TỔNG QUAN Y VĂN
Đại cương về vi khuẩn kháng thuốc
1.1.1 Định nghĩa và phân loại
Vi khuẩn được coi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của chúng cao hơn nồng độ ức chế của hầu hết các chủng vi khuẩn khác cùng loài Các mức độ MIC được xác định bởi các phòng thí nghiệm độc lập, với sự cập nhật hàng năm từ Viện nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng (CLSI) Một chủng vi khuẩn được xem là "đề kháng" khi nồng độ kháng sinh mà chúng có thể chịu đựng cao hơn nồng độ kháng sinh đạt được trong cơ thể sau khi sử dụng thuốc.
Mức độ kháng thuốc được phân loại thành Đa kháng thuốc (MDR - multidrug resistance), trong đó vi khuẩn kháng lại ít nhất một loại kháng sinh thuộc ít nhất ba nhóm khác nhau.
Extensive drug resistance (XDR) refers to bacteria that are resistant to at least one antibiotic from all major antibiotic classes but remain sensitive to one or two existing antibiotic categories.
Toàn kháng (PDR- Pandrug resistance): vi khuẩn đề kháng với tất cả các kháng sinh ở tất cả các lớp kháng sinh hiện có.
1.1.2 Bản chất di truyền của tính đề kháng và các phương thức chuyển tải gene
Kháng sinh của vi khuẩn được xác định bởi gene, với các gene kháng thuốc có thể nằm trong nhiễm sắc thể (đề kháng nhiễm sắc thể) hoặc trong các yếu tố di động như plasmide, yếu tố có thể chuyển vị trí hoặc integron (đề kháng ngoài nhiễm sắc thể) Sự đề kháng này có thể là tự nhiên hoặc mắc phải.
Đề kháng tự nhiên là đặc điểm di truyền có ở tất cả các chủng vi khuẩn cùng loài, được xác định từ những nghiên cứu đầu tiên về kháng sinh Đây là loại đề kháng ổn định, di truyền qua các thế hệ con cháu khi tế bào phân chia, nhưng không truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Ngược lại, đề kháng mắc phải xảy ra khi vi khuẩn phát triển khả năng kháng lại kháng sinh mà trước đó chúng nhạy cảm, do thay đổi gene Loại đề kháng này thường không ổn định và có thể xuất hiện dưới dạng đột biến nhất thời hoặc do vi khuẩn tiếp nhận gene đề kháng từ một vi khuẩn khác.
Tính đề kháng của vi khuẩn (VK) chủ yếu do các yếu tố di truyền ngoại lai, có thể thấy ở cả vi khuẩn gram dương và gram âm Việc này xảy ra khi vi khuẩn tiếp nhận gene đề kháng thông qua việc trao đổi chất liệu nhiễm sắc thể hoặc các yếu tố di động như plasmids Gene đề kháng có thể tồn tại trong một đoạn DNA nằm ngoài nhiễm sắc thể và có khả năng chuyển giao giữa các vi khuẩn, kể cả giữa các loài khác nhau Sự chuyển giao plasmid đơn lẻ có thể làm tăng nguy cơ đề kháng với nhiều loại thuốc, ví dụ như vi khuẩn Shigella, gây bệnh tiêu chảy, có thể chuyển plasmid chứa gene đề kháng với 4-5 loại kháng sinh khác nhau.
Các gene kháng có thể lây truyền qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm chuyển thể, chuyển nạp, chuyển vị và giao phối Chuyển thể cho phép vi khuẩn hấp thụ DNA tự do từ môi trường sau khi vi khuẩn mẹ chết, như trường hợp của lậu cầu kháng penicillin Trong khi đó, chuyển nạp là quá trình mà virus vi khuẩn, hay còn gọi là bacteriophage, mang gene kháng từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác.
Di truyền giữa các vi khuẩn cùng loài thường diễn ra qua plasmid thông qua quá trình giao phối, trong đó DNA được chuyển từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Giao phối yêu cầu sự tiếp xúc chặt chẽ giữa các tế bào và là nguyên nhân chính gây ra sự phát tán tính kháng thuốc ở các vi khuẩn gây bệnh Tính đề kháng này cũng được truyền cho các thế hệ vi khuẩn con Tuy nhiên, các vi khuẩn mang yếu tố di động này có thể phục hồi tính nhạy cảm với kháng sinh nếu không còn tiếp xúc với thuốc.
Vi khuẩn có khả năng sản xuất enzyme để phân hủy hoặc làm bất hoạt kháng sinh Quá trình sản xuất enzyme này có thể được kích thích bởi một yếu tố bên ngoài, chẳng hạn như một loại kháng sinh khác, hoặc diễn ra một cách tự nhiên mà không bị ảnh hưởng bởi các tác nhân bên ngoài.
