Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại bệnh viên đa khoa trung ương thái nguyên min

Năm 1989 Philipe Mouret đã báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả, ngày càng phổ biến tại các

Sơ lược giải phẫu dạ dày

Dạ dày là phần lớn nhất của ống tiêu hóa, kết nối với thực quản ở phía trên và tá tràng ở phía dưới Hình dạng và vị trí của dạ dày thay đổi tùy thuộc vào lượng thức ăn bên trong, với dung tích khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng thành Các phần của dạ dày bao gồm tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị.

Hình 1.1 Hình thể ngoài dạ dày

(“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”) [15]

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày (“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”) [15]

Dạ dày được cung cấp máu bởi một hệ thống mạch máu phong phú, chủ yếu từ động mạch thân tạng Các động mạch chính nuôi dưỡng dạ dày tạo thành hai vòng: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động mạch bờ cong lớn Động mạch vị trái tách ra từ động mạch thân tạng, trong khi động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan riêng, và hai động mạch này kết nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ Động mạch vị mạc nối phải, nhánh của động mạch vị tá tràng, kết nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách, hình thành vòng nối bờ cong lớn.

Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh của động mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày [15]

1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét là một biến chứng nghiêm trọng, xảy ra với tỷ lệ khoảng 5%-10%, chỉ đứng sau biến chứng chảy máu trong bệnh loét dạ dày - tá tràng Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi dẫn đến loét dạ dày - tá tràng bao gồm vai trò của acid chlohydric, sự hiện diện của vi khuẩn Helicobacter Pylori, và tác động của các thuốc chống viêm không steroid.

Acid Clohydric được tiết ra bởi các tế bào thành của thân vị dạ dày thông qua quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase tại màng vi nhung mao Sự tiết acid này được kích thích bởi Gastrin từ tế bào G ở hang vị và có mối liên hệ chặt chẽ với vai trò của thần kinh X trong quá trình này.

Acid chlorhydric không phải là enzym tiêu hóa, nhưng nó có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, bao gồm việc tăng cường hoạt tính của pepsin và tiêu diệt vi khuẩn từ thức ăn Tuy nhiên, khi tiết ra quá nhiều acid chlorhydric, môi trường acid trong dạ dày có thể trở nên quá cao, dẫn đến việc acid này kết hợp với pepsin gây tổn thương niêm mạc dạ dày.

Từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu mối liên quan giữa độ toan dịch vị và sự hình thành loét dạ dày – tá tràng Năm 1910, Schwartz khẳng định rằng "không acid, không loét", một luận điểm được nhiều nghiên cứu sau này xác nhận Từ đó cho đến những năm 1980, thuyết acid đã trở thành định hướng quan trọng trong điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng, cả trong lĩnh vực nội khoa lẫn ngoại khoa.

Vào tháng 4 năm 1982, hai nhà nghiên cứu người Úc, Warren và Marshall, đã phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter Pylori Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori là từ 95-100% trong các trường hợp loét tá tràng và khoảng 75% trong loét dạ dày.

85% trường hợp loét dạ dày liên quan đến nhiễm Helicobacter pylori, với tỷ lệ nhiễm từ 39-85% trong biến chứng chảy máu và 80-96% trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng Helicobacter pylori đóng vai trò chính trong việc gây mất cân bằng nội môi giữa somatostatin, gastrin và acid Theo cơ chế bệnh sinh, loét dạ dày – tá tràng xảy ra do sự mất cân bằng giữa hệ thống sinh loét (gồm Helicobacter pylori và acid) và hệ thống bảo vệ (bao gồm chất nhầy, tế bào niêm mạc và mạng mạch máu nuôi dưỡng).

Sự phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori đã cách mạng hóa quan điểm điều trị loét dạ dày – tá tràng Việc tiêu diệt Helicobacter pylori là điều cần thiết, trở thành nguyên tắc trong điều trị cho bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng, đặc biệt là trong các trường hợp biến chứng do nhiễm vi khuẩn này.

