ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán mắc sốt xuất huyết nặng thể sốc hoặc sốc nặng theo hướng dẫn của Bộ Y tế (mã ICD: A91.C1 và A91.C2), đã được điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ năm 2017 đến 2019.
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh o Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. o Được chẩn đoán ra viện là SXHD nặng thể sốc hoặc sốc nặng (mã ICD: A91.C1 và A91.C2).
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ o Bệnh nhân không được ghi nhận đủ thông tin để tính BMI. o Bệnh nhân được chẩn đoán sốc SXHD và chống sốc tuyến trước. o Bệnh nhân có thai. o Bệnh nhân suy dinh dưỡng (BMI 120% cân nặng lý tưởng, sẽ sử dụng cân nặng hiệu chỉnh:
Cân nặng hiệu chỉnh = (Cân nặng thực - cân nặng lý tưởng) x 0.4 + Cân nặng lý tưởng.
Những bệnh nhân không ghi nhận được chỉ số chiều cao và cân nặng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu vì không thể tính BMI.
Những bệnh nhân được chống sốc tuyến trước cũng bị loại vì khó ghi nhận chính xác số liệu điều trị trước đó.
Bệnh nhân có thai và bệnh nhân suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) cũng loại khỏi nghiên cứu vì đây là các cơ địa đặc biệt.
2.3.4 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
So sánh Có Đặc điểm dân số Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả chống sốc
Kết cục: suy tạng, xuất huyết, thời gian truyền dịch
Được chẩn đoán ra viện là SXHD nặng thể sốc hoặc sốc nặng (mã ICD: A91.C1 và A91.C2).
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
Bệnh nhân không được ghi nhận thông tin để tính BMI.
Bệnh nhân được chống sốc tuyến trước.
BMI ≥ 25 Thu thập số liệu
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
2.3.5 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn
Bảng 2.1: Các biến số định lượng
STT Biến số Định nghĩa Ghi chú
Là biến số định lượng Được tính bằng cách lấy năm nhập viện trừ đi năm sinh dương lịch được ghi nhận.
Là biến số định lượng.
Là chỉ số cân nặng theo chiều cao, tính bằng tỉ lệ giữa cân nặng (tính bằng kg) và bình phương chiều cao (tính bằng mét (m)).[41]
- Suy dinh dưỡng khi chỉ số BMI 90mmHg.
Là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
- Có: Huyết áp tâm thu dưới 90mmHg.
Là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
Biểu hiện của tình trạng này bao gồm vật vã, cảm giác bứt rứt hoặc li bì, da lạnh và ẩm, cùng với mạch nhanh và nhỏ Huyết áp có thể bị kẹp, với hiệu số giữa huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg, hoặc có thể tụt huyết áp đến mức không đo được Ngoài ra, người bệnh còn tiểu ít.
5 Ra sốc ổn: Là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
STT Biến số Định nghĩa Ghi chú
- Có: là tình trạng cải thiện tưới máu, huyết động ổn từ lúc chống sốc đến khi ngưng dịch truyền [9],[10].
Trong trường hợp huyết động không ổn định (sốc), cần phải sử dụng dịch cao phân tử để khôi phục tình trạng Điều này áp dụng cho cả trường hợp chưa bị sốc và tái sốc.
Là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
- Có: Tình trạng huyết động không ổn (sốc) xuất hiện trong vòng 6 giờ tính từ lúc bắt đầu chống sốc.
Là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
- Có: Tình trạng huyết động không ổn (sốc) trở lại, xuất hiện sau 6 giờ tính từ lúc bắt đầu chống sốc [9].
Là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
- Có: là tình trạng huyết động không cải thiện kéo dài trên 6 giờ từ lúc bắt đầu chống sốc.
STT Biến số Định nghĩa Ghi chú
Là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
- Có: SpO2 < 90% hoặc PaO2 45mmHg với pH Hct trung vị 53%) thường có khả năng thoát huyết tương nhiều hơn, dẫn đến việc bác sĩ có xu hướng chỉ định truyền dịch lâu hơn để bồi hoàn thể tích cho họ so với các bệnh nhân khác.
Tuổi tác có vai trò quan trọng trong việc truyền dịch, với điểm cắt là trung vị 27 tuổi Giả thuyết cho rằng ở người trẻ, hiện tượng tăng tính thấm sẽ mạnh mẽ hơn, dẫn đến sự khác biệt trong thời gian truyền dịch.