- Sự sinh men beta-lactamase:
Beta-lactamase là các enzyme do vi khuẩn sản sinh, có khả năng kháng lại kháng sinh nhóm beta-lactam bằng cách phá hủy cấu trúc vòng beta-lactam Việc kháng thuốc này đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, bởi vì kháng sinh nhóm beta-lactam là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất Trong số các vi khuẩn gram dương, Staphylococcus aureus và các cầu khuẩn gram dương đường ruột thường sản xuất beta-lactamase qua plasmid, dẫn đến sự kháng lại các kháng sinh như Penicillins và Cephalosporins Ngoài ra, các trực khuẩn gram âm, đặc biệt là những vi khuẩn đường ruột, cũng sản xuất nhiều loại beta-lactamases khác nhau.
Vào đầu thập niên 1980, các Cephalosporines thế hệ thứ 3 đã được đưa vào sử dụng rộng rãi để điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng Tuy nhiên, sự biến đổi nhỏ trong chuỗi gene gốc đã dẫn đến sự hình thành của nhóm enzyme beta-lactamase phổ rộng, hay còn gọi là ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases), chủ yếu đến từ các loại TEM-1 và SHV-1 Hiện nay, có hơn 90 loại Beta-lactamase TEM và 25 loại Beta-lactamase SHV được xác định, cùng với nhiều họ ESBL mới như CTX-M và OXA đã được mô tả gần đây.
Sự đề kháng của vi khuẩn diễn ra nhanh chóng, với việc thay thế một lượng nhỏ acid amin trong các men beta-lactamase làm tăng mức độ kháng thuốc Các men beta-lactamases trung bình có gene AmpC hoặc các men Cephalosporinases cấp độ cao đang trở nên phổ biến Gần đây, sự sản xuất quá mức các men Cephalosporines từ nhiễm sắc thể đã tạo ra loại vi khuẩn mới kháng lại Cephalosporine thế hệ 3 Những men này không chỉ không phân hủy kháng sinh mà còn ức chế sự tiếp cận của kháng sinh tại vị trí tác dụng Chúng xuất hiện ở các loài vi khuẩn tự nhiên như trực khuẩn đường ruột và Pseudomonas aeruginosa, và sau khi xảy ra đột biến, vi khuẩn sản xuất một lượng lớn các men này Hơn nữa, sự sản sinh các men carbapenemases hoặc metallo-beta-lactamases bởi vi khuẩn gram âm có thể dẫn đến tình trạng kháng với tất cả các thuốc nhóm beta-lactam, bao gồm cả kháng sinh nhóm Carbapenemes.
Sự gia tăng đề kháng đối với các kháng sinh nhóm Penicillines và Cephalosporine thế hệ 1, 2, 3, cùng với sự xuất hiện của men ESBL và men Carbapenemases, đã làm giảm hiệu quả của các thuốc ức chế men beta-lactamase như acid clavulanic và sulbactam Điều này đã thu hẹp đáng kể kho vũ khí điều trị hiện có, khiến cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng trở nên phức tạp Thêm vào đó, còn có các enzyme khác có khả năng phân hủy các nhóm kháng sinh khác như men aminoglycoside.
acetyltranferase, aminoglycoside adenyltransferase hoặc aminoglycoside phosphotransferase có thể phân hủy các Aminosides, và men erythromycine esterase hoặc men chloramphenidol acetyltranferase,…
1.1.3.2 Giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn
Vi khuẩn là vi sinh vật đơn bào có màng tế bào chất ngăn cách tế bào với môi trường bên ngoài Vi khuẩn gram âm có thêm lớp thành ngoài, tạo thành hàng rào bảo vệ cho các protein liên kết penicillin (PBP) bên trong Để chất dinh dưỡng và kháng sinh thấm vào vi khuẩn, chúng phải vượt qua lớp vỏ này qua các kênh bằng phương pháp khuếch tán thụ động Sự giảm tính thấm của màng tế bào làm giảm lượng kháng sinh vào bên trong, do biến đổi tính thấm của lớp màng Biến đổi các lỗ của lớp thành tế bào gram âm có thể cản trở sự khuyếch tán của kháng sinh Sự đề kháng này thường xảy ra với nhiều loại kháng sinh khác nhau, đặc biệt khi chúng sử dụng chung một loại lỗ Tuy nhiên, sự đề kháng cũng có thể là đặc hiệu, khi một kháng sinh chỉ sử dụng một loại lỗ riêng, như trường hợp của Pseudomonas aeruginosa với imipenem, do mất các lỗ dành riêng cho carbapeneme.
1.1.3.3 Biến đổi vị trí gắn kết
Hiện tƣợng này là do nguồn gốc từ nhiễm sắc thể hoặc plasmide, theo cơ chế làm giảm độ ái lực của kháng sinh tại vị trí tác dụng.
Biến đổi protein liên kết với penicillin (PBP) làm giảm ái lực của chúng với các thuốc beta-lactamines, có thể do đột biến gen trên nhiễm sắc thể hoặc do tiếp nhận gen ngoại lai mã hóa PBP mới Cơ chế này thường xuất hiện ở các cầu khuẩn gram dương.
16 gram âm, cơ chế đề kháng này đƣợc thấy ở vi khuẩn Neisseria và hiếm gặp hơn ở Haemophilus influenza.
Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới
Raspail Carrel Founou đã tổng hợp các nghiên cứu từ năm 2000 đến 2016, cho thấy tỉ lệ nhiễm nhóm vi khuẩn ESKAPE, bao gồm Enterococcus spp, S aureus, K pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter spp, đang gia tăng đáng kể ở các nước đang phát triển Sự gia tăng đề kháng của những vi khuẩn này gây khó khăn trong điều trị và làm tăng tỉ lệ tử vong, đặc biệt nghiêm trọng tại các quốc gia này.
Theo báo cáo giám sát toàn cầu về kháng kháng sinh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2018, tỷ lệ E coli kháng cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolon vượt quá 50%, trong khi Klebsiella pneumoniae cũng có tỷ lệ kháng thuốc tương tự Đặc biệt, 45% ca tử vong ở châu Phi và Đông Nam Á liên quan đến vi khuẩn đa kháng thuốc, với K pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ thứ ba có tỷ lệ tử vong cao ở châu Phi (77%), Đông Địa Trung Hải (50%), Đông Nam Á (81%) và Tây Thái Bình Dương (72%) Ngoài ra, tỷ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA) tại các cơ sở y tế ở Cameroon (72%), Nam Phi (52%), Ethiopia (42,8%), Nigeria (29,6%), Kenya (27,7%), Bờ Biển Ngà (16,8%) và Maroc (14,4%) cũng rất đáng lo ngại.
Tình hình đề kháng kháng sinh tại Việt Nam
Theo báo cáo của Ðoàn Mai Phương tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên toàn quốc, với E.coli, K pneumoniae, A baumannii và P aeruginosa là những loại thường gặp Đặc biệt, A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, với một số khu vực ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc lên tới hơn 90%.
Phạm Hồng Nhung đã nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh của K pneumoniae, A baumannii và P aeruginosa tại khoa ICU và hô hấp của bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2012-2016, cho thấy sự gia tăng đáng kể về số lượng và tỷ lệ đề kháng với hầu hết các nhóm kháng sinh Cụ thể, tỷ lệ nhạy cảm của K pneumoniae, P aeruginosa và A baumannii với meropenem tại khoa Hô Hấp lần lượt đạt 77,3%, 76,6% và 32,3%, trong khi tại khoa ICU, tỷ lệ này giảm mạnh còn 27,1%, 25% và chỉ 4,5%.
Nghiên cứu của Trần Đình Phùng tại bệnh viện Chợ Rẫy chỉ ra rằng viêm phổi liên quan đến thở máy có tần suất 35,8% Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất được xác định là Acinetobacter baumannii chiếm 61,7% và Staphylococcus aureus.
Acinetobacter baumannii exhibits complete resistance (100%) to third and fourth-generation cephalosporins, quinolones, and carbapenems, while being fully susceptible (100%) to colistin and showing 80% sensitivity to doxycycline and rifamycin Klebsiella pneumoniae accounts for 27.7% of infections, and Pseudomonas aeruginosa represents 4.3% Staphylococcus aureus is entirely sensitive (100%) to vancomycin, linezolid, and teicoplanin, with a Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) rate of 70%.
Klebsiella pneumoniae có tỉ lệ đề kháng khá cao với imipenem (66,70%) và meropenem (50%), tuy nhiên còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm aminoglycosides nhƣ amikacin (83,30%), gentamycin (75%) và tobramycin (60%) [13].
Nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh tại Bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh đã thu thập 109 hồ sơ bệnh án từ tháng 2 đến tháng 9 năm 2017, trong đó có 40 bệnh nhân có kết quả cấy đàm dương tính, chiếm tỷ lệ 36,7% Các chủng vi khuẩn được xác định trong nghiên cứu này.
Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae chiếm đa số trong các mẫu bệnh phẩm dương tính (77,8%) và K pneumoniae
A baumannii là chủng vi khuẩn phổ biến nhất, với tỷ lệ phân lập đạt 35,6% Chủng này cho thấy khả năng kháng kháng sinh cao, đặc biệt là với meropenem (84,6%) và amikacin (69,2%) Tuy nhiên, cefoperazone/sulbactam và colistin vẫn duy trì hiệu lực tốt K pneumonia cũng có tỷ lệ kháng cao, đặc biệt với cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, cũng như levofloxacin và meropenem (62,5%) Một số kháng sinh vẫn có hiệu quả tương đối tốt (> 70%) như amikacin và cefoperazone/sulbactam.
1.4 Đại cương về kháng sinh tigecycline
Tigecycline là một kháng sinh glycylcycline, phát triển từ tetracycline, nhằm khắc phục các cơ chế kháng tetracycline phổ biến Các glycylcycline được thiết kế để vượt qua kháng thuốc do bơm efflux và bảo vệ ribosome Chúng hoạt động tương tự như tetracycline, bằng cách liên kết với tiểu đơn vị ribosome 30S, ngăn chặn tRNA amino-acyl gắn vào vị trí A của ribosome, nhưng có hiệu quả liên kết cao hơn.
