Chun đề: chÊn th¬ng bơng (Vỡ tạng đặc- Vỡ tạng rỗng) Các câu thi: Chẩn đoán xác định cđ phẫu thuật vỡ gan chấn thương TB: dấu hiệu LS CLS HC chảy máu ổ bụng chấn thương Chẩn đoán xác định nguyên tắc xử trí tổn thương tạng rỗng CTBK CÂU 1: Vỡ Tạng Đặc Trong CTBK: CĐ Và Xử Trí I ĐẠI CƯƠNG  ĐN: CTB CT gây tổn thương từ thành bụng đến tạng ổ bụng ko có thủng phúc mạc (ổ phúc mạc ko thơng với bên ngồi)  Đây cấp cứu ngoại khoa thường gặp, liên quan đến tai nạn ( giao thông, sinh hoạt, ) Các tai nạn gây va đập trực tiếp ( tổn thương khu trú), đè ép ( tổn thương nặng phức tạp)  Chủ yếu gặp nam giới độ tuổi lao động  Biểu lâm sàng đa dạng, có cấp tính cần xử lý ngay, có kín đáo cần phải theo dõi chặt chẽ Tuy nhiên vấn đề quan trọng CTBK định mổ Nghĩa xác định trường hợp phải mổ, trường hợp ko phải mổ  Vỡ tạng đặc tổn thương hay gặp CTBK, lâm sàng biểu HC chảy máu ổ bụng, đa phần diễn biến cấp tính, cần xử trí kịp thời  Vỡ tạng đặc phối hợp với tổn thương khác: CTSN, gẫy xương, bệnh cảnh ĐCT  Các tạng đặc hay bị tổn thương là: gan lách Chấn thương nặng gây vỡ tá tụy kèm theo thương tổn phức tạp khác II CHẨN ĐOÁN LS: Trường hợp điển hình vỡ tạng đặc HCCMTOB 1.1 Hỏi bệnh  Hoàn cảnh CT: o Cần hỏi nguyên nhân, thời gian xảy o Tác nhân gây chấn thương, chế chấn thương: cường độ, hướng,  TS bệnh lý: tạng đặc có kích thước to bình thường nguy vỡ dễ  BN vừa ăn, bàng quang đầy nước tiểu trước tai nạn có nguy vỡ cao so với tạng lúc xẹp  Tình trạng sau tai nạn: o Ngất, mê, đau đầu, buồn nôn, nơn máu, khó thở, đau bụng, đau ngực, o Có đái máu, bí đái, máu chảy qua hậu mơn ko o Xác định vị trí, hướng lan, tiến triển đau o Đã xử trí chưa Hỏi bệnh giúp ta đốn tạng có nguy bị tổn thương 1.2 Cơ  Đau bụng: o Thường bắt đầu vị trí tạng gây chảy máu, đau chói, dội, sau lan khắp bụng o Đau vùng DST, lan lên vai T vỡ lách ( dấu hiệu Kerh) o Đau dội lên thở mạnh, thay đổi tư  Liệt ruột năng: o Bụng chướng o Nôn buồn nơn o Bí trung đại tiện (ít thấy) 1.3 Toàn thân  Toàn thân phụ thuộc: o Mức độ máu o Chấn thương nặng hay nhẹ o CT đơn hay đa CT  Shock máu: o Lúc đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt, ngất o Sau bn vật vã nằm yên, lờ đờ, o Thở nhanh nông o Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh o Mạch tăng ( thể > 120 l/p), HA tụt < 90mmHg o PVC thấp ( bình thường: 8-10 cm H2O) Cần nhanh chóng hồi sức đưa thẳng vào nhà mổ  Nếu đến sớm, tình trạng huyết động chưa thay đổi, có biểu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi Cần theo dõi sát mạch, HA Shock xuất sau vài 1.4 Thực thể  Nhìn: – Vết xây xát, bầm tím thành bụng – Bụng chướng