BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y TRỊNH VĂN THƠNG NGHIÊN CỨU VAI TRỊ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trần Đình Chiến PGS.TS Nguyễn Đại Bình HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN Lời cam đoan Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số Mục lục liệu, kết nghiên cứu nêu luận án trung thực chưa Danh mục chữ viết tắt tác giả công bố Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Tác giả Danh mục hình Trịnh Văn Thơng NHỮNG TỪ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN TỪ VIẾT TỪ ĐẦY ĐỦ TẮT BN ĐVPX DCPX YHHN GPB PP CS HC PT CTCH XQ XHX CT MRI SPECT Bệnh nhân Đồng vị phóng xạ Dược chất phóng xạ Y học hạt nhân Giải phẫu bệnh Phương pháp Cộng Hóa chất Phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình Chụp X quang Xạ hình xương Computer Tomography (chụp cắt lớp vi tính) Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) Single Photon Emisson Computer Tomography (Ghi hình PET phóng xạ cắt lớp vi tính xạ đơn photon) Positron Emision Computed Tomography (Ghi hình cắt lớp WHO IARC vi tính xạ Positrion) World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) International Agency for Research Cancer (Hiệp hội phòng AJCC chống Ung thư Quốc tế) American Joint Committee on Cancer (Ủy ban chống Ung BG T H TBR thư Hoa Kỳ) Background (Vùng đối diện khối u - Phía đối diện) Tumor (khối u) Hounsfield (Đơn vị đo độ hấp thụ tia X CT scans) Tumor to Background Ratio (Tỷ lệ xung khối u so với AR (%) xung phông - vùng đối diện khối u thể) Alteration Ratio: AR = (TBR1-TBR2)/TBR1x100 (Tỷ số thay đổi xung khối u so với xung phông trước (TBR1) 99m Tc-MDP FDG sau điều trị (TBR2) 99m Tc-methylene diphosphonate Fluor Deoxyglucose EOI European Osteosarcoma Intergroup (Nhóm nghiên cứu IE HE sarcom xương châu Âu) Ifosfamide – Etoposide (Thuốc chống ung thư) Hematoxylin Eosin (Phương pháp nhuộm bệnh phẩm màu O.S SATB2 liên tiếp) Ostesarcoma (Sarcom xương) Special AT-rich sequence Binding Protein (Chất đánh dấu chẩn đốn phân biệt u xương lành ác tính) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Sarcom xương ung thư mơ liên kết có nguồn gốc từ tế bào tạo xương, chiếm khoảng 35% tổng số ung thư xương nguyên phát [1] Bệnh chưa rõ nguyên nhân, thường gặp trẻ em lứa tuổi thiếu niên Bệnh có mức độ ác tính cao, di xa sớm nhanh, chí di thời điểm chẩn đốn Chính vậy, điều trị phẫu thuật đơn cho sarcom xương đạt tỷ lệ sống thêm sau năm thấp, từ - 20% Tại Bệnh viện K, Võ Tiến Minh [2] điều trị phẫu thuật đơn cho 175 bệnh nhân sarcom xương, kết sống thêm năm đạt 19,9% Trong nghiên cứu Phan Hạnh cộng [3], kết sống thêm sarcom xương đạt 19,1% sau năm điều trị phẫu thuật đơn Bệnh nhân chủ yếu tử vong di phổi Kết nghiên cứu điều trị sarcom xương phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất từ cuối năm 70 kỷ XX chứng minh phương pháp cải thiện đáng kể kết sống thêm cho bệnh nhân Bảng phân giai đoạn bờ phẫu thuật Enneking [4] sở quan trọng giúp cho phẫu thuật cắt rộng u ác tính thấp sử dụng cho ung thư có độ ác cao sau điều trị hoá chất Trong năm gần đây, nhờ có tiến chẩn đốn như: chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D, chụp cộng hưởng từ (MRI), xạ hình xương phát triển thuốc hóa chất giúp cho việc điều trị sarcom xương đạt nhiều tiến bộ, tỷ lệ sống thêm sau năm bệnh nhân sarcom xương nước Âu, Mỹ đạt tới 60 - 70% [5] Trên giới, việc đánh giá xác định ý nghĩa xạ hình xương (Scintigraphy) chẩn đoán giai đoạn, theo dõi điều trị ung thư xương nói chung điều trị sarcom xương nói riêng số tác giả nghiên cứu công bố [6],[7],[8],[9] Kết nghiên cứu khẳng định xạ hình xương có vai trị phát sớm tổn thương di xa bệnh nhân sarcom xương, nhờ giúp chẩn đốn giai đoạn bệnh xác, giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị chiến thuật điều trị phù hợp Bằng việc đánh giá định lượng thay đổi độ tập trung phóng xạ tổ chức u trước sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, nghiên cứu cịn xạ hình xương có vai trò quan trọng giúp tiên lượng mức độ đáp ứng điều trị hóa chất tương tự phương pháp sinh thiết xác định độ hoại tử u Ở Việt Nam, có nghiên cứu xạ hình xương phát di xương bệnh lý ung thư ung thư vú, ung thư tuyến giáp, ung thư phổi nhiều tác giả cơng bố tạp chí nước [10], [11], [12], [13] Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò xạ hình xương chẩn đốn giai đoạn theo dõi điều trị sarcom xương nước ta thời điểm chưa có cơng trình nghiên cứu cơng bố Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vai tro xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương” với hai mục tiêu: 1/ Đánh giá vai trị xạ hình xương chẩn đốn giai đoạn theo dõi điều trị sarcom xương 2/ Đánh giá kết điều trị sarcom xương Bệnh viện K Hà Nội 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ MÔ BỆNH HỌC SARCOM XƯƠNG 1.1.1 Phân loại ung thư xương nguyên phát Cơ sở việc phân loại ung thư xương dựa vào nguồn gốc tế bào phát sinh u: nguồn gốc từ mơ xương, mơ sụn, mơ xơ tổ chức khác mạch máu, thần kinh, tổ chức mỡ… Căn vào người ta chia u xương thành loại u khác Theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002 [1], ung thư xương nguyên phát bao gồm loại đây: Bảng 1.1 Phân loại ung thư xương nguyên phát Các u sụn Chondrosarcoma – sarcom sụn Osteosarcoma – Sarcom xương: Conventional - Thể thông thường Các u xương Telangiectatic – Thể giãn mạch Periosteal – Thể cận vỏ Parosteal – Thể cận màng Small cell – Thể tế bào nhỏ 167 BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ I Hành Bệnh nhân: Trần Cơng M Tuổi: 14 Giới tính: Nam Số bệnh án: 2308-13 Địa chỉ: Thôn 4, phường Hợp Minh, TP Yên Bái Ngày vào viện: 30/5/2013 Lý vào viện: Sưng + đau nhức 1/3 cẳng chân T II Bệnh sử Trước vào viện tháng, tự nhiên bệnh nhân thấy sưng đau đầu cẳng chân trái, đau thường xuyên, lại sưng đau kèm theo lại khó khăn, BN đến khám BV đa khoa tỉnh sau vào khám điều trị BV K Tam Hiệp III Tiền sử: Khơng có tiền sử chấn thương IV Kết thăm khám lâm sàng Mặt đầu cẳng chân trái thấy khối sờ thấy tay, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau có cảm giá liền với chỏm xương mác Da chỗ không tấy đỏ di động Kết thăm khám quan khác chưa thấy dấu hiệu bất thường V Kết xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh 1/ Phim X quang quy ước chụp cẳng chân trái lấy khớp gối (31/5/2013): Tổn thương đầu xương mác có hình ảnh tăng sinh màng xương hình lửa cháy kèm theo hình khuyết vỏ xương 2/ Trên phim chụp CT scans (7/6/2013): tổn thương hình ảnh tăng sinh xương đặc xương đầu xương mác Tổn thương phá hủy vỏ xương, xâm lấn nhiều phần mềm Kích thước khối u dài khoảng 12 cm (chiều dọc), chỗ xâm lấn phần mềm lớn khoảng 3cm 3/ Kết xạ hình xương (7/6/2013): Hình ảnh tăng tập trung phóng xạ lan rộng 1/3 cẳng chân trái tương ứng với đầu 1/3 xương mác trái 168 Hình PL3A Hình ảnh X quang, CT scans XHX BN Trần Công