1.2.3 Vai trò c ủ a thu ố c ch ố ng viêm không steroid và Aspirin

Nhiễm Helicobacter pylori và việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid hoặc Aspirin là nguyên nhân chính gây loét dạ dày – tá tràng, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu và thủng ổ loét Đặc biệt, tỷ lệ loét do thuốc chống viêm không steroid và Aspirin chiếm khoảng 15-20%.

Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid có thể làm hỏng lớp bảo vệ niêm mạc, dẫn đến việc làm chậm quá trình lành sẹo của các tổn thương Khi ngừng sử dụng loại thuốc này, nguy cơ tái phát loét có thể giảm Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm tăng gấp đôi nguy cơ loét dạ dày so với loét tá tràng.

Vai trò của rượu, thuốc lá [84], yếu tố gia đình, nhóm máu O [22], [28], [72],

Các bệnh kết hợp được coi là yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày Ngoài ra, các nguyên nhân hiếm gặp như tăng tiết acid clohydric do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, hoặc do nhiễm trùng nặng, bỏng, hay chấn thương nghiêm trọng cũng có thể dẫn đến loét và các biến chứng liên quan.

Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Việc ra đời của các thuốc giảm tiết (nhóm kháng thụ thể H2) vào những năm

Vào đầu những năm 80, sự ra đời của nhóm ức chế bơm proton và việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori đã cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng, làm giảm các biến chứng liên quan Mặc dù chỉ định điều trị ngoại khoa ngày càng hạn chế, nhưng vẫn giữ vai trò quan trọng trong các trường hợp cụ thể, đặc biệt là khi có biến chứng như chảy máu, thủng ổ loét hoặc hẹp môn vị Hiện nay, tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chiếm khoảng 5 – 10% trong số các biến chứng này.

Tại Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, trong giai đoạn 1960 – 1990, Bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhận 2.481 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng, trung bình hơn 80 ca mỗi năm Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, từ tháng 05/1996 đến 05/1997, có 109 ca phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày tá tràng theo ghi nhận của Nguyễn Anh Dũng Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ghi nhận 134 trường hợp từ tháng 12/1995 đến 03/1997, trong khi Bệnh viện Chợ Rẫy có 170 ca từ tháng 08/1998 đến 08/1999.

Tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng ở nam giới cao hơn nữ giới, với tỷ lệ tại Mỹ là 2/1 Gần đây, tỷ lệ này đã giảm ở nam và tăng ở nữ, có thể do sự gia tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở phụ nữ, cùng với áp lực công việc ngày càng giống nam giới Tại Việt Nam, trong giai đoạn 1960 - 1990, tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng là 15/1, và tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội, tỷ lệ thủng ổ loét trong giai đoạn 1986 là 12,4/1.

Theo Đỗ Đức Vân, thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra từ 13 – 98 tuổi [24] Thường gặp ở độ tuổi lao động, từ 20 – 50 tuổi [11], [21], [28], [30], [31], [36],

Tuổi trung bình mắc loét dạ dày - tá tràng là 38,85, tuy nhiên, tình trạng này ít xảy ra ở những người dưới 40 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao nhất ở độ tuổi từ 55 đến 65, và gần đây đã ghi nhận sự gia tăng ở người cao tuổi.

Trong một nghiên cứu về 100 bệnh nhân bị thủng loét dạ dày - tá tràng, độ tuổi trung bình là 52,5, với 25% bệnh nhân trên 70 tuổi Tỷ lệ tử vong ghi nhận là 5%, tất cả các trường hợp tử vong đều thuộc nhóm tuổi trên 70.

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thường gặp ở những người làm nghề tay chân nặng nhọc như công nhân, nông dân, ngư dân và bốc vác.

Theo nghiên cứu của Theo Weir năm 1930, trường hợp thủng dạ dày - tá tràng tại Scotland chủ yếu xảy ra ở những người làm nghề đánh cá và nông dân, trong khi tỷ lệ này ở người làm việc trí óc thì thấp hơn Lê Ngọc Quỳnh cho biết, 43,7% trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là công nhân và nông dân Trần Thiện Trung cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng chủ yếu gặp ở nông dân (55,8%) và công nhân (8,1%).

