Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bế tắc đường tiết niệu trên tại bệnh viện chợ rẫy

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả hàng loạt trường hợp

Tất cả những bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đều đƣợc đƣa vào nghiên cứu.

Các bước tiến hành

Hồi cứu hồ sơ bệnh án ghi nhận các thông tin về:

Họ, tên, tuổi, giới, số nhập viện, ngày vào viện, ngày mổ, ngày xuất viện

- Bệnh lý đường tiết niệu, bệnh lý nội ngoại khoa đi kèm

- Phẫu thuật: Phẫu thuật các bệnh lý đường tiết niệu b) Hỏi bệnh hoặc ghi nhận hồ sơ:

- Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện, thời gian điều trị tuyến trước, những điều trị ở tuyến trước

- Dấu hiệu sinh tồn: điểm GCS, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, điểm qSOFA

- Số lượng, màu sắc nước tiểu: vàng, đục, trong, có máu

- Các dấu hiệu: dấu chạm thận, rung thận

- Thăm trực tràng: xác định tình trạng của tuyến tiền liệt, trực tràng

- Các bệnh kết hợp: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, đái tháo đường, bệnh đường tiêu hóa, bệnh thần kinh

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Chỉ số huyết học và sinh hóa: bạch cầu, tiểu cầu, INR, creatinin, bilirubin, CRP, procalcitonin, lactate, ion đồ, đường huyết lúc nhập viện

- Chỉ số nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, nitrit

- Kết quả cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ

- Kết quả cấy máu làm kháng sinh đồ (lấy máu ở hai vị trí khác nhau)

- Kết quả cấy nước tiểu đục hoặc mủ trong khi mổ

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như KUB, UIV, siêu âm và CT Scan đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương đường tiết niệu, bao gồm bế tắc do sỏi và các bất thường khác liên quan đến hệ thống tiết niệu.

- Dịch truyền: ghi nhận loại, số lƣợng, tốc độ truyền, thời điểm sử dụng

- Vận mạch: ghi nhận loại, số lƣợng, tốc độ truyền, thời điểm sử dụng

- Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm: loại, tốc độ truyền, thời điểm sử dụng

- Sau khi có kết quả kháng sinh đồ: điều chỉnh kháng sinh theo diễn tiến lâm sàng và theo kết quả kháng sinh đồ

- Ghi nhận các phương tiện hỗ trợ hồi sức suy chức năng các cơ quan:

Hô hấp có thể được hỗ trợ bằng canula, mặt nạ hoặc thở máy Đối với thận, có thể thực hiện lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng Việc điều trị có thể bao gồm sử dụng corticoid, natri bicarbonate và truyền các chế phẩm máu như hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và kết tủa lạnh.

Ghi nhận hồi sức tại khoa ICU bao gồm thời gian điều trị, các phương tiện hỗ trợ được sử dụng, và tình trạng của bệnh nhân trước và sau khi nhập viện ICU Các can thiệp cần thiết có thể được thực hiện trước, trong hoặc sau quá trình hồi sức tại ICU để đảm bảo sự hồi phục tối ưu cho bệnh nhân.

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn

Trong điều trị cấp cứu, việc giải áp bế tắc đường tiết niệu có thể thực hiện bằng cách đặt thông double J, mở thận ra da bằng mono J, hoặc thực hiện mổ mở thận ra da Ngoài ra, dẫn lưu áp xe quanh thận qua da cũng có thể được thực hiện bằng mono J.

Phẫu thuật mổ mở là phương pháp điều trị hiệu quả nhằm giải quyết nguồn nhiễm khuẩn, thường được thực hiện dưới gây mê Quy trình này có thể bao gồm dẫn lưu áp xe quanh thận, chuyển lưu nước tiểu qua việc mở thận ra da hoặc đặt ống thông double J Ngoài ra, phẫu thuật còn giúp giải quyết các nguyên nhân gây bế tắc như sỏi thận hoặc hẹp niệu quản.

- Hồi sức sau can thiệp ngoại khoa: Theo dõi và ghi nhận thời gian hết sốt, thời gian sử dụng kháng sinh

Tỉ lệ bệnh nhân sống sót, tỉ lệ tử vong Định nghĩa các biến số nghiên cứu

Lâm sàng có điểm qSOFA ≥ 2 hoặc tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm so với điểm nền thường được tính là 0 điểm b) Choáng nhiễm khuẩn:

Nhiễm khuẩn huyết xảy ra khi có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu, kèm theo việc sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65mmHg Tình trạng này thường đi kèm với mức lactate huyết thanh > 2mmol/l (18 mg/dl), mặc dù đã được bù dịch đầy đủ Đặc biệt, vi khuẩn đa kháng thuốc là một yếu tố quan trọng cần chú ý trong điều trị.

Tác nhân đƣợc phân lập đề kháng với ít nhất một kháng sinh ở ít nhất ba nhóm kháng sinh [95] d) Tiêu chuẩn ra khỏi choáng:

Khi huyết áp đƣợc ổn định hơn 24 giờ mà không cần dùng vận mạch [23] e) Kháng sinh phù hợp:

Khi có kết quả kháng sinh đồ, tác nhân gây bệnh nhạy cảm ít nhất với một kháng sinh đang dùng f) Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:

 Tốt: Bệnh nhân sống sót

 Xấu: Bệnh nhân tử vong hay bệnh nặng người nhà xin về.

Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.4 Các biến số cần thu thập

Số thứ tự Tên biến số Cách xác định và đơn vị tính Cách thực hiện

1) Tuổi 1 Lấy năm nhập viện trừ năm sinh (năm)

Hỏi bệnh hoặc ghi nhận theo hồ sơ

3) Tiền căn bệnh lý kèm theo

1 Bệnh lý nội khoa: đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, suy thận, tim mạch, hô hấp, xơ gan, tai biến mạch máu não

2 Bệnh lý ngoại khoa: Sỏi tiết niệu, bướu đường tiết niệu, tiền căn phẫu thuật đường tiết niệu, dị tật bẩm sinh

1 Nhiễm khuẩn từ bệnh viện

2 Nhiễm khuẩn từ cộng đồng

Ghi nhận theo hồ sơ

5) Điều trị can thiệp vào đường tiết niệu trước khi vào nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn

1 Có ( Phương pháp can thiệp)

Dùng kháng sinh trước nhập viện

Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn

2 Huyết áp tâm thu (mmHg)

3 Rối loạn tri giác ( Có/không)

6 Lượng nước tiểu (ml/giờ)

Lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu

1 Công thức máu: số lƣợng bạch cầu,% N, số lƣợng tiểu cầu, INR, APTT

4 Bilirubin toàn phần (mg/dl)

6 Tổng phân tích nước tiểu

7 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nhƣ siêu âm hệ niệu, KUB, chụp cắt lớp vi tính hệ niệu để xác định sỏi hay bế tắc, bất thường đường tiết niệu

