ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, dù là xác định hay nghi ngờ, đều phải thực hiện chọc dò thắt lưng khi nhập viện tại khoa sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1.
Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, dù xác định hay nghi ngờ, đã trải qua thủ thuật chọc dò thắt lưng và được nhập viện tại khoa sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 05 năm 2020.
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu xác định một tỷ lệ trong quần thể [7]:
ɑ là mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, ɑ = 0,05.
Z lấy từ phân phối chuẩn → Z 1-ɑ/2 =Z 0,975 = 1,96.
P = 30%: tỷ lệ viêm màng não trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [55].
Vậy cỡ mẫu ít nhất là N = 81
- Trẻ sơ sinh chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (xác định hoặc nghi ngờ).
- Đƣợc chọc dò thắt lƣng.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [48]:
Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết:
- Có triệu chứng lâm sàng + cấy máu dương tính.
- Nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus coagulase negative: 2 mẫu cấy máu dương tính hoặc 1 mẫu cấy máu dương tính + CRP > 10 mg/l.
Chẩn đoán nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết: cấy máu âm tính.
- Có triệu chứng lâm sàng + ít nhất 2 kết quả cận lâm sàng bất thường.
- Có triệu chứng lâm sàng + CRP > 10 mg/l.
Đƣợc coi là có triệu chứng lâm sàng khi có một trong các triệu chứng sau:
- Thay đổi thân nhiệt: sốt hoặc hạ thân nhiệt
- Nhịp tim ≥ 180 lần/phút hoặc ≤ 100 lần/phút
- Nhịp thở > 60 lần/phút hoặc < 30 lần/phút
Cận lâm sàng bất thường khi:
- Bạch cầu/máu > 20000/mm 3 hoặc < 5000/mm 3
- Bạch cầu đa nhân trung tính < 1500/mm 3
Chẩn đoán viêm màng não sơ sinh: dựa vào tiêu chuẩn duy nhất là kết quả xét nghiệm dịch não tủy có số lƣợng tế bào bạch cầu ≥ 20/mm 3 [38].
Chỉ định chọc dò thắt lƣng [38]:
- Có ≥ 2 triệu chứng lâm sàng hoặc ≥ 2 kết quả cận lâm sàng bất thường của nhiễm khuẩn huyết.
- Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết đã được điều trị kháng sinh trước đó (≥ 2 ngày kháng sinh).
- Chọc dò thắt lƣng ≥ 2 lần không thành công.
Kiểm soát sai lệch chọn lựa
Định nghĩa rõ ràng đối tƣợng đƣa vào nghiên cứu.
Chọn mẫu theo đúng tiêu chí chọn vào.
Kiểm soát sai lệch thông tin
Các biến số được định nghĩa rõ ràng và đo lường được.
Thu thập thông tin theo một mẫu thống nhất.
Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho bệnh nhân.
Thu thập dữ liệu
2.3.1 Danh sách các biến số cần thu thập
Bảng 2.1 Danh sách các biến số cần thu thập
TÊN BIẾN LOẠI BIẾN GIÁ TRỊ THỐNG KÊ
Tuổi thai Định lƣợng Tính bằng tuần Trung bình/
Phân nhóm tuổi thai Định tính 1 < 37 tuần
Cân nặng lúc sanh Định lƣợng Tính bằng gram Trung bình/
Phân nhóm CNLS Định tính 1 < 2500 gram
Tuổi lúc nhập viện Định lƣợng Tính bằng ngày Trung bình/
Trung vị Phân nhóm tuổi lúc nhập viện Định tính 1 3 ngày
Thời gian phát hiện bệnh Định lƣợng Tính bằng giờ Trung bình/
Trung vị Phân nhóm thời gian phát hiện bệnh Định tính 1 24 giờ
Sốt Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Hạ thân nhiệt Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Lừ đừ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Kích thích Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Co giật Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tăng trương lực cơ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %Giảm trương lực cơ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Thóp phồng Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Bỏ bú/ bú kém Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Nôn ói Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tiêu lỏng Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Bụng chướng Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Dịch dƣ dạ dày > 1/3 thể tích cữ trước Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Thở nhanh hơn 60 lần mỗi phút được xác định bằng cách định tính với tỷ lệ phần trăm có hoặc không Thở chậm dưới 30 lần mỗi phút cũng được đánh giá định tính với tỷ lệ phần trăm có hoặc không Ngoài ra, cơn ngừng thở kéo dài hơn 20 giây cũng được xem xét theo phương pháp định tính với tỷ lệ phần trăm tương ứng.
Thở co lõm ngực Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Rên rỉ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Nhịp tim ≥ 180 lần/phút Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Nhịp tim ≤ 100 lần/phút Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tím Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Da nổi bông Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
CRT > 3 giây Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Vàng da Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Mụn mủ da Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Hồng ban Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Phù cứng bì Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Xuất huyết da Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
CRP Định lƣợng Tính bằng mg/l Trung bình/
Trung vị Phân nhóm CRP Định tính 1 < 10 mg/l
Số lƣợng bạch cầu trong máu Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/
Phân nhóm số lƣợng bạch cầu trong máu Định tính 1 < 5000/mm 3
Số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/
Trung vị Phân nhóm số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính Định tính 1 < 1500/mm 3
Số lƣợng tiểu cầu Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/
Trung vị Phân nhóm số lƣợng tiểu cầu Định tính 1 < 100000/mm 3
Số lƣợng tế bào bạch Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/ cầu/DNT Trung vị Đạm/DNT Định lƣợng Tính bằng g/l Trung bình/
Trung vị Đường/DNT Định lượng Tính bằng mg/dl Trung bình/
DNT/đường huyết Định lƣợng Tính bằng % Trung bình/
Lactate/DNT Định lƣợng Tính bằng mmol/l Trung bình/
Trung vị Phân nhóm lactate/DNT Định tính 1 4 mmol/l
Cấy DNT Định tính 1 Âm tính
2 Dương tính (tên vi khuẩn)
Latex/DNT Định tính 1 Âm tính
2 Dương tính (tên vi khuẩn)
Cấy máu Định tính 1 Âm tính
2 Dương tính (tên vi khuẩn)
2.3.2 Định nghĩa các biến số
Giới: nam khi có cơ quan sinh dục ngoài là nam và nữ khi có cơ quan sinh dục ngoài là nữ
Tuổi thai được xác định dựa trên kinh nguyệt cuối cùng, siêu âm trong ba tháng đầu của thai kỳ, hoặc thông qua việc đánh giá theo thang điểm Ballard mới, với đơn vị tính là tuần tuổi.
