SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU- SINH LÝ
Đặc điểm giải phẫu liên quan của vùng mũi
Mũi nằm chính giữa khuôn mặt, bao gồm khung xương sụn lót bởi niêm mạc và được bao phủ bởi cơ và da Gốc mũi (radix nasi) nằm giữa hai mắt, nối liền với đỉnh mũi (apex nasi) qua sống mũi (dorsum nasi) Dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước (nares) được ngăn cách bởi phần di động của vách mũi (pars mobilis septi nasi) Hai cánh mũi (alae nasi) bên ngoài lỗ mũi tạo thành rãnh mũi má với má.
1.2 Vùng mũi trong hay Hốc mũi
Hốc mũi đƣợc cấu tạo bởi các thành: thành trong (vách ngăn), thành
Thành ngoài của hốc mũi có cấu trúc phức tạp, đóng vai trò quan trọng trong việc thông khí mũi Cấu tạo của nó bao gồm xương khẩu cái, xương lệ, xương bướm và các cuốn mũi, những yếu tố thiết yếu cho chức năng hô hấp.
Hốc mũi thường có ba cuốn mũi là cuốn mũi trên, giữa và dưới, trong đó cuốn mũi dưới có vai trò rất lớn trong thông khí mũi
Cuốn dưới dài khoảng 3,5- 4 cm, có hình elip nằm dọc theo hốc mũi, đầu to phía trước và đầu nhỏ phía sau
Xương cuốn dưới được bao phủ bởi niêm mạc hô hấp dày đặc và giàu chế tiết, bên dưới là tổ chức cương có khả năng co hồi mạnh mẽ, ảnh hưởng đáng kể đến độ thông thoáng của mũi.
Sinh lý đường thở mũi
Mũi là bộ phận đầu tiên tiếp nhận không khí cho hệ hô hấp, bắt đầu từ cửa mũi trước, đi qua hốc mũi và kết thúc tại cửa mũi sau, sau đó không khí sẽ xuống họng, hạ họng và vào khí phế quản.
Hình: Luồng khí vào qua hốc mũi
Dòng khí qua mũi được xác định bởi nhiều yếu tố, bao gồm độ dài và diện tích ngang của mũi, chênh lệch áp suất và đặc tính của dòng khí, có thể là theo lớp hoặc hỗn hợp.
Dòng khí theo lớp xảy ra khi không khí di chuyển chậm qua bề mặt nhẵn và đi thẳng gần vách ngăn, trong khi dòng khí hỗn hợp xảy ra khi không khí gặp các cấu trúc không đều của mũi, như các cuốn mũi trên vách mũi.
2.1 Sự phân tầng của dòng khí
Khi không khí đi vào hốc mũi, nó được chia thành hai tầng: tầng hô hấp ở phía dưới và tầng khứu giác ở phía trên Sự phân tầng này xảy ra do phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn, hay còn gọi là củ vách ngăn, nằm đối diện với xương cuốn giữa.
Tầng khứu giác là nơi không khí đi vào rãnh khứu, dẫn đến điểm khứu giác Rãnh khứu là một cấu trúc hẹp nằm ở phần lồi của sống mũi, bắt đầu từ vùng tiền đình mũi và kéo dài lên phía trên của đê mũi cùng với rãnh hình móc.
Niêm mạc của tầng này nhƣ một tấm thảm mỏng nghèo các tuyến nhầy kèm theo vi nhung mao, niêm mạc tương đối khô và ít lông chuyển
Dây thần kinh cảm giác, một nhánh của thần kinh mắt hay thần kinh sàng trước, hoạt động độc lập với thần kinh phó giao cảm, khác với các phần khác của hốc mũi.
Động mạch sàng trước cung cấp máu cho vùng này, nằm ở phía trên của mảnh sàng, trong khi tĩnh mạch di chuyển ngược chiều với động mạch, hướng về các tĩnh mạch não màng não.
Vùng điểm vàng, nằm ở đầu rãnh trên bề mặt trong của xương cuốn trên, là trung tâm cảm nhận khứu giác, nơi niêm mạc có khả năng thu nhận các phân tử mùi vị.
Tầng hô hấp: Là một hành lang rộng hơn nhƣng lại khúc khuỷu do sự có mặt của xương cuốn giữa và cuốn dưới
Niêm mạc mũi được cấu tạo bởi biểu mô có lông chuyển và nhiều tuyến tiết dịch nhầy, tạo nên một lớp dày Dưới niêm mạc, vùng giàu mạch máu với mạng lưới mao mạch tạo thành tổ chức cương Sự thay đổi lưu lượng máu trong mao mạch, đặc biệt là hiện tượng giãn mạch, dẫn đến xung huyết niêm mạc mũi, làm giảm tốc độ dòng khí.