8 Kết quả cấy nước tiểu, máu: loại vi khuẩn, ESBL, kháng sinh đồ, độ nhạy với kháng

1 Loại dịch truyền, loại dịch truyền, thời gian bù dịch, CVP

2 Loại kháng sinh sử dụng, thời gian khởi động kháng sinh

3 Cấy máu, cấy nước tiểu trước khi sử dụng kháng sinh

4 Thuốc vận mạch sử dụng, liều dùng, thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi sử dụng vận mạch

5 Hỗ trợ hô hấp, lọc máu ngoài cơ thể

1 Thời điểm can thiệp ngoại khoa, tình trạng huyết động lúc can thiệp

2 Phương pháp can thiệp ngoại khoa: Nội soi bàng quang đặt thông double JJ, mở thận ra da bằng Mono J dưới hướng dẫn siêu âm, mổ mở mở thận ra da

1 Thời gian hồi sức cho đến khi huyết động ổn định (giờ)

2 Thời gian nhập viện cho đến khi can thiệp ngoại khoa (giờ)

3 Thời gian can thiệp ngoại khoa cho đến khi huyết động ổn định (giờ)

4 Thời gian hết sốt sau khi nhập viện điều trị (ngày)

5 Thời gian nằm viện (ngày)

Thu nhập và xử lý số liệu

Ghi nhận những biến số theo bảng thu nhập số liệu Mã hóa, nhập, xử lý số liệu theo phần mềm Stata 15.1

Kiểm định các giả thiết thống kê:

Biến định tính có thể được biểu diễn dưới dạng tỉ lệ phần trăm, cho phép kiểm tra mối liên hệ giữa các biến số và kết quả quan tâm, như tỷ lệ tử vong Để thực hiện kiểm định này, có thể sử dụng phép kiểm χ2 hoặc phép kiểm chính xác Fisher, đặc biệt là trong trường hợp mẫu nhỏ.

Biến định lượng có thể được phân tích thông qua tính trung bình và độ lệch chuẩn Để so sánh trung bình của biến trong hai nhóm kết quả điều trị (sống và tử vong), nếu phân phối dữ liệu là chuẩn, chúng ta sử dụng phép kiểm t Ngược lại, khi phân phối không chuẩn, phép kiểm Mann-Whitney sẽ được áp dụng.

- Chọn độ tin cậy với p < 0,05.

Vấn đề y đức

Nghiên cứu này không can thiệp điều trị, đảm bảo không ảnh hưởng đến sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân Các xét nghiệm được thực hiện đều là những xét nghiệm cần thiết trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn, do đó không làm tăng thêm chi phí cho bệnh nhân Thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, nên nghiên cứu này hoàn toàn tuân thủ các quy tắc về y đức.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1. Độ tuổi trung bình là 56,9 ± 12,8 (tuổi), tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi, tuổi lớn nhất là

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Độ tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 40 đến 80 tuổi Cao nhất là nhóm tuổi từ 40-59 tuổi

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nam/nữ: 75/132, trong đó nam chiếm 36,2%, nữ chiếm 63,8%

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 176 TH được điều trị ở tuyến trước chiếm 85,02%, phần còn lại là bệnh nhân tự đến

Trong 176 trường hợp điều trị tuyến trước, có 85 trường hợp (48,3%) sử dụng vận mạch tuyến trước, 162 trường hợp (92,04%) được khởi động kháng sinh, và chỉ có 3 trường hợp (1,7%) được can thiệp ngoại khoa, bao gồm 1 trường hợp nội soi tán sỏi, 1 trường hợp mở bàng quang ra da, và 1 trường hợp mở thận ra da.

Trong tổng số 162 trường hợp sử dụng kháng sinh ở tuyến trước, có 91 trường hợp (56,1%) thuộc nhóm Carbapenem (Meropenem, Imipenem, Ertapenem), 57 trường hợp (35,2%) thuộc nhóm Fluoroquinolon, 31 trường hợp (19,1%) thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefepime), 7 trường hợp (4,3%) thuộc nhóm Aminoglycoside (Amikacin, Gentamycin, Tobramycin), 12 trường hợp (7,4%) sử dụng Metronidazole và 1 trường hợp (0,6%) sử dụng Vancomycin Sau khi phân tích kết quả vi sinh và kháng sinh đồ tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ phù hợp của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ở tuyến trước đạt 58,2%.

Thời gian điều trị tuyến trước:

Trung bình là 36 giờ ( 1,5 ngày), trong đó nhanh nhất là 2 giờ và lâu nhất là 312 giờ

Thể lâm sàng theo phân loại NKĐTN

Trong tổng số 207 trường hợp, có 40,1% là viêm thận bể thận cấp có bế tắc, chủ yếu do sỏi và hẹp niệu quản, với hình ảnh thận bắt thuốc không đều trên CT scan, kèm theo thận ứ nước từ độ 1 đến độ 3 Ngoài ra, 11,6% trường hợp được ghi nhận là viêm thận bể thận sinh khí, trong đó nguyên nhân gây bế tắc thường gặp là sỏi tiết niệu.

Biểu đồ 3.2 Thể lâm sàng theo phân loại NKĐTN

Thể lâm sàng chủ yếu liên quan đến thận ứ nước nhiễm khuẩn, tiếp theo là viêm thận bể thận cấp có bế tắc và viêm thận bể thận sinh khí Trong đó, có hai trường hợp đặc biệt là viêm thận bể thận sinh khí thuộc nhóm 4.

Nguyên nhân bế tắc đường tiết niệu trên

Biểu đồ 3.3 Các nguyên nhân gây bế tắc đường tiết niệu trên

Nhận xét: Sỏi đường tiết niệu và hẹp niệu quản là nguyên nhân thường gặp nhất gây bế tắc đường tiết niệu trên Có 1 TH là thai kỳ

Thận ứ nước nhiễm khuẩn Viêm thận bể thận cấp có bế tắc Viêm thận bể thận sinh khí

Thai kỳ Can thiệp đường tiết niệu

Ung thư xâm lấn niệu quản

Hẹp khúc nối bể thận niệu quản

Biểu đồ 3.4 Mức độ ứ nước thận Nhận xét: Mức độ ứ nước chủ yếu là độ 1 chiếm 53,1%, độ 2 chiếm 30%

Bên thường gặp nhất là bên trái chiếm 44,4%, bên phải là 39,1% và hai bên là 16,9%

3.1.5. Đặc điểm bệnh nền của bệnh nhân

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm bệnh nền

Nhận xét: Bệnh lý tim mạch chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp theo là đái tháo đường, suy giảm miễn dịch và bệnh thận mạn

Thai kỳ Lupus ban đỏ Ung thư

Di chứng chấn thương cột sống cổ

Di chứng tại biến mạch máu não

Bệnh hô hấp Hội chứng Cushing Bệnh thận mạn Đái tháo đường Bệnh tim mạch

Tiền căn can thiệp đường tiết niệu

Biểu đồ 3.6 Tiền căn can thiệp đường tiết niệu

Theo nhận xét, 26,1% bệnh nhân đã từng trải qua phẫu thuật lấy sỏi thận hoặc sỏi niệu quản, cho thấy đây là can thiệp phổ biến nhất trong các thủ thuật đường tiết niệu ở bệnh nhân.

Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn

Biểu đồ 3.7 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn giữa 2 nhóm Nhận xét: Nhóm 1 và nhóm 3 chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm 2 chiếm tỉ lệ ít nhất

Mổ lấy sỏi thận hoặc sỏi niệu quản

Nội soi tán sỏi niệu quản

Nội soi bàng quang đặt double J

Nhiễm khuẩn huyết Choáng nhiễm khuẩn

Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: Sốt và đau hông lưng là triệu chứng thường gặp nhất Ấn đau hông lưng khi khám là triệu chứng thường gặp nhất Điểm số qSOFA

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ phân bố điểm qSOFA giữa 2 nhóm

Vô niệu Khó thở Rối loạn tri giác

Tiêu chảy Buồn nôn Nôn Rung thận Lạnh run Đau hông lưng Ấn đau hông lưng

0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm p=0,001 Nhiễm khuẩn huyết Choáng nhiễm khuẩn

Nhóm nhiễm khuẩn huyết có điểm qSOFA chủ yếu từ 0 đến 2, trong khi nhóm choáng nhiễm khuẩn chủ yếu từ 1 đến 3 điểm Tỷ lệ qSOFA ≥ 2 điểm ở nhóm choáng nhiễm khuẩn cao hơn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết.

Bảng 3.5 Điểm qSOFA và SIRS thời điểm nhập viện giữa 2 nhóm

Ghi chú: (**): Phép kiểm chi bình phương

Nhận xét: Bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và qSOFA ≥ 2 nhiều hơn nhiễm khuẩn huyết có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Đặc điểm cận lâm sàng

Số lƣợng bạch cầu máu và tiểu cầu

Bảng 3.6 Chỉ số bạch cầu máu và tiểu cầu giữa 2 nhóm

Ghi chú: (*): Phép kiểm Mann-Whitney; (**): Phép kiểm chi bình phương; (***): Phép kiểm Fisher Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Chỉ số bạch cầu máu trung bình ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn đều cao hơn 20 G/L nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, tỉ lệ bạch cầu tăng vượt quá 10 G/L ở nhóm nhiễm khuẩn huyết cao hơn đáng kể so với nhóm choáng nhiễm khuẩn Đặc biệt, trong nhóm choáng nhiễm khuẩn, có 5 trường hợp có chỉ số bạch cầu dưới 4 G/L, nhưng sự khác biệt này so với nhóm nhiễm khuẩn huyết không đạt ý nghĩa thống kê.

Số lượng tiểu cầu trung bình ở nhóm choáng nhiễm khuẩn giảm nhiều hơn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê Tỷ lệ giảm tiểu cầu dưới 150 G/L cũng cao hơn ở nhóm choáng nhiễm khuẩn, nhưng vẫn không có ý nghĩa thống kê.

Các chỉ số sinh hóa đường huyết lúc nhập viện, creatinin máu, bilirubin 3.3.2. máu toàn phần

Bảng 3.7 Chỉ số sinh hóa đường huyết lúc nhập viện, creatinin máu, bilirubin máu toàn phần giữa 2 nhóm

Nồng độ đường huyết lúc nhập viện (mg/dl)

Nồng độ creatinin máu (mg/dl)

Nồng độ bilirubin máu toàn phần (mg/dl)

Ghi chú: (*): Phép kiểm Mann-Whitney; (**): Phép kiểm chi bình phương

Nồng độ đường huyết tăng trên 180 mg/dl khi nhập viện ở bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết quả này chỉ ra rằng những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn có tiền sử đái tháo đường gặp khó khăn trong việc kiểm soát đường huyết, điều này cần được chú trọng trong công tác theo dõi và phòng ngừa.

Chỉ số creatinin trung bình ở 2 nhóm tăng, khác nhau không có ý nghĩa thống kê

Nồng độ bilirubin trung bình của 2 nhóm tăng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Chỉ số lactate, procalcitonin, CRP máu

Bảng 3.8 Chỉ số lactate, procalcitonin, CRP máu giữa 2 nhóm

Ghi chú: (*): Phép kiểm Mann-Whitney; (**): Phép kiểm chi bình phương

Nhận xét: Nồng độ lactate máu trung bình của 2 nhóm tăng cao, nhóm choáng nhiễm khuẩn cao hơn nhiễm khuẩn huyết có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỉ lệ

55 lactate máu > 2 mmo/l của nhóm choáng nhiễm khuẩn cao hơn nhóm nhiễm khuẩn huyết có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05)

Nồng độ procalcitonin ở 2 nhóm tăng cao, tăng >2 ng/ml ở nhóm choáng nhiễm khuẩn hơn nhiễm khuẩn huyết khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Nồng độ CRP trung bình tăng cao, tăng >100 mg/l ở nhóm choáng nhiễm khuẩn hơn nhiễm khuẩn huyết khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Tổng phân tích nước tiểu

Bạch cầu và nitrite trong nước tiểu

Nghiên cứu của chúng tôi đã khảo sát 169 trường hợp phân tích nước tiểu, bao gồm 58 trường hợp nhiễm khuẩn huyết và 111 trường hợp choáng nhiễm khuẩn.

Bảng 3.9 Bạch cầu và nitrit trong nước tiểu ở 2 nhóm

Tỉ lệ bạch cầu trong nước tiểu và tỉ lệ nitrit dương tính ở nhóm choáng nhiễm khuẩn đều cao hơn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Những trường hợp có bạch cầu nước tiểu nhỏ hơn 10 nhưng có nitrit dương tính hoặc kết quả cấy nước tiểu dương tính

Rối loạn chức năng các cơ quan

Số lượng rối loạn chức năng các cơ quan

Biểu đồ 3.10 Số lƣợng rối loạn chức năng cơ quan giữa 2 nhóm

Nhóm NK huyết chủ yếu có số lượng suy cơ quan ≤ 3, trong khi nhóm choáng NK chủ yếu có số lượng suy cơ quan ≥ 3, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05, phép kiểm chi bình phương).

