ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu giả thực nghiệm, so sánh trước và sau điều trị (Before-and- after study design)
Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước
Tất cả bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán xác định u màng não mỏm yên trước thông qua kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, bao gồm cả phương pháp có và không bơm thuốc tương phản.
Từ ngày 01/01/2008 đến 31/12/2012, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước thông qua kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, bao gồm cả phương pháp có và không bơm thuốc tương phản, đã được phẫu thuật vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân được lựa chọn vào lô nghiên cứu khi:
- Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước bằng kỹ thuật chụp phim cộng hưởng từ không và có thuốc tương phản từ
- Bệnh nhân được điều trị bằng vi phẫu thuật lấy u
Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước được điều trị bằng vi phẫu thuật nhưng kết quả giải phẫu bệnh lý không phải là u màng não
Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả vi phẫu thuật trên bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Để thực hiện điều này, thang điểm Karnofsky được sử dụng để đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước và sau can thiệp vi phẫu thuật, từ đó cỡ mẫu được xác định theo công thức phù hợp.
C = (Zα/2 + Zβ) 2 : với sai sót α = 0.05, β = 0.20 thì C = 7.85 r là hệ số tương quan giữa hai lần đánh giá, chọn hệ số này là 0,8
Hệ số ảnh hưởng ES vẫn chưa được xác định rõ Theo nghiên cứu của Bassiouni (2009), điểm Karnofsky trung bình trước phẫu thuật là 82 với độ lệch chuẩn 16,7, trong khi điểm trung bình sau phẫu thuật là 86.
Với tỷ lệ mất dấu ước tính là 10%, vậy phải chọn tối thiểu là 55/0,9a bệnh nhân
2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng đến khi đủ số lượng cỡ mẫu đã tính Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đều được đưa vào mẫu nghiên cứu
2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
- Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: Từ 01/01/2008 đến 31/12/2013
- Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2008) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2012) mười hai tháng
Tại khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
Bảng phân độ cơ lực:
0/5: không có vận động cơ
1/5: có vận động cơ và không thắng được trọng lực
2/5: có vận động cơ, thắng được trọng lực nhưng không thắng được lực cản
3/5: có vận động cơ, thắng được lực cản nhẹ
4/5: có vận động cơ, thắng được lực cản khá mạnh
Thang điểm Karnofsky: đánh giá tình trạng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật
100: Bình thường, không triệu chứng, không biểu hiện bệnh
90: Có thể tiếp tục sinh hoạt bình thường, các dấu hiệu và triệu chứng bệnh không quan trọng
80: Sinh hoạt bình thường nhưng phải nỗ lực, có một vài dấu hiệu và triệu chứng bệnh
70: Tự chăm sóc bản thân được, không thể tiếp tục sinh hoạt bình thường hoặc công việc tay chân
60: Có thể tự chăm sóc bản thân trong đa số nhu cầu nhưng thỉnh thoảng cần sự trợ giúp
50: Cần sự trợ giúp đáng kể và chăm sóc y khoa thường xuyên
40: Tàn phế, cần sự chăm sóc và trợ giúp đặc biệt
30: Tàn phế nghiêm trọng, cần nhập viện dù chưa dự hậu tử vong
20: Rất nặng, phải nhập viện, cần điều trị tích cực
10: Hấp hối, sắp tử vong
Phân độ Kazner (1981) [5], [52]: đánh giá mức độ phù quanh u
+ Độ I: phù quanh u có chiều rộng cách bờ bắt thuốc của u dưới 2 cm + Độ II: chiều rộng trên 2 cm đến nửa bán cầu
+ Độ III: phù hơn nửa bán cầu
Phân độ Simpson: đánh giá mức độ lấy u
Độ I: Lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám và xương bất thường
Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám
Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u bám hay không cắt bỏ xương bất thường
Độ IV: Lấy không hoàn toàn u
Độ V: Giải ép đơn giản (có sinh thiết hoặc không)
Phân loại Al-Mefty: phân loại u màng não mỏm yên trước
Nhóm I: U xuất phát từ dưới mỏm yên trước, bao bọc động mạch cảnh và dính vào lớp áo ngoài động mạch cảnh ở đoạn không có màng nhện
Hình 2.1: U màng não mỏm yên trước nhóm I
Nhóm II: U xuất phát từ phía trên hoặc phía ngoài mỏm yên trước, phía trên đoạn động mạch cảnh đi vào trong bể cảnh, khi u phát triển có lớp màng nhện tách u khỏi bể động mạch cảnh
Hình 2.2: U màng não mỏm yên trước nhóm II
Nhóm III: U xuất phát từ lỗ thị giác, lan vào ống thị giác và đến mỏm yên trước U này thường nhỏ, có màng nhện giữa u và mạch máu nhưng không có màng nhện giữa u và dây thần kinh thị giác
Hình 2.3: U màng não mỏm yên trước nhóm III
Chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên tiêu chuẩn của WHO theo ấn phẩm
Bài viết "Pathology & Genetic Tumor of the Nervous System" của Hiệp hội Ung thư thế giới năm 2005 cung cấp cái nhìn sâu sắc về bệnh lý và di truyền của khối u hệ thần kinh Nghiên cứu này được bổ sung bằng việc phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý từ khoa Giải Phẫu Bệnh của bệnh viện Chợ Rẫy, nhằm hiểu rõ hơn về các đặc điểm và xu hướng của bệnh lý này.
Bảng thu thập số liệu: gồm bộ câu hỏi đã soạn sẵn để thu thập các biến số nghiên cứu
2.5.4 Phương tiện và trang thiết bị
Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 12 và 64 lát cắt
Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla
Kính vi phẫu thuật Leica F50, Zeiss OPMI Vario S88
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
Sau khi đã được thông qua đề cương nghiên cứu tại Hội đồng khoa học của trường Tiến hành các bước như sau:
- Thông qua hội đồng khoa học của bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiến hành nghiên cứu
- Tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy: các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trướctừ 01/01/2008 đến 31/12/2012
Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu và có chỉ định điều trị sẽ được thảo luận về phương pháp điều trị cũng như giới thiệu về nghiên cứu Quá trình này bao gồm việc đánh giá khả năng tuân thủ của bệnh nhân, giải thích rõ ràng về bản đồng thuận, cũng như giúp bệnh nhân hiểu rõ ưu điểm, nhược điểm và nguy cơ liên quan đến phương pháp điều trị.