Cân nặng lúc sanh: là cân nặng của trẻ ngay sau sanh, đơn vị tính bằng gram
Tuổi lúc nhập viện: là số ngày tuổi đƣợc tính từ thời điểm sanh đến thời điểm nhập khoa sơ sinh, đơn vị tính bằng ngày
Thời gian phát hiện bệnh viêm màng não được tính từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi có chẩn đoán chính thức, được đo bằng giờ.
Sốt: khi nhiệt độ cơ thể đo ở trực tràng > 38 o C, đo bằng nhiệt kế thủy ngân, đã loại trừ tăng thân nhiệt do môi trường
Hạ thân nhiệt: khi nhiệt độ cơ thể đo ở trực tràng < 36 o C, đo bằng nhiệt kế thủy ngân
Lừ đừ là tình trạng trẻ phản ứng chậm với kích thích, mắt mở nhưng không hoàn toàn, kém linh hoạt và dễ giật mình Trẻ thường ngủ nhiều hơn bình thường và khó đánh thức, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác như hạ đường huyết.
Kích thích: là tình trạng tăng đáp ứng khi kích thích [121]
Co giật là rối loạn chức năng não tự phát, không do ý chí, thể hiện qua giảm hoặc mất tri giác, vận động bất thường, hành vi không bình thường, rối loạn cảm giác và rối loạn chức năng tự động.
Thóp phồng: nhìn và sờ thóp, có thóp phồng khi thóp nhô cao hơn một mặt phẳng (trẻ không quấy khóc)
Bỏ bú/ bú kém: bú một lƣợng sữa mẹ hoặc sữa công thức ít hơn một nửa lượng sữa bình thường [121]
Nôn ói là hiện tượng thức ăn bị tống xuất từ dạ dày lên thực quản và ra ngoài miệng, thường kèm theo sự co bóp của cơ bụng và nỗ lực tối đa để đẩy thức ăn ra Trẻ em được coi là nôn ói khi có hiện tượng này xảy ra thường xuyên sau mỗi lần bú, cụ thể là khi nôn ra hơn một nửa lượng sữa trong mỗi cữ bú và xảy ra nhiều hơn một nửa số lần bú trong ngày.
Bụng chướng: là sự phình hay to ra của bụng do chướng hơi trong đường ruột [121]
CRP: C-reactive protein, định lượng bằng phương pháp miễn dịch, đơn vị tính bằng mg/l
Số lƣợng bạch cầu trong máu: đếm số lƣợng dựa vào tổng phân tích tế bào máu
Số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính: đếm số lƣợng dựa vào tổng phân tích tế bào máu
Số lƣợng tiểu cầu: đếm số lƣợng dựa vào tổng phân tích tế bào máu
Cấy máu: bằng phương pháp tự động, thể tích máu tối thiểu 1 ml, định danh tên vi khuẩn
Cấy dịch não tủy: bằng phương pháp tự động, định danh tên vi khuẩn
Latex dịch não tủy: phản ứng ngƣng kết kháng nguyên kháng thể, xác định các tác nhân: Streptococcus nhóm B, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli
Viêm màng não: xét nghiệm dịch não tuỷ có số lƣợng tế bào bạch cầu 20/mm 3 và/hoặc cấy DNT dương tính
Không viêm màng não: xét nghiệm dịch não tuỷ có số lƣợng tế bào bạch cầu
< 20/mm 3 và cấy DNT âm tính
Tất cả trẻ sơ sinh trong nhóm nghiên cứu sẽ đƣợc :
Ghi nhận phần dịch tễ học: ngày tuổi, giới tính, tuổi thai, CNLS, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên
Hỏi bệnh sử hiện tại, triệu chứng khởi phát bệnh, lý do nhập viện
Thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng thực thể tại các cơ quan
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết
Thu thập số liệu theo phiếu thu thập dữ liệu (xem phụ lục 1)
Bệnh nhân nhập khoa sơ sinh
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (xác định/nghi ngờ) Đƣợc chọc dò thắt lƣng
- Cấy máu Đặc điểm dịch tễ
- Thời gian phát hiện bệnh
Chọc dò thắt lƣng Loại trừ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu
Xử lý và phân tích dữ liệu
- Số liệu nghiên cứu đƣợc mã hóa và nhập vào Microsoft Excel 2016
- Xử lý và phân tích số liệu với phần mềm Stata 14
- Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %
Biến số định lượng được mô tả bằng cách sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn, cùng với giá trị nhỏ nhất và lớn nhất Trong trường hợp phân phối không chuẩn, số liệu sẽ được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị 25% và 75%.
2.4.2 Thống kê phân tích đơn biến
Để so sánh hai tỷ lệ, sử dụng phép kiểm 2 hoặc kiểm Fisher’s exact khi giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5 Nếu giá trị p nhỏ hơn 0,05, có thể xác định mối liên quan giữa các biến Đồng thời, cần tính toán tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% để khảo sát mức độ tương quan một cách chính xác.
- So sánh hai số trung bình bằng phép kiểm t, so sánh hai trung vị bằng phép kiểm Mann – Whitney
Xác định các biến số có liên quan với viêm màng não sơ sinh
- Tỷ lệ các yếu tố giới tính, tuổi lúc nhập viện, tuổi thai, CNLS, thời gian phát hiện bệnh
- Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng
- Tỷ lệ và trung bình các biến đổi cận lâm sàng
- Phân tích hồi quy logistic đơn biến (binary logistic regression) với các biến độc lập là liên tục
- Tính các thông số: độ đặc hiệu, độ nhạy, diện tích dưới đường cong (DTDĐC)
Tỷ số khả dĩ dương LR+ (Likelihood ratio) là một chỉ số quan trọng trong việc xác định khả năng chẩn đoán bệnh Khi tỷ số này càng cao, khả năng chẩn đoán bệnh sẽ càng chính xác và đáng tin cậy hơn.
Tỷ số khả dĩ dương được tính như sau: LR+ = độ nhạy/(1 – độ đặc hiệu) Bảng 2.2 Mức độ LR+ và khả năng ảnh hưởng đến chẩn đoán [84]
LR+ Khả năng chẩn đoán
1 Không có giá trị chẩn đoán
Chỉ số Youden (Youden index) được sử dụng để xác định điểm cắt có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong các nghiên cứu Công thức tính chỉ số Youden là trị số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ đi 1, cụ thể là Youden = giá trị lớn nhất (độ nhạy + đặc hiệu – 1).
