Khảo sát điều trị Suy tim phải (Evaluation and Management of Right-sided Heart Failure) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Đại học Y khoa Tân Tạo Viện Tim Tp HCM Khảo sát điều trị Suy tim phải Một số điểm Suy tim phải ❖Nguyên nhân: ‐ BCT nguyên phát TP ‐ TMCB nhồi máu TP ‐ Tăng tải thể tích BTBS hay bệnh van tim ‐ Tăng tải áp lực hẹp ĐMP hay tăng áp lực phổi nhiều nguyên nhân ❖Suy tim phải cấp: ‐ Huyết động không ổn ‐ Nguyên nhân tử vong TTP ạt ‐ Nhồi máu tim TP ‐ Sốc sau xẻ màng tim/BN phẫu thuật tim Khảo sát điều trị Suy tim phải Một số điểm Suy tim phải (tt) ❖Suy tim phải mạn: ‐ Giảm khả gắng sức ‐ Giảm dung nạp vận động ‐ Giảm cung lượng tim ‐ Tổn thương tiến triển quan bia ‐ Suy kiệt hấp thu ‐ Tăng viêm hệ thống Khảo sát điều trị Suy tim phải Sự phát triển phôi thai học tim ▪ Primary heart field (from Mesoderm) → Heart tube ▪ Heart tube: ➢ Atria ➢ Ventricles ▪ Secondary heart field → arterial and venous poles Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 Khảo sát điều trị Suy tim phải Hình dạng thất phải Người bình thường P: Pulmonary valve T: Tricuspid valve Quá tải thể tích hay áp lực TP mạn tính Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 Khảo sát điều trị Suy tim phải Mối liên quan thể tích nhát bóp TP TT với tăng hậu tải TP: thất phải; TT: thất trái Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 Khảo sát điều trị Suy tim phải Quai áp lực- thể tích thất phải ESPVR : End-systolic pressure volume relationship Ese: end-systolic elastance Loop C: decompensated hypertensive RV Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 Khảo sát điều trị Suy tim phải Ventricular interdependence in right-sided heart failure RV is constrained by the pericardium (arrows) Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 Khảo sát điều trị Suy tim phải Sinh lý bệnh suy tim phải LVEDP: left ventricular end-diastolic pressure, áp lực cuối tâm trương thất trái RVEDD: right ventricular end-diastolic dimension, đường kính cuối tâm trương thất phải RAP: right atrial pressure, áp lực nhĩ phải Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 Khảo sát điều trị Suy tim phải Huyết động học bệnh mạch máu phổi tiến triển PAP: Pulmonary arterial pressure; CO: cardiac output; MPAP: mean PAP; PCWP: pulmonary artery capillary wedge pressure; PVR: pulmonary vascular resistance; RAP: right atrial pressure Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 10 Khảo sát điều trị Suy tim phải Sinh lý bệnh hội chứng tim thận (Suy tim bù cấp dẫn đến tổn thương thận) CO: cardiac output; CVP: central venous pressure; LVEDP: left ventricular enddiastolic pressure; RAAS: renin-angiotensinaldosterone system; SNS: sympathetic nervous system; SV: stroke volume Kiernan MS, et al UpToDate, January 30, 2018 21 Khảo sát điều trị Suy tim phải Biểu lâm sàng suy tim phải ❖Suy tim phải cấp: ‐ Dãn thất phải cấp ‐ Các dấu hiệu giảm tưới máu tụt huyết áp (vã mồ hơi, bơ phờ, tím, lạnh đầu chi, huyết áp thấp nhịp tim nhanh) ‐ Khó thở, rối loạn nhịp nhĩ thất ❖Suy tim phải mạn: ‐ Hội chứng tim – thận ‐ Hội chứng tim - gan ‐ Các triệu chứng liên quan dày ruột 22 Khảo sát điều trị Suy tim phải Đánh giá suy tim phải ❖Khám lâm sàng ❖ECG ❖ Xét nghiệm máu: ‐ Transaminases ‐ ↓ Albumin ‐ ↑ INR ‐ ↑ Bilirubin ❖Siêu âm tim ❖MRI tim ❖MSCT ❖Radionuclide Imaging ❖X-quang ngực ❖Chất điểm sinh học: NT-ProBNP, BNP 23 Khảo sát điều trị Suy tim phải Đánh giá huyết động chức tim phải Hemodynamic Parameters Associated With RV Function Variable Calculation Thresholds associated with Clinical Events in Specific Populations RAP RAP (or CVP) > 15 mmHg (RHF after LVAD) Right-to-left discordance of filling pressures RAP:PCWP > 0.63 (RHF after LVAD) > 0.86 (RHF in acute MI) PA pulsatility index (PASP−PADP)/RAP 120 mmHg (bất kỳ EF) TCCN nặng Cân nhắc điều trị thuốc TM hướng dẫn huyết động, dụng cụ hỗ trợ thất trái, lọc máu siêu lọc chéo Chỉnh liều lợi tiểu Liều đề nghị Liều Liều lợi tiểu quai ngày Thiazide A < 80 mg 40 mg IV bolus + mg/giờ Không B 81 – 160 mg 80 mg IV bolus + 10 mg/giờ mg metolazone ngày lần C 161 – 240 mg 80 mg IV bolus + 20 mg/giờ mg metolazone ngày lần D > 240 mg 80 mg IV bolus + 30 mg/giờ mg metolazone ngày lần Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 27 Khảo sát điều trị Suy tim phải Điều trị nội khoa suy tim phải cấp ❖Kiểm sốt thể tích ‐ Thuốc lợi tiểu ‐ Điều trị thay thận ❖Điều trị vận mạch (vasoactive therapies) ‐ Giảm hậu tải ‐ Tăng co bóp tim ❖Duy trì tưới máu quan 28 Khảo sát điều trị Suy tim phải Điều trị nội khoa suy tim phải mạn ❖Thuốc lợi tiểu hạn chế muối ❖Thuốc ức chế RAAS, chẹn bêta, Hydralazine ❖Digoxin ❖Thuốc dãn mạch phổi ‐ Prostacyclin Analogs ‐ PDE-5 inhibitors ‐ Endothelin Receptor Antagonists 29 Khảo sát điều trị Suy tim phải Điều trị suy tim phải mạn bệnh tim bẩm sinh ❖Các thuốc điều trị suy tim chuẩn: không hiệu tâm thất độc dạng thất phải, thất phải thất hệ thống thất phải hở ĐMP (VD: sau mổ sửa chữa tứ chứng Fallot) ❖Điều trị cá thể hóa BS chuyên tim bẩm sinh suy tim ❖ Ghép tim phổi Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 30 Khảo sát điều trị Suy tim phải Hỗ trợ tuần hoàn học ghép tim suy tim phải MCS: Mechanical circulatory support; BiVAD: biventricular assist device; ECMO: extracorporeal membrane support; LVAD: left ventricular assist device; RVAD: right ventricular assist device Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 31 Khảo sát điều trị Suy tim phải Chọn lựa loại dụng cụ tuần hoàn học hỗ trợ suy thất phải cấp RVAD: right ventricular assist device; VAECMO: veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation Konstam MA, et al Circulation 2018;137:e578–e622 32 Khảo sát điều trị Suy tim phải Chỉ định phẫu thuật hở van (*) TA: vòng van lá; dãn ≥ 41 mm hay ≥ 21 mm/m2 Nishimura et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline JACC Vol 63(22):e57–185 2014 33 Khảo sát điều trị Suy tim phải Kết luận (1) ❖Chẩn đoán suy tim phải: ‐ Lâm sàng, biomarkers, siêu âm tim, CT, MRI, thông tim ❖Điều trị suy tim phải cấp ‐ Giảm thể tích: lợi tiểu, điều trị thay thận ‐ Giảm hậu tải; tăng co tim ‐ Bảo tồn tưới máu quan sống 34 Khảo sát điều trị Suy tim phải Kết luận (2) ❖Điều trị suy tim phải mạn ‐ Thuốc: • Lợi tiểu; ức chế RAAS; chẹn bêta, hydralazine • Digoxin • Dãn mạch phổi: PDE-5 inhibitors, Prostacyclin analogs, Endothelin receptor antagonists ‐ Ghép tim ghép tim phổi (Heart or Heart Lung transplantation) ‐ Phẫu thuật van lá/Tricuspid clip 35