M 14 tuổi, trước điều trị (Nguồn: ảnh chụp tư liệu nghiên cứu) VI Sinh thiết Kết GPB – Cấu trúc u gồm tế bào khơng biệt hóa, đa diện hình thoi, bào tương rõ, nhiều nhân quái, nhân chia Các tế bào u họp thành bè tạo mô xương dạng xương Kết luận: sarcom xương Hình PL3B Ảnh chụp hình ảnh vi thể tiêu sinh thiết tổ chức u BN chẩn đoán sarcom xương đầu xương mác, nhuộm HE, độ phóng đại 400 Số tiêu bản: BVK13 - 15777 (Nguồn: ảnh chụp tư liệu nghiên cứu) 169 VII Chẩn đoán xác định Sarcom xương đầu xương mác chân trái, giai đoạn IIB VIII Diễn biến điều trị BN điều trị hóa chất theo phác đồ EOI, đợt trước phẫu thuật: doxorubicin 25mg/m2 da/ngày, ngày 1-3 cisplatin 100mg/m2 da/ngày, ngày Mỗi đợt cách 21 ngày Kết XHX trước phẫu thuật: hình ảnh tăng tập trung phóng xạ kèm theo ổ khuyết xạ 1/3 đầu xương mác trái Đánh giá số tỷ số AR = 43% GPB sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật: sarcom xương – mơ u thối hóa hoại tử ~ 80% Hình ảnh XHX sau Ảnh chụp hình ảnh vi thể tiêu sinh điều trị hóa chất chu thiết tổ chức u BN sarcom xương, sau điều kỳ, trị số AR = 43% trị hóa chất, nhuộm HE, độ phóng đại 400 Số tiêu 13-16269 – hoại tử u ~ 80% Hình PL3C Hình ảnh xạ hình xương giải phẫu bệnh khối u sau điều trị hóa chất chu kỳ (Nguồn: ảnh chụp tư liệu nghiên cứu) 170 Phẫu thuật ngày 28/8/2013: Cắt bỏ đầu đến 1/3 xương mác trái, giữ lại khớp chày mác dưới, đồng thời cắt hết tổ chức u xâm lấn phần mềm số bó xung quanh Thắt động mạch chày trước Sau mổ BN ổn định, vết mổ liền kỳ đầu Ngày 13/9/2013, BN hội chẩn đánh giá kết điều trị hóa chất trước phẫu thuật : chẩn đốn sarcom xương đầu xương mác Điều trị hóa chất chu kỳ trước mổ, kết sinh thiết sau điều trị hóa chất chu kỳ đạt khoảng 80% hoại tử mô, XHX sau điều trị trị số AR = 43% Kết luận: BN đáp ứng phác đồ EOI, chuyển điều trị hậu phẫu theo phác đồ IE (ifosfamide 3000mg/m2 da/ngày etoposide 75mg/ngayfe/ngày truyền tĩnh mạch từ ngày thứ 1-4, chu kỳ cách từ 3-4 tuần Ngày 25/12/2013, BN sức khỏe ổn định, không thấy tái phát di phim X quang, XHX, số phosphatase kiềm bình thường viện Hình PL3D Hình ảnh xạ hình xương kiểm tra trước viện BN Trần Công M 14 tuổi (Nguồn: ảnh chụp tư liệu nghiên cứu) 171 Ngày 4/3/2014, sau mổ tháng, BN đau vùng cột sống thắt lưng kèm rối loạn đại tiểu tiện, nhập viện lần BN chụp X quang quy ước cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, chụp cẳng chân trái chụp lồng ngực: Không phát tổn thương bất thường cột sống, cẳng chân phổi Kết chụp XHX cho thấy: Tăng tập trung phóng xạ đốt sống D12-L1 Chụp MRI cột sống thắt lưng: phát thấy thân cuống đốt sống D12 có hình ảnh ổ tiêu xương có xâm lấn xung quanh Tăng tín hiệu ảnh T2, STIR, giảm tín hiệu ảnh T1 Ngấm thuốc không sau tiêm mức độ trung bình Tổn thương phát triển lan vào ống sống, thâm nhiễm tủy sống ngang mức D11 - L1 đoạn dài 56mm BN chẩn đoán là: di cột sống thắt lưng bệnh nhân sarcom xương xương mác điều trị phẫu thuật hóa chất BN điều trị chiếu xạ triệu chứng với liều 21Gy BN tử vong tháng 5/2014 Hình PL3E Hình ảnh X quang quy ước cẳng chân lồng ngực BN thời điểm nhập viện lần ( tháng 3/ 2014) chưa phát thấy hình ảnh di (Nguồn: ảnh chụp tư liệu nghiên cứu) 172 IX Bàn luận Đối với BN có hai điều rút ra: Thứ chẩn đoán xác định sarcom xương mác phù hợp Phẫu thuật cắt bỏ toàn đầu đến 1/3 xương mác, cắt bỏ hết tổ chức u xâm lấn phần mềm chỗ hợp lý Căn vào phân độ hoại tử u theo Huvos trị số AR XHX sau đợt điều trị hóa chất tổ chức u không đáp ứng với phác đồ điều trị EOI, việc chuyển sang phác đồ điều trị khác phù hợp Tuy nhiên, điều trị hóa chất khơng hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật nhiều nên định bảo tồn chi cắt đoạn xương mác trường hợp khơng triệt để, sau mổ tháng có di vào cột sống Vấn đề thứ hai dù BN có diễn biến bất thường cột sống thắt lưng (đau bí tiểu đại tiện rối loạn vòng) chụp XQ chưa phát thấy tổn thương Kết XHX cho thấy ổ tăng tập trung phóng xạ cột sống thắt lưng khơng thấy tái phát đoạn cẳng chân trái Kết chụp MRI cột sống cho thấy rõ phá hủy cột sống xâm lấn vào ống tủy sống di Điều khẳng định vai trò XHX theo dõi di BN sarcom xương sau điều trị Hình PL3F Hình ảnh di cột sống xạ hình xương MRI BN Trần Công M 14 tuổi (Nguồn: ảnh chụp tư liệu nghiên cứu) 173 PHỤ LỤC MẤU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I THÔNG TIN CHUNG : số bệnh án Họ tên : Giới : Nam □, Nữ □ Tuổi : Địa : Số điện thoại : Ngày vào viện : II TIỀN SỬ Bản thân : Hóa chất ; Có : □, khơng : □ Xạ trị Bệnh tồn thân khác : Gia đình : III KHÁM LÂM SÀNG Lý vào viện : Diễn biến lâm sàng : - Triệu chứng xuất : - Xuất : tháng - Đã khám điều trị đâu : có □, khơng □ ; chẩn đoán : - Triệu chứng u : + Xuất : + Vị trí : + Gãy xương bệnh lý : có □, khơng □ - Hạch khu vực : có □, khơng □ 174 Nếu có : + Mật độ : mềm □, cứng □ + Độ di động : di động □, không di động □ + Kích thước : IV CẬN LÂM SÀNG X quang qui ước - Vị trí u : Đầu xương □, hành xương □, thân xương □ - Số lượng : Một u □, từ u trở lên □ - Ranh giới : Rõ □, không rõ □ - Phá vỡ màng xương : có □, khơng □ - Dạng tổn thương : Tạo xương □, tiêu xương □, hỗn hợp □ Phosphatase kiềm trước mổ - < 279 U/l □ - 279 – 558 U/l □ - > 558 U/l □ Giải phẫu bệnh - Loại u xương : Sarcom tạo xương □, Sarcom tạo sụn □, Sarcom Ewing □, UTBKLATX □, U tuỷ tương bào □, loại khác □ - Độ mô bệnh học : + U biệt hoá rõ □ + U biệt hoá vừa □ + U biệt hoá □ + U khơng biệt hố □ - Độ hoại tử mô sau điều trị HC chu kỳ : 175 Xạ hình xương : - Trước bắt đầu điều trị : Ổ nóng □ , ổ lạnh □ , ổ hỗn hợp □, tổn thương vệ tinh (di nhảy cóc) □ - Sau điều trị đợt hóa chất (nếu có ) : Ổ nóng □ , ổ lạnh □ , ổ hỗn hợp □, tổn thương vệ tinh □ CT Scan U lan rộng xương Trước điều trị hóa chất có □, khơng □ Sau điều trị hóa chất có □, khơng □ KT u MRI U xâm lấn mô mềm Trước điều trị hóa chất có □, khơng □ Sau điều trị hóa chất có □, khơng □ KT KT KT u V GIAI ĐOẠN CỦA U Theo Enneking: IA □, IB □ II A □, IIB □ IIIA □, IIIB □ Giai đoạn u sau có kết xạ hình xương: VI ĐIỀU TRỊ Phương pháp điều trị: Điều trị hố chất: Có □, khơng □ Nếu có; - Thời điểm : + trước sau phẫu thuật + sau phẫu thuật - Phác đồ ck đầu: - Phác đồ ck sau: □ □ 176 Phẫu thuật: - Phương pháp phẫu thuật: + Cắt rộng u đơn □ + Đoạn chi □ + Cắt rộng u kèm tái tạo khuyết hổng □ - Phương pháp tái tạo khuyết hổng: + Ghép xương tự thân tự □ + Ghép xương tự thân có cuống mạch □ + Ghép xương đồng loại đông khô □ + Kéo dài can xương theo nguyên lý Ilizarov □ + Thay khớp nhân tạo □ + Thay khớp nhân tạo phối hợp xương đồng loại □ + Ghép xương đồng loại tươi khối lớn □ VII Đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất kỳ Kết giải phẫu bệnh Xạ hình xương II Tốt Trung bình Đáp ứng sau điều trị đợt Hoại tử 95 - 100% Ổ nóng → ổ lạnh + vii 50 – 95% di căn(nếu có) Ổ nóng→ ổ hỗn hợp + ≤ 50% vi di căn(nếu có) Khơng thay đổi 177 VIII THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Các biến chứng gần: Chảy máu □, Nhiễm trùng vết mổ □, Dịch đỏ vết mổ kéo dài □ Tử vong sau mổ □, Khơng có biến chứng gì, bệnh nhân lành vết mổ □ Theo dõi sau viện - Thời điểm tái khám: 3th 6th 9th 12th 18th 24th 36th 60th Toàn trạng Tốt Trung bình Suy kiệt Ho, tức ngực kéo dài: Có: Khơng: Hạch vùng(+/-) Tại chỗ mổ/ mỏm cụt: Lành bình thường Rò dịch/mủ Tái phát u Gãy xương vùng u X quang vùng mổ: Bình thường Tiêu xương Tạo xương X quang phổi: Bình thường Hình ảnh nghi di Xạ hình xương Hình ảnh tái phát(+/-) Di căn(+/-) Tử vong PHỤ LỤC BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CHI TRÊN SAU PHẪU THUẬT 178 HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: (1) Tình trạng đau chỗ mổ Khơng đau, lao động bình thường trước Đau lao động nặng Đau liên tục, phải dùng thuốc giảm đau Đau nhiều, liên tục, phải dùng thuốc giảm đau dòng Morphin (2) Chức Không bị hạn chế, chức chi trước mổ Hạn chế Mất phần lớn khả lao động Khơng cịn khả lao động (3) Cảm nhận chủ quan Rất hài lòng kết điều trị Hài lòng, bị tái phát thực tiếp Chấp nhận được, bị tái phát việc điều trị trước xem xét Nếu bị tái phát không thực điều trị tiếp (4) Vị trí bàn tay với mặt phẳng đứng ngang Đưa tay lên cao bình thường Khơng đưa tay lên cao vai, sấp ngửa Không đưa tay sang ngang 30 độ, không cao mào chậu Tay liệt, vận động cảm giác (5) Độ khéo léo bàn tay Động tác vận động khéo léo bàn tay bình thường trước Mất vận động bình thường bàn tay, không bị cảm giác cầm nắm Mất hoạt động khéo léo, cấu véo, phần cảm giác Bàn tay cảm giác, cầm nắm 179 (6) Khả xách nặng Bình thường Hạn chế, khơng xách nặng trước Tay vận động không thắng trọng lực Tay vận động Nghiên cứu sinh Ngày tháng năm Bác sĩ chuyên khoa 180 PHỤ LỤC BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CHI DƯỚI SAU PHẪU THUẬT HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: (1) Tình trạng đau chỗ mổ Khơng đau, lao động bình thường trước Đau lao động nặng Đau liên tục, phải dùng thuốc giảm đau Đau nhiều, liên tục, phải dùng thuốc giảm đau dòng Morphin (2) Chức Không bị hạn chế, chức chi trước mổ Hạn chế Mất phần lớn khả lao động Khơng cịn khả lao động (3) Cảm nhận chủ quan Rất hài lòng kết điều trị Hài lòng, bị tái phát thực tiếp Chấp nhận được, bị tái phát việc điều trị trước xem xét Nếu bị tái phát không thực điều trị tiếp (4) Nhu cầu trợ giúp Vận động bình thường trước mổ Vận động bị hạn chế chưa cần nạng hỗ trợ Phải dùng nạng hỗ trợ di chuyển Phải sử dụng hai nạng thường xuyên để di chuyển (5) Khả Đi bình thường trước mổ Hạn chế nhiều Chỉ lại nhà Không lại được, phải có người xe lăn xe lăn hỗ 181 trợ (6) Dáng Dáng không thay đổi Dáng thay đổi chưa ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt Dáng cản trở lớn đến lao động sinh hoạt Làm khả lao động Nghiên cứu sinh Ngày tháng năm Bác sĩ chuyên khoa ... hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương? ?? với hai mục tiêu: 1/ Đánh giá vai trị xạ hình xương chẩn đoán giai đoạn theo dõi điều trị sarcom xương 2/ Đánh giá kết điều trị sarcom. .. làm để đánh giá xác giai đoạn bệnh trước điều trị, đánh giá hiệu phác đồ điều trị hóa chất theo dõi sau điều trị BN sarcom xương có nhiều điều phải tiếp tục nghiên cứu có vai trị xạ hình xương. .. nhiên, sarcom xương việc nghiên cứu vai trị xạ hình xương xác định di xương, giá trị đánh giá mức độ đáp ứng khối ung thư nguyên phát trước, sau điều trị hóa chất cịn chưa có tác giả nghiên cứu