- Dùng diện tích dưới đường cong ROC để nhận xét giá trị chẩn đoán của các xét nghiệm, xét nghiệm có ý nghĩa khi DTDĐC > 0,5
Bảng 2.3 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC [104]
2.4.3 Thống kê phân tích đa biến
Dựa trên kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi đã chọn các yếu tố liên quan với giá trị p < 0,2 theo tiêu chí của Bendel và Afifi để đảm bảo không bỏ sót các yếu tố quan trọng, đồng thời loại bỏ các biến số không có ý nghĩa.
- Ý nghĩa thống kê đƣợc xác định khi p < 0,05.
Vấn đề y đức
Để tiến hành nghiên cứu, chúng tôi sẽ thực hiện việc thu thập bệnh sử và tiền căn của mẹ và bệnh nhi, đồng thời tiến hành thăm khám lâm sàng một cách cẩn thận Ngoài ra, chúng tôi sẽ lấy máu và dịch não tủy để xét nghiệm theo đúng phác đồ chẩn đoán và điều trị của bệnh viện.
Thông tin của bệnh nhân đƣợc bảo mật hoàn toàn
Tất cả thân nhân bệnh nhi tham gia nghiên cứu đều được thông báo về mục tiêu, nội dung, lợi ích và nguy cơ của nghiên cứu Họ có quyền tham gia hoặc từ chối bất cứ lúc nào trong quá trình nghiên cứu Mọi thông tin thu thập sẽ được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Trước khi triển khai đề tài nghiên cứu, cần phải được Hội đồng Y Đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Hội Đồng Y Đức của Bệnh viện Nhi Đồng 1 phê duyệt và chấp thuận.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não sơ sinh
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não sơ sinh
Nghiên cứu của chúng tôi trên 85 trường hợp NKHSS, chúng tôi ghi nhận có 19 trường hợp VMN, chiếm tỷ lệ 22,4%.
Đặc điểm của viêm màng não sơ sinh
3.2.1 Đặc điểm dân số chung
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số chung của VMNSS trên BN NKHSS
Tuổi lúc nhập viện 3 ngày 1 5,3
Thời gian phát hiện bệnh 24 giờ 11 57,9
VMNSS thường gặp nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới, với phần lớn trẻ sinh đủ tháng và đủ cân Tỷ lệ trẻ nhập viện sau 3 ngày tuổi chiếm tới 94,7%, và tuổi trung vị khi nhập viện là 15 ngày Thời gian phát hiện bệnh trong 24 giờ đầu cao hơn, đạt 57,9%, so với 42,1% sau 24 giờ.
Biểu đồ 3.2 Lý do nhập viện của VMNSS trên BN NKHSS
Triệu chứng sốt là lý do chính dẫn đến nhập viện ở bệnh nhân VMNSS, chiếm tới 84,2% Ngoài ra, có ba trường hợp nhập viện do triệu chứng hô hấp như thở nhanh và thở co lõm ngực.
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của VMNSS trên BN NKHSS
Sốt Triệu chứng hô hấp
Triệu chứng Số ca (n) Tỷ lệ (%) Thay đổi thân nhiệt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bỏ bú và bú kém là triệu chứng phổ biến nhất trong các trường hợp viêm màng não (VMN) ở trẻ sơ sinh, chiếm 84,2% Các triệu chứng khác như sốt, lừ đừ và nôn ói lần lượt chiếm 78,9%, 63,2% và 63,2% Ngoài ra, một số triệu chứng ít gặp hơn như kích thích và giảm trương lực cơ cũng được ghi nhận, trong khi không có trường hợp nào có thóp phồng, co giật hay tăng trương lực cơ.
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm CRP của VMNSS trên BN NKHSS
Các trường hợp VMNSS có CRP trung vị là 47,73 mg/l, cao nhất là 139,12 mg/l Đa số các trường hợp có CRP > 40 mg/l, chiếm tỷ lệ 63,2%
Có 2 trường hợp CRP âm tính (< 10 mg/l), chiếm tỷ lệ 10,5%
Bảng 3.3 Đặc điểm công thức máu của VMNSS trên BN NKHSS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 trường hợp viêm màng não vô khuẩn sơ cấp (VMNSS) với số lượng bạch cầu trong máu tăng trên 20.000/mm³, chiếm tỷ lệ 21% Đáng chú ý, không có trường hợp nào có số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 5.000/mm³.
Chúng tôi cũng ghi nhận có 1 trường hợp BCĐNTT giảm < 1500/mm 3
(5,3%) và 3 trường hợp tiểu cầu giảm < 150000/mm 3 , chiếm tỷ lệ 15,8%
Phần lớn các trường hợp VMNSS có xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường
Bảng 3.4 Đặc điểm dịch não tuỷ của VMNSS trên BN NKHSS
Tế bào bạch cầu/mm 3
Tỷ lệ đường DNT/ đường huyết (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 63,1% mẫu DNT có số lượng tế bào bạch cầu dao động từ 20 đến 99/mm³, trong khi có một trường hợp đặc biệt với số lượng tế bạch cầu vượt quá 1000/mm³.
Đa số các trường hợp VMNSS có đạm/DNT < 1,5 g/l, có 3 trường hợp đạm/DNT tăng ≥ 2 g/l, chiếm tỷ lệ 15,8%
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào đường/DNT giảm < 30 mg/dl, có 3 trường hợp tỷ lệ đường DNT/đường huyết < 50%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi ghi nhận hai trường hợp cấy máu dương tính với Staphylococcus coagulase-negative Tuy nhiên, trong các trường hợp viêm màng não do vi khuẩn không điển hình (VMNSS), các kết quả cấy máu, cấy dịch não tủy (DNT) và xét nghiệm Latex DNT đều cho kết quả âm tính.
Phân bố và mối liên quan với viêm màng não sơ sinh
3.3.1 Phân bố và mối liên quan của dân số chung
Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Thời gian phát hiện bệnh
*: phép kiểm Fisher **: phép kiểm 2
Tỷ lệ giới nam trong nhóm bệnh nhân VMNSS chiếm 57,9%, trong khi giới nữ chỉ chiếm 42,1%, với tỷ lệ nam/nữ là 1,37/1 Sự khác biệt về giới tính giữa hai nhóm bệnh nhân có VMN và không có VMN không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Trong nghiên cứu, tỷ lệ trẻ có cân nặng lúc sinh (CNLS) ≥ 2500 gram chiếm 95,3%, trong khi tỷ lệ trẻ có CNLS < 2500 gram chỉ là 4,7% Đặc biệt, trong các trường hợp viêm màng não sơ sinh (VMNSS), không có trẻ nào có CNLS < 2500 gram Tuy nhiên, sự khác biệt về CNLS giữa hai nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỷ lệ trẻ sanh đủ tháng cao hơn trẻ sanh non (95,3% so với 4,7%) Trong các trường hợp VMNSS, chỉ có 1 trường hợp trẻ sanh non (5,3%)
Hầu hết bệnh nhân nhập viện có độ tuổi trên 3 ngày, trong đó tỷ lệ này ở các trường hợp viêm màng não do vi khuẩn (VMNSS) lên đến 94,7% Không có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi nhập viện giữa hai nhóm viêm màng não (VMN) và không viêm màng não (p > 0,05).
