ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp gối toàn phần (TKGTP) điều trị thoái hóa khớp là phẫu thuật ngày càng phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ khá cao (khoảng 20%) ngƣời bệnh không hài lòng vì vẫn còn đau hoặc khó khăn trong vận động sau phẫu thuật do nhiều nguyên nhân khác nhau [1],[2]. Một trong các nguyên nhân đó là chƣa đạt đƣợc độ chính xác của các lát cắt xƣơng. Trong đó lát cắt quyết định độ nghiêng và độ xoay của phần đùi là hai yếu tố cực kỳ quan trọng, ảnh hƣởng trực tiếp đến kết quả của thay khớp gối. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ xoay của phần đùi không đúng có thể dẫn đến các biến chứng nhƣ đau khớp chè đùi, hạn chế chức năng gối và tăng độ mòn của vật liệu khớp nhân tạo [3],[4]. Độ nghiêng của phần đùi thì ảnh hƣởng trực tiếp đến việc khôi phục trục cơ học chi dƣới sau mổ [5],[6]. Lát cắt xƣơng đầu dƣới xƣơng đùi để thiết lập độ xoay của phần đùi căn cứ vào 3 trục giải phẫu là: trục xuyên mỏm trên lồi cầu đùi phẫu thuật (surgical Transepicodylar axis - sTEA), trục nối bờ sau của hai lồi cầu đùi (Posterior Condylar axis - PCA) và trục nối bờ trƣớc - sau lồi cầu đùi (AnteroPosterior axis - APA) [7],[8],[9]. Trục sTEA đƣợc đánh giá là phản ánh chính xác nhất trục ngang sinh lý của khớp gối nhƣng lại khó xác định và đánh dấu trong quá trình phẫu thuật [10], vì thế trục PCA thƣờng đƣợc sử dụng hơn để thiết kế trợ cụ cắt xƣơng [11]. Góc (sTEA, PCA) là góc xoay của lồi cầu xƣơng đùi. Nhiều nghiên cứu đánh giá góc (sTEA, PCA) trung bình là 3º, tức là trục ngang của khớp gối xoay ngoài khoảng 3º so với trục PCA [7],[8]. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại nhận thấy rằng góc này không hằng định mà thay đổi mang tính cá thể, phụ thuộc vào chủng tộc ngƣời, cũng nhƣ mức độ thoái hoá và biến dạng của khớp gối [12],[13]. Bên cạnh đó, góc nghiêng của lồi cầu xƣơng đùi đƣợc tính tƣơng đƣơng với góc đƣợc tạo bởi giữa trục cơ học và trục giải phẫu của xƣơng đùi cũng rất quan trọng, góc này quyết định đến lát cắt đầu xa xƣơng đùi và ảnh hƣởng trực tiếp đến việc khôi phục trục cơ học của chi dƣới. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng góc nghiêng này có sự khác nhau giữa các bệnh nhân và trục cơ học chi dƣới có thể không đƣợc khôi phục tốt nếu sử dụng một góc nghiêng hằng định để cắt xƣơng đầu xa xƣơng đùi [14],[15]. Vì vậy việc điều chỉnh cá thể hoá góc cắt nghiêng và xoay trên từng bệnh nhân khác nhau đƣợc kỳ vọng sẽ cải thiện tính chính xác của phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, từ đó giúp khôi phục trục cơ học chi dƣới, giảm đau và tăng độ bền khớp nhân tạo sau mổ tốt hơn. Tại nƣớc ta đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về thay khớp gối toàn phần nhƣng chủ yếu vẫn là báo cáo kết quả phẫu thuật mà chƣa chú trọng đến nghiên cứu các chỉ số giải phẫu để ứng dụng vào kỹ thuật mổ. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoái hoá khớp gối với kỹ thuật thay khớp toàn phần ứng dụng các góc của lồi cầu xương đùi” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát góc nghiêng và góc xoay lồi cầu xương đùi dựa trên hình ảnh X.quang toàn trục và cộng hưởng từ, ứng dụng trong thay khớp gối toàn phần. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần ứng dụng góc nghiêng và góc xoay lồi cầu xương đùi.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 74 khớp gối của 68 bệnh nhân THKG, đƣợc chỉ định và phẫu thuật thay KGTP sử dụng kỹ thuật cắt xương độc lập có ứng dụng các chỉ số góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xương đùi; sử dụng loại khớp có xi măng, cắt bỏ DCCS, lớp đệm mâm chày cố định, không thay xương bánh chè; thực hiện tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, thời gian từ tháng 07/2016 đến tháng 05/2019
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối (THKG) độ 3 và 4 theo phân độ Kellgren & Lawrence, bao gồm cả THKG nguyên phát và thứ phát, thường gặp tình trạng đau nhiều, khó khăn trong việc đi lại và không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa.
- Được chụp phim CHT khớp gối và Xquang toàn trục chi dưới trước mổ
- Trên phim CHT khớp gối xác định rõ đƣợc các trục để đo góc xoay LCĐ
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và tham gia nhóm đối tƣợng nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối thường gặp do chấn thương gãy xương vùng khớp gối, có thể kèm theo tổn thương xương đùi Ngoài ra, những người có tiền sử phẫu thuật xương đùi hoặc thay khớp háng trước đó cũng có nguy cơ cao mắc bệnh này.
- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia nhóm đối tƣợng nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng
Căn cứ công thức tính cỡ mẫu:
Trong đó: Z 1-a/2 (mức ý nghĩa thống kê mong muốn) = 1,96; d (độ chính xác tuyệt đối mong muốn)
P (tỷ lệ ƣớc tính): tỉ lệ kết quả tốt và rất tốt sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, với P=0,97[83], chọn d=0,05 thì n ≥ 45
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã lựa chọn 68 bệnh nhân với 74 khớp gối được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (KGTP), đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã được xác định.
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla GE Optima MR360, sản xuất năm 2009 và 3.0 Tesla Siemens Magnetom Skyra, sản xuất năm 2015
Máy chụp X.quang Shimadzu Raditex, sản xuất năm 2006, có khả năng chụp phim X.quang toàn trục chi dưới ở tư thế đứng chịu lực, đồng thời thực hiện X.quang khớp gối ở các vị trí thẳng và nghiêng, cũng như X.quang tiếp tuyến xương bánh chè.
Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh INFINIT HEALTHCARE là giải pháp tối ưu cho việc lưu trữ, thu thập và xử lý các xung cộng hưởng từ nhằm tạo ra hình ảnh trong chẩn đoán hình ảnh y tế Hệ thống này cho phép lấy ảnh lát cắt nghiên cứu và đo đạc các chỉ số trên phim chẩn đoán hình ảnh như CHT và X-quang, sử dụng các công cụ đo đạc hiện có, giúp nâng cao hiệu quả trong công tác nghiên cứu và chẩn đoán.
2.2.4 Các bước tiến hành thu thập số liệu
- Thăm khám LS, CLS các BN thoái hoá khớp gối có chỉ định thay KGTP
Tất cả thông tin hồ sơ thu thập và điền vào bệnh án nghiên cứu đều có sẵn, sử dụng hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh INFINIT HEALTHCARE để đo các góc liên quan đến khớp gối, bao gồm góc xoay và góc nghiêng LCĐ, góc vẹo trục cơ học, cũng như góc chè - đùi trước và sau mổ.
- Cách đo góc xoay của lồi cầu đùi (sTEA, PCA):
Trên phim chụp cộng hưởng từ khớp gối, trong các lát cắt ngang Axial sử dụng xung FATSAT, cần lựa chọn một ảnh của lát cắt đi qua mỏm trên của hai LCĐ Việc xác định rõ ràng các trục sTEA và PCA cho mỗi bệnh nhân là rất quan trọng Sau đó, sử dụng công cụ đo góc giữa hai đường thẳng để tiến hành đo góc xoay của LCĐ, cụ thể là góc giữa sTEA và PCA.
Trục sTEA được xác định là đường nối giữa điểm nhô ra nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài, nơi bắt nguồn của dây chằng bên ngoài, và điểm lõm sâu nhất của rãnh mỏm trên lồi cầu trong, nơi bắt nguồn của dây chằng bên trong.
Trục PCA được xác định là trục nối giữa phần sụn sau cùng của bờ sau hai lồi cầu đùi, tương ứng với vị trí đặt điểm tỳ của trợ cụ cắt xương LCĐ.
Hình 2.1 Xác định góc xoay của lồi cầu xương đùi (Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
Cách đo góc nghiêng của lồi cầu đùi là việc xác định góc giữa trục giải phẫu xương đùi (FAA) và trục cơ học của xương đùi (FMA).
+ Lấy file ảnh của phim chụp Xquang toàn trục chi dưới
Để xác định góc nghiêng của LCĐ, cần đo góc giữa trục FAA (trục giải phẫu xương đùi) và FMA Trục FAA được xác định là đường nối giữa điểm cao nhất của khe gian lồi cầu đùi và điểm giữa của ống tuỷ ở phần 1/2 dưới thân xương đùi.
Trục cơ học xương đùi (FMA) là đường nối từ tâm của chỏm xương đùi đến điểm chính giữa cao nhất của khe gian lồi cầu đùi
Trong phim, việc xác định góc giữa trục cơ học xương đùi (FMA) và trục cơ học xương chày (TMA) là cần thiết để đánh giá mức độ vẹo trục cơ học của khớp gối trước khi phẫu thuật Trục cơ học xương chày được xác định là đường nối từ điểm chính giữa hai gai chày đến điểm chính giữa diện khớp chày - sên.
Hình 2.2 Xác định các góc giữa các trục xương trên phim chụp Xquang toàn trục chi dưới (Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
Trên phim XQ, trục cơ học của xương đùi được xác định từ tâm chỏm xương đùi đến điểm giữa của bờ xa hai bên LCĐ nhân tạo, trong khi trục cơ học của xương chày nối giữa điểm giữa phần chày và điểm giữa diện khớp chày - sên Việc đo góc giữa trục cơ học xương đùi (FMA) và xương chày (TMA) sau phẫu thuật là cần thiết để đánh giá sự phục hồi trục cơ học sinh lý Đồng thời, cũng cần đo góc giữa trục cơ học xương đùi với đầu xa phần đùi và góc giữa trục cơ học xương chày với đầu trên phần chày để xác định tính vuông góc của việc cắt xương đầu xa xương đùi và cắt MC với trục cơ học.
Hình 2.3 Đo trục cơ học chi dưới và trục của phần đùi, phần chày sau mổ
(Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
- Cách đo góc nghiêng của XBC trước và sau mổ:
Góc nghiêng của XBC (góc nghiêng xương bánh chè) là góc được xác định giữa đường thẳng nối hai điểm cực trong và ngoài của xương bánh chè và đường thẳng tiếp tuyến phía trước hai lồi cầu đùi trên phim Xquang tiếp tuyến XBC.