Bước 2: Khám và đánh giá trước phẫu thuật
Bệnh nhân được khảo sát về bệnh sử, thực hiện khám lâm sàng và kiểm tra các xét nghiệm như đông cầm máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, đường huyết, điện tâm đồ, cùng với hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong hồ sơ bệnh án.
Bệnh nhân đƣợc thu thập các dữ liệu lâm sàng:
Về dịch tễ học như tuổi, giới, thời gian khởi phát, lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, đánh giá tình trạng lâm sàng
Bước 3: Thu thập các dữ liệu hình ảnh học
Việc thu thập dữ liệu từ hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não bao gồm các yếu tố quan trọng như: độ đậm đặc của khối u trên phim không cản quang và bắt cản quang, sự hiện diện của canxi hóa, hình thành nang, thay đổi cấu trúc xương xung quanh khối u, cũng như mức độ phù nề quanh khối u.
Thu thập các dữ liệu trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não:
Kích thước khối u, tín hiệu so với chất xám, bắt cản từ, chèn ép thị thần kinh, bao bọc động mạch, phù não quanh u
Bước 4: Thực hiện vi phẫu thuật
Thu thập các dữ liệu trong mổ: Đường mổ, mức độ lấy u, lượng máu truyền, phân loại u, thời gian mổ
Kỹ thuật mổ qua đường mở sọ trán thái dương:
Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ
“Nguồn: bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy”
Kỹ thuật mổ qua đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má
Hình 2.5: Hình ảnh đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh
“Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy”
Kỹ thuật lấy u và phục hồi màng cứng và xương sọ theo các bước [62]:
1 Loại bỏ nguồn nuôi của u từ sàn sọ
2 Lấy u từng phần trong lòng u
3 Tách u khỏi các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh sọ, mạch máu
4 Tách và lấy toàn bộ bao u
5 Giải ép lỗ thị giác và khe ổ mắt trên
Hình 2.6: U màng não mỏm yên trước sau khi được phẫu thuật ĐM cảnh trong
Dây II ĐM não giữa ĐM não trước Mỏm yên bướm trước
Bước 5: Theo dõi và đánh giá hậu phẫu là rất quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật Chúng tôi sẽ xem xét sự cải thiện của các triệu chứng như rối loạn tri giác, yếu nửa người, động kinh, rối loạn tâm thần, giảm thị lực, lồi mắt và rối loạn vận nhãn, đồng thời cũng theo dõi các triệu chứng mới có thể xuất hiện Để đánh giá hiệu quả phẫu thuật, chúng tôi sử dụng thang điểm Karnofsky để xác định tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm ra viện, phân loại thành ba mức: tốt, vừa và xấu.
Ghi nhận các biến chứng:
Các biến chứng do phẫu thuật có thể bao gồm tổn thương mạch máu như động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và động mạch não trước; tổn thương thần kinh vận nhãn liên quan đến dây thần kinh sọ số III và VI; cũng như các vấn đề như máu tụ sau mổ, phù não, dò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh, nhiễm trùng vết mổ và nguy cơ tử vong.
Thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý: Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lí do khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện
Bước 6: Theo dõi sau xuất viện
Bệnh nhân sẽ được theo dõi sau khi ra viện với các lịch hẹn cụ thể: 3 tháng, 6 tháng và hàng năm sau đó Nếu bệnh nhân có triệu chứng và đến khám sớm hơn, sẽ được ghi nhận Quá trình theo dõi bao gồm khám trực tiếp, hỏi thăm thân nhân và thực hiện chụp cộng hưởng từ có bơm thuốc tương phản sau 1 năm Trong trường hợp bệnh nhân không thể đến khám trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại sẽ được thực hiện, bao gồm cả thân nhân của bệnh nhân.
Trong quá trình theo dõi sau khi ra viện, việc đánh giá tình trạng bệnh nhân được thực hiện thông qua thang điểm Karnofsky tại thời điểm tái khám Các yếu tố quan trọng cần xem xét bao gồm diễn tiến của các triệu chứng, sự xuất hiện của triệu chứng mới, các biến chứng muộn (bao gồm cả tử vong) và khả năng tái phát của khối u.