dần ( Do chảy máu, khối máu tụ gây liệt ruột)  Sờ: o Co cứng thành bụng: tổn thương gan, lách, gây chảy máu ạt vào ổ bụng o Phản ứng thành bụng: tương ứng với tạng tổn thương o Blumberg ( +) D/h co cứng PƯ thành bụng d/h rõ có giá trị chẩn đốn cao  Gõ: – Đục vùng thấp – Vùng đục gan, lách, rộng tụ máu bao nhiều  Nghe: tiếng réo ruột  Thăm TT – AĐ: Douglas phồng đau * Chú ý: Nếu CT thận biểu là: – Khối căng đau xuất sau CT nằm mạn sườn – Khối căng to dần, kèm theo tình trạng shock máu, nước tiểu đỏ * Thăm khám thương tổn phối hợp khác: CTSN, CT ngực, gãy xương, Cận LS 2.1 XN  HC thiếu máu: HC ↓, Hb ↓, Hct ↓  BC ↑ > 9000/ml trường hợp vỡ tạng đặc đơn (đặc biệt vỡ lách) phối hợp với vỡ tạng rỗng  Bil ↑, AST, ALT ↑: tổn thương gan  Ure, creatinin, HC nước tiểu tăng CT thận  Amylase máu nước tiểu tăng: CT tuỵ  Ngồi cần làm: XN đơng máu, nhóm máu để giúp hồi sức bù máu kịp thời 2.2 Chụp XQ: tiến hành huyết động ổn định  XQ bụng ko chuẩn bị: o Dấu hiệu Laurel (+):ổ bụng mờ, đường mờ quai ruột dầy o Ko có liềm o Các quai ruột giãn o Dấu hiệu vỡ lách (5 dấu hiệu): − Vùng mờ lách rộng − Dạ dày giãn rõ bị đẩy sang phải − Khoảng cách phình vị lớn vịm hồnh T rộng − Vịm hồnh T nâng cao − Góc ĐT (T) bị đẩy võng xuống o Dấu hiệu vỡ gan: Bóng gan to o Có thể thấy hình ảnh gẫy xương sườn 9, 10, 11 kèm  Chụp bụng – ngực: phát hiện: vỡ hồnh, vị thành bụng kèm theo  Chụp ngực: phát TM- TK màng phổi kèm 2.3 Siêu âm  Phát có dịch ổ bụng: – Dịch hoành – Dịch rãnh ĐT – Dịch Douglas  Dịch màng phổi  Hình ảnh tổn thương tạng: o Thấy đường vỡ o Khối máu tụ bao hay nhu mơ o Xác định vị trí, phân độ tổn thương tạng theo siêu âm  Hạn chế: khó phát có tràn khí da, bụng chướng, khó phát tổn thương tuỵ 2.4 CT ổ bụng: có giá trị  CĐ: nghi vỡ tạng, mà huyết động ổn định, thăm dò khác chưa xác định  Đánh giá toàn trạng ổ bụng, tổn thương tạng: gan, lách, tuỵ, thận, tổn thương xương hoành phối hợp  Với tạng vỡ thấy: đường võ, đụng dập nhu mô, tụ máu,  Thấy tổn thương đường mật, mạch máu  Dịch máu ổ bụng 2.5 Chọc dị ổ bụng  CĐ: – Chẩn đốn khó, triệu chứng ko rõ ràng – ĐCT, mê: làm lu mờ triệu chứng bụng  CCĐ: – – – – Bụng có sẹo mổ cũ Bụng chướng Có thai Nghi ngờ tổn thương vỡ hoành  Kĩ thuật: với kim bơm tiêm, chọc qua thành bụng vị trí sau: o Dưới sườn P T o Mạn sườn P T bn nằm nghiêng o Hố chậu bên  Kết quả: hút máu ko đông  Nhược điểm: o Âm tính giả dương tính giả cao o Chọc dò (-) ko loại trừ tổn thương o Khi máu < 500 ml khó phát o Bụng ko có máu lại hút máu chọc vào mạch máu thành bụng o Sau chọc, khám LS khó khăn ko phân biệt PƯ TB tổn thương hay chọc dò 2.6 Chọc