Nhiễm khuẩn huyết (Nr) Choáng nhiễm khuẩn (N5)

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa số lượng rối loạn chức năng cơ quan và tỉ lệ tử vong

Nhận xét: Số lƣợng cơ quan rối loạn chức năng < 3 không có TH nào tử vong, ≥

3 tỉ lệ tử vong tăng dần từ 14,3% đến 25,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05, phép kiểm chi bình phương)

Liên quan giữa từng cơ quan suy và tỉ lệ tử vong

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ tử vong theo từng cơ quan rối loạn chức năng

Suy hô hấp chiếm 64,3% trong số các rối loạn, nhưng lại có tỷ lệ tử vong cao nhất với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05)

3.3.7.2. a) Đặc điểm vi khuẩn trong bệnh phẩm máu

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 186 TH đƣợc tiến hành cấy máu, có 62 mẫu (33,3%) phân lập và định danh đƣợc vi khuẩn, trong đó có 2 TH là

Staphylococcus aureus (3,2%), 1 TH là nấm là Candida sp (1,6%), còn lại 95,2% là vi khuẩn gram âm

Biểu đồ 3.18 Phân bố chủng vi khuẩn trong bệnh phẩm máu

Nhận xét: E coli là vi khuẩn thường gặp nhất, đứng thứ hai là K pneumonia

Kết quả cấy nước tiểu, mủ

Nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện 194 mẫu nước tiểu dưới bế tắc, trong đó có 23 mẫu (11,8%) phân lập và định danh được vi khuẩn Đồng thời, trong 129 mẫu nước tiểu hoặc mủ trong quá trình can thiệp ngoại khoa, có 36 mẫu (27,9%) cũng đã phân lập và định danh được vi khuẩn.

Bảng 3.10 So sánh kết quả cấy nước tiểu/mủ trên và nước tiểu dưới bế tắc

Cấy nước Tổng NT dưới bế tắc; NT trên bế tắc/mủ p

Candida sp Proteus mirabilis Enterobacter cloacae

63 tiểu n (%) trong mổ; n (%) Âm tính 264 (100) 171 (64,7) 93 (35,3)

Tỉ lệ cấy nước tiểu từ bế tắc hoặc mủ trong mổ cho kết quả dương tính cao hơn so với nước tiểu giữa dòng, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Đặc điểm vi khuẩn trong cấy nước tiểu và mủ cũng cần được xem xét kỹ lưỡng để hiểu rõ hơn về tình trạng nhiễm khuẩn.

Trong nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận các chủng vi khuẩn phổ biến trong bệnh phẩm nước tiểu dưới bế tắc, trên bế tắc và mủ trong quá trình can thiệp ngoại khoa.

Còn lại các chủng vi khuẩn khác chiếm tỉ lệ 1,7% là: Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguinis

Các kết quả về hồi sức

Loại dịch truyền 100% là dịch tinh thể đẳng trương, thường dùng nhất là NaCl 0,9% chiếm 62,3%, lactate ringer là 18,2%, glucose 5% là 19,5%

Ampicillin Piperacillin Cephalosporin 2,3 Piperacillin/Tazobactam

Ertapenem Meropenem Imipenem Amikacin Tigecycline

Lƣợng trung bình là 1246,3 ± 566,8 ml

Biểu đồ 3.22 Vận mạch sử dụng trong hồi sức

Vận mạch đầu tay chủ yếu được sử dụng là Noradrenalin, chiếm 56,03%, tiếp theo là sự kết hợp giữa Noradrenalin và Adrenalin, phù hợp với khuyến cáo của hướng dẫn SSC 2016 Áp lực tĩnh mạch trung tâm và các chỉ số huyết động cũng được theo dõi trong quá trình hồi sức.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 64 TH đƣợc thực hiện đặt đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Noradrenalin+Dopamin+Adrenalin Noradrenalin+Adrenalin+Dobutamin

Noradrenalin+Dopamin Noradrenalin+Adrenalin+Dobutamin+Dopamin

Dobutamin Noradrenalin+Dobutamin Noradrenalin+ Adrenalin

CVP (cm H2O) Thấp (15)

Biểu đồ 3.23 CVP trong thời gian hồi sức

Nhận xét: Áp lực tĩnh mạch tĩnh mạch trung tâm chủ yếu trong giá trị từ 8-15 cm

Bảng 3.11 Tình trạng huyết động trong 6 giờ đầu hồi sức

Trong 6 giờ đầu hồi sức, tỉ lệ huyết động với huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg có liên quan đến tỉ lệ tử vong thấp hơn so với hai nhóm còn lại, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Hồi sức tại khoa hồi sức tích cực

Chúng tôi ghi nhận có 66 TH (31,8%) cần hồi sức tích cực tại ICU

Bảng 3.12 Hồi sức tại ICU giữa các nhóm

Hồi sức tại ICU Tổng n (%)

Ghi chú: (*): Phép kiểm Mann-Whitney; (**): Phép kiểm χ2; (***): Phép kiểm Fisher

Bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn có tỷ lệ hồi sức tại khoa ICU cao hơn so với nhiễm khuẩn huyết với ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trong khi thời gian nằm ICU không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Đặc biệt, bệnh nhân được hồi sức tại ICU có tỷ lệ tử vong thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Mối tương quan giữa tỉ lệ tử vong giữa các nhóm can thiệp hồi sức tại 3.4.4.1.

Trong 66 TH điều trị tại ICU, có 6 TH (9,1%) hồi sức tại ICU không can thiệp ngoại khoa, 10 TH (15,1%) can thiệp ngoại khoa sau đó chuyển ICU, 47 TH (71,2%) hồi sức tại ICU sau đó can thiệp ngoại khoa, 3 TH (4,6%) can thiệp ngoại khoa tại ICU

Bảng 3.13 Mối tương quan giữa can thiệp ngoại khoa và hồi sức tại ICU

Can thiệp trước chuyển ICU 10 (100) 9 (90) 1 (10)

Hồi sức ở ICU trước can thiệp 47 (100) 46 (97,8) 1 (2,2)

Ghi chú: (***): Phép kiểm Fisher

Tỉ lệ tử vong giữa các nhóm chỉ hồi sức ở ICU, can thiệp trước khi chuyển ICU, hồi sức ở ICU trước can thiệp và can thiệp tại ICU không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Kháng sinh theo kinh nghiệm

Biểu đồ 3.24 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

ETP: Ertapenem; IMP: Imipenem; MEM: Meropenem

AMK: Amikacin; MTD: Metronidazole; LNZ: Linezolid; TZP: Piperacillin/Tazobactam

FOX: Cefoxitin; CRO: Ceftriaxone; CAZ: Ceftazidime; CTX: Cefotaxime;

CBZ/SBT: Cefoperazone/Sulbactam; VAN: Vancomycin; TEC: Teicoplanin

Kháng sinh đầu tay chủ yếu được sử dụng là nhóm Carbapenem (Ertapenem, Imipenem, Meropenem), chiếm 87,3% tổng số trường hợp Nhóm Fluoroquinolon chiếm 28,4%, trong khi nhóm điều trị gram dương như Vancomycin hoặc Teicoplanin chiếm 14,5% tổng số trường hợp.

Trong nghiên cứu với 92 mẫu kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi phát hiện rằng 79 trường hợp (85,6%) đã được khởi động liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp, trong khi 13 trường hợp (14,1%) không phù hợp.

