chong doc

Cã c¸c dÊu hiÖu ngo¹i th¸p.Mét sè bÖnh nh©n h«n mª cã thÓ håi phôc nhanh chãng, mét sè kh¸c cã c¶i thiÖn tho¸ng qua vµ kh«ng hoµn toµn, tiÕn triÓn nÆng lªn ë tuÇn thø 2 ( Héi chøng kho[r]

Ngộ độc thuốc hóa chất gây co giật 1 Bài giảng:Lâm sàng

2 thêi gian gi¶ng:2 tiÕt

3 địa điểm:Khoa Chống độc BV Bạch mai 4 mục tiêu học tập:

4.2. Chẩn đoán xác định co giật ngộ độc thuốc hoá chất 4.3. Chẩn đoán phân biệt co giật nguyên nhân khác 4.4. Điều trị co giật ngộ độc thuốc hoá chất 5 Nội dung:

Một vài số (Dịch tễ): Tỷ lệ nhiễm độc Việt Nam ( theo niên giám thống kê Bộ Y tế 2000, trang 158):

Gần 80 bệnh nhân NĐ/100.000 dân/năm Hay 800 bệnh nhân NĐ/1triệu dân/năm 64000 trường hợp NĐ/ 80 triệu dân/năm

Tỷ lệ tử vong nhiễm độc là:

15 bệnh nhân tử vong/1 triệu dân/năm tức 1200 người chết/ 80 triệu dân Tác nhân gây độc nhiều, phức tạp, nguy him

- Hóa chất bảo vệ thực vật: gây co giật , gây rối loạn nhịp tim, rối loạn trí nhớ tâm thần: Trifluoroacetate, Cyanacetamide, Striazin, Tetramin

- Kim loại nặng: Chì, Hg, Arsenic, Thallium

- KhÝ: CS (vò khÝ hãa häc), CO, CN vụ cháy nhà

- Cỏ núc, tht cóc, ong đốt, rắn độc cắn, độc , thuốc dân gian (mật cá, dù mại ), nhiễm độc thực phẩm, nấm độc, bột ngơ

- RÊt nhiỊu hóa chất công nghiệp, nông nghiệp gia dụng - Ma tóy (opiate, cocain, amphetamin ), HIV

- Quá liều tác dụng phụ dược phẩm đông - tây y Và nhiều độc chất chưa xác định

Nhiễm độc thành cụm, hàng loạt, gây lo lắng, xúc cho xã hội Một số vụ điển hình qua báo chí:

 MiỊn B¾c:

- 280 người nhiễm độc bánh dầy thôn An Phú, Xuân Phú, Xuân An (Yên Dũng, Bắc Giang) (Báo Lao động ngày 27/6/2002)

- 87 nữ cơng nhân Xí nghiệp giày Liên Dinh 119 nữ công nhân công ty TNHH Sao Vàng (Hải Phòng) nhiễm độc thức ăn (Báo Lao động ngày 25/6/2002)

- Vụ nhiễm độc bánh bột ngô Hà Giang 2/2002, Cao Bằng tử vong cao (19/21 BN) - Các vụ nhiễm độc gây chết nhiều người Vũ Tây -Thái Bình Tháng (9-2002),

Động lâm - Hiệp Hòa - Phú Thọ (tháng 12-2002)gây dư luận xấu nhân dân về bệnh lạ tượng mê tín cúng bái

 MiỊn Nam:

- 154 học sinh trường Dương Minh Châu (TP HCM) nhiễm độc thức ăn nhiễm vi khuẩn (Báo Lao động, ngày 16/5/2002)

- 206 công nhân công ty Dong Yang (Long Khánh, Đồng Nai) nhiễm độc thức ăn (Báo Nhân dân, ngày 04/4/2002)

1 Chẩn đoán xác định: a).Lâm sàng:

Co giật đột ngột xuất người khơng có tiền sử động kinh hoạt động tự động, không mong muốn cơ, kết hợp với ý thức bệnh nhân phải nghĩ đến bị ngộ độc hoá chất, loại thuốc hay độc tố Co giật nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tử vong ngộ độc

Co giật kèm với triệu chứng định hướng tác nhân gây độc: - Các dấu hiệu sống:

 Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng nhiệt độ gợi ý ngộ độc cocain, amphetamin, hội chứng thèm rượu, benzodiazepin, chất kích thích khác, chất ức chế MAO, hội chứng S erotonin, hội chứng thần kinh ác tính

 Tim nhanh, hạ huyết áp gợi ý ngộ độc thuốc chống trầm cảm vòng, theophilline, quinine hoc chloroquine

Nhịp chậm, hạ huyết áp gợi ý thuốc ức chế bêta (propranolone), photpho hữu cơ, carbamate, nọc cóc, digoxin

- Các dấu hiệu vỊ m¾t:

 Khơ mắt, có dãn đồng tử, gợi ý Atropin Belladon, thuốc kháng histamin, thuốc trầm cảm vịng, rắn hổ cắn

 §ång tư co gợi ý meperidin, photpho hữu cacbamate, propoxyphen

Rung giật nhÃn cầu gợi ý carbamazepin (Seduxen, diazepam, ) thuốc chống co giật khác

- Các dÊu hiƯu vỊ da:

 Da tái lạnh, ướt gợi ý ngộ độc Photpho hữu cơ, hội chứng thiếu benzodiazepin, rượu barbiturates

 Da đỏ, khô thường gặp ngộ độc atropin, belladone - Các dấu hiệu tim mạch:

 Tim nhanh, QRS dãn >100 rusei, hạ huyết áp gợi ý ngộ độc thuốc chống rối loạn nhịp tim nhóm 1, quirin, chloroquine

 Rối loạn nhịp, Bloc A.V, ngoại tâm thu thất gợi ý ngộ độc aconitin (củ ấu tầu), nhịp chậm, QT kéo dài gợi ý ngộ độc nọc cóc

- Các dấu hiệu hô hấp:

Phù phổi cấp, tăng tiết dịch phổi, gợi ý ngộ độc PPHC, Carbamate, heroin, nicotine, salisylate, nấm độc

- Viêm gan cấp: gợi ý ngộ độc nấm độc, chlorin hydrocarbon, thuốc kháng lao - Hạ Kali máu gợi ý ngộ độc Theophylline

- Hạ Canxi máu gợi ý ngộ độc thuố c chuột tàu loại Fluoroacetate

- Hạ đường huyết gợi ý ngộ độc Iusulin, propranolon, thuốc uống hạ đường huyết

b) Xét nghiệm

Cần kiểm tra enzym CPK, AST, ALT; chức gan, thận, đường máu cho tất bệnh nhân

o corboxyhemoglobin, nh hng thuc máu

 Đo khí máu, điện tim, điện não, CT scaner để kiểm tra theo dõi 2 Chẩn đoán phân biệt với trạng thái co git

Viêm màng nÃo, viêm nÃo, áp xe n·o, u n·o

 Tụ máu màng cứng, tai biến mạch não, phù não

 Thiếu oxy, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, nhịp tim chậm  Động kinh, hội chứng thèm rượu an thần

 Uèn v¸n

3 Nguyên nhân gây co giật độc chất thuốc 3.1 Các chất độc thường gặp:

 Kh¸ng histamin, kh¸ng cholinergic (atropin)  Cocaine, amphetamines, ergotamine

 KhÝ CO (Carbonmonoxide)

 INH (ở bệnh nhân điều trị lao)

Thuốc trừ sâu: Photpho hữu cacbamate

Theophylline, Salicylate, thuốc chống trầm cảm vòng

Phenothiazine, Phencyclidine, Meperidin, thuốc gây hạ đường máu Strychnin (mà tiền), có thuốc diệt chuột tàu

 Fluoroacetate, cyanoacetate có thuốc diệt chu ột tàu 3 Các độc chất gặp:

 Butyrophenon Thuốc diệt muỗi

Chloroquine, Lindane (iu tr ghẻ)  Chì, Lithium, Hydrocarbons 4 Tiên lượng cách phòng:

Co giật kéo dài, liên tục nguyên nhân gây tử vong bệnh tật suy hô hấp cấp thiếu O2, tổn thương não, suy thận cấp tiêu vân 5 Điều trị

Mục tiêu bảo vệ đường hô hấp cắt co giật 5.1 Trước bệnh viện:

- Tránh gây nôn

- Ly rng gi, tránh cắn phải lưỡi, đặt canun miệng 5.2 Trong bệnh viện:

 Diazepam (Seduxen, Valium) -10 mg tiêm tĩnh mạch -5 phút, nhắc lại sau 10 phút thấy cần Trẻ em: 0,2 - 0,5 mg/kg 10 phút cần

* Đặt ống nội khí quản diazepam khơng đáp ứng, cho:

 Phenobarbital: liỊu 18 mg/kg, tÜnh m¹ch cho ngư ời lớn trẻ em trì truyền 60 g/ phút, truyền nhanh gây hạ huyết áp

* Thuc gión c, th mỏy với oxy 40% Phenobarbital không đáp ứng:  Phenytoin

 Pentobarbital 5-6 mg/kg/giê

b) Thơng khí, đảm bảo oxy (NKQ, Thở máy) c) Huỷ bỏ chất độc:

- Rửa dày: ống lớn người lớn (36 -42 French) ống trẻ (24-32 Frech)

ngộ độc đầu, số lượng lớn

- Uống liều than hoạt 1-2g/kg, ngộ độc -2 đầu, sau rửa dày không rửa dày

- Truyền dịch đẳng trương từ 2-4lít/ngày

Tránh suy thận cấp tiêu vân hậu co giật d) Chất giải độc (antidote)

Ngộ độc thuốc trừ sâu Nereistoxin

PGS.TS Nguyễn Thị Dụ Trưởng Khoa Chống độc-BV Bạch Mai I Đại cương

Từ trước tới nay, loại thuốc trừ sâu người ta biết đến nh iều Photpho hữu tác dụng diệt trừ sâu hại mạnh mẽ nó, song gây nhiều tử vong ngộ độc cấp nhiều ngộ độc mãn làm cho tất người quan tâm, nghiên cứu xếp loại độc III nhiều nước có quy định nghiêm cấm sả n xuất sử dụng loại hóa chất Nước ta khơng nhập loại hóa chất Photpho hữu Tuy nhiên, thực tế lại xuất loại mới, quảng cáo mạnh mẽ sử dụng nông nghiệp nhằm diệt sâu cho lúa, hoa màu hoa Đó là: Shachong Shuang (SCS), Shachong Dan (SCD) Trung Quốc sản xuất, TmyQsx, hay Netoxin, Vinetox Cty liên doanh nước ta sản xuất, Dimotrin Nhật, Panda Mỹ Tất loại Nereistoxin Nereistoxin phẩm thương mại dùng cho nông nghiệp nhập vào nước ta dạng hạt, bụi phun hay bột dễ tan nước, thông dụng rẻ tiền loại dạng bột gói 20g Trung Quốc Sài Gòn liên doanh sản xuất - mặt hàng quảng cáo nhiều hiệu trừ sâu độc ch o người Song thực tế lại trái ngược hoàn toàn Tong thời gian 2002-2003, khoa Chống độc tiếp nhận trường hợp ngộ độc cấp 3/6 bệnh nhân tử vong Sau đây, chúng tơi xin trích dẫn bệnh nhân

II Sáu bệnh nhân ngộ độc Nereistoxi n Khoa Chống độc - BV Bạch Mai

1 Bệnh nhân nữ, 23 tuổi, Thuận Thành -Bắc Ninh, chuyển đến khoa Chống độc sau uống 1/3 gói (7g) Shachong Shuang với mục đích dọa tử tự Khám lúc vào: BN tỉnh, kêu đau thượng vị, buồn nôn, nôn, da lạnh, vã mồ hôi BN rửa dày tuyến trước, uống than hoạt giảm đau Atropin Sulfate Thở 20lần/phút, M = 100 lần/phút, HA 95/60, sốt 37oC, đồng tử 3mm, HC 4,4, BC 16600, U 1,8 mmol/L, G = 6,4mmol, ChE 7042, Na 135, K 3,5, Cl 105, CK = 105đv, ĐTĐ: 100lần/ phút, xoang bình thường, Q+/Q+C=340/397 ms Ra viện sau ngày điều trị

2 Bệnh nhân nam, 27 tuổi, Vĩnh Tuy, Hà Nội Ngộ độc Netoxin (Sài Gịn -Việt Nam) tử tự, uống 1/2 gói (10g) netoxin với uống rượu 20 phút sau, nôn, đau bụng, vã mồ hôi, xe vận chuyển cấp cứu, đưa đến khoa Chống độc tình trạng lờ đờ Glasgow điểm, da lạnh tái, vã mồ hôi, đồng tử 4mm, giảm phản xạ tứ chi, thở 30 lần/phút, M = 120lần/phút, HA 80/50 70/0, ỉa lỏng phân máu tươi, sốt 39,5 oC, CVP = 1, ChE 10800, Amylase 299/4 942 Các xét nghiệm chức thận, gan bình thường, HC = 4,4, BC = 16700 BN điều trị: RDD, than hoạt sau rửa, truyền dịch + Stilamin, Transzamin, Dopamin, truyền máu ngày sau, BN hồi phục viện

3 Bệnh nhân nam, 19 tuổi, Yên Phong -Bắc Ninh, uống gói Shashongdan (20g) với rượu, tử tự, gia đình đưa đến BV huyện rửa dày, uống than hoạt sau, xuất co giật toàn thân, đặt NKQ, cho thuốc an thần, chuyển khoa Chống độc -BV Bạch Mai tình trạng Glasgow điểm, đỏ da toàn thân kiểu giãn mạch, xuất huyết, M = 150 l/ph, HA = 0, SpO2 75%, ngừng thở, giật tự nhiên, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu mũi, nước tiểu đỏ sẫm Sau 24giờ cấp cứu (truyền dịch, thuốc vận mạch Sandostatin, thuốc bao bọc dày, NKQ, thở máy), BN tiế n triển xấu: tím, chảy máu, toan chuyển hóa, HA 60/40, BC 16100, ChE 10380, CK 29950, ĐTĐ: Bloc NT cấp 1, T âm nên gia đình xin để chết

hoạt Ngay lúc rửa dày, xuất co giật toàn thân Được đặt NKQ, chống co giật, chuyển đến BV Bắc Ninh, đến khoa Chống độc -BV Bạch Mai Sau giờ, BN tình trạng đồng tử dãn, liệt hô h ấp, hôn mê sâu, HA 50/30, đỏ da toàn thân dãn mạch, phân máu, xuất huyết dày, chảy máu mũi, toan chuyển hóa, Prothoombri < 10%, Hc 3,73, BC 32900 Tại khoa Chống độc, điều trị hồi sức tích cực, thở máy với PEEP, Human Albumine, truyền máu, Dopamin, Dobutamin, Omeprazol bất khả kháng BN tử vong bệnh cảnh suy đa tạng

5 Bệnh nhân nam, 41 tuổi, Văn Lâm -Hưng Yên, uống gói Apaschuang (Nereistoxin) tử tự 10 phút sau, nôn, đau bụng, vật vã, kêu la sau vào BV Văn Lâm rửa dày, uống than hoạt, truyền dịch sau đó, chuyển đến khoa Chống độc -BV Bạch Mai tình trạng tím tồn thân, ngừng thở, đồng tử dãn, mạch rời rạc, da lạnh Khoa Chống độc cấp cứu hồi sức tích cực, tim đập lại, HA 110/70, CVP = 5, SpO 290%, máy ngực, toan máu, chuyển hóa pH 7,1, PCO264, PaO2 83, HCO320,7, BE -20, HC 5,6, BC 3400, ChE 10610, Prothombin 21%, phân có máu, dịch não tủy có máu hồng khơng đơng BN tiến triển xấu, tử vong sau 10 nhập viện

6 Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, Hưng Yên, uống 1/2 gói N etoxin tử tự 20 phú sau, nôn, đau bụng, ỉa chảy, đưa thẳng vào khoa Chống độc rửa dày, uống than hoạt, truyền dịch, mạch, huyết áp ổn định

Trên BN (3 nữ + nam) ngộ độc Nereistoxin, tuổi từ 14 đến 41, sống vùng nông thôn sẵn thuốc trừ sâu, người uống 1/3 gói, hai người uống 1/2 gói ba người uống gói Ba người uống nửa gói 1/3 gói sống, cịn ba người uống gói tử vong, chiếm 50% Nguyên nhân tử vong suy hô hấp, tụt HA, chảy máu toan chuyển hóa vịng 2-3 ngày Rõ ràng Nereistoxin hóa chất trừ sâu gây cht ngi

III Nereistoxin gì?