Thời gian phát hiện bệnh trước 24 giờ cao hơn sau 24 giờ (51,7% so với 48,3%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.6 Phân tích đơn biến mối liên quan của dân số chung với VMNSS
Viêm màng não Giá trị OR (KTC 95%)
Tuổi lúc nhập viện (ngày) 15 (8; 26) 16 (11;21) 0,834 1 (0,9-1)
Thời gian phát hiện bệnh (giờ) 24 (24;48) 28,5 (24;48) 0,428 1 (0,9-1)
: trung bình độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
*: hồi quy logistic đơn biến
CNLS trung bình ở 2 nhóm VMN và không VMN không có sự khác biệt (p > 0,05), CNLS thấp nhất trong dân số nghiên cứu là 1850 gram, cao nhất là
Trong nghiên cứu dân số, không có sự khác biệt về tuổi thai giữa hai nhóm (p > 0,05) Tuổi thai trung vị ở các trường hợp VMNSS là 39,2 tuần, với tuổi thai nhỏ nhất là 33 tuần và lớn nhất là 41,5 tuần.
Không có sự khác biệt về tuổi lúc nhập viện trong 2 nhóm VMN và không VMN (p > 0,05) Ngày tuổi trung vị ở các trường hợp VMNSS là 15 ngày
Thời gian phát hiện bệnh VMNSS trung vị là 24 giờ, với thời gian ngắn nhất là 12 giờ và dài nhất là 72 giờ Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phát hiện bệnh trong nhóm dân số được khảo sát (p > 0,05).
3.3.2 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.7 Phân bố triệu chứng sốt của dân số nghiên cứu
Đa số các trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) có triệu chứng sốt, chiếm 81,2% Trong số các trường hợp viêm màng não (VMN), tỷ lệ sốt cũng cao, đạt 78,9% Không có sự khác biệt đáng kể về triệu chứng sốt giữa hai nhóm VMN và không VMN (p > 0,05).
Bảng 3.8 Phân tích đơn biến mối liên quan của thân nhiệt với VMNSS
: trung bình độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
*: hồi quy logistic đơn biến
Nghiên cứu của chúng tôi trên 85 trường hợp NKHSS, nhiệt độ trung bình là
38 o C, nhiệt độ cao nhất là 39,5 o C ở nhóm VMN và 40 o C ở nhóm không VMN Không có sự khác biệt về thân nhiệt giữa 2 nhóm (p > 0,05)
Bảng 3.9 Phân bố sự thay đổi thân nhiệt của dân số nghiên cứu
Hầu hết các trường hợp sốt có thân nhiệt từ 37,5 đến 39 độ C, với chỉ 3 trường hợp (3,6%) có thân nhiệt vượt quá 39 độ C Đối với các trường hợp viêm màng não (VMN), tỷ lệ triệu chứng sốt phân bố tương tự, trong đó chỉ có 1 trường hợp sốt trên 39 độ C, chiếm 6,6%.
Trong nghiên cứu chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào hạ thân nhiệt
Bảng 3.10 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng thần kinh với VMNSS
Nghiên cứu của chúng tôi trên 85 trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) cho thấy triệu chứng thần kinh phổ biến nhất là lừ đừ, chiếm 63,2% trong các trường hợp viêm màng não sơ sinh (VMNSS) Các triệu chứng kích thích và giảm trương lực cơ ít gặp hơn, với tỷ lệ 26,3% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng lừ đừ giữa hai nhóm viêm màng não và không viêm màng não (p < 0,05) Đặc biệt, khả năng mắc viêm màng não tăng gấp 4,24 lần nếu trẻ NKHSS có triệu chứng lừ đừ.
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào co giật, thóp phồng và tăng trương lực cơ
Bảng 3.11 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng tiêu hoá với VMNSS
*: phép kiểm 2 : phép kiểm Fisher
Triệu chứng tiêu hóa phổ biến nhất trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em là bỏ bú hoặc bú kém và nôn ói, với tỷ lệ lần lượt là 62,3% và 52,9% Đặc biệt, trong các trường hợp viêm màng não do siêu vi, triệu chứng bỏ bú hoặc bú kém tăng lên đến 84,2% Có sự khác biệt đáng kể về triệu chứng bú kém giữa hai nhóm viêm màng não và không viêm màng não (p < 0,05) Ngoài ra, khả năng mắc viêm màng não do siêu vi tăng gấp 4,18 lần nếu trẻ có triệu chứng bỏ bú hoặc bú kém.
Tiêu lỏng và bụng chướng là 2 triệu chứng ít gặp trong cả 2 nhóm VMN và không VMN
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào có dịch dư dạ dày
Bảng 3.12 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng hô hấp với VMNSS
*: phép kiểm 2 : phép kiểm Fisher
Triệu chứng hô hấp phổ biến trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới là thở co lõm ngực, chiếm tỷ lệ 31,7% Trong khi đó, ở các trường hợp viêm phổi không do virus, thở nhanh là triệu chứng thường gặp nhất với tỷ lệ 21% Thở co lõm ngực xuất hiện nhiều hơn ở nhóm không viêm phổi không do virus, đạt 36,4% Tuy nhiên, sự khác biệt về triệu chứng hô hấp giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào thở chậm < 30 lần/phút, cơn ngƣng thở, rên rỉ
Bảng 3.13 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng tim mạch với VMNSS
Triệu chứng tim mạch ít gặp, chỉ có 2 trường hợp VMNSS có nhịp tim nhanh (10,5%)
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào nhịp tim 100 lần/phút, da nổi bông, CRT > 3 giây
Bảng 3.14 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng da niêm với VMNSS
Triệu chứng da niêm ít gặp, có 4 trường hợp VMNSS có triệu chứng da niêm, trong đó vàng da chiếm tỷ lệ 15,8%
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào phù cứng bì, xuất huyết da
3.3.3 Phân bố và mối liên quan của cận lâm sàng
Bảng 3.15 Phân tích đơn biến mối liên quan của CRP với VMNSS
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
*: hồi quy logistic đơn biến
Giá trị trung vị của CRP trong các trường hợp viêm màng não không do vi khuẩn (VMNSS) là 47,73 mg/l, với giá trị cao nhất đạt 139,12 mg/l Sự khác biệt về mức CRP giữa hai nhóm viêm màng não và không viêm màng não có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.16 Phân bố sự thay đổi số lƣợng tế bào máu của dân số nghiên cứu
Đa số các trường hợp VMNSS có số lượng tế bào bạch cầu trong máu bình thường, chỉ có 4 trường hợp có tăng tế bào bạch cầu trong máu (21%)
Có 1 trường hợp VMNSS có BCĐNTT giảm < 1500/mm 3 (chiếm tỷ lệ 5,3%)
Phần lớn các trường hợp VMNSS có số lượng tiểu cầu bình thường (90,7%) Trong các trường hợp VMNSS, có 3 trường hợp có tiểu cầu < 150000/mm 3 , chiếm tỷ lệ 15,8%
Không có sự khác biệt về thay đổi số lƣợng tế bào máu giữa 2 nhóm VMN và không VMN (p > 0,05)
Bảng 3.17 Phân tích đơn biến mối liên quan của số lƣợng tế bào máu với VMNSS
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
: trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
*: hồi quy logistic đơn biến
Không có sự khác biệt về số lượng bạch cầu trong máu giữa hai nhóm VMN và không VMN (p > 0,05) Đối với các trường hợp VMNSS, số lượng bạch cầu trong máu dao động từ 7420/mm³ đến 26330/mm³.