Hình 2.4 Góc nghiêng của XBC trước (A) và sau phẫu thuật (B) thay
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Kỹ thuật thay khớp gối toàn phần ứng dụng góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xương đùi
Xuất phát từ những ưu nhược điểm của kỹ thuật TKGTP và nhu cầu cải thiện độ chính xác trong cắt xương, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu kỹ thuật cắt xương độc lập Nghiên cứu này áp dụng góc nghiêng và góc xoay của LCĐ nhằm điều chỉnh cá thể hóa các lát cắt xương cho từng bệnh nhân khác nhau Quy trình thực hiện được mô tả chi tiết như sau:
2.4.1 Đánh giá các thông số khớp gối của bệnh nhân trước phẫu thuật
Xác định góc giữa trục liên mỏm trên lồi cầu đùi phẫu thuật (sTEA) và trục nối bờ sau của hai lồi cầu đùi (PCA) trên phim chụp CHT khớp gối thoái hóa trước mổ là rất quan trọng Góc sTEA và PCA phản ánh góc xoay của phần lồi cầu đùi, và nó có thể thay đổi tùy theo từng bệnh nhân cũng như mức độ thoái hóa và biến dạng của khớp Trong đó, sTEA được coi là trục tham chiếu chuẩn cho trục ngang khớp gối, còn PCA là trục để đặt các dụng cụ cắt xương lồi cầu đùi.
- Xác định góc nghiêng của phần lồi cầu đùi là góc giữa trục giải phẫu (FAA) và trục cơ học xương đùi (FMA) Góc (FMA,FAA) này quyết định
Góc nghiêng XBC đến lát cắt đầu xa xương đùi, đảm bảo lát cắt này vuông góc với trục cơ học của xương đùi
2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân, đường vào khớp gối cho phẫu thuật thay khớp gối 2.4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân sẽ được thực hiện gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản, kết hợp với các biện pháp giảm đau sau phẫu thuật như đặt catheter ngoài màng cứng, ống cơ khép, gây tê thần kinh đùi, hoặc sử dụng PCA morphin.
- BN nằm ngửa trên bàn mổ; đặt sẵn garo bơm hơi ở gốc đùi, kê tấm chặn mặt ngoài đùi và bàn chân, đảm bảo khớp gối gấp khoảng 110-120 độ
Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ (Nguồn: Nguyễn Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
- Sát trùng, trải toan vô trùng, garo dồn màu từ bàn chân lên, áp lực khoảng 300 - 400mmHg, tuỳ từng BN
2.4.2.2 Đường vào và bộc lộ khớp gối
Đường rạch da ở khu vực gối được xác định bằng tư thế gối gấp, bắt đầu từ điểm cách khoảng 3cm phía trên cực trên xương bánh chè và mở rộng xuống dưới tới bờ trong của lồi củ trước xương chày.
Hình 2.6 Đường rạch da (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Chúng tôi áp dụng phương pháp đường mở cạnh gân bánh chè (parapatellar approach) để tiếp cận khớp gối, với vị trí mở cách bờ trong xương bánh chè 1cm, đồng thời tách rời gân cơ thẳng đùi và cơ rộng trong.
Hình 2.7 Đường mổ vào khớp gối (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
+ Bóc tách màng xương, tách bao khớp khỏi 2 bên MC, tránh điểm bám chày của các dây chằng bên trong và ngoài
+ Dùng Hohmann luồn phía sau MC qua nơi bóc tách, gấp gối, lật ngửa xương bánh chè ra ngoài, toàn bộ khớp gối được bộc lộ
Cắt bỏ một phần lớp mỡ Hoffa, dây chằng chéo trước và sau, cùng với việc lấy bỏ sụn chêm và màng hoạt dịch viêm dày Đồng thời, tiến hành làm sạch các gai xương (osteophytes) ở rìa khớp để cải thiện chức năng khớp.
Hình 2.8 Bộc lộ khớp gối (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102) 2.4.3 Cắt xương đầu xa xương đùi
Điểm vào ống tuỷ xương đùi được xác định trên đường nối giữa điểm cao nhất của mái lồi cầu đùi và điểm chính giữa của khe gian lồi cầu đùi, thường cách mái lồi cầu khoảng 1cm.
Khoan tạo đường vào ống tủy xương đùi cần được thực hiện cẩn thận, với mục tiêu doa rộng và đặt nòng nội tủy sâu nhất có thể Việc này phải tương ứng với trục giải phẫu của xương đùi, đảm bảo rằng nòng này nằm chính giữa lòng ống tủy, không bị lệch sang bên hay trước sau.
Hình 2.9 Khoan tạo đường vào ống tuỷ xương đùi
(Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Thì mổ ứng dụng góc nghiêng của LCĐ sử dụng giá đỡ gắn vào nòng nội tuỷ, với các vạch điều chỉnh góc cắt đầu xa của xương đùi Kim được đặt vào vạch chia độ tương ứng với góc nghiêng LCĐ đã đo trước mổ, làm tròn đến số thập phân; ví dụ, góc nghiêng 5,5° sẽ điều chỉnh thành 6°, trong khi 5,4° sẽ điều chỉnh thành 5° Hiện nay, các trợ cụ cho phép điều chỉnh góc cắt nghiêng tối đa lên đến 9°.
Hình 2.10 Tuỳ chỉnh góc nghiêng theo chỉ số đo góc nghiêng LCĐ
(Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Gắn khuôn cắt vào giá đỡ ở vị trí cắt 8, 10 hoặc 12mm là bước quan trọng Độ dày lát cắt đầu xa xương đùi có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ thoái hóa, tình trạng mòn sụn khớp và bề dày của phần đùi nhân tạo ở từng bệnh nhân.
Hình 2.11 Đặt trợ cụ cắt đầu xa xương đùi (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Lấy nòng và giá đỡ ra, chỉ giữ lại khuôn cắt, sau đó tiến hành cắt đầu xa của xương đùi Đặt lưỡi cưa sát vào khuôn để đảm bảo đường cắt gọn gàng và phẳng.
Hình 2.12 Cắt đầu xa xương đùi (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Tháo bộ trợ cụ cắt đầu xa xương đùi, sau đó kiểm tra và cắt bỏ các chồi xương ở hai bên lồi cầu đùi và MC nếu còn tồn tại Duỗi gối thẳng tối đa và kéo chân thẳng trục, đồng thời đặt miếng tạo khoảng "Gap" để tính khoảng duỗi Việc đánh dấu mức cắt và góc cắt của phần MC theo khoảng duỗi này rất quan trọng, giúp đảm bảo cân bằng khoảng chính xác trong quá trình cắt xương MC.
Hình 2.13 Tính khoảng duỗi và đánh dấu mức cắt mâm chày
(Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Để cắt MC, cần đặt bộ định vị với thanh gióng trục nối từ tâm khớp gối (giữa hai gai chày) đến tâm khớp cổ chân (giữa hai mắt cá chân hoặc khe giữa ngón 1 và ngón 2 của bàn chân).
Thanh gióng trục có thể điều chỉnh trước - sau theo mặt phẳng đứng dọc để thiết lập độ nghiêng sau của MC trong khoảng 3°- 5° Việc điều chỉnh khay cắt lên xuống dựa vào kim đo đặt bên MC bị tổn thương nhiều hơn giúp xác định độ dày lát cắt, thường cắt dưới mức tổn thương khoảng 2mm Nếu MC bị lún xương nhiều, cần sử dụng kim đo bên MC ít bị tổn thương để hạn chế lát cắt xương mâm chầy không vượt quá 10mm tính từ mặt khớp, nhằm tránh tổn thương các điểm bám dây chằng bên của khớp gối.
So sánh mức cắt và góc cắt của khay cắt trên khung trợ cụ với vị trí đánh dấu khoảng duỗi trước đó là rất quan trọng Nếu hai mức cắt trùng nhau, điều đó là tốt; nếu không, cần kiểm tra lại trục của khay cắt và thanh gióng trục để đảm bảo vuông góc với trục cơ học xương chày Đồng thời, cần xác định xem chiều dày lát cắt đo bằng thước đã chính xác chưa Sau khi đã đặt đúng vị trí, hãy dùng đinh cố định và tháo bộ định vị để lại khay cắt.
Hình 2.14 Đặt bộ trợ cụ cắt mâm chày (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
+ Cắt MC dứt khoát và phẳng, đảm bảo lát cắt vuông góc với trục xương chày
Hình 2.15 Mâm chày sau khi cắt (Nguồn: Hoàng Thị Th., 74t, mã bệnh án 13128102)
Chăm sóc và tập phục hồi chức năng sau mổ
+ Bù thêm dịch, máu trong và sau mổ (nếu cần)
+ Kháng sinh: phối hợp kháng sinh nhóm Cefalosporin thế hệ III (IV) + Quinolon và/hoặc Macrolide
Thuốc chống huyết khối tĩnh mạch sâu Lovenox 40mg/0,4ml được tiêm dưới da sau mổ 8 tiếng, trừ khi có chống chỉ định Sau khi xuất viện, bệnh nhân cần duy trì điều trị bằng đường uống trong vòng 01 tháng.
+ Giảm đau, giảm phù nề
- Thay băng kỳ đầu sau 24h, rút dẫn lưu 48 - 72h sau mổ Thay băng hàng ngày và đánh giá vết mổ
Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm ngay ngày thứ hai sau mổ bao gồm việc gấp gối tăng dần với sự hỗ trợ của máy tập khớp gối thụ động Bệnh nhân cũng nên tập các khớp háng, khớp cổ chân và thực hiện các bài tập để phát triển cơ tứ đầu nhằm ngăn ngừa hình thành cục máu đông, tăng cường sức mạnh cơ bắp và mở rộng biên độ vận động của các khớp.