Thần kinh cảm giác vùng mũi được chi phối bởi thần kinh sàng khẩu cái, một nhánh của thần kinh hàm trên Thần kinh phó giao cảm có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh phản ứng vận mạch và tiết dịch của niêm mạc mũi Sự thay đổi về nhiệt độ, độ ẩm hoặc cảm xúc có thể ảnh hưởng đến tình trạng cương của niêm mạc mũi.
Tầng hô hấp không chỉ là một đường dẫn không khí mà còn là một bộ phận chức năng quan trọng, giúp điều chỉnh không khí trước khi vào môi trường hô hấp bên trong Nó có khả năng làm ấm và làm ẩm không khí nhờ vào mạng lưới mao mạch dày đặc, đồng thời giữ lại các dị vật nhờ lớp nhày bề mặt.
2.2 Sinh lý vùng van mũi
Khi hít vào, không khí đi qua tiền đình mũi, bị nén qua một van hẹp và phân tán vào hốc mũi Nghiên cứu cho thấy, dòng khí ở van của người trưởng thành có vận tốc lên đến 16 m/s Khi không khí đi vào hốc mũi, vận tốc giảm dần, giúp phân tán và hòa trộn không khí, điều này rất quan trọng cho việc điều hòa dòng khí hít vào và nâng cao khả năng ngửi Chức năng điều hòa bao gồm làm ẩm, loại bỏ kháng nguyên và làm ấm không khí.
Thiết diện đứng ngang qua hốc mũi không đồng đều theo chiều dài, ảnh hưởng đến dòng khí khi thiết diện tăng thì dòng khí cũng tăng Vị trí nhỏ nhất của thiết diện nằm ở phần trước của mũi, gọi là van mũi.
Van mũi, hay còn gọi là Minimal Cross-sectional Area, là một khe hở với góc khoảng 10-15° nằm giữa phần cuối của sụn cánh mũi và vách ngăn Đây là vị trí hẹp nhất của đường thở, cách lỗ mũi trước khoảng 1.5cm.
Hình: Sơ đồ van mũi
Van mũi, hay còn gọi là van mũi trong (internal valve, ishmus nasi), là giới hạn sau của vùng van mũi (nasal valve region) Vùng van mũi được xem như một đơn vị chức năng quan trọng của mũi, bao gồm các cấu trúc như sụn cánh mũi bên ở phía trên, ngoài, đầu cuốn dưới ở bên, vách ngăn và các mô xung quanh hố lê, sàn mũi.
Hình Minh họa vung van mũi
Năm 1965, trong các nghiên cứu của mình, Van Dishoeck coi đó là phần hẹp nhất và là yếu tố quyết định đến SC mũi
NGHẸT MŨI
Định nghĩa
Triệu chứng ngạt mũi là cảm giác thiếu không khí khi thở qua mũi, thường biểu hiện bằng cảm giác nghẹt mũi hoặc khó khăn trong việc hít vào và thở ra qua một hoặc cả hai lỗ mũi.
Liên quan giữa cảm giác ngạt mũi và những tắc nghẽn thực thể trong mũi có thể rơi vào một trong ba trường hợp:
Cảm giác ngạt đi kèm với những tắc nghẽn thực thể trong mũi nhƣ: vẹo vách ngăn, quá phát cuốn, polyp mũi
Không tìm thấy bất thường trên nội soi nhưng bệnh nhân vẫn có cảm giác ngạt, nguyên nhân có thể do sự tiếp xúc niêm mạc vùng khe giữa
Ngạt đảo chiều thường xảy ra do viêm mũi teo hoặc sau khi phẫu thuật cắt cuốn mũi, khiến mũi thông thoáng nhưng bệnh nhân vẫn cảm thấy ngạt Nguyên nhân là do bệnh nhân không có cảm giác không khí đi qua hốc mũi, dẫn đến cảm giác khó chịu.
Phân loại
Có nhiều cách phân loại khác nhau
Nghẹt mũi phụ thuộc theo tƣ thế hay không
Nghẹt mũi liên tục hay ngắt quãng
Một bên hoặc hai bên
Một phần hay hoàn toàn.