rửa  CĐ CCĐ: chọc dò  Vị trí chọc: nằm đường trắng giữa, rốn 2cm  Dụng cụ: – Trocard nhỏ, đầu nhọn, đường kính nịng 1.5mm – Catheter: đầu có nhiều lỗ bên, có vạch đánh dấu chìêu dài  Kĩ thuật: o Sát trùng vị trí chọc gây tê chỗ o Chọc Trocard chếch 45 độ so với thành bụng, chếch từ xuống o Khi Trocard qua phúc mạc, rút trocard luồn catheter sâu xuống tùi Douglas  Nếu hút trực tiếp máu qua catheter: chẩn đốn (+)  Nếu ko thì: truyền qua catheter vào ổ bụng NaCl 0,9% từ 500-1000ml Nắn bụng nhẹ nhàng để dịch lưu thông để dịch tự chảy o Chọc rửa (+) khi: – Hút máu – Dịch màu đỏ – Dịch rửa có màu hồng, XN thấy HC > 100.000/ml o Chọc rửa (–) khi: – Dịch rửa trong, ko thay đổi màu sắc – Dịch rửa màu hồng HC < 50.000/ml o Trường hợp dịch rửa màu hồng, HC từ 50000-100000/ml lưu catheter, tiến hành rửa lại sau 2h để đánh giá lại  Giá trị chẩn đoán tổn thương tạng: 98,5% 2.7 Soi ổ bụng  Vừa để chẩn đoán vừa để điều trị:  Chỉ định: – SÂ nghi có tổn thương tạng – Có máu ổ bụng huyết động ổn định  Tiến hành phẫu thuật, phải gây mê NKQ Nhận định tổn thương → bảo tồn hay phẫu thuật Cầm máu đốt điện hay khâu 2.8 Chụp động mạch tạng  Chỉ định: CT tạng có tổn thương khu trú, huýêt động ổn định o CT kèm phồng ĐM chủ, mạch mạc treo, ĐM lách o CT gan: dò động- tĩnh mạch cửa, chảy máu đường mật o CT thận: phát tổn thương mạch máu cuống thận, nhu mơ  Hình ảnh tổn thương mạch máu: o Hình cắt cụt, hình khuýêt o Ngấm thuốc xấu o Hình chèn ép, đẩy lệch đường mạch máu 2.9 Mổ thăm dò  Shock nặng, ko thể tiến hành thăm dò cần chuyển vào phòng mổ, vừa hồi sức vừa mổ: thăm dò xử trí tổn thương  TH ko xác định LS, nơi ko có đk thăm dị đầy đủ Các hình thái LS đặt biệt 3.1 Thể tối cấp  Chảy máu ạt đứt cuống mạch lớn: gan, lách, thận,  BN vào viện tình trạng shock nặng Tử vong sau 2-3h ko cấp cứu kịp thời  Xử trí: đưa thẳng vào nhà mổ: vừa mổ vừa hồi sức tích cực 3.2 Thể diễn bíên chậm  Chảy máu vỡ máu tụ bao  Cần theo dõi sát LS CLS 3.3 Trường hợp ko điển hình, nghi ngờ CMTOB  Gặp trong: đụng dập nhẹ, vỡ tạng sau PM, tụ máu bao,  LS: – Tỉnh táo – Huýêt động ổn định: HA > 100, M < 90 – Hoặc bn bệnh cảnh ĐCT → che lấp dấu hiệu CMTOB => Cho vào viện theo dõi  Để BN nằm yên tĩnh, theo dõi liên tục 24 – 72h  Theo dõi: 6h đầu o LS: – Mạch, HA: 30p-1h/1lần (lập bảng theo dõi) – Nhiệt độ: 2h / lần – Khám bụng nhiều lần, tỉ mỉ người o CLS: – CTM: HC, Hb, Hct 2h/ lần – Chụp Xq, SA lại để đánh giá  Kết quả: o Có tổn thương tạng cần mổ cấp cứu khi: − HA tụt đột ngột ngồi dậy − Đau bụng tăng kèm co cứng thành bụng − Bụng chướng dần, ấn đau, gõ đục vùng thấp − XN: HC, Hb, Hct giảm dần qua