ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Trẻ sơ sinh đƣợc đặt ÔTTMTƢ.
Trẻ sơ sinh nhập vào khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 2 đƣợc đặt ÔTTMTƢTNB từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020.
Tất cả trẻ sơ sinh khi nhập khoa Hỗ trợ sinh sản (HSSS) tại Bệnh viện Nhi đồng 2 đều được đặt ống thông tĩnh mạch trung ương (ÔTTMTƢ) lần đầu tiên, bao gồm ÔTTM rốn, ÔTTM cảnh và ÔTTM bẹn.
- Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Trẻ đƣợc đặt ÔTTMTƢ tại các bệnh viện khác hoặc khoa khác.
- Trẻ tử vong, xin về hoặc rút ÔTTMTƯ trước siêu âm lần 1 (48 – 72 giờ sau đặt ống thông) mà không do biến chứng huyết khối.
- Trẻ tử vong hoặc xin về trước siêu âm lần 2 (48 – 72 giờ sau rút ống thông) mà không do biến chứng huyết khối.
Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang đƣợc ƣớc tính theo công thức:
- p là tỷ lệ hiện mắc theo các nghiên cứu trước đó
- Với khoảng tin cậy 95% thì =1,96
- d là sai số ƣớc lƣợng
Theo nghiên cứu của Christina năm 2014, tỷ lệ huyết khối liên quan đến ô nhiễm không khí là 9,2% Một nghiên cứu khác của Narang cho thấy tỷ lệ huyết khối ở trẻ nhẹ cân do ô nhiễm không khí rốn khoảng 11%.
Với p%, sai số ƣớc lƣợng d=5%, và độ tin cậy 1,96, cỡ mẫu ƣớc lƣợng làNq ca.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang tại hai thời điểm:
Thờ ểm T1: 48 – 72 giờ sau đặt ÔTTMTƢ
Thờ ểm T2: 48 – 72 giờ sau rút ÔTTMTƢ
Phương pháp tiến hành
Từ tháng 01/2020 đến tháng 6/2020, chúng tôi đã chọn lọc tất cả các trường hợp đáp ứng tiêu chí, ghi nhận dữ liệu về dịch tễ, tiền căn, lâm sàng và cận lâm sàng, cùng với các đặc điểm liên quan đến ÔTTMTƢ Chúng tôi theo dõi từ thời điểm đặt ÔTTMTƢ cho đến 48 – 72 giờ sau khi rút ÔTTMTƢ, bao gồm các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ huyết khối và các loại dịch truyền qua ÔTTMTƢ.
Tất cả quyết định về việc chỉ định đặt ÔTTMTƯ, thời gian lưu và loại dịch truyền đều do bác sĩ nhi khoa thực hiện Việc đặt ÔTTMTƯ được thực hiện bởi các bác sĩ nhi khoa tại khoa HSSS hoặc bác sĩ nội trú, dưới sự giám sát của bác sĩ cột 1 tại khoa.
Máy siêu âm HITACHI ALOKA Noblus đã được sử dụng trong nghiên cứu, với quy trình siêu âm tầm soát huyết khối do hai bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, có chứng chỉ Siêu âm mạch máu từ bệnh viện Nhi Đồng 2, thực hiện Trong trường hợp nghi ngờ huyết khối, kết quả sẽ được xác nhận lại bởi Bác sĩ Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh.
Đối với ÔTTM rốn, cần tầm soát huyết khối tại tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa trái, tĩnh mạch cửa phải và nhĩ phải Trong trường hợp ÔTTM bẹn, vị trí tầm soát huyết khối là tĩnh mạch chậu ngoài, tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch đùi cùng bên với ống thông Còn với ÔTTM cảnh, việc tầm soát huyết khối được thực hiện tại tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cánh tay đầu cùng bên với ống thông, tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.
Thời điểm cắt ngang lần thứ nhất (T1) diễn ra trong khoảng 48 – 72 giờ sau khi đặt Dựa vào kết quả siêu âm 1, bệnh nhân được chia thành hai nhóm: có huyết khối và không huyết khối Chúng tôi xác định số lượng ca có huyết khối theo từng loại ÔTTMTƢ.
Bài viết so sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên các đặc điểm như cân nặng lúc sinh, cân nặng lúc đặt ống thông, tuổi thai, tuổi tại thời điểm đặt ống, vị trí đầu ống thông, truyền hồng cầu lắng qua ống thông và hematocrit trước khi đặt Nhóm có huyết khối sẽ ngừng theo dõi, trong khi nhóm không có huyết khối sẽ tiếp tục được theo dõi trong khoảng thời gian từ 48 đến 72 giờ sau khi rút ống thông.
Thời điểm cắt ngang lần thứ hai (T2) diễn ra từ 48 – 72 giờ sau khi rút ÔTTMTƯ, tại đây, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ thực hiện siêu âm Doppler mạch máu lần 2 để ghi nhận số ca có huyết khối Các ca sẽ được phân thành hai nhóm: có huyết khối và không huyết khối So sánh giữa hai nhóm sẽ được thực hiện dựa trên các yếu tố như cân nặng lúc sanh, cân nặng lúc đặt, tuổi thai, tuổi lúc đặt, vị trí đầu ống thông, truyền hồng cầu lắng qua ống thông, thời gian lưu ống thông và Hematocrit trước khi đặt.
Trong quá trình theo dõi, nếu trẻ có triệu chứng nghi ngờ huyết khối như sưng tại chỗ, phù chi, nóng hoặc đỏ, cần tiến hành siêu âm ngay lập tức.
Biến số nghiên cứu
Tên biến số Loại biến Giá trị
Giới Nhị giá Nam, nữ
Lý do nhập viện Danh định Sanh non, sốt, thở mệt,…
Cân nặng lúc sanh Liên tục gram
Nhẹ cân Danh định Rất nhẹ cân, cực nhẹ cân,…
Tuổi thai Liên tục Tuần
Non tháng Danh định Non, cực non,…
Phương pháp sanh Danh định 1 Sanh thường 2 Sanh hút
Tiền căn gia đình có bệnh lý rối loạn đông máu Nhị giá Có, không
Bệnh lý lúc mang thai Danh định Tiền sản giật,…
Nhiễm trùng huyết Nhị giá Có, không
Làm lạnh Nhị giá Có, không
Hỗ trợ hô hấp Danh định
5 HFO Phẫu thuật trước khi đặt ÔTTMTƢ Nhị giá Có, Không
Dị tật bẩm sinh Danh định Không hậu môn, thoát vị rốn, Bệnh lý khác đi kèm Danh định Tim bẩm sinh, Down,…
PT Liên tục Giây aPTT Liên tục Giây
Rối loạn đông máu Nhị giá Có, không
Cấy máu dương tính Nhị giá Có, không ÔTTMTƯ
Cân nặng lúc đặt ÔTTMTƢ Liên tục gram
Tuổi lúc đặt ÔTTMTƢ Liên tục Giờ
Loại ÔTTMTƢ Danh định ÔTTMR, ÔTTMC, ÔTTMB
Thời gian lưu ÔTTMTƯ Liên tục Giờ
Có truyền hồng cầu lắng qua ÔTTMTƢ Danh định Hồng cầu lắng, tiểu cầu, huyết tương, dịch pha… Heparin trong đường truyền Nhị giá Có, không
Có huyết khối Nhị giá Có, không
Số lƣợng huyết khối Liên tục
Kích thước Liên tục mm
Vị trí huyết khối Danh định TM cửa trái, TMCD, TM chậu ngoài,…
Tắc nghẽn hoàn toàn Nhị giá Có, không Định nghĩa biến số
1) Sinh non: đƣợc định nghĩa là tuổi thai lúc sinh nhỏ hơn 37 tuần, phân làm 4 mức độ [22]:
Rất non: từ 28 tuần đến 31 tuần 6 ngày
Non vừa: từ 32 tuần đến 33 tuần 6 ngày
Non muộn: từ 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày
2) Nhẹ cân: phân thành 3 mức độ theo cân nặng lúc sanh [114]:
Rất nhẹ cân: từ 1.000 gram đến 1.499 gram
Nhẹ cân vừa: từ 1.500 gram đến 2.499 gram
Nồng độ các chất đông máu trong huyết tương của trẻ sơ sinh khác biệt rõ rệt so với người lớn Dưới đây là bảng chỉ số bình thường về nồng độ các chất đông máu trong huyết tương Trẻ sơ sinh được xác định là có rối loạn đông máu khi các giá trị này vượt ra ngoài ngưỡng bình thường theo bảng.
Bảng 2.1 Các chỉ số ông máu bìn t ƣờng theo tuổi ở trẻ sơ s n [31]
4) Vị trí u ống t ông tĩn mạch
Vị trí đầu ống thông tĩnh mạch trung ương (ÔTTM) được xác định qua phim X-quang ngực bụng thẳng Đối với ÔTTM rốn, đầu ống thông đúng vị trí được định nghĩa là nằm ngay chỗ đổ của tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải, ngay trên cơ hoành Dựa vào X-quang, có thể phân loại các nhóm ÔTTM dựa trên đốt sống.
Cao hơn T9: vị trí cao
Thấp hơn T10: vị trí thấp , trong đó bao gồm: o Nằm trong bóng gan: hướng gan o Nằm ngoài bóng gan (còn trong tĩnh mạch rốn): nông
5) Biến chứng huyết khố tĩn mạch [30],[38],[60],[125]:
Bảng 2.2 Địn ng ĩa ặc ểm huyết khối trên siêu âm
Kết cục Địn ng ĩa
Cấu trúc hồi âm dày (hyperechogenic) xuất hiện trong lòng mạch máu trên siêu âm thang xám (gray-scale) có thể chỉ ra tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dòng chảy.
Một cấu trúc có hồi âm dày chiếm trọn lòng mạch máu và không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler màu.
Huyết khối không tắc nghẽn
Một cấu trúc có hồi âm dày chiếm một phần lòng mạch máu và còn tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler màu.
6) Có triệu chứng lâm sàng của huyết khối
Trẻ đƣợc xác định có triệu chứng lâm sàng của huyết khối khi :
ÔTTM cảnh và ÔTTM bẹn: có ít nhất 1 trong các triệu chứng sƣng, đau, đỏ da, đổi màu da quanh ống thông hoặc tắc ống thông [38],[60].
ÔTTM rốn được xác định khi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: kết quả cấy máu dương tính kéo dài từ mẫu lấy tại ÔTTM rốn, giảm tiểu cầu kéo dài không rõ nguyên nhân, phù hai chi dưới do huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới, hội chứng tăng áp cửa cấp với các triệu chứng như lách to, báng bụng và tuần hoàn bàng hệ, hoặc tắc ống thông.
Nhiễm khuẩn huyết xác định qua lâm sàng
Theo tiêu chuẩn của CDC năm 2008, nhiễm trùng huyết ở trẻ em được chẩn đoán khi có ít nhất một dấu hiệu hoặc triệu chứng mà không có nguyên nhân khác rõ ràng.
Sốt > 38 0 C (nhiệt độ đo ở hậu môn)
Hạ thân nhiệt < 37 0 C (nhiệt độ đo ở hậu môn)
Tim đập chậm: o < 100 lần/phút (0-1 tháng tuổi) o < 90 lần/phút (1 tháng - 12 tháng tuổi) *
Và Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh trong máu.
Và Không có biểu hiện nhiễm trùng tại vị trí khác.
Và Bác sĩ lâm sàng định hướng điều trị theo nhiễm khuẩn huyết.
Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả cận lâm sàng
Gồm có 3 tiêu chuẩn Bệnh nhi thỏa ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân có 1 hay nhiều lần cấy máu dương tính Và
Tác nhân phân lập từ máu không liên quan đến nhiễm trùng tại vị trí khác.
Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau đây:
Sốt > 38 0 C/ Lạnh run/ Hạ huyết áp Và
Các dấu hiệu và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến một ổ nhiễm trùng tại vị trí khác Và
Việc phân lập vi khuẩn thường trú trên da như Diphtheroids (Corynebacterium spp), Bacillus (không bao gồm B anthracis) spp, Propionibacterium spp, và Coagulase-negative staphylococci (S.epidermidis), cùng với Viridans group streptococci, Aerococcus spp và Micrococcus spp từ ít nhất hai mẫu cấy máu vào các thời điểm khác nhau là một bước quan trọng trong việc xác định và phân tích các vi khuẩn có mặt trong cơ thể.
Bệnh nhi có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:
Sốt > 38 0 C (nhiệt độ đo ở hậu môn) Hạ thân nhiệt