Mức độ nghẹt mũi
Kensei Naito phân độ nghẹt mũi làm 9 mức độ để thuận tiện cho việc ƣớc lƣợng
Mức độ ngạt mũi được phân chia thành nhiều cấp độ từ 1 đến 9, với độ 1 cho phép không khí lưu thông tự do, trong khi độ 9 thể hiện tình trạng ngạt hoàn toàn Các cấp độ giữa các mức độ này bao gồm: độ 2 nằm giữa độ 1 và độ 3, độ 3 thể hiện ngạt nhẹ, độ 4 nằm giữa độ 3 và độ 5, độ 5 là ngạt vừa phải, độ 6 nằm giữa độ 5 và độ 7, độ 7 thể hiện ngạt đáng kể, và độ 8 nằm giữa độ 7 và độ 9 Đánh giá độ ngạt mũi có thể được thực hiện bằng gương Glatzel.
Gương Glatzel cổ điển, được sáng chế bởi giáo sư Jan Glatzel vào năm 1904, đã trải qua nhiều cải tiến và hiện nay vẫn là công cụ quan trọng trong việc đánh giá độ thông thoáng mũi tại nhiều cơ sở y tế.
Gồm 04 vòng: + Vòng 1 : từ 1 → 3 cm
Gương Glatzel, do Silvnava Brescovici và Renato Roithmann thuộc Đại học Lutheran Brazil cải tiến vào năm 2008, đã được báo cáo và đăng tải trên Tạp chí Otorhinolaryngology Brazil số 4/2008 Kỹ thuật đo bằng gương Glatzel, dù là loại gương cổ điển hay cải tiến, vẫn giữ nguyên cách thức thực hiện Để tiến hành đo, gương cần được đặt sát cửa mũi và song song với hai lỗ mũi trước, yêu cầu bệnh nhân thở đều ra hai mũi và ghi nhận kết quả theo kích thước đã có trên gương.
Hình: c đo gương Glatzel n gi ố đo t n gương glatzel
• Thở quá thông - vệt mờ gương : ≥ 9 cm
• Thở thông bình thường - vệt mờ gương : ≥ 6 → 9 cm
• Ngạt nhẹ - vệt mờ gương : ≥ 3 → 6 cm
• Ngạt nặng - vệt mờ gương : < 3 cm\
Yếu tố nguy cơ
Nghẹt mũi có thể do nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau, bao gồm dị ứng, viêm mũi mãn tính, chấn thương vùng mũi, và tiền sử phẫu thuật mũi Những người nuôi thú cưng, sống trong môi trường ô nhiễm, hoặc có gia đình có tiền sử polyp mũi cũng dễ gặp tình trạng này Ngoài ra, nghẹt mũi thường liên quan đến các bệnh lý như hen suyễn và hội chứng ngưng thở khi ngủ.
Nguyên nhân
Bất cứ nguyên nhân nào gây nên bất thường về cấu trúc giải phẫu và sinh lý thông thường ở mũi đều có thể gây nghẹt mũi
Niêm mạc mũi rất dễ nhạy cảm với các tổn thương tại chỗ hoặc bệnh hệ thống, dẫn tới nghẹt mũi
Nghẹt mũi sinh lý là hiện tượng liên quan đến chu kỳ mũi, trong đó tình trạng suy huyết của các cuốn mũi hai bên thay đổi theo chu kỳ khoảng 2-5 giờ Những nguyên nhân gây ra sự thay đổi này có thể dẫn đến tình trạng nghẹt mũi thực sự.
Bề rộng của khoang mũi quyết định dòng khí lưu thông qua mũi Mọi thay đổi cấu trúc trong khoang mũi đều có khả năng gây ra tình trạng nghẹt mũi.
Nghẹt mũi có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng hạn như sự tăng sản niêm mạc bù trừ của cuốn dưới ở bên đối diện với bên vẹo vách ngăn.