lần XN o Dấu hiệu tiến triển tốt: − Hết đau, bụng mềm dần − Trung tiện được, bụng xẹp dần − HA, mạch ổn định − Ko sốt Cần theo dõi sát 24 –72h đầu thường qua ngày thứ 8, phòng chảy máu 3.4 Vỡ tạng đặc phối hợp với tạng rỗng  Vừa có HC CMTOB vừa có HC VPM  XQ: có liềm 3.5 Vỡ tạng đặc bệnh cảnh đa CT (CTSN, CT lồng ngực, vỡ xương chậu, )  Thăm khám ls khó khăn, dấu hiệu bụng bị lu mờ  Chẩn đoán dựa vào: SA, CT, chọc rửa ổ bụng, Chẩn đốn tạng bị tổn thương ( thêm thơi ) 4.1 Vỡ lách  LS: chiếm 20 – 25% o Có dấu hiệu Kerh: đau MST DST lan lên vai trái o HC CMTOB o PƯTB sườn T → lan khắp bụng  CLS: o Xq bụng ko chuẩn bị: – 5dấu hiệu vỡ lách (ở trên) – Gãy xương sườn 8-> 11 o SA, CT: đánh giá mức độ tổn thương 4.2 Vỡ gan  LS: 12 – 15% o Đau HSP lan lên vai P o PƯTB sườn P o HCCMTOB  CLS: – XN: + HCTM + Men gan tăng, bil tăng – XQ bụng ko chuẩn bị: + Bóng gan to + Vịm hồnh P bị đẩy lên cao – SA, CT: chẩn đoán (+) phân độ tổn thương 4.3 CT thận  LS: 10 – 15%  Sau CT vào vùng thắt lưng: + Đái máu + Đau tức khối máu tụ vùng hố TL  CLS: SA, UIV, CT → chẩn đoán xác định phân độ tổn thương 4.4 CT tụy  LS: – Sau CT mạnh vùng rốn, rốn – Co cứng thành bụng rốn  CLS: – Amylase máu niệu cao – SA, CT Nếu bn đến muộn → có nang giả tuỵ III XỬ TRÍ Ngun tắc chung  CTB tối cấp cứu ngoại khoa  Nguyên tắc cấp cứu là: hồi sức, xác định tổn thương, điều trị phẫu thuật khẩn trương xác 1.1 Hồi sức: Tiến hành sau vào viện, sau mổ  Đặt nhiều đường truyền TM (TW ngoại vi): truyền máu chất thay máu  Cho thở Oxy đặt NKQ  Xử trí tổn thương kèm: sọ não, lồng ngực (có TK-TMMP phải dẫn lưu chỗ ngay)  Đặt ống thông dày: hút làm xẹp bụng, tránh trào ngược  Sonde tiểu  KS dự phòng Cần theo dõi sát: mạch, HA, PVC, nước tiểu 1.2 Gây mê: Mê NKQ + giãn thật tốt 1.3 Đường mổ: rộng rãi để xử lý tổn thương  Đường trắng rốn: cho phép thăm dị tồn diện  TH xác định chắn tổn thương, chọn số đường thuận lợi, tuỳ theo tạng tổn thương 1.4 Thăm dò ổ bụng  Xác định số lượng máu chảy  Vị trí chảy máu Có thể truyền máu hồn hồi ( sau lọc với đk máu cục chắn có tổn thương mạch máu) ko có máu  Cầm máu tạm thời: chèn gạc lớn, cặp cuống mạch  Hút hết máu cục, nước máu  Xác định tổn thương tạng tổn thương phối hợp, đánh dấu tổn thương thăm dị  Nếu nghi ngờ có máu tụ sau PM cần bóc tách khối tá tuỵ, mạc Told để phát tổn thương thành sau tá tràng, ĐT  Chú ý ko bỏ sót tổn thương gặp kèm: vỡ hoành, vỡ bàng quang ngồi PM Xử trí tổn thương  Cần mổ cấp cứu sớm tốt chẩn đoán xác định  Tình trạng bn nặng, xử trí đơn giản để cứu sống bn  Thái độ xử trí: tùy vào tạng tổn thương mức độ tổn thương Cụ thể: 2.1 Gan (câu 2) 2.2 Lách (câu 3) 2.3 Tụy  Tuỵ tạng nằm sâu ổ bụng, sát thành bụng sau → so với gan lách bị tổn thương  Thường sau chấn thương mạnh trực tiếp vùng thượng vị → tuỵ bị đè thành bụng cột sống → phần eo thân tuỵ vắt ngang qua cột sống hay bị tổn thương  Tổn thương đuôi tuỵ thường kèm theo vỡ lách  Tổn thương đầu tuỵ thường kèm theo vỡ tá tràng Phân độ tổn thương theo Herve Arrighi:     Độ I: tuỵ bị dập, rỉ máu, bao tuỵ ko tổn thương Độ II: rách nhu mổ ko hoàn toàn, ống tuỵ ko tổn thương Độ III: rách nhu mơ hồn tồn kèm theo tổn thương ống tuỵ Độ IV: tổn thương phức tạp,tuỵ dập nát lan rộng Xử lý:  Đụng dập nhu mơ nhẹ, ko có tổn thương ống tuỵ → cần đặt dẫn lưu vùng đụng dập  Khâu tụy: với tổn thương thân đuôi tuỵ, vết thương gọn, chưa đứt rời, ko đứt ống Wirsung thương tổn độ I, II  Tổn thương đuôi tuỵ: cắt bỏ với lách  Tổn thương đứt rời đầu đuôi tuỵ, đứt rời thân tuỵ đoạn vắt ngang cột sống: khâu mỏm cụt phía đầu tuỵ, phía tuỵ nối với đường tiêu hoá  Tụ máu quanh tuỵ: cắt lọc, lấy máu tụ, dẫn lưu hậu cung mạc nối  Sau có thể: mở rộng túi mật, mở thơng hỗng tràng  Tổn thương đầu tuỵ phức tạp, phối hợp với vỡ tá tràng Nếu dập nát nhiều → phải cắt bỏ khối tá tuỵ ( DPC) Tuy nhiên làm cấp cứu phẫu thuật nặng 2.4 Thận  Nguyên tắc điều trị chấn thương thận: o Bảo tồn ko mổ o Nếu mổ cố bảo tồn nhu mơ thận tối đa o Cắt thận hạn chế  Điều trị nội: o Chỉ định: + Đụng dập tuỵ + Dập thận nhẹ o Phương pháp: + Bất động + Thuốc: giảm đau, lợi tiểu nhẹ + Truyền dịch máu cần + TD chặt diễn biến LS: tốt lên → bảo tồn; xấu → mổ  Điều trị ngoại: Cần đánh giá mức độ tổn thương CN thận bên chụp UIV chụp ĐM thận o Chỉ định: − Mổ cấp cứu khi: + Đứt cuống thận, vỡ thận thành nhiều mảnh + Tổn thương thận nặng, phối hợp với tạng khác − Mổ sớm sau theo dõi nội khoa khi: + Điều trị nội ko ổn + UIV: Thận câm, ko ngấm thuốc + Đái máu tái phát nhiều lần + CT thận độ III ( chatelain), III, IV theo MacAnich o Các phương pháp sau: − Lấy máu tụ, khâu cầm máu đường vỡ − Cắt bán phần: tổn thương khu trú cực thận − Khâu lại cuống thận (khó làm) − Cắt bỏ thận: tổn thương ko thể khâu bảo tồn chức thận bên đối diện tốt CÂU 2: Vỡ Gan Trong CTBK: chẩn đốn xử trí I ĐẠI CƯƠNG  ĐN: CTB CT gây tổn thương từ thành bụng đến tạng ổ bụng ko có thủng phúc mạc (ổ phúc mạc ko thơng với bên ngồi)  Đây cấp cứu ngoại khoa thường gặp, liên quan đến tai nạn ( giao thông, sinh hoạt, ) Các tai nạn gây va đập trực tiếp ( tổn thương khu trú), đè ép ( tổn thương nặng phức tạp)  Chủ yếu gặp nam giới độ tuổi lao động  Biểu lâm sàng đa dạng, có cấp tính cần xử lý ngay, có kín đáo cần phải theo dõi chặt chẽ Tuy nhiên vấn đề quan trọng CTBK định mổ Nghĩa xác định trường hợp phải mổ, trường hợp ko phải mổ  Vỡ gan tổn thương vỡ tạng đặc hay gặp CTBK ( đứng thứ sau lách)  Vỡ gan phối hợp với tổn thương khác như: CTSN, CTLN, bệnh cảnh đa chấn thương  Gan tạng đặc lớn ổ bụng, chứa nhiều máu nên vỡ gan chấn thương nặng dễ gây sốc máu LS biểu HC CMTOB kín đáo thơng thường rầm rộ, cấp tính  Cần khẩn trương HSTC cứu sống BN II CHẨN ĐỐN LS: điển hình thể HC CMTOB 1.1 Hỏi bệnh  TS bệnh lý: bn có TS gan to do: K gan, suy tim P, CT dễ bị vỡ  Hỏi hoàn cảnh xảy chấn thương, tác nhân gây chấn thương  Hỏi chế chấn thương: Thông thường vỡ gan xảy sau chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng gan, vào đáy ngực, hay HSP 1.2 Cơ  Đau bụng: o Sau chấn thương bn đau DSP hay HSP lan lên vai o Sau lan khắp bụng o Đau bn thay đổi tư o Đau chói, dội làm bn ko dám thở mạnh D/h có giá trị đau vùng bụng ko có CT  Có thể khó thở có CTLN ( TM- TK MP ) kèm  Dấu hiệu liệt ruột năng: o Bụng chướng dần o Nôn bùôn nôn o Bí trung đại tiện: xuất muộn 1.3 Tồn thân  Toàn thân phụ thuộc: + Mức độ máu + Chấn thương nặng hay nhẹ + CT đơn hay đa CT  Shock máu: o Lúc đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt, ngất o Sau bn vật vã nằm yên, lờ đờ o Thở nhanh nông o Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh o Mạch tăng (cơ thể > 120 l/p), HA tụt < 90mmHg o PVC thấp ( bình thường: 8-10 cm H2O) Cần nhanh chóng hồi sức đưa thẳng vào nhà mổ  Nếu đến sớm, tình trạng huyết động chưa thay đổi, có biểu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ Cần theo dõi sát mạch, HA Shock xuất sau vài 1.4 Thực thể  Nhìn: + Vết xây xát, bầm tím vùng MSP hay DSP + Bụng chướng dần lên  Sờ: + + + + Có thể gẫy xương sườn 8,9,10 P Co cứng thành bụng DSP PƯTB vùng DSP CƯPM ( Blumberg (+))  Gõ: + Thay đổi diện đục trước gan + Gõ đục vùng thấp  Nghe: tiếng réo ruột  Thăm TT- AĐ: Douglas phồng đau Thăm khám toàn diện phát tổn thương khác phối hợp: CTSN, CTLN, CLS 2.1 XN  CTM: + HC thiếu máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm + BC tăng cao  HSM: men gan (AST, ALT) tăng: bil tăng  XN: ĐMCB, nhóm máu: phục vụ phẫu thuật bù máu 2.2 XQ: tiến hành huýêt động ổn định 10  Thăm TT- AĐ: túi Douglas phồng đau  Khám phát tổn thương khác kèm theo ( CTSN, CTLN, ) đặt sonde tiểu phát CT thận (T) phối hợp CLS 2.1 XN  CTM: + Tình trạng máu: HC,Hb, Hct ↓ + BC ↓ cao ( hay gặp vỡ lách)  Làm XN đơng máu, nhóm máu giúp cho việc chuẩn bị phẫu thuật, hồi sức bù máu kịp thời 2.2 Chụp XQ: làm huyết động ổn định * Xq bụng ko chuẩn bị: − Dấu hiệu có dịch ổ bụng: o Laurel (+): dịch ổ bụng o Các quai ruột giãn o Ko có liềm − Dấu hiệu vỡ lách: o Vùng mờ lách rộng bt o Dạ dày giãn hơi, bị đẩy sang phải o Khoảng cách phình vị lớn vịm hồnh T rộng o Vịm hồnh T nâng cao o Góc ĐT T bị đẩy võng xuống * Chụp bụng – ngực phát hiện: − Gẫy xương sườn 8,9,10 kèm theo − Thấy tổn thương phối hợp: thoát vị hoành, TK- TM MP, 2.3 SA: sử dụng rộng rãi, ko gây nguy hiểm giá trị chẩn đốn cao − Hình ảnh có dịch ổ bụng: dịch lách, rãnh ĐT, Douglas, − Có thể thấy dịch MP − Hình ảnh tổn thương lách: + Đường vỡ lách + Máu tụ bao nhu mô + Tổn thương hệ mạch, cuống lách − Tổn thương tạng khác phối hợp: hay gặp thận − Nhược điểm: khó phát có TK da, bụng chướng hơi, phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm 2.4 CT: có giá trị  Chỉ định: HA ổn định, LS nghi ngờ vỡ lách mà thăm dò khác ko phát  Thấy rõ tổn thương lách: o Đường vỡ, đụng dập lách o Tụ máu nhu mô bao o Tổn thương hệ mạch o Dịch ổ bụng o Phân độ tổn thương theo AAST → định điều trị  Phát tổn thương phối hợp khác 2.5 Chọc dò ổ bụng − CĐ: + Chẩn đốn khó, triệu chứng ko rõ ràng + ĐCT, hôn mê: làm lu mờ triệu chứng bụng 17 − CCĐ: + Bụng có sẹo mổ cũ + Bụng chướng + Có thai + Nghi ngờ tổn thương − Kĩ thuật: với kim bơm tiêm, chọc qua thành bụng vị trí sau: o Dưới sườn P T o Mạn sườn P T bn nằm nghiêng o Hố chậu bên − Kết quả: hút máu ko đông − Nhược điểm: o Âm tính giả dương tính giả cao o Chọ dò (-) ko loại trừ tổn thương o Khi máu < 500 ml khó phát o Bụng ko có máu lại hút máu chọc vào mạch máu thành bụng o Sau chọc, khám LS khó khăn ko phân biệt PƯ TB tổn thương hay chọc dò 2.6 Chọc rửa − CĐ CCĐ: chọc dị − Vị trí chọc: nằm đường trắng giữa, rốn 2cm − Dụng cụ: + Trocard nhỏ, đầu nhọn, đường kính nịng 1.5mm + Catheter: đầu có nhiều lỗ bên, có vạch đánh dấu chìêu dài − Kĩ thuật: o Sát trùng vị trí chọc gây tê chỗ o Chọc Trocard chếch 450 so với thành bụng, chếch từ xuống o Khi Trocard qua phúc mạc, rút trocard luồn catheter sâu xuống tùi Douglas − Nếu hút trực tiếp máu qua catheter chẩn đốn (+) − Nếu ko thì: truyền qua catheter vào ổ bụng NaCl 0,9% từ 500-1000ml Nắn bụng nhẹ nhàng để dịch lưu thông để dịch tự chảy o Chọc rửa (+) khi: • Hút máu • Dịch màu đỏ • Dịch rửa có màu hồng, XN thấy HC > 100.000/ml o Chọc dò (-) khi: • Dịch rửa trong, ko thay đổi màu sắc • Dịch rửa màu hồng HC < 50.000/ml o Trường hợp dịch rửa màu hồng, HC từ 50.000-100.000/ml lưu catheter, tiến hành rửa lại sau 2h để đánh giá lại − Giá trị chẩn đoán tổn thương: 98,5% 2.7 Soi ổ bụng − Vừa để chẩn đoán vừa để điều trị: − Chỉ định: + SÂ nghi có tổn thương tạng + Có máu ổ bụng huyết động ổn định − Tiến