Suy tim bệnh lý mạch vành Ts Ngô Minh Hùng Khoa Tim mạch Can thiệp, BVCR Types of CMs Overview1-5 Ischemic CM* LV dysfunction as a result of a chronic lack of oxygen due to CAD Non-ischemic CM Myocardial disorder in which the heart muscle is structurally and functionally abnormal Not related to CAD • Ischemic CM • Dilated CM (Mostly idiopathic CM) • Restrictive CM • Hypertrophic CM • Arrhythmogenic non-ventricular CM • Hypertensive CM* Other CMs • Stress-induced ("Takotsubo") CM Do not fit well into the general classifications • Chemotherapy-induced CM • Peripartum CM • LV non-compact *As per AHA and ESC classification (under the auspices of the Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases), the cardiomyopathies were classified to specify only non-ischemic CM and excludes ischemic CM (myocardial involvement secondary to coronary artery disease), systemic hypertension, and valvular and congenital heart disease CM, cardiomyopathy; CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle Elliott P, et al Eur Heart J 2008;29:270–6; Morrow DA, et al Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th ed 2011;chap 57 Yancy, et al Circulation 2013;128:e240-e327; https://www.healthline.com/health/ischemic-cardiomyopathy#causes Shore S, et al J Am Coll Cardiol HF 2015;3:906–16 Ischemic cardiomyopathy 1,2 Defined as LV systolic dysfunction Defined as LV systolic dysfunction with one or more of the following: • • • • a history of prior myocardial revascularization or MI >75% stenosis in the left main stem or left anterior descending artery ≥2 vessels with a >75% stenosis A spectrum of pathophysiological states, ranging from myocardial stunning, hibernation and scarring Pathophysiological Mechanisms • Include depletion of ATP • Reduction in the sensitivity to calcium and oxygen-free radical generation • Resulting in abnormal function of the sarcoplasmic reticulum Myocardial infarction CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; IHD, ischemic heart disease; MI, myocardial infarction Briceno N, et al Heart 2016;102:397–406; 2.Vedin O et al Circ Heart Fail 2017;10:e003875 Xu hướng tử vong bệnh tim mạch Mỹ, giai đoạn: 1979–2011) Footnote Mozaffarian D et al Circulation 2015;131:e29-e322 Biến cố tim mạch tái phát sau NMCT năm sau NMCT: — tuổi từ 45 đến 64: 11% BN nam da trắng, 18% BN nữ da trắng, 22% BN nam da đen, 28% BN nữ da đen chết — tuổi 65: 46% BN nam da trắng, 53% BN nữ da trắng, 54% BN nam da đen, 58% BN nữ da đen chết *Represents prevalence in 2012 in patients ≥20 years of age †Percentages are rates based on age and gender ‡ ≥45 years of age Mozaffarian D et al Circulation 2015;131:e29-e322 Bảng điểm nguy tử vong năm sau PCI Boven N, et al Development and validation of a risk model for long-term mortality after percutaneous coronary intervention: The IDEA-BIO Study Catheter Cardiovasc Interv 2017;1–10 Ca lâm sàng minh họa • Bệnh nhân: Trương Trung S nam, 71 tuổi • YTNCTM: THA, RLLP máu, hút thuốc (ex) • Chẩn đốn: Nhồi máu tim cũ vùng hồnh đặt stent (DES, RCA 2015), hở van hai 2/4, THA, rung cuồng nhĩ, suy tim NYHA II, phình động mạch chủ bụng, RLLP máu, viêm dày Con đường dẫn đến suy tim Overactivation of the RAAS and SNS is detrimental in HFrEF and underpins the basis of therapy Natriuretic peptide system1 NPRs Sympathetic nervous system Epinephrine Norepinephrine NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy HFrEF SYMPTOMS & PROGRESSION • The crucial importance of the RAAS is supported by the beneficial effects of ACEIs, ARBs and MRAs1 • Benefits of β-blockers indicate that the SNS also plays a key role1 McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; Figure References: Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–71; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85 ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang: angiotensin; ARB: angiotensin receptor blocker; AT1R: angiotensin II type receptor; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NPs: natriuretic peptides; NPRs: natriuretic peptide receptors; RAAS: renin-angiotensin-aldosterone system; SNS: sympathetic nervous system α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility Renin-angiotensinaldosterone-system Ang II AT1R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis Do diễn tiến tự nhiên suy tim, bệnh nhân xem “ổn định” • Tần suất bù nguy tử vong gia tăng,1–5 với đợt cấp đột tử xảy vào thởi điểm Suy giảm mạn tính1 Chức tim chất lượng sống Tử vong Mất bù/ nhập viện Diễn tiến bệnh 11 Adapted from Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; Gheorghiade and Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6; Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6 PARADIGM-HF A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic etiology in patients with HFrEF1 • Patients with HFrEF (systolic dysfunction) reported etiology as – ICM (60%; n=2530 enalapril, n=2506 sac/val) or – NICM (40%), • Idiopathic (19%; n=806 enalapril, n=789 sac/val), • Hypertensive (11.5%; n=494 enalapril, n=474 sac/val) and • Other forms of CM (9.5%; n=382 enalapril, n=419 sac/val) Primary composite end point Non-ischemic-others**; N=800 HR 0.97 (0.73-1.29) Non-ischemic-hypertension; N=968 HR 0.74 (0.57-0.98) Ischemic-idiopathic; N=1595 Ischemic; N=5036 HR 0.70 (0.56-0.86) HR 0.81 (0.73-0.91) 0.5 1.5 • Patients with NICM were younger, more likely female, and had higher NT-proBNP levels than those with ICM CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110), diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237) Simpson J, et al Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF Abstract presented at: American College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC Available from: https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-inischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/ 36 PARADIGM-HF A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic etiology in patients with HFrEF1 • The benefit of sacubitril/valsartan over enalapril was consistent across etiology subgroups • Sacubitril/valsartan is effective in ICM and NICM, including the major subgroups of nonischemic etiology CV death Non-ischemic-others**; N=800 Non-ischemic-hypertension; N=968 HR 0.87 (0.59-1.27) Ischemic-idiopathic; N=1595 HR 0.81 (0.57-1.16) Ischemic; N=5036 HR 0.64 (0.49-0.84) HR 0.84 (0.73-0.96) 0.5 1.5 CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110), diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237) Simpson J, et al Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF Abstract presented at: American College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC Available from: https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-inischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/ 37 PARAGON-HF vs prior HFpEF trials Comparison of inclusion criteria and CVD endpoints1 PARAGON-HF (n = 4800) PEP-CHF (n = 850) Treatment Sacubitril/valsartan arms vs valsartan Key inclusion criteria • • • • I-PRESERVE (n = 4128) Perindopril vs placebo NYHA functional class • II-IV Elevated NT-proBNP Mildly elevated NT• proBNP if prior HFH ❑ Structural heart disease (LAE or LVH) Clinical diagnosis of DHF with signs & symptoms of HF ≥2 of the following: LAE/LVH/impaired LV filling/AF Irbesartan vs placebo • • • Primary endpoint CVD and total HFH (first and recurrent) First of either all-cause death or HFH NYHA functional class II-IV + any corroborating evidence (e.g., HF sign) LVH or LAE considered optional corroborating evidence HFH required unless in NYHA functional class IIIIV First of either allcause death or CVH TOPCAT (n = 3445) CHARM-P (n = 3023) Spironolactone vs placebo Candesartan vs placebo • ≥1 HF symptom + ≥1 HF sign • elevated NP, or HFH First of either CVD, HFH, or RSD CVD, cardiovascular disease; CVH, cardiovascular hospitalization; DHF, diastolic heart failure; HF, heart failure; HFH, heart failure hospitalization; LAE, left atrial enlargement; LV, left