- Tình trạng đáp ứng chống sốc: Nếu chống sốc không thuận lợi thì quá trình truyền dịch sẽ kéo dài hơn
Bảng 3.16: Mối liên quan của các yếu tố với thời gian truyền dịch chống sốc Đặc điểm Đơn biến p Đa biến
Thừa cân 1,07 1,01 – 1,12 0,200 1,03 0,99 – 1,07 Ngày vào sốc sớm 1,11 1,02 – 1,21 0,044 1,1 1,00 - 1,13 Hct > 53% 0,97 0,93 – 1,02 0,981 1,00 0,96 – 1,04 Tuổi 60 tuổi) Mô hình dân số khác nhau dẫn đến việc chỉ chọn bệnh nhân tử vong để thống kê, với tuổi trung bình cao hơn so với dân số chung Những nghiên cứu này chỉ ra rằng bệnh lý kèm theo có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị SXHD nặng, và tỷ lệ cũng như mức độ nghiêm trọng của các bệnh lý này ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị Điều này là điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng khi chẩn đoán và điều trị bệnh nhân SXHD ở người lớn.
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân nhập viện thường có triệu chứng sốt và nhiều dấu hiệu cảnh báo khác xuất hiện với tần suất cao Ói và xuất huyết dưới da là những biểu hiện phổ biến, tương tự như các báo cáo trước đây đã chỉ ra.
Tóm tắt kết quả so sánh tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm sàng theo bảng bên dưới
Bảng 4.1: Tần suất các biểu hiện lâm sàng của SXHD qua các nghiên cứu
246 ca SXHD người lớn có sốc
92 ca SXHD người lớn có sốc
76 ca SXHD người lớn có sốc
146 ca SXHD từ 16 tuổi trở lên
322 ca SXHD tử vong ở Malaysia
Sốt 100% - 96,8% 100% 100% - 100% Đau đầu 43,9% - 62,4% - - - 86,7% Đau cơ 47,9% - - - 60,8%
Tiêu lỏng 19,1% - - - 45,5% Ói 74% - - 59,2% 22,2% 38,6% 54,5% Đau bụng 49,2% 63% 37,6% 94% 11,1% 33,1% 53,1%
Triệu chứng sốt xuất hiện với tỉ lệ cao và ổn định ở mọi nhóm tuổi trong các nghiên cứu Đây là triệu chứng duy nhất luôn hiện diện và có thể là yếu tố quan trọng nhất hỗ trợ chẩn đoán bệnh.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương đồng với báo cáo của Dương Minh Cường năm 2012, cả hai đều thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới và trên bệnh nhân người lớn Tuy nhiên, khi so sánh với các báo cáo khác trong và ngoài nước, các triệu chứng lâm sàng có sự khác biệt đáng kể Sự khác biệt này có thể do dân số mẫu được chọn, chẳng hạn như Đoàn Văn Lâm và cộng sự chỉ chọn bệnh nhân người lớn trên 15 tuổi có sốc, trong khi Woon và cộng sự bao gồm cả trẻ em, người lớn và người già trong các ca tử vong.
Trong nghiên cứu của Đoàn Văn Quyền và cộng sự, tỉ lệ bệnh nhân bị SXHD từ 16 tuổi trở lên là 6,1%, cho thấy tiêu chuẩn chọn mẫu có sự khác biệt Điều này dẫn đến tần suất xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các báo cáo trước đây.
Tỉ lệ xuất huyết dưới da cao trong bệnh cảnh SXHD được coi là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng triệu chứng này xuất hiện với tần suất cao, mang lại giá trị thực tiễn cho công tác lâm sàng.
Tình trạng sốc và kết quả điều trị sốc
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngày vào sốc có trung vị là 5 (5-6)
Trên bệnh nhân trẻ em, sốt đột ngột giảm thường xảy ra vào ngày thứ 3, 4, 5, trong khi ở người lớn, sốc thường xuất hiện muộn hơn, vào ngày thứ 5-6 [1],[2] Hiện tượng thoát huyết tương ở người lớn có thể kéo dài đến ngày thứ 7, 8, điều này cho thấy cần có kế hoạch quản lý bệnh nhân phù hợp hơn [3],[8] Diễn tiến phức tạp ở người lớn có thể liên quan đến đáp ứng miễn dịch và sự tồn tại kéo dài của virus Dengue trong cơ thể [45],[73] Nghiên cứu tại Nicaragua cho thấy biểu hiện sốc ở trẻ em chiếm ưu thế hơn so với xuất huyết hay tổn thương tạng nặng, trong khi ở người lớn, đáp ứng miễn dịch thứ phát dẫn đến suy giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu, làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng [35].