TZP FOX,CRO,CBZ/SBT,CAZ,CTX ETP,IMP,MEM+AMK+VAN,TEC

FOS ETP,IMP,MEM+CIP,LVX+VAN,TEC

ETP,IMP,MEM+MTD ETP,IMP,MEM+MTD+LNZ ETP,IMP,MEM+MTD+VAN,TEC

ETP,IMP,MEM+CIP,LVX ETP,IMP,MEM+AMK ETP,IMP,MEM+MTD+CIP,LVX

Lên thang theo kháng sinh đồ

Sau khi phân tích kết quả vi sinh và kháng sinh đồ, chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp (6,5%) chuyển sang sử dụng Meropenem, 5 trường hợp (5,4%) chuyển sang Imipenem, và 3 trường hợp (3,2%) chuyển sang Colistin Đặc biệt, Colistin chủ yếu được áp dụng trong điều trị viêm phổi bệnh viện.

Xuống thang theo kháng sinh đồ

Sau khi phân tích kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp giảm thang, tất cả đều có tình trạng lâm sàng ổn định Trong số đó, 2 trường hợp (2,2%) chuyển sang sử dụng Cefoperazole/Sulbactam, 1 trường hợp (1,1%) chuyển sang Piperacillin/Tazobactam, và 1 trường hợp còn lại.

So sánh giữa thời gian hết sốt, thời gian nằm ICU, nằm viện

Bảng 3.14 Đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

Thời gian (Ngày) Phù hợp Không phù hợp p

Ghi chú: (*): Phép kiểm Mann-Whitney

Thời gian hết sốt, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện giữa nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp và không phù hợp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Kết quả về gói hồi sức “giờ-1”

Chúng tôi ghi nhận có 21 trường hợp (chiếm 10,1%) đã thực hiện đầy đủ 5 bước gói "giờ-1", tuy nhiên, các trường hợp này đã vượt quá thời điểm ghi nhận các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết.

160 TH (77,3%) thực hiện bước khởi động dịch truyền và khởi động kháng sinh sớm, tuy nhiên lactate đƣợc định lƣợng không ngay thời điểm đó mà sau đó 4-6 giờ

Có 21 TH (10,1%) không được tiến hành cấy máu trước khi khởi động kháng sinh

72 và không đƣợc cho cấy ngay trong thời điểm có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết

Bảng 3.15 Các phương pháp điều trị hỗ trợ hồi sức giữa 2 nhóm

Phương pháp hỗ trợ hồi sức

Corticoid 79 (100) 8 (10,1) 71 (89,9) 2 mmol/L, được coi là tiêu chuẩn thứ hai trong định nghĩa Sepsis-3 để chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn Việc định lượng nồng độ lactate máu là bước quan trọng trong gói "Giờ-1" của SSC 2018, giúp đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tế bào do giảm tưới máu trong choáng nhiễm khuẩn Nồng độ lactate máu > 4 mmol/L trong 24 giờ đầu có tỉ lệ tử vong lên tới 35% Gần đây, có nhiều tranh cãi về việc sử dụng nồng độ lactate máu làm mục tiêu hướng dẫn để đánh giá đáp ứng bù dịch, với yêu cầu bình thường hóa hoặc giảm 20% trong vòng 2 giờ.

[66], nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK kết luận việc bù dịch theo nồng độ

Nồng độ lactate máu 87 cho thấy tình trạng quá tải dịch, dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong Việc hồi sức bù dịch theo hướng dẫn từ nồng độ lactate không giúp giảm tỉ lệ tử vong trong 28 ngày nằm viện.

C-reactive protein (CRP) và procalcitonin là những dấu ấn sinh học đƣợc sử dụng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn trong giai đoạn sớm, thường trong 24 giờ nằm viện, nhưng có giá trị khác nhau Nghiên cứu về CRP kết luận rằng dấu ấn sinh học này có độ nhạy để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nhƣng không đặc hiệu, với điểm cắt là trên 50 mg/l chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (độ nhạy là 84,3% và độ đặc hiệu 46,15%, diện tích dưới đường cong là 0,683) [78] Trong nghiên cứu của chúng tôi có 97,7% TH CRP lớn hơn 50 mg/l, điều này là phù hợp với các nghiên cứu trong nước và thế giới

Procalcitonin là một công cụ quan trọng giúp phân biệt giữa đáp ứng viêm do vi khuẩn và các tác nhân không phải vi khuẩn như virus, nấm hay ký sinh trùng Đây là một dấu ấn sinh học có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 94% trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi nồng độ procalcitonin > 1 ng/ml Việc sử dụng procalcitonin giúp tránh lạm dụng kháng sinh trong giai đoạn đầu, từ đó hạn chế tình trạng kháng kháng sinh và giảm chi phí điều trị Ngoài ra, sự giảm nồng độ procalcitonin trong máu cũng là một tiêu chí quan trọng để ngừng sử dụng kháng sinh Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 98,4% bệnh nhân có nồng độ procalcitonin > 1 ng/ml, phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và tương đồng với các nghiên cứu khác trong nước và quốc tế.

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 63 TH đái tháo đường chiếm 30,4%,

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân đái tháo đường, 69,6% trường hợp không có tiền sử bệnh lý này Trong số 63 bệnh nhân đái tháo đường, có 32 trường hợp (50,7%) có đường huyết khi nhập viện cao hơn 180 mg/dl, với mức đường huyết trung bình là 218,5 mg/dl Tác giả Trịnh Đăng Khoa (2018) đã báo cáo về 234 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó đường huyết trung bình lúc nhập viện là 171,6 mg/dl, và tỷ lệ bệnh nhân có đường huyết vượt quá 180 mg/dl là 67,1%.

Rối loạn chức năng các cơ quan, điểm số SOFA tại thời điểm xấu nhất 4.4.2.

Việc đánh giá rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn hiện nay được thực hiện theo hướng dẫn Sepsis-3, sử dụng thang điểm SOFA để chẩn đoán, đánh giá và dự đoán tỉ lệ tử vong Nghiên cứu cho thấy điểm SOFA có độ chính xác cao hơn các thang điểm khác như qSOFA và SIRS trong việc dự báo tỉ lệ tử vong Cụ thể, điểm SOFA ≥ 2 hoặc tăng ≥ 2 điểm so với điểm SOFA nền có khả năng dự báo tử vong lên tới 22,8%, trong khi nhóm có điểm nhỏ hơn 2 hoặc tăng ít hơn 2 điểm chỉ là 9,3% Thang điểm này có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 44%.

4.4.3. Đặc điểm vi khuẩn học

Bảng 4.29 So sánh tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương tính trong các nghiên cứu

Nơi nghiên cứu Khoa tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy

Cấy nước tiểu giữa dòng

Cấy nước tiểu trên bế tắc

Từ năm 2015 đến nay, tỷ lệ cấy nước tiểu và máu dương tính tại khoa tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy gần như tương đương nhau Nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân thường đã được điều trị và sử dụng kháng sinh ở các cơ sở y tế trước đó Do đó, bệnh phẩm cấy tại bệnh viện Chợ Rẫy, đặc biệt là mẫu máu, không còn đảm bảo tính đặc hiệu, vì chúng không được lấy trước khi sử dụng kháng sinh như khuyến cáo của SSC 2018.