2.5.6 Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng
Phương pháp thu thập số liệu
- Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: Từ 01/01/2008 đến 31/12/2013
- Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2008) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2012) mười hai tháng
Tại khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
Bảng phân độ cơ lực:
0/5: không có vận động cơ
1/5: có vận động cơ và không thắng được trọng lực
2/5: có vận động cơ, thắng được trọng lực nhưng không thắng được lực cản
3/5: có vận động cơ, thắng được lực cản nhẹ
4/5: có vận động cơ, thắng được lực cản khá mạnh
Thang điểm Karnofsky: đánh giá tình trạng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật
100: Bình thường, không triệu chứng, không biểu hiện bệnh
90: Có thể tiếp tục sinh hoạt bình thường, các dấu hiệu và triệu chứng bệnh không quan trọng
80: Sinh hoạt bình thường nhưng phải nỗ lực, có một vài dấu hiệu và triệu chứng bệnh
70: Tự chăm sóc bản thân được, không thể tiếp tục sinh hoạt bình thường hoặc công việc tay chân
60: Có thể tự chăm sóc bản thân trong đa số nhu cầu nhưng thỉnh thoảng cần sự trợ giúp
50: Cần sự trợ giúp đáng kể và chăm sóc y khoa thường xuyên
40: Tàn phế, cần sự chăm sóc và trợ giúp đặc biệt
30: Tàn phế nghiêm trọng, cần nhập viện dù chưa dự hậu tử vong
20: Rất nặng, phải nhập viện, cần điều trị tích cực
10: Hấp hối, sắp tử vong
Phân độ Kazner (1981) [5], [52]: đánh giá mức độ phù quanh u
+ Độ I: phù quanh u có chiều rộng cách bờ bắt thuốc của u dưới 2 cm + Độ II: chiều rộng trên 2 cm đến nửa bán cầu
+ Độ III: phù hơn nửa bán cầu
Phân độ Simpson: đánh giá mức độ lấy u
Độ I: Lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám và xương bất thường
Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám
Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u bám hay không cắt bỏ xương bất thường
Độ IV: Lấy không hoàn toàn u
Độ V: Giải ép đơn giản (có sinh thiết hoặc không)
Phân loại Al-Mefty: phân loại u màng não mỏm yên trước
Nhóm I: U xuất phát từ dưới mỏm yên trước, bao bọc động mạch cảnh và dính vào lớp áo ngoài động mạch cảnh ở đoạn không có màng nhện
Hình 2.1: U màng não mỏm yên trước nhóm I
Nhóm II: U xuất phát từ phía trên hoặc phía ngoài mỏm yên trước, phía trên đoạn động mạch cảnh đi vào trong bể cảnh, khi u phát triển có lớp màng nhện tách u khỏi bể động mạch cảnh
Hình 2.2: U màng não mỏm yên trước nhóm II
Nhóm III: U xuất phát từ lỗ thị giác, lan vào ống thị giác và đến mỏm yên trước U này thường nhỏ, có màng nhện giữa u và mạch máu nhưng không có màng nhện giữa u và dây thần kinh thị giác
Hình 2.3: U màng não mỏm yên trước nhóm III
Chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên tiêu chuẩn của WHO theo ấn phẩm
Bài viết "Pathology & Genetic Tumor of the Nervous System" của Hiệp hội Ung thư thế giới năm 2005 cung cấp cái nhìn sâu sắc về bệnh lý và di truyền của khối u hệ thần kinh Nghiên cứu kết quả giải phẫu bệnh lý được thực hiện bởi khoa Giải Phẫu Bệnh của bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tầm quan trọng của việc phân tích chính xác để chẩn đoán và điều trị hiệu quả các bệnh lý liên quan đến khối u thần kinh.
Bảng thu thập số liệu: gồm bộ câu hỏi đã soạn sẵn để thu thập các biến số nghiên cứu
2.5.4 Phương tiện và trang thiết bị
Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 12 và 64 lát cắt
Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla
Kính vi phẫu thuật Leica F50, Zeiss OPMI Vario S88
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
Sau khi đã được thông qua đề cương nghiên cứu tại Hội đồng khoa học của trường Tiến hành các bước như sau:
- Thông qua hội đồng khoa học của bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiến hành nghiên cứu
- Tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy: các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trướctừ 01/01/2008 đến 31/12/2012
Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và có chỉ định điều trị sẽ được thảo luận về phương pháp điều trị cũng như được giới thiệu về nghiên cứu Trong quá trình này, khả năng tuân thủ của bệnh nhân sẽ được đánh giá, đồng thời giải thích về bản đồng thuận, giúp bệnh nhân hiểu rõ ưu nhược điểm và nguy cơ liên quan đến phương pháp điều trị.
Bước 2: Khám và đánh giá trước phẫu thuật
Bệnh nhân được tiến hành hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, đồng thời thực hiện các xét nghiệm như đông cầm máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, đường huyết, điện tâm đồ, cùng với hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giá tình trạng sức khỏe trong hồ sơ bệnh án.
Bệnh nhân đƣợc thu thập các dữ liệu lâm sàng:
Về dịch tễ học như tuổi, giới, thời gian khởi phát, lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, đánh giá tình trạng lâm sàng
Bước 3: Thu thập các dữ liệu hình ảnh học
Việc thu thập dữ liệu từ hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não bao gồm các yếu tố quan trọng như độ đậm của u trên phim không cản quang, khả năng bắt cản quang, sự hiện diện của vôi hóa và nang, cũng như những thay đổi ở xương xung quanh u và mức độ phù nề quanh khối u.
Thu thập các dữ liệu trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não:
Kích thước khối u, tín hiệu so với chất xám, bắt cản từ, chèn ép thị thần kinh, bao bọc động mạch, phù não quanh u
Bước 4: Thực hiện vi phẫu thuật
Thu thập các dữ liệu trong mổ: Đường mổ, mức độ lấy u, lượng máu truyền, phân loại u, thời gian mổ
Kỹ thuật mổ qua đường mở sọ trán thái dương:
Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ
“Nguồn: bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy”
Kỹ thuật mổ qua đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má
Hình 2.5: Hình ảnh đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh
“Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy”
Kỹ thuật lấy u và phục hồi màng cứng và xương sọ theo các bước [62]:
1 Loại bỏ nguồn nuôi của u từ sàn sọ
2 Lấy u từng phần trong lòng u
3 Tách u khỏi các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh sọ, mạch máu
4 Tách và lấy toàn bộ bao u
5 Giải ép lỗ thị giác và khe ổ mắt trên
Hình 2.6: U màng não mỏm yên trước sau khi được phẫu thuật ĐM cảnh trong
Dây II ĐM não giữa ĐM não trước Mỏm yên bướm trước
Bước 5: Theo dõi và đánh giá hậu phẫu rất quan trọng trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật Chúng ta cần xem xét sự cải thiện của các triệu chứng như rối loạn tri giác, yếu nửa người, động kinh, rối loạn tâm thần, giảm thị lực, lồi mắt và rối loạn vận nhãn, cũng như các triệu chứng mới có thể xuất hiện Để có cái nhìn tổng quan về kết quả phẫu thuật, chúng tôi sử dụng thang điểm Karnofsky để đánh giá tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm ra viện, phân loại thành ba mức: tốt, vừa và xấu.
Ghi nhận các biến chứng:
Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật bao gồm tổn thương mạch máu như động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và động mạch não trước Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải tổn thương thần kinh vận nhãn liên quan đến dây thần kinh sọ số III và VI Các biến chứng khác bao gồm máu tụ sau mổ, phù não, dò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh, nhiễm trùng vết mổ và nguy cơ tử vong.
Thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý: Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lí do khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện
Bước 6: Theo dõi sau xuất viện
Bệnh nhân sẽ được theo dõi sau khi ra viện với các lịch hẹn cụ thể: 3 tháng, 6 tháng sau mổ và hàng năm Nếu bệnh nhân có triệu chứng và đến khám sớm hơn, sẽ được ghi nhận thêm Khám trực tiếp sẽ bao gồm việc hỏi thăm thân nhân và chụp cộng hưởng từ với thuốc tương phản sau 1 năm Trong trường hợp bệnh nhân không thể đến khám trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại sẽ được thực hiện, bao gồm cả thân nhân của bệnh nhân.
Để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi ra viện, cần xem xét các yếu tố như điểm số Karnofsky tại thời điểm tái khám, diễn tiến của các triệu chứng, sự xuất hiện của triệu chứng mới, biến chứng muộn (bao gồm cả tử vong) và khả năng tái phát của khối u.
2.5.6 Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng
Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi chặt chẽ về dấu hiệu sinh tồn và tri giác sau phẫu thuật, nhằm phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật.
Tổn thương mạch máu trong quá trình phẫu thuật có thể dẫn đến hôn mê và nhồi máu ở vùng phân bố của mạch máu bị tổn thương, gây ra tình trạng phù não Để điều trị, bệnh nhân thường được phẫu thuật mở sọ nhằm giải áp và tiếp tục hồi sức sau phẫu thuật.
Điều trị phù não và máu tụ sau phẫu thuật bao gồm việc sử dụng manitol 20% truyền tĩnh mạch để giảm phù não Nếu tri giác không cải thiện sau khi điều trị nội khoa, phẫu thuật mở sọ sẽ được thực hiện để giải ép, đặc biệt khi hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy máu tụ gây hiệu ứng choáng chỗ.
Rò dịch não tủy sau mổ là tình trạng cần được xử lý kịp thời Bệnh nhân sẽ được dẫn lưu dịch não tủy từ thắt lưng và sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 5 – 7 ngày Dẫn lưu thắt lưng sẽ được rút khi không còn rò dịch não tủy Nếu tình trạng rò vẫn tiếp diễn, phẫu thuật bít rò sẽ được tiến hành để khắc phục.
Viêm màng não là tình trạng nghiêm trọng cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời Để xác định nguyên nhân, bác sĩ sẽ thực hiện chọc dò thắt lưng để lấy dịch não tuỷ, sau đó cấy vi trùng và thực hiện kháng sinh đồ Nếu kết quả cấy vi trùng dương tính, điều trị sẽ được tiến hành theo kháng sinh đồ Trong trường hợp không có vi trùng, bác sĩ sẽ áp dụng phác đồ điều trị viêm màng não của bệnh viện Chợ Rẫy để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
- Động kinh: điều trị cắt cơn bằng diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, duy trì bằng phenobarbital tiêm bắp hoặc thuốc chống động kinh đường uống
- Nhiễm trùng vết mổ: cấy bệnh phẩm từ vết mổ và điều trị theo kháng sinh đồ.
Biến số nghiên cứu
2.6.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu
Tuổi: là biến liên tục, được tính theo năm tròn bằng hiệu của năm hiện tại trừ năm sinh dương lịch
Thời gian khởi phát bệnh là khoảng thời gian tính bằng tháng, bắt đầu từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi bệnh nhân được nhập viện và can thiệp phẫu thuật.
Giảm thị lực có thể xảy ra khi có tổn thương dây thần kinh II, và việc đánh giá lâm sàng sẽ được thực hiện thông qua khám thị lực sơ bộ, bao gồm khả năng đếm ngón tay ở khoảng cách 2 mét Nếu phát hiện bất thường, bệnh nhân sẽ được chuyển đến chuyên khoa mắt để đo thị lực theo các mức độ khác nhau (sáng, tối; bóng bàn tay; đếm ngón tay 2 mét; thang điểm từ 1/10 đến 10/10) và đo thị trường để xác định mức độ khuyết thị trường Bệnh nhân sẽ được xác định là giảm thị lực khi có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh II ở cùng bên với khối u hoặc ở cả hai bên.
Rối loạn vận nhãn có thể được xác định qua tổn thương dây thần kinh số III, với triệu chứng sụp mi và dãn đồng tử Nếu bệnh nhân chỉ xuất hiện một trong hai triệu chứng này, thì sẽ được phân loại là liệt dây III không hoàn toàn.