Tigecycline ức chế sự tổng hợp protein ở vi khuẩn bằng cách liên kết với tiểu đơn vị ribosome 30S, ngăn chặn sự xâm nhập của amino-acyl tRNA vào vị trí A của ribosome, từ đó cản trở sự kết hợp axit amin vào chuỗi peptide Với cấu trúc chứa nửa glycylamido gắn tại vị trí 9 của minocycline, tigecycline có những đặc tính vi sinh độc đáo mà không có trong các tetracycline tự nhiên hoặc bán tổng hợp Đặc biệt, tigecycline không bị ảnh hưởng bởi các cơ chế kháng tetracycline chính như bảo vệ ribosome và dòng chảy, cho thấy hoạt động hiệu quả in vitro và in vivo chống lại nhiều mầm bệnh vi khuẩn Hơn nữa, không có kháng chéo giữa tigecycline và các kháng sinh khác, và nó cũng không bị tác động bởi các cơ chế kháng thuốc như beta-lactamase.
Các nghiên cứu in vitro chưa xác nhận sự đối kháng giữa tigecycline và các kháng sinh phổ biến khác Nhìn chung, tigecycline được xem là một loại kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn.
Tigecycline có hiệu quả chống lại nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc, kể cả những loại kháng với tetracyclines Tigecycline có phổ kháng khuẩn nhƣ sau:
Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus nhạy và kháng methicillin, Streptococcus pneumoniae giảm nhạy cảm penicillin, E. faecalis nhạy vancomycin, E faecium kháng vancomycin và Listeria sp
Gram-negative bacteria, including multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, and Haemophilus influenzae, pose significant clinical challenges Additionally, many Enterobacteriaceae species exhibit resistance mechanisms, such as the production of broad-spectrum β-lactamases and carbapenemases, leading to carbapenem resistance and complicating treatment options.
Nhiều mầm bệnh hô hấp không điển hình
Chlamydiae, Mycoplasma species, Mycobacterium abscessus, and M fortuitum are notable pathogens, alongside anaerobic bacteria such as Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, and C difficile However, tigecycline is ineffective against Pseudomonas aeruginosa, Providencia species, Morganella morganii, and Proteus species.
Tigecycline đƣợc chỉ định cho
Nhiễm trùng da và mô mềm
Nhiễm trùng trong ổ bụng nặng
Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy bệnh nhân điều trị bằng tigecycline, đặc biệt là những người mắc viêm phổi liên quan đến thở máy, có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người sử dụng kháng sinh khác Điều này đã dẫn đến cảnh báo từ FDA, khuyến cáo rằng tigecycline nên được sử dụng một cách cẩn trọng và chỉ dành riêng cho các trường hợp bệnh lý cụ thể.
nhiễm trùng với các vi khuẩn đa kháng (MDR) khi các lựa chọn điều trị khác độc hại hơn hoặc ít hiệu quả hơn.
1.5 Tình hình nhạy cảm của tigecycline đối với các loại nhiễm khuẩn
Một phân tích gộp của Wentao Ni về hiệu quả của tigecycline đối với vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem từ 26 nghiên cứu năm 2015 cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ đáp ứng lâm sàng hoặc vi sinh giữa nhóm tigecycline và nhóm chứng Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân điều trị kết hợp tigecycline so với liệu pháp đơn trị liệu và các phác đồ kháng sinh khác Nghiên cứu của Mohammad Abdallah cũng chỉ ra rằng tigecycline có hiệu quả cao cho bệnh nhân bị viêm màng não và viêm não thất do A baumannii.
Đại cương về kháng sinh Tigecycline
Tigecycline là kháng sinh glycylcycline, phát triển từ tetracycline, nhằm khắc phục các cơ chế kháng tetracycline phổ biến như bơm efflux và bảo vệ ribosome Cơ chế hoạt động của glycylcycline tương tự như tetracycline, khi cả hai loại kháng sinh này đều liên kết với tiểu đơn vị ribosome 30S để ngăn chặn sự liên kết của tRNA amino-acyl tại vị trí A của ribosome Tuy nhiên, glycylcyclines có khả năng liên kết hiệu quả hơn so với tetracycline.
Tigecycline hoạt động bằng cách ức chế dịch protein ở vi khuẩn thông qua việc liên kết với tiểu đơn vị ribosome 30S, ngăn chặn sự xâm nhập của các phân tử amino-acyl tRNA vào vị trí A của ribosome, từ đó ngăn cản sự kết hợp của axit amin vào chuỗi peptide Với cấu trúc chứa một nửa glycylamido gắn liền với vị trí 9 của minocycline, tigecycline có những đặc tính vi sinh độc đáo mà không có trong các tetracycline tự nhiên hoặc bán tổng hợp khác Đặc biệt, tigecycline không bị ảnh hưởng bởi hai cơ chế kháng tetracycline chính là bảo vệ ribosome và dòng chảy, và đã cho thấy hoạt động hiệu quả chống lại nhiều mầm bệnh vi khuẩn trong cả môi trường in vitro và in vivo Hơn nữa, không có kháng chéo nào được ghi nhận giữa tigecycline và các kháng sinh khác, và nó cũng không bị ảnh hưởng bởi các cơ chế kháng thuốc như beta-lactamase.