Bảng 4.30 So sánh phân bố vi khuẩn trong các nghiên cứu

Nơi nghiên cứu Châu Á BV Chợ

Nghiên cứu về sự phân bố vi khuẩn đã được thực hiện tại Qatar, các quốc gia châu Á như Việt Nam, Trung Quốc, và tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2004.

Năm 2018, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm khoảng 80%, trong đó E coli và K pneumoniae là hai loại vi khuẩn phổ biến nhất E coli chiếm từ 50-80% tùy theo khu vực, và tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga (2013), khi E coli chỉ chiếm 47,1%.

Vi khuẩn gram dương chiếm khoảng 10-15%, chủ yếu là Enterococcus spp và Staphylococcus aureus, phù hợp với các nghiên cứu đã nêu Xu hướng vi khuẩn gram âm tiết men beta-lactamases phổ rộng tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng đang được ghi nhận.

Biểu đồ 4.29 Xu hướng vi khuẩn gram âm tiết ESBL tại khoa Tiết Niệu bệnh viện

Chúng tôi đã so sánh tỷ lệ vi khuẩn tiết ESBL tại bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2010-2019 từ các nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga (2010-2011), Nguyễn Minh Tiếu (2013-2014), Nguyễn Thế Hưng (2015-2016), Phạm Thanh Trúc (2014-2017) và nghiên cứu của chúng tôi (2018-2020) Kết quả cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gram âm tiết ESBL có xu hướng gia tăng theo từng năm, với tỷ lệ E coli tiết ESBL tăng từ 43% lên 61,9%, tương đương với mức tăng 1,5 lần, góp phần làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt là với nhóm Cephalosporin và Piperacillin K pneumoniae cũng ghi nhận tỷ lệ tiết ESBL tăng từ 36% lên 60% trong 10 năm qua, tuy nhiên cần nghiên cứu với mẫu lớn hơn để có kết luận chính xác hơn.

Biểu đồ 4.30 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E coli và K pneumpniae

Theo Trần Thị Thanh Nga (2014) [6] thì tác nhân gây nhiễm khuẩn E coli năm

2010-2011 đã đề kháng với cephalosporin thế hệ 3-4 (62,3%), Ciprofloxacin (80%) Đến nay đã tăng độ đề kháng của E coli lên đến trêm 80% đối với các nhóm

Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolon đang trở thành tâm điểm trong nghiên cứu kháng sinh Tình trạng kháng thuốc Carbapenem, bao gồm Ertapenem, Imipenem và Meropenem, đang gia tăng đáng kể Nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng với nhóm thuốc này là một vấn đề quan trọng cần được chú ý.

Tỷ lệ kháng kháng sinh đã tăng từ 1% lên 7% trong 10 năm, gần tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thế Hưng (2017) cho thấy khoảng 10% Các kháng sinh chứa chất ức chế beta-lactamase như Piperacillin/Tazobactam và Cefoperazone/Sulbactam cũng ghi nhận tỷ lệ kháng từ 20-30% Kết quả cấy nước tiểu cho thấy E coli hiện nay không kháng với Nitrofurantoin và Fosfomycin Do đó, kháng sinh đầu tay vẫn là nhóm Carbapenem kết hợp với Tygecyline hoặc Amikacin.

Bàn luận về hồi sức

Bàn luận về gói hồi sức “giờ-1”

Chúng tôi ghi nhận rằng chỉ có 10,1% trường hợp tuân thủ gói "giờ-1" Do nghiên cứu này mang tính hồi cứu, chúng tôi chưa thể xác định số lượng bệnh nhân tuân thủ gói điều trị mới ngay khi tiếp cận để phân tích tỷ lệ sống sót và tử vong giữa hai nhóm Trong 21 trường hợp, có 1 trường hợp tử vong và 20 trường hợp sống sót Vì thiếu nhóm so sánh, cần thực hiện các nghiên cứu tiến cứu khác để đánh giá hiệu quả của gói hồi sức này.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% dịch truyền được sử dụng là dịch tinh thể, với lượng dịch truyền trung bình đạt 1246,3 ml, tương đương 30 ml/kg theo khuyến cáo của SSC 2018.

Chúng tôi ghi nhận rằng kháng sinh đầu tay chủ yếu là nhóm Carbapenem kết hợp với Metronidazole để tác động lên vi khuẩn kỵ khí, cùng với nhóm Glycopeptide như Vancomycin và Teicoplanin nhằm điều trị các trường hợp nhập viện nặng.

Sau khi nhận được kết quả cấy, có sự thay đổi về kháng sinh theo kháng sinh đồ Đối với vi khuẩn Gram âm, nhóm Carbapenem thường nhạy cảm với vi khuẩn được cấy.

Có 5 TH kết quả kháng với Carbapenem trong đó có 4 bệnh phẩm là máu, 1 bệnh

Trong nghiên cứu về 93 mẫu nước tiểu, có 3/5 trường hợp kháng với Carbapenem nhưng nhạy với Colistin, trong khi 2 mẫu bệnh phẩm không có cấy đĩa kháng sinh Colistin Một bệnh nhân được cấy E coli nhạy Carbapenem, sau 10 ngày điều trị kháng sinh vẫn còn sốt cao, và đã đáp ứng tốt với Fosfomycin liều 12g/ngày đường tĩnh mạch, dẫn đến hết sốt Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn, cho thấy sự đa dạng và biến thể trong các trường hợp, cần đánh giá lâm sàng dựa trên nhiều thông số và phương pháp hỗ trợ khác.

Phù hợp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu với kết quả kháng sinh 4.5.3.1. đồ

Sau khi phân tích kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ kháng sinh phù hợp theo kinh nghiệm đạt 86% Nhóm kháng sinh Carbapenem, bao gồm Ertapenem, Imipenem và Meropenem, cho thấy độ nhạy cao nhất Ngược lại, các kháng sinh thuộc nhóm Fluoroquinolon như Ciprofloxacin và Levofloxacin chỉ có độ nhạy dưới 10%, trong khi Metronidazol không có hiệu quả với các tác nhân được phân lập.

Chúng tôi ghi nhận rằng việc sử dụng vận mạch đầu tay Noradrenalin, điều chỉnh liều theo huyết áp, đã tuân thủ đúng khuyến cáo của SSC 2016 và SSC 2018 Nghiên cứu cho thấy, sau 6 giờ hồi sức, có đến 82,82% bệnh nhân đạt huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho kế hoạch can thiệp ngoại khoa khi tình trạng huyết động đã ổn định.