Không có sự khác biệt BCĐNTT trong máu ở cả 2 nhóm (p > 0,05) Trong các trường hợp VMNSS, số lượng BCĐNTT trong máu thấp nhất là 910/mm 3 , cao nhất là 20210/mm 3
Không có sự khác biệt về số lượng tiểu cầu trong máu giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) Đối với các trường hợp VMNSS, số lượng tiểu cầu dao động từ 95.000/mm³ đến 633.000/mm³.
Bảng 3.18 Phân tích đơn biến mối liên quan của đạm, đường, lactate/DNT với VMNSS
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
*: hồi quy logistic đơn biến
Trong các trường hợp VMNSS, giá trị trung vị của đạm/DNT là 0,92 g/l, với lượng đạm cao nhất đạt 6,495 g/l Sự khác biệt về đạm/DNT giữa hai nhóm VMN và không VMN có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong các trường hợp VMNSS, giá trị trung vị của đường/DNT là 47,3 mg/dl, với lượng đường thấp nhất ghi nhận là 30,9 mg/dl Đáng chú ý, hầu hết các trường hợp VMNSS có tỷ lệ đường DNT/đường huyết lớn hơn 50%, trong khi tỷ lệ thấp nhất là 37% Tuy nhiên, sự khác biệt về đường/DNT giữa hai nhóm VMN và không VMN không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Khả năng phân cắt các biến số liên tục đối với viêm màng não sơ sinh… 74
Trong phân tích đơn biến, các biến liên tục có ý nghĩa thống kê bao gồm CRP, đạm/DNT và lactate/DNT Chúng tôi đã vẽ đường cong ROC để dự đoán khả năng chẩn đoán VMNSS với các biến này và thu được những kết quả đáng chú ý.
Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC tiên đoán khả năng chẩn đoán VMN của CRP
Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC tiên đoán khả năng chẩn đoán VMN của đạm/DNT
Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC tiên đoán khả năng chẩn đoán VMN của lactate/DNT
DTDĐC = 0,67 Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy
Bảng 3.19 Chọn điểm cắt các biến số liên tục liên quan với VMNSS Điểm cắt* Độ nhạy Độ đặc hiệu LR+ Youden DTDĐC CRP (mg/l) 39,32 68,42 65,15 1,96 0,34 0,65 Đạm/DNT
Các diện tích dưới đường cong ROC đều lớn hơn 0,5 cho thấy các biến số trên đều có mối liên quan có ý nghĩa với VMNSS.
Mức độ kết hợp của các yếu tố liên quan với viêm màng não sơ sinh qua phân tích đa biến
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan với VMNSS
Dựa trên kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi đã xác định các yếu tố liên quan đến VMNSS, bao gồm lừ đừ, bỏ bú/bú kém, bụng chướng, thở co lõm ngực, CRP, tiểu cầu, đạm/DNT và lactate/DNT Phân tích đa biến cho thấy lừ đừ là yếu tố độc lập có liên quan đến VMNSS.
Trong nghiên cứu, chỉ số OR được ghi nhận là 5 (1,1 – 22,3) Các yếu tố như bỏ bú, bú kém, CRP, đạm/DNT, và lactate/DNT có ý nghĩa trong phân tích đơn biến, nhưng không phải là yếu tố độc lập có liên quan đến VMNSS (p > 0,05).
BÀN LUẬN
Tỷ lệ viêm màng não sơ sinh
NKHSS là bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, thường đi kèm với VMNSS, có thể dẫn đến tử vong hoặc di chứng thần kinh suốt đời Tỷ lệ tử vong do NKHSS có VMNSS kèm theo lên đến 17,6%, cao gấp ba lần so với NKHSS không có VMNSS (4,8%) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh VMNSS ở các nước đang phát triển cao hơn, dao động từ 22,7% đến 30%, so với 1,3% đến 3,5% tại Anh Tần suất mắc bệnh VMNSS ở các nước đang phát triển là từ 0,8/1000 trẻ trong tuần đầu sau sinh đến 6,1/1000 trẻ trong ba tháng đầu, với tỷ lệ tử vong từ 40% đến 58% Ở các nước phát triển, tần suất mắc bệnh thấp hơn, ước tính khoảng 0,3/1000 trẻ sinh sống.
1000 gr), VMNSS có liên quan đến di chứng lâu dài, bao gồm bại não và chậm phát triển thần kinh [117]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ viêm màng não do não mô cầu (VMNSS) ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) là 22,4%, tương đương với nghiên cứu của Abbas, ghi nhận 22,87% trên 188 trẻ Các nghiên cứu của Khattab và Kaul cũng cho thấy tỷ lệ VMNSS tương tự, lần lượt là 23% và 22,5% Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Saleem, nơi ghi nhận 39,5% ở 190 trẻ NKHSS muộn, do nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn từ môi trường và cộng đồng Một số nghiên cứu khác như của Boskabadi và El-Naggar cũng cho kết quả tỷ lệ mắc bệnh cao, lần lượt là 36,5% và 31%.