1.3.5 Mùa trong năm Ở phương tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu Ở Việt Nam, theo Đỗ Sơn Hà, (viện 103- Hà nội 1995) 62% thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ở mùa đông – xuân [12] Nguyễn Cường Thịnh, (viện 108- Hà nội

1995) cũng nhận định như vậy Thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm, chiếm tỷ lệ 32% [14], [22]

1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Loét là tổn thương lớp niêm mạc và lớp cơ, trong khi thủng ổ loét xảy ra khi tổn thương xuyên thủng lớp thanh mạc Thủng thường chỉ có một lỗ và có thể xuất hiện trên ổ loét non hoặc ổ loét xơ chai Theo Đỗ Đức Vân, trong 2481 trường hợp, tỷ lệ thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74% Tương tự, Trần Thiện Trung ghi nhận trong 115 trường hợp, tỷ lệ này lần lượt là 28% và 72% Về mặt mô bệnh học, thủng ổ loét luôn được coi là cấp tính.

Một số tác giả xác định thủng ổ loét cấp tính hoặc mạn tính dựa vào thời gian đau, với đau dưới 3 tháng được coi là cấp tính và đau trên 3 tháng là mạn tính Tuy nhiên, trong trường hợp thủng ổ loét “câm”, khi bệnh nhân không có tiền sử đau dạ dày và thủng là triệu chứng đầu tiên, việc chẩn đoán trở nên khó khăn và cần dựa vào mô bệnh học để đánh giá.

Biến chứng thủng do loét thường xảy ra nhiều hơn ở ổ loét tá tràng so với ổ loét dạ dày, với tỷ lệ thủng ổ loét tá tràng chiếm 70-80% và thủng ổ loét dạ dày chiếm 20-30% Cụ thể, theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp, tỷ lệ thủng ổ loét tá tràng là 96,5% và thủng ổ loét dạ dày là 3,5% Tương tự, Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận trong 163 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng chiếm 90,8%, thủng ổ loét dạ dày là 7,4%, và thủng loét miệng nối là 1,8%.

Trong hầu hết các trường hợp, việc xác định vị trí ổ loét trong quá trình phẫu thuật là tương đối dễ dàng Tuy nhiên, có một số ít trường hợp, sự xuất hiện của thủng ổ loét kèm theo tình trạng phù nề, co kéo và viêm dính có thể làm thay đổi vị trí giải phẫu, dẫn đến khó khăn trong việc xác định lỗ thủng.

Thủng thường xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày, dẫn đến viêm phúc mạc, trong khi thủng ở mặt sau rất hiếm gặp Khi thủng ở tá tràng, có thể dính vào các tạng lân cận và gây áp xe quanh thận Tại dạ dày, thủng có thể dẫn đến áp xe hậu cung mạc nối Theo Trần Thiện Trung, tỷ lệ thủng ổ loét vị trí đối nhau (Kissing Ulcer) là 3,52%, trong khi Debas và Mulvihill ghi nhận tỷ lệ này từ 5%-10% Thủng và chảy máu có thể xảy ra ở bệnh nhân có ổ loét đối nhau, và chảy máu từ ổ loét có thể xuất hiện 3-5 ngày sau phẫu thuật khâu thủng Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có ổ loét đối nhau lên tới gần 50%.

Hầu hết các trường hợp thủng dạ dày đều là thủng một lỗ, với kích thước thay đổi tùy theo vị trí Tại tá tràng, lỗ thủng thường nhỏ hơn 1 cm, trong khi lỗ thủng ở dạ dày có thể lớn hơn, từ 2 đến 2,5 cm hoặc hơn Đối với lỗ thủng ở dạ dày, việc phân biệt giữa lỗ thủng lành tính và ác tính là rất quan trọng Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao và cứng, do đó cần dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán chính xác.

Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thường cứng và nếu không cắt bỏ xung quanh hoặc lấy đủ mô mềm, việc khâu có thể dẫn đến rách tổ chức và nguy cơ bục Theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ thủng ổ loét xơ chai là 74%, trong khi thủng ổ loét non là 26% Trần Thiện Trung cũng ghi nhận tỷ lệ tương tự với 72% cho ổ loét xơ chai và 28% cho ổ loét non Đối với ổ loét non mềm mại, việc khâu trở nên dễ dàng hơn.

Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

1.5.1 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng

Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng thường không khó khăn, và có thể xác định ngay trong lần khám đầu tiên dựa vào các triệu chứng lâm sàng điển hình.

Đau bụng dữ dội và đột ngột là triệu chứng điển hình của bệnh nhân, thường bắt đầu với cơn đau âm ỉ ở vùng thượng vị vài ngày hoặc vài giờ trước khi xảy ra thủng Cơn đau xuất hiện đột ngột, dữ dội như dao đâm, có thể xảy ra trong bất kỳ hoạt động nào như làm việc, ăn uống, nghỉ ngơi hoặc khi đang ngủ Bệnh nhân thường nhớ rõ thời điểm bắt đầu cơn đau, ban đầu ở vùng thượng vị rồi lan ra toàn bộ ổ bụng Đau bụng là triệu chứng xuất hiện trong 100% trường hợp và là lý do chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện.

Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu và thường hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân Khi có hiện tượng nôn, thường là do phúc mạc bị kích thích Trường hợp nôn ra máu rất hiếm gặp, thường chỉ xảy ra khi có ổ loét đối nhau.

Bí trung đại tiện là tình trạng phổ biến, xuất hiện trong 80% trường hợp, thường xảy ra khi bệnh nhân đến khám muộn hoặc do chẩn đoán chậm, dẫn đến viêm phúc mạc muộn và gây liệt ruột cơ năng.

Bệnh nhân nằm im, không dám cử động do lo sợ đau, bụng không di động theo nhịp thở, và thở bằng ngực với nhịp thở nhanh và nông Ở những bệnh nhân trẻ khỏe, hai cơ thẳng có thể nổi rõ trên thành bụng Trong giai đoạn muộn, khi bệnh nhân đến viện sau 24h – 48h, có thể quan sát thấy bụng chướng.

Sờ nắn: Sờ nắn nhẹ nhàng lên thành bụng thấy có dấu hiệu bụng co cứng

"Dấu hiệu bụng gỗ" là biểu hiện dễ nhận thấy nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đặc biệt khi có thủng dạ dày - tá tràng, với bụng co cứng liên tục Co cứng thành bụng là triệu chứng điển hình của viêm phúc mạc giai đoạn sớm, thường gặp trong trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Theo Trần Thiện Trung, khoảng 90% bệnh nhân có dấu hiệu này Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đến muộn, phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu với cơ bụng nhão, việc phát hiện co cứng thành bụng sẽ khó khăn hơn, và thay vào đó, có thể thấy dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.

Bệnh nhân nằm ngửa với đầu hơi cao, khi gõ vùng gan có thể thấy mất vùng đục trước gan do hơi tự do trong ổ bụng Theo Trần Thiện Trung, 83,5% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có dấu hiệu này Mặc dù đây là triệu chứng thường gặp, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng biểu hiện và việc nhận định dấu hiệu này có thể khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân đến muộn với bụng chướng do tình trạng liệt ruột.

Thăm khám trực tràng và âm đạo có thể cho thấy túi cùng Douglas phồng và đau, đây là dấu hiệu quan trọng của viêm phúc mạc Việc thăm trực tràng là cần thiết khi các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, giúp hỗ trợ chẩn đoán hiệu quả hơn.

Trong giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không có triệu chứng sốc, với các chỉ số sinh tồn gần như bình thường; chỉ khoảng 30% gặp sốc trong vài giờ đầu sau khi thủng, biểu hiện qua vẻ mặt xanh xao, lo âu, và huyết áp giảm Tình trạng sốc này thường chỉ thoáng qua, sau đó bệnh nhân có thể trở lại trạng thái bình thường Tuy nhiên, ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sẽ trải qua sốt cao, mạch nhanh và yếu, huyết áp tụt, cùng với sự giảm nước tiểu Nếu không được can thiệp kịp thời, sau 4-5 ngày, bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng nặng dẫn đến hôn mê và tử vong.

Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Gặp 70 – 80% trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có tiền sử đau bụng trên rốn hay tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng từ vài tháng có khi vài năm và đau có thể có chu kỳ hoặc không có chu kỳ [22], [23] Có thể những bệnh nhân này đã khám và được chẩn đoán viêm loét qua nội soi dạ dày – tá tràng, chụp xquang dạ dày, hoặc đã và đang điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau do viêm loét dạ dày – tá tràng là 65% và Trần Thiện Trung là 70% [22], [24] Theo Trần Thiện Trung, trường hợp không có tiền sử đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 30 – 33% [22]

1.5.2 Tri ệ u ch ứ ng c ậ n lâm sàng

Chụp X-quang ổ bụng không chẩn bị:

Trên phim chụp bụng, nếu bệnh nhân không thể đứng, việc chụp ở tư thế nửa nằm nửa ngồi có thể giúp phát hiện 80-90% liềm hơi dưới cơ hoành Theo Trần Thiện Trung, tỷ lệ phát hiện liềm hơi dưới cơ hoành trên phim X-quang ổ bụng đạt 90,3% Khi có liềm hơi dưới cơ hoành, chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng trở nên chắc chắn Ngược lại, nếu không thấy liềm hơi, không thể loại trừ khả năng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.

Siêu âm đang ngày càng trở thành công cụ quan trọng trong chẩn đoán bệnh, đặc biệt là trong việc phát hiện thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Qua siêu âm, có thể quan sát thấy sự dày lên của thành dạ dày – tá tràng hoặc phát hiện dịch và hơi tự do trong ổ bụng.

Máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng trên 10.000 – 20.000/mm 3 [22] Đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao

Xét nghiệm định lượng Urê và Creatinin là phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng suy thận cấp, đặc biệt trong trường hợp viêm phúc mạc nặng Đồng thời, xét nghiệm điện giải đồ giúp phát hiện rối loạn điện giải, rất cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau phẫu thuật.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:

Chụp cắt lớp vi tính (CT) được chỉ định khi nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng mà phim chụp X-quang không rõ ràng Kết quả chụp CT ổ bụng thường cho thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng Tuy nhiên, trong trường hợp cấp cứu, việc chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá tràng không nhất thiết phải thực hiện chụp CT vì chi phí cao và không phải cơ sở y tế nào cũng có trang thiết bị này.

Lịch sử phẫu thuật điều trị thủng dạ dày

Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày nhưng thất bại

Năm 1891, Heusner lần đầu tiên phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày thành công Năm 1894, Dean lần đầu tiên phẫu thuật thủng ổ loét tá tràng

Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày thành công

Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục trong thủng ổ loét dạ dày Năm 1989, Philippe Mouret lần đầu tiên phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày [71].

Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bao gồm hai phương pháp chính: phẫu thuật và không phẫu thuật, nhằm điều trị biến chứng thủng và kết hợp điều trị bệnh loét.

1.7.1 Điề u tr ị th ủ ng ổ loét d ạ dày – tá tràng không ph ẫ u thu ậ t

Vào năm 1843, Crisp đã phát hiện một số trường hợp lỗ thủng dạ dày được bịt kín bởi các tổ chức lân cận, ngăn chặn dịch dạ dày tràn vào ổ bụng Đến năm 1883, Battams đã tiến hành giải phẫu tử thi hai bệnh nhân tử vong do thủng ổ loét dạ dày – tá tràng và ghi nhận rằng lỗ thủng đã được bịt kín bởi fibrin Năm 1892, Hall đã báo cáo bảy trường hợp tự hồi phục sau khi bị thủng ổ loét dạ dày.