Trong t nhiên, Nereistoxin tìm thấy tuyến nước bọt loại ốc đặc biệt Nereistoxin có tác dụng gây độc cho sâu lúa, hoa q ua đường hơ hấp tiêu hóa tiếp xúc Nereistoxin trở thành thuốc trừ sâu nhiều cơng ty ngồi nước sản xuất với nhiều tên thương mại khác nh trờn ó núi

Nereistoxin có tên gọi khác lµ Dimehypo, Neretox

Tên hóa học Nereistoxin 4-N,N-dimethylamino-1,2 dithiolane Phân nhóm độc WHO: loại II

LD 50: 192mg/kg đường uống với chuột đực 250mg/kg đường uống với chuột 316mg/kg đường uống với thỏ

ở khoa Chống độc, liều tử vong BN 400mg/kg Dạng sử dụng: Bột, nước, bột đóng gói 20g

IV ChÈn đoán xử trí: 1 Lâm sàng:

Cỏc trng hợp nhẹ trung bình:

 C¸c biĨu hiƯn dày ruột sớm, xuất sau uống đau bụng, nôn mửa ỉa chảy, có chảy máu tiêu hóa

Da tỏi lnh, vã mồ hơi, kích thích, mạch nhanh Trường hợp nặng:

 Triệu chứng dày ruột nặng nề, vã mồ hơi, gây giảm thể tích tuần hồn, co giật tồn thân, suy hơ hấp, tụt huyết áp, dãn mạch tồn thân, rối loạn đơng máu, toan chuyển hóa suy đa tạng Tử vong suy hô hấp, suy tim cấp chảy máu nặng Theo dõi xét nghiệm:

 Hồng cầu giảm chảy máu nhiều, bạch cầu tăng cao  Rối loạn đông máu

Giảm thể tích tuần hoàn Rối loạn nhịp tim

2 Phát Nereistoxin sắc ký khí (GC) hay sắc kí lỏng 3 Xử trí điều trị :

1 Loại bỏ chất độc

 Rửa dày sau cho thuốc chống co giật đặt ống nội khí quản

 Cho than hoạt 1g/kg + 250ml quấy bơm qua xông dày Nếu chưa đặt ống NKQ, BN tỉnh cho uống than hoạt

2 Hỗ trợ bảo vệ đường hô hấp  Đặt ống NKQ bơm bóng chèn  Thở máy rối loạn ý thức Th O2v hỳt m

3 Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương Đo CVP

Truyn dịch phân tử lượng cao có sốc  Truyền máu có chảy máu

 Dïng thuèc vận mạch nâng huyết áp Điều trị toan chuyển hãa

 Trun Bicarbonate Natri  Läc m¸u

5 Thuốc giải độc

 Neostiguine 4-aminopyridine có hiệu thở (Shopp RT Dechie ZW USA 1981)

 Dimercaptosucimic acid (DMS) (Ding G -S, Liang Y-Y journal of Applied Toxicology, Vol 11-No 1)

Ngộ độc thuốc gây nghiện ( Nhóm OPI, Heroin morphin )

PGS TS Nguyễn Thị Dụ Khoa Chống độc BV Bạch Mai

Thuốc gây nghiện: thuốc phiện, codein, morphin heroin dễ gây ngộ độc cấp xử dụng, đặc biệt người lạm dụng thuốc phụ thuộc thuốc

Cã thĨ tư vong suy h« hÊp cÊp ( ngõng thë, phï phæi cÊp )

Một số dẫn chất opi thuốc giảm đau, giảm ho ( đặc biệt ho máu ) cầm ỉa chảy, dùng dài ngày gây nghiện Người bệnh thèm thuốc, tìm cách để có thuốc dùng Có thuốc lại dùng liều bị ngộ độc cấp Tiêm chích khơng vơ khuẩn gây nhiễm HIV suy giảm miễn dịch, viêm nội tâm mạc

Điều trị chủ yếu đảm bảo thơng khí thuốc giảm độc naloxon ( Narcan ) Điều trị cai nghiện đảm bảo an toàn Trung t âm Chống độc

I. Chẩn đoán ngộ độc cấp: 1) Chẩn đoán xác định:

Triệu chứng ngộ độc cấp xảy từ 30 - 60 giây sau đưa thuốc gây nghiện vào thể, người bệnh có cảm giác “ khoái cảm ”, “ êm đềm ” ( mây gió ), sau vào mê

Các dấu hiệu chủ yếu:

- Thở chậm dần råi ngõng thë, cã thĨ phï phỉi cÊp, tÝm

- Mất ý thức, đồng tử co nhỏ, phn x

- Huyết áp hạ, lạnh hạ thân nhiệt

Trên bệnh nhân trẻ, có vết tiêm trích hay nghi lạm dụng thuốc

2) Chẩn đoán phân biệt:

- Hôn mê uống thuốc ngủ an thầ n liều

- Hụn mờ hạ đường huyết, thường gặp người tiểu đường dùng thuốc hạ đường máu liều

- Tai biến mạch nÃo

II. Xử trí: 1) Tại chỗ:

- Ðp tim ngoµi lång ngùc ( nÕu ngõng tim )

- Tiªm naloxon 0,4mg ( bắp hay tĩ nh mạch ) Nhắc lại sau phút

- Nu bnh nhõn tnh li, thở được, khơng tím, đồng tử - 4mm thơi

- NÕu bƯnh nh©n tØnh, tù thë råi nhanh vào hôn mê lại, thở chậm, yếu, tím, cho lại Naloxon gọi xe cấp cứu

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

2) Trên xe cÊp cøu:

- Bãp bãng ambu 14 - 16l/phót, 30% oxy

- Hoặc đặt ống nội khí quản thở máy, bệnh nhân có phù phổi cấp, cho Lasix 40mg/TM

- Trun dÞch - thc vËn mạch hạ huyết áp

- Naloxone truyền TM 0,4mg/giê

III. Tại Khoa Cấp cứu Chống độc

1) Nếu bệnh nhân thở 10lần/phút, tím, hạ HA, đồng tử co:

- Naloxon: 0,4 - 0,8mg TM TrỴ em 0,2 - - 0,4mg TM

Năm phút sau khơng tỉnh lại cho tiếp lần hay lần thứ 10 có kết quả, giảm dần naloxon

- Naloxon tiếp tục truyền liên tục, trì 0,4mg/g iờ người lớn 0,01ng/kg phút trẻ em

- Đếm nhịp thở, theo dõi ý thức, huyết áp đồng tử 10gi

- Thông khí nhân tạo:

+ Bãp bãng ambu víi FiO2 50%

+ Thë m¸y không xâm nhập nhịp tự thở

+ Đặt ống nội khí quản thở máy ( đặc biệt phù ph ổi cấp ) khoảng từ gi n 10gi

+ Truyền dịch nâng HA ( dùng thêm thuốc vận mạch )

2) Nếu bệnh nhân thở > 10lần/phút:

- Naloxon 0,4mg tiêm bắp hay tĩnh mạch

- Thở O2 4lít/phút

3) Theo dâi dÊu hiƯu thÌm thuốc sau dùng naloxone.

Đó là: Đồng tử giÃn ( v· må h«i ), sën gai èc, vËt v·, run cơ, sôi bụng, nôn, tim nhanh, thở nhanh

Ngộ độc thực phẩm

Ngộ độc thực phẩm (NĐTP) hội chứng lâm sàng xuất do:

1 Thực phẩm bị nhiễm vi sinh v Ot sản phẩm chúng (thường gặp nhất),

2 Thực phẩm bị nhiễm hoá chất độc,

3 Ăn phải thực vOt động vOt có độc tố.(11)

 NĐTP ảnh hưong đối tượng, quốc gia (8,9,14), tác động lúc tới nhiều người, gây h Ou y tế (trước mắt lâu dài) mà kinh tế, trOt tự xã hội

 o nước ta, năm gần NĐTP xảy có xu hướ ng nhiều Nó khơng khơng cịn vấn đề y tế mà cần đến tham gia nhiều ngành chức có liên quan

Định nghĩa thực phẩm :

Thc phm đồ ăn, thức uống người o dạng tươi sống qua sơ chế, chế biến bao gồm đồ uốn g, nhai, ngOm chất sử dụng sản xuất, chế biến thực phm.(2)

Phân loại thực phẩm

Theo phân loại Eurocode Main Food Group Clasification and Policy, version 99 -2 htm

(16) phân loại gồm hai phần :

1.1 Phân loại nhóm thực phẩm ch ính : 1.1 Sữa sản phẩm từ sữa 1.2 Trứng sản phẩm từ trứng

1.3 Thịt sản phẩm từ thịt

1.4 Cá, loài nhuyễn thể, bò sát, loài tôm cua sản phẩm 1.5 Dầu, mỡ sản phẩm từ dầu, mỡ

1.6 Ngũ cốc sản phẩm từ ngũ cốc

1.7 Hạt đOu, loại hạt, nhân hạt sản phẩm 1.8 Rau sản phẩm từ rau

1.9 Quả s¶n phÈm tõ qu¶

1.12 Các thực phẩm khác, cháo, súp, canh, nước sốt, nước mắm, tương sản phẩm 1.13 Các sản phẩm dùng cho mục đích dinh dưỡng đặc biệt 1.2 Mụ t,

phân loại mà hoá cụ thể tõng nhãm thùc phÈm cïng víi c¸ c vÝ dơ

Phân loại thực phẩm Aynrveda (Aynrveda food classification)(17): Chia thành 10 nhóm thực phẩm : Thịt, sữa, dầu, bánh kẹo, đ Ou, rau, quả, rau thơm gia vị, ngũ cốc, hạt Với đặc điểm nhóm vị, chế biến nóng hay lạnh, tác dụng sau tiêu hố tính chất vOt lý

Tiªu chn vƯ sinh thùc phÈm :

 Theo danh mục tiêu chuẩn vệ sinh lương thực, thực phẩm Bộ Y tế (3), xin nêu tóm tắt, gồm có :

Mơc 1: Giíi hạn phụ gia thực phẩm chất ô nhiễm :

Phơ gia thùc phÈm:

 Kh¸i niƯm chÊt phô gia thùc phÈm

 Các phụ gia thực phẩm chia làm 16 nhóm chất với chức năng, cơng dụng, số lượng chất o nhóm phép sử dụng Tổng số chất sử dụng o tất nhóm 246 chất

Ví dụ : Mononatri L (-) glutamat (monosodium L(-) Glutamate, mỳ chính, thuộc nhóm chất điều vị (Flavo enhancers) số lượng ăn vào hàng ngày chấp nhOn (ADI : Acceptable daily intake) không giới hạn, với thịt cua hộp giới hạn tối đa cho phép 500 mg/kg

Giới hạn chất ô nhiễm :

1.Gii hn nhiễm độc tố vi nấm (Mycotoxin)

2.Tiêu chuẩn vệ sinh an tồn v Ot liệu thiết bị bao gói chứa đựng thực phẩm. 3.Tiêu chuẩn vệ sinh an toàn đồ chơi trẻ em.

4.Tiêu chuẩn vệ sinh thực phẩm chất tẩy rửa dùng rửa dụng cụ chưa ăn chứa đựng thực phẩm.

5.Kiểm tra giới hạn kim loại nặng Sb, As, Cd, Pb dụng cụ chứa đựng, bảo quản và nấu ăn.

Mục :Dư lượng thuốc bảo vệ thực vOt thực phẩm :

 Thuốc bảo vệ thực vOt chế phẩm có nguồn gốc từ hố chất, thực v Ot, động vOt, vi sinh vOt dùng để phòng, trừ sinh v Ot gây hại tài nguyên thực v Ot

 Có 144 thuốc BVTV dùng làm tiêu, ví dụ: Methamidophos (O,S – Dimethyl Phosphoramidothioate) dưa chuột, lượng tồn dư tối đa mg/kg

Mục 3 : Trạng thái cảm quan tiêu lý hoá số mặt hàng lương thực , thực phẩm chính

Mơc :Giới hạn ô nhiễm vi sinh vOt thực phẩm.

 Tuy nhiên, với phát triển khoa học, nhiều hoá chất đưa vào sử dụng đời sống hàng ngày, vi sinh v Ot thay đổi diện mạo người sử dụng nhiều hoá chất để tiêu diệt chúng với nhiều lý khác khiến nguyên nhân NĐTP ngày tr o nên phức tạp khó kiểm sốt Ví dụ, lĩnh vực hoá chất bảo vệ thực v Ot, năm 2000, o nước ta có(1)

TriƯu chøng chung cđa N§TP

 Vì có nhiều tác nhân vi sinh v Ot, chất độc hoá chất nên vào thể với thức ăn gây nhiều tri ệu chứng khác

 Do đường tiêu hoá đường vào tác nhân nên hầu hết bệnh cảnh NĐTP có biểu mức độ viêm dày ruột, bOt o đường tiêu hoá đường tiêu hoá Các hội chứng khác thường thấy bao gồm triệu chứng ngồi quan tiêu hố, đặc biệt thần kinh (11)

 Việc đánh giá trường hợp nghi ngờ NĐTP không dựa vào triệu chứng bệnh nhân đến viện mà cịn cần quan tâm đến bệnh sử, tính chất thực phẩm, thời gian xuất triệu chứng tính từ thời điểm ăn uống, hoàn cảnh, mùa triệu chứng xuất o người khác ăn uống loại thực phẩm nghi ngờ (21)

 Tần xuất bị bệnh o người không ăn loại thực phẩm nghi ngờ giúp chẩn đoán

 Trong phạm vi đề tài xin đề c Op tới hội chứng NĐTP có tính cấp tính, tức triệu chứng thường bắt đầu xuất vòng 72 (18) Các trường hợp khác bao gồm hOu lâu dài NĐTP cấp, ngộ độc thực phẩm có chứa chất độc với hàm lượng thấp gây tích luỹ liều dùng lâu, để lại h Ou khơng kém, chúng tơi khơng có điều kiện sâu

 C¸c triƯu chøng thĨ NĐTP phụ thuộc vào nguyên nhân

Nguyên nhân NĐTP

Cha y mt na số vụ NĐTP biết tìm thấy nguyên nhân(41%) (11) Trong tác nhân vi khuẩn 79%; hố chất 14%; virus 4% ký sinh trùng 1% (10) dường trường hợp không thấy nguyên nhân virus gây (15)

Ngộ độc thực phm vi sinh v Ot (13)

Nguyên nhân:

Với thực phẩm rau quả, ngũ cốc, hạt, sữa sản phẩm : Các loài tụ cầu, Bacilus cereus, Campylobacter fetus yersinia enterocolitica

 Phụ nữ có thai dễ bị nhiễm Lis teria, thực phẩm thường gặp thịt gà khơng nấu chín sản phẩm sữa bị nhiễm Listeria monocytogenes

 Do nước dùng nước để rửa thực phẩm : Các nguyên nhân E.coli (cả loài sinh độc tố xâm nhOp), loài Shigella, Salmonell a enteritis, Y enterocolitica, C.fetus, Vibrio cholera

 Do thịt trứng: +Thường thịt qua q trình xử lý, thịt nấu khơng kỹ, bảo quản lạnh không đầy đủ v On chuyển khơng đúng, bánh có kem có sữa-trứng sản phẩm có trứng khác bị nhiễm vi khuẩn với số lượng đạt tới mức độ gây bệnh

o Các vi khuẩn thường tụ cầu, C.perfringens, B.cereus, Salmonella Campylobacter jejuni

C¬ chÕ:

Theo mét hai c¬ chÕ sau:

Viêm dày ruột xâm nh Op:

o Vi khuẩn thường gặp Salmonella E.coli xâm nh Op

 Viêm dày ruột độc tố ruột:

o Các độc tố vi khuẩn phá vỡ chế v On chuyển nước chất hoà tan qua màng tế bào dẫn tới ỉa chảy phân khơng có máu, đau quặn bụng, chướng bụng nôn

o Các tác nhân thường gặp loài tụ cầu, E.coli sinh độc tố ruột, Clostridium perfringens, B.cereus Campylobacter jejuni

TriÖu chøng:

 Các triệu chứng thực thể không đặc hiệu chủ yếu nước tác dụng chỗ đường tiêu hố độc tố

 DiƠn biÕn: HÇu hÕt bệnh nhân sau vài ngày hồi phục hoàn toµn

 Việc hỏi q trình ăn uống mối liên quan với kh oi đầu triệu chứng giúp hướng tới nguyên nhân

a Thêi gian ủ bệnh bị bệnh: (*)

Thời gian bÞ bƯnh

Vi khn đ bƯnh

(Trung bình) Trung bình Thay đổi

Tơ cÇu - h ngµy - 48 h

Gây hội chứng nôn - h 9h - 10 h

Bacillus cereus

G©y bƯnh lý Øa ch¶y - 14 h 20h 16 - 48 h

Salmonella - 48 h ngµy 1-14ngµy

Sinh độc tố ruột 12 - 72 h ngày 1-14ngày

E.coli

X©m nhOp ruét - 36 h ngµy 1-14ngµy

V cholera 12 - 72 h ngµy 2-14ngµy

Shigella 24 - 72 h

(tíi ngµy)

ngµy 1-14 ngµy

Y enterocolitica 24 - 72 h

(tíi ngµy)

ngµy 2-30 ngµy

Campylobacter - 11 ngµy ngµy 2-30 ngµy

b C¸c dÊu hiƯu sèng:

Sốt: Gợi ý bệnh lý xâm nhOp, ví dụ salmonella, C.fetus E.coli

Nhịp tim nhanh sốt dịch

Huyt ỏp h thường thể tích đáng kể (trên 10 % tổng thể tích)

 NhiƠm Listeria cã triƯu chøng sốt viêm quản

Cỏc tỏc dng độc tố , đặc biệt nước b Ot o trẻ em người cao tuổi

c Da: Da khô độ đàn hồi cho thấy tình trạng nước

d Tiªu ho¸:

 Đau quặn khắp bụng, chướng bụng, ỉa chảy, bụng căng toàn bộ, co bụng chủ động: Gặp o hầu hết trường hợp không đặc hiu

Khám trực tràng thấy niêm mạc bị viêm, mủn xét nghiệm thấy có H em: Gợi ý tác nhân vi khuẩn xâm nh Op

e ThOn: Lượng nước tiểu giảm cho thấy tình trạng thiếu dịch

f Nước điện giải:

 Nôn, ỉa chảy nước điện giải theo đường khơng thấy gây tăng Natri máu (mất nước) hạ natri (mất natri toàn thể), hạ kali máu, hạ clo máu, hạ magiê máu, hạ phospho máu

 Cã thĨ cã kiỊm chun ho¸ (nôn) toan chuyển hoá (mất bicarbonat ỉa chảy)

g Cơ xương:

 Thường gặp co cứng lan toả đau

 NhiÔm listeria có triệu chứng đau

h Thần kinh:

 Ngộ độc thực phẩm đơn vi khuẩn khơng có triệu chứng thần kinh đặc hiệu

 Nếu có liệt vOn nhÃn liệt từ xuống cần nghi ngờ nhiễm Botulium

Nhiễm Listeria có triệu chứng đau đầu rội

i Ngi cao tuổi trẻ em:

XÐt nghiƯm:

1 Xét nghiệm máu thấy bạch cầu đa nhân máu tăng, đặc biệt với vi khuẩn xâm nhOp

2 Soi ph©n cã thĨ thấy bạch cầu, vi khuẩn gây bệnh

3 Cy thức ăn, chất nôn phân, định type huyết vi khuẩn, xét nghiệm độc tố (tụ cầu, E.coli sinh độc tố ruột, C.perfringens) Cấy máu cho thấy vi khuẩn xâm nhOp

4 urê, creatinin điện giải máu cần làm để đánh giá h Ou mt nc

Chẩn đoán:

1 Khi có nhiều bệnh nhân tới viện lúc từ nơi hc khu vùc cho thÊy cïng mét ngn tiÕp xóc

2 Khai th¸c bƯnh sư vỊ viƯc dïng thực phẩm thời điểm triệu chứng xuất giúp phát nguyên nhân

3 Các cố gắng mức để xác địn h nguyên nhân nguồn bệnh có ý nghĩa lâm sàng

Điều trị:

a Nguyên tắc chung:

Việc điều trị nên tOp chung giảm triệu chứng buồn nôn, nôn ỉa chảy với việc ý tới khả thiếu dịch sốc

Với bệnh nhân có nước nặng sốc, điều tr ị hỗ trợ có bồi phụ dịch có ý nghĩa sống cịn

 Việc phân biệt ỉa chảy vi khuẩn xâm nh Op hay không xâm nhOp thường đủ để định hướng điều trị

 Cần xác định thời gian trình bệnh nhân ăn uống tất thức ăn dùng vòng 48

 Khi có nhiều ca xảy cần phải thông báo cho trung tâm y học dự phòng

b Cụ thể:

Gây nôn, rửa dày: Nói chung không cần thiết bệnh nhân nôn nhiều

Kh¸ng sinh:

 Ciprofloxacin, 250 mg, lần/ngày, -7 ngày,

Trimethoprim/Sulfamethoxazole, viên 160/800 mg, lần/ngày, trong5 -7 ngày o Khi xác định nguyên nhân, dùng kháng sinh tuỳ theo vi khuẩn

Do virus :(25)

 Viêm dày ruột virus xuất nhiều số phát hiện, nguyên nhân xác định gồm có : Virus Norwalk, Rotavirus, Adenovirus đường ruột, Calcivirus

 Trong hầu hết ca viêm dày ruột virus, chẩn đo án xác định gặp khó khăn địi hỏi kỹ thuOt chẩn đốn tương i phc

Virus Norwalk:

Được coi nguyên nhân 1/3 vụ dịch viêm dày ruột virus o Mỹ

Virus chịu nhiệt, gây bệnh o ruột non chủ yếu; gây giảm tiêu hoá h ấp thu với viêm ruột

Triệu chứng : nôn ỉa chảy cấp tính với biểu giống cúm, kéo dài vài ngày

Điều trị triệu chứng

Rotavirus :

Tổn thương : phá huỷ lớp vi nhung mao, làm giảm tiêu hố hấp thu, thay đổi kéo dài tới tuần

 Đối tượng dễ mắc : Chủ yếu trẻ nhỏ, trẻ bú sữa mẹ bị mắc

 Biểu : Nơn, sau ỉa chảy phân nước, kéo dài trung bình vài ngày, nước điện giải

 Điều trị : Bồi phụ nước điện giải

Do ký sinh trïng :

Do động vOt đơn bào : (7)

Nhiều loại động vOt đơn bào nhiễm thực phẩm gây bệnh

* Amibe :

Thực phẩm bị nhiễm : rau sống, nước lã, thức ăn bị nhiễm phân có kén amíp, qua bàn tay bẩn

 Nung bệnh : 1-14 tuần, thường 2-4 tuần

 Bệnh cảnh : - lỵ amíp (bệnh amíp đại tràng): + Hội chứng lỵ, thường không sốt

+ Chẩn đoán : Xét nghiệm phân tìm amibe gây bệnh

 Bệnh amibe đại tràng (áp xe gan, viêm phổi, tràn dịch màng phổi): Chẩn đoán : Xquang, siêu âm, chẩn đoán xác định phản ứng huyt dch

Điều trị : Metronidazol chế phẩm

*Giardia :

ng vOt đơn bào có lơng roi Giardia lambia

 Thực phẩm bị nhiễm : Thực phẩm nước bị nhiễm phân người động v Ot có ấu trùng Giardia

 Triệu chứng :ủ bệnh 3- 25 ngày; trung bình 7-10 ngày Biểu : ỉa chảy, phân mỡ, đau quặn bụng, thường khơng có tổn thương ruột, bệnh thường tự giới hạn, đặc biệt o người sức đề kháng tốt

 Chẩn đoán : tìm thấy nang thể tự dưỡng phân (thực lần trước coi âm tính, tìm thấy thể tự dưỡng dịch tá tràng niêm mạc sinh thiết ruột non

Điều trị : Metronidazol, quinacrin, Furazolidol

NhiƠm vi nÊm : (11)

Clavicep purpurea : có loại ngũ cốc, đặc biệt lúa mạch

+Độc tố Ergotamin : co bóp tư cung, co m¹ch, cã thĨ dÉn tíi ho¹i th­ + Hiện gặp

-Aspergillus (loài A Flavus vµ A.parasiticus):

 Có độc tố aflatoxin

 Thực phẩm nhiễm nấm : Các hạt, hạt đOu (như ngơ, gạo, lúa mì, đ Ou tương, lạc, hạt bông), thực phẩm thường để o môi trường ấm, ẩm

 Aflatoxin : chất gây ung thư mạnh, đặc biệt với gan

C©y cá(21,25,6,19 ):

Được biết rộng rãi dễ dàng chất có hoạt tính dược lý thấy nhiều phần khác cỏ

Các Glycozide trợ tim có từ cây : có dương địa hồng (Digitalis purpurea) số khác

Pyrrolizidine : cã vòi voi (Heliotropium) số khác

Các alkloid Pyrrolizidine có gây sốt, nôn, đau bụng, cuối vàng da, cổ chướng, dấu hiệu bệnh lý gan tắc nghẽn tĩnh mạch

* Các dùng để chế chè, gia vị, đồ uống có ga thuc dõn gian.

Cây đOu thiên lý:(Lathyrus sativus)

 ĐOu bảo quản o vùng có nạn đói o châu Phi, châu

 Biểu : Liệt dần chi dưới, liệt cứng, liệt kích thích dẫn tới xơ cột bên teo

 Độc chất : Người ta cho l :- amino proprionitrile

Cây đOu ngựa (Vicia faba)

 Hoạt chất ; Hạt chứa dẫn chất pyrimidine ơxy hố, người ăn vào đồng thời có thiếu men G6PD gây thiếu máu tan máu, tất người ăn bị

 nước Địa Trung Hải, việc phổ biến loại đ Ou loại thực phẩm thường gặp thiếu men G6 PD có xu hướng đồng thời xẩy

 Biểu hiện: Sau ăn vài ngày, thiếu máu sốt b Ot sau tự giảm hết vài tuần sau, tử vong 5%

 Điều trị : Chủ yếu điều trị triệu chứng, người ta đề xuất việc lấy hồng cầu tổn thương phương pháp huyết

C¸c Glycozide cã Cyanua.

 C¸c chứa Hydro cyanua: Sắn, Các đ Ou, bầu bí, dưa chuột, măng, Akê, chuối chín, nhân hạt mơ

Triu trng ng c:

o Thần kinh: Chóng mặt, nhức đầu Nặng co cứng, co gi Ot, đồng tử gión sau ú hụn mờ

o Hô hấp: Ngạt tho, xanh tím, suy hô hấp cấp, gây tử vong nhanh

 Xét nghiệm: Máu tĩnh mạch đỏ tươi

Chất nơn nước tiểu có acid cyanhydric

Xử trí:

o Gây nôn, rửa dày b»ng dung dÞch thuèc tÝm 2/1000

o Nếu nặng đặt ống nội khí quản, th o máy, tăng thơng khí, Fi02=1 o Dùng Hydroxocobalamin tĩnh mạch, Glucose 20%

o Chèng sèc

NÊm

Có hàng nghìn lồi nấm, 5% loài độc Song phân biệt nấm độc khơng độc khó khăn

* NÊm mùc (Copriruss atramentarius)

 §éc tè : coprine

 Tác dụng giống Difulfiram, ăn có uống rượu, sau 30 phút có nhịp tim nhanh, bốc hoả, buồn nôn

* Nấm phiến đớm chuông (Paneolus campanuletus)

 §éc tè : Psylocibin

 Tác dụng : Sau ăn 30 – 60 phút, nôn nhiều, đau quặn bụng, ảo giác, tăng hoạt động Cơ thể dung nạp Psylocibin nên thường lành tính

* Nấm mụn trắng (Amanita pantherina)

Độc tố :axit Ibotenic dẫn xuất isoxazole

Tác dụng : 20 90 phút sau ăn; gây lẫn lộn, v Ot vÃ, rối loạn nhìn

* Nấm mặt trời :(A Muscaria)

Độc tố : hợp chất muscarine

Tỏc dng : sau ăn 30 phút, tăng tiết dịch ngoại tiết, nhịp tim ch Om đáp ứng cholinergic khác

* Nấm độc xanh đen :(A phalloides).

 Tác dụng : Ngộ độc kiểu pha : với đau bụng, nôn, ỉa chảy xuất 612h sau ăn thường hết 24h Sau bệnh nhân ổn định -2 ngày, bệnh tiến triển với suy gan, suy th On nặng nề, tử vong cao(30-50% ) lọc máu hấp phụ

§éng vOt :(25, 6)

Cãc:

 Độc tố: Bufotalin, Bufotenin, Bufotonin, có tuyến da, gan, trứng

 TriÖu trøng: XuÊt hiÖn 1-2 giê sau ăn:

o Rối loạn tiêu hoá: Đau bơng, bn n«n, n«n

o Tim mạch: Lúc đầu có huyết áp cao, nhịp tim nhanh, Bufotonin Sau rối loạn tính kích thích: ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, flutter thất, rung thất Đôi có block nhĩ thất, nhịp nút, dẫn đến truỵ mạch C ác rối loạn nhịp Bufotalin

o Rối loạn thần kinh tâm thần: Bufotenin gây ảo giác, hoang tư ong, rối loạn nhân cách, liều cao ức chế trung tâm hô hấp, ngừng tho

o Tn thng thOn: Viêm ống thOn cấp

 Xử trí: Thải trừ chất độc, điề u trị hỗ trợ lọc máu cần

C¸ nãc

 Độc tố Tetradotoxin : bền vững với nhiệt, có nhiều o tạng đặc biệt gan, da, trứng, số lượng thay đổi theo mùa

 Triệu chứng thần kinh tiêu hoá xuất 10 -40 phút sau ăn, chOm gồm dị cảm, tê (đặc biệt quanh miệng o lưỡi), chóng mặt, điều hồ, tăng tiết nước bọt, giOt cơ, nơn, khó nuốt, đau bụng, ỉa chảy , tiếng, liệt, chủ yếu hô hấp Đồng tử lúc đầu co sau giãn phản xạ ánh sáng, tụt huyết áp, loạn nhịp tim, suy hô hấp Bệnh nhân tỉnh trước chết, tử vong 60%

 Chẩn đoán : Hỏi bệnh, diễn biến lâm sàng, xét nghiệm độc cht vi mu cỏ nghi ng

Điều trị :

o Gây nôn, rửa dày, than hoạt

C¸ Scombroid

 Các cá có mỡ thịt cá ngừ, cá thu, độc tố tích luỹ dẫn thịt cá giải phóng dần từ q trình decacboxy hố histidine vi khuẩn (chủ yếu Proteus morganii), độc tố có liê n quan tới Histamin, bền vững với nhiệt

 Triệu chứng : 15 – 45 phút sau ăn, xuất triệu chứng đặc trưng phản ứng Histamin bốc hoả, đau đầu, chóng mặt, đau bụng, nơn, buồn nôn, ỉa chảy Các triệu chứng hết sau vài v khụng cú t vong

Điều trị : Thuèc kh¸ng Histamin

Ngộ độc ciguatera

 Chủ yếu ăn phải cá cá nhồng, cá vàng loài cá o tầng đáy biển khác Khi loài cá to ăn cá nhỏ chứa lồi tảo Lyngbia majusula loại tảo tích lũy dần thịt cá giải phóng độc tố người ăn phải

 Bản chất độc tố thần kinh, không dễ bị bất hoạt b oi nóng hay lạnh, gây dị cảm (đặc biệt môi, lưỡi họng), ngứa, triệu chứng tiêu hố có nơn, ỉa chảy Có thể có bệnh lý não, suy hô hấp sốc

 Các triệu chứng thường bắt đầu 12h – 30h sau ăn, thường triệu chứng tiêu hoá trước tiên

 Chẩn đốn : dựa vào lâm sàng hồn cảnh, xét nghiệm nhanh độc tố mẫu cỏ bng test n gin

Điều trị : Điều trị hỗ trợ

Ng c trai, sũ :

 Do ăn động vOt thân mềm có mảnh vỏ, động v Ot có chứa tảo Gonyanlax

 Triệu chứng : Tê o mặt, miệng, tê cóng sau tê o tay chân, biểu rõ sau ăn 30 phút, khó nuốt, khó nói, chóng mặt, đau đầu vùng trán, tử vong (do suy hơ hấp), kèm theo nhiễm khuẩn vi khuẩn có sị, trai v d ng

Chẩn đoán :

o Khi thấy bệnh nhân ăn thịt uống nước trai, sò trước kh i bị bệnh

Điều trị :

o Rửa dày, than hoạt o Điều trị hỗ trợ

Các amin hoạt mạch :

Các chất : Diamine Histamine vµ mét sè monamine (tyramine, phenylethyl amine vµ Serotonin)

Các thực phẩm chứa chất :

* Hàm lượng tương đối cao

+ Pho mát (pho mát ý, mát xanh mát Rockơpho) + Rau (rau bina, cà tím)

+ Ru vang đỏ (vang kianti, Bourgogne) + Cá : Cá ngừ, cá thu

+ Men rượu, bia

* Hàm lượng tương đối thấp

- Cµ chua

- Gan gà, bia, xúc xích - Bắp cải muối

- Các thức ăn làm tăng Histamin niệu sau bữa ăn

- Cú thc n cú hm lượng Histamin thấp có hàm lượng đáng kể Histidine, vào thể chuyển thành Histamin

- Các thức ăn có chứa chất có khả kích động tế bào mast giải phóng Histamin : trứng, dâu tây, sôcôl a, cà chua, họ cam, bư oi - Việc dùng đồng thời số thuốc ức chế chuyển hố bình thường Histamin (như Izoniazid) góp phần vào vấn đề

- C¸c thùc phÈm chøa Monoamine : * Tyramine :

 Pho mát, men bia, vang đỏ, cá trích ngâm dấm, gan g

 Số lượng có bơ, chuối, m On đỏ, cà chua cà tím * Phenylethylamine :

 Có chuối, dứa, chuối lá, bơ, m On, cà chua số động v Ot thân mềm (đặc biệt bạch tuộc)

- C¸c triƯu chøng :

Rối loạn vị giác, phồng rộp niêm mạc miệng, bốc hoả, đau đầu, co thắt phế quản, hạ huyết áp, nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, ỉa chảy Các triệu chứng thường giảm sau vài o bệnh nhân nhạy cảm, dùng chất kháng H1, H2 đ ể phòng hoc lm du i

- Các Monoamin hoạt mạch bị MAO chuyển hoá, hệ men t Op trung o ruột Các thuốc ức chế chuyển hoá làm tăng tác dụng monoamin Các thuốc :

Iso carboxazid (marplan) Phenelzine (Nardil)

Tranyl cypromine (Parnate)

Là thuốc chống trầm cảm trước dùng

+ Các bệnh nhân dùng thuốc cần tránh thức ăn có monoamine

+ Cỏc bnh nhõn cú nguy bệnh nhân Migraine ngứa mạn tính, chủ yếu triệu chứng đáp ứng co tht

NĐTP hoá chất thực phẩm Các chất phụ gia:(20, 25 )

Chất bảo quản :

2 nhóm dùng rộng rÃi khắp thÕ giíi lµ Benzoate vµ paraben

* Ben zoate:

 Ưu điển: Phạm vi chống vi sinh v Ot, nấm rộng rãi, khơng độc dùng hàm lượng, rẻ tiền

 Tác dụng có hại gặp hầu hết o người hen ngứa mạn tính Có thể cấu trúc tương tự Benzoate với aspirin

*Paraben :

 Methyl paraben, propyl paraben, heptyl parabens

 Được dùng chủ yếu đồ mỹ phẩm, chế phẩm thuốc dùng chỗ, đưa vào thực phẩm nướng, rau xử lý, mỡ, dầu bột

*Sulfite:

 Dioxide sulfua, Sulfite natri, Bisulfite natri kali, Metabisulfite natri kali, chất bảo quản chống ơxy hố, bị cấm rau

 §éc tÝnh: §· cã tư vong sulfite, cã thể kích thích hen, ý thức, sốc phản vệ, ỉa chảy, buồn nôn nôn

*Natrinitrit :

 Dïng thÞt chÕ biÕn

 Tác dụng : giãn mạch, phát nguyên nhõn ca Hotdog headache)

Các chất điều vị

Trừ muối ăn, chất thường gặp Glutamat natri

 Tác dụng : Là chất kích thích, việc khử cực, tác dụng lên receptor vị giác, tác dụng có liên quan tới tác dụng có hại lên yếu tố thần kinh ngoại vi o nơi khác ngồi miệng lưỡi

 T¸c dơng phụ thuộc liều phụ thuộc cá thể

Hội chứng Nhà hàng Tàu :

o Được mô tả lần năm 1968 o Mỹ

o 30% người Mỹ trưong thành bị ảnh hưong, trẻ em dễ bị phản ứng o Biểu : Trong vòng tr o lại sau ăn; đau đầu, lâng lâng, cảm giác

nóng bỏng quanh đầu cổ, thắt ngực, nôn, vã mồ hôi, tự hết lâu Ăn nhiều làm kh oi phát hen o số người

Các chất tổng hợp: *Aspartame saccharin:

Cỏc chất gây nhiều rối loạn: Đau đầu ( có hội chứng Migraine), chóng mặt, co giOt, trầm cảm, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng Có thể liên quan tới tình trạng hoạt động q mức trẻ em Phụ nữ có thai cần tránh dùng bột chưa chứng minh c tỏc dng gõy ung th

Các chất màu tổng hợp:

Các chất ô nhiễm:( 20, 23 )

Thuèc trõ s©u:

 Rau chứa bề mặt dư lượng hoá chất trừ sâu diệt cỏ nguy hiểm Hàm lượng thuốc trừ sâu rau tươi cao tới mức báo động thực phẩm đóng hộp có hàm lượng thấp nhiều

 Hơn 40 % thuốc trừ sâu spho hữu cơ, có Malathion, Parathion, Daizanon, Dursban ngồi tác dụng ức chế Cholinesterase gây bất thường cho bào thai gây ung thư

Chất độc màu da cam: Hỗn hợp hai thuốc trừ cỏ 2,4,5 - T 2,4- D gây ung thư Người ta thấy tác dụng gây u não chuột chất

Các Dioxin: Có 75 chất độc nhóm Dioxin, Clo hữu có độc tính cao tồn mơi trường nhiều năm Người ta thấy động v Ot, cỏ cá, đặc biệt rong vOt ni, trồng, thOm chí sữa mẹ Cơ chế gây độc: Dioxin gắn với AND tế bào làm thay đổi việc đọc mã, thay đổi nhỏ ảnh hư ong lớn lên đời sống tế bào hệ tế bào sau

Các đồng vị phóng xạ: Bằng việc nhiễm đất, nước, thực v Ot, động vOt gây bệnh cho người Có nhiều chất đồng vị phóng xạ phải kể đến chất nguy hiểm lò phản ứng hạt nhân Plutonium với thời gian bán hu l 24.000 nm

Kim loại nặng:

Chì xuất thực phẩm qua rau tron g súp nấu với xương nguồn bổ sung canxi chế từ xương, qua nước ngầm nước vịi Độc tính chì có nhiều có gây ch Om phát triển thể chất tinh thần

N g ộ đ ộ c r ợ u

(Bài giảng cho nhân viên y tế sở)

BS Vũ Thế Hồng BS Đặng Quốc Tuấn Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y khoa Hà nội 1 Đại cương

1.1.Rượu uống (Ethanol) chất có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, sau k hi uống nồng độ rượu tăng dần máu Tác động rượu thay đổi tùy người lượng rượu uống Khi uống nhiều rượu, biểu say rựơ trước hết tình trạng kích thích, rối loạn hành vi, tác phong, sau bệnh nhân vào tình trạng ức chế, li bì Khi nồng độ rượu máu cao bệnh nhân bị ngộ độc rượu

1.2 Rượu methanol sử dụng cơng nghiệp, gây tổn thương nặng chí tử vong

1.3 Một số loại rượu lưu hành thị trường cịn chứa nhiều chất gây nguy hi ểm khác aldehyt, chí cịn cú thuc sõu

2 Dấu hiệu lâm sàng

Bài mô tả ngộ độc rượu thực sự, ngộ độc alcool ethylic (ethanol) + Hôn mê : gọi hỏi không đáp ứng, đáp ứng gọi lại nằm yên

Giai đoạn sớm : thở sâu, mặt đỏ ướt, mạch đập mạnh

Giai đoạn muộn : thở nhanh nông, mặt khô, mạch nhanh yếu, huyết áp tụt, đồng tử giãn

+ N«n Cã thể sặc chất nôn vào phổi gây suy hô hấp : khó thở, thở nhanh, tím môi, thở khò khÌ, läc säc

+ Hạ đường máu : thường khó phát lâm sàng, dấu hiệu hạ đường máu bị hôn mê rượu che lấp Nếu nặng có co giật

+ Hạ thân nhiệt : ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, đặc biệt mùa lạnh

+ Cần ý người say rượu bị ngã, có tổn thương ngã (chấn thương, sặc nước, sặc bùn, )

3 Xö trÝ

Chưa phải ngộ độc rượu : bệnh nhân khơng có mê, gọi biết, trả lời được, khơng có rối loạn nhịp thở

+ Theo dõi thật tốt, vào hôn mê phải đưa bệnh viện + Cho nằm nghiêng an tồn để tránh trào ngược chất nơn vào phổi + ủ ấm, tránh chỗ có gió lùa

+ Cho uống nước đường tỉnh

+ Nếu cịn tỉnh, lại : khơng cho điều khiển phương tiện giao thông, không cho Thở nhanh, mạnh, nói nhiều làm cho tỉnh rượu nhanh

3.2.Ngộ độc rượu

Khi nghi ngờ, xác định người ngộ độc rượu cần phải chuyển thật sớm đến bệnh viện

Vận chuyển : phải cho bệnh nhân nằm tư nghiêng an tồn để tránh bệnh nhân hít phải chất nôn vào phổi gây suy hô hấp nặng

NÕu :

- Truyền cho bệnh nhân dung dịch đường Glucoza - Tiêm bắp ống vitamin B1

Ngộ độc cấp quinine

Quinine alkaloid vỏ canh -ki-na Nó đồng phân tả tuyền quinidine Ngày nay, Quinine dùng để điều trị sốt rét ký sinh trùng kháng vơí thuốc khác

1 ChÈn ®o¸n:

1.1 Chẩn đốn dương tính; a Lâm sàng:

Hỏi bệnh : điều trị sốt rét quinine, có ý muốn phá thai, có lí để tự tử, có vỏ thuốc thuốc rơi vãi

Triệu chứng: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nôn mửa, rối loạn ý thức, giảm thị lực, điếc phần hồn tồn, nặng d a tím, lạnh, hạ thân nhiệt, đái huyết sắc tố, loạn nhịp tim, tụt huyết áp, hôn mê, chết ngừng thở sau vài đến vài ngày

b. Cận lâm sàng:

Xột nghim tỡm quinine nước tiểu đóng vai trị định

Điện tim: QT kéo dài, T dẹt đảo ngược, QR S dãn rộng, blốc nhĩ thất cấp 1, khoảng PR kéo di

1.2.Chẩn đoán phân biệt:

Vi ng c quinidine chloroquine: triệu chứng tim mạch nặng hơn, chẩn oỏn bng xột nghim c cht

2 Nguyên nhân:

Ngộ độc thường xảy liều điều trị sốt rét, tự t uống liều cao với mục đích phá thai

3.Tiên lượng:

Liều điều trị liều độc Quinine gần nhau( liều điều trị: 1800 mg chia làm lần liều gây tử vong 1800 mg đến 8g) Mặt khác, với liều điều trị gây rối loạn dẫn truyền tim Vì trình điều trị sốt rét quinine cần theo dõi điện tim để phát kịp thời rối loạn điện tim

4 Điều trị

1 Tuyến sở: Gây nôn bệnh nhân chưa nôn, chưa rối loạn ý thức Than hoạt: 1g/1kg cân nặng uống kèm sorbitol 2g/kg cân nặng (nếu có) Truyền dịch: Glucose 5%, Natri clorua 0,9%

Chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu gần

2 TuyÕn HuyÖn:

- ổn định chức sống: theo dõi dấu hiệu sống(mạch, huyết áp, hô hấp, điện tim), thở oxy, truyền dịch glucose 5% natri clorua 0,9%, natri bicarbonate 1,4%

- có suy hơ hấp: thơng khí nhân tạo thở máy với phương thức CMV, Vt 10 ml/ kg, tần số: 16-20lần/phút,

- Nếu tụt huyết áp: Dopamin 200mg ống, pha vào 500 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 15 giọt/ phút( khoảng g/kg/phút), điều chỉnh tốc độ truyền để trì huyết áp mong muốn ( huyết áp tâm thu > 90 mmHg )

- Theo dõi điện tim, phát xử trí loạn nhịp Truyền kiềm để đạt pH máu từ 7,45 đến 7,50 ngăn ngừa rối loạn dẫn truyền nặng lên phòng loạn nhịp gây tử vong Không sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1A 1C

- Hạn chế hấp thu độc chất: gây nôn không rối loạn ý thức, rửa dày -3lit nước(đến nước trong)

Than hoạt 60g kèm sorbitol 120 g hoà 100ml nước, uống chia làm lần cách 1-2 lần

- Tăng đào thải độc chất: Truyền nhiều dịch(4 -5l/ngày) glucose 5% natri clorua 0,9%, lasix 20mg tiêm tĩnh mạch , trì lượng nước tiểu -5 lít/ngày Nếu đái vô niệu cân nhắc định thận nhân tạo lọc màng bụng

-Điều trị hỗ trợ: ý điều chỉnh cân nước điện giải, dinh dưỡng, chăm sóc tồn diện

Chun tun tØnh nÕu suy h ô hấp mà máy thở, suy thận mà thận nhân tạo, loạn nhịp phức tạp mà máy tạo nhịp

3 TuyÕn tØnh:

Ngộ độc cấp phospho hữu cơ

I Đạị cương

Thuốc trừ sâu phospho hữu (PPHC) hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterse sử dụng rộng rãi nơng nghiệp Các hóa chất trừ sâu nhóm clo hữu độc DDT bị cấm hạn chế sử dụng Do bị thủy phân nhanh thành hợp chất vô hại không tích tụ chất độc lâu dài mơi trường nên PPHC ngày sử dụng rộng rãi nông nghiệp(trừ sâu) nhà( trừ gián,muỗi ).Cũng sử dụng rộng rãi nên ngộ độc cấp phospho hữu (NĐC PPHC) bệnh cảnh cấp cứu thường gặp, chiếm khoảng 80% trường hợp ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phải vào viện

Phospho hữu (Organophosphate - O.P) hợp chất bao gồm carbon gốc axít phosphoric.Chất sử dụng để diệt côn trùng Tetraetyl pyrophosphate (TEPP) Ngày có hàng ngàn hợp chất phospho hữu đời sở công thức hố học chung:

C2H5O hc CH3O O ( hc S ) P

C2H5O hc CH3O O R II Chun hãa:

than hoạt thuốc trừ sâu ứ đọng ruột tiếp tục hấp thu vào máu ngày sau kéo dài trình bệnh lý

Phospho hữu chuyển hóa khử độc gan enzyme mono

-oxygenase.Tuy nhiên, số phospho hữu parathion malathion chuyển thành oxon lại có độc tính mạnh chất mẹ nhiều lần

III.Cơ chế tác dụng độc tính

Acetylcholin chất trung gian hố học synapes thần kinh trước hạch hệ thần kinh tự động ( bao gồm giao cảm phó giao cảm) , synapes hậu hạch thần kinh phó giao cảm dây thần kinh giao cảm chi ph ối tuyến mồ hôi, cúc tận dây thần kinh vận động chi phối vân, điểm nối tế bào thần kinh não Sau tác động lên receptor đặc hiệu màng tế bào hậu synap, Acetylcholin bị thuỷ phân acetylcholinesterse( AChE)

Phospho hữu vào thể gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá làm hoạt tính ChE Hậu tích tụ Acetylcholin synap thần kinh.Sự tích tụ gây lên kích thích liên tục mức receptor hậu synap(lúc đầu),sau giai đoạn kiệt synap hệ thần kinh trung ương thần kinh ngoại biên Sự kích thích dẫn tới hội chứng cường cholin cấp kiệt synap dẫn đến thay đổi biểu thành triệu chứng bệnh cảnh NĐC PPHC Có hai loại receptor chịu tác động acetylcholin: muscarin( hậu hạch phó giao cảm)và nicotin ( hạch thần kinh thực vật điểm nối thần kinh vân -các vận động) Vì triệu chứng lâm sàng phức tạp tập trung thành hội chứng bệnh lý khác

Độc tính : liều gây chết cho người lớn khác tùy hợp chất : 25g diadinon,60g với malathion từ 10 đến 300mg với parathion LD50 OP cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg(Tebupirimfos), 7mg/kg(Phosphamidon chlomephos) đến 15mg với Fenamiphos, 13mg/kg với Parathion Một số loại PPHC có độc tính cao thường gặp Việt nam là: Methamidophos(Monitor) - LD50 = 30 mg/kg, Methidathion- LD50 = 25 mg/kg, Monocrotophos - LD50 = 14mg/kg

IV Triệu chứng ngộ độc cấp:

liệt cơ, ỉa chẩy, đau bụng, chẹn ngực, thở rít ho có đờm Co giật, rối loạn ý thức, ỉa đái không tự chủ, hôn mê sâu trụy mạch biểu tình trạng nhiễm độc nặng Các dấu hiệu triệu chứng ngộ độc phospho hữu đầy đủ dễ hiểu dễ nhớ xếp chúng vào hội chứng:

Hội chứng cường cholin cp:

Bao gồm hội chứng thành phần: hội chứng muscarin, hội chứng nicotin hội chứng thần kinh trung ­¬ng

1.Hội chứng Muscarin: tác động acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên trơn gây co thắt ruột, phế quản, trơn bàng quang, co đồng tử giảm phản xạ đồng tử /ánh sáng, kích thích tuyến ngoại tiết: tăng tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ Khám thấy tình trạng suy hơ hấp, lồng ngực căng di động, phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đơi có ran rít Trên tim mạch thấy nhịp chậm xoang, giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất

2.Hội chứng Nicotin: tích tụ acetylcholin vận động dẫn đến rối loạn khử cực vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt bao gồm hơ hấp; kích thích hệ thần kinh giao cảm gây ra: da lạnh, xanh tái (do co mạch), mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, dãn đồng tử

3.Hội chứng thần kinh trung ương :

Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức, nói khó, thất điều, nhược tồn thân, mê phản xạ

 Ngộ độc nặng: ức chế trung tâm hơ hấpvà tuần hồn dẫn đến suy hơ hấp ,trụy mạch, co giật, hôn mê sâu

Hội chứng Muscarin với biểu co thắt tăng tiết phế quản hội chứng xảy sớm tất bệnh nhân NĐC PPHC Các hội chứng Nicotin (với liệt ) hội chứng TKTW thường gặp trường hợp nhiễm độc nặng

Héi chøng trung gian :

dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương Liệt không đáp ứng với điều trị atropin PAM, địi hỏi thơng khí nhân tạo có suy hơ hấp Hội chứng hậu qủa kích thích mức kéo dài receptor nicotin dẫn đến pha " kiệt"của h/c nicotin điều trị tốt h/c muscarin atropin

Hội chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi muộn:

Xảy 8-14 ngày hay muộn sau NĐC PPHC Bệnh cảnh bao gồm: yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với rối loạn cảm giác ki ểu tê bì kiến bị , thường bắt đầu đầu chi, tiến triển đến liệt tồn thân hơ hấp gây suy hơ hấp tử vong Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo nhiều, phục hồi chậm khơng hồn tồn Cơ chế sinh bệnh chết sợi tr ục thần kinh Hội chứng xảy

TiÕn triÓn:

Trong NĐC PPHC, hội chứng cường cholin xảy sớm nhìn chung thường trước 12 sau nhiễm độc, vài giây sau nhiễm đường hô hấp, vài phút đến vài sau nhiễm độc đường tiêu hóa; nhi ễm độc đường da mức độ nhẹ đến muộn Trong hội chứng cường cholin hội chứng muscarin thường đến sớm hội chứng trung thành nhất, nghĩa luôn xảy Hội chứng nicotin hội chứng thần kinh trung ương thường xảy nhiễm độc trung bình nặng Tử vong thường xảy sớm ngày xảy ngày sau Khoảng 50% tử vong có ngun nhân trực tiếp suy hơ hấp Có nhiều ngun nhân dẫn đến suy hơ hấp: tăng tiết co thắt phế quản, liệt hô hấp, úc chế trung tâm hô hấp, bội nhiễm phổi nguyên nhân co thắt tăng tiết phế quản chiếm hàng đầu lại khắc phục nhanh chóng với liều atropin thích hợp

Hội chứng cường cholin tồn hàng tuần lâu Với điều trị liều PAM thích hợp hội chứng rút ngắn thời gian tồn vòng vài ngày(1 -4 ngày)

Hội chứng trung gian xảy vào ngày thứ -6 sau nhiễm độc, không đáp ứng với PAM atropin, điều trị cần thiết thở máy liệt dẫn đến suy hơ hấp Thường khơng có tử vong bảo đảm hơ hấp hồi phục hồn toàn sau -2 tuần

 Tìmđộc chất nước tiểu, dịch dày, máu phương pháp sắc ký lớp mỏng sắc ký khí

 XNenzymcholinesteraza hàng ngày để theo dõi tiến triển bệnh, phân loại độ nặng làm điều chỉnh liều PAM dùng cho bệnh nhân Có hai loại enzym cholinesterase: acetyl cholinesterase (cholinesterase hồng cầu) ,Butyryl cholinesterase (cholinesterase huyết tương). Acetyl cholinesterase có hồng cầu, tổ chức thần kinh, phổi, lách chất xám não; nhiều tác giả cho phản ánh trung thực mức độ ngộ độc hơn; tốc độ phục hồi chậm (2-3 tháng); kỹ thuật xét nghiệm có khó khăn định làm cho khó áp dụng lâm sàng

o Cholinesterase huyết tương (butyro choliesterase) có huyết tương, gan sản xuất, tìm thấy tổ chức thần kinh, tụy, tim chất trắng não Thay đổi hàng ngày lớn, bị ảnh hưởng bệnh gan, viêm mãn, suy dinh dưỡng, mocphin, codein, succinylcholin phản ứng mẫn Giảm nhanh nhiễm độc cấp phục hồi khoảng 10% -20% ngày bệnh nhân điều trị Pralidoxime (PAM) đầy đủ Đặc điểm với kỹ thuật xét nghiệm đơn giản cholinesterase hồng cầu nên dùng để theo dõi tiến triển trình điều trị sở để điều chỉnh liều PAM

Điện tim: ghi điện tim theo dõi monitor để phát rối loạn nhịp

C¸c xÐt nghiƯm khác : công thức máu - urê - điện giải máu Transaminase máu, Amylase máu, protêin niệu tế bào niệu

chẩn đoán

* Chn oỏn xỏc nh ngộ độc cấp PPHC :

 Bệnh sử tiếp xúc thuốc trừ sâu vòng 12 trước vào viện  Hội chứng cường cholin cấp(+)

 Xét nghiệm ChE :giảm <50% giá trị bình thường (giá trị trước nhiễm),  thực tế thay giá trị tối thiểu số sinh học

 Xét nghiệm độc chất nước tiểu máu, dịch dày (+) Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo hội chứng bệnh lý lâm sàng :

NĐC PPHC nặng : Khi có h/c M+h/c N+rối loạn ý thức NĐC PPHC nguy kịch : Khi có h /c cộng với suy h« hÊp cÊp

(PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 40mmHg) / truỵ mạch

Chn oỏn mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độ ChE huyết tương :

NĐC PPHC nặng nồng độ ChE < 10% giá trị bình thường, trung bình ChE = 10 - 20%, nhẹ ChE = 20 -50% giá trị bình thường Tuy nhiên thường khơng có giá trị bình thường nên sử dụng giá trị bình thường tối thiểu số sinh hc

điều trị : 1 Cấp cứu:

Nếu bệnh nhân đến sớm , chưa có triệu chứng: Ưu tiên biện pháp chống độc : Rửa dày, tắm rửa, gội đầu , P

Nếu đến muộn, có triệu chứng ngộ độc biến chứng: Ưu tiên hàng đầu sử dụng atropin (xem phần sử dụng atropin)và biện pháp hồi sức hô hấp, tuần hoàn(xem phần hồi sức)

2 Håi søc:

-Hồi sức hô hấp quan trọng hàng đầu phải song song với việc dùng atro pin, vì ngun nhân gây tử vong suy hơ hấp Tuỳ tình trạng suy hơ hấp mà áp dụng biện pháp hồi sức hô hấp.Tối thiểu phải cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi Nếu cần đặt nội khí quản để hút đờm bóp bóng thở máy để bảo đảm thơng khí

-Hồi sức tuần hoàn: - truyền dịch bảo đảm khối lượng tuần hoàn: bệnh nhân ngộ độc PPHC dễ bị nước nôn, ỉa chảy, không ăn uống trình điều trị Ngộ độc atropin gây nặng thêm tình trạng nước Nếu có tụt huyết áp t hì nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm Nếu truyền đủ dịch mà tụt huyết áp cho dopamin -10 Mg/kg/phút

3.Các biện pháp chống độc đặc hiệu:

3.1 Hạn chế hấp thu: Rửa dày biện pháp giảm hấp thu hiệu ngộ độc PPHC đường uống.Nước rửa dày phải pha -9 g muối ăn cho lít Với than hoạt pha vào 2-3 lít nước rửa đầu tiên, lượng nước rửa d ày cần khoảng 10lít trở xuống Có thể cần rửa lại lần sau trạng thái bệnh nhân ổn định

Nếu nhiễm độc đường hô hấp: nhanh chóng đưa bệnh nhân khỏi vùng có khí độc đến nơi thống mát.Cởi bỏ quần áo nhiễm độc Nếu cần thơng khí nhân t ạo để tăng thơng khí

Nhiễm độc qua da: tắm rửa gội đầu cho bệnh nhân xà phòng 3.2.Thuốc giải độc đặc hiệu :

Atropin thuốc đối kháng tác dụng Muscarin tác dụng lên hệ thần kinh trung ương O.P Nó làm giảm tình trạng: tăng tiết phế quản, nước bọt, mồ hôi, làm đau bụng, buồn nôn, nhịp chậm cảm giác chẹn ngực, làm giãn đồng tử Atropin tác dụng liệt suy hơ hấp bệnh nhân ngộ độc nặng

Mục đích sử dụng Atropin tạo tình trạng thấm Atropin nhằm xoá h ết triệu chứng h/c Muscarin song chủ yếu làm tiết hết co thắt phế quản Giãn đồng tử, mạch nhanh, da hồng ấm sử dụng yếu tố tham khảo tình trạng ngấm thuốc mục đích điều trị Và cần nhớ mạch nhanh, giãn đồng tử triệu chứng hội chứng nicotin Đường dùng Atropin thường tiêm tĩnh mạch chậm, liều thấp tiêm da liều cao truyền tĩnh mạch liên tục

Liều lượng Atropin thay đổi từ vài chục mg tới 20g đợt điề u trị, phụ thuộc liều O.P đáp ứng bệnh nhân với Atropin : bắt đầu tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút lần đến đạt tình trạng thấm Atropin Tạm dừng hết dấu thấm tính thời gian liều atropin dùng từ suy liều cần thiết để trì dấu thấm

Về thời gian:tình trạng thấm Atropin phải trì tất O.P hấp thụ chuyển hoá hết thường từ vài ngày đến hàng tuần Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp để trì đư ợc dấu thấm Ngừng atropin liều trì giảm tới 2mg/24

Tác dụng phụ Atropin: Quá liều Atropin gây sốt, da nóng, thở rít, kích thích (sảng nhẹ), đồng tử giãn phản xạ, khô chất tiết gây tắc đờm

+ Lµm bệnh nhân rối loạn ý thức, giả liệt làm nhầm với triệu chứng NĐC PPHC nặng lên

+ Làm khô quánh đờm dẫn đến tắc đờm, xẹp phổi gây suy hô hấp

+ Tăng nhịp tim, tăng nhu cầu oxy tim dẫn đến nguy loạn nhịp, truỵ mạch + Liệt ruột gây chướng bụng cản trở hô hấp làm nặng thêm SHH

Tất làm cho tình trạng bệnh nhân nặng lên lại chẩn đốn NĐC PPHC nặng tăng liều Atropin PAM dẫn đến loạn nhịp, ngừng tim ngộ độc Atropin

Đẻ tránh ngộ độc atropin có t hể áp dụngbảng điểm atropin để theo dõi phân biệt ngộ độc thấm atropin sau:

Triệu chứng Thấm atropin im Ng c atropin im

Co thắt tăng tiÕt phÕ qu¶n

khơng cịn đờm lỗng

2 Đờm khô đặc không hút

4

§ång tư 3-4 mm > =5 mm

Da hồng ấm nóng đỏ

M¹ch 80 - 100 > 100

tinh thần tỉnh bình thường kích thích li bì

bụng mềm bình thường chướng hơi, gõ

Cầu bàng quang không Có

Cộng tổng số điểm; Thấm atropin: -6 điểm; Ngộ độc atropin: > điể m Pralidoxime thuốc giải độc đăc hiệu theo chế trung hoà độc chất

Từ năm 1951 Wilson (tác giả người Mỹ) cho cholinesteraes bị ức chế có khả tái hoạt nhờ hợp chất có khả nucleophile cao Ngày tổng hợp số hợp chất Oximes acide hydroxamine Trong số chúng -PAM (2 pyridine aldoxime methyl iodure clorua) ( dẫn chất Pralidoxime )được nhiều tác giả ưa dùng

 PAM gắn vững bền với PPHC, gắn lỏng lẻo với ChE tạo thành phức hợp 3, sau enzym tách để lại phần phosphoryl -oxime tiếp tục thuỷ phân sản phẩm thoái hoá PPHC axit phosphoric Như PAM đã khử phosphoryl tái hoạt hoá ChE.

Hầu hết tác giả cho Pralidoxime thuốc đặc hiệu cần sử dụng điều trị NĐC PPHC Tuy nhiên cách sử dụng liều lượng có khác nhau:

Namba CS 1971, Borowitz 1988, de Kort CS 1988 : PAM hiệu đựoc dùng 24-48h đầu, song có hiệu -6 ngày sau nhiễm độc , bệnh nhân nhiễm c nng

Một số tác giả tiêm TM 1g 10 phút, nhắc lại -8h 24-48h Một số dùng liều 1-2g tiêm TM truyền TM víi 250ml NaCl 0.9% tr ong 30 phót, nh¾c lại sau 1h sau 6-12 h có liệt hôn mê

Thompson cho truyền TM liên tục 500mg/h tốt tiêm TM

Farrar 1990 truyền trì -19mg/kg/h sau liều đầu 25 -50mg/kg pha dung dịch NaCl 0.9%

Thời gian dùng: nhiều tác giả cho phải dùng sớm PAM có hiệu 24 -48h đầu sau nhiễm độc

Tuy nhiªn số khác lại cho cần phải dùng kéo dài vì:

Mt s thuc tr sõu (parathion) gây già hoá chậm (slow aging) ChE Khi uống liều lớn PPHC đọng ruột hấp thu dần ngày sau

Mét sè OP tan mì nhiỊu > giải phóng dần ngày sau

Wadia Amin cho cần truyền PAM -6 ngày tới 22 ngày đặc biệt trường hợp nhiễm O.P tan nhiều mỡ Fenthion

Thomson (1987): Truyền TM 0,5g/h trì nồng độ > 4mg/L huyết tương, nồng độ coi tối thiểu có tác dụng bảo vệ chống lại độc tính O.P Nồng độ Pralidoxime giảm xuống nhanh chóng <4mg/L tr ong vịng 1,5-2h sau tiêm TM 1g bolus

Tại A9, từ 1996 áp dụng phác đồ sử dụng PAM liều cao thích hợp PAM chỉnh liều theo nồng độ ChE h/c lâm sàng phác đồ đem lại hiệu cao: giảm tỉ lệ tử vong ngộ độc PPHC từ 10% (1995 ) xuống 2%(1999-2000).Phỏc c trỡnh by di õy

Nguyên tắc sư dơng PAM :

- Dùng sớm tốt, liều cao đồng loạt từ đầu - Truyền TM liên tục

- Liều dùng, thời gian sử dụng điều chỉnh theo đáp ứng bệnh nhân: triệu chứng lâm sàng, liều atrropin, thay đổi hoạt tính ChE - Giảm liều kiểm soát h/c cường cholin

* Ngay có chẩn đốn xác định phân loại lâm sàng :

+ Nặng ( nguy kịch ) : Tiêm TM 1g 10 phút truyền TM 0.5-1g/h thấm Atropin có kết ChE

+ Trung bình : Tiêm TM 1g 10 phút truyền tĩnh mạch 0,5g/h thấm Atropin có kết ChE

+ NhĐ : Tiªm TM 0,5g råi truyền TM tiêm TM 0,5g/2h

* iu chnh PAM theo kết ChE theo liều lượng Atropin đây: (lấy kết ChE làm chính)

+ Nếu Atropin > 5mg/h và/hoặc ChE < 10% giá trị bình thường tối thiểu ( gtbt tt): tiếp tục truyền 0,5g/h

+ NÕu Atropin 2-5 mg/h và/hoặc ChE 10-20% gtbt tt tiếp tục truyền 0,5g/mỗi 2h + Nếu Atropin 0,5-2mg và/hoặc ChE = 20-50 tiếp tục truyền 0,5g/mỗi 4h + Ngừng PAM Atropin < mg/ 24h vµ ChE > 50%

Chẩn đóan q liều PAM khi:

 Đang truyền với tốc độ >= 0,5g/h  Thấm Atropin tốt với liều Atropin t hấp  Xuất liệt ( ) liệt nặng thêm  Tăng huyết áp truỵ mạch

 ChE có khuynh hướng tăng lại giảm Độc tính PAM :

- PAM có độc tính, liều 40,5g ngày hay 26g 54h dùng mà khơng có tác dụng phụ xảy (Namba CS 1971)

- Tiªm nhanh 500mg/1phút gây nhịp nhanh, co thắt phế quản, truỵ mạch, nhìn mờ, chóng mặt, đau đầu, nôn, cứng liệt thoáng qua

Ngộ độc ma túy nhóm Opioid

I Đại cương

Ma túy vấn đề nhức nhối xh nhiều năm qua Ma túy th/dùng ơpi, ph/biến morphin v heroin D

Các kh/niệm bản

- Opiat: Các chất ng/gốc từ nhựa th/phiện (opium poppy)

- Opioid: Các hợp chất mà tất t/dụng tr/tiếp bị Naloxone đối kháng

Bảng 1: So sánh thuốc giảm đau gây ngủ thường dùng

Thuốc

Liều đường dùng t/2 (giờ) TD (giờ) =10mg MSO4

Tù nhiªn:

MSO4

2-10mg,TB/TM 60mg, uèng

1,5 – 4-5

Codein (Methylmorphine) 60mg, uống 2,9 4-6 120 mg

Bán tổng hợp:

Heroin (Diacetylmorphine) 3mg, TB/TM 1,5 – 3-4 mg

Tỉng hỵp:

Propoxyphene 65-100mg, U 3,5 2-4 240mg Diphenoxylate 5mg, uèng 12-14 6-8 240mg Fentanyl 0,05mg, TB/TM 2-4 50-60ph TM

1-2 giê TB

0,125mg

Meperidine 50-100mg, TB/TM 3,5 2-4 80-100mg Methadone 5-15mg, TB/TM 15 36-48 80-100mg KÝch thÝch–øc chÕ

Pentazocine 30mg, TB/TM50mg, uèng 2-3 _

Nghiện opioid tượng phải liên tục tăng liều để đạt đáp ứng sinh lý

Nếu đột ngột ngừng dùng opiat, lượng enkephalin nội sinh khơng đủ gây kích thích thần kinh, tình trạng kích động với triệu chứng thiếu thuốc

II Biểu lâm sàng

Do tự sát bị mưu hại Trẻ em bị tai nạn

Nhng ngi khụng nghin ma tỳy ngộ độc đường uống cố tình (tự tử) tai nạn điều trị

1. øc chế thần kinh trung ương

- L mt tiêu chuẩn ngộ độc opiat

- Hiếm gặp co giật liều opioid tinh chế ngoại trừ trẻ em ngộ độc propoxyphene meperidine

- Trương lực thường không thay đổi tăng liều meperidine hay fentanyl

2. Đồng tử co nhỏ

- Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai

3. ức chế hô hấp gây tử vong

- Là đặc điểm thứ ba ngộ độc opioid

- Thở nhanh nơng thấy bệnh nhân phù phổi cấp tổn thương

- Do t¸c dơng ức chế TKTW opioid, phải xét chẩn đoán viêm phổi sặc

4. Tác dụng hệ tim m¹ch

-Sốc, trụy tim mạch: bệnh nhân ngộ độc heroin tiêm chích vào viện tình trạng sốc Sốc suy tim tồn cấp, tiêm độc chất vào tuần hoàn (hội chứng sốc độc tố - toxic shock syndrome)

Các biến chứng tim mạch khác loạn nhịp chậm loạn n hịp nhanh quinine, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim tăng kali máu, tâm trương kéo dài, phình mạch dạng nấm

Nhu động ruột giảm trương lực thắt tăng dẫn đến hấp thu thuốc chậm làm cho thải trừ thuốc qua đường tiêu hóa chậm tới 27 sau uống

6. C¸c biÕn chøng khác NĐC opioid

Tiêu vân, hạ đường máu, tăng t hân nhiệt

III Xét nghiệm

Nồng độ heroin máu khơng có giá trị nhiều lâm sàng phát vịng 36 6-MAM có thời gian bán thải máu ngắn (38 phút) phát nước tiểu phương sắc ký chng s dng heroin

Điều trị

1.Hồi sức tim m¹ch:

Dùng vận mạch cho bệnh nhân tụt HA Theo dõi sát tăng gánh thể tích, ý đánh giá lượng dịch vào Sau bệnh nhân ổn định chụp phim X quang ngực

2.Håi søc h« hÊp:

Đặt NKQ có định Naloxone TM 0,8-1,2mg, tiêm lại cách phút bệnh nhân tỉnh, thở lại tốt Tụt HA điều trị vận mạch Không truyền nhiều dịch bệnh nhân phù phổi Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định chụp X quang phổi làm khí máu theo dõi Theo dõi liên tục điện tim Dùng ơxy phải thở PEEP Digitalis lợi tiểu khơng có nhiều tác dụng phù phổi cấp tổn thương

3 Naloxone

Naloxone chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế loại receptor ôpi (mu, kappa, sigma, delta) Nhanh chóng dùng naloxone thường cứu bệnh nhân ngộ độc ơpi

LiỊu dïng

2) Phác đồ liều truyền tĩnh mạch liên tục để h ồi phục tác dụng giảm đau gây ngủ Goldfrank cộng đề xuất Truyền tĩnh mạch mg naloxone/lít với tốc độ 400 g/giờ (0,4mg/giờ) người lớn, dùng mg/1000m l Glucose 5% truyền 100 ml/giờ

Phác đồ điều trị cấp cứu ngộ độc cấp ụpi

Hôn mê

Thở chậm, ngừng thở, SHH cÊp §ång tư co nhá

Tơt HA

VÕt tiêm chích

Bóp bóng ôxy 100% Naloxone 0,4 mg tĩnh mạch

Quá liều ma tuý Bn tỉnh, tự thở được:

-Theo dõi -naloxone

0,4 mg 20-60 phút theo lâm sàng

- ôxy l/ph

-Truyền dịch g5%, nacl 0,9%, đảm bảo HA

Bn không tỉnh và/hoặc thở <10 lần/phút Sau phút:

- naloxone 0,4 mg tm 2-3 phót/lÇn - tỉng liỊu  mg (5 lÇn)

đáp ứng phn:

-bóp bóng

hoặc thở máy qua mặt nạ -truyền dịch: g5%, nacl0,9%

-naloxone 0,4 mg tm/30

Khơng đáp ứng

Ngộ độc khí CO

BS Bế Hồng Thu Khoa chống độc :BV Bạch Mai I.Đại cương CO

1 TØ lƯ m¾c:

 Ngộ độc cấp CO thường gặp Pháp (10000 cas/năm, 500 người chết) thường gặp ngộ độc nhiều người tr ong gia đình

 Ngộ độc cấp CO nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Mỹ ( 5613 trường hợp năm 1979 – 1988 )