Nghẹt mũi thông thường được chia thành 2 nhóm nguyên nhân: do nguyên nhân niêm mạc và do nguyên nhân cấu trúc
5.1 Do bất thường niêm mạc
Viêm mũi (dị ứng và không dị ứng)
Thuốc tăng huyết áp (alpha- beta blocker, ACEI, ức chế canxi, hydralazine)
Thuốc điều trị rối loạn cương dương (PDE5 inhibitor)
Nội tiết tố estrogen và progesterone
Các thuốc trị viêm mũi (hiện tƣợng rebound khi dùng thuốc co niêm mạc)
5.2 Do bất thường cấu trúc
Những dị dạng bẩm sinh
Hẹp cửa mũi trước- pyriform perture stenosis
Hẹp cửa mũi sau- choanal atresia
Những biến đổi cấu trúc do mắc phải:
Bệnh lý vách ngăn: vẹo, chấn thương
Những bất thường van mũi
U nguyên bào thần kinh khứu giác
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là cảm giác tắc nghẽn mũi, bao gồm cảm giác đầy, nặng và khó thở qua mũi Bệnh nhân thường sử dụng thuật ngữ sung huyết để mô tả nhiều triệu chứng khác nhau của mũi, do đó cần phân biệt giữa sung huyết mũi và các triệu chứng như tiết dịch quá nhiều hoặc cảm giác căng tức ở xoang hàm trên.
Những triệu chứng có thể thay đổi theo thời gian trong ngày, thay đổi theo tư thế, theo mùa hoặc theo những kích thích với môi trường khác nhau
Khó ngủ có thể là một vấn đề do tình trạng phù nề mũi dưới khi nằm Nhiều bệnh nhân chỉ có thể ngủ ngon khi nằm nghiêng về một bên nhất định Thực tế, nghẹt mũi là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giấc ngủ kém chất lượng, không phụ thuộc vào bệnh ngưng thở khi ngủ.
Khó thở có thể gặp nhƣng ít
Bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như nặng mặt, đau vùng mặt, chảy mũi trước và sau, ho, ngứa niêm mạc và giác mạc, cũng như khó chịu ở vùng họng, điều này gợi ý về các nguyên nhân tiềm ẩn liên quan đến viêm mũi xoang.
Mức độ nghẹt mũi có thể được đánh giá khách quan thông qua các xét nghiệm như đo khí áp mũi, đo áp suất qua mũi và lưu lượng khí mũi đỉnh Tuy nhiên, các chỉ số này có thể không phản ánh chính xác mức độ nghẹt mũi mà bệnh nhân cảm nhận.
Diễn tiến của nghẹt mũi có thể khác nhau ở mỗi bệnh nhân tùy thuộc vào nguyên nhân gây nghẹt mũi Các bất thường cấu trúc như vẹo vách ngăn hoặc quá phát xương cuống dưới thường nặng dần theo thời gian Trong khi đó, những bất thường do niêm mạc như viêm mũi dị ứng thường có mức độ nặng và thời gian bệnh thay đổi không cố định.
CHẨN ĐOÁN
Bệnh sử
Bác sĩ nên chú ý những vấn đề mấu chốt sau:
Vị trí: nghẹt mũi một bên (gợi ý bất thường cấu trúc) hay hai bên (gợi ý bất thường niêm mạc)
Nghẹt mũi có thể xảy ra liên tục hoặc ngắt quãng, vào ban ngày hoặc ban đêm, và có thể theo mùa Nếu tình trạng nghẹt mũi ngắt quãng và thay đổi theo mùa, điều này có thể là dấu hiệu của viêm mũi dị ứng.
Khởi phát: liên quan tới tiếp xúc dị nguyên gì không (khói thuốc, hoá chất, bụi bẩn, vật nuôi…)
Những triệu chứng của viêm mũi xoang: đau nặng mặt, sung huyết mũi, đau đầu, chảy mũ
Những triệu chứng cảnh báo bệnh ác tính bao gồm sự biến dạng khuôn mặt, các dấu hiệu bất thường liên quan đến chức năng dây thần kinh sọ như tê bì ở mặt, và chảy máu không rõ nguyên nhân.
Các thuốc dùng đường mũi: hít cocaine hoặc dùng quá nhiều thuốc co mạch mũi nhƣ oxymetazoline hoặc phnylephrine
Các thuốc đường uống: thuốc ngừa thai uống, thuốc kháng giáp, thuốc tăng huyết áp, chống trầm cảm và benzodiazepines
Chấn thương- tiền căn chấn thương vùng mũi hoặc các phẫu thuật vùng mũi xoang trước đó, phẫu thuật nâng mũi…
Tiền căn mắc các bệnh nhƣ bệnh tạo hạt granulomatosi, bệnh cystic fibrosis (liên quan với đa polyp mũi), sarcodoisis và giang mai.
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng mũi là bước đầu tiên quan trọng trong việc xác định nguyên nhân gây nghẹt mũi Hầu hết các nguyên nhân này có thể được phát hiện thông qua việc kiểm tra mũi, khoang mũi và họng.
Khám ngoài mũi giúp phát hiện bất thường về xương và sụn, đồng thời tìm dấu tích chấn thương cũ Cần kiểm tra sự toàn vẹn của chóp mũi và tình trạng mất chất xương xung quanh Ở bệnh nhân lớn tuổi, mất chất xương hoặc sụn ở chóp mũi có thể gây nghẹt mũi Khi khám, có thể nâng chóp mũi bằng ngón tay để xem bệnh nhân có dễ thở hơn không, điều này có thể chỉ ra vấn đề ở vùng sụn Cũng cần chú ý đến dòng khí thở khi bệnh nhân nuốt và hít vào sâu, nếu thấy mũi bị sụp xuống, điều này có thể gợi ý bất thường van mũi.
Thủ thuật Cottle giúp kiểm tra vùng van mũi
Sử dụng hai ngón tay ấn vào vùng gò má cạnh cánh mũi và kéo ra ngoài để làm rộng van mũi Động tác này giúp kéo phần sụn cánh mũi ra xa vách ngăn, có thể cải thiện tình trạng nghẹt mũi Nếu bạn thấy tình trạng nghẹt mũi được cải thiện, nguyên nhân có thể do vấn đề ở van mũi.
Kiểm tra vùng cổ để phát hiện hạch, đặc biệt khi nghi ngờ có khối u ác tính ở vùng mũi Sử dụng speculum mũi và đèn khám tai mũi họng để soi mũi, quan sát cuống mũi, vách ngăn và bề mặt niêm mạc mũi, nhằm phát hiện các polyp mũi.
Nội soi mũi
Những cấu trúc trong mũi tốt nhất đƣợc khám bằng nội soi tai mũi họng
Sau khi thực hiện đặt co mạch và/hoặc xịt thuốc gây tê vùng mũi, bác sĩ sẽ sử dụng ống nội soi cứng hoặc mềm để khám trực tiếp các khu vực như khe giữa, cữa mũi sau và vùng họng Quy trình này nhằm phát hiện các vấn đề như polyp, quá phát cuống dưới, vẹo vách ngăn mũi, quá phát VA, khối u vùng mũi, hẹp cửa mũi sau và dịch mủ xuất tiết trong trường hợp viêm mũi xoang.
Chẩn đoán hình ảnh
Dùng để phát hiện cả bất thường cấu trúc lẫn niêm mạc, được chỉ định khi khám lâm sàng hoặc bệnh sử không rõ ràng
Computed tomography (CT) scan của mũi và xoang cạnh mũi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính [
Phim XQ thì thiếu độ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán nghẹt mũi [
MRI cho phép kiểm tra mô mềm tốt hơn CT, thường được chỉ định trong trường hợp cần thám sát thêm về các khối u vùng mũi
Những bất thường trên phim CT có thể bao gồm mức khí dịch trong viêm mũi xoang cấp, hình ảnh xương hẹp ở khu vực cửa mũi trước và sau, cùng với tình trạng lệch vách ngăn.
Một số trường hợp mặc dù có những bất thường giải phẩu thấy trên phim
Nghẹt mũi có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng vẫn chưa rõ ràng Một trong những nguyên nhân chính là sự quá phát của cuốn dưới, có thể do viêm mũi dị ứng hoặc không dị ứng, cũng như do thuốc làm tăng sung huyết niêm mạc mũi.
Thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán bao gồm bệnh sử, khám lâm sàng, và trong một số trường hợp, nội soi mũi Những phương pháp này thường mang lại hiệu quả hơn so với việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
Chẩn đoán hình ảnh không được khuyến cáo sử dụng bước đầu trong các trường hợp chẩn đoán viêm mũi dị ứng hoặc vẹo vách ngăn
Các xét nghiệm khác
Một số xét nghiệm khác có thể đƣợc sủ dụng để chẩn đoán nghẹt mũi, tuy nhiên ít đƣợc sử dụng trên lâm sàng
Test dị ứng là cần thiết đối với những người có triệu chứng mạn tính của viêm mũi dị ứng, như nghẹt mũi Cần lưu ý rằng nếu bệnh nhân có bệnh hen suyễn đi kèm, việc thực hiện test có thể dẫn đến việc khởi phát cơn hen.
Đo dòng khí qua mũi
Đo áp suất qua mũi
Máy đo khí áp mũi
Sinh thiết niêm mạc mũi, được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ các bệnh lý ác tính, phân biệt với các bệnh lý viêm và nhiễm trùng.