+ Sau mổ 3-5 ngày đứng dậy có trợ giúp, tập đi bằng khung chữ U
+ Khi BN chuẩn bị ra viện thì hướng dẫn đi bằng nạng và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày an toàn.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.6.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới tính, thể trạng
- Thời gian phát hiện bệnh và các phương pháp điều trị trước mổ
- Đặc điểm lâm sàng tổn thương khớp gối:
+ Bên khớp gối bị tổn thương thoái hoá và thay khớp
+ Mức độ đau khớp gối trước mổ
+ Biên độ vận động khớp gối trước mổ
+ Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng
+ Dấu hiệu phì đại xương
+ Thoái hoá khớp nguyên phát; thứ phát
+ Điểm KSS (KS+KFS) khớp gối trước mổ
- Đặc điểm hình ảnh Xquang
+ Phân độ thoái hoá khớp gối (theo Kellgren & Lawrence) trên hình ảnh X-quang + Đặc điểm phân bố chồi xương
+ Đặc điểm của đặc xương dưới sụn, các hốc xương
+ Mức độ vẹo trục cơ học chi dưới sau mổ dựa theo góc giữa trục cơ học xương đùi và trục cơ học xương chày (FMA,TMA)
+ Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi) trước mổ
- Đặc điểm tổn thương thoái hoá khớp gối trên phim chụp CHT
2.6.2 Chỉ số góc xoay của lồi cầu xương đùi
Góc (sTEA,PCA) đo trên phim chụp cộng hưởng từ là góc xoay của lồi cầu xương đùi
2.6.3 Chỉ số góc nghiêng của lồi cầu xương đùi
Góc (FMA,FAA) đo trên phim X-quang toàn trục chi dưới là góc nghiêng của lồi cầu xương đùi
2.6.4 Đặc điểm trong phẫu thuật
+ Thời gian mổ: tính bằng phút
+ Đặc điểm của phương pháp vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ + Tai biến trong mổ
2.6.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.6.5.1 Kết quả trong quá trình nằm viện
- Thời gian nằm viện sau mổ
- Kết quả Xquang sau mổ
2.6.5.2 Kết quả theo dõi sau khi ra viện và tái khám định kỳ
Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám định kỳ sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,
- Thời gian theo dõi trung bình sau mổ: tính bằng tháng
Thăm khám lâm sàng và đánh giá các chỉ tiêu như biên độ vận động, mức độ đau, độ vững của khớp gối, cũng như khả năng đi bộ và leo cầu thang là rất quan trọng trong quá trình điều trị.
- So sánh các chỉ tiêu theo dõi tại thời điểm 1,3,6 tháng sau mổ
- Đánh giá kết quả chung sau mổ (theo lần tái khám gần nhất và tối thiểu là 6 tháng sau mổ) theo:
Thang điểm KSS (bao gồm KS và KFS) được trình bày chi tiết trong phần Phụ lục Chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau khớp gối của mình bằng thang điểm VAS (Thang đo Đau Đồ thị).
- Đau ít, cảm giác khó chịu: 1-2 điểm
Trục cơ học của chi dưới, bao gồm phần đùi và phần chày, được xác định so với trục cơ học trên mặt phẳng đứng ngang, dựa trên hình ảnh X-quang toàn trục sau phẫu thuật.
+ Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi) sau mổ dựa vào Xquang tiếp tuyến xương bánh chè
+ Sự hài lòng của bệnh nhân về kết quả điều trị.
Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu định lượng được xử lý theo các bước sau:
Bước 1: Nhập số liệu bằng phần mềm Epi data phiên bản 3.1
Bước 2: Phân tích số liệu:
Sử dụng phần mềm STATA 14.0 để phân tích và kiểm tra giá trị của các biến số Các biến bất thường trong bộ dữ liệu được rà soát lại bằng phiếu điều tra và tiến hành xử lý để làm sạch dữ liệu.
Bảng phân phối tần số và tỷ lệ được sử dụng để mô tả dữ liệu đơn biến Kiểm định Khi bình phương và kiểm định Fisher's exact test giúp xác định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ phần trăm và mối liên quan giữa hai biến.
Kiểm định sử dụng Ttest, Wilcoxon test để xác định sự khác biệt giữa hai giá trị định lƣợng trung bình và mối liên quan giữa hai biến.
Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được cung cấp thông tin đầy đủ và hoàn toàn tự nguyện đồng ý điều trị, chỉ được đưa vào nhóm nghiên cứu khi có sự đồng thuận của họ.
Nghiên cứu này đáp ứng đầy đủ các tiêu chí về đạo đức nghiên cứu trong y học theo tuyên ngôn Helsinki (sửa đổi, bổ sung năm 2000 - Tokyo) và đã được Hội đồng đạo đức phê duyệt.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 74 khớp gối thoái hoá của 68 bệnh nhân phẫu thuật TKGTP đã áp dụng chỉ số góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xương đùi, trong thời gian từ tháng 07/2016 đến tháng 05/2019 tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, với phương pháp sử dụng loại khớp có măng, cắt bỏ dây chằng chéo sau và không thay xương bánh chè, đã mang lại những kết quả đáng chú ý.
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi (nh)
Tuổi Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: độ tuổi trung bình của BN là 66,3 ± 7,4 tuổi, số BN từ 60 tuổi trở lên chiếm 80,9% Trong nhóm BN nghiên cứu, tuổi thấp nhất là 50, cao nhất là 83
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng trong số bệnh nhân thay khớp gối, nữ giới chiếm ưu thế với 60 bệnh nhân, trong khi chỉ có 8 bệnh nhân nam Tỷ lệ nữ/nam là 7,5/1.
3.1.3 Liên quan giữa thể trạng và THKG
Theo tổ chức y tế thế giới: theo chỉ số BMI
- Thừa cân hoặc béo phì ≥ 25 kg/m²
Bảng 3.2 Liên quan giữa thể trạng và THKG (nh)
Thể trạng Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Số bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì chiếm 58,9% tổng số các BN trong nhóm nghiên cứu
3.1.4.1 Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh (nh)
Thời gian (năm) Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: các bệnh nhân đƣợc TKG ở giai đoạn muộn của bệnh với thời gian phát hiện bệnh đa số là trên 3 năm (chiếm 92,6%)
3.1.4.2 Các phương pháp điều trị trước mổ
Biểu đồ 3.2 Phương pháp điều trị trước mổ
Tất cả bệnh nhân đều được điều trị nội khoa trước phẫu thuật, trong đó 91,2% (62 bệnh nhân) chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, còn 8,8% (6 bệnh nhân) đã trải qua phẫu thuật nội soi cắt dọn khớp trước đó.
Đặc điểm tổn thương khớp gối
3.2.1 Phân loại các bệnh lý
Bảng 3.4 Phân loại bệnh lý THKG (nh)
Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ %
Viêm đa khớp dạng thấp 8 11,8
Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, THK nguyên phát chiếm đa số với 60 BN (chiếm 88,2%), THK do viêm đa khớp dạng thấp có 08 BN (chiếm 11,8%)
3.2.2 Bên khớp gối bị thoái hóa
Tất cả các BN bị THKG nguyên phát và viêm đa khớp dạng thấp đều bị THKG cả 2 bên ở các mức độ khác nhau
3.2.3 Bên thương tổn được thay khớp
Biểu đồ 3.3 Bên thương tổn được thay khớp Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu
- Số BN thay khớp bên trái nhiều hơn thay khớp bên phải
- Có 6 BN (chiếm 8,8%) đƣợc thay KGTP cả 2 bên, trong cùng 1 đợt hoặc 2 đợt nằm viện khác nhau
Bên Phải Bên Trái Cả 2
Đặc điểm lâm sàng THKG
3.3.1 Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5 Triệu chứng đau gối (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Đau nhiều, liên tục 48 64,9 Đau khi đi lại 26 35,1
Nhận xét: 100% số khớp gối trước mổ đều đau ở các mức độ khác nhau, trong đó 64,9% đau nhiều và liên tục
Bảng 3.6 Hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ %
Nhận xét: tất cả số khớp gối đều hạn chế vận động ở các mức độ khác nhau; đa số có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng với 91,9%
3.3.2 Các triệu chứng thực thể
Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ %
Lạo xạo khi cử động 74 100
Sờ thấy phì đại xương 52 70,3
Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu
- Có 74 khớp gối (chiếm 100%) có dấu hiệu lạo xạo khớp khi cử động
- Có 52 khớp gối (chiếm 70,3%) sờ thấy phì đại xương
Bảng 3.8 Biến dạng khớp (nt)
Biến dạng khớp Số khớp Tỷ lệ %
Vẹo trong, co rút gấp 19 25,7
Kết quả khảo sát cho thấy có tới 95,9% số khớp gối bị vẹo trong, trong đó 25,7% trường hợp bị vẹo trong kèm theo co rút gấp Chỉ có 3 trường hợp khớp gối bị vẹo ngoài, chiếm 4,1% tổng số.
3.3.3 Điểm lâm sàng khớp gối trước phẫu thuật
Bảng 3.9 Điểm KS và KFS trước mổ (nt) Đặc điểm Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ
Nhận xét: Điểm KS trước mổ trung bình là 33,8 ± 12,7 và điểm KFS trước mổ trung bình là 36,9 ± 10,9.
Đặc điểm hình ảnh X-quang THKG
3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xương
Bảng 3.10 Phân bố gai xương(nt)
Gai xương Số khớp Tỷ lệ % Đùi - chày 10 12,5 Đùi - chày - bánh chè 64 87,5
Nhận xét: 100% số khớp gối có gai xương rõ, trong đó 87,5% có gai xương ở cả phần xương đùi, xương chày và xương bánh chè
3.4.2 Đặc điểm của hẹp khe khớp
Bảng 3.11 Đặc điểm hẹp khe khớp (nt)
Vị trí ngăn khớp hẹp nhiều hơn Số khớp Tỷ lệ % Đùi - chày trong 71 95,9 Đùi - chày ngoài 3 4,1
Trong nghiên cứu, các tổn thương XQ được ghi nhận ở giai đoạn muộn, với 100% số khớp có hẹp khe khớp rõ rệt Đặc biệt, 71/74 khớp (chiếm 95,9%) cho thấy hẹp khe khớp bên trong nhiều hơn, tương ứng với số khớp vẹo trong.
3.4.3 Các dấu hiệu X-quang khác
Bảng 3.12 Các triệu chứng X-quang khác (nt)
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Đặc xương dưới sụn 71 95,9
Nhận xét: có 71/74 khớp gối (chiếm 96%) có tổn thương đặc xương dưới sụn và hốc xương là 19/74 khớp (chiếm 25,7%)
Bảng 3.13 Mức độ THKG (nt)
Mức độ THKG Số khớp Tỷ lệ % Độ III 3 4,1 Độ IV 71 95,9
Nhận xét: tất cả các khớp gối trong nhóm nghiên cứu đều ở mức độ THKG nặng độ III, IV; trong đó độ IV là đa số với 95,9%
3.4.5 Trục cơ học chi dưới trước mổ
Bảng 3.14 Góc vẹo trục cơ học chi dưới (FMA,TMA) trước mổ đo trên phim XQ toàn trục (nt)
Biến dạng khớp Số khớp Góc vẹo trục TB
Tất cả các khớp gối trong nhóm nghiên cứu đều cho thấy tình trạng vẹo trong hoặc ngoài với mức độ khác nhau Trung bình, góc vẹo trục cơ học được ghi nhận là 12,4º± 5,3º.