Rối loạn vận động: Dấu hiệu yếu nửa người theo phân độ cơ lực từ 0/5 đến
Tình trạng bênh nhân lúc nhập viện: được đánh giá theo thang điểm
Karnofsky Để thuận tiện cho việc đánh giá theo thang điểm Karnofsky, chúng tôi chia thành phân nhóm tốt, vừa và xấu của tác giả M Alaywan, M Sindow và
Bảng 2.1 Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky Điểm Karnofsky Tình trạng bệnh nhân
Bệnh nhân mất tự chủ, cần sự chăm sóc của bệnh viện hoặc cơ sở y tế, bệnh tiến triển nhanh chóng
Không thể làm việc được, cần có người giúp đỡ chăm sóc
Hoạt động bình thường, tiếp tục được công việc, không cần người hỗ trợ
Biến số trên cắt lớp vi tính sọ não không và có cản quang:
Các đặc điểm được khảo sát gồm:
Đậm độ của u trên phim cắt lớp vi tính không cản quang: tăng, giảm hay đồng đậm độ
U bắt cản quang sau khi bơm thuốc cản quang
Thay đổi xương cạnh u: dày xương, hủy xương
Mức độ phù quanh u: đánh giá mức độ phù quanh u theo Kazner và cộng sự (1981) [5], [52]
Biến số trên cộng hưởng từ sọ não không và có cản từ:
Kích thước khối u: đường kính lớn nhất của khối u
Tín hiệu so với chất xám: đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W
Tăng, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2W
Có bắt cản từ và đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang hay không
Sự chèn ép thần kinh thị giác, u có lan vào ống thị giác
Bao bọc động mạch: động mạch cảnh trong, động não giữa và động mạch não trước
2.6.2 Các biến số phân tích
Bảng 2.2 Các biến số phân tích
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Tuổi Liên tục Tính bằng hiệu năm hiện tại- năm sinh dương lịch
Tính bằng hiệu từ lúc khởi phát bệnh – thời điểm nhập viện
Nhức đầu Nhị biến 1 Có
Giảm thị lực Nhị biến 1 Có
Bảng câu hỏi Động kinh Nhị biến 1 Có
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Lồi mắt Nhị biến 1 Có
Bảng câu hỏi Đậm độ so với chất xám
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Tín hiệu so với chất xám trên
Tín hiệu so với chất xám trên
Bắt thuốc tương phản từ
Bao bọc động mạch (CHT)
Chèn ép dây thị giác (CHT)
Kích thước u Liên tục Đo bằng đường kính lớn nhất của u
Bảng câu hỏi Đường mổ Nhị biến 1 Trán thái dương
2 Trán ổ mắt cung gò má
Mức độ lấy u theo Simpson
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Lượng máu truyền trong khi mổ
Liên tục Đơn vị (250 ml) Bảng câu hỏi
Tổn thương thần kinh vận nhãn
Máu tụ sau mổ Nhị biến 1 Có
Phù não sau mổ Nhị biến 1 Có
Viêm màng não sau mổ
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Tử vong Nhị biến 1 Có
Danh định 1 Dạng thượng mô
7 Dạng thoái hóa vi nang
9 Dạng giàu tương bào lympho
Xuất viện Danh định 1 Xuất viện
Vai trò của người nghiên cứu
Là người thu thập số liệu, mời các đối tượng tham gia nghiên cứu
Là phẫu thuật viên phụ và chính, trực tiếp phẫu thuật các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dưới sự tư vấn của người hướng dẫn
Kiểm tra bảng thu thập thông tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót
Theo dõi tiến độ thu thập số liệu và kịp thời giải quyết các vướng mắc, sai sót trong quá trình thực hiện là rất quan trọng Đồng thời, cần giám sát tiến trình lấy mẫu để đảm bảo đủ kích thước mẫu cần thiết.
Quản lí hồ sơ nghiên cứu
Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu Đánh giá kết quả nghiên cứu
Xử lý và phân tích số liệu
Bảng thu thập số liệu được kiểm tra về mức độ hoàn tất, hợp lý và chính xác Dữ liệu được mã hóa theo quy ước cho từng biến số, sau đó toàn bộ số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa.
- Biến số định tính: tần số, tỷ lệ phần trăm
- Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn (X SD)
- Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh các tỷ lệ
Để nghiên cứu mối liên hệ giữa kích thước khối u và các yếu tố như thời gian khởi phát đến khi nhập viện, độ phù quanh u, và lượng máu truyền trong phẫu thuật, chúng tôi sử dụng phép kiểm chính xác Fisher’s exact khi có ít nhất một kỳ vọng có giá trị lý thuyết nhỏ hơn 5.
Để đánh giá mối liên quan giữa tuổi, kích thước u, phân loại u và tình trạng bệnh nhân trước mổ với kết quả sau phẫu thuật (được phân loại thành tốt, vừa và xấu), chúng tôi đã sử dụng kiểm định chi bình phương McNemar.
- Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05.
Lợi ích mong đợi
U màng não mỏm yên thường có kích thước lớn và xâm lấn, bao bọc các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, khiến việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn khối u trở nên khó khăn và phức tạp Nghiên cứu này hy vọng sẽ góp phần vào việc chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật, cũng như khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và biến chứng của phẫu thuật.
Một trong những mục tiêu quan trọng của nghiên cứu là so sánh kết quả và tỷ lệ biến chứng với các tác giả quốc tế khác, nhằm xác định nguyên nhân của sự khác biệt này.
Y đức
Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:
- Các bước thực hiện nghiên cứu này đã có trong qui trình điều trị vi phẫu thuật u não tại các bệnh viện
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã được cung cấp thông tin đầy đủ và có sự đồng ý từ cả bệnh nhân lẫn gia đình, với việc ký cam kết đồng ý điều trị.
- Nghiên cứu này không nhằm mục đích nào khác ngoài phục vụ y học và khoa học
Thông tin về tên tuổi của đối tượng nghiên cứu được mã hóa và hoàn toàn giữ bí mật, với kết quả được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp mà không tiết lộ thông tin cá nhân Nghiên cứu này không nhận tài trợ từ bất kỳ hãng thuốc nào, do đó kết quả không bị ảnh hưởng.
- Đề tài nghiên cứu đã được Bộ Môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược và được Bệnh Viện Chợ Rẫy phê duyệt.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Trong quá trình nghiên cứu, có tổng cộng 69 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật, trong đó có 51 nữ và 18 nam, tỷ lệ giới tính nữ/nam là 2,83/1, cho thấy nữ giới chiếm ưu thế trong nhóm nghiên cứu.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận độ tuổi nhỏ nhất là 12 và lớn nhất là 71, với tuổi trung bình là 49 và độ lệch chuẩn 11,9 Hai nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40-49 và 50-59 Đặc biệt, u màng não mỏm yên trước chủ yếu xuất hiện ở lứa tuổi 40-59, chiếm 59,4% trong tổng số trường hợp.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Tần số (n) Tỉ lệ %
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện
Triệu chứng khởi phát Đau đầu
Triệu chứng lâm sàng Đau đầu
Rối loạn vận nhãn (**) Động kinh
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện theo thang điểm Karnofsky
(*): trong 29 bệnh nhân giảm thị lực có 25 bệnh nhân giảm thị lực cùng bên với u và 4 bệnh nhân giảm thị lực cả hai mắt
Trong số 6 bệnh nhân mắc rối loạn vận nhãn, có 3 bệnh nhân bị tổn thương dây thần kinh III đơn thuần, 2 bệnh nhân bị tổn thương cả dây thần kinh III và dây VI, và 1 bệnh nhân chỉ bị tổn thương dây VI.
(***): trong 12 bệnh nhân có rối loạn vận động có 1 bệnh nhân liệt nửa người,10 bệnh nhân yếu nửa người và 1 bệnh nhân yếu tay đối bên với u
Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi nhập viện thường dao động từ 1 đến 48 tháng, với thời gian trung bình là 10,7 tháng và độ lệch chuẩn là 13,1 tháng Đặc biệt, 74% trường hợp nhập viện trong vòng 12 tháng kể từ khi khởi phát, trong khi 15,9% trường hợp có thời gian kéo dài trên 2 năm.
Triệu chứng phổ biến của u màng não mỏm yên trước bao gồm đau đầu, xuất hiện ở 89,9% trường hợp (62/69), và giảm thị lực, chiếm 31,9% (22/69) Ngoài ra, 15,9% (11/69) bệnh nhân có tiền sử động kinh, cũng là lý do nhập viện.
Trong nghiên cứu, triệu chứng nhức đầu chiếm tỷ lệ cao nhất với 62/69 trường hợp, tương đương 89,9% Triệu chứng giảm thị lực xuất hiện ở 29/69 trường hợp, chiếm 42%, trong đó có 12 trường hợp có phù gai và 8 trường hợp teo gai Động kinh và rối loạn vận động có tỷ lệ thấp hơn, chỉ chiếm 17,4% với 12/69 trường hợp Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm rối loạn ngôn ngữ (5,8%), giảm tri giác (4,3%) và rối loạn tâm thần (4,3%).
Trong một nghiên cứu, 18 bệnh nhân được nhập viện với chỉ số Karnofsky từ 0 đến 40 điểm, trong đó có 3 bệnh nhân bị giảm tri giác, 14 bệnh nhân gặp phải tình trạng giảm thị lực nghiêm trọng (thị lực mắt cùng bên u bóng bàn tay hoặc mù) và 1 bệnh nhân bị liệt nửa người Bên cạnh đó, có 15 bệnh nhân khác nhập viện với chỉ số Karnofsky từ 80 đến 100 điểm, chủ yếu biểu hiện triệu chứng nhức đầu nhưng vẫn có khả năng làm việc.
Chẩn đoán hình ảnh học
Nghiên cứu này tiến hành chụp cắt lớp vi tính cho 65 bệnh nhân, bao gồm cả phương pháp có và không có cản quang Tất cả 69 bệnh nhân được khảo sát bằng chụp cộng hưởng từ, trong đó có 4 bệnh nhân đã được chẩn đoán ban đầu bằng hình ảnh cộng hưởng từ Đặc biệt, có 5 bệnh nhân thực hiện chụp cộng hưởng từ với tái tạo mạch máu và 3 bệnh nhân chụp mạch máu não xoá nền với gây tắc mạch trước phẫu thuật.
3.3.1 Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính được phân bố như sau:
Bảng 3.3 Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính Đặc điểm Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Đặc điểm khối u
U tăng đậm độ so với chất xám
U đồng đậm độ so với chất xám
U giảm đậm độ so với chất xám
U bắt cản quang khi bơm thuốc
U có kèm dày xương sọ
U có kèm hủy xương sọ
83,1 13,8 3,1 95,4 12,3 6,2 15,4 9,2 89,2% Độ phù quanh u: Độ 0 Độ I Độ II Độ III
Phần lớn các u màng não thể hiện tăng đậm độ so với chất xám (83,1%) và bắt cản quang khi tiêm thuốc (95,4%), cùng với hiện tượng phù não quanh u (89,2%) Chỉ có 6,2% (4/65) trường hợp u có nang và 12,3% (8/65) trường hợp có vôi hóa.
Tỷ lệ phù quanh u trên chụp cắt lớp vi tính là 89,2%, trong đó phù độ III theo Kazner chiếm tỷ lệ 20%
3.3.2 Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ
Trong nghiên cứu này, tất cả 69 trường hợp đã được chụp cộng hưởng từ trước mổ, bao gồm cả những trường hợp có và không có bơm thuốc cản quang Đặc điểm của khối u được phân tích qua hình ảnh cộng hưởng từ.
Bảng 3.4 Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim cộng hưởng từ Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, tín hiệu đồng nhất so với chất xám trên T1W đạt 66,7%, trong khi giảm tín hiệu là 39,1% Đối với T2W, tín hiệu đồng nhất cũng đạt 52,2%, với 39,1% tăng nhẹ và 8,7% giảm tín hiệu Sau khi tiêm thuốc tương phản, tín hiệu tăng lên một cách đồng nhất.
Chèn ép thị thần kinh và giao thoa thị giác 24 34,8
- Chúng tôi chọn cách chia kích thước như trên theo tác giả Lee [62] U có đường kính nhỏ nhất là 3 cm, lớn nhất là 8,5 cm, trung bình là 5,5 cm (1SD
= 1 cm) Phần lớn bệnh nhân nhập viện với u có kích thước lớn và khổng lồ, 61/69 (88,4%) trường hợp u có kích thước lớn hơn 4 cm
- Phần lớn các trường hợp đồng (60,9%) hoặc giảm (39,1%) tín hiệu so với chất xám trên T1W
- 64/69 trường hợp (92,8%) tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm chất tương phản từ, 60/69 trường hợp (87%) kèm phù não quanh u
- 28/69 trường hợp (34,8%) chèn ép dây thần kinh thị giác và 28/69 trường hợp (40,6%) trường hợp bao bọc động mạch cảnh và các nhánh của nó
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thước u:
Bảng 3.5 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thước u
Thời gian < 4 cm 4 - < 6 cm ≥ 6 cm Tổng cộng
Nhận xét từ bảng phân tích cho thấy có mối liên hệ rõ rệt giữa thời gian khởi bệnh và thời gian nhập viện liên quan đến kích thước u, với giá trị p của Fisher's exact là < 0,001.
Biểu đồ 3.1 Tương quan tuyến tính giữa thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện với kích thước u
Theo biểu đồ 3.1, thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện càng dài thì kích thước của u càng lớn và ngược lại (r=0,323)
Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u:
Bảng 3.6 Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u
Kích thước Độ 0 Độ I Độ II Độ III Tổng cộng
(*): Có 65/69 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính không và có cản quang, 4 bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước bằng cộng hưởng từ
Theo bảng 3.10, có sự liên quan rõ rệt giữa kích thước u và phù quanh u (Fisher’s exact, p < 0,001), kích thước u càng lớn, phù quanh u càng nhiều
Biểu đồ 3.2 cho thấy mối tương quan tuyến tính giữa kích thước u và độ phù quanh u, với hệ số tương quan r = 0,832 Kết quả này chỉ ra rằng khi kích thước u tăng, mức độ phù quanh u cũng tăng theo, và ngược lại.