Hồi sức tại khoa hồi sức tích cực và các phương pháp hỗ trợ suy chức 4.5.5. năng các cơ quan

Bảng 4.31 Hồi sức tại ICU so sánh với các nghiên cứu trên thế giới

Shaikh N [92] Ying Jiang [50] Chúng tôi Năm nghiên cứu 2008-2018 2012-2017 2018-2020

Tỉ lệ hồi sức tại

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân cần hồi sức tại ICU là 31,8%, tương đương với các nghiên cứu quốc tế gần đây Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được hồi sức tại ICU thấp hơn so với nhóm không được hồi sức (p < 0,05) Thời gian trung bình nằm viện tại ICU cũng tương đồng với các nghiên cứu toàn cầu Những phát hiện này nhấn mạnh vai trò quan trọng của hồi sức tích cực trong việc hỗ trợ hồi sức nội khoa, đặc biệt đối với bệnh nhân có điểm số SOFA cao và suy chức năng tim mạch, hô hấp, thận cần thiết bị hỗ trợ.

Bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn có tỉ lệ cần hồi sức tại ICU cao hơn so với nhiễm khuẩn huyết (p < 0,05) Điều này xuất phát từ cơ chế bệnh lý của nhiễm khuẩn huyết tiến triển thành choáng nhiễm khuẩn, dẫn đến suy chức năng chuyển hóa tế bào và tuần hoàn Hậu quả là rối loạn chức năng các tạng, yêu cầu sử dụng vận mạch và theo dõi huyết động qua huyết áp động mạch xâm lấn, cùng với các phương pháp hỗ trợ hô hấp đặc biệt cho bệnh nhân ARDS, như lọc máu liên tục Trong số các trường hợp nặng, có 75 bệnh nhân cần thở máy kéo dài, trong khi 23 trường hợp tử vong được ghi nhận.

Mặc dù thở máy hỗ trợ giúp giảm tỉ lệ tử vong, nhưng trong 18 trường hợp, có 4 bệnh nhân đã được mở khí quản nhưng vẫn tử vong do bệnh nền quá nặng Điều này cho thấy rằng việc chuyển bệnh nhân đến các trung tâm y tế có đầy đủ phương tiện hỗ trợ một cách kịp thời là yếu tố quan trọng quyết định tiên lượng tử vong.

Các phương pháp hỗ trợ cho bệnh nhân suy chức năng hô hấp do choáng nhiễm khuẩn yêu cầu đặt nội khí quản và thở máy nhiều hơn so với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian thở máy qua ống nội khí quản gần tương đương với thời gian nằm tại ICU Phân tích cho thấy bệnh nhân được thở máy hỗ trợ hô hấp có tỷ lệ tử vong thấp hơn, với sự khác biệt cũng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Tổn thương thận cấp chiếm 79,7% trong số các trường hợp, nhưng chỉ có 15,2% (25/165 TH) cần chỉ định lọc máu cấp cứu, bao gồm lọc máu ngắt quãng và lọc máu liên tục Lọc máu liên tục có ưu điểm trong việc loại bỏ cytokine viêm và chất thải như creatinine, đồng thời giúp thăng bằng kiềm toàn khi bệnh nhân đang trong tình trạng choáng nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết với rối loạn chức năng toàn thân.

Bàn luận về kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn

Trong hướng dẫn của các khuyến cáo của SSC 2016 [93] hay EAU 2018-2020

Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn là bước điều trị quan trọng, theo Wagenlehner (2015) Ông khuyến cáo can thiệp tối thiểu chuyển lưu nước tiểu trong 6 giờ đầu, sau đó thực hiện can thiệp triệt để để giải quyết nguyên nhân gây bế tắc trong vài ngày đến vài tuần Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 83,09% trường hợp cần can thiệp ngoại khoa, với thời gian can thiệp nên diễn ra trong vòng 12 giờ đầu theo khuyến cáo của SSC.

Năm 2016, 18,6% trường hợp không được can thiệp sớm đều có bệnh lý nền nặng hoặc gặp phải các biến chứng suy đa cơ quan nghiêm trọng, dẫn đến tình trạng không an toàn trong quá trình phẫu thuật.

Chúng tôi đã tiến hành phân tích so sánh các biến số về thời điểm can thiệp, cho thấy rằng can thiệp trong 12 giờ đầu hoặc sau 12 giờ đều có tỷ lệ sống sót cao hơn tỷ lệ tử vong trong nhóm Mặc dù tỷ lệ tử vong trong can thiệp 12 giờ đầu thấp hơn, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Hơn nữa, can thiệp trong 12 giờ đầu dẫn đến thời gian hậu phẫu kéo dài hơn một cách có ý nghĩa thống kê, trong khi thời gian nằm viện lại ngắn hơn và cũng có ý nghĩa thống kê.

Thời gian trung bình từ khi nhập viện đến khi can thiệp tại bệnh viện Chợ Rẫy là 101 giờ, do bệnh nhân thường được chuyển từ khoa cấp cứu sang các khoa nội thận và hồi sức tích cực trước khi hội chẩn chuyển sang khoa tiết niệu Mặc dù thời gian can thiệp kéo dài, tỷ lệ tử vong vẫn ở mức thấp Tuy nhiên, có nhiều yếu tố khiến bệnh nhân chưa thể can thiệp sớm, bao gồm tình trạng suy chức năng cơ quan nghiêm trọng như huyết động không ổn định, suy hô hấp tiến triển, rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn đông máu với giảm tiểu cầu nặng và tăng đường huyết.

Bảng 4.32 So sánh thời điểm can thiệp với các nghiên cứu

Biến số Martínez M L [70] Chúng tôi

Thời gian trung bình can thiệp 4,6 giờ 101 giờ

Can thiệp trong 12 giờ đầu; n (%) 825 (75,7) 32 (18,6)

Thời gian nằm ICU (ngày) 20,7 5,5

Thời gian nằm viện (ngày) 32,3 9,7

Trong nghiên cứu của tác giả Martínez M L, có 1090 trường hợp can thiệp ngoại khoa trong tổng số 3663 ca, trong đó bao gồm nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn do đường tiết niệu Tỉ lệ can thiệp kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn trong 12 giờ đầu và sau 12 giờ cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ tử vong chung tại bệnh viện, tuy nhiên thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện không có ý nghĩa thống kê Tác giả cũng chỉ ra rằng chưa thể chứng minh vai trò của can thiệp sớm theo khuyến cáo của SSC trong vòng 6-12 giờ đầu giúp giảm tỉ lệ tử vong chung.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được chia theo độ nặng của điểm SOFA Tỉ lệ tử vong chung giữa hai nhóm can thiệp trong 12 giờ đầu và sau 12 giờ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, can thiệp sớm ở nhóm bệnh nhân có điểm SOFA từ 0-8 cho thấy tỉ lệ sống sót cao hơn với ý nghĩa thống kê (p = 0,009) Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân nặng với điểm SOFA từ 13-17, can thiệp sớm lại dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,012).