Nghiên cứu in vitro hiện chưa xác nhận sự đối kháng giữa tigecycline và các kháng sinh thông dụng khác Tổng quát, tigecycline được xem là một loại thuốc có tác dụng kìm khuẩn.
Tigecycline có hiệu quả chống lại nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc, kể cả những loại kháng với tetracyclines Tigecycline có phổ kháng khuẩn nhƣ sau:
Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus nhạy và kháng methicillin, Streptococcus pneumoniae giảm nhạy cảm penicillin, E. faecalis nhạy vancomycin, E faecium kháng vancomycin và Listeria sp
Gram-negative bacteria such as Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, and Haemophilus influenzae, along with many Enterobacteriaceae, are notable for their multi-drug resistance This includes strains that produce extended-spectrum β-lactamases and others that exhibit carbapenem resistance through the production of carbapenemases or metallo-β-lactamases.
Nhiều mầm bệnh hô hấp không điển hình
Tigecycline is ineffective against several bacterial strains, including Pseudomonas aeruginosa, Providencia species, Morganella morganii, and Proteus species It is important to note that Tigecycline targets Chlamydiae, Mycoplasma species, and Mycobacterium abscessus, as well as anaerobic bacteria such as Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, and Clostridium difficile.
Tigecycline đƣợc chỉ định cho
Nhiễm trùng da và mô mềm
Nhiễm trùng trong ổ bụng nặng
Một phân tích tổng hợp gần đây chỉ ra rằng bệnh nhân điều trị bằng tigecycline, đặc biệt là những người mắc viêm phổi liên quan đến thở máy, có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người sử dụng kháng sinh khác Điều này đã dẫn đến cảnh báo từ FDA Do đó, tigecycline nên được sử dụng một cách cẩn trọng và chỉ dành cho các trường hợp bệnh lý cụ thể.
nhiễm trùng với các vi khuẩn đa kháng (MDR) khi các lựa chọn điều trị khác độc hại hơn hoặc ít hiệu quả hơn.
Tình hình nhạy cảm của Tigecycline đối với các loại nhiễm khuẩn trên thế giới và tại Việt Nam
Một phân tích gộp của Wentao Ni từ 26 nghiên cứu toàn cầu vào năm 2015 cho thấy tigecycline không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và vi sinh so với nhóm chứng đối với vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem Tuy nhiên, phân tích nhóm con chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân điều trị kết hợp với tigecycline so với điều trị đơn trị liệu và các phác đồ kháng sinh khác Nghiên cứu của Mohammad Abdallah cũng cho thấy tigecycline có hiệu quả cao trong điều trị viêm màng não và viêm não thất do A baumannii.
Nghiên cứu của Hessel Van der Weide chỉ ra rằng tigecycline có hiệu quả cao hơn meropenem trong điều trị K pneumoniae sinh men ESBL và carbapenemase gây ra viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết.
Nghiên cứu của Waleed Ibraheem Ali Al-Ansari đã chỉ ra rằng tigecycline có hiệu quả trong việc điều trị các tác nhân đa kháng ở bệnh nhân ICU mắc nhiễm trùng huyết và nhiễm khuẩn ổ bụng do Klebsiella spp, Acinetobacter spp và Enterobacteriaceae spp Kết quả cho thấy tigecycline không chỉ hiệu quả chống lại vi khuẩn đa kháng mà còn liên quan đến tiên lượng bệnh nhân tốt hơn.
Nghiên cứu toàn cầu chỉ ra rằng tigecycline có liên quan đến việc tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, dẫn đến việc FDA không còn chấp nhận kháng sinh này cho điều trị.
Nghiên cứu của Mai Thị Bích Thi tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM đã chỉ ra hiệu quả của tigecycline đối với các trực khuẩn Kết quả cho thấy tigecycline có khả năng điều trị hiệu quả các nhiễm khuẩn do trực khuẩn gây ra, góp phần nâng cao chất lượng điều trị tại các cơ sở y tế Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn.
Trong một nghiên cứu về 22 bệnh phẩm bao gồm máu, đàm và nước tiểu, tỷ lệ vi khuẩn đa kháng chiếm 83,4%, trong khi vi khuẩn kháng diện rộng chiếm 16,6% Chưa phát hiện vi khuẩn toàn kháng, với Escherichia coli là chủng vi khuẩn được phân lập nhiều nhất, chiếm 46,7%.
Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ 30,8% và Acinetobacter spp là 8,9%, đây là hai loài vi khuẩn có mức độ đa kháng XDR cao nhất với tỷ lệ lần lượt là 3,4%, 36,5% và 40% Vi khuẩn MDR có tỷ lệ không nhạy với tigecycline thấp, chỉ 5,7%, trong khi tỷ lệ này ở vi khuẩn XDR là 67,9% Tigecycline đạt độ nhạy 100% với E.coli, bao gồm cả các chủng XDR, và tỷ lệ nhạy cảm với Acinetobacter spp là 64,3% Đối với Klebsiella pneumoniae, tỷ lệ nhạy cảm với tigecycline là 59,6%.