3.4.6 Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi) trước mổ
Bảng 3.15 Góc chè - đùi trước mổ đo trên XQ tiếp tuyến XBC (nt)
Góc chè - đùi Số khớp Tỷ lệ %
Nhận xét: Góc chè - đùi trung bình trước mổ là 6,7°± 2,8° Có 49/74 khớp gối (chiếm 66,2%) có góc nghiêng XBC từ 0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo ngoài(n=3) 5,9º ± 1,1º
Góc nghiêng trung bình được ghi nhận là 7,3º± 1,4º (dao động từ 2,1º đến 9,0º), cho thấy sự khác biệt giữa các bệnh nhân Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa nam và nữ, cũng như giữa nhóm khớp gối vẹo trong và nhóm khớp gối vẹo ngoài.
Bảng 3.18 Sự phân bố góc nghiêng của lồi cầu đùi (nt)
Góc nghiêng LCĐ Số khớp Tỷ lệ %
- Góc nghiêng của LCĐ từ 6,5º - 7,4º (làm tròn thành 7º khi điều chỉnh góc cắt nghiêng đầu xa xương đùi) chiếm đa số với 28/74 khớp gối (37,8%)
- Góc nghiêng của LCĐ từ 4,5º - 5,4 º và 5,5º - 6,4º (làm tròn thành 5º và 6º khi điều chỉnh góc cắt nghiêng đầu xa xương đùi) chiếm lần lượt là 13,5% và 14,9%
Trong nghiên cứu, có 09 khớp gối (chiếm 12,2%) có góc nghiêng LCĐ dưới 4,5º và 16 khớp gối (chiếm 21,6%) có góc nghiêng LCĐ trên 7,4º Điều này cho thấy 33,8% số khớp gối khi điều chỉnh lát cắt nghiêng đầu xa xương đùi nằm ngoài khoảng 5º - 7º.
3.6.2 Góc xoay của lồi cầu đùi
Bảng 3.19 Góc xoay của lồi cầu đùi đo trên CHT khớp gối (nt)
Gối vẹo trong(nq) 3,3º ± 1,5º p>0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo ngoài (n=3) 4,8º ± 1,1º
Góc xoay trung bình được ghi nhận là 4,0º ± 1,8º (dao động từ 0,1º đến 5,9º), cho thấy sự khác biệt giữa các bệnh nhân Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa nam và nữ, cũng như giữa nhóm khớp gối vẹo trong và nhóm khớp gối vẹo ngoài.
Bảng 3.20 Sự phân bố góc xoay của lồi cầu đùi (nt)
Góc xoay LCĐ Số khớp Tỷ lệ %
- Góc xoay của LCĐ có giá trị từ 2,5º - 3,4º (làm tròn thành 3º khi điều chỉnh góc cắt xoay bờ trước - sau LCĐ) chỉ chiếm 28,4%
- Có 20 khớp gối (chiếm 27,0%) có góc xoay LCĐ từ 0º - 2,4º (3º khi làm tròn).
Kết quả nghiên cứu trong mổ
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được thực hiện gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản, kết hợp với các phương pháp giảm đau sau mổ như đặt catheter ngoài màng cứng, gây tê thần kinh đùi và ống cơ khép nhằm giảm thiểu cơn đau sau phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 90 ± 25 phút (70-120 phút)
Bảng 3.21 Một số đặc điểm trong mổ Đặc điểm phẫu thuật Số khớp Tỷ lệ %
Giải phóng phần mềm phía ngoài 2 2,7
Giải phóng phần mềm phía trong 22 29,7
Giải phóng bao khớp phía sau 9 12,2
Tất cả bệnh nhân đều có sự cải thiện sau phẫu thuật, tuy nhiên có một trường hợp gặp biến chứng trong quá trình mổ là gãy rạn mâm chày, cần phải cố định bằng vít xốp Trong tổng số 74 khớp, có 33 khớp (chiếm 44,6%) cần thực hiện giải phóng phần mềm ở các mức độ khác nhau.
BÀN LUẬN
Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả
Tác giả N Tuổi TB Dao động tuổi
Trần Ngọc Tuấn[77] 21 69,1 55 - 80 Đoàn Việt Quân[78] 66 64 35 - 83
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 66,3 ± 7,4, không có sự khác biệt đáng kể so với các nghiên cứu khác trong nước Đặc biệt, 80,9% bệnh nhân trên 60 tuổi, phù hợp với đặc điểm của bệnh lý THKG thường gặp ở độ tuổi này.
Khớp gối nhân tạo có tuổi thọ nhất định và thường cần thay thế do mòn khớp, lỏng xi măng hoặc tiêu xương Do đó, chỉ định thay khớp chủ yếu được áp dụng cho người già, đặc biệt là những người trên 60 tuổi.
BN < 60 tuổi nhƣng gối thoái hoá nặng, điều trị nội khoa không hiệu quả, chúng tôi đều cân nhắc và giải thích kỹ trước khi tiến hành TKGTP
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 88,2%, với tỷ lệ nữ/nam là 7,5/1, phản ánh đặc điểm của tình trạng thoái hóa khớp gối (THKG) liên quan đến sự thay đổi nội tiết tố nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh Nghiên cứu in vitro cho thấy sự hiện diện của thụ thể estrogen trên bề mặt tế bào tạo cốt bào và hủy cốt bào, cho thấy hormone nữ có khả năng tác động đến tế bào sụn trong điều kiện nuôi cấy Thêm vào đó, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy hormone nữ có thể làm chậm tiến triển của THKG ở phụ nữ sau mãn kinh.
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 40 BN chiếm 58,9% bị thừa cân hoặc béo phì, cũng tương tự các tác giả khác trong nước [73-78]
Theo Hart và Spector[151] nghiên cứu trong 19 năm ở 1003 phụ nữ từ
Nghiên cứu trên nhóm tuổi 45-64 cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ chính gây ra thoái hóa khớp gối (THKG) một bên Hơn 1/3 bệnh nhân trong nhóm này phát triển THKG hai bên sau 2 năm, trong khi khoảng 1/5 có thêm THK ở bàn ngón II Tác giả nhấn mạnh rằng béo phì là yếu tố quan trọng nhất thúc đẩy sự tiến triển của THKG, và nếu trọng lượng cơ thể tăng thêm 5kg, nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng lên 35%.
Béo phì và các yếu tố khác ảnh hưởng đến nhiều khớp, trong đó khớp gối chịu tải trọng lớn và dễ bị thoái hóa sớm Phụ nữ thừa cân có nguy cơ thoái hóa khớp gối tăng gấp 4 lần so với bình thường Do đó, việc giảm cân và tập luyện hợp lý là biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ thoái hóa khớp gối.
4.1.4 Điều trị trước mổ Ở biểu đồ 3.2, toàn bộ BN khi có chỉ định thay khớp gối đều có tiền sử bị THKG và điều trị nội khoa lâu dài bằng các phương pháp khác nhau, trong đó điều trị nội khoa đơn thuần là chủ yếu chiếm 91,2%, chỉ có 8,8% số BN được mổ nội soi cắt lọc khớp trước đó Tuy nhiên các phương pháp này chỉ áp dụng khi bệnh còn ở giai đoạn sớm hoặc BN không có điều kiện để thay khớp gối do các bệnh lý toàn thân không đảm bảo cho phẫu thuật hay do điều kiện tài chính Hơn nữa, tuổi thọ của khớp gối nhân tạo khoảng 15 - 20 năm nên chỉ định thay KGTP hay các phương pháp điều trị khác phải xem xét đến tuổi
Để đảm bảo hiệu quả tối đa trong điều trị, các bệnh nhân (BN) thường có thời gian điều trị trước mổ khá dài, với 92,6% BN mắc bệnh trên 3 năm Khi bệnh không thuyên giảm, tình trạng ngày càng nặng, đau tăng và biến dạng khớp gối xuất hiện, họ mới đi khám và được chỉ định thay khớp gối (TKG) Một trong những lý do kéo dài thời gian điều trị là tâm lý lo lắng của BN khi nghe đến phẫu thuật thay khớp Chúng tôi đã động viên và giải thích kỹ lưỡng về tình trạng bệnh cũng như các phương pháp điều trị để giúp BN yên tâm hơn trước khi phẫu thuật.
Đặc điểm tổn thương khớp gối
Trong nghiên cứu có 88,2% là THKG tiên phát, 11,8% là THKG do viêm đa khớp dạng thấp Các tác giả khác:
Bảng 4.2 Tỷ lệ THKG tiên phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý thoái hóa khớp gối (THK) tiên phát vẫn là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến chỉ định phẫu thuật thay khớp gối (TKG) Đây là một phẫu thuật lớn với chi phí cao và tuổi thọ của khớp thay thế có giới hạn Do đó, trên toàn thế giới và tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp gối chủ yếu được thực hiện cho những trường hợp THK tiên phát.
Có 08 BN viêm đa khớp dạng thấp chiếm 11,8%; BN bị THKG nặng cả hai bên, không chỉ sụn khớp bị hỏng mà bao khớp bị viêm đồng thời chất lượng xương kém, co rút gấp trước mổ nhiều nên yêu cầu giải phóng phần mềm, đau sau mổ nhiều hơn, phục hồi chức năng sau mổ cũng chậm hơn [152]
4.2.2 Bên khớp gối bị thoái hóa
Nghiên cứu cho thấy, tất cả bệnh nhân mắc thoái hóa khớp gối tiên phát hoặc sau viêm đa khớp dạng thấp đều bị thoái hóa ở cả hai bên khớp gối với mức độ khác nhau Điều này phản ánh đặc điểm chung của các bệnh lý này, khi thường ảnh hưởng đến cả hai bên khớp.
4.2.3 Bên thương tổn được thay khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối hai bên với mức độ nặng nhẹ khác nhau Tuy nhiên, trong thời gian nghiên cứu, chỉ có 6 bệnh nhân (chiếm 8,8%) được thay cả hai bên khớp Một số bệnh nhân đã thay khớp bên còn lại trước hoặc sau thời điểm nghiên cứu, do đó không được đưa vào thống kê Quyết định thay khớp gối bên nào trước phụ thuộc vào mức độ đau, biến dạng khớp gối và sự thay đổi trên phim X-quang để xác định bên nào nặng hơn.
Có 36 BN (chiếm 52,9%) đƣợc phẫu thuật cho gối trái và 26 BN (chiếm 38,3%) đƣợc phẫu thuật cho gối phải
Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt rõ ràng về TKG giữa hai bên Các nghiên cứu khác cũng báo cáo kết quả khác nhau về phẫu thuật giữa hai chân, tuy nhiên, họ cho rằng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Theo một số tác giả:
Bảng 4.3 Bên thương tổn được TKG
Tác giả n Gối phải Gối trái Cả hai
Phẫu thuật thay khớp gối (KGTP) là một quy trình phẫu thuật lớn với chi phí cao và thời gian phục hồi chức năng kéo dài hơn so với phẫu thuật thay khớp háng Do đó, việc thay cả hai bên khớp gối thường bị hạn chế, điều này ảnh hưởng đến khả năng đi lại của bệnh nhân.