Tình trạng huyết động lúc can thiệp

Tình trạng huyết động ổn định trong can thiệp là kết quả của hồi sức nội khoa và các phương pháp hỗ trợ Trong 6 giờ đầu, chỉ có 2 trường hợp huyết áp tâm thu chưa đạt 90 mmHg sau hồi sức, trong khi 205 trường hợp còn lại đều có huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, với hoặc không có sử dụng vận mạch Đặc biệt, 56% bệnh nhân chỉ cần sử dụng Noradrenalin để nâng huyết áp, trong khi những bệnh nhân khác phải dùng hơn 2 vận mạch Tỷ lệ tử vong của nhóm can thiệp sau hồi sức ra choáng cao hơn so với nhóm can thiệp trong tình trạng choáng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,04) Kết quả này cho thấy rằng để đảm bảo huyết động, bệnh nhân chỉ cần có huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, tương đương với MAP ≥ 60.

65 mmHg đảm bảo tưới máu cơ quan, thì can thiệp sớm sẽ cải thiện tỉ lệ tử vong Phương pháp can thiệp ngoại khoa

Theo Wagenlehner (2015), can thiệp xâm lấn tối thiểu được khuyến cáo để chuyển lưu nước tiểu, tuy nhiên trong một số trường hợp, phương pháp này không đảm bảo hiệu quả dẫn lưu Phân tích cho thấy, can thiệp xâm lấn tối thiểu giúp hạn chế thời gian và mức độ xâm lấn, đặc biệt trong tình trạng suy chức năng cơ quan, có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với phẫu thuật mổ mở, với mức ý nghĩa thống kê p = 0,03.

Trong tổng số 172 trường hợp can thiệp ngoại khoa, chúng tôi ghi nhận 131 trường hợp nội soi bàng quang đặt thông double J, với 123 trường hợp thành công và 8 trường hợp thất bại Không có trường hợp nào xảy ra tai biến và tất cả các trường hợp thất bại đã được điều trị nội khoa hoặc chuyển sang phương pháp can thiệp khác, không có trường hợp nào tử vong.

Phương pháp 98 double J và mở thận ra da bằng mono J là lựa chọn xâm lấn tối thiểu cho bệnh nhân nặng suy chức năng nhiều cơ quan Sự lựa chọn giữa hai phương pháp này phụ thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng và nguyên nhân gây bế tắc, như sỏi, ung thư, thai kỳ hay mức độ ứ nước thận Đối với trường hợp sỏi, vị trí, kích thước và số lượng sỏi là những yếu tố quan trọng để đánh giá và dự đoán tỷ lệ thành công hoặc thất bại của từng phương pháp.

Chúng tôi đã ghi nhận 14 trường hợp phẫu thuật dẫn lưu áp xe quanh thận do biến chứng viêm thận bể thận sinh khí Trong số này, phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu không đạt hiệu quả do áp xe có dịch đặc, nhiều trường hợp viêm thận bể thận sinh khí có mô hoại tử cần phải dẫn lưu khí và cắt lọc mô hoại tử, hoặc thực hiện phẫu thuật mở để cắt thận mủ hoại tử cấp cứu Đặc biệt, có một trường hợp viêm thận bể thận sinh khí nhóm 4 được phẫu thuật dẫn lưu áp xe hai bên cùng một lúc Theo báo cáo của tác giả Ngô Xuân Thái (2016), trong 52 trường hợp viêm thận bể thận sinh khí, có 42 trường hợp cần can thiệp ngoại khoa, bao gồm mổ hở dẫn lưu hoặc lấy sỏi, và một trường hợp cắt thận.

Theo báo cáo năm 2016, phương pháp điều trị ngoại khoa cho áp xe quanh thận cho thấy tỉ lệ mổ hở dẫn lưu chiếm 96,4%, trong khi dẫn lưu qua da chỉ chiếm 3,6% Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ mổ hở dẫn lưu áp xe quanh thận là 14/16 (87,5%), gần tương đồng với các kết quả đã được các tác giả trước đây báo cáo.

Nghiên cứu 10 trường hợp mở thận ra da bằng mono J cho thấy những trường hợp thận ứ nước độ 3 với nhu mô mỏng có khả năng thành công cao Tỉ lệ thành công đạt 100%.

Hai trường hợp vừa mở thận qua da bằng mono J một bên, vừa nội soi bàng quang đặt double J bên còn lại do có sỏi niệu quản chậu nhỏ và sỏi kích thước lớn bên còn lại với chủ mô thận mỏng và dãn to Cả hai trường hợp đều dẫn lưu áp xe quanh thận qua da bằng Mono J dưới hướng dẫn siêu âm, trong đó một trường hợp can thiệp ngay khi bệnh nhân đang thở máy tại ICU Cả hai ca đều thành công và bệnh nhân đã được chuyển viện Theo báo cáo của tác giả Lê Nho Tình (2017), trong 89 trường hợp thận ứ nước nhiễm khuẩn, tỷ lệ thành công của phương pháp này đạt 94,4% Đây là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu, an toàn và hiệu quả.

Trong 8 TH thất bại, chúng tôi ghi nhận có 2 TH đáp ứng điều trị nội khoa 1 TH là bệnh nhân nữ 59 tuổi được chẩn đoán sỏi niệu quản chậu ở tuyến trước nội soi tán sỏi và đặt double J sau đó vào choáng nhiễm khuẩn, sau đó chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy chụp CT lại kiểm tra double J không đúng vị trí, nằm ICU sau đó ổn được nội soi thay thông double J nhưng lúc đặt thấy vướng, sau đó tiếp tục điều trị kháng sinh, lúc này bệnh nhân đã ra khỏi choáng nhiễm khuẩn và đƣợc chuyển viện 1 TH là bệnh nhân nữ 67 tuổi đƣợc chẩn đoán sỏi thận phải-viêm thận bể thận sinh khí nhóm IIIA trên cơ địa đái tháo đường type 2, được nội soi bàng quang đặt thông double J nhưng trong lúc đặt thấy vướng không thấy nước tiểu xuống, sau đó bệnh nhân suy hô hấp đƣợc chuyển ICU hồi sức sau đó ổn chuyển viện Trong 6 TH còn lại chuyển các phương pháp can thiệp khác thành công Trong đó có 1 TH được nội soi niệu quản tại phòng mổ đặt thông double J lại, TH này ghi nhận trong lúc mổ ghi nhận có vị trí sỏi khảm vùng chậu, hẹp dùng guidewire ưa nước lách qua vị trí sỏi đặt double J dưới hướng dẫn C-arm

Tiêu đề	Đánh Giá Kết Quả Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Khuẩn Huyết Và Choáng Nhiễm Khuẩn Ở Bệnh Nhân Bế Tắc Đường Tiết Niệu Trên Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
Tác giả	Trần Hữu Toàn
Người hướng dẫn	PGS. TS. Ngô Xuân Thái
Trường học	Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Ngoại-Tiết Niệu
Thể loại	Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Thành Phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	138
Dung lượng	2,53 MB