ventricle; LVH, left ventricular hypertrophy; LVEF, left ventricular ejection fraction; NP, natriuretic peptide; NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association; RSD, resuscitated sudden death Solomon, SD et al JACC Heart Fail 2017;5:471–482 • • NYHA functional class II to IV Prior CVH First of either CVD or HFH 38 Upcoming study: PARADISE-MI Prospective of ARNI versus ACEI trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction Primary objective: To demonstrate that sacubitril/valsartan is superior to ramipril in delaying the time to first occurrence of the composite endpoint of CV death, HF hospitalization or outpatient HF* Secondary objectives: To compare sacubitril/valsartan with ramipril on: • delay in time to the first occurrence of CV death or HF hospitalization • delay in time to new onset of symptomatic HF (time to the first occurrence of HF hospitalization or outpatient HF*) • delay in time to the first occurrence of CV death, non-fatal spontaneous MI, or non-fatal stroke; reduction in the rates of the composite endpoint of CV death and total (first and recurrent) hospitalizations due to HF, non-fatal spontaneous MI, or non-fatal stroke • delay in time to all-cause mortality • safety and tolerability doi: 10.2147/VHRM.S114784 PARADISE-MI: Study design Randomization n=4,650 (target) Double-blind treatment period Sacubitril/valsartan titrated to the target 200 mg b.i.d.*‡ Screening Ramipril titrated to the target mg b.i.d.‡ In addition to the standard therapy –12 hours to –7 days from acute MI Follow-up (event-driven trial) * Blinded treatment with two doses of valsartan 40 or 80 mg b.i.d required before starting the study medication for patients who are randomized to sacubitril/valartan and previously treated with ACEI ‡ Three dose levels of the study medication will be available for stepwise uptitration Dose adjustment permitted ACEI=angiotensin converting enzyme inhibitor; b.i.d=twice daily; MI=myocardial infarctionClinicaltrials.gov: NCT02924727, accessed Oct 2016 Novartis data on file Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA ESC 2016/2017 khuyến cáo ARNI cho điều trị HFrEF1,2 Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 • Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan HAY ACEi HAY ARBs cho bệnh nhân HFrEF2 • Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan tiếp nối với nhóm chẹn beta có chứng lâm sàng MRAs bệnh nhân HFrEF mạn có triệu chứng NYHA class II hay III dung nạp với thuốc ACEi hay ARB2 Hướng dẫn ĐT suy tim ESC 2016 • Khuyến cáo thay thuốc ACEi (hay ARB) sacubitril/valsartan bệnh nhân ngoại trú suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng điều trị tối ưu thuốc ACEi, thuốc beta-blocker, MRA1 41 ACE=angiotensin-converting enzyme; ACC=American College of Cardiology; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ESC=European Society of Cardiology; HF=heart failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; HFSA=Heart Failure Society of America; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist Ponikowski et al Eur Heart J 2016;37:2129–200; Yancy et al Circulation 2017;136:e137–e161 Ca lâm sàng Giai đoạn mãn tính suy tim sau nhồi máu: khuyến cáo nói gì? ARNI (LCZ696): Từ VALIANT nghiên cứu PARADIGMHF bệnh nhân suy tim mãn, có nên xem xét sử dụng ARNI vòng 12h đến ngày bệnh nhân suy tim sau nhồi máu từ trung bình đến nặng LVEF ≤40%? 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Điều trị giai đoạn cấp với NSTE-MI • Đơn vị chăm sóc tích cực, đánh giá tình trạng thiếu máu • Đánh giá tình trạng thiếu máu tim, điều trị can thiệp tưới máu • Bóng dội ngược động mạch chủ: cân nhắc? 