BN bị THKG cả hai bên mà chỉ đƣợc thay một bên khớp.
Đặc điểm lâm sàng THKG
4.3.1 Các triệu chứng cơ năng
Theo bảng 3.5 và 3.6, triệu chứng cơ năng chính của THKG là đau, hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng
Theo nghiên cứu, 92,6% bệnh nhân mắc bệnh trên 3 năm, chủ yếu bị đau khớp gối hai bên, cho thấy mức độ tiến triển đáng kể Nguyên nhân có thể do thói quen tự mua thuốc và không đến cơ sở y tế để khám chữa Mặc dù đau, nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục làm việc và sinh hoạt, chỉ đến khi đau tăng và hạn chế vận động mới đi khám Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khớp gối trước khi thay có triệu chứng đau, trong đó 64,9% bệnh nhân đau nhiều và liên tục, đáp ứng kém với thuốc giảm đau Do đó, đau là triệu chứng chính, là lý do khiến bệnh nhân đi khám và là chỉ định tiên quyết cho phẫu thuật thay khớp gối.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều trải qua triệu chứng hạn chế vận động khớp gối với các mức độ khác nhau, nguyên nhân chủ yếu là do đau và biến dạng khớp.
Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng gặp ở 91,9% số khớp thoái hóa do hiện tƣợng phá gỉ khớp gây ra
4.3.2 Các triệu chứng thực thể
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% số khớp gối có dấu hiệu lạo xạo khi cử động, điều này tương đồng với nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa (88,3%) và Đoàn Việt Quân (100%) Dấu hiệu lạo xạo chỉ ra rằng sụn khớp đã bị tổn thương, với bề mặt sụn trở nên sần sùi và ghồ ghề, kèm theo sự giảm độ nhớt của dịch khớp Đây là một chỉ báo quan trọng phản ánh tình trạng thoái hóa khớp gối (THKG), được ghi nhận trong các tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp Mỹ ACR (1986 - 1991).
Phì đại xương chiếm 70,3% trong nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn so với kết quả của Đặng Hồng Hoa (52,4%) và Nguyễn Thị Ái (51,7%) Hiện tượng phì đại xương xảy ra do sự cốt hóa xung quanh các gai xương Tỷ lệ phì đại xương cao trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý, vì bệnh nhân thường được thay khớp gối ở giai đoạn muộn, dẫn đến các biến dạng khớp nghiêm trọng hơn.
Chúng tôi gặp biến dạng vẹo trong là 71 khớp gối (chiếm 95,9%), đây là biến dạng phổ biến trong thoái hoá khớp gối BN thường bị hỏng phần sụn
MC và lồi cầu đùi bên trong là những yếu tố quan trọng trong việc điều chỉnh khớp gối Khi độ vẹo trong dưới 10º, việc cân bằng phần mềm khớp gối diễn ra khá dễ dàng Tuy nhiên, khi độ vẹo trong vượt quá 10º, chúng tôi thường cần phải cắt bỏ thêm các chồi xương và sụn chêm còn sót lại Để đạt được sự cân xứng tốt hơn cho khoảng gấp và duỗi, việc giải phóng thêm các cấu trúc phần mềm bên trong tại MC là cần thiết.
Trong nhóm bệnh nhân bị biến dạng gối vẹo trong, có 19 trường hợp (chiếm 25,7%) kèm theo co rút gấp gối Việc cân bằng phần mềm trong nhóm bệnh nhân này gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi chúng tôi phải giải phóng thêm một phần bao khớp phía sau trong Do đó, quá trình phục hồi chức năng cho nhóm bệnh nhân này thường khó khăn hơn so với nhóm không bị co rút gấp.
4.3.3 Điểm lâm sàng khớp gối trước phẫu thuật Điểm KS trước mổ trung bình là 33,8 ± 12,7 và điểm KFS trước mổ trung bình là 36,9 ± 10,9, đều ở mức kém, do các khớp gối đều thoái hoá ở mức độ nặng, đau nhiều và đi lại khó khăn.
Đặc điểm X-quang thoái hoá khớp gối
4.4.1 Các tổn thương trên phim X-quang
Trong nhóm nghiên cứu, tất cả các khớp gối bị thoái hóa đều có hình ảnh gai xương rõ ràng trên X-quang, với 87,5% trường hợp có gai xương ở cả phần đùi, chày và bánh chè Những bệnh nhân đến khám thường đã trải qua một thời gian dài bị bệnh và đã điều trị bằng nhiều phương pháp không thành công, dẫn đến các tổn thương trên X-quang trở nên rõ ràng ở giai đoạn này.
Dấu hiệu hẹp khe khớp gặp ở 100% các trường hợp do BN đến điều trị ở giai đoạn muộn, sụn khớp đã hỏng
Theo nghiên cứu, 25,7% số khớp cho thấy hốc xương trên phim XQ, chỉ ra tình trạng tiêu xương dưới sụn Trong quá trình mổ cắt xương MC, chúng tôi quan sát thấy rõ những ổ khuyết xương và đôi khi cần phải sử dụng xương ghép hoặc xi măng để trám lấp nếu ổ khuyết lớn Đặc biệt, 71 khớp (chiếm 95,9%) gặp tình trạng đặc xương dưới sụn, gây khó khăn trong việc cắt xương trong phẫu thuật, tất cả các khớp này đều ở giai đoạn thoái hóa độ 4.
4.4.2 Vị trí ngăn khớp bị tổn thương
Khớp gối bao gồm ba thành phần chính: khớp đùi - chày trong, khớp đùi - chày ngoài và khớp đùi - chè Mỗi khu vực này có thể bị tổn thương riêng biệt do quá trình thoái hóa khớp (THK), hoặc tổn thương phối hợp Tuy nhiên, tổn thương khu vực đùi - chày trong đơn lẻ hoặc kết hợp với đùi - chè là phổ biến nhất.
Dấu hiệu bệnh lý của thoái hóa khớp (THK) chủ yếu xuất hiện ở khớp đùi - chày trong, chiếm 95,9%, điều này phù hợp với cơ sinh học của khớp gối khi mà MC trong chịu lực nhiều hơn MC ngoài Tỷ lệ cao của bệnh nhân có biến dạng gối vẹo trong có thể liên quan đến tổn thương khớp đùi.
- chày trong nhiều hơn đã dần dần làm vẹo gối vào trong và tạo thành chân hình chữ O ở các BN bị thoái hóa nặng cả hai bên khớp gối
Kết quả nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa và cộng sự cho thấy, sau một năm theo dõi 532 phụ nữ mắc bệnh THKG, khớp đùi - chày trong thường bị tổn thương nhiều hơn so với khớp đùi - chày ngoài.
4.4.3 Mức độ thoái hoá khớp gối
Theo phân loại mức độ thoái hóa khớp gối (THKG) của Kellgren và Lawrence, trong số các khớp gối được khảo sát, có 3 khớp (chiếm 4,1%) tổn thương độ 3 và 71 khớp (chiếm 95,9%) tổn thương độ 4 Tổn thương THK độ 4 là mức độ nặng nhất, thường liên quan đến tình trạng mất sụn khớp hoàn toàn và lộ xương dưới sụn Không có trường hợp khớp nào tổn thương độ 2 được chỉ định phẫu thuật Điều này phù hợp với chỉ định điều trị, khi tổn thương độ 1 và 2 thường được điều trị bằng phương pháp nội khoa, vật lý trị liệu hoặc nội soi dọn rửa khớp, trong khi phẫu thuật chủ yếu được chỉ định cho tổn thương độ 4 và một số trường hợp độ 3 không đáp ứng với điều trị nội khoa, có triệu chứng đau nhiều và bệnh nhân trên 60 tuổi.
Đặc điểm Cộng hưởng từ thoái khoá khớp gối
Cộng hưởng từ (CHT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tối ưu cho bệnh lý thoái hóa khớp gối, cung cấp độ tương phản cao cho tổn thương xương và phần mềm Dù có chi phí cao hơn, nhưng CHT cho phép đánh giá sớm và chính xác tình trạng tổn thương sụn và mô mềm như bao hoạt dịch, dây chằng, và gân Một ưu điểm nổi bật của phương pháp này là không sử dụng tia xạ, do đó không gây ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân và người thực hiện CHT khớp gối còn cung cấp hình ảnh không gian ba chiều, giúp quan sát rõ ràng các mốc xương giải phẫu và đo đạc chính xác các chỉ số trục giải phẫu của khớp gối.
Về đặc điểm tổn thương sụn khớp, trong NC của chúng tôi, tất cả các
BN bị tổn thương mòn sụn khớp ở khoang đùi - chày với các mức độ khác nhau Cụ thể, có 28/74 (chiếm 37,8%) trường hợp bị mòn sụn khớp ở bờ sau LCĐ, điều này cho thấy bờ sau LCĐ ít chịu lực khi đi lại Thêm vào đó, có 48/74 trường hợp được ghi nhận.
Nghiên cứu cho thấy 64,9% bệnh nhân bị mòn sụn khớp chè - đùi trên phim chụp CHT, tỷ lệ này cao hơn so với kết quả của Bùi Hải Bình và cộng sự Sự khác biệt này có thể do nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những bệnh nhân có khớp gối thoái hóa ở mức độ nặng, với biến dạng trục cơ học rõ rệt, dẫn đến áp lực thay đổi trong khoang chè - đùi, từ đó gây tổn thương cho sụn khớp.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ phù tuỷ xương dưới sụn đạt 100%, vượt qua tỷ lệ đặc xương dưới sụn quan sát được qua phim chụp XQ khớp gối là 95,9% Đặc biệt, có 42 trong số 74 khớp gối (56,8%) cho thấy hình ảnh nang (kén) xương trên phim.
CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với tỷ lệ nang xương được quan sát trên phim XQ, với tỷ lệ là 25,7% Điều này chứng tỏ rằng CHT là phương pháp chẩn đoán hiệu quả hơn so với XQ.
Thoái hóa khớp gối không chỉ gây tổn thương xương và sụn mà còn thường đi kèm với viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 94,6% khớp có tràn dịch khớp gối ở các mức độ khác nhau, trong đó có 12/74 khớp gối xuất hiện kén hoạt dịch khoeo Kén hoạt dịch khoeo (kén Baker) hình thành do tăng tiết dịch trong khớp gối, tạo thành túi thoát vị dịch khớp phía sau khoeo Đối với những trường hợp có tràn dịch khớp gối và viêm màng hoạt dịch nặng, chúng tôi tiến hành cắt bỏ màng hoạt dịch viêm để ngăn ngừa tràn dịch khớp gối nhân tạo, đồng thời mở thông túi kén khoeo chân (nếu có) nhằm tránh hạn chế vận động gấp gối sau phẫu thuật.