 Tỉ lệ di chứng: 10.000 người phải ngày nghỉ Di chứng – 40 % bệnh nhõn xut vin

2 Đặc điểm lý hoá:

CO chất khí không màu,không mùi,không vị, khuếch tán mạnh,không gây kích thích

CO có tỉ trọng gần tỉ trọng không khí ( 0,968 )

Trọng lượng phân tử: 28,01 Dalton

3 Nguån CO:

CO sản phẩm cháy khơng hồn tồn chất có chứa carbon: khói cá c vụ động đất, nhiễm khói cơng nghiệp, chất khí đọng lâu hầm lị, tầng hầm, khói thuốc lá, khói lị sưởi,

Cơ chế ngộ độc CO

Khi vào thể: CO cố định vào Hemoglobine (Hb) 85%, có lực gắn với Hb cao gấp 200 – 250 ân so với ơxy Một phần cịn lại khí CO hồ tan vào plasma cố định vào myoglobine vào cytocrome

Tỉ lệ HbCO ( Carboxyhemoglobine ) hình thành phụ thuộc vào lượng HbCO ban đầu ( đặc biệt người hút thuốc ), vào thời gian nhiễm, lượng khí CO thơng khí bệnh nhân

Tỉ lệ HbCO: + Người không hút thuốc lá: – 2% + Hút thuốc lá: – 10 %

+ Nồng độ độc: > 10%z

Ngộ độc oxyt carbon gây thiếu oxy tế bào làm giảm tỉ lệ HbO2, làm giảm giải phóng oxy từ HbO2, làm giảm sử dụng oxy tế bào

CO thấm qua hàng rào rau thai cố định vào Hb thai nhi

CO đào thải qua đường hô hấp dạng không thay đổi Thời gian bán thải Khi thơng khí với oxy đẳng áp thời gian bán thải 80 phút oxy cao áp thời gian bán thải cịn 23 phút

5.Phát định lượng:

Trong giai đoạn ngộ độc cấp, HbCO địn h lượng máy quang phổ kế (spectrophometri )

Chẩn đoán xác định ngộ độc CO dựa vào tỉ lệ HbCO > 10% Những người hút thuốc có tỉ lệ HbCO cao từ - 8%, chí đến 15 % sa u hút thuốc Độ nhậy HbCO cao độ đặc hiệu thấp

Định lượng CO cho kết đáng tin cậy, định lượng hấp phụ tia cực tím, kết đo mmol/100ml ml/100ml Để chuyển đơn vị mmol% thành ml%, ta có cơng thức sau:

CO ml% = mmol% x 2.24 Độ bÃo hoà HbCO tính theo công thức sau:

HbCO% = T lệ CO ( ml% )/ 1,39 x nồng độ Hb(g%)

Khi đọc kết phải ý đến thời điểm lấy máu so với thời gian bị ngộ độc thời điểm hút thuốc cuối người hút thuốc trước bị ngộ độc

Khi HbCO > 10% khẳng định chẩn đoán ngộ độc CO

II Triệu chứng ngộ độc cấp

1 Ngộ độc cấp gặp đám cháy lớn gây tử vong nhanh chóng.

Khởi đầu biểu đau đầu, mệt m ỏi, chóng mặt, buồn nơn, nhìn mờ, rối loạn hành vi kèm theo cảm giác sảng khối, nặng dẫn đến mê Chẩn đốn dựa vào:

 Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân người xung quanh: ngộ độc thường xảy với nhiều người sống nhà, có dấu hiệu nhẹ từ ngày trước không phát Những vật nuôi nhà nạn nhân ngộ độc CO, bị chết chó, mèo Cần hỏi nhà có dùng lị sưởi khơng, bếp than, sửa chữa tầng hầm?…Một hồn cảnh khác gâ y ngộ độc hít khói động tơ, xe máy (đơi hình thức tự tử)

 Định lượng CO HbCO bệnh nhân đến bệnh viện sau thở oxy tỉ lệ HbCO CO bình thường

Dạng nặng hôn mê:

o thng gặp bị nhiễm độc đ ã lâu người già bị suy tim suy hô hấp Nó thường gây tổn thương não, tim hệ

 Tổn thương thần kinh trung ương :

được biểu hôn mê tăng trương lực cơ, thời gian mức độ hôn mê thay đổi Có dấu hiệu ngoại tháp.Một số bệnh nhân mê hồi phục nhanh chóng, số khác có cải thiện thống qua khơng hồn tồn, tiến triển nặng lên tuần thứ ( Hội chứng khoảng- syndrome postinterval) dẫn đến di chứng thần kinh tâm thần Cơ chế tổn thương chất trắng củ a não vùng hải mã theo kiểu myeline phát chụp cắt lớp não Di chứng lâm sàng thường gặp vận động bất thường, tăng trương lực, tổn thương hệ thần kinh cao cấp, câm mù vỏ

chênh lên chênh xuống đường đẳng điện đơn Nặng biểu bẵng truỵ mạch phù phổi cấp Phù phổi cấp phối hợp phù phổi cấp tổn thương phù phổi huyết động ỏ bệnh nhân bị bệnh mạch vành trước gây nhồi máu tim

 Tổn thương biểu dạng tiêu vân (rhabdomyolyse) Cơ chế ép vào mạch máu thần kinh Nên tìm cách hệ thống dấu hiệu tiêu vân như: căng, tăng thể tích, hay nhiều mạch ngoại vi Xét nghiệm thấy CPK, transaminasse, amylase tăng Đơi khó phân biệt thiếu oxy, tư nằm sau hôn mê ngộ độc CO gây

 Bảng Triệu chứng theo nồng độ CO

% CO trong

kh«ng khÝ Thêi giantiÕp xóc % COHb Triệu chứng

35 ppm Không xđ 3,5 Không

50 - 100 Không xđ Đau đầu nhẹ, giảm khả làm việc 100 Không xđ 10 Đau đầu nhẹ, khó thở gắng sức nặng

100 - 200 Khơng xđ 10 - 20 Khó thở gắng sức vừa, hồi hộp, đau đầu vùng thái dương

200 -300 - 20 - 30 Đau đầu nhiều, ngất, chóng mặt, nhìn mờ, buồn nôn nôn

400- 600 - 30 - 40 Chóng mặt, thất điều, lú lẫn, ý thức 700-1000 - 40- 50 Ló lÉn, tim nhanh, thở nhanh, hôn mê, co giật 1100 - 1500 1,5 - 50 - 60 Cheyne stokes, hôn mê, co giËt, shock, ngõng thë 1600 - 3000 - 1,5 60- 70 Hôn mê co giật, suy hô hấp, truỵ tim mạch > 4000 Vài phút Tử vong

Bng Theo mức độ lâm sàng

Mức độ Triệu chng Du hiu

Nhẹ Đau đầu Buồn nôn Chóng mặt

Nôn

Vừa Đau ngực Khó tập chung Nhìn mờ

Khó thở gắng sức nhẹ

Mạch nhanh Thở nhanh Hoại tử Thất điều Nặng §au ngùc

Håi hép

Mất định hướng

Co giật Hôn mê

Rối loạn nhịp tim Tụt HA

2 Sinh ho¸:

 Tăng đường huyết

Tăng bạch cầu, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính

Toan hô hấp phù phổi Toan chuyển hoá suy tuần hoàn phối hợp với tiêu vân g©y suy thËn cÊp

Ngồi gặp viêm tuỵ cấp ngộ đôc nặng

3 Các dạng lâm sàng

Mt vi bnh nhõn cú biểu ngộ độc dạng không thường gặp phụ thuộc vào triệu chưngs địa tiến triển

Dạng thần kinh- tâm thần: Khởi đầu loạng choạng, khó tập trung tư tưởng, hành động không phù hợp rối loạn thị giác

 Trẻ em phát co giật Đôi người lớn, khởi đầu biểu co giật

 Người già: khởi đầu tình trạng lẫn lộn, đơi có dấu hiệu thần kinh khu trú làm nhầm chẩn đoán

ở phụ nữ có thai: Khơng có tồn song song mức độ nặng mẹ với mức độ nặng thai nhi Trong thời kì đầu, thiếu oxy thai gây thai chết lưu gây dị dạng bẩm sinh giai đoạn cuối thời kì có thai, ngộ độc CO gây thai chết lưu bệnh não cho thai Tuy nhiên , người ta gặp thai nhi phát triển bình thường trường hợp ngộ độc nhe trung bình

Một nguyên nhân ngộ độc đặc biệt cần ý ngộ độc khí chlore méthylene khí dichloromethane Những dung mơi chuyển hoá phần thể th ành CO Hai loại khí sử dụng cơng nghiệp hội hoạ ( để tẩy tranh ), thường sử dụng nơi thơng khí gây ngộ độc khí CO nặng

III.Chẩn đoán

1 Chn oỏn xỏc nh

- Khai th¸c bƯnh sư

- Kh¸m thùc thĨ

- HbCO máu Chú ý nồng độ COHb không tương quan với lâm sàng di chứng thần kinh

2.Chẩn đoán phân biệt

- Ng c nh: dễ lầm với cảm cúm mùa đông Sau tiếp xúc CO 200ppm COHb 15 - 20%  đau đầu CO 500 ppm  buồn nôn

- Ngộ độc vừa: dễ nhầm với ngộ độc thức ăn (buồn nôn, nôn); đau thắt ngực không ổn định

- Ngộ độc nặng cần phân biệt với nguyên nhân gây hôn mê co giật khác

- Mầu đỏ anh đào xuất tiếp xúc nhiều (2 -3%) Đây dấu hiệu nhậy

IV.Di chøng cđa CO

- Sa sót trÝ tuÖ

- LiÖt

- Móa vên

- Mï vá

- BƯnh lý thần kinh ngoại vi

- Bất lực

Tn thương thần kinh xuất - 40 ngày sau nhiễm CO

+ thống kê BN ngộ độc thở oxy 100% ICU 14% sống sót có tổn thương thần kinh khơng hồi phục

+ nghiên cứu 2360 BN ngộ độc CO thấy 3% sa sút trí tuệ Parkinson sau năm + nghiên cứu 63 BN bị ngộ độc nặng 43% giảm trí nhớ, 33% thay đổi tính cách sau nm theo dừi

V Điều trị:

Chiến lược điều trị không dựa vào nồng độ HbCO, mà dựa vào tình trạng có bị ý thức lúc đầu hay khơng?, tình trạng mê, yếu tố tiên lượng nặng, vào di chứng thần kinh

1 Nhanh chóng đưa nạn nhân khỏi nơi ngộ độc:

cho phép HbCO phân ly nhanh chóng Trong kéo nạn nhân khỏi vùng bị ngộ độc: người cứu nạn phải lưu ý mang mặt nạ phòng độc đeo trang ẩm, phải đề phịng khả nổ khơng khí giầu CO

2.Thë oxy :

Sự phân ly HbCO thúc đẩy oxy liệu pháp, cần cho thở oxy sớm tốt, cho thở oxy sau lấy máu định lượng HbCO

- Thở oxy 100% đến COHb < 2%, BN có thai trì sau COHb nhằm kéo dài thời gian thải trừ CO từ thai nhi

Điều trị oxy đẳng áp( ONB ) biện pháp oxy sử dụng dạng masque lều oxy trẻ em Liệu pháp oxy cao áp ( OHB ) định cho phụ nỡ có thai, mê ( có tác dụng làm tăng áp lực riêng phần oxy, làm tăng phân ly HbCO, làm tăng khuếch tán oxy máu làm cho tổ chức sử dng oxy d dng hn

3 Điều trị triệu chøng:

- Nếu có suy hơ hấp cần đặt nội khí quản, thở máy

- Điều trị HA tụt, đặt catheter, dùng thuốc vân mạch tuỳ theo mức độ rối loạn huyết động

- Theo dâi chức sống bản,

- làm khí máu

- Điều trị toan chuyển hoá pH < 7,1 Tình trạng toan giúp đường phân ly ôxy dịch chuyển phía bên phải thuận lợi cho giải phóng ôxy cho tổ chức

- Phòng tái ph¸t:

giáo dục bệnh nhân Vệ sinh nơi mơi trường lao động

VII Ơxy cao áp ngộ độc CO 1 Cơ sở điều trị

- Giảm thời gian nửa đời sống: Nếu thở O2 100% thời gian vòng 40 phút HBO 2,5 atm thời gian cịn 20 phút (4 -86 phút) Tăng O2 hoà tan lên 10 lần

- Gây co mạch nÃo tức trì O2 cho tổ chức n·o

- Ngăn chặn tổng hợp gốc tự từ tượng peroxidation mỡ tế bào não ngộ độc CO

2 Chỉ định:

- Ngất

- Hôn mê

- Co giËt

- GCS < 15 ®iĨm

- Cã dấu hiệu thần kinh khư trú COHb > 25% (mét sè >40% vµ > 25% nÕu kÌm theo: co giật, loạn nhịp tim,di chứng) COHb > 15% ph ụ nữ có thai

- Thiếu máu tim

- Loạn nhịp thất

Ngộ độc cấp Barbituric

BS Đặng Thị Xuân I Đại cương

Ngộ độc cấp barbituric ngộ độc thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu Nhiều bệnh nhân uống với mục đích tự tử uống với số lượng nhiều, nhiều loại thuốc, bệnh cảnh lâm sàng thường phứ c tạp nặng Trên thực tế, hay gặp ngộ độc bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, động kinh, nghiện ma tuý

Ngộ độc cấp barbituric vấn đề cần phải quan tâm tử vong cịn cao nhiều biến chứng Việt Nam barbituric dùng nhiều ph enobarbital (luminal, gardenal) Bên cạnh ngộ độc cấp cịn có ngộ độc mãn lạm dụng thuốc

II tính chất - chuyển hố - độc tính

1 Cấu trúc tính chất lý hoá

- Barbiturat dùng để dẫn xuất acid barbituric ure vòng acid malonic NH - H HO - C - C -2H2O NH - CO H

O = C CH2 O=C C NH - H HO - C - C NH - CO H Ure Acid Malonic Malonylure (acid Barbituric)

- Bản thân acid barbituric không dùng y học, dẫn chất vị trí C

(đôi 1, 3) cho loạt dẫn chất có tác dụng gây ngủ, chống co giật gọi thuốc ngủ barbituric Nếu thay ure Thio ure Thio-barbituric, thay H5

b»ng c¸c nhãm thÕ kh¸c sÏ cho mét dẫn chất gây ngủ mạnh nhanh dùng làm thuốc gây mê

- Núi chung barbiturat l nhng tinh thể trắng, vị thay đổi, tan nước ête dầu hoả, tan nhiều dung môi h ữu (alcol, ête, clorofoc) Dễ thăng hoa chân không 170 - 180oC Điểm nóng chảy thay đổi từ 100 - 190oC Barbiturat thường bị than, silicagen

hÊp phơ

- Axit barbituric cã tÝnh axit m¹nh (nhÊt pKa=4.04) Do tính axit nên tạo muối không tan với số kim loại nặng, dễ tan dung dịch kiềm carbonat kiềm

- Barbiturat d to phức hỗn hợp với số ion kim loại dễ tan dung mơi, bị phân huỷ có nước, có màu đặc trưnghoặc tinh thể đặc hiệu nên dùng kiểm nghiệm

- Barbituric dễ dàng hấp thụ qua niêm mạc pH môi trường nhỏ pKa barbituric , thấm nhanh qua niêm mạc dà y

- Barbituric chuyển hoá gan tác dụng men có gan Vì người quen dùng barbituric , liều ngộ độc cao người chưa dùng barbituric Ngược lại, người suy gan dễ bị ngộ độc Thuốc hấp thu nhanh, phân bố nhiều tổ chức

- Các barbituric chậm (gardenal, barbital ) thải trừ nhiều qua nước tiểu dạng nguyên vẹn (65 - 80%), gây lợi tiểu phương pháp đào thải tốt Các barbituric chậm lọc qua cầu thận tái hấp thu ống lượn gần Nước ti ểu kiềm làm giảm tái hấp thụ barbituric, kiềm hoá huyết biện pháp tốt để thải trừ barbituric qua thận

3 §éc tÝnh sinh bÖnh häc

- Dựa theo thời gian gây ngủ, người ta chia barbituric làm loại: + Tác dụng chậm (6 giờ) : barbital, gardenal

+ T¸c dơng trung b×nh (3 - giê) : allobarbital, amobarbital, aprobarbital, butobarbital

+ Tác dụng ngắn (3 giờ) : xyclobarbital, secobarbital, pentobarbital + Tác dụng cực ngắn để gây mê: thiopental

- Barbituric tác dụng lên ty lạ p thể tế bào làm giảm tiêu thụ oxy, giảm phát sinh nhiệt lượng acid lactic Với liều cao, barbituric ức chế thần kinh trung ương, tác dụng ức chế hệ thống lưới ARAS vùng não trung gian làm cho bệnh nhân hôn mờ

- Barbituric ức chế trung tâm vận mạch, hô hấp, thụ thể pH, PCO2/PO2, làm phản xạ ho

- Tỏc dng ca barbituric cũn phụ thuộc vào đặc điểm người dùng thuốc : nhạy cảm, tuổi, chức gan thận, nghiện rượu, có dùng thuốc thường xun hay khơng

- Tác dụng barbituric tăng lên có mặt thuốc ức chế thần kinh khác : morphin chế phẩm, clopromarin, bromua Tác dụng kết hợp barbituric rượu gây tử vong dù nồng độ barbituric máu không cao

- Các tác dụng có tính chất tạm thời đ i khơng để lại di chứng sau thuốc thải trừ hết

- Ngộ độc 2g gây hôn mê sâu tử vong, 6g gây tử vong nhanh chóng khơng kịp thời cứu chữa

III Triệu chứng lâm sàng ngộ độc nặng

nếu bệnh nhân ngạt thở tụt lưỡi suy hơ hấp

- Nếu có tình trạng co cứng kiểu não phải coi chừng có thiếu oxy tổ chức (tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi)