Điều trị phẫu thuật
69 bệnh nhân được điều trị vi phẫu thuật được ghi nhận như sau:
Bảng 3.7 Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%) Đường mổ
Trán ổ mắt cung gò má
Phân độ lấy u theo Simpson Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V
Lƣợng máu truyền trong mổ
58 27,5 Điều trị phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%) Biến chứng của phẫu thuật
Tổn thương thần kinh vận nhãn
Dò dịch não tuỷ sau mổ
Viêm màng não sau mổ Động kinh
Trong số 69 bệnh nhân được phẫu thuật, 66 bệnh nhân đã thực hiện mổ qua đường mở sọ trán thái dương, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân được mổ qua đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má Trong số này, 1 bệnh nhân có u lớn xâm lấn sàn sọ và xoang hang, còn 2 bệnh nhân bị u xâm lấn trần và thành bên ổ mắt.
Có 57/69 bệnh nhân (82,6%) được phẫu thuật lấy toàn bộ u, có 12/69 bệnh nhân (17,4%) phẫu thuật lấy gần toàn bộ u, để lại phần u dính vào động mạch cảnh trong.
Trong nghiên cứu, có 16 bệnh nhân (23,2%) không cần truyền máu trong quá trình phẫu thuật Trong số các bệnh nhân được truyền, có 3 ca nhận hơn 4 đơn vị máu, trong đó có 1 ca đặc biệt nhận tới 7 đơn vị Lượng máu truyền trung bình cho các bệnh nhân là 1,77 đơn vị, với độ lệch chuẩn là 1,49.
Thời gian của cuộc mổ ngắn nhất là 160 phút, dài nhất là 490 phút Thời gian trung bình của cuộc mổ là 280 phút (1SD = 66,98 phút)
Biến chứng: trong phẫu thuật có 6 bệnh nhân tổn thương động mạch và
Trong một nghiên cứu, 5 bệnh nhân đã tử vong, với các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp bao gồm tổn thương dây thần kinh sọ số III chiếm 15,9% (11/69 bệnh nhân) và phù não sau mổ 10,1% (7/69 bệnh nhân) Ngoài ra, có 5/69 bệnh nhân bị máu tụ sau mổ, trong đó 2 bệnh nhân cần phẫu thuật giải ép và lấy máu tụ Các biến chứng ít gặp hơn như dò dịch não tủy sau mổ (2,9%), viêm màng não sau mổ (5,8%) và động kinh (7,2%).
Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u: Đánh giá mối liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u như sau:
Bảng 3.8 Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u
Lƣợng máu truyền < 4 cm 4 – < 6 cm ≥ 6 cm Tổng cộng
Qua phân tích bảng trên chúng tôi thấy có mối liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u (Fisher’s exact, p = 0,033).
Phân loại Al-Mefty
Áp dụng bảng phân loại u màng não mỏm yên trước của Al-Mefty, nghiên cứu này đánh giá 69 trường hợp dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ và mối liên quan giữa u và động mạch cảnh trong quá trình phẫu thuật.
Loại I Loại II Loại III
Biểu đồ 3.3 Phân loại Al-Mefty
Phần lớn các u màng não mỏm yên trước có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và mạch máu, cho phép bóc tách dễ dàng trong quá trình phẫu thuật, với tỷ lệ thành công đạt 73,9% trong 51/69 trường hợp.
Kết quả phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá bằng thang điểm Karnofsky tại thời điểm ra viện Theo phân nhóm tốt, vừa và xấu của tác giả Alaywan và Sindow, kết quả sau mổ của 69 trường hợp u màng não mỏm yên được phân bố như sau:
Bảng 3.9 Kết quả phẫu thuật
Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Sau phẫu thuật, 81,2% bệnh nhân (56/69) đạt kết quả tốt Tuy nhiên, 6 bệnh nhân gặp kết quả xấu do tổn thương động mạch cảnh trong quá trình phẫu thuật, dẫn đến 5 ca tử vong và 1 ca bị liệt nửa người.
3.6.2 Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan
3.6.2.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật
Liên quan giữa các nhóm tuổi và kết quả sau mổ như sau:
Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật
Nhóm tuổi Tốt Vừa Xấu Tổng cộng
Phân tích bảng cho thấy không có mối liên quan giữa tuổi tác và kết quả sau phẫu thuật, với kết quả kiểm định chi bình phương McNemar là p = 0,792.
3.6.2.2 Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật
Mối liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi như sau:
Bảng 3.11 Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật
Kích thước Tốt Vừa Xấu Tổng cộng
Theo bảng thống kê, 87,5% trường hợp u có kích thước dưới 4 cm và 86,9% trường hợp u từ 4 – 6 cm đạt kết quả tốt sau mổ, trong khi chỉ 44,4% trường hợp u trên 6 cm có kết quả xấu Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,072).
3.6.2.3 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân trước mổ và kết quả sau phẫu thuật như sau:
Bảng 3.12 Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả
- Có 2/18 trường hợp (11,1%) tình trạng xấu lúc nhập viện có kết quả xấu sau mổ
- 14/15 trường hợp (93,3%) tình trạng tốt lúc nhập viện có kết quả tốt sau mổ
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ rõ ràng giữa tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật, với kết quả kiểm định chi bình phương McNemar cho thấy p < 0,001.
3.6.2.4 Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật
Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật như sau:
Bảng 3.13 Liên quan giữa phân loại u và kết quả
- Tất cả 6 trường hợp có kết quả xấu sau mổ thuộc nhóm I theo phân loại của Al-Mefty
- 45/51 trường hợp u nhóm II (86,3%) có kết quả tốt sau mổ
- Tất cả 3 trường hợp u nhóm III cho kết quả tốt sau mổ
Phân tích bảng cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật, với kết quả kiểm định chi bình phương McNemar có giá trị p < 0,001.