Tỷ lệ mắc bệnh VMNSS trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn gấp đôi so với các nghiên cứu của Ismail và Umate, với tỷ lệ lần lượt là 9% và 12,5% trên bệnh nhân NKHSS Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh VMNSS giữa các nghiên cứu có thể do các yếu tố như tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán, yếu tố dịch tễ và vùng địa lý khác nhau.
Bảng 4.1 Tỷ lệ mắc bệnh VMNSS trên bệnh nhân NKHSS trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Năm Quốc gia Số BN (N) Tỷ lệ (%)
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng não sơ sinh… 80
4.2.1 Đặc điểm dân số chung
Nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ Cụ thể, tác giả Võ Đức Trí đã chỉ ra rằng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư cũng hỗ trợ nhận định này.
Tỷ lệ mắc bệnh VMNSS ở nam giới cao hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ là 1,83/1, có thể do ảnh hưởng của nhiễm sắc thể X và hormone giới tính lên hệ thống miễn dịch Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ nam mắc bệnh NKHSS nhiều hơn trẻ nữ (48 nam/37 nữ), với tỷ lệ VMNSS ở trẻ nam là 57,9% và tỷ lệ nam/nữ là 1,37/1, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tương tự, nghiên cứu của Ismail cho thấy tỷ lệ VMNSS ở trẻ nam là 55,56% (tỷ lệ nam/nữ 1,25/1), và nghiên cứu của Abbas ghi nhận tỷ lệ trẻ nam là 67,44% Theo Bhagat, trong các trường hợp NKHSS muộn, trẻ nam chiếm 52,7% (tỷ lệ nam/nữ 1,1/1) và tỷ lệ VMNSS ở trẻ nam là 57,4%, nhưng không có sự khác biệt thống kê (p > 0,05) Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn, như nghiên cứu của Khurshid và Saleem với tỷ lệ 53 – 53,7% Umate báo cáo rằng trong các trường hợp NKHSS muộn, tỷ lệ trẻ nam là 62,01%, nhưng tỷ lệ VMNSS là như nhau (50%) Một số nghiên cứu khác cho thấy trẻ nam mắc bệnh gấp đôi trẻ nữ, như nghiên cứu của Das.
2,2/1, điều này cũng tương tự với các tác giả Ibraheem [54], Laving [77], Jiang [60], Gheybi [45], Giannoni [46]
Theo nghiên cứu của Boskabadi, tỷ lệ trẻ nữ mắc VMNSS cao hơn trẻ nam (57,65% so với 42,35%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Tương tự, nghiên cứu của Mehta cho thấy trong các trường hợp VMNSS ở bệnh nhân NKHSS muộn, tỷ lệ trẻ nữ là 59,4% so với 40,6% ở trẻ nam, với tỷ lệ nữ/nam là 1,5/1 Ngược lại, nghiên cứu của Zamani không phát hiện sự liên quan về giới tính trong các trường hợp VMN ở trẻ sơ sinh, với 46,7% là trẻ nam và 55% là trẻ nữ (p > 0,05).
Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, nhưng phần lớn các nghiên cứu cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa trong các trường hợp viêm màng não (VMN) và không viêm màng não (không VMN).
Bảng 4.2 Tỷ lệ nam/nữ của VMNSS trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Năm Quốc gia Tỷ lệ nam/nữ
Nguyễn Thị Minh Thƣ [8] 2002 Việt Nam 1,83/1
4.2.1.2 Tuổi thai và cân nặng lúc sanh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ đủ tháng với cân nặng lúc sinh (CNLS) ≥ 2500 gram có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) thấp hơn so với trẻ sinh non và có CNLS < 2500 gram Đặc biệt, không ghi nhận trẻ có CNLS < 2500 gram trong các trường hợp NKHSS, chỉ có 1 trẻ sinh non (5,3%) Điều này khác biệt với các nghiên cứu trước, cho thấy sinh non và nhẹ cân là yếu tố nguy cơ chính Theo tác giả Shane, trẻ sinh non và nhẹ cân có nguy cơ mắc NKHSS cao gấp 3 – 10 lần so với trẻ đủ tháng, do lượng kháng thể IgG thấp hơn, nhất là ở tam cá nguyệt cuối Nghiên cứu của tác giả Dong cũng xác nhận tỷ lệ NKHSS muộn ở trẻ có CNLS thấp.
Trẻ sơ sinh có cân nặng từ 501 – 750 gr chiếm 51,2%, trong khi trẻ có cân nặng dưới 1500 gr là 15 – 25%, và trẻ có cân nặng từ 2500 gr trở lên chỉ chiếm 1,6% Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ sinh non và nhẹ cân có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với trẻ đủ tháng Theo tác giả Belachew, trẻ sinh non mắc nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) cao gấp 3,6 lần so với trẻ đủ tháng, trong khi trẻ có cân nặng dưới 2500 gr mắc NKHSS cao gấp 1,42 lần so với trẻ có cân nặng từ 2500 gr trở lên Nguyên nhân là do trẻ nhẹ cân thường là trẻ sinh non, có hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, khó dung nạp sữa, dễ bị hạ thân nhiệt và hạ đường huyết, từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh VMNSS cao hơn ở trẻ sinh non và nhẹ cân Cụ thể, theo Mehta, 58% trường hợp VMNSS có cân nặng lúc sinh (CNLS) dưới 2500 gram, với sự khác biệt có ý nghĩa so với trẻ có CNLS từ 2500 gram trở lên (p < 0,05) Bên cạnh đó, 60,6% trẻ sinh non cũng mắc VMNSS (p < 0,05) Tương tự, nghiên cứu của Bhagat cho thấy 60,3% bệnh nhân NKHSS muộn có CNLS dưới 2500 gram mắc VMNSS, trong đó trẻ sinh non chiếm 61,7% (p < 0,05) Khurshid ghi nhận 49% trẻ có CNLS dưới 2500 gram trong các trường hợp NKHSS, tuy nhiên, trong trường hợp VMNSS, trẻ có CNLS từ 2500 gram trở lên có tỷ lệ cao hơn Umate chỉ ra rằng tỷ lệ trẻ sinh non (73,1%) trong các trường hợp VMN trên bệnh nhân NKHSS muộn cao hơn trẻ đủ tháng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cuối cùng, Ismail cho biết 77,8% trường hợp VMNSS có CNLS dưới 2500 gram, với sự khác biệt có ý nghĩa so với trẻ có CNLS từ 2500 gram trở lên (p < 0,05).