Khi tiếp cận bệnh nhân sốc huyết động (SXHD), cần đánh giá cẩn thận tình trạng giảm tưới máu mô, vì triệu chứng sốc thường kín đáo và khó phát hiện Nghiên cứu cho thấy chỉ khoảng 1% bệnh nhân có rối loạn tri giác và 7,1% có nhịp thở tăng Hầu hết bệnh nhân trong tình trạng sốc có huyết áp tâm thu bình thường, nhưng huyết áp tâm trương có xu hướng tăng, dẫn đến hiện tượng huyết áp kẹp (chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trương nhỏ hơn hoặc bằng 20 mmHg) Điều này phản ánh cơ thể đang cố gắng duy trì huyết áp trung bình khi thể tích nội mạch giảm Nếu tình trạng này kéo dài, bệnh nhân sẽ có các biểu hiện giảm tưới máu như mạch nhanh, giảm thể tích nước tiểu và thay đổi màu sắc da Việc phát hiện sớm tình trạng giảm tưới máu trong giai đoạn đầu là rất quan trọng cho kết quả điều trị.
Khi huyết áp tâm thu đạt 20 mmHg và vẫn trong giới hạn bình thường, đây được coi là giai đoạn sốc bù Ngược lại, trường hợp sốc với huyết áp kẹp dưới 20 mmHg hoặc tụt huyết áp tâm thu sẽ được phân loại là sốc mất bù Tiên lượng tử vong sẽ có sự khác biệt rõ rệt nếu can thiệp muộn.
Bệnh nhân thừa cân có chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p 95% và thậm chí tăng > 100% so với Hct ban đầu), nguy cơ tái sốc tăng cao Do đó, Hct đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi và điều trị sốc huyết động.
Hct tăng dần trở lại sau khi chống sốc, với dung tích hồng cầu ở nhóm thừa cân cao hơn so với nhóm chứng sau 1 giờ Tuy nhiên, sự sụt giảm dung tích hồng cầu sau liều đầu tiên không khác biệt giữa hai nhóm Điều này cho thấy, với liều lượng dịch dựa trên cân nặng, thể tích tuần hoàn được thay thế là tương đương ở cả hai nhóm Mặc dù dung tích hồng cầu ban đầu cao hơn ở nhóm thừa cân dẫn đến sự khác biệt sau 1 giờ, nhưng sự khác biệt này không còn ý nghĩa thống kê ở giờ thứ 3 và thứ 5, cho thấy liều lượng truyền dịch ở hai nhóm bệnh nhân tương thích với cân nặng.
Dung tích hồng cầu trong tình trạng tái sốc có trung vị là 52 (47,5-57), không có sự khác biệt so với thời điểm vào sốc Điều này nhấn mạnh rằng các nhà lâm sàng cần chú ý theo dõi sự biến thiên của dung tích hồng cầu theo thời gian trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc, đặc biệt là khi có sự thay đổi tốc độ truyền dịch, để có phương hướng theo dõi và xử lý phù hợp.
Đặc điểm cận lâm sàng
Chỉ số bạch cầu trong bệnh cảnh SXDH thường giảm trong giai đoạn sốt và giai đoạn nguy hiểm, nhưng sẽ phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hồi phục, đi kèm với sự cải thiện của thành mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, trị số bạch cầu luôn dưới 10 K/uL trong thời gian khảo sát, và có xu hướng gia tăng sau giai đoạn sốc, phản ánh sự hồi phục dần dần trong tình trạng tăng tính thấm Đặc biệt, nhóm thừa cân có chỉ số bạch cầu cao hơn so với nhóm cân nặng bình thường trong giai đoạn này.
Chỉ số dung tích hồng cầu ở nhóm thừa cân cao hơn so với nhóm cân nặng bình thường, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm nhập viện, trong sốc và vào ngày 1, ngày 2 sau sốc Điều này cho thấy khả năng tăng tính thấm thành mạch ở bệnh nhân thừa cân có thể mạnh hơn so với bệnh nhân có cân nặng bình thường Tuy nhiên, giả thuyết cho rằng bệnh nhân thừa cân có nguy cơ diễn tiến sốc cao hơn vẫn chưa được xác nhận qua nhiều nghiên cứu.
Nghiên cứu của Đoàn Văn Lâm và cộng sự năm 2013 cho thấy chỉ số tiểu cầu giảm mạnh nhất vào ngày xảy ra sốc và tiếp tục giảm trong 24 giờ sau đó mà không có dấu hiệu phục hồi Tỉ lệ giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sốt xuất huyết (SXHD) có thể lên tới hơn 90% trong giai đoạn nguy hiểm, với nhiều trường hợp có mức độ tiểu cầu giảm nặng (