Nghiên cứu của Dương Bửu Lộc tại Bệnh viện Thống Nhất chỉ ra rằng viêm phổi thở máy do vi khuẩn A baumannii ở người cao tuổi chiếm tỷ lệ 66,7% Ngoài ra, tỷ lệ Acinetobacter nhạy hoàn toàn, kháng diện rộng và kháng toàn phần cũng được ghi nhận.
6,2%; 63,0% và 30,8% Tỉ lệ Acinetobacter kháng Amikacin: 40,0%, kháng
Colistin: 30,8%, kháng Moxifloxacin: 96,9%, kháng Ciprofloxacin: 98,5%, kháng Imipenem: 96,9%, kháng Meropenem: 98,5%, kháng Piperacillin – Tazobactam: 96,9%, kháng Ceftazidime: 100%, kháng Tigecycline: 12,3%, kháng Fosfomycine: 95,4% [2]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê mô tả.
2.2 Địa Điểm Và Thời Gian Nghiên Cứu
- Địa điểm: Khoa Vi sinh – BV Đại học Y Dƣợc TP.Hồ Chí Minh.
- Thời gian: từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018.
- Các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh phân lập đƣợc tại BV Đại học Y Dƣợc TP.Hồ Chí Minh.
Từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, đã phân lập được các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh từ tất cả các mẫu bệnh phẩm.
Lấy tất cả vi khuẩn đa kháng kháng sinh phân lập đƣợc từ bệnh phẩm trong thời gian nghiên cứu.
Tất cả các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh được phân lập từ bệnh phẩm tại Bệnh viện Đại học Y dược Tp.HCM trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018.
- Không lấy các chủng vi khuẩn cùng loại đƣợc phân lập trên cùng vị trí nhiễm khuẩn ở cùng một bệnh nhân trong các lần phân lập sau.
2.5.3 Kỹ thuật thu thập mẫu:
Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, việc phân lập, định danh và thực hiện kháng sinh đồ đối với các bệnh phẩm đã được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn chọn mẫu thu thập.
2.6.1.1 Vật liệu dùng trong kỹ thuật phân lập, định danh, KSĐ
- Môi trường phân lập: Eosin Methylene Blue (EMB), Blood Agar (BA).
- Định danh bằng máy BD Phoenix 50
- Môi trường làm kháng sinh đồ: Mueller Hinton Agar (MHA)
- Đĩa giấy kháng sinh tigecycline của công ty Bio-Mérieux
2.6.2.1 Kỹ thuật phân lập và định danh vi khuẩn
- Nuôi cấy phân lập tùy mẫu bệnh phẩm theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y
Tế trên môi trường EMB, BA, CA, Sau 24 giờ ủ, chọn khuẩn lạc đích rồi định danh theo hướng dẫn quy trình định danh của máy BD Phoenix 50.
2.6.2.2 Kỹ thuật làm KS đồ:
Thực hiện KSĐ các chủng VK nghiên cứu theo phương pháp khuếch tán trên thạch theo đúng chuẩn mực CLSI 2018.
Lấy vi khuẩn từ các hộp thạch phân lập và pha loãng trong 3ml nước muối sinh lý vô trùng để đạt độ đục McFarland 0,5 Tiếp theo, sử dụng tăm bông vô trùng để trải đều huyền dịch lên bề mặt thạch MHA.
Kỹ thuật đặt đĩa KS lên mặt thạch MHA đã trải huyền dịc VK cần được thực hiện bằng cách ép nhẹ để đĩa KS tiếp xúc hoàn toàn với mặt thạch Sau đó, các hộp thạch cần được ủ trong tủ ấm trong khoảng 16-18 giờ để đọc kết quả KSĐ.
Chu vi vòng vô khuẩn là khu vực không nhìn thấy vi khuẩn phát triển bằng mắt thường Để đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn, cần đo đường kính vòng vô khuẩn của từng đĩa kháng sinh và so sánh với bảng chuẩn theo tiêu chuẩn CLSI 2018.
2.7.1 Người thu thập: người nghiên cứu và nhân viên khoa Vi sinh
Bảng thu thập số liệu đƣợc thành lập dựa vào các mục tiêu đƣợc điền đầy đủ các thông tin sau:
Thông tin về bệnh nhân: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán bệnh.
Thông tin về bệnh phẩm: loại bệnh phẩm, ngày lấy mẫu, mã số
Kết quả nuôi cấy phân lập, định danh vi khuẩn.
Kết quả thử nghiệm KSĐ.
2.8 Kiểm Soát Sai Lệch Số Liệu
- Tiêu chuẩn chọn mẫu rõ ràng.
- Định danh vi khuẩn chính xác.
- Thử nghiệm kháng sinh đồ đúng tiêu chuẩn.