3.6.2.5 Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật
Mối liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật như sau: Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật
- 6/6 trường hợp kết quả xấu sau mổ có thời gian phẫu thuật trên 6 giờ
- 17/18 trường hợp phẫu thuật trong thời gian dưới 4 giờ có kết quả tốt sau mổ
Tuy nhiên qua phân tích bảng 3.14, chúng tôi nhận thấy rằng thời gian phẫu thuật không liên quan đến kết quả sau mổ (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,685).
Kết quả giải phẫu bệnh lý
Tất cả 69 trường hợp được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh lý như sau:
Bảng 3.15 Kết quả giải phẫu bệnh lý
Giải phẫu bệnh lý Số trường hợp Tỷ lệ (%)
U màng não dạng thượng mô 58 84,1%
U màng não dạng thể cát 1 1,6%
U màng não dạng tăng sinh mạch 5 7,2%
U màng não dạng chuyển tiếp 3 4,3%
U màng não dạng thoái sản 2 2,9%
- Phần lớn u màng não mỏm yên trước là dạng thượng mô: 58/69 trường hợp (84,1%)
- Có 2/69 trường hợp (2,9%) là u màng não ác tính.
Theo dõi sau mổ
3.8.1 Giai đoạn trước khi ra viện
Tình trạng bệnh được đánh giá qua thang điểm Karnofsky, đồng thời cần xem xét các biến chứng sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong và mức độ lấy u, được xác định qua chụp cắt lớp vi tính có cản quang Những yếu tố này đã được trình bày trong phần điều trị phẫu thuật và kết quả phẫu thuật.
- Sự cải thiện các triệu chứng:
Trong một nghiên cứu, có 3 trong số 69 bệnh nhân nhập viện với tình trạng rối loạn tri giác, được đánh giá bằng thang điểm Karnofsky từ 30 đến 40 Những bệnh nhân này đã được điều trị chống phù não, dẫn đến sự cải thiện trong tình trạng tri giác Sau khi trải qua phẫu thuật, họ đã hồi phục và trở lại trạng thái tỉnh táo.
Rối loạn vận động là một vấn đề đáng chú ý, với 12 trong số 69 bệnh nhân gặp tình trạng yếu nửa người trước khi phẫu thuật Sau khi ra viện, 8 bệnh nhân đã phục hồi, 3 bệnh nhân không có sự thay đổi và 1 bệnh nhân tình trạng xấu hơn so với trước mổ.
▪ Động kinh: có 12/69 bệnh nhân có động kinh trước mổ, sau mổ đến khi ra viện, ghi nhận có 1 bệnh nhân còn động kinh
Rối loạn tâm thần là một vấn đề nghiêm trọng, nhưng trong một nghiên cứu gần đây, ba bệnh nhân mắc hội chứng thùy trán đã cho thấy sự cải thiện rõ rệt sau khi phẫu thuật Kết quả này được ghi nhận khi các bệnh nhân xuất viện, cho thấy hiệu quả tích cực của can thiệp y tế đối với tình trạng tâm thần của họ.
▪ Giảm thị lực: có 29 bệnh nhân giảm thị lực trước mổ, khi ra viện có
18 bệnh nhân hồi phục, còn 11 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng chưa ghi nhận cải thiện
▪ Lồi mắt: Có 6 bệnh nhân lồi mắt trước mổ do u hủy xương và xâm lấn thành hốc mắt, trong đó có 4 bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau mổ
▪ Rối loạn vận nhãn: 6/6 bệnh nhân có rối loạn vận nhãn trước mổ không thay đổi tại thời điểm ra viện
Trong quá trình bóc tách và lấy u gần xoang hang, 11 bệnh nhân đã gặp phải tổn thương dây thần kinh III sau phẫu thuật, trong đó có 2 bệnh nhân hồi phục trước khi xuất viện.
3.8.2 Giai đoạn sau khi ra viện
Tất cả bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám và theo dõi sau phẫu thuật vào các mốc thời gian 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và hàng năm Thời gian theo dõi bắt đầu từ tháng 2 năm 2008 với bệnh nhân đầu tiên trong nghiên cứu này và sẽ tiếp tục cho đến khi kết thúc theo dõi.
Sau 12 tháng kể từ khi bệnh nhân cuối cùng xuất viện vào tháng 12 năm 2013, tất cả các bệnh nhân tái khám đã được đánh giá về tình trạng lâm sàng, mức độ cải thiện triệu chứng, sự xuất hiện của các triệu chứng mới và khả năng tái phát u Thời gian theo dõi trung bình cho các bệnh nhân này đã được ghi nhận.
19 tháng (thấp nhất là 3 tháng và dài nhất 42 tháng, SD = 2,4 tháng) chúng tôi ghi nhận:
Trong một nghiên cứu, có 12 trong số 69 bệnh nhân để lại phần u dính vào các mạch máu quan trọng và xâm lấn xoang hang Trong số đó, 11 bệnh nhân đã được tiếp tục điều trị bằng xạ phẫu dao gamma, và không ghi nhận sự gia tăng kích thước của u trong thời gian theo dõi.
- Trong 57 bệnh nhân lấy toàn bộ u có 2 bệnh nhân tái phát u phải nhập viện phẫu thuật lần hai
Ba bệnh nhân bị rò dịch não tủy gây tụ dịch dưới da đã phải nhập viện, trong đó có một trường hợp mắc viêm màng não Tất cả bệnh nhân được thực hiện dẫn lưu thắt lưng kết hợp với điều trị nội khoa và đã đạt được kết quả tích cực.
- Cả 3 bệnh nhân yếu nửa người sau xuất viện đều có cải thiện rõ trong quá trình theo dõi
- 8/11 bệnh nhân thị lực vẫn không cải thiện sau mổ do bệnh nhân đã có teo gai thị trước mổ
- Liệt dây III sau mổ: 6/ 9 bệnh nhân sụp mi hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng, 3 bệnh nhân sụp mi vĩnh viễn không hồi phục.