Chỉ số góc nghiêng của lồi cầu xương đùi
Góc nghiêng của lồi cầu xương đùi được xác định dựa trên trục giải phẫu và trục cơ học của xương đùi Trục giải phẫu có thể mô tả toàn bộ chiều dài xương hoặc chỉ 1/2 dưới của thân xương, dẫn đến hai cách xác định khác nhau, đặc biệt ở những trường hợp xương cong ra ngoài Nghiên cứu này xác định trục giải phẫu xương đùi là trục nối từ điểm cao nhất của khe gian LCĐ đến chính giữa ống tuỷ ở 1/2 dưới thân xương, giúp áp dụng cho cả xương thẳng và cong mà không ảnh hưởng đến kết quả Phương pháp này cũng hỗ trợ ứng dụng lâm sàng trong việc cắt đầu xa xương đùi theo góc nghiêng, đảm bảo nòng nội tuỷ xương đùi đúng theo trục giải phẫu.
Xquang toàn trục chi dưới là công cụ quan trọng để đánh giá mức độ vẹo trục của chi dưới do thoái hoá gối, từ đó hỗ trợ trong việc lập kế hoạch cắt xương nhằm khôi phục lại trục sinh lý Mặc dù góc nghiêng của LCĐ có thể được xác định từ phim Xquang quy ước của xương đùi, nghiên cứu của chúng tôi đã chọn xác định góc này trên phim Xquang toàn trục chi dưới để đảm bảo tính chính xác mà không cần thực hiện thêm chụp Xquang xương đùi.
Một trong những mục tiêu quan trọng của TKGTP là khôi phục trục cơ học sinh lý của chi dưới thông qua việc cắt xương đầu xa xương đùi và cắt xương MC vuông góc với trục cơ học của xương đùi và xương chày Thông thường, các phẫu thuật viên áp dụng cùng một góc cắt cho tất cả bệnh nhân, hoặc điều chỉnh dựa trên mức độ biến dạng của khớp gối, thường sử dụng góc cắt nghiêng 6° cho khớp gối có trục cơ học bình thường hoặc vẹo trong nhẹ, và trên 6° cho khớp gối vẹo trong nặng.
Nghiên cứu cho thấy góc nghiêng khớp gối vẹo ngoài có sự phân bố rộng ở các cá thể, và trục cơ học của chi dưới có thể không được khôi phục tốt sau khi thực hiện TKGTP với góc nghiêng cố định Việc cá thể hoá góc cắt nghiêng LCĐ mang lại kết quả khôi phục trục cơ học chi dưới tốt hơn so với việc sử dụng góc cắt nghiêng LCĐ hằng định.
Nghiên cứu của Deakin A.H và cộng sự (2011) trên 157 bệnh nhân (87 nữ và 70 nam) cho thấy góc nghiêng trung bình là 5,7° ± 1,2° (dao động từ 2° đến 9°) Kết quả chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ, với nam giới có xu hướng có góc nghiêng lớn hơn (p < 0,001) Hơn nữa, có mối tương quan giữa mức độ vẹo trục cơ học chi dưới và góc nghiêng (r = -0,499), trong đó khớp gối vẹo trong có xu hướng có góc nghiêng VAC lớn hơn khớp gối vẹo ngoài (p < 0,001).
Nghiên cứu của chúng tôi trên 74 khớp gối của 68 bệnh nhân cho thấy góc nghiêng trung bình của LCĐ là 7,3º ± 1,4º, với sự khác biệt giữa các bệnh nhân nhưng không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ Cụ thể, góc nghiêng LCĐ ở nhóm khớp gối biến dạng vẹo trong là 7,6º ± 1,5º, trong khi ở nhóm gối biến dạng vẹo ngoài là 5,9º ± 1,1º Mặc dù góc nghiêng của bệnh nhân biến dạng gối vẹo ngoài có xu hướng thấp hơn nhóm gối vẹo trong, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Điều này có thể do số lượng bệnh nhân gối vẹo ngoài và tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu chưa đủ lớn để nhận thấy rõ sự khác biệt.
Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi, góc nghiêng của LCĐ từ 6,5º -
Góc cắt nghiêng đầu xa xương đùi trong mổ chủ yếu là 7,4º, chiếm 37,8% với 28/74 khớp gối Các góc nghiêng của LCĐ từ 4,5º - 5,4º và 5,5º - 6,4% lần lượt chiếm 13,5% và 14,9% Tổng cộng, 33,8% số khớp khi điều chỉnh nằm ngoài khoảng 5º - 7º Việc sử dụng các trợ cụ cắt đầu xa xương đùi chỉ trong khoảng 5º - 7º có thể không đảm bảo cho nhiều trường hợp Do đó, hiện nay, hầu hết các trợ cụ đã được thiết kế để mở rộng khoảng điều chỉnh góc cắt nghiêng từ 0º đến 9º.
Giá trị trung bình của góc nghiêng LCĐ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các tác giả Deakin A.H và những nghiên cứu khác, có thể do sự khác biệt về giải phẫu giữa các chủng tộc Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng góc nghiêng VCA không hằng định ở các bệnh nhân khác nhau; cụ thể, bệnh nhân bị biến dạng gối vẹo ngoài có xu hướng có góc nghiêng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân gối vẹo trong.
Việc xác định góc nghiêng của LCĐ trước mổ cho từng bệnh nhân là rất hữu ích, giúp điều chỉnh lát cắt đầu xa xương đùi theo góc đã được xác định Điều này góp phần cải thiện khôi phục trục cơ học của chi dưới.
Chỉ số góc xoay của lồi cầu xương đùi
Trục sTEA được coi là trục ngang gối chính xác nhất, khi phần đùi được đặt song song với sTEA sẽ tạo ra khoảng gấp cân xứng và đảm bảo vuông góc với lát cắt của MC Nhiều nghiên cứu trong phẫu thuật TKGTP đã chỉ ra rằng việc đặt phần đùi song song với trục sTEA mang lại kết quả tốt nhất Tuy nhiên, việc xác định chính xác trục sTEA trong quá trình phẫu thuật là rất khó khăn Ngược lại, trục PCA dễ xác định hơn, và hầu hết các dụng cụ cắt xương LCĐ đều dựa vào trục PCA Do đó, việc xác định mối liên quan và góc giữa hai trục này trên từng bệnh nhân là rất quan trọng, giúp thiết lập chính xác độ xoay của phần đùi trên mặt phẳng nằm ngang.
Nghiên cứu cho thấy trục PCA xoay trung bình 3° so với trục sTEA ở các khớp gối bình thường Do đó, các trợ cụ cắt xương LCĐ thường được thiết kế để đặt xoay ngoài 3° so với trục này.
PCA được sử dụng để điều chỉnh độ xoay của phần đùi song song với sTEA, đặc biệt trong trường hợp khớp gối bị biến dạng vẹo ngoài, nơi mà trợ cụ này thường được thiết lập với góc xoay ngoài lên đến 5 độ hoặc hơn do sự thiểu sản của lồi cầu ngoài xương đùi Nghiên cứu của Arima đã chỉ ra điều này ở các khớp gối thoái hóa vẹo ngoài trên xác chết Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy góc giữa sTEA và PCA không phải là cố định mà có sự thay đổi giữa các bệnh nhân khác nhau, với sự khác biệt rõ rệt giữa khớp gối bị biến dạng vẹo trong và vẹo ngoài.
Nghiên cứu của Daniel A.C và cộng sự (2019) trên 474 khớp gối thoái hóa cho thấy góc (sTEA, PCA) có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân vẹo trong và vẹo ngoài Cụ thể, trục sTEA ở nhóm vẹo ngoài xoay ngoài trung bình 2,52° so với trục PCA, cao hơn 2,03° ở nhóm vẹo trong Đặc biệt, trong nhóm vẹo trong, khi đặt trợ cụ cắt bờ trước - sau LCĐ xoay ngoài 3° so với trục PCA, có đến 11% khớp gối bị sai lệch Tương tự, ở nhóm vẹo ngoài, nếu trợ cụ xoay ngoài 3° hoặc 5° so với trục PCA, tỷ lệ sai lệch lần lượt là 6,5% và 33,7% Do đó, tác giả khuyến cáo rằng việc đặt góc xoay ngoài 3° cho trợ cụ cắt LCĐ có thể gây sai lệch về độ xoay của phần đùi trong nhiều trường hợp.
Nghiên cứu của E.Amaranath và cộng sự (2014)[163] đánh giá mối liên quan của các trục giải phẫu LCĐ trên phim chụp CHT khớp gối ở 265 BN
Trong nghiên cứu với 102 nam và 163 nữ, TKGTP đã sử dụng trợ cụ cắt xương LCĐ riêng cho từng bệnh nhân Kết quả cho thấy trục sTEA xoay ngoài so với trục PCA trung bình là 2,3° ± 1,8° Đặc biệt, có 76 bệnh nhân (28,7%) có góc (sTEA, PCA) lớn hơn 3°, với sự gia tăng góc xoay có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân nữ (p < 0.01) và các khớp gối biến dạng vẹo ngoài (p < 0,001).
Nghiên cứu của Shuichi Matsuda và cộng sự cho thấy góc TEA và PCA trung bình ở 30 khớp gối bình thường là 6,4°, ở khớp gối vẹo trong là 6,1° và ở khớp gối vẹo ngoài là 11,5° Tuy nhiên, Matsuda đo góc này dựa vào trục cTEA, khác với phương pháp đo của các tác giả khác như Berger, Amaranath và Daniel A.C.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy góc (sTEA,PCA) trung bình là 4,0º ± 1,8º, với dao động từ 0,1º đến 5,9º, cho thấy trục sTEA xoay 4,0º ± 1,8º so với trục PCA, không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ Ở nhóm gối biến dạng vẹo ngoài, góc (sTEA,PCA) là 4,8º ± 1,1º, cao hơn nhóm gối vẹo trong với 3,3º ± 1,5º, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05), có thể do kích thước mẫu còn nhỏ Chúng tôi nhận thấy rằng góc xoay của lồi cầu đùi so với trục PCA có xu hướng tăng ở các khớp gối biến dạng vẹo ngoài, do lồi cầu ngoài thường bị thiểu sản nặng, dẫn đến trục nối bờ sau 2 lồi cầu đùi xoay trong nhiều hơn so với trục ngang gối sTEA Nhận định này phù hợp với quan điểm của các tác giả Daniel A.C và E.Amaranath.
Nghiên cứu của các tác giả cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa khớp gối biến dạng vẹo trong và vẹo ngoài khi phân tích trên một số lượng bệnh nhân đủ lớn.
Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi, góc xoay của LCĐ có giá trị từ
Góc cắt xoay bờ trước - sau LCĐ trong khớp gối có sự phân bố đa dạng, với 28,4% số khớp gối có góc từ 2,5º - 3,4º (làm tròn thành 3º) Trong đó, 20 khớp gối (27,0%) có góc xoay từ 0º - 2,4º và 33 khớp gối (44,6%) có góc từ 3,5º - 6º Nghiên cứu cho thấy nếu đặt góc cắt xoay ngoài mặc định là 3º, sẽ có đến 71,6% trường hợp bị sai lệch, dẫn đến việc lát cắt bờ trước - sau LCĐ không song song với trục ngang gối sTEA.
Khi lắp đặt trợ cụ cắt lát xoay của LCĐ, chúng tôi không cố định góc ở 3º mà điều chỉnh góc xoay cá nhân hóa theo trị số đo trước mổ, làm tròn đến từng độ Điều này nhằm phù hợp với giải phẫu và mức độ thoái hóa, biến dạng của khớp gối ở từng bệnh nhân.
Kỹ thuật mổ thay khớp toàn phần phối hợp ứng dụng góc nghiêng và góc xoay của LCĐ
4.8.1 Loại khớp được sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã áp dụng khớp gối toàn phần loại có xi măng với lớp đệm MC cố định, đồng thời cắt bỏ dây chằng chéo sau mà không thay thế XBC.
Quan điểm về việc sử dụng khớp gối có xi măng hay không đã gây ra nhiều tranh cãi trong quá khứ Trong ba thập kỷ qua, khớp toàn phần đã liên tục được cải tiến Sự xuống cấp của lớp xi măng và phản ứng tiêu xương tại bề mặt tiếp xúc đã dẫn đến sự quan tâm đến khớp gối không xi măng Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi thọ của khớp gối có xi măng cao hơn so với khớp không xi măng, do khớp không xi măng không có sự mọc xương rõ rệt để tạo gắn kết Bên cạnh đó, việc sử dụng ốc vít để tạo gắn kết cho khớp gối không được phép vì có nguy cơ gây lỏng và làm hỏng miếng lót bằng nhựa Do đó, khớp gối toàn phần có xi măng vẫn là sự lựa chọn phổ biến hiện nay.
Loại khớp bảo tồn DCCS được cho là có khả năng giữ vững khớp tốt hơn, nhưng lại làm tăng lực tỳ lên khớp, dẫn đến việc miếng đệm Polyethylen nhanh mòn Việc cắt mâm chầy có thể xâm phạm đến chỗ bám của DCCS, do đó cần chú trọng đến vấn đề cân bằng phần mềm Mặc dù kỹ thuật cắt bỏ DCCS dễ thực hiện hơn, nhưng khớp có nguy cơ lỏng và trật gối khi gấp tối đa Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 74 khớp gối của 68 bệnh nhân đều cắt bỏ DCCS, vì DCCS đã bị thoái hóa nhiều và nhiều nghiên cứu trước đó cũng cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa hai loại khớp Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị trật khớp gối sau phẫu thuật.
Vấn đề thay thế khớp bánh chè (XBC) đang được thảo luận sôi nổi, với chỉ định thực hiện khi bệnh nhân có triệu chứng đau khớp chè - đùi, thoái hóa khớp nặng và mất phần lớn sụn khớp Tuy nhiên, do kích thước nhỏ và mỏng của XBC ở người Việt Nam, chúng tôi chọn phương pháp làm sạch và mài phẳng các chồi xương thay vì thay khớp Quan điểm này cũng được nhiều tác giả trong nước đồng tình Theo Bindelglass (1993) và K Casey Chan (1999), việc thay XBC cần đảm bảo độ nghiêng và độ dày đúng chuẩn để không ảnh hưởng đến góc nghiêng của khớp chè - đùi sau phẫu thuật.
Việc cắt độ nghiêng không chính xác của XBC, đặc biệt ở XBC týp II theo phân loại Wiberg, thường dẫn đến tình trạng mặt khớp bên ngoài bị lõm vào trong, trong khi phần trung tâm và mặt khớp bên trong lại lồi hoặc phẳng Điều này khiến cho lát cắt ở phía trong XBC dày hơn nhiều so với phía ngoài, từ đó làm tăng góc nghiêng của khớp chè - đùi sau phẫu thuật.
Bề dày của xương bánh chè (XBC) ảnh hưởng đến góc nghiêng của nó, theo nghiên cứu của Yoon-Seok Youm (2010), nếu chiều dày XBC sau phẫu thuật lớn hơn 1mm so với trước phẫu thuật, góc nghiêng sẽ thay đổi tỷ lệ thuận với độ dày Do đó, chúng tôi quyết định không thay XBC mà chỉ làm sạch các chồi xương trong quá trình phẫu thuật.
Chúng tôi áp dụng hệ thống khớp có lớp đệm MC cố định (Fixed bearing) Nghiên cứu ngắn hạn của Ranawat C.S và nghiên cứu trung hạn của Jawed A cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng về chức năng giữa khớp có lớp đệm MC cố định và khớp xoay được sau phẫu thuật gối.
4.8.2 Bàn luận về kỹ thuật mổ ứng dụng góc nghiêng, góc xoay của lồi cầu xương đùi
4.8.2.1 Bàn luận về ứng dụng góc nghiêng LCĐ trong cắt lát cắt đầu xa xương đùi và mâm chày
Nghiên cứu của Jason A.D trên 80 khớp gối thay toàn phần chia thành hai nhóm cho thấy nhóm thứ nhất, với lát cắt đầu xa xương đùi cá nhân hóa dựa trên góc nghiêng LCĐ, cải thiện vẹo trục cơ học sau mổ (1,3°) tốt hơn nhóm thứ hai sử dụng góc cố định (2,6°) Các yếu tố như độ chính xác của lát cắt xương chày và mức độ biến dạng khớp gối trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến khôi phục trục cơ học Nghiên cứu của Nicholas Bardakos trên 174 bệnh nhân cho thấy góc nghiêng LCĐ trung bình là 5.6° ± 1.0°, với 51% bệnh nhân có góc nghiêng dưới 5° hoặc lớn hơn 6°, khẳng định rằng trục cơ học chi dưới khó khôi phục nếu áp dụng góc cắt nghiêng cố định cho tất cả bệnh nhân.
Trong nghiên cứu, chúng tôi điều chỉnh góc cắt đầu xa xương đùi cá thể hóa cho từng bệnh nhân Đầu tiên, chúng tôi khoan tạo đường vào ống tủy xương đùi, sau đó doa rộng và đặt nòng nội tủy sao cho tương ứng với trục giải phẫu của xương đùi, đảm bảo nòng này nằm chính tâm trong lòng ống tủy Hệ thống trợ cụ gắn vào nòng nội tủy có vạch chia góc từ 0° đến 9° để điều chỉnh góc cắt nghiêng Đánh giá X-quang sau mổ cho thấy việc cá thể hóa góc cắt giúp phần đùi nhân tạo đạt vuông góc với trục cơ học của xương đùi, với kết quả trung bình sau mổ là 90,3±0,3° (89,0°-91,2°), không có trường hợp nào nằm ngoài khoảng ±3°.
Hình 4.1 Thiết lập lát cắt đầu xa xương đùi theo góc nghiêng LCĐ
(Nguồn: Nguyễn Thị M., 65t, mã bệnh án 18045470)
Lát cắt xương MC đóng vai trò quan trọng trong việc khôi phục trục cơ học của chi dưới, yêu cầu phải vuông góc với trục xương chày trên mặt phẳng trán và cần tính toán độ dày để đảm bảo khoảng duỗi Tuy nhiên, việc đạt được yêu cầu này phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong việc đặt khung trợ cụ cắt xương MC, với khối phía trên phải chính giữa 2 gai chày và khối phía dưới phải nằm chính giữa tâm khớp cổ chân Việc xác định chính xác tâm khớp cổ chân trong quá trình phẫu thuật là một thách thức không nhỏ.
Sau khi cắt xương đùi chính xác theo góc nghiêng, chúng tôi tiến hành đo khoảng duỗi và định mức cắt, cũng như góc cắt theo hướng trong - ngoài của phần MC Việc so sánh này giúp đảm bảo tính chính xác với mức cắt và góc cắt của khung trợ cụ Kết quả sau mổ cho thấy góc giữa phần chày với trục cơ học xương chày đạt 89,4 ± 1,2° (88,1°-92,2°) Chúng tôi khẳng định rằng việc cắt chính xác đầu xa xương đùi, kết hợp với khoảng duỗi, là yếu tố quan trọng trong quá trình tính toán lát cắt.
MC là một giải pháp kỹ thuật hiệu quả, hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc cắt xương với độ chính xác cao Việc này không chỉ giảm thiểu số lần cắt lại mà còn giúp khôi phục trục cơ học của chi dưới, đồng thời cải thiện khả năng duỗi của bệnh nhân.
4.8.2.2 Bàn luận về ứng dụng góc xoay của LCĐ trong điều chỉnh góc lát cắt bờ trước - sau LCĐ
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ xoay không chính xác của phần đùi có thể gây ra biến chứng như đau khớp chè đùi, hạn chế chức năng khớp gối và tăng độ mòn của vật liệu khớp nhân tạo Độ xoay của phần đùi nhân tạo phụ thuộc vào góc cắt xoay cho lát cắt bờ trước - sau của LCĐ, trong khi sự khác biệt giữa kỹ thuật cắt xương độc lập và cân bằng khoảng ảnh hưởng trực tiếp đến độ xoay này Căn chỉnh góc xoay của lồi cầu xương đùi chính xác là một trong những yếu tố quan trọng và khó khăn nhất trong phẫu thuật TKGTP.
Trong kỹ thuật cân bằng khoảng đơn thuần, độ xoay của phần đùi phụ thuộc vào lát xương MC và cân bằng khoảng gấp Tuy nhiên, việc cắt MC và điều chỉnh phần mềm cũng như dây chằng hai bên khớp gối không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác.
Lát cắt MC đóng vai trò quan trọng trong kỹ thuật cân bằng khoảng, vì việc cắt xương chày nghiêng vào trong (varus) sẽ gây xoay trong phần đùi, trong khi cắt xương chày nghiêng ra ngoài (valgus) dẫn đến xoay ngoài quá mức Cắt xương chày hoặc xương đùi không đúng kích thước sẽ làm mất cân bằng giữa khoảng gấp và khoảng duỗi Các tác giả khuyến cáo cắt đầu xa xương đùi và MC phù hợp với độ dày của khớp nhân tạo; cắt quá nhiều sẽ làm rộng khoảng duỗi, yêu cầu dày hơn miếng đệm Polyethylen, trong khi cắt quá ít MC sẽ cần tăng cắt bờ sau lồi cầu đùi để tránh căng thẳng quá mức ở khoảng gấp.
Chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản kết hợp với các phương pháp giảm đau sau mổ như đặt catheter ngoài màng cứng và gây tê thần kinh, giúp giảm đau từ 2-5 ngày Điều này hỗ trợ bệnh nhân trong việc tập phục hồi chức năng tốt hơn Mục tiêu của phục hồi chức năng sau mổ thay khớp gối là khôi phục sức cơ và biên độ vận động các khớp, giúp bệnh nhân trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày Chăm sóc hậu phẫu và tập phục hồi chức năng sau mổ thay khớp gối toàn phần thường gặp nhiều khó khăn hơn so với thay khớp háng toàn phần.
PHCN sau mổ TKGTP là rất quan trọng, với vấn đề hậu phẫu chủ yếu là cứng khớp Chúng tôi khuyến nghị bệnh nhân bắt đầu chương trình phục hồi chức năng càng sớm càng tốt, ngay từ giai đoạn nằm ở hậu phẫu chăm sóc đặc biệt Hầu hết bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập thụ động tại giường ngay ngày đầu tiên sau mổ, và từ ngày thứ 3, có thể tập gấp gối với máy hỗ trợ và đi lại với khung chống đỡ Việc tập luyện sớm giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi biên độ vận động của khớp gối, ngăn ngừa teo cơ và giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu do bất động lâu.
Hình 4.2 Máy tập vận động thụ động khớp gối sau mổ
(Nguồn: Nguyễn Thị L., 58t, mã bệnh án 18061158)
Do hạn chế về số giường bệnh và thiếu khoa phục hồi chức năng riêng tại bệnh viện, việc lưu bệnh nhân lại sau mổ để tập vật lý trị liệu gặp khó khăn Sau khi ra viện, bệnh nhân được chuyển về địa phương để tiếp tục tập luyện và hẹn tái khám định kỳ Chúng tôi nhận thấy rằng quy trình phục hồi chức năng sau mổ cần được cải thiện và đồng bộ hơn Chúng tôi đã hướng dẫn bệnh nhân cụ thể các bài tập trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện, đồng thời hẹn khám lại thường xuyên để theo dõi quá trình phục hồi khớp gối hiệu quả hơn.
Kết quả theo dõi sau phẫu thuật
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8,9 ± 3,9 ngày, ngắn nhất là
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật thay khớp gối thường kéo dài từ 5 đến 35 ngày, tùy thuộc vào tình trạng chăm sóc vết mổ và quá trình phục hồi chức năng Chúng tôi thường cho bệnh nhân xuất viện khi sức khỏe ổn định, vết mổ khô và có khả năng gập gối khoảng 90 độ Đặc biệt, có trường hợp bệnh nhân được thay cả hai khớp gối trong cùng một lần nhập viện do tình trạng thoái hóa nặng, nhằm giúp việc phục hồi chức năng và đi lại trở nên dễ dàng hơn Quyết định này được cân nhắc kỹ lưỡng và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu về liền vết mổ, 72/74 khớp (chiếm 97,3%) đã liền vết mổ thành công, chủ yếu ở giai đoạn đầu Tuy nhiên, có 02 trường hợp (2,7%) gặp phải thiểu dưỡng da ở bờ mép vết mổ và ứ dịch dưới da Chúng tôi đã thực hiện cắt chỉ thưa và lấy dịch vết mổ để cấy khuẩn, kết quả cho thấy âm tính, sau đó tình trạng đã ổn định Đây là vấn đề cần lưu ý trong phẫu thuật TKGTP, đặc biệt vì phần mềm ở mặt trước khớp gối rất ít.
BN cao tuổi cần hạn chế việc bóc tách rộng sang hai bên để tránh gây bầm dập da, vì lớp tổ chức dưới da mỏng Khi thực hiện bóc tách, nên cân nhắc để chỉ bóc tách thành một lớp Thời gian chăm sóc vết mổ kéo dài và bất động khớp gối lâu có thể dẫn đến việc nằm viện sau mổ kéo dài, tối đa là 35 ngày, và chỉ nên tập gấp gối khi vết mổ đã ổn định.
4.10.2 Kết quả X-quang sau mổ
4.10.2.1 X-quang khớp gối thường quy
Tất cả KGNT sau mổ đều đạt đƣợc các yêu cầu cơ bản, đó là:
Để đảm bảo chuyển động của khớp chè - đùi, phần đùi cần được cân xứng giữa trong và ngoài, không được vượt ra trước hoặc lấn sâu vào bờ trước của LCĐ.
Phần chày có thiết kế cân xứng trong-ngoài giúp tránh gây cấn vào dây chằng bên, đồng thời nghiêng sau (slope) được điều chỉnh hợp lý để không làm hạn chế biên độ hoặc gây lỏng gối khi gấp.
Xi măng được phân bố đồng đều tại tất cả các vị trí, không bị tràn ra ngoài hay vào trong khớp, giúp khớp nhân tạo bám chắc và ngăn ngừa tình trạng kẹt khớp khi vận động Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng, tăng biên độ vận động của gối và kéo dài tuổi thọ cho khớp nhân tạo.
4.10.2.2 X-quang toàn trục chi dưới sau mổ
Bảng 4.4 So sánh mức độ vẹo trục cơ học chi dưới trước và sau mổ
Góc vẹo trục cơ học chi dưới
Trục cơ học đóng vai trò quan trọng trong tuổi thọ của khớp gối nhân tạo (KGNT), với nhiều tài liệu chỉ ra rằng tuổi thọ KGNT giảm đáng kể khi góc vẹo trục cơ học vượt quá 3º Các nghiên cứu đã xác định con số 3º này như một tiêu chuẩn để đánh giá các trường hợp "ngoài khoảng" Đặc biệt, các kỹ thuật thay khớp gối bằng robot đã chứng minh khả năng giảm thiểu tình trạng "ngoài khoảng" của trục cơ học sau phẫu thuật so với các phương pháp cắt xương truyền thống, bao gồm cả việc sử dụng Navigation và khuôn cắt in 3D.
Nghiên cứu của Lee B.S và cộng sự (2018) đã phân tích 1299 ca ghép nối khớp nhân tạo (KGNT) với xi măng ở 867 bệnh nhân trong 11 năm, phát hiện rằng sự vẹo trong của phần đùi có liên quan đáng kể đến tình trạng lỏng vô khuẩn của phần chày.
Nghiên cứu Pitta M (2017) trên 18.065 KGNT đƣợc thay trong vòng
Trong khoảng thời gian 5 năm từ 2007 đến 2012, có 178 trường hợp phải thay khớp gối nhân tạo sau 2 năm phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy, khi khớp gối nhân tạo bị vẹo vào trong, lực tải lên lớp đệm Polyethylen tăng cao, dẫn đến hiện tượng mòn lớp đệm này.
Nghiên cứu của Liu H.X (2016) chỉ ra rằng tuổi thọ của khớp gối nhân tạo (KGNT) giảm một cách có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân bị gối vẹo sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (TKGTP), so với những trường hợp có trục cơ học sinh lý hoặc vẹo ngoài nhẹ.
Nghiên cứu của Longstaff L.M và cộng sự chỉ ra rằng việc khôi phục trục cơ học của chi dưới không chỉ giúp tăng tốc độ phục hồi chức năng mà còn cải thiện chức năng khớp gối.
Nghiên cứu của Shi X và cộng sự (2017) đã phân tích 546 khớp gối nhân tạo (KGNT) ở 452 bệnh nhân, trong đó 302 khớp được điều chỉnh cá thể hóa góc nghiêng lồi cầu đùi (LCĐ) (nhóm A) và 244 khớp sử dụng góc nghiêng LCĐ cố định là 5º (nhóm B) để cắt đầu xa xương đùi Kết quả cho thấy nhóm A có tỷ lệ khôi phục trục cơ học chi dưới tốt hơn rõ rệt so với nhóm B.
Trục cơ học chi dưới phụ thuộc vào lát cắt đầu xa xương đùi và MC, cùng với sự cân bằng phần mềm để đạt khoảng duỗi cân xứng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy góc vẹo trục cơ học chi dưới trung bình sau mổ là 1,9º ± 0,8º, với 68/74 KGNT (91,9%) có góc vẹo trong khoảng 3º Tuy nhiên, 6/74 (8,1%) KGNT sau mổ nằm ngoài khoảng 3º, có thể do hai nguyên nhân: lát cắt xa LCĐ và MC chưa vuông góc với trục cơ học, hoặc bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nặng gây biến dạng vẹo Dù lát cắt xương đảm bảo vuông góc, sự co kéo của hệ thống phần mềm dây chằng có thể ảnh hưởng đến trục cơ học sau mổ Điều này tạo ra khó khăn trong việc khôi phục trục cơ học ở bệnh nhân có biến dạng khớp gối nặng, dẫn đến việc đạt được kết quả tối ưu đôi khi trở nên khó khăn.
Bảng 4.5 Góc vẹo trục cơ học chi dưới sau phẫu thuật TKGTP
Chúng tôi Điều chỉnh góc nghiêng LCĐ 74 8,1
Trong nghiên cứu so sánh sự khôi phục trục cơ học chi dưới sau phẫu thuật TKGTP, chúng tôi nhận thấy rằng việc điều chỉnh cá thể hóa góc cắt đầu xa xương đùi theo góc nghiêng LCĐ trước mổ, cùng với tính toán khoảng duỗi để cắt xương MC và giải phóng phần mềm hợp lý, đã giúp khôi phục trục cơ học với tỷ lệ "ngoài khoảng" chỉ 8,1% Kết quả này tương đương với các tác giả sử dụng định vị Navigation hoặc khuôn cắt in 3D cho từng bệnh nhân, và cải thiện hơn so với kỹ thuật TKGTP truyền thống Tuy nhiên, tỷ lệ "ngoài khoảng" này vẫn cao hơn so với kỹ thuật TKGTP bằng Rôbốt, cho thấy ưu điểm vượt trội của công nghệ Rôbốt mà các phương pháp khác khó có thể đạt được.
4.10.3 Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi)
Góc nghiêng xương bánh chè bình thường là dưới 5°, trong khi góc trên 5° có thể chỉ ra vấn đề ở khớp chè đùi Laurin và cộng sự cho rằng nếu góc nghiêng xương bánh chè vượt quá 20°, khớp chè đùi chắc chắn có vấn đề Nghiên cứu của Ronald P Gralsamer (1993) cho thấy 85% bệnh nhân có góc nghiêng xương bánh chè lớn hơn 5° trong số 100 khớp gối bất thường, cho thấy góc nghiêng này là chỉ số đáng tin cậy để đánh giá bất thường khớp chè đùi, mặc dù không phải là chỉ số tuyệt đối Các nghiên cứu độc lập của Aglietti (1983) và Inoue (1988) cũng xác nhận rằng 85% bệnh nhân có góc nghiêng bánh chè đạt yêu cầu có sự cải thiện lâm sàng đáng kể so với các nhóm khác.
Bảng 4.6 So sánh góc nghiêng XBC trước và sau mổ