ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO DO HUYẾT KHỐI Ths.Bs Phạm Hương Giang PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi TS Phạm Minh Tuấn ĐẶT VẤN ĐỀ • PT thay van tim biện pháp điều trị bệnh van tim áp dụng phổ biến • Sau PT, nguy kẹt VNT huyết khối (Herman 2013:0,1 – 0,8 %) • Điều trị kẹt VNT: PT chủ yếu (Krisnan 2016 tử vong: NYHA II 5%, NYHA IV 50%) • Điều trị TSH: định hạn chế có hiệu định ( Krisnan 60-90%) • Việt Nam: NC hạn chế với số ca bệnh không nhiều ĐẶT VẤN ĐỀ Chúng tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết điều trị tiêu sợi huyết bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo huyết khối” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị tiêu sợi huyết bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo huyết khối Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết điều trị tiêu sợi huyết bệnh nhân TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO TS: thay van tim nhân tạo Lâm sàng: + Cơ năng: Khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, + Thực thể: Nhịp tim nhanh, tiếng van tim mờ, rale ẩm, Cận lâm sàng: Khuyến cáo hội siêu âm tim Mỹ ( 2014) + Van hai học: Chênh áp tối đa > 20 mmHg Chênh áp trung bình > mmHg Diện tích lỗ van < 1,5 cm² + Van ĐMC học : Chênh áp tối đa > 50 mmHg Chênh áp trung bình > 20 mmHg Diện tích lỗ van < 0,9 cm² Hoạt động cánh van, hình ảnh huyết khối, TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ KẸT VAN TIM NHÂN TẠO Phẫu thuật: Chống đông: Tiêu sợi huyết: theo khuyến cáo ACC/ AHA ( 2014) + Chỉ định: • Huyết khối van nhân tạo buồng tim trái: NYHA I- II, – 10 mm ( < 0,8 cm²), di động Suy tim cấp, suy hô hấp cấp, NYHA III – IV Nguy cao phẫu thuật Cơ sở khả phẫu thuật tim Tình trạng bệnh nhân khơng thể di chuyển Tình trạng cấp cứu khơng thể chờ đợi • Huyết khối van nhân tạo buồng tim phải: Chỉ định TSH TỔNG QUAN + Chống định tuyệt đối: • XHN đột quỵ khơng rõ ngun nhân thời điểm • Nhồi máu não vịng tháng • Tổn thương não u tân sinh hệ thần kinh TW • VT đầu, PT CT lớn tuần trước • XH tiêu hóa tháng trước • Bệnh lý quan tạo máu • Phình tách động mạch chủ TỔNG QUAN + Chống định tương đối: • TIA tháng trước • Đang uống chống đơng kháng vitamin K, PT < 10% / INR > • Đang có thai sau đẻ < tuần • Chọc dị ĐM vị trí khơng đè ép • CT động tác thủ thuật cấp cứu • Cấp cứu ngừng tuần hồn > 15 phút • THA nặng chưa kiểm sốt • Suy gan • Streptokinase: dùng tuần TỔNG QUAN LIỀU THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ( ESC 2017) Streptokinase: Truyền TM 250000 UI 30 phút Truyền TM 100000 UI 72 Urokinase: Tiêm TM 4400 UI/kg 10 phút Truyền TM 4400 UI/kg/1 trong12 rt – PA : BN > 65 kg: Tổng liều 100 mg Tiêm TM 10 mg Truyền TM 90 mg 180 phút BN < 65kg: liều 1,5 mg/kg TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI • TROIA ( 2013): Ozkan CS, 182 BN: thành cơng 83,2% • PROMETEE ( 2015): 114 BN, thành cơng 90% • PRO – TEE (2004): 107 BN thành cơng 60% - 90%, TRONG NƯỚC • Tạ Mạnh Cường CS (2015): 2/3 BN kẹt VHL học: thành cơng • Nguyễn Xn Tuấn CS ( 2010) 11 BN, TCHT 72,7 %, TCMP 27,3 %, thất bại 0% ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 BN chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo học huyết khối điều trị tiêu sợi huyết Viện tim mạch quốc gia, BV Tim Hà Nội, BV Hữu Nghị Việt Đức + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: BN chẩn đoán kẹt VNT học HK TSH BV BN có CĐ tiêu sợi huyết BN đồng ý tham gia NC + Tiêu chuẩn loại trừ: BN có CCĐ tiêu sợi huyết BN từ chối tham gia NC KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRÊN SIÊU ÂM TIM Chỉ số Trước TSH Ngay sau TSH p Sau TSH 24 p Chênh áp TĐ ( mmHg) 25,15 ± 11,28 12,49 ± 6,39 0,000 11,33 ± 5,08 0,000 Chênh áp TB ( mmHg) 15,10 ± 7,78 6,92 ± 9,30 0,003 5,55 ± 2,90 0,000 Chênh áp TĐ ( mmHg) 83,00 ± 16,35 58,00 ± 21,25 0,027 59,33 ± 25,70 0,043 Chênh áp TB ( mmHg) 50,17 ± 11,91 37,50 ± 16,66 0,043 25,70 ± 18,39 0,046 Diễn tích lỗ van kẹt ( cm ²) 1,26 ± 0,42 1,84 ± 0,56 0,000 2,01 ± 0,66 0,000 Áp lực ĐMP ( mmHg) 41,75 ± 11,27 33,94 ± 10,77 0,000 31,66 ± 5,36 0,000 Phân số tống máu ( %) 64,63 ± 5,86 63,34 ± 5,07 0,24 62,91 ± 3,92 0,091 Kẹt VHL nhân tạo Kẹt VĐMC nhân tạo KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ 25 THÀNH CÔNG HỒN TỒN THÀNH CƠNG MỘT PHẦN 12.5 62.5 THẤT BẠI Roudaut ( 2009 ): 70,9 % , 17,3 % , 11,8 % Huang ( 2013 ): 69,7 % , 10,6 % , 19,7 % Keuleers ( 2011 ): 62 % , 31 % , 7% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG Có biến chứng Khơng biến chứng Xuất huyết Tiêu hóa Dưới da - Chân Tắc mạch Số BN 28 Tỉ lệ % 87,5 3,125 6,25 3,125 Tong ( 2004 ): biến chứng 22,8% Roudaut ( 2009 ): tắc mạch 15 % Ganesan ( 2013 ): xuất huyết nặng 5% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MỨC ĐỘ SUY TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Kết Mức độ suy tim NYHA I NYHA II NYHA III Thành cơng hồn tồn Thành công phần Thất bại Tổng Số BN 10 4 18 Tỉ lệ % 55,56 22,22 22,22 100 Số BN 10 13 Tỉ lệ % 76,92 23,08 100 Số BN 0 1 Tỉ lệ % 0 100 100 PROMETEE ( 2015 ): Suy tim yếu tố dự báo kq thất bại p 0,157 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN THỜI GIAN TỪ KHI XUẤT HIỆN TRIỆU CHỨNG ĐẾN KHI ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ Kết Số BN TB ± Độ lệch chuẩn p (Ngày) Thành cơng hồn tồn 14 3,79 ± 2,12 p ( – ) = 0,854 (Nhóm 1) p (1 – 3) = 0,144 Thành công phần p ( – ) = 0,854 3,5 ± 0,71 (Nhóm 2) p (2 – 3) = 0,278 Thất bại p ( – ) = 0,144 (Nhóm 3) 5,40 ± 1,95 p ( – ) = 0,278 Roudaut ( 2009 ), Bonou ( 2012 ): HK mạn tính coi pannus, khả thành cơng thấp KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KÍCH THƯỚC HUYẾT KHỐI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Giá trị Kết Số BN Tối đa (cm²) Tối thiểu TB ± Độ lệch (cm²) (cm²) Thành cơng hồn tồn 20 0,7 0,1 0,33 ± 0,18 p p (1 – 2) = 0,617 ( Nhóm 1) p (1 – 3) = 0,032 Thành công phần p (2 – 1) = 0,647 (Nhóm 2) 0,5 0,3 Thất bại (Nhóm 3) 0,84 0,21 0,38 ± 0,1 0,50 ± 0,19 p (2 – 3) = 0,269 p (3 – 1) = 0,032 p (3 – 2) = 0,269 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN TỔNG LIỀU THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KẾT QUẢ Tổng liều (mg) Số BN Thành cơng Thành cơng hồn toàn phần Thất bại p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % 50 ( 12,5 %) 50 0 50 75 ( 3,1 %) 0 0 100 0,451 100 ( 81,3 %) 26 17 65,4 15,4 19,2 200 ( 3,1 %) 1 100 0 0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO VÀ TRUNG BÌNH TỔNG LIỀU THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Chỉ số Kết Số BN Tối đa Tối thiểu TB ± Độ lệch (mg) (mg) (mg) Thành cơng hồn tồn 20 200 50 100 ± 28,10 Thành công phần 100 100 100 Thất bại 100 50 84,38 ± 22,90 P 0,162 ACC / AHA ( 2014 ) thuốc TSH liều cao, truyền nhanh có hiệu cao KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ LIỀU NẠP TRUNG BÌNH THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Chỉ số Kết Thành công Tối đa Tối thiểu Trung bình ± Độ lệch (mg) (mg) (mg) 10 10 10 p 0,008 Thất bại 20 10 11,56 ± 3,52 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ VÀ TỐC ĐỘ TRUYỀN THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Chỉ số Biến chứng Có Khơng Tối đa Tối thiểu Trung bình ± độ lệch (mg / giờ) (mg / giờ) (mg / giờ) 60 13 35,63 ± 19,83 45 10 30,13 ± 5,76 p 0,350 PROMETEE ( 2015), Roudaut ( 2003): truyền chậm làm giảm BC KẾT LUẬN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO DO HUYẾT KHỐI + Lâm sàng : có khác biệt (p < 0,05) • Tỉ lệ BN suy tim NYHA II - IV (43,7 % 9,4 %) • Tỉ lệ BN có khó thở (34,4 % 9,4 %) • Tỉ lệ BN có đau ngực (34,4 % 6,3 %) • Tỉ lệ BN hồi hộp đánh trống ngực (21,9 % 3,1 %) • TS tim TB (91,13 ± 15,01 85,19 ± 7,30 CK / phút) KẾT LUẬN + Siêu âm tim: có khác biệt ( p < 0,05) • Chênh áp qua VHL (TĐ: 25,12 ± 11,28 11,33 ± 5,08 mmHg, TB: 15,10 ± 7,78 5,55 ± 2,90 mmHg) • Chênh áp qua van ĐMC (TĐ: 83,00 ± 16,35 59,33 ± 25,70, TB: 50,17 ± 11,91 25,70 ± 18,39), ALĐMP (41,75 ± 11,27 33,94 ± 10,77) • Diện tích TB lỗ van kẹt (1,26 ± 0,42 2,01 ± 0,66 cm² ) + Kết quả: thành công (75 %), biến chứng (12,5 %), XH nặng: 3,125 %, TV: % KẾT LUẬN MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TSH Ở BN KẸT VAN TIM NT DO HUYẾT KHỐI - KT huyết khối liều nạp thuốc TSH liên quan đến KQ (p < 0.05) • KT huyết khối TB nhóm TCHT: 0,33 ± 0,18 cm² nhỏ nhóm thất bại: 0,50 ± 0,19 cm² •Liều nạp TB nhóm TC: 10 mg nhỏ nhóm kết thất bại 11,56 ± 3,52 mg - Một số yếu tố khác có khác biệt nhóm KQ ( p > 0.05) • Tình trạng ST trước ĐT • Thời gian TB từ có triệu chứng đến TSH • Vị trí huyết khối • TB tổng liều thuốc TSH • Tốc độ truyền thuốc TSH KIẾN NGHỊ BN sau PT thay van tim NT có biểu hiện: đau ngực, hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở cần nhanh chóng tới khám bệnh sở y tế có chuyên khoa tim mạch để phát sớm kẹt van tim NT Nên lựa chọn phương pháp tiêu sợi huyết BN kẹt van tim NT có định điều trị tiêu sợi huyết để mang lại hiệu điều trị cao giảm tỉ lệ biến chứng XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!