Tỷ lệ VMNSS tăng cao ở trẻ nhẹ cân, đặc biệt là sanh non cũng đã đƣợc báo cáo trong các nghiên cứu của Longe [81], Moreno [86], Silva [111]
Một số nghiên cứu có kết quả tương tự chúng tôi như nghiên cứu của Das
Trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết sau sinh muộn, tỷ lệ trẻ có cân nặng sơ sinh dưới 2500 gram chỉ chiếm 29,6%, trong khi đó, tỷ lệ trẻ có cân nặng từ 2500 gram trở lên lên tới 70,4% Bên cạnh đó, tỷ lệ trẻ sinh non là 6,2%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ trẻ sinh đủ tháng đạt 94,4%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thai trung vị của các trường hợp VMNSS là 39,2 tuần, với cân nặng sơ sinh trung bình là 3178,9 ± 293,6 gram Điều này khác biệt so với nghiên cứu của Boskabadi, nơi tuổi thai trung bình là 30,53 ± 2,68 tuần và cân nặng sơ sinh trung bình là 1318,88 ± 413,01 gram VMN ở trẻ sơ sinh thường xảy ra ở trẻ sinh non, trong đó tuổi thai và cân nặng sơ sinh là các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh Nguyên nhân là do các kháng thể từ mẹ không qua được nhau thai trước 32 tuần, dẫn đến trẻ càng non tháng thì tỷ lệ nhiễm khuẩn càng tăng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các trường hợp VMNSS đều là trẻ đủ tháng với cân nặng lúc sinh ≥ 2500 gr Sự cải thiện đáng kể trong chăm sóc tiền sản đã giúp giảm thiểu các yếu tố nguy cơ sinh non, dẫn đến tỷ lệ sinh non và trẻ nhẹ cân giảm rõ rệt so với trước đây.
Nghiên cứu Năm Quốc gia CNLS (gram)
Bảng 4.3 Cân nặng lúc sanh của VMNSS trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư cho thấy, trong các trường hợp VMNSS, 60,8% trẻ em nhập viện sau 7 ngày tuổi, trong khi chỉ có 5,9% nhập viện trước 3 ngày tuổi Thời gian trung bình trẻ nhập viện là 12,7 ± 8 ngày.
Nghiên cứu của Ismail cho thấy trong các trường hợp viêm màng não do vi khuẩn không xác định (VMNSS), trẻ dưới 3 ngày tuổi chiếm 22,22%, trong khi trẻ trên 3 ngày tuổi chiếm 77,78% Tuổi trung bình khi nhập viện của các trường hợp VMNSS là 5,58 ± 4,7 ngày.
Nghiên cứu cứu Mehta [85], 50% các trường hợp VMNSS xảy ra ở trẻ từ 3 –
Nghiên cứu của Bhagat [22], 46,1% các trường hợp VMNSS xảy ra ở trẻ từ 3 – 7 ngày tuổi Tuổi lúc nhập viện trung bình là 10,8 ± 7,05 ngày
Nghiên cứu của Khurshid [72], 52,1% các trường hợp NKHSS ở trẻ từ 1 – 7 ngày tuổi, tuy nhiên trong các trường hợp VMNSS, đa số trẻ từ 15 – 28 ngày tuổi
(50 % từ 15 – 21 ngày tuổi, 40% từ 22 – 28 ngày tuổi) Tuổi lúc nhập viện trung bình là 10,49 ± 7,79 ngày
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 94,7% trường hợp VMNSS nhập viện sau 3 ngày tuổi, chỉ 5,3% nhập viện trước thời điểm này Ngày tuổi nhập viện trung vị là 15 ngày, cho thấy kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu trước đây.
Bảng 4.4 Tuổi lúc nhập viện của VMNSS trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Năm Quốc gia Tuổi (ngày)
Nguyễn Thị Minh Thƣ [8] 2002 Việt Nam 12,7 ± 8
4.2.1.4 Thời gian phát hiện bệnh
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư, trong các trường hợp viêm não nhiễm trùng sơ sinh (VMNSS), thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện thường là 2 ngày, chiếm 37% Thời gian khởi phát bệnh sớm nhất ghi nhận là 1 ngày, trong khi thời gian khởi phát muộn nhất là 7 ngày, chiếm 1,9%.
Theo nghiên cứu của tác giả Lee, thời gian khởi phát sốt trung bình ở trẻ dưới 3 tháng tuổi là 1,8 ± 1,3 ngày trong nhóm có viêm màng não (VMN) và 1,9 ± 1,9 ngày trong nhóm không có VMN, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Yếu tố liên quan với viêm màng não sơ sinh
Chẩn đoán viêm màng não (VMN) ở trẻ sơ sinh gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng ban đầu không rõ ràng như thân nhiệt không ổn định, lừ đừ và cơn ngừng thở thoáng qua, dễ nhầm lẫn với các bệnh nhiễm khuẩn khác Các dấu hiệu như thóp phồng và co giật thường xuất hiện muộn hơn trong quá trình bệnh Ngoài ra, triệu chứng lâm sàng của VMN còn thay đổi tùy thuộc vào cân nặng sơ sinh và tuổi thai Nghiên cứu cho thấy, trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 2500 gram thường gặp triệu chứng sốt, kích thích, co giật và thóp phồng, trong khi trẻ < 2500 gram thường gặp cơn ngừng thở, vàng da và bụng chướng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi về VMNSS, phân tích đơn biến cho thấy không có mối liên hệ giữa các yếu tố hình thái học như giới tính, CNLS và tuổi thai với VMNSS Tuy nhiên, qua phân tích đơn biến, chúng tôi đã xác định được hai triệu chứng lâm sàng có liên quan đến VMNSS với mức ý nghĩa p < 0,05.
Triệu chứng lừ đừ: khả năng chẩn đoán VMNSS tăng lên gấp 4,24 lần trong các trường hợp NKHSS (OR = 4,24, KTC 95% = 1,28 – 14,57)
Triệu chứng bỏ bú và bú kém có thể làm tăng khả năng chẩn đoán viêm màng não sinh sơ (VMNSS) lên 4,18 lần trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) Nhiều nghiên cứu cho thấy lừ đừ và bỏ bú/bú kém là hai triệu chứng phổ biến ở trẻ sơ sinh mắc VMN Cụ thể, theo Arora, hơn 50% trường hợp VMNSS có triệu chứng bỏ bú/bú kém và lừ đừ Tác giả Umate ghi nhận lừ đừ chiếm 68,8% và bú kém 63% trong các trường hợp này Nghiên cứu của Ismail tại Ai-len cũng xác nhận bỏ bú/bú kém và lừ đừ là hai triệu chứng thường gặp nhất, với tỷ lệ lần lượt là 77,7% và 66,6% Tuy nhiên, một số nghiên cứu quốc tế không tìm thấy mối liên quan giữa lừ đừ và bỏ bú/bú kém với VMN ở bệnh nhân NKHSS.