- Rối loạn ý thức tỷ lệ với mức độ ngộ độc, địa động kinh chịu đựng liều cao

- Hôn mê: Đánh giá mức độ hôn m ê theo bảng điểm Glasgow (tuy nhiên bảng điểm Glasgow khơng có giá trị để tiên lượng bệnh nhân ngộ độc barbituric)

Điện não đồ giúp cho đánh giá mức độ hôn mê theo dõi tiến triển bệnh

Nhiều tác giả khảo sát liên quan nồng độ barbiturat máu mức độ lâm sàng Nồng độ thay đổi loại

Nồng độ barbiturat (mg%) giai đoạn lâm sàng

(theo Bài giảng kiểm nghiệm độc chất - Trường Đại học Dược Hà Nội)

Mức độ ngộ độc

Phenobarbital 1.0 3.4 5.5 8.0 15.0

Amobarbital 0.7 1.5 3.0 5.2 6.6

Pentaobarbital 0.4 0.6 1.5 2.0 3.0 Secobarbital 0.3 0.5 1.0 1.5 2.0

Tuy nhiên nồng độ barbituric phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm độ nặng ngộ độc cấp barbituric phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng, chức sống , biến chứng nồng độ barbituric máu Có bệnh nhân nồng độ barbituric máu không cao lại tử vong tụt lưỡi, sặc, nhiễm trùng bệnh viện

- Có thể hạ thân nhiệt hay sốt cao

- Nhãn cầu thường cố định

2 Rèi loạn hô hấp

Rt thng cú, l nguyờn nhõn chủ yếu gây tử vong Cơ chế: giảm thơng khí phế nang:

Tắc đường hô hấp tụt lưỡi, đờm dãi, phản xạ ho, hít phải dịch vị (hội chứng Mendelson), nguyên nhân gây tử vong Trước bệnh nhân đặt ống nội khí quản, nên để bệnh nhân tư nằm nghiêng an toàn

- Bội nhiễm phổi bệnh nhân nằm lâu, đặt ống nội khí quản thở máy

3 Rối loạn tuần hoàn

- Tờ lit thn kinh trung ương dẫn đến giảm thúc tính thành mạch gây hạ huyết áp Tình trạng hạ huyết áp người già gây nh ững biến chứng nặng nề, có bệnh nhân sau điều trị ổn định ngộ độc cấp lại phát nhũn não bị tụt huyết áp kéo dài

trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc, điều trị khã

- Viêm phổi, viêm phế quản phổi: hít phải, ứ đọng đờm dãi, cơng tác chăm sóc, hút đờm Đa số bệnh nhân thở máy bị nhiễm trùng phổi, thường nguyên nhân kéo dài thời gian thở máy, thời gian điều trị, chí gây tử vong cho bệnh nhân

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt bệnh nhân đặt ống thông bàng quang, nằm lâu, đái tháo đường

- LoÐt môc

5 Suy thËn cÊp

- Thường chức

- Nhưng thực tổn bệnh nhân có tổn thươn g tiềm tàng thận, nằm bất động đè ép vào chi gây tiêu vân (rhabdomyolyse): đái ít, sẫm màu, men CPK tăng cao

6 BÖnh phèi hỵp

- Bệnh nhân nằm lâu có biến chứng: tai biến mạch máu não , huyết khối tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch phổi, nhồi máu tim

- Tiên lượng xa: thấy viêm nhiều dây thần kinh IV Xét nghiệm độc chất

MÉu bÖnh phÈm:

Dịch thể: máu, nước tiểu, dch d dy Ph tng

1 Định tính barbiturat:

1.1 Phản ứng chung barbiturat: phản ứng Parris

- Phản ứng tạo phức hợp hỗn hợp có màu hồng với Coban Nitrat Coban Acetat môi trường Metanol

- Phản ứng kỵ nước, phát đến 0.03mg barbiturat mẫu thử, khơng đặc hiệu Tất nhóm có CO – NH – CO cho phản ứng

- Phản ứng thực sắc ký lớp mỏng 1.2 Phản ứng đặc hiệu tìm Gardenal

- Phương pháp sắc ký lớp mỏng so sánh với mẫu gardenal chuẩn ( chấm -10mcg mẫu chuẩn)

- Dung m«i triĨn khai: Clorofoc/Aceton 9/1

- Thuốc thử: Millon orthotoludin 1% dung dịch KaliIodu a 1% nước với Benzidin bão hoà acid Acetic 1%

- Dương tính thấy vết màu trắng xám trắng (Rf trùng với Rf gardenal mẫu so sánh)

- Phản ứng dùng để bán định lượng gardenal

- Phương pháp đo phổ UV (phổ hấp thu tử ngoại)

Đo dung dịch NaOH 0.1N đo hấp phụ bước sóng 240nm pH = 10 chomax = 244 nm

ë pH = 13 chomax = 249 nm

(có thể dùng định lượng gardenal dịch sinh lý) - Sắc ký khí

V Xư trÝ

Xử trí cấp cứu phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh nhân vào viện: loại bỏ chất độc trước hay hồi sức trước

1 Bảo đảm thơng khí trước

- Đặt ống nội khí quản, hút đờm

- Hơ hấp nhân tạo với phương thức IPPV

- Më khÝ qu¶n nÕu có phù thiệt hầu, môn

- Nếu có xĐp phỉi: soi hót phÕ qu¶n

2 Hạn chế ng c

- Không gây nôn

- Rửa dày:

+ Bnh nhõn tnh: t ng thụng dày nhỏ qua đường mũi, rửa dày Cần phải tiên lượng trước tình trạng bệnh nhân hôn mê diễn biến nặng lên nhanh

+ Bệnh nhân mê: đặt nội khí quản có bóng chèn (cuff) thơng khí nhân tạo trước rửa dày

+ Kỹ thuật rửa dày: bệnh nhân nằm nghiêng trái, lần đưa vào 100 – 200ml dung dịch muối 0.9% Số lượng dịch rửa: 3- lít, mùa lạnh dịch rửa phải làm ấm Lấy dịch rửa dày lần đầu để xét nghiệm độc chất

- Cho bệnh nhân uống than hoạt 100g (20g/2 giờ), thuốc tẩy sorbitol - 2g/kg chia theo liều than hoạt

3 Tăng đào thải

- Gây niệu cưỡng bức: truyền – lít/ngày (theo dõi CVP), cho lợi tiểu để tăng thải barbituric Với bệnh nhân suy tim, suy thận, truyền dịch nhiều, chưa cần cho lợi tiểu số lượng nước tiểu tăng Những bệnh nhân có suy tim, suy thận phả i theo dõi chặt tốc độ truyền dịch CVP , cho lợi tiểu

- Kiềm hoá huyết tương: truyền bicarbonat

Các biện pháp tiến hành tuyến, đa số trường hợp ngộ độc cần hồi sức tốt, rửa dày, cho than hoạt thuốc tẩy cứu sống bệnh nhân

- Lọc ngồi thận: Là biện pháp thải trừ chất độc có hiệu khơng phải tuyến làm được, giá thành cao

Vì thuốc tích luỹ nhiều tổ chức, cần ý tượng tái phân bố lại barbituric thể, sau chạy thận nhân tạo bệnh nhân tỉnh sau lại mê trở lại

+ Lọc màng bụng người có tụt huyết áp có định tốt thận nhân tạo, nh ững bệnh nhân có thêm suy vành, cao huyết áp, suy tim Đảm bảo huyết áp lọc màng bụng Người ta thấy lọc màng bụng có hiệu chạy thận nhân tạo, hay có nghĩa chạy thận nhân tạo lọc màng bng 24 gi

4 Đảm bảo tuần hoàn

- Hồi phục nước điện giải, thăng toan kiềm

- Đặt catheter tĩnh mạch truyền dịch ngày – lít, natriclorua 0.9%, glucose, bicarbonat, cần dùng bicarbonat 1.4% 500ml/ngày Theo dõi CVP, nước tiểu iu chnh lng dch truyn

- Nếu truỵ mạch: chống sốc, truyền noradrenalin, aramin, plasma, máu

- Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu

5 Chèng béi nhiÔm

- Sử dụng kháng sinh theo khỏng sinh

- Phối hợp hai kháng sinh: cephalosporin vµ aminoglycosid

6 Chống đơng

Heparin 1ml 5000 UI mối giờ, tiêm da

Hoặc fraxiparin 7500 UI – 15 000 UI /ngày, tiêm da

7 Điều trị phù phổi cấp tổn thương có 8 Khi nghi ngờ có hội chứng trào ngược phải:

- Soi hót phÕ qu¶n

- Mở khí quản đặt canun có bóng chèn, thở máy có PEEP

- Steroid liỊu cao: methylpresnisolon 30mg/4 giê

- Giảm bớt lượng dịch truyền (theo dõi kỹ CVP) dùng furosemid

9 Hé lý vµ chăm sóc

- m bo dinh dng: 1500 2000 Kcalo/ngày, bệnh nhân hôn mê cho ăn qua ống thông dày

- Nằm đệm chống loét, vật lý trị liệu, thay đổi tư bệnh nhân tránh tỳ đè gây tiêu loét

- Giữ ấm cho bệnh nhân, sốt cao: chườm mát, cho thuc h nhit

- Chăm sóc mắt: băng mắt, nhỏ cloroxit 0.4%

- Vệ sinh thân thể: miƯng, bé phËn sinh dơc

Điều trị ngộ độc cấp liều ma tuý

PGS.PTS.Ngun ThÞ Dơ

Ngộ độc cấp opioids cấp cứu nguy kịch, điều trị khỏi nhanh qua thuốc kháng độc (antidote) naloxone Naloxone thuốc có từ 20 năm, thuốc đối kháng cho tất opioids, có dùng nhiều đường : da, tĩnh mạch, tiêm bắp Thuốc khơng có tác dụng phụ, kể đưa liu ln

A Những điểm cần ý :

Khi dïng naloxone cÇn chó ý ®iĨm sau :

1 Thuốc có tác dụng nhanh sau -3 phút, thời gian tác dụng ngắn 60 -90 phút, ngắn tác dụng tất opioids, loại trừ fentanyl Vì cần đưa nhắc lại hay truyền liên tục naloxone bệnh nhân ngộ độc opioids nặng

2 Naloxone gây hội chứng thiếu t huốc sớm người phụ thuộc opioids, nhiên dùng liều cao ngăn chặn triệu chứng suy hô hấp hội chứng

B Triệu chứng dấu hiệu ngộ độc, liu ma tuý

1 Suy giảm hô hấp, thở chậm, ngừng thở, chết nhanh vài phút sau tiêm, hc 1-4 giê sau ng

2 Co đồng tử

3 Mất ý thức, hôn mê Hạ huyết ¸p

5 Phù phổi cấp Hạ nhiệt độ

7 Nếu mê kéo dài chết viêm phổi Tìm vết tiêm cẳng tay, tĩnh mạch cổ, đùi

9 Xét nghiệm nước tiểu : có morphine 6MM (6 monoacetyl morphine) nên tìm thêm barbiturate, benzodiazepine, quinin nước tiểu người nghiện

1 Bệnh nhân thở yếu, ngáp cá, ngừng thở (<10lần/phút)

- Đảm bảo thông khí, bóp bóng ambu + oxy 00%, hô hấp hỗ trợ

- Đảm bảo tuần hoàn : ép tim lồng ngực ngừng tim, truyền dịch - Tư an toàn hôn mê, ủ ấm, theo dõi thở

Bắt đầu :

- Naloxone 1ml=0,4mg tiêm TM (người lớn trẻ em) Có thể cho liều ban đầu2mg người lớn trẻ em nặng

+ Sau 2-3 phút không tỉnh : cho lại 0,4mg (có thể tới liều) thở lại, cho naloxone qua đường tiêm bắp, lưỡi Tổng liều naloxone 10 -20mg/24

+ Nếu liều ban đầu naloxone hiệu (bệnh nhân tỉnh, thở lại) tiêm nhắc lại sau 20-60 phút trì đường truyền tĩnh mạch liên tục + Nếu sau liều ban đầu khơng kết tìm xem bệnh nhân có uống thêm thuốc khác : barbiturate, thuốc an thần, rượu , chấn thương đầu, c ho thêm than hoạt với nhuận tràng bệnh nhân ngộ độc qua ng tiờu hoỏ

- Truyền dịch nâng huyết áp, thăng điện giải + Glucose dễ có hạ đường huyết

2 Bệnh nhân thở > 15lần/phút

- Liều đầu : naloxone 0,4mg tiêm bắp

Nếu đáp ứng phần cho tiếp lần sau 20-60 phút - Thở oxy mũi 4L/phút

- Truyền dịch, Glucose 5%, NaCl 0.9% đảm bảo huyết áp * Pha truyền liên tục naloxone :

Cho loại opioids nào, đặc biệt loại tác dụng kéo dài methadone (30-36 giờ) Truyền liên tục dựa vào nhịp thở mạch, huyết áp bệnh nhân đáp ứng sau liều đầu Truyền liên tục dự phịng suy hơ hấp lại naloxone có thời gian bán huỷ ngắn opioids

Truyền dịch + 0,4-0,8mg/giờ người lớn 0,01mg/kg trẻ em, đánh giá sau người lớn phút trẻ em Truyền liên tục tăng lên ý thức giảm Nhiều tác giả cho thấy truyền naloxone liên tục 10 đơn vị hồi sức tích cực an tồn bảo đảm đánh giá lại tình trạng suy hô hấp bệnh nhân sau tiếp để xem tác dụng naloxone hay ngộ độc opioids ngộ độc loại khác Naloxone khơng có đáp ứng xuất hội chứng thiếu thuốc

Thở máy bệnh nhân hôn mê, phương thức điều k hiển thể tích (CMV) hỗ ttrợ áp lực, với FiO2 = 50%, dùng PEEP bệnh nhân có phù phổi cấp hay hội chứng ARDS

phác đồ điều trị ngộ độc ma túy

Ngộ độc ma tuý (mất ý thức, th yu, ng t co,HA)

Đảm bảo : - Thông khí - Tuần hoàn - Tư an toàn Naloxone

Nhịp thở < 10lần/phút Nhịp thë > 15lÇn/phót

1 0,4mg-0,8mg/TM  (cả người lớn + trẻ em)  0,4mg tiêm bắp

phút sau khơng tỉnh lại : cho lại (có thể đến 10 lần đến có kết quả) Truyền naloxone liên tục sau có kết

0,4mg/giờ cho người lớn 0,01mg/kg/3 phỳt cho tr em

Đếm nhịp thở đo HA trong10

3 Thông khí nhân tạo (bóp bãng ambu -thë m¸y)

Tõ FiO2 100% 50% (1 giê  24 giê) Trun dÞch n©ng HA

- Có đáp ứng phần cho nhắc lại lần 2,3

- Oxy : 4L/ph

- Truyền dịch, glucose, đảm bảo tuần hoàn - Theo dõi thở, HA, mạch 20phút/lần

Chó ý :

1 Cho than hoạt sorbitol bệnh nhân dùng thuèc uèng

2 Cần tìm ngộ độc khác kèm theo barbiturate, an thần rượu, quinin biến chứng

3 Nếu có tổn thương não nặng

§iỊu chØnh liỊu truyền naloxone phù hợp bệnh nhân

1 Nếu liều đầu thành công (0,4 -0,8mg tĩnh mạch) đưa 2/3 liều đường truyền liên tục

2 Nếu sau liều đầu thất bại : - NKQ, bóp bóng, oxy

- Tiêm nhắc lại sau 2,3 phút đưa lên tới 10mg trước truyền Nếu sau liều đầu, bệnh nhân có dấu hiệu thiếu thuốc

- Giảm bót liều đầu

- Nu xut hin gim ý thức lại, nhắc lại 1/2 liều b an đầu lúc có hiệu - Tính liều ban đầu thích hợp sau cho truyền liên tục

4 Nếu bệnh nhân xuất dấu hiệu thiếu thuốc truyền : - Dừng truyền dấu hiệu đỡ

- Bắt đầu truyền lại = 1/2 tốc độ ban đầu, theo dõi - Tìm nguyên nhân khác gây thiếu thuốc

5 Nếu bệnh nhân giảm ý thức lúc truyền : - Đưa 1/2 liều đầu nhắc lại tốt - Tăng truyền liên tục = 1/2 tốc độ ban đầu

Ngộ độc cá nóc

I Tiêu chuẩn chẩn đoán 1 Chẩn đoán xác định a).Lâm sàng:

Sau ăn cá (cịn gọi Puffer fish, Balloon fish, Fugu -tên gọi Nhật Bản) hay cá khơ, ruốc cá làm cá nóc, triệu chứng xuất sau 10 -30 phút: Tê miệng, lưỡi, hai mơi, đau đầu, nơn, nói khó, tê ngón, bàn tay chân, yếu mệt, tử vong liệt hơ hấp suy tuần hồn cấp

Các dấu hiệu khác: Tim chậm, rối loạn nhịp, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, tăng tiết nước bọt, tím, ngừng thở, phản xạ gân xương trương lực c

Các dấu hiệu lâm sàng sau 24 bệnh nhân cứu sèng b).XÐt nghiÖm:

- Máu: điện giải, ure, đường, creatinin, thăng toan kiềm - Điện tâm đồ: nhịp chậm, rối loạn nhịp

- Theo dâi SpO2vµ EtCO2(nÕu có điều kiện) chức phổi ( Vt, áp lực âm thở vào)

Phỏt hin c cht Tetrodotoxin (TTX) dịch thể mẫu bệnh phẩm: thực sở xét nghiệm hin i

2 Chẩn đoán phân biệt:

Các chất độc khác thực phẩm (vi khuẩn, hoá chất trừ sâu, chất bảo quản, cá độc loại Scombroid, Ciguatera, Shellfish gây nôn, buồn nôn)

 Các nguyên nhân không độc: Viêm dày cấp, co thắt đại tràng II Nguyên nhân gây bệnh:

Chất độc cá gọi Tetrodotoxin (TTX) chất độc không protein, tan nước không bị phá hủy nhiệt độ sôi hay làm khô, chất độc bị bất hoạt môi trường acid kiềm mạnh

TTX tập trung trứng cá, ruột gan, tinh hồn cá Chất độc cịn tìm thấy số loài vật khác như: bạch tuộc có vịng xanh tua (dễ lẫn với mực), sa-giông (Newts) kỳ nhông (Salamanders)

Chất độc TTX tác dụng lựa chọn chẹn dòng natri chế bơm Kali -Natri kênh Natrium vận động, TTX gây liệt cơ, liệt hơ hấp, đồng thờ TTX cịn phát động vùng nhận cảm hố học gây nôn, nôn liên tục

II Tiên lượng & Cách phòng:

Độ nặng ngộ độc cá tuỳ thuộc vào lượng độc tố thời gian cấp cứu:  Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhẹ theo dõi khỏi

 NÕu có triệu chứng rõ, chưa bị tím, điều trị cấp cứu ban đầu hồ i sức, cứu vòng 24

* Cách phòng ngừa: Tốt không ăn cá nóc, chuẩn bị túi cấp cứu cần thiết

III Điều trÞ:

* Trước vào bệnh viện:

- Nếu bệnh nhân tỉnh với triệu chứng nhẹ: cho uống than hoạt -2g/kg Sorbitol 1g/kg cho người lớn trẻ em tuổi

- Nếu bệnh nhân có tím, rối loạn ý thức: Thổi ngạt, bóp bóng ambu, đưa đến sở bệnh viện gần

* Trong bÖnh viÖn:

Nếu xuất triệu chứng tím, rối loạn ý thức Không gây nôn

2 Đặt ống Nội khí quản, có bơm bóng chèn để đảm bảo đường dẫn khí, hỗ trợ hơ hấp bóng ambu, thở mỏy

3 Đặt xông rửa dày ăn cá đầu, sau rửa cho than ho¹t 1-2g/kg

4 Truyền dịch G 5% NaCl 9% để trì huyết áp Điều trị triu chng nng (nu cú):

- Hạ huyết áp

+ Truyền dịch 10-20 ml dd NaCl 9% qua đường TM đặt bệnh nhân tư nghiêng trái, đầu thấp Cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Tránh truyền dịch mức

+ NÕu truyền dịch không làm tăng huyết áp cần cho:

- Dopamin 2-5 g/kg/phút liều cho bệnh nhân người lớn lẫn trẻ em, điều chỉnh tăng liều để đạt hiệu quả, song khơng q 15 g/kg/phút, thêm:

- Noradrenalin 0,1 - 0,2 g/kg/phút, điều chỉnh liều để có kết quả, liều cao q khơng có lợi gây thiếu máu tổ chức

Rửa dày ngộ độc cấp.

I Đại cương:

Rửa dày biện pháp hạn chế hấp thu, loại bỏ độc chất qua đường tiêu hoá cấp cứu ngộ độc cấp đường uống Nếu thực sớm, kỹ thuật phương pháp hiệu để hạn chế hấp thu độc chất: thực sớm vòng sau uống loại bỏ tới 80% lượng độc chất uống vào rửa muộn hiệu quả, loại bỏ độc chất, nhiên giảm nhẹ mức độ ngộ độc xuống liều tử vong, chí giảm nhẹ mức độ ngộ độc

Ngoài ra, rửa dày giúp lấy dịch để xét nghiệm độc chất giúp cho chẩn đoán nguyên nhân

Rửa dày thường kết hợp với biện pháp như: cho than hoạt trước sau rửa dày để háp phụ độc chất lòng ống tiêu hố, sau dùng thuốc tẩy để nhanh chóng đưa độc chất thể

Tuy nhiên rửa dày không định, sai kỹ thuật khơng khơng có lợi mà cịn dẫn tới biến chứng với hậu nặng nề, chí tử vong Chính cần phải cân nhắc định rửa dày, đặc biệt trẻ em, lợi ích khơng rõ ràng mà nguy biến chứng lớn khơng nên rửa

Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hoá thực quản ruột non.Từ cung đến tâm vị dài khoảng 40- 45 cm Dạ dày có hình chữ J rộng 12cm, dài 22 – 25 cm, dung tích chứa khoảng 1200 ml, thông với tá tràng qua lỗ tâm vị, thông với tá tràng qua lỗ môn vị Đoạn tá tràng thông với dày qua môn vị, nằm ngang, chếch nên trên, sau sang phải Đó lý rửa dày phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, để tránh đẩy độc chất dày qua môn vị xuống ruột

II Chỉ định chống định: 1 Chỉ định:

Tất trường hợp ngộ độc đường uốn g đến trước giờ, khơng có chống định rửa dày gây nôn được( rối loạn ý thức, giảm phản xạ nơn ) Tuy nhiên có số điểm cần ý:

- Ngộ độc số loại thuốc có thuốc an thần thuốc ngủ gây giảm nhu động đường tiêu hố, sau cịn lượng lớn độc chất nằm dày, trường hợp ngộ độc nặng Thực tế A9 có bệnh nhân ngộ độc nhiều loại thuốc ngủ thuốc an thần phối hợp rửa dày sau thứ sáu mà nứơc tháo đậm đặc, thuốc làm đục trắng nước rửa Vì nên đặt ống thơng dày thăm dị cho bệnh nhân cho đến muộn, rửa vài chục mililít nước đục ta rửa tiếp

- Trong trường hợp cho nhẹ, bệnh nhân trẻ em khơng hợp tác, lợi ích rửa dày không rõ ràng mà nguy biến chứng cao nên thay rửa dày cho uống than hoạt

2 Chống định:

2.1 Chống định tuyệt đối:

- Uèng c¸c chất gây ăn mòn: a xít, kiềm mạnh

- Các chất gặp nước tạo phản ứng làm tăng tác dụng độc hại: kim loại natri, kali, phosphua km

- Xăng, dầu hoả, chất t¹o bät

- Có tổn thương niêm m ạc đường tiêu hố : lt nặng chảy máu, phình mạch thực quản

- Bệnh nhân có rối loạn ý thức, có nguy sặc mà chưa đặt nội khí quản có bóng chèn để bảo vệ đường thở

2.2. Chống định tương đối:

- Tổn thương niêm mạc miệng: đặt ống thông nhỏ đường nũi

- Trẻ em uống vài viên thuốc loại nguy hiểm, khơng có dấu hiệu ngộ độc

- Phụ nữ có thai: cần cân nhắc lợi hại dễ gây co tử cung đặt ống thông rửa dày

III Chn bÞ: 3.1. Dơng cơ:

Bộ dụng cụ rửa dày hệ thống kín: gồm phận đồng sau:

+ Sè 12 ®­êng kÝnh cm + Sè 14 ®­êng kÝnh cm

- ống thông cho ăn thường dùng cho bệnh nhân uống độc chất, chưa ăn, dấu hiệu ngộ độc khơng có, uống lâu q giờ,hoặc khơng có định rửa có định đặt ống thông để lấy dịch xét nghiệm

- Dây nối chữ "Y" van điều chỉnh đóng mở đường đường vào

- Hai túi đựng dịch có chia vạch đo 50 ml Túi treo cao > 1m so với mặt giường có dung tích 3000 ml (đựng nước muối 0,5 -0,9 % ) Túi treo mặt giường 30cm

- Xơ đựng nước (khoảng -10 lít nước) có pha muối với tỷ lệ -9 gam/lit nước xô chậu đựng nước dịch sau rửa

- Dơng më miƯng

- Canun Guedel

- Seringe 50 ml

- ống nghe, bơm cho ăn bóng ambu: Dùng để kiểm tra xem xơng vào dày chưa

- Lọ đựng dịch dày để xét nghiệm độc chất: Dung tích khoảng 200ml

- Dầu paraffin: Để bôi trơn đầu ống xông, hạn chế chấn thương đầu ống xông gây

- Muối ăn: khoảng 50 gam

- Than hoạt: Để hấp phụ chất độc, thường dùng sau rửa dày

- Trong trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu pha ln vào nước rửa dày sau lấy dịch dày làm xét nghiệm độc chất

- Thốc tẩy: Sorbitol magne su lphát có tác dụng tăng đào thải chất độc than hoạt qua đường phân Thường bơm than hoạt sau rửa dày

- Thuốc an thần: Valium 10mg (ống tiêm) dùng cho bệnh nhân kích thích vật vã nhiều, ngộ độc chất gây co giật

3.2. BƯnh nh©n:

- Nếu bệnh nhân tỉnh: phải giải thích để bệnh nhân hợp tác

- Khi bệnh nhân uống thuốc gây co giật (Thuốc chuột Trung Quốc, mã tiền, ) phải dùng valium để tránh co giật trước rửa dày

- Nếu bệnh nhân có suy hơ hấp, truỵ tim mạch phải ưu tiên tiến hành cấp cứu hơ hấp tuần hồn Đến tình trạng bệnh nhân ổn định tiến hành rửa dày Có thể vừa rửa dày vừa bóp bóng thở máy

- Trải nilon đầu giường để tránh dịch dày chảy ga

- T­ bệnh nhân: Nằm nghiêng trái, đầu thấp

3.3. Nhân viên làm thủ thuật:

- Phi l nhng người đào tạo kỹ thuật rửa dày, cần phải đội mũ, đeo trang, găng tay

- Cần có người: người đặt xông dày cố định xông, xoa bụng trình rửa Một người điều chỉnh lượng nước vào

- Khi bệnh nhân cần phải bóp bóng phải có thêm người thứ ba

V Kü thuËt:

Bước 1: Đưa ống xông vào dày

- Chọn lựa ống xông: đặt đường miệng dùng ốn g xông to, đặt đường mũi dùng ống xông nhỏ (loại xông dùng lần)

- Đo độ dài ống xông cần đưa vào: Bắt đầu từ cung hàm kéo vòng sau tai kéo thẳng xuống mũi ức Đánh dấu độ dài ống xông cần đưa vào Thông thường từ 40-50 cm

- Bôi trơn đầu ống xông dày gạc thấm paraffin

- Đặt đường miệng:

Bo bnh nhân há miệng bệnh nhân tỉnh, hợp tác Nếu cần thiết dùng dụng cụ mở miệng, sau luồn canun Guedel vào rút dụng cụ mở miệng, sau luồn canun Guedel vào rút dụng cụ mở miệng

- Đặt đường mũi: Luồn ống xông cho ăn vào lỗ mũi đặt nội khí q uản đồng thời để đầu bệnh nhân gập vào thành ngực Khi qua lỗ mũi sau vào đến hầu bảo bệnh nhân nuốt đồng thời đẩy vào.Các thao tác giống đặt đường miệng

- Khi đặt không vào thực quản phải dùng đèn nội khí quản để xác định vị trí thực quản sau dùng panh Magil để gắp đầu ống xông đưa vào thức quản đồng thời người khác đẩy phần ngồi ống xơng vào

- Khi có nội khí quản cần tháo bóng chèn trước đặt xơng, sau bơm bóng chèn trước rửa dày

Bước 2: Nối hệ thống rửa dày với đầu ngồi ống xơng

- Nối chữ Y khoá ba chạc vào đầu ống xông

- Nối hai túi vào hai đầu lại chữ Y khoá ba ch¹c

 Túi đựng dịch vào treo lên cột truyền cách mặt giường 0,8 -1m

 Túi đựng dịch đặt thấp mặt giường (t heo nguyên tắc bình thơng nhau)

Bước 3: Tiến hành rửa dày

– Đưa dịch vào: Đóng đường dịch lại, mở khoá đường dịch vào dịch chảy vào nhanh khoảng 200 ml, sau khố đường dịch vào lại Dùng tay lắc ép vùng thượng vị để cặn thuốc thức ăn đư ợc tháo theo dịch

– Mở khoá đường dịch dịch chảy túi đựng đến hết số lượng dịch đưa vào, đồng thời với lắc ép bụng để dịch chảy nhanh đủ Sau lấy dịch cho vào chai để làm xét nghiệm độc chất (khoảng 200ml)

– Làm hết số lượng cần rửa (3 -5 lít) dịch dày khơng cịn vẩn thuốc thức ăn (nếu <3 lít) Trong trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu lượng dịch rửa tối đa 10 lít

Chó ý:

 Theo dõi cân lượng dịch vào Nếu thấy lượng dịch c hảy < 150ml nghi ngờ tắc xông, kiểm tra lại đầu xông

 Dịch đưa vào cần phải pha mí với nồng độ 0,5 -0,9% để tránh tình trạng ngộ độc nước pha lỗng mau

 Thời tiếtlạnh nên dùng nước ấm 370c tránh tình trạng bệnh nhân rét gây

 Bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ sâu phải rửa nước có pha thêm than hoạt để hiệu loại bỏ chất độc ddược tốt hơn, sau lấy dịch dày làm xét nghiệm độc chất Thưịng pha 20-30 gam/lit, pha 3-5 lít đầu

– Sau rửa xong, hoà than hoạt sorbitol với tỷ l ệ 1:1 vào 50ml bơm vào dạd ày rút xơng khơng có định lưu xông rửa lần Liều lượng than hoạt Sorbitol cho vào dày sau khu rửa -2 gam./kg bệnh nhân, chia làm nhiều lần Để đảm bảo áp lực thẩm thấu lịng ru ột cao sau rửa tránh tình trạng táo bón tắc ruoọt than hoạt liều lượng Sorbitol cao gấp 1,5-2 lần so với than hoạt, cho làm -3 lần sau rửa dày

– Trường hợp khơng có túi đựng dịch chia vạch chạc ba dùng phễu để hứng dịch đổ vào, đợi đến lượng dịch phễu xuống gần hết ta hạ đầu xơng xuống thấp mặt giường (theo ngun tắc bình thông nhau) dịch chẩy đồng thời lắc ép bụng bệnh nhân để hạn chế cặn thuốc thức ăn bám vào bề mặt dày dịch c hảy nhanh Tốt phải dùng rửa dày kín

VI BiÕn chøng:

- Nôn: hay gặp đưa đầu xơng vào đến họng bệnh nhân có phản xạ buồn nôn nôn trẻ em, bệnh nhân lo sợ Vì cần phải giải thích cho bệnh nhân để bệnh nhân hợp tác trình làm thủ thuật, trình đặt phải nhẹ nhàng k thut

- Viêm phổi sặc: biến chứng nặng nề, dễ tiến triển thành ARDS gây tử vong không phát xử trí kịp thêi

 Gặp bệnh nhân có rối loạn ý thức mà khơng đặt nội khí quản có bóng chèn trước làm thủ thuật q trình đặt không để bệnh nhân tư thế, đặt nhầm vào khí quản mà khơng kiểm tra trước tiến hành rửa dày, lần cho dịch vào nhiều, không hút hết trước ngừng thủ thu ật

 Biểu hiện: bệnh nhân khó thở tím mơi đầu chi, nhịp thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm hai bên thường bên phải, Xquang phổi có đám mờ thường bên phổi phải

lần đưa dịch vào nhỏ 200ml, hút hết dịch dày ngừng thủ thuËt

 Điều trị: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mà theo dõi điều tru kháng sinh kết hợp với đặt nội khí quản, soi hút bơm rửa phế quản

- Chấn thương vùng môn gây phù nề môn, phản xạ gây co thắt môn đầu xông vào đường khí quản, đặt thơ bạo

 Biểu hiện: bệnh nhân có cảm giác đau vùng họng, nói khó, khàn tiếng Nặng có khó thở quản gây ngạt thở cấp Nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân tử vong

Điều trị:

Nhẹ: Cho bệnh nhân khí dung corticoid

Nặng: Đặt nội khí quản, mở khí quản

- Chảy máu:

Hay gặp chảy máu mũi đặt xông đườn g mũi niêm mạc mũi nhiều mạch máu nông, xông to, không bôi trơn dầu paraffin, đặt thô bạo Chảy máu miệng gặp chủ yếu chảy máu chân khó mở miệng bệnh nhân, bệnh nhân dãy giụa đặt ống xông Chảy máu thực quản dày gặp dùng xơng có đầu cứng, đưa vào q sâu

 Phịng: Phải giải thích để bệnh nhân hợp tác, làm động tác, nhẹ nhàng đầu xông không vát cạnh cứng

 Điều trị: Chảy máu nhẹ thường tự cầm bệnh nhân rối loạn đơng máu Nặng dùng adrrenalin pha nồng độ 1/10.000 nhỏ vào chỗ chảy máu bệnh nhân khơng có chống định dùng adrrenalin Nếu khơng đỡ phải đặt nút gạc lỗ mũi? Tốt nên mời chuyên khoa Tai Mũi Họng để cầm máu Trong trường hợp chảy máu dày nặng phải soi dày để cầm máu, có phải truyền máu có tình trạng máu nặng

- Hạ thân nhiệt:

Biu hin: Bnh nhân rét run, da tím da gà, nhiệt độ trung tâm hạ <36 độ

 Điều trị: lau khô, ủ ấm cho bệnh nhân, dùng máy sưởi, cho bệnh nhân uống nươc gừng-đường nóng (khơng dùng gừng cho bệnh nhân có huyết áp)

- Rối loạn nước-điện giải: thường gặp ngộ độc nước rửa nhiều nước, khơng pha muối

 BiĨu hiện: Nhẹ: hạ Natri, Kali máu Nặng: ph ù phổi, hôn mê, có co giật dễ gây sặc phỏi bệnh nhân không xó nội khí quản

Phòng: Dùng lasix tĩnh mạch, bổ sung muối sau bệnh nhân tiểu nhiều (Natriclorua ống tiêm TM cho uống)

 Nếu hôn mê, co giật phải dùng thuốc chống co giật, đặt nội khí quản, thở máy, dùng manitol truyền tĩnh mạch

- Rối loạn nhịp tim: Thường phản xạ, có rối loạn nước điện giải nặng gây hạ Kali máu đặc biệt ngộ độc số thuốc tác động lên tim (digitalis, chloroquin, cacabamat )

Có thể gặp: Nhịp chậm xoang kích thích dây X; NTT thất hạ kali máu Điều trị: Nhịp chậm <40 lần/phút tiêm atropin 0,5mg TM