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Giai đoạn mãn tính suy tim sau nhồi máu Tiếp cận điều trị HF sau MI: phong tỏa thần kinh thể dịch Ức chế hệ RAAS hệ thống thần kinh giao cảm đánh giá số lượng lớn thử nghiệm lâm sàng 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Hướng dẫn ESC 2016 điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng Class I Class IIa Nếu LVEF ≤35% điều trị tối ứu hay có tiền sử rung thất/nhanh thất có triệu chứng Cấy ICD Lợi tiểu làm giảm dấu hiệu triệu chứng sung huyết Bệnh nhân HFrEFb có triệu chứnga Điều trị ACEIc chẹn beta (tăng đến liều tối đa dung nạp dựa chứng ) Khơng Vẫn cịn triệu chứng LVEF ≤35% Có Thêm MRAd,e (tăng đến liều tối đa dung nạp dựa chứng ) Có Khơng Vẫn cịn triệu chứng LVEF ≤35% Có Có thể dung nạp ACEI (hay ARB)f,g Nhịp xoang, khoảng QRS ≥130 msec Nhịp xoang,h HR ≥70 bpm ARNI thay ACEI Đánh giá cần cấy CR Ti,j Ivabradine Tất điều trị kết hợp có định Triệu chứng trơ Có Xem xét digoxin hay H-ISDN hay LVAD, hay ghép tim Không Không can thiệp thêm Cân nhắc giảm liều lợi tiểu Màu xanh khuyến cáo class I; màu vàng khuyến cáo class IIa 46 a Triệu chứng = NYHA Class II–IV; b HFrEF = LVEF 250 pg/mL hay NTproBNP > 500 pg/mL đàn ông 750 pg/mL phụ nữ); f Tăng natriuretic peptide huyết (BNP ≥ 150 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, hay nhập viện suy tim 12 tháng gần BNP ≥ 100 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 400 pg/mL); g Ở liều tương đương enalapril 10 mg lần/ngày; h Nhập viện suy tim vòng năm; i CRT khuyến cáo dùng QRS ≥ 130 msec LBBB (nhịp xoang); j CRT xem xét QRS ≥ 130 msec LBBB (nhịp xoang) hay bệnh nhân rung nhĩ nhằm giúp thất co bóp đồng (quyết định cá nhân) Ponikowski et al Eur Heart J 2016;37:2129–200 Khuyến cáo hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 điều trị bệnh nhân HFrEF • Lưu đồ điều trị Bước Thiết lập chẩn đốn HFrEF; đánh giá thể tích; khởi đầu GDMT Bước Đánh giá tình trạng NYHA class II–IV, CrCl >30 mL/min K+ 1 năm , >40 ngày sau MI) ICD‡ (COR I) Triệu chứng cải thiện NYHA class II–IV, LVEF ≤35% nhịp xoang QRS ≥150 ms với dạng LBBB CRT hay CRT-D‡ (COR I) NYHA class II–III, nhịp xoang, nhịp ≥70 bpm với liều chẹn beta tối đa dung nạp Ivabradine (COR IIa) Ghép tim‡ (COR I) LVAD‡ (COR IIa) Nghiên cứu thử nghiệm§ Tiếp tục GDMT với đánh giá lại liên tục tối ưu hóa liều 47 *Xem in cho hướng điều trị quan trọng; †Hộp xanh Hydral-Nitrates: kết hợp ISDN/HYD với ARNI không thử nghiệm nhiều Nên theo dõi sát đáp ứng huyết áp; ‡Xem khuyến cáo suy tim 2013 (Yancy et al Circulation 2013;128:e240–327); §Tham gia nghiên cứu thử nghiệm bao gồm stage C, suy tim NYHA class II III ACC=American College of Cardiology; ACEI=angiotensinconverting enzyme inhibitor; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BP=huyết áp; bpm=beats per minute; C/I=contraindication; COR=Class of Recommendation; CrCl=creatinine clearance; CRT-D=cardiac resynchronization therapy–device; Dx=diagnosis; GDMT=điều trị theo hướng dẫn; HF=heart failure; HFSA=Heart Failure Society of America; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; ICD=implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD=isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+=potassium; LBBB=left bundle-branch block; LVAD=dụng cụ hỗ trợ thất trái; LVEF=left ventricular ejection fraction; MI=myocardial infarction; NSR=normal sinus rhythm; NYHA=New York Heart Association Yancy et al Circulation 2017;136:e137–e161 Một tháng sau • LVDd: 57mm • LVDs: 45mm • EF: 41% • MR: 2/4 • RWMA Kết Luận ✓Suy tim sau nhồi máu tim diễn tiến bệnh lý có xu hướng tăng lên tiến điều trị can thiệp cấp cứu (giảm tử vong giai đoạn cấp) ✓Sử dụng yếu tố NT-ProBNP, Echo, theo dõi triệu chứng lâm sàng giúp cho điều trị tiên lượng ✓Bệnh nhân cần điều trị phù hợp giai đoạn: Cấp cứu, nội viện ngoại trú ✓Bên cạnh điều trị chuyên biệt cho tưới máu, nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc ức chế RAAS ức chế bê ta giúp làm giảm dự hậu tim mạch ✓Thuốc ức chế kép hệ RAAS Neprilysin có triển vọng sử dụng sớm (nội viện) nhóm bệnh nhân chuyên biệt Thank you very much for your attention! Entresto For heart failure Pay as little as a $10 co-pay Entresto.com If you can’t afford your medicaition, Novartis may be able to help ... (non-inferiority) CV Death (1,657 events) 0.62 0.001 CV Death or MI (2,234 events) 0.25