hành phẫu thuật, phải gây mê NKQ Nhận định tổn thương → bảo tồn hay phẫu thuật Cầm máu đốt điện hay khâu 2.8 Mổ thăm dò − TH shock nặng, ko thể tíên hành biện pháp thăm dị → chuyển vào nhà mổ vừa hồi sức vừa thăm dò tổn thương − TH ko xác định LS, nơi ko có đk thăm dị đầy đủ 18 Phân độ vỡ lách 3.1 Phân độ tổn thương mổ  Độ I: o Tụ máu bao < 10% diện tích vào ko lan rộng thêm o Rách bao rách nhu mô < 1cm, ko chảy máu  Độ II: o Tụ máu bao 10-15% diện tích tụ máu nhu mô < 2cm 2, ko lan rộng thêm o Rách bao, rách nhu mô sâu – 3cm, ko có tổn thương mạch  Độ III: o Tụ máu bao > 50% diện tích lan rộng o Vỡ tụ máu bao chảy máu, máu tụ nhu mô 2cm2 to lên  Độ IV: o Vỡ tụ máu nhu mô chảy máu o Rách mạch máu rốn thùy lách tạo thành vùng thiếu máu > 25% lách  Độ V: o Vỡ nát lách o Tổn thương cuống lách làm mạch máu nuôi 3.2 Phân loại theo AAST (dựa CT) Các thể LS: CT lách 4.1 Thể tối cấp  Chảy máu ạt đứt cuống mạch lách  Bn vào viện tình trạng shock nặng, tử vong sau 2-3h ko điều trị kịp thời  Đưa thẳng vào nhà mổ vừa mổ vừa hồi sức 4.2 Chảy máu 2: vỡ tụ máu bao  Thường gặp trẻ em  Diễn biến từ từ  LS: + Lách to dần + đau + sốt + Bn có đau bụng đột ngột, có HC CMTOB khối máu tụ vỡ 4.3 Vỡ lách bệnh cảnh đa CT  Khó phân biệt shock lách hay đa CT  Tình trạng suy thở che lấp triệu chứng ổ bụng → khó chẩn đốn  Xử trí: o Trước hết điều chỉnh RL sinh tồn nhằm cứu sống bn o Sau tuỳ tình trạng tổn thương mà ưu tiên xử trí tổn thương trước III XỬ TRÍ Nguyên tắc chung − Ưu tiên cứu sống bn − Cố gắng bảo tồn lách tối đa, trẻ em − Hồi sức tích cực, xử lý khẩn trương xác Hồi sức: trước, sau mổ − Đặt nhiều đường truyền TM ( TW ngoại vi): truyền máu chất thay máu − Thở oxy đặt NKQ 19 − Xử trí tổn thương kèm: CTSN, CTLN(nếu TK-TM MP phải dẫn lưu chỗ ngay) − Sonde dày: hút làm xẹp bụng, tránh trào ngược − Sonde tiểu − KS dự phòng Cần phải theo dõi sát: Mạch, HA, nhịp thở, PVC, nước tiểu Đánh giá mức độ tổn thương: − Nếu vỡ lách độ I, II đơn thuần, dịch ổ bụng ko nhiều, CTM chưa thay đổi, ko có tổn thương phối hợp, huyết động ổn định → theo dõi LS SÂ, bảo tồn ko mổ − Nếu vỡ lách từ độ III trở lên, có tổn thương phối hợp, tình trạng tồn thân thay đổi, shock máu rõ → mổ cấp cứu Mổ cấp cứu * Hồi sức tốt trước mổ * Vô cảm: gây mê NKQ, giãn cơ, thở máy * Đường mổ: rộng rãi, thường dùng đường trắng rốn * Thăm dò ổ bụng, xác định tổn thương − − − − Xác định số lượng máu chảy vị trí máu chảy Cầm máu tạm thời: chèn gạc lớn cặp cuống mạch Hút hết máu cục, nứơc máu Xác định tổn thương thương tổn phối hợp, đánh dấu thương tổn thăm dò − Chú ý: ko bỏ sót thương tổn gặp: vỡ hồnh, vỡ