Mặc dù đã có những ghi nhận sớm về sự hồi phục ở bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, nhưng đến năm 1935, Wangensteen mới báo cáo về việc điều trị bệnh nhân bằng ống thông mũi – dạ dày Đến năm 1944, Taylor giới thiệu phương pháp hút liên tục qua ống sonde mũi dạ dày để điều trị biến chứng thủng ổ loét, được nhiều tác giả ủng hộ Phương pháp này giúp làm trống dạ dày, ngăn dịch thoát vào ổ bụng và hỗ trợ làm lành lỗ thủng, mặc dù không giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc Do đó, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp cụ thể như bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, và cần theo dõi chặt chẽ.

Phương pháp điều trị thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị chưa được thống nhất giữa các tác giả, và số liệu hiện có cũng hạn chế Theo nghiên cứu của Berne trong giai đoạn 1979 - 1988, chỉ có 12% (35/294) trường hợp được điều trị bằng phương pháp hút liên tục, với tỷ lệ không mổ lại là 3%, thấp hơn so với 6,2% trong nhóm phẫu thuật chiếm 88% (259/294).

Năm 1989, Crofts đã tiến hành một nghiên cứu có nhóm đối chứng tại Hồng Công với 83 bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, trong đó một nửa được điều trị bảo tồn Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm không có sự khác biệt Tuy nhiên, hiệu quả của điều trị bảo tồn thấp hơn ở bệnh nhân trên 70 tuổi so với những bệnh nhân dưới 40 tuổi.

Trong những năm gần đây, nghiên cứu về phương pháp điều trị bảo tồn thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đã được chú trọng trở lại Năm 2003, Rahman M đã chỉ ra rằng phương pháp này an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân được chọn lọc, bao gồm những người nhập viện trong vòng 12 giờ, có triệu chứng đau bụng nhẹ, bụng mềm và di động theo nhịp thở, cùng với huyết động ổn định Đến năm 2006, Dascalescu đã chứng minh rằng phương pháp hút liên tục của Taylor mang lại hiệu quả cao trong điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng không phẫu thuật, đặc biệt cho những bệnh nhân có lỗ thủng bít, và trong trường hợp điều trị bảo tồn không thành công, phương pháp này cũng là bước chuẩn bị cho phẫu thuật tiếp theo.

Cắt dạ dày cấp cứu

Từ những năm 1940, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày - tá tràng đã được áp dụng để điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, với nhiều phương pháp như Billroth I và Billroth II Mặc dù phương pháp này có thể mang lại kết quả tốt, tỷ lệ tử vong vẫn cao, khoảng 3% Tại Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội, từ 1960 đến 1990, trong 2.481 ca phẫu thuật, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu là 1,3%, với 85% bệnh nhân khỏi bệnh lâu dài Ở nước ngoài, trong giai đoạn 1949 – 1973, tỷ lệ tử vong là 2,14%, trong khi tỷ lệ loét tái phát sau phẫu thuật là 6,9% Tuy nhiên, nghiên cứu của McDonough cho thấy tỷ lệ tử vong lên tới 33,3% trong một số trường hợp, cho thấy sự quan ngại lớn về tính an toàn của phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu.

Tỉ lệ tử vong trung bình là 8% và tỷ lệ các biến chứng khoảng 12% [8], [11]

Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X

Cắt dây thần kinh X toàn bộ được Dragstedt đề xuất năm 1943 [11]

Cắt dây thần kinh X chọn lọc được Jackson đề xuất năm 1947 và Franckson thực hiện năm 1948

Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc, được Holle và Hart giới thiệu vào năm 1967, đã trở thành một phương pháp phẫu thuật phổ biến trong hơn 30 năm qua để điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Tuy nhiên, phương pháp này yêu cầu sự can thiệp phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và cơ sở vật chất đạt tiêu chuẩn.

Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là một phương pháp phẫu thuật được báo cáo bởi Đỗ Đức Vân năm 1995, trong đó có 52 bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng được thực hiện Kết quả theo dõi 24/52 trường hợp cho thấy tỷ lệ thành công đạt 83%, tỷ lệ xấu là 4,5% và không có ca tử vong Favre cũng chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật này dao động từ 7,5% đến 15%.

Cắt thần kinh X siêu chọn lọc đã được thực hiện cho 147 bệnh nhân bị thủng ổ loét tá tràng, với kết quả khả quan đạt 82%, tỷ lệ tái phát chỉ 9% và không có ca tử vong nào Nghiên cứu so sánh cho thấy phương pháp này hiệu quả hơn so với khâu lỗ thủng đơn thuần hoặc phẫu thuật cắt dây thần kinh X kết hợp với tạo hình môn vị.

Khâu lỗ thủng và cắt dây thần kinh X cho thấy tỷ lệ tử vong 0% sau phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc, và từ 0 – 4% sau phẫu thuật cắt dây thần kinh X kết hợp mở rộng môn vị Tỷ lệ tái phát thủng ổ loét là 7,5 – 15% sau phẫu thuật cắt thân dây thần kinh X và 6,2% – 9% sau phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc Theo Đỗ Đức Vân, phương pháp phẫu thuật cắt dây thần kinh X, đặc biệt là siêu chọn lọc, không gây di chứng nặng nề như phẫu thuật cắt dạ dày, và khi kết hợp với khâu lỗ thủng, phương pháp này cho thấy nhiều ưu điểm và khả năng chữa lành ổ loét.

Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần

Vào năm 1884, Mickulicz - Radecki đã thực hiện phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng lần đầu tiên, nhưng không thành công và bệnh nhân đã tử vong Đến năm 1892, bác sĩ Lugwig Heusner đã thực hiện ca phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày thành công đầu tiên Năm 1896, Bennet đã cải tiến phương pháp này bằng cách kết hợp phủ thêm mạc nối lớn vào vị trí khâu.

Khâu lỗ thủng đơn thuần là một kỹ thuật phổ biến và ít biến chứng trong điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, chiếm 90% các phương pháp điều trị hiện nay Mặc dù phương pháp này đơn giản và nhẹ nhàng, nhưng nhược điểm lớn là không điều trị triệt để bệnh loét, dẫn đến tỷ lệ tái phát cao Kỹ thuật sử dụng chỉ line hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0, 3.0 để khâu lỗ thủng, có thể áp dụng khâu mũi chữ X cho lỗ thủng nhỏ và tổ chức xung quanh mềm mại Đối với lỗ thủng lớn hoặc xơ chai, khâu mũi rời có thể kết hợp với việc đắp mạc nối Tùy thuộc vào quan điểm của phẫu thuật viên, việc đắp mạc nối có thể được thực hiện hay không, và khâu cần cách bờ lỗ thủng 1cm, lấy hết các lớp để đảm bảo hiệu quả.

Phương pháp khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đơn thuần cũng có nhiều biến chứng như xì chỗ khâu, hẹp môn vị, áp xe tồn dư

Trong 31 năm, Đỗ Đức Vân đã ghi nhận hơn 2.481 trường hợp thủng loét dạ dày – tá tràng, với tỷ lệ phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần đạt 67% Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Nguyễn Anh Dũng cho biết trong 109 trường hợp thủng ổ loét, tỷ lệ khâu lỗ thủng đơn thuần lên đến 97% Tương tự, Trần Thiện Trung cũng báo cáo tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 170 trường hợp thủng ổ loét, tỷ lệ khâu lỗ thủng đơn thuần đạt 97,05%.

Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh, trong số 360 trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, có 33,5% bệnh nhân phải phẫu thuật lại do biến chứng hẹp môn vị và xì chỗ khâu Đỗ Sơn Hà cũng chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật lại sau khâu thủng ổ loét là 28,4% (48/169) Cụ thể, 23% (11/48) phải phẫu thuật lại trong vòng 6 tháng do tái phát, 35,4% (17/48) trong khoảng từ 6 tháng đến 12 tháng, 31,2% (15/48) từ 1 đến 3 năm, và 10,4% (5/48) sau 3 năm.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU