIAN SỐNG CÒN TOÀN BỘ

3.6.1 Thời gian sống toàn bộ (OS)

Thời gian sống còn toàn bộ của BN

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS)

Trong biểu đồ, chúng tôi theo dõi kết quả điều trị của 77 bệnh nhân, với trục hoành biểu thị thời gian tính bằng tháng và trục tung thể hiện số bệnh nhân còn sống Đường chính giữa phản ánh xác suất tích lũy, trong khi hai đường chấm thể hiện khoảng tin cậy 95%.

Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 2 năm là 60%, sau 3 năm là 57%

3.6.2 Thời gian sống toàn bộ (OS) của BN theo từng loại phác đồ

Thời gian sống toàn bộ tùy theo từng loại phác đồ VMP, VD, VD + ghép TBGNV (Kaplan Meier)

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo từng phác đồ

Nhận xét: Phác đồ VD + ghép TBGNV cho kết quả sống toàn bộ cao nhất

Kế đến là phác đồ VMP, cuối cùng là phác đồ VD (Log - Rank = 0,00473)

3.6.3 Thời gian sống toàn bộ của BN giữa 2 nhóm suy giảm chức năng thận và không suy giảm chức năng thận

Biểu đồ 3.15 Thời gian sống toàn bộ (OS) giữa 2 nhóm có suy giảm chức năng thận và không suy giảm chức năng thận

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân không suy giảm chức năng thận (đường màu đỏ) có thời gian sống còn dài hơn so với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (đường màu xanh dương) với p = 0,0184.

3.6.4 Thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS: progression free survival)

Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ sống bệnh không tiến triển (PFS)

Trong Biểu đồ 3.16, chúng tôi đã theo dõi kết quả điều trị của 77 bệnh nhân, với trục hoành đại diện cho thời gian tính bằng tháng và trục tung là số bệnh nhân không tái phát Đường chính giữa màu xanh dương thể hiện xác suất tích lũy, trong khi hai đường chấm màu xanh lá và đỏ biểu thị khoảng tin cậy 95% Kết quả phân tích cho thấy xác suất bệnh nhân không tiến triển sau 55 tháng là 14,8% Tỷ lệ bệnh nhân sống không biến cố (PFS) sau 2 năm đạt 50%, và sau 3 năm giảm xuống còn 34%.

MỐI TƯƠNG QUAN

3.7.1 Mối tương quan giữa NST và đáp ứng điều trị

Bảng 3.23 Mối tương quan giữa NST và đáp ứng điều trị

NST Bất thường NST Đáp ứng hoàn toàn N,% Giá trị p t(4;14) Không 21 (51,2)

Nhận xét: BN có bất thường NST t(4;14) có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ít hơn nhóm không có t(4;14), điều này có giá trị thống kê (p= 0,037).

3.7.2 Mối tương quan giữa nhóm nguy cơ và đáp ứng điều trị

Bảng 3.24 Mối tương quan giữa nhóm nguy cơ và đáp ứng điều trị Đáp ứng

Tổng 18 (41,9) 10 (23,2) 15 (34,9) 43 (100) ĐUHT: Đáp ứng hoàn toàn ĐUMPRT: Đáp ứng một phần rất tốt ĐUMP: Đáp ứng một phần

Nhận xét: Chưa thấy mối tương quan giữa đáp ứng điều trị và nhóm nguy cơ

3.7.3 Mối tương quan giữa NST và sống toàn bộ (OS) sau 5 năm

Bảng 3.25 Mối tương quan giữa kiểu bất thường NST và sống toàn bộ (OS) sau 5 năm

Bệnh nhân có bất thường nhiễm sắc thể kiểu t(4;14), t(6;14) và t(14;16) cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm thấp hơn so với nhóm không có bất thường nhiễm sắc thể, với ý nghĩa thống kê rõ ràng.

3.7.4 Mối tương quan giữa mức độ suy thận và kết quả điều trị

Bảng 3.26 trình bày mối tương quan giữa mức độ suy thận và kết quả điều trị Cụ thể, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở nhóm bệnh nhân suy thận là 24% (7 bệnh nhân), trong khi ở nhóm không suy thận là 53,65% (22 bệnh nhân), với tỷ số RR là 0,33 (KTC 95%: 0,16-0,67) và p = 0,001 Đối với đáp ứng một phần, tỷ lệ ở nhóm suy thận là 74% (22 bệnh nhân) so với 80,43% (37 bệnh nhân) ở nhóm không suy thận, với tỷ số RR là 0,68 (KTC 95%: 0,42-1,1) và p = 0,135.

Tỷ lệ đáp ứng giữa hai nhóm bệnh nhân có chức năng thận suy giảm và không suy thận có sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở bệnh nhân không suy thận cao hơn so với nhóm bệnh nhân có chức năng thận bị suy giảm.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân có và không suy giảm chức năng thận có sự khác biệt đáng kể Cụ thể, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận cao hơn nhiều so với nhóm không suy giảm (p = 0,001) Đặc biệt, trong số những bệnh nhân tử vong, tỷ lệ suy giảm chức năng thận đạt 67% với khoảng tin cậy 95%, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).

3.7.5 Mối tương quan giữa giai đoạn bệnh và đáp ứng điều trị

Bảng 3.27 Mối tương quan giữa giai đoạn bệnh và đáp ứng điều trị Đáp ứng GĐ I (%) GĐ II (%) GĐ III (%) P Đáp ứng hoàn toàn 5 (17,2) 13 (44,8) 11 (37,9) p = 0,033 Đáp ứng một phần 1 (3,3) 11 (36,7) 18 (60)

(*) Kiểm định chi bình phương, p = 0,033, có khuynh hướng có giá trị thống kê

Nhận xét: Tỷ lệ BN ở giai đoạn III có khuynh hướng tử vong nhiều hơn giai đoạn I và giai đoạn II (p = 0,033)

3.7.6 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và đáp ứng

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và đáp ứng Đáp ứng VMP (%) VD (%) VD + ghép

TBGNV (%) Giá trị p Đáp ứng hoàn toàn 5 (17,2) 10 (34,5) 14 (48,3) p < 0,0001 Đáp ứng một phần 19 (63,3) 8 (26,7) 3 (10) p < 0,0001

Phác đồ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ở bệnh nhân, trong đó phác đồ kết hợp giữa VD và ghép TBGNV cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao nhất và tỷ lệ tử vong thấp nhất Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.

TÁC DỤNG PHỤ

3.8.1 Tác dụng phụ huyết học

Bảng 3.29 Tác dụng phụ về mặt huyết học

Huyết học Bình thường Có TDP Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng cộng

Trong nghiên cứu trên 77 bệnh nhân, chỉ có 73 bệnh nhân được đánh giá về tình trạng thiếu máu và tác động của thuốc điều trị Kết quả cho thấy 36,98% bệnh nhân không gặp tác dụng phụ (TDP) về thiếu máu, trong khi 63% có TDP, chủ yếu ở độ 1 và độ 2; độ 3 và 4 chỉ chiếm 10% TDP cũng làm giảm bạch cầu, với 37% bệnh nhân bị ảnh hưởng, chủ yếu ở độ 1 và 2, trong khi độ 3 chỉ chiếm 4% Đáng chú ý, 72,6% bệnh nhân không bị giảm bạch cầu hạt, trong khi 27,39% có TDP giảm bạch cầu hạt Về tiểu cầu, 78% bệnh nhân không bị giảm, 20,77% có TDP làm giảm tiểu cầu, với độ 3 chiếm 6,8% và độ 4 chiếm 2,73%.

3.8.2 Tác dụng phụ về tiêu hóa, gan

Bảng 3.30 Tác dụng phụ về tiêu hóa, gan

Có TDP Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng cộng

Trong nghiên cứu theo dõi trên 73 bệnh nhân TDP, có 29% trường hợp ghi nhận tăng men gan Tình trạng táo bón xuất hiện ở 30% bệnh nhân, trong khi tiêu chảy chiếm 20% Phần lớn các bệnh nhân nằm trong giai đoạn 1 và 2 Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân gặp triệu chứng buồn nôn trong TDP là 32%.

3.8.3 Tác dụng phụ về thần kinh

Bảng 3.31 Tác dụng phụ về thần kinh

Có TDP Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng cộng

Nhận xét: Trong 73 BN được theo dõi về TDP, có 57 BN không có TDP về thần kinh chiếm 78,08%, có 16 BN có TDP về vận động chiếm 21,91%, chủ yếu độ

1 chiếm 16,46% Có 30 BN (41,09%) bình thường, 43 BN (58,90%) có TDP cảm giác, TDP về cảm giác chủ yếu giai đoạn 1 chiếm 49,31%, 6 BN (8,21%) thuộc giai đoạn 2, 1 BN (1,36%) thuộc giai đoạn 3

3.8.4 So sánh tác dụng phụ của từng phác đồ

Bảng 3.32 So sánh tác dụng phụ của từng phác đồ

Phác đồ VMP có thể gây ra nhiều tác dụng phụ hơn so với VD, bao gồm giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu, rối loạn tiêu hóa, cũng như các triệu chứng thần kinh ngoại biên như tê tay.

3.8.5 Tác dụng phụ về nhiễm trùng

Bảng 3.33 Tác dụng phụ về nhiễm trùng

Nhận xét: Trong 73 BN được theo dõi có 28 BN bị viêm phổi chiếm

NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Bảng 3.34 Nguyên nhân tử vong của các BN trong nghiên cứu

STT Phác đồ Số chu kỳ Nguyên nhân tử vong

1 VD 7 Viêm phổi, suy hô hấp, suy thận cấp

2 VD 2 Viêm phổi, suy hô hấp

3 VD 3 Viêm phổi, suy hô hấp, gãy xương cánh tay, liệt 2 chân

4 VD 1 Viêm phổi, suy hô hấp

5 VD 2 Viêm phổi, suy hô hấp

6 VMP 7 Viêm phổi, suy hô hấp

7 VD 4 Lao phổi, tiểu đường, suy thận, suy kiệt

8 VD 4 Viêm phổi, suy hô hấp

9 VMP 1 Suy kiệt, đau nhức

10 VD 1 Viêm phổi, suy hô hấp

11 VMP 7 Tai biến mạch máu não

12 VMP 4 Viêm phổi, suy hô hấp, huyết khối TM chân, suy thận mạn

13 VD 4 Viêm phổi, suy hô hấp

14 VD 2 Viêm phổi, suy hô hấp

15 VMP 8 Suy kiệt, đau nhức

Nhận xét: Có 15 BN tử vong trên tổng số 77 BN trong 8 chu kỳ hóa trị

Nguyên nhân tử vong chung là viêm phổi trong 11/15 BN chiếm 73,33% Trong 15

BN tử vong có 10 BN được dùng phác đồ VD, 5 BN được dùng phác đồ VMP.

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU

Số lượng nam và nữ trong nghiên cứu này bằng nhau với tỷ lệ 1:1, khác với nghiên cứu trước tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ nam ít hơn nữ (0,7:1) Tương tự, nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Hải tại Bệnh viện Huyết học Truyền máu Trung Ương cũng ghi nhận tỷ lệ nam ít hơn nữ với tỷ lệ 1:1,1.

Tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Huỳnh Văn Mẫn ghi nhận tỷ lệ nam và nữ mắc bệnh đa u tủy xương là 1:1 Ngược lại, nghiên cứu của tác giả Kyle tại Hoa Kỳ trên 1027 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam cao hơn nữ với tỷ lệ 1,4:1 Theo báo cáo của Globocan 2012, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới thấp hơn nữ giới với tỷ lệ 0,8:1 Chúng tôi nhận thấy mẫu nghiên cứu của mình còn hạn chế, do đó không thể đại diện cho toàn bộ quần thể người mắc bệnh, dẫn đến sự khác biệt so với một số nghiên cứu khác Tuy nhiên, các tác giả đều đồng ý rằng giới tính không ảnh hưởng đến ý nghĩa tiên lượng của bệnh.

Tuổi trung bình trong nghiên cứu là tuổi là 59 (giới hạn từ 31–99 tuổi) Số

BN phân bố đều ở các nhóm tuổi, nhiều nhất là nhóm từ 50-70 tuổi chiếm 66% 1%

Theo thống kê, 14% bệnh nhân (BN) nhỏ hơn 50 tuổi và 18% trên 70 tuổi, với tuổi mắc bệnh trung bình là 61 tuổi theo nghiên cứu của Lê Xuân Hải và Huỳnh Văn Mẫn Nghiên cứu trước đây của chúng tôi vào năm 2011 cũng cho thấy tuổi trung bình là 62 tuổi Tại Viện Quân Y 108, Trương Thị Minh Nguyệt ghi nhận tuổi mắc bệnh trung bình là 69 tuổi, trong khi ở Hoa Kỳ, Rajkuma (2012) cho biết tuổi mắc bệnh trung bình là 66 tuổi, với chỉ 10% BN dưới 50 tuổi và 38% trên 70 tuổi Những nghiên cứu này khẳng định bệnh Đa u tủy xương chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi, và tuổi tác là yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng bệnh cũng như lựa chọn phác đồ điều trị Trên thế giới, ghép tế bào gốc máu ngoại vi (TBGNV) được chỉ định cho BN dưới 75 tuổi ở Hoa Kỳ, dưới 65 tuổi ở Châu Âu và dưới 60 tuổi tại Việt Nam Bệnh nhân cao tuổi thường có khả năng chịu đựng tác dụng phụ của thuốc Melphalan liều cao kém hơn trong quá trình điều kiện hóa trước ghép TBGNV.

Bệnh Đa u tủy xương có thể xảy ra ở mọi nghề, nhưng đặc biệt phổ biến ở những người làm ruộng và làm rẫy, chiếm tỷ lệ 32% Nguyên nhân chính xác của bệnh vẫn chưa được xác định, nhưng có mối liên hệ với việc tiếp xúc hóa chất, tia xạ, và tiền sử gia đình Các hóa chất, đặc biệt là thuốc trừ sâu trong nông nghiệp, được cho là một yếu tố nguy cơ Khi đánh giá tình trạng bệnh nhân nhập viện theo thang điểm Karnofsky, chỉ có 8 bệnh nhân (10,3%) vẫn có khả năng làm việc, trong khi 16 bệnh nhân (20,7%) tạm ngưng công việc nhưng vẫn tự chăm sóc bản thân Đáng chú ý, 53 bệnh nhân (68,8%) cần sự hỗ trợ tối đa từ người khác do đau nhức xương khớp nặng, thiếu máu, viêm phổi, hoặc suy hô hấp.

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BN

Bệnh nhân đa u tủy xương thường nhập viện do thiếu máu, chiếm 64,9%, và cũng có nhiều trường hợp vào Khoa Cơ xương khớp do đau nhức xương (16,8%) Đau cột sống thắt lưng dẫn đến chẩn đoán thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm, khiến bệnh nhân được chuyển đến Khoa Ngoại Thần kinh (7,7%) Ngoài ra, một số bệnh nhân cũng nhập viện do viêm phổi Bệnh đa u tủy xương có nhiều biểu hiện như thiếu máu, đau nhức xương khớp, suy thận, nhiễm trùng, gây khó khăn trong chẩn đoán sớm và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác Sinh viên y khoa cần được trang bị kiến thức về chẩn đoán bệnh này để phát hiện kịp thời và điều trị hiệu quả Nghiên cứu trước đây cho thấy thiếu máu chiếm 98%, đau nhức xương 62%, suy thận 29%, và nhiễm trùng 28% Các triệu chứng thường mơ hồ khiến bệnh nhân không được chẩn đoán sớm; giai đoạn muộn dễ chẩn đoán hơn nhưng khả năng đáp ứng điều trị giảm và tỷ lệ sống sót ngắn hơn Theo tác giả Greipp PR, bệnh nhân giai đoạn I có thời gian sống trung bình 62 tháng, giai đoạn II là 44 tháng, và giai đoạn III là 29 tháng.

29 tháng [50] Chúng tôi nhận thấy giai đoạn càng trễ có nghĩa là bệnh đã tiến triển khó điều trị đạt thành công hơn giai đoạn nhẹ (Bảng 3.27).

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Vào lúc nhập viện có 87% BN bị thiếu máu Thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 16%, thiếu máu trung bình chiếm 50%, thiếu máu nặng chiếm 19% (Bảng 3.4) Khi

BN thiếu máu chúng tôi vừa truyền hồng cầu lắng để nâng Hb > 70 g/L, vừa dùng thuốc kích thích tạo máu Erythropoietin (EPO) 10.000 đơn vị x 3 lần/tuần để nâng

Hemoglobin đạt từ 110-120 g/L là một chỉ số quan trọng trong việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân Đa u tủy xương Việc cải thiện tình trạng thiếu máu không chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống mà còn cải thiện mức độ nhận thức, giúp bệnh nhân có thể vận động và tham gia tích cực vào các hoạt động hàng ngày.

Do đó giảm bớt các biến chứng viêm phổi, loãng xương do bất động [131]

Trong quá trình nhập viện, chúng tôi ghi nhận có 11 bệnh nhân (BN) bị giảm bạch cầu, chiếm 14,2%, trong khi 6 BN có tăng bạch cầu, chiếm 7,2% Đặc biệt, 60 BN có số lượng bạch cầu bình thường, chiếm 77,9% Ngoài ra, có 13 BN giảm tiểu cầu, chiếm 16,8%, và 2 BN có tiểu cầu tăng nhẹ khoảng 500 G/L Chỉ định truyền tiểu cầu chỉ được thực hiện khi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 20 G/L và có xuất huyết Mặc dù giảm tiểu cầu không phải là chống chỉ định khi sử dụng Bortezomib, nhưng cần theo dõi lâm sàng và công thức máu cẩn thận trước mỗi lần tiêm để phát hiện sự giảm tiểu cầu do thuốc Thông thường, tình trạng giảm tiểu cầu do thuốc xảy ra từ ngày thứ 4 đến 11 của mỗi chu kỳ và sẽ hồi phục vào ngày đầu của chu kỳ tiếp theo Khi bệnh nhân hồi phục, các tế bào máu cũng sẽ phục hồi theo.

BN không bị giảm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu nữa

Trong 77 BN nghiên cứu chúng tôi thực hiện đo nồng độ albumine huyết thanh ở 71 BN Chúng tôi nhận thấy có 50% BN giảm albumine huyết thanh (Bảng 3.8) Trước năm 2006, BN đa u tủy xương không được đo albumine để chẩn đoán giai đoạn Vì vào thời gian này, việc chẩn đoán giai đoạn dựa theo tiêu chuẩn của Durie - Salmon là dựa vào lượng Hb, nồng độ M-protein trong máu, số vị trí hủy xương [42] Nhưng từ năm 2006 theo Nhóm làm việc quốc tế về đa u tủy xương (IMWG), chỉ số albumine là một chỉ số giúp xếp giai đoạn BN [103],[104] Theo tiêu chuẩn của Nhóm làm việc quốc tế về đa u tủy xương dùng chỉ số Beta 2 microglobuline huyết thanh và abumine huyết thanh để xếp giai đoạn bệnh [43] Nếu albumine huyết thanh giảm thấp hơn 3,5g/dl có nghĩa là BN được xếp từ giai đoạn II đến giai đoạn III [50] Theo nghiên cứu của tác giả Greipp thì giai đoạn bệnh càng trễ (Giai đoạn III) thì tiên lượng BN càng xấu [50] Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 100% BN trong nghiên cứu có tăng nồng độ β2 microglobulin huyết thanh (Biểu đồ 3.5) Beta 2 microglobulin hình thành từ chuổi nhẹ của HLA, do đó beta 2 microglobulin xuất hiện hầu hết trên bề mặt của nhân tế bào Đặc biệt, beta 2 microglobulin ở trên bề mặt của tế bào lympho với nồng độ cao Nồng độ beta 2 microglobulin tăng trong tất cả các bệnh lý dòng lympho như bênh lymphôm, bệnh bạch cầu cấp dòng lympho, bệnh bạch cầu mạn dòng lympho, bệnh Đa u tủy xương Nồng độ Beta 2 microglobulin phản ánh số lượng tế bào khối u Nồng độ beta 2 microglobulin càng tăng phản ánh số lượng tế bào bướu càng nhiều Sự bài tiết của beta 2 microglobulin chủ yếu qua thận Khi độ lọc cầu thận giảm cũng gây tăng lượng beta 2 microglobulin trong huyết thanh Nồng độ beta 2 microglobulin giúp tiên lượng bệnh Đa u tủy xương BN có nồng độ beta 2 microglobulin cao sẽ có thời gian sống còn ngắn hơn so với người có mức độ bình thường Bình thường nồng độ beta 2 microglobulin < 1.600 μg/L Tăng beta 2 microglobulin là yếu tố tiên lượng xấu BN với lượng beta 2 microglobulin < 3.500 μg/L có thời gian sống còn là 55 tháng, nhưng nếu nồng độ beta 2 microglobulin ≥ 5.500 μg/L thì thời gian sống còn chỉ 25 tháng [102]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 18% bệnh nhân (BN) gặp tình trạng tăng canxi máu, 46% BN có giảm canxi máu, và 35% BN có nồng độ canxi máu bình thường Đặc biệt, một số BN xuất hiện triệu chứng hạ canxi máu như cơn tetani Phương pháp điều trị hạ canxi máu thường là tiêm tĩnh mạch canxi clorua, sau đó có thể cho BN uống thêm canxi và cần theo dõi nồng độ canxi máu Theo tác giả Rajkumar, tăng canxi máu xảy ra ở 10% BN đa u tủy xương, trong khi nghiên cứu của chúng tôi cho thấy con số này là 18% Tăng canxi máu được xác định khi nồng độ canxi máu vượt quá 12 mg%.

Khi nồng độ canxi trong máu tăng cao (trên 3 mmol/L), bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc gặp phải các triệu chứng như khát nước, chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đau bụng, mệt mỏi, lú lẫn và hôn mê Tăng canxi máu cần được điều trị, đôi khi là cấp cứu, với phương pháp điều trị phụ thuộc vào nồng độ canxi, tốc độ tăng và triệu chứng của bệnh nhân Mục tiêu là giảm lượng canxi trong máu bằng cách truyền dịch, chủ yếu là dung dịch muối NaCl 0,9%, kết hợp với Dexamethasone và các thuốc hạ canxi máu như nhóm Biphosphonate Thuốc Zoledronic acid (Zometa) 4 mg được pha với NaCl 0,9% 100 ml và truyền tĩnh mạch trong 15 phút, hoặc Biphosphonate (Pamidronate) 60 mg pha trong 500 ml truyền tĩnh mạch trong 2 giờ Trong trường hợp nặng với triệu chứng lú lẫn và hôn mê, cần phải áp dụng thêm phương pháp lọc thận.

Trong nghiên cứu về tủy đồ, chúng tôi ghi nhận rằng 84,41% bệnh nhân có mật độ tủy xương trung bình và giàu tế bào, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân tích tế bào tủy xương và tế bào máu ác tính Chỉ có 11% bệnh nhân tủy nghèo tế bào, có thể do chọc hút không chính xác hoặc bản chất tủy xương thực sự nghèo Đáng chú ý, 91% bệnh nhân có tỷ lệ tương bào trong tủy xương trên 10%, một yếu tố chẩn đoán quan trọng, trong khi chỉ 9,09% bệnh nhân có tỷ lệ tương bào dưới 10% Theo tác giả SV Rajkumar, chọc hút và sinh thiết tủy xương là chìa khóa để chẩn đoán bệnh Đa u tủy xương, với tỷ lệ tương bào trên 10% là tiêu chuẩn chính Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu, 9% bệnh nhân có tỷ lệ tương bào dưới 10%, do đó chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn u tương bào để chẩn đoán chính Ngoài ra, Rajkumar cũng chỉ ra rằng có 4% bệnh nhân Đa u tủy xương có ít hơn 10% tương bào trong tủy Do tổn thương nhiều nơi trong tủy xương, một số bệnh nhân cần chọc hút tủy ở nhiều vị trí khác nhau, đôi khi cần sự hỗ trợ của PET-CT để xác định vị trí tổn thương và hướng dẫn sinh thiết.

Trong nghiên cứu về loại kháng thể tổn thương, chúng tôi nhận thấy rằng kháng thể IgG chiếm 59%, IgA 12%, và chuỗi nhẹ 7,5%, phù hợp với nghiên cứu của Huỷnh Văn Mẫn và Rajkumar Đặc biệt, thể không tiết trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 14%, cao hơn so với 3% của Rajkumar, do trước năm 2014, các bệnh viện chỉ định lượng chuỗi kappa và lambda chung Kể từ năm 2014, Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện xét nghiệm định lượng chuỗi nhẹ tự do, giúp chẩn đoán chính xác tổn thương chuỗi nhẹ Để chẩn đoán dòng bị tổn thương, cần thực hiện từ 2-3 xét nghiệm đồng thời, bao gồm định lượng các kháng thể và chuỗi nhẹ tự do Theo Rajkumar, việc định lượng chuỗi nhẹ tự do cũng là phương pháp theo dõi đáp ứng điều trị trong trường hợp đa u tủy xương thể không tiết Đối với tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng hoàn toàn, cần có định lượng chuỗi nhẹ tự do và tỷ lệ Kappa/Lambda, với tỷ lệ bình thường từ 0,26–1,65; nếu tỷ lệ này nằm ngoài khoảng này, có thể có bất thường nồng độ chuỗi nhẹ tự do.

Trong nghiên cứu, chúng tôi phát hiện rằng phần lớn bệnh nhân (BN) nhập viện ở giai đoạn III của bệnh Đa u tủy xương, chiếm 51%, trong khi chỉ có 10% được chẩn đoán sớm ở giai đoạn I Tình trạng này tương tự như nghiên cứu trước đây của chúng tôi và của tác giả H V Mẫn, cho thấy 83% BN thường nhập viện trong giai đoạn trễ Nguyên nhân chủ yếu là do BN thường tự mua thuốc giảm đau khi có triệu chứng đau nhức xương khớp, và chỉ đến khám bác sĩ khi không giảm đau Việc chẩn đoán bệnh cũng gặp khó khăn do triệu chứng đa dạng và hiếm gặp, dẫn đến BN thường được điều trị ở các khoa khác nhau như Nội thận, Cơ xương khớp, hoặc Ngoại thần kinh, trước khi được chẩn đoán chính xác Kết quả là bệnh thường tiến triển nặng và BN nhập viện ở giai đoạn cuối.

Bệnh nhân đã thể hiện đầy đủ các triệu chứng lâm sàng như thiếu máu, đau nhức xương, tăng canxi máu và suy thận Thời gian sống sót giảm dần theo từng giai đoạn, với giai đoạn III có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với giai đoạn I và II (p = 0,033).

PHÂN TÍCH BIỂU HIỆN NHIỄM SẮC THỂ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 97,7% bệnh nhân mắc đa u tủy xương cho thấy bất thường nhiễm sắc thể (NST) Theo tác giả Rajkumar, có hai loại bất thường NST, trong đó hơn 50% trường hợp liên quan đến chuyển đoạn IGH của NST 14 tại vị trí q32 50% còn lại bao gồm các bất thường như thêm NST (trisomy), đa bội, mất NST (thiểu bội) hoặc mất nhánh của NST 13 (del13q14) và NST 17 (del17p13) Phương pháp phát hiện bất thường NST sử dụng kỹ thuật FISH (lai huỳnh quang tại chỗ) và nuôi cấy tế bào để phân tích NST Đặc biệt, chuyển đoạn NST thường xảy ra tại vị trí IGH trên NST 14, có thể chuyển đoạn với NST 4, 6, hoặc 11.

16, NST 20, v.v… Khi chuyển đoạn với các NST khác nhau sẽ tạo ra một số gen khác nhau, sẽ làm tăng hoặc giảm các tác dụng của các gen này

Trong 77 BN nghiên cứu, chúng tôi khảo sát NST của 44 BN Chúng tôi khảo sát 6 loại bất thường NST thường gặp trong bệnh Đa u tủy xương như các chuyển đoạn thường gặp là t(4;14), t(6;14), t(11;14), t(14;16), del(13q14), del(17p13) Đồng thời chúng tôi thực hiện nuôi cấy tế bào để khảo sát NST Chúng tôi khảo sát NST trên 44 BN, kết quả như sau: chuyển đoạn t(4;14) có 3 BN (6,8%); t(6;14) có 2 BN (4,5%); t(11;14) có 5 BN (11,3%); t(14,16) có 2 BN (4,5%), del13 có 14 BN (31,8%); del17 có 12 BN (27,2%), bộ NST có 1 NST 17 có 2 BN (4,5%); Ngoài ra có 7 BN (15,9%) có bất thường tín hiệu NST 14 nhưng chưa biết chuyển đoạn với NST nào chúng tôi tạm gọi là t(14;x) (Bảng 3.9) Chúng tôi nhận thấy trên BN đa u tủy xương có 5 loại chuyển đoạn NST khác nhau NST 14 thường chuyển đoạn với các NST khác như NST 14 chuyển đoạn với NST 4 tạo ra t(4;14), chuyển đoạn với

NST 6 tạo ra t(6;14), chuyển đoạn với NST 11 tạo ra t(11;14), chuyển đoạn với NST 16 tạo ra t(14;16), chuyển đoạn với NST 20 tạo ra t(14;20) Ngoài ra, trong bệnh Đa u tủy xương còn có bất thường NST như mất đoạn NST 13 del(13q14), mất đoạn NST 17 del(17p13), mất 1 NST 17 (monosomie 17) Trong các loại bất thường NST chúng tôi thấy del(13q14) là loại bất thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ cao là 31,8%, sau đó đến del(17p13) chiếm 27,2% và 1 NST 17 chiếm 4,5% (Bảng 3.10) Điều này cũng tương tự như tác giả Trần Công Hoàng ở Viện TMHHTW nhận thấy del(13q14), và del(17p13) chiếm tỷ lệ cao, tương tự như tác giả Fonseca R (2003) ở Hoa Kỳ, Avet-Loiseau H (2012) ở Pháp, DongWJ (2013) ở Hàn Quốc đều nhận thấy del(13q14), del (17p13) là dạng bất thường NST thường gặp của bệnh Đa u tủy xương (Bảng 4.1)

Theo nghiên cứu của tác giả Avet-Loiseau, 983 mẫu tủy xương đã được phân tích, trong đó 936 mẫu được kiểm tra để tìm kiếm del13 và 532 mẫu để tìm del17.

Trong nghiên cứu, chúng tôi đã phân tích 746 mẫu để tìm t(11;14) (q13;q32), 716 mẫu để tìm t(4;14) (p16;q32), và 657 mẫu để tìm đa bội Kết quả cho thấy 48% mẫu có del13, 11% có del17, 21% có t(11;14) (q13;q32), 14% có t(4;14) (p16;q32), và 39% có bộ NST đa bội Đặc biệt, bất thường NST 13 (del13) thường kết hợp với rối loạn NST khác như t(4;14) (21,42%), t(6;14) (7,14%), t(11;14) (7,14%), t(14;16) (7,1%), và del17 (14,2%) Một bệnh nhân (7,14%) có ba loại bất thường NST là del13, del17, và t(11;14) Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có t(4;14) kết hợp với t(11;14) Theo tác giả Avet-Loiseau, chuyển đoạn t(4;14) thường kết hợp với del13 (85%) và điều này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ngược lại, không bao giờ thấy t(4;14) kết hợp với t(11;14) Ngoài ra, bộ NST đa bội kết hợp với del13 trong 36% trường hợp, và del13 kết hợp với del17 trong 78% trường hợp (p < 0,001) Theo tác giả Fonseca, các đột biến không khác nhau ở các độ tuổi và giai đoạn bệnh.

Ngoài ra khi phân tích kết quả chúng tôi nhận thấy có 7 BN (15,9%) có 3 tín hiệu 14q32 nhưng chưa tìm thấy NST 14 chuyển đoạn với NST nào khác (Bảng

Phòng xét nghiệm hiện chỉ thực hiện 4 dạng chuyển đoạn của NST 14 với NST 4, 6, 11 và 16, do đó có khả năng NST 14 còn chuyển đoạn với những NST khác ngoài 4 NST đã nêu Chúng tôi tạm xếp vào nhóm t(14;x) Theo nghiên cứu của Fonseca năm 2003, có đến 8% trường hợp NST 14 chuyển đoạn với một NST khác.

Bảng 4.1 Bảng so sánh phân tích NST với các tác giả khác

So sánh t(4;14) t(6;14) t(11;14) t(14;16) del13 del17 Khác

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 77 bệnh nhân, 29 bệnh nhân đã được thực hiện cấy tế bào để phân tích bộ nhiễm sắc thể (NST), đạt tỷ lệ thành công 93,1% với 27 bệnh nhân có tế bào mọc Kết quả phân tích cho thấy 1 bệnh nhân (3,7%) có bộ NST thiểu bội, 22 bệnh nhân (81,4%) có bộ NST là 46 NST, và 4 bệnh nhân (14,8%) có bộ NST đa bội (> 46 NST).

Khi phân tích NST trong bệnh nhân đa u tủy xương, thường chỉ thấy 8 bội nhiễm NST bình thường, trong khi phương pháp FISH lại phát hiện bất thường Nguyên nhân là do tế bào đa u tủy xương phân bào kém, dẫn đến việc chỉ có tế bào tủy xương bình thường phát triển khi cấy Ngoài ra, nếu mẫu tủy xương không được cấy ngay sau khi lấy, tế bào đa u tủy có thể chết, chỉ còn tế bào bình thường Do đó, cần cấy NST trong vòng 2 giờ và kết hợp với kỹ thuật FISH để phát hiện bất thường NST, tránh bỏ sót Các dạng bất thường như Del17, t(4;14), t(6;14) và t(14;16) khó phát hiện qua phân tích NST vì chúng không làm thay đổi kích thước NST Sự khác biệt giữa kết quả FISH và NST trong nhiều trường hợp càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp cả hai kỹ thuật để xác định chính xác các bất thường NST, từ đó phân nhóm tiên lượng cho bệnh nhân.

Theo tác giả Philip Moreau, nguy cơ tử vong của bệnh Đa u tủy xương liên quan đến ba yếu tố tiên lượng độc lập: LDH cao, giai đoạn III, và sự hiện diện của NST t(4;14) hoặc del(17p) Ba yếu tố này được chấm điểm từ 0 đến 3, trong đó bệnh nhân nhận 3 điểm nếu có cả LDH cao, giai đoạn III, và một trong hai bất thường di truyền t(4;14) hoặc del(17p) Nhóm bệnh nhân này có tiên lượng rất xấu.

Trong nghiên cứu với 77 bệnh nhân, 44 bệnh nhân được phân tích gen và phân loại nguy cơ Kết quả cho thấy, nhóm nguy cơ thấp chiếm 36,36% với 16 bệnh nhân, nguy cơ trung bình có 22,72% với 10 bệnh nhân, và nguy cơ cao chiếm 40,90% với 19 bệnh nhân Nguy cơ thấp không phát hiện bất thường NST, đa bội, t(6;14) và t(11;14); nguy cơ trung bình có t(4;14) và del13; trong khi nguy cơ cao thường liên quan đến t(14;16), del17, thiểu bội và thêm NST số 1q Bệnh nhân nguy cơ thấp thường biểu hiện dòng IgG hoặc kappa, có hủy xương và thời gian sống trung bình từ 8-10 năm Bệnh nhân nguy cơ trung bình thường biểu hiện dòng IgA hoặc lambda, cũng có hủy xương với thời gian sống trung bình 5 năm Đối với nhóm nguy cơ cao, thường biểu hiện dòng IgA, lambda và thời gian sống trung bình dưới 2 năm So với nghiên cứu của tác giả Rajkumar, tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ cao trong nghiên cứu của chúng tôi là 40,9%.

BN được phân loại vào nhóm nguy cơ cao, trong khi tác giả Rajkumar chỉ ghi nhận 15% BN thuộc nhóm này (Bảng 4.2) Với kích thước mẫu nhỏ, chúng tôi không thể khẳng định rằng sự bất thường NST này đại diện cho BN đa u tủy xương tại Việt Nam Do đó, cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng BN lớn hơn để có kết quả chính xác hơn.

Bảng 4.2 Bảng so sánh phân nhóm nguy cơ với các tác giả khác

Nguy cơ NC 2015 Rajkumar 2012 Avet-Loiseau 2007

Trong 44 BN được khảo sát NST, có 18 BN (40,79%) thuộc nhóm nguy cơ cao, 10 BN (22,72%) thuộc nhóm trung bình, 16 BN (36,36%) thuộc nhóm nguy cơ thấp

Khi phân tích mối tương quan giữa bất thường NST và đáp ứng điều trị, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có bất thường NST t(4;14) có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn thấp hơn nhóm không có t(4;14) với giá trị thống kê p = 0,037 Các nghiên cứu cho thấy kiểu bất thường NST là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị Trong nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 38,1%, trong khi nhóm nguy cơ trung bình và thấp lần lượt là 23,8% và 38,1% Mặc dù giá trị p = 0,535 cho thấy nhóm nguy cơ có xu hướng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhưng cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có kết luận chắc chắn Đối với mất đoạn NST 13, phác đồ có Bortezomib cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 50%, phù hợp với khuyến cáo sử dụng Bortezomib cho bệnh nhân có del(13q14) Đối với del(17p13), tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 41,7%, nhưng do gen P53 trên NST 17 có liên quan đến tiên lượng xấu, bệnh nhân có thể tái phát nhanh sau khi ngưng thuốc, cho thấy Bortezomib chưa thay đổi được tiên lượng của mất đoạn NST 17.

Bệnh dù được điều trị nhưng có nguy cơ tái phát cao và tiên lượng xấu Các biến đổi nhiễm sắc thể như del13, del17 và t(4;14) ảnh hưởng đến thời gian sống không biến cố (EFS) và sống toàn bộ (OS) Bortezomib có thể cải thiện tiên lượng cho nhóm del13 và t(4;14), nhưng không có tác động đến del17.

Bảng 4.3 Bảng giá trị tiên đoán của các rối loạn NST (Avet-Loiseau)[47]

Loại biến đổi gen Ảnh hưởng đến sống không biến cố (EFS) tháng (p) Ảnh hưởng đến sống toàn bộ (OS)

(936 BN) 29 so với 41 (p 70) là những tiêu chí cần thiết để chỉ định ghép Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp, có thể sử dụng phác đồ không chứa Alkyl như Lenalidomide và Dexamethasone liều thấp trước ghép, trong khi bệnh nhân nguy cơ trung bình hoặc cao nên chọn phác đồ có Bortezomib Việc điều trị trước ghép cần tránh phác đồ VMP do Melphalan gây khó khăn trong việc thu thập tế bào gốc Sau 4 chu kỳ VD, bệnh nhân cần được đánh giá đáp ứng trước khi thu thập tế bào gốc, được lưu trữ ở -196°C Sau 2 tuần hồi phục, bệnh nhân sẽ bắt đầu quá trình ghép trong môi trường vô trùng, với liều Melphalan 200mg/m², sau đó truyền lại tế bào gốc Đối với bệnh nhân không ghép, phác đồ Bortezomib (VMP, VD) 8 chu kỳ sẽ được áp dụng, và nếu đạt đáp ứng, chuyển sang duy trì bằng Bortezomib hoặc Thalidomide.

BN phụ thuộc hoàn toàn vào tình trạng sức khỏe của mình (Sơ đồ 2.1) Phác đồ điều trị được áp dụng theo hướng dẫn của Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy Dưới đây là sơ đồ phân bố điều trị.

Sơ đồ phân bố BN theo phác đồ điều trị

Trong nhóm nghiên cứu có 77 BN, có 31 BN được dùng phác đồ VMP, 30

Trong nghiên cứu này, 16 bệnh nhân (BN) được điều trị bằng phác đồ VD kết hợp ghép tế bào gốc tự thân Trong tổng số 77 BN, có 58 BN (75,32%) hoàn thành đủ 8 chu kỳ điều trị, trong khi 19 BN (24,68%) không đạt yêu cầu do không tái khám hoặc tử vong Cụ thể, có 4 BN (5,19%) không tái khám và 15 BN (19,48%) tử vong Đặc biệt, trong chu kỳ đầu tiên, tỷ lệ tử vong là rất cao với 4/15 BN (26%).

Bệnh nhân đa u tủy xương thường gặp nhiều biến chứng nghiêm trọng như thiếu máu, đau xương, viêm phổi và suy thận, dẫn đến tình trạng yếu ớt và khó khăn trong việc di chuyển Điều này làm hạn chế khả năng vệ sinh cá nhân và dễ mắc phải viêm phổi bệnh viện Hơn nữa, sức đề kháng của bệnh nhân cũng giảm do rối loạn kháng thể, khiến họ dễ tử vong, chủ yếu do viêm phổi và suy hô hấp Vì vậy, trong các chu kỳ điều trị đầu tiên, cần chú trọng giảm đau và điều trị thiếu máu để bệnh nhân có thể tự xoay trở và duy trì vệ sinh cá nhân tốt hơn Đồng thời, bệnh nhân nên được đặt trong môi trường cách ly sạch sẽ, và người nhà cần được hướng dẫn về vệ sinh tay, chăm sóc răng miệng và chế độ ăn uống hợp lý.

Khi đánh giá đáp ứng điều trị, chúng tôi sử dụng bảng tiêu chuẩn của nhóm làm việc quốc tế về đa u tủy xương Tiêu chuẩn đáp ứng được phân loại thành các mức độ khác nhau, bao gồm đáp ứng nghiêm ngặt (sCR: stringent Complete Response) và đáp ứng hoàn toàn (CR: Complete Response).

VMP (31) and VD (30) treatments, along with the combined therapy VD + ghép TBGNV (16), demonstrate significant efficacy, achieving Very Good Partial Response (VGPR) Additionally, there are instances of partial response, stable disease, and progressive disease (PD) as outlined in the accompanying table.

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng hoàn toàn nghiêm ngặt dựa vào tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do (kappa/lambda) trong máu, sự hiện diện của tương bào bất thường trong tủy xương qua xét nghiệm hóa mô miễn dịch hoặc miễn dịch huỳnh quang Tuy nhiên, tại Bệnh viện Chợ Rẫy và các bệnh viện khác ở TP.HCM, các xét nghiệm này chưa được thực hiện, do đó bệnh nhân không được phân loại là đạt đáp ứng nghiêm ngặt Để đánh giá đáp ứng hoàn toàn, cần dựa vào điện di miễn dịch cố định trong máu và nước tiểu, với yêu cầu không thấy u tương bào và tủy đồ có dưới 5% tế bào tương bào Ngoài ra, cần thực hiện xét nghiệm điện di miễn dịch cố định để xác định nồng độ protein đơn dòng (M-protein) Tuy nhiên, hiện tại các bệnh viện ở TP.HCM chưa thực hiện được xét nghiệm này trong nước tiểu Trong nghiên cứu, chúng tôi áp dụng 3 tiêu chuẩn: điện di miễn dịch cố định trong máu, tủy đồ và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Khi nồng độ protein đơn dòng giảm 100% là đạt đáp ứng hoàn toàn, giảm ≥ 90% là đạt đáp ứng một phần rất tốt, và giảm ≥ 50% là đạt đáp ứng một phần.

Trong 77 BN được điều trị, có 73 BN theo lịch trình điều trị, 4 BN không tái khám Cho nên chúng tôi đánh giá đáp ứng trên 73 BN (Bảng 3.18) Kết quả có 28

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn là 38,35%, trong khi 12 bệnh nhân đạt đáp ứng một phần rất tốt chiếm 16,43% Có 16 bệnh nhân đạt đáp ứng một phần, tương đương 21,91%, và 15 bệnh nhân tử vong, chiếm 20,54% (Bảng 3.18) Khi phân tích kết quả đáp ứng điều trị theo từng phác đồ, phác đồ VMP cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 20,6%.

Phác đồ điều trị VD có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chỉ 25%, trong khi phác đồ VD + ghép tế bào gốc tự thân đạt tỷ lệ 93,7%, cho thấy đây là phương pháp hiệu quả nhất Phác đồ VD + ghép TBGNV mang lại tỷ lệ sống còn cao nhất, tiếp theo là phác đồ VMP, và cuối cùng là phác đồ VD, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Nghiên cứu VISTA cho thấy phác đồ VMP vượt trội hơn so với MP với tỷ lệ sống toàn bộ 70% so với 44%, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn 35% so với 4%, và thời gian sống không bệnh kéo dài 24 tháng so với 16 tháng Đặc biệt, phác đồ VMP còn cải thiện chất lượng cuộc sống và hiệu quả trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như t(4;14), del13, đồng thời cải thiện chức năng thận.

Bảng 4.6 Bảng so sánh đáp ứng với các tác giả ĐÁP ỨNG

Nghiên cứu San Miguel Harousseau

N:77 N:337 N:240 Đáp ứng hoàn toàn (%) 38,35 30 15 Đáp ứng (%) 76,69 71 38

OS: Overall Survival: Sống toàn bộ

PFS: Progression Free Survival: Sống bệnh không tiến triển

So với tác giả San Miguel, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của chúng tôi đạt 38,35%, cao hơn mức 30% của họ, trong khi tỷ lệ đáp ứng chung của chúng tôi là 76,6%, tương đương với 71% của San Miguel Tuy nhiên, tỷ lệ sống còn sau 3 năm của chúng tôi chỉ đạt 58%, thấp hơn so với 80% của tác giả này Nguyên nhân có thể do chúng tôi không thực hiện điều trị duy trì sau 8 chu kỳ Từ năm 2013, chúng tôi đã bắt đầu áp dụng điều trị duy trì cho bệnh nhân đa u tủy xương bằng thalidomide 100 mg/ngày, theo các nghiên cứu cho thấy điều này giúp bệnh nhân duy trì trạng thái lui bệnh lâu hơn và giảm tái phát Theo khuyến cáo của NCCN, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao nên được duy trì điều trị bằng Thalidomide hoặc Bortezomib trong thời gian 1 năm để kéo dài thời gian sống không bệnh.

Bảng 4.7 Khuyến cáo điều trị theo nhóm nguy cơ [38]

Ghi chú: CyBorD: Cyclophosphamide, Bortezomib Velcade, Dexamethasone VRd: Velcade, Revlimid,dexamethason Rd: Revlimid, dexamethasone

Sau khi ngưng thuốc hóa trị, bệnh nhân cần được theo dõi hàng tháng Trong các lần tái khám, bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng, theo dõi cân nặng và thực hiện các xét nghiệm như CTM, BUN, Creatinine, nồng độ beta 2 microglobulin, đo nồng độ M-protein (Ig) và xét nghiệm điện di miễn dịch cố định Nếu tình trạng bệnh ổn định, bệnh nhân sẽ thực hiện xét nghiệm điện di miễn dịch cố định mỗi 3 tháng một lần.

Bệnh Đa u tủy xương hiện vẫn chưa có phương pháp chữa khỏi và thường xuyên tái phát, do đó cần theo dõi lâu dài Khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như thiếu máu, đau nhức xương, hoặc suy thận, cần thực hiện xét nghiệm tủy đồ và điện di miễn dịch để đánh giá tình trạng tái phát và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp Tái phát muộn, xảy ra hơn 1 năm sau khi ngưng hóa trị, có thể sử dụng lại các phác đồ trước đó, trong khi tái phát sớm, xảy ra dưới 1 năm, nên áp dụng phác đồ hóa trị khác Đối với bệnh nhân chưa được ghép tế bào gốc, phác đồ ưu tiên là ghép tế bào gốc tự thân Hiện nay, nhiều loại thuốc mới đang được nghiên cứu, vì vậy bệnh nhân nên tham gia các thử nghiệm lâm sàng.

Khi điều trị bệnh nhân đa u tủy xương, cần chú ý đến từng cá thể, bao gồm hoàn cảnh, tình trạng sức khỏe, các bệnh lý đi kèm và độ tuổi của bệnh nhân để xác định phác đồ điều trị phù hợp Đặc biệt, bệnh nhân lớn tuổi thường có nguy cơ cao mắc nhiều bệnh lý kèm theo như thiếu máu cơ tim, cao huyết áp, suy tim, suy thận và tiểu đường Do đó, việc xem xét các chống chỉ định là rất quan trọng để lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.

Khi đã lựa chọn phác đồ điều trị, cần điều chỉnh liều lượng phù hợp với từng bệnh nhân Đôi khi, mục tiêu điều trị chỉ là giảm triệu chứng đau nhức, đặc biệt khi bệnh nhân lớn tuổi không thể dung nạp liều thuốc cao.

PHÂN TÍCH THỜI GIAN SỐNG CÒN

4.7.1 Tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS: Overall survival )

Theo phân tích thời gian sống còn toàn bộ (OS) của bệnh nhân, tỷ lệ sống còn sau 2 năm đạt 60% và sau 3 năm giảm xuống còn 57% (Biểu đồ 3.13).

Bệnh nhân (BN) sử dụng phác đồ ghép tế bào gốc người lớn (TBGNV) có tỷ lệ sống toàn bộ cao hơn Sau 2 năm, tỷ lệ sống còn toàn bộ của BN dùng phác đồ VMP hoặc các phác đồ tương tự là 50% Đặc biệt, nhóm BN không suy giảm chức năng thận có tỷ lệ sống còn toàn bộ lên đến 76%, trong khi nhóm có suy giảm chức năng thận chỉ đạt 51% Điều này cho thấy BN không suy giảm chức năng thận có tỷ lệ sống còn cao hơn rõ rệt so với nhóm có suy giảm chức năng thận.

4.7.2 Tỷ lệ sống bệnh không tiến triển (PFS: progression-free survival )

Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân sống không tiến triển sau 43 tháng đạt 47,8%, cho thấy hiệu quả điều trị và khả năng không tái phát của bệnh nhân trong giai đoạn này.

55 tháng là 14,8% Tỷ lệ sống bệnh không tiến triển sau 2 năm là 50%, sau 3 năm là 34% (Biểu đồ 3.16).

PHÂN TÍCH THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ

Trong nhóm 77 BN nghiên cứu có 15 BN tử vong chiếm 19,4% (Bảng 3.16)

BN tử vong trong những chu kỳ đầu tiên vì viêm phổi suy hô hấp Trong đó nhóm

Trong nghiên cứu, phác đồ VD có tỷ lệ tử vong 35,7% với 10/28 bệnh nhân, trong khi phác đồ VMP chỉ có 17,2% với 5/29 bệnh nhân (Bảng 3.19) Tỷ lệ tử vong cao hơn ở phác đồ VD được cho là do việc sử dụng Dexamethasone liều cao 40 mg/ngày, giúp giảm nhanh sự tiết kháng thể bất thường (M-protein) và cải thiện tình trạng suy thận, nhưng cũng làm suy giảm sức đề kháng, khiến bệnh nhân đa u tủy xương dễ bị nhiễm trùng nặng Nếu bệnh nhân đau nhiều và không thể di chuyển, họ sẽ dễ mắc viêm phổi bệnh viện, trong số 15 bệnh nhân tử vong có 11 trường hợp gặp phải tình trạng này.

Bệnh nhân đa u tủy xương thường gặp các biến chứng nghiêm trọng như viêm phổi và suy hô hấp, với tỷ lệ tử vong cao lên tới 73,3% Để giảm thiểu nguy cơ tử vong, cần chú trọng đến việc giảm đau cho bệnh nhân, khuyến khích họ vệ sinh răng miệng ít nhất 4 lần mỗi ngày, và đảm bảo môi trường chăm sóc vô trùng Nghiên cứu của Jesus San Miguel cho thấy trong số 684 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong chỉ là 2% khi áp dụng phác đồ VMP, nhờ vào điều kiện vệ sinh tốt ở Châu Âu và Bắc Mỹ Một nghiên cứu khác của Harousseau so sánh phác đồ VAD và VD, cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng phác đồ VD chỉ là 0,08%, chủ yếu do tiến triển bệnh chứ không phải do nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 15 bệnh nhân tử vong, trong đó 10 bệnh nhân sử dụng phác đồ VD và 5 bệnh nhân sử dụng phác đồ VMP, với liều lượng Bortezomib giống nhau.

Sự khác nhau ở chỗ trong phác đồ VD liều dexamethasone rất cao 40mg/ngày, dùng

Sử dụng dexamethasone trong 4 ngày liên tục có thể gây suy giảm miễn dịch nhanh chóng, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng, đặc biệt trong giai đoạn đầu nặng Kinh nghiệm cho thấy với những bệnh nhân có tình trạng quá nặng và cơ địa dễ nhiễm trùng, nên sử dụng liều dexamethasone thấp hơn và đảm bảo vệ sinh thật kỹ, đồng thời cho bệnh nhân nằm ở các phòng vô trùng.

Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ tử vong với các tác giả khác

Nghiên cứu San Miguel Nghiên cứu Harousseau