2.9 Phương Pháp Xử Lý Và Phân Tích Số Liệu
- Dùng phần mềm SPSS và MS Excel để thu thập, xử lý số liệu.
- Phân tích theo hướng thống kê mô tả: tần số, phần trăm, biểu đồ.
Các kết quả nghiên cứu sẽ được phân tích nhằm đạt được các mục tiêu cụ thể đã đề ra, đồng thời so sánh với những kết quả nghiên cứu trước đây trong nước và quốc tế.
Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:
- Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng nhƣ tâm lý bệnh nhân
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đƣợc các kết quả nhƣ sau
3.1 Phân bố theo loại bệnh phẩm
Nghiên cứu chúng tôi thu thập đƣợc 1825 chủng vi khuẩn đa kháng từ
1026 bệnh phẩm đàm, 427 bệnh phẩm nước tiểu, 279 bệnh phẩm mủ, dịch và
Bảng 3.1: Tỉ lệ phân bố theo loại bệnh phẩm
Loại bệnh phẩm Tần số Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố theo loại bệnh phẩm
Bệnh phẩm đàm chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,2% (n26), tiếp theo là bệnh phẩm nước tiểu với 23,4% (nB7), và bệnh phẩm mủ dịch chiếm 15,3% (n'9), trong khi bệnh phẩm máu chỉ chiếm 5,1% (n) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê và phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước Tình trạng kháng thuốc cao ở bệnh nhân nặng phải thở máy và đặt thông tiểu dẫn đến tỷ lệ bệnh phẩm đàm và nước tiểu chiếm ưu thế.
3.2 Phân bố theo loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập 1825 chủng vi khuẩn đa kháng từ 1680 nhiễm khuẩn bệnh viện và 145 nhiễm khuẩn cộng đồng, trong đó
1026 nhiễm khuẩn hô hấp, 427 nhiễm khuẩn niệu, 93 nhiễm khuẩn huyết và
Bảng 3.2.1 Tỉ lệ phân bố loại nhiễm khuẩn
Loại nhiễm khuẩn Tần số Tỉ lệ (%)
Bảng 3.2.2 Tỉ lệ phân bố theo vị trí nhiễm khuẩn
Vị trí nhiễm khuẩn Tần số Tỉ lệ (%)
PHÂN BỐ THEO VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN
Nhiễm khuẩn hô hấp Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn khác
Biểu đồ 3.2.2 cho thấy tỉ lệ phân bố theo vị trí nhiễm khuẩn, với hơn 90% các chủng đa kháng được thu thập từ nhiễm khuẩn bệnh viện Kết quả này phản ánh tình trạng kháng thuốc gia tăng do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong môi trường bệnh viện Trong đó, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất với 56%, tiếp theo là nhiễm khuẩn niệu với 24%, và thấp nhất là nhiễm khuẩn huyết với 5% Những số liệu này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng nhiễm khuẩn.
hấp và nhiễm khuẩn niệu chiếm đa số trong nhiễm khuẩn bệnh viện [11], [13],[16].
3.3 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn đa kháng
Nghiên cứu chúng tôi thu thập đƣợc 1825 chủng đa kháng gồm 507 chủng
A.baumannii, 473 chủng K pneumoniae, 411 chủng P aeruginosa, 263 chủng E.coli, 171 chủng S aureus
Bảng 3.3 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn đa kháng
Vi khuẩn Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn đa khángTrong 1825 chủng đa kháng phân lập đƣợc thì A.baumannii chiếm tỉ lệ cao
E.coli chiếm 14% trong khi S aureus chỉ chiếm 9%, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn khá thấp Kết quả này nhất quán với các nghiên cứu trong và ngoài nước, đồng thời chỉ ra rằng các trực khuẩn gram âm không lên men như A.baumannii đang trở thành tác nhân đa kháng chủ yếu trong nhiễm khuẩn bệnh viện.
3.4 Phân bố các chủng vi khuẩn đa kháng theo vị trí nhiễm khuẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã phân lập được 1825 chủng vi khuẩn đa kháng, bao gồm 507 chủng A.baumannii, 473 chủng K pneumoniae, 411 chủng P aeruginosa, 263 chủng E.coli và 171 chủng S aureus từ các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau với tỷ lệ phân bố cụ thể.
Bảng 3.4 Tỉ lệ phân bố chủng vi khuẩn đa kháng theo vị trí nhiễm khuẩn
PHÂN BỐ CHỦNG ĐA KHÁNG THEO VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN
Nhiễm khuẩn khác Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn hô hấp
Biểu đồ 3.4 cho thấy tỉ lệ phân bố của chủng vi khuẩn A baumannii đa kháng theo vị trí nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất với 78,1%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết với 18,2%, nhiễm khuẩn niệu chiếm 2,3%, và các nhiễm khuẩn khác chỉ chiếm 1,4%.
Chủng K pneumoniae đa kháng thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn hô hấp, chiếm 47,8% tổng số ca, tiếp theo là nhiễm khuẩn niệu với 22,7%, nhiễm khuẩn huyết 17,2%, và tỷ lệ thấp nhất thuộc về các loại nhiễm khuẩn khác với 12,3%.