Sau khi thực hiện phân tích đa biến, chúng tôi xác định triệu chứng lừ đừ là yếu tố lâm sàng duy nhất có liên quan đến VMNSS, với khả năng làm tăng nguy cơ chẩn đoán VMN ở trẻ sơ sinh gấp 5 lần (OR = 5, KTC 95% = 1,1 – 22,3).
4.3.2 Yếu tố cận lâm sàng
Lấy mẫu dịch não tủy (DNT) để phân tích qua CDTL là phương pháp cận lâm sàng đáng tin cậy nhất để chẩn đoán viêm màng não (VMN) Nếu DNT được lấy trước khi sử dụng kháng sinh, có thể xác định tác nhân gây bệnh và lựa chọn liệu pháp kháng sinh phù hợp Tuy nhiên, nghiên cứu của Stoll cho thấy khoảng 30-70% trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sớm và muộn tại NICU không thực hiện CDTL Quyết định trì hoãn CDTL thường dựa vào việc thiếu dấu hiệu lâm sàng của VMN và lo ngại về các biến chứng từ thủ thuật Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa những lo ngại này và nguy cơ bỏ sót chẩn đoán VMN, vì điều trị muộn có thể gây hậu quả nghiêm trọng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị CRP đã được xác định là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán viêm màng não sinh mủ không rõ nguyên nhân (VMNSS), với khả năng chẩn đoán tăng 1,01 lần (OR = 1,01, KTC 95% = 1,005 – 1,02) Phân tích ROC cho thấy diện tích dưới đường cong đạt 0,65, với ngưỡng CRP ≥ 39,32 mg/l cho độ nhạy 68,42% và độ đặc hiệu 65,15% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Dapaah, khi ngưỡng CRP > 40 mg/l cho độ nhạy 70% và độ đặc hiệu từ 40 – 46% Ngoài ra, theo Olacigerui, trong các trường hợp sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, CRP có diện tích dưới đường cong là 0,68 (KTC 95%, 0,63 – 0,73) trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
Một số nghiên cứu khác về giá trị của CRP trong chẩn đoán VMN:
Nghiên cứu của Lee cho thấy, ở trẻ dưới 3 tháng tuổi bị sốt, mức CRP trung bình trong nhóm viêm màng não (VMN) là 24,32 33,66 mg/l, cao hơn đáng kể so với nhóm không bị VMN (7,44 6,5 mg/l) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Giá trị CRP trong việc dự đoán VMN có độ tin cậy là 0,779 (KTC 95%, 0,701 – 0,858) Ngưỡng CRP 10 mg/l cho thấy độ nhạy 73,7%, độ đặc hiệu 77,3% và giá trị tiên đoán âm là 81,9%.
Bảng 4.15 Giá trị của CRP trong chẩn đoán VMNSS theo nghiên cứu của Lee [78]
CRP (mg/l) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%)
Biểu đồ 4.2 Đường cong ROC của CRP, BC, BCĐNTT trong chẩn đoán VMNSS theo Lee [78]
1 – độ đặc hiệu Đ ộ nh ạy
Nghiên cứu của Goldfinch cho thấy giá trị CRP trong chẩn đoán viêm màng não (VMN) có độ tin cậy thấp, với DTDĐC là 0,43 và ngưỡng CRP 30 mg/l cho LR+ là 0,77 và LR- là 1,44 Đối với các trường hợp cấy dịch não tủy (DNT) dương tính, DTDĐC của CRP là 0,56, trong khi DTDĐC cho cấy DNT dương tính và âm tính với tế bào ≥ 100/mm³ là 0,52 Phân tích theo nhóm tuổi thai cho thấy DTDĐC của CRP là 0,52 cho thai ≥ 30 tuần và 0,43 cho thai < 30 tuần Những kết quả này nhấn mạnh rằng chẩn đoán VMN ở trẻ sơ sinh cần dựa vào lâm sàng và cấy máu dương tính, hạn chế việc chỉ dựa vào phản ứng viêm hoặc xét nghiệm huyết học đơn độc.
Bảng 4.16 Giá trị CRP trong chẩn đoán VMNSS theo nghiên cứu của Goldfinch
(mg/l) LR+ (KTC 95%) LR- (KTC 95%) Độ nhạy
Biểu đồ 4.3 Đường cong ROC của CRP trong chẩn đoán VMNSS theo Goldfinch
Nghiên cứu của Sturgeon cho thấy rằng 59,3% trường hợp cần can thiệp điều trị (CDTL) ở trẻ sơ sinh xảy ra khi mức CRP vượt quá 10 mg/l, với tỷ lệ viêm màng não (VMN) là 0,46/1000 trẻ sinh sống Mặc dù CRP trung bình trong nhóm VMN là 56,7 mg/l và có độ nhạy cao (88,9%), nhưng độ đặc hiệu lại thấp (78,8%) Do đó, không nên chỉ dựa vào ngưỡng CRP > 10 mg/l để quyết định CDTL, mà cần kết hợp với các yếu tố lâm sàng Sturgeon cũng nhấn mạnh sự cần thiết phải thận trọng khi xác định ngưỡng CRP, và khuyến cáo nên kết hợp với các xét nghiệm vi sinh và các xét nghiệm máu khác để đưa ra quyết định chính xác hơn.
1 – độ đặc hiệu Đ ộ nh ạy
Biểu đồ 4.4 Giá trị của CRP trong VMNSS [119]
Nghiên cứu hiện tại chưa cung cấp bằng chứng rõ ràng về sự thay đổi của CRP trong viêm màng não ở trẻ sơ sinh, do nhiều nguyên nhân và phản ứng khác nhau Vì vậy, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ không khuyến nghị các giá trị ngưỡng xét nghiệm để xác định chẩn đoán viêm màng não Để đưa ra quyết định chính xác về chẩn đoán, cần kết hợp các yếu tố lâm sàng, vi sinh và các xét nghiệm huyết học khác.
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế sau:
Giá trị CRP (mg/l) cao nhất trong VMNSS
Nghiên cứu cắt ngang của chúng tôi có thiết kế chưa đủ mạnh để xác định mối liên hệ thực sự giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với VMNSS.
Nghiên cứu thực hiện tại một thời điểm nên không ghi nhận đƣợc sự biến đổi của các yếu tố liên quan với VMNSS
Cỡ mẫu chƣa đủ lớn nên chƣa xác định đƣợc nhiều yếu tố liên quan với VMNSS.