Trong nghiên cứu về các chủng vi khuẩn đa kháng, P aeruginosa có tỷ lệ phân lập cao nhất từ nhiễm khuẩn hô hấp, đạt 43,2%, trong khi tỷ lệ này ở nhiễm khuẩn huyết chỉ là 13,7% Đối với chủng E coli đa kháng, tỷ lệ phân lập cao nhất từ nhiễm khuẩn niệu là 57,4%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết với 22,3%, và thấp nhất là nhiễm khuẩn hô hấp với chỉ 8,6%.
Tỷ lệ phân lập chủng S aureus đa kháng từ nhiễm khuẩn khác đạt 34,4%, tiếp theo là nhiễm khuẩn hô hấp với 29,6%, trong khi nhiễm khuẩn huyết có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 11,4%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tác nhân đa kháng phổ biến trong nhiễm khuẩn hô hấp là A baumannii, K pneumoniae và P aeruginosa, trong khi E coli là tác nhân đa kháng thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn niệu Những phát hiện này nhất quán với các nghiên cứu trước đây cả trong và ngoài nước.
3.5 Tỉ lệ đề kháng tigecycline của các chủng vi khuẩn đa kháng
Nghiên cứu sự đề kháng với tigecycline của các chủng đa kháng chúng tôi có kết quả sau:
Bảng 3.5 Tỉ lệ đề kháng tigecycline của các chủng vi khuẩn đa kháng
Vi khuẩn Số chủng kháng tigecycline
TỶ LỆ ĐỀ KHÁNG TIGECYCLINE CỦA CÁC CHỦNG ĐA
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đề kháng tigecycline của các chủng vi khuẩn đa kháng
Trong 507 chủng A baumannii đa kháng có 318 chủng kháng với tigecycline, chiếm tỉ lệ 62,8%.
Trong 473 chủng K pneumoniae đa kháng có 158 chủng kháng với tigecycline, chiếm tỉ lệ 33,4%.
Trong 411 chủng P aeruginosa đa kháng có 388 chủng kháng với tigecycline, chiếm tỉ lệ 94,5%.
Trong 263 chủng E.coli đa kháng có 25 chủng kháng với tigecycline, chiếm tỉ lệ 9,6%.
Trong 171 chủng S aureus đa kháng có 11 chủng kháng với tigecycline, chiếm tỉ lệ 6,4%.
Với kết quả trên cho thấy, hơn 90% chủng P aeruginosa đa kháng kháng đa kháng kháng tigecycline nên
34 khuẩn đường ruột đa kháng còn hiệu quả với tigecycline với tỉ lệ đề kháng thấp hơn, E coli hiệu quả hơn K pneumoniae,( E coli kháng 9,6%, K. pneumoniae kháng 33,4%).
Nghiên cứu của Mohammad Abdallah cho thấy tigecycline có hiệu quả cao trong điều trị viêm màng não và viêm não thất do A baumannii Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại thu nhận A baumannii đa kháng chủ yếu từ đường hô hấp Các nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng tigecycline làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, dẫn đến việc FDA không còn chấp nhận kháng sinh này trong điều trị.
Nghiên cứu của Hessel Van der Weide cho thấy tigecycline có hiệu quả cao hơn meropenem trong điều trị K pneumoniae sinh men ESBL và carbapenemase Bên cạnh đó, nghiên cứu của Waleed Ibraheem Ali Al-Ansari cũng khẳng định hiệu quả của tigecycline đối với các tác nhân đa kháng ở bệnh nhân ICU, đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng huyết và nhiễm khuẩn ổ bụng.
Tigecycline cho thấy hiệu quả đáng kể trong việc chống lại các vi khuẩn đa kháng như Klebsiella spp, Acinetobacter spp và Enterobacteriaceae spp, đặc biệt trong môi trường ICU, và có mối liên hệ tích cực với tiên lượng bệnh nhân.
Nghiên cứu của Mai Thị Bích Thi tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM cho thấy rằng E coli có độ nhạy 100% với tigecycline, trong khi Acinetobacter spp và K pneumoniae có độ nhạy lần lượt là 64,3% và 59,6% với loại kháng sinh này.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khẳng định rằng tigecycline vẫn duy trì hiệu quả đối với nhóm vi khuẩn đường ruột đa kháng, phù hợp với các nghiên cứu trước đây.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đƣợc các kết quả nhƣ sau
1 Tỉ lệ phân bố theo loại bệnh phẩm
Nghiên cứu của chúng tôi đã thu thập được 1825 chủng vi khuẩn đa kháng, trong đó bệnh phẩm đàm chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,2% (n=26), tiếp theo là bệnh phẩm nước tiểu chiếm 23,4% (n=7), bệnh phẩm mủ dịch chiếm 15,3% (n=9), và thấp nhất là bệnh phẩm máu với tỷ lệ 5,1% (n=).
2 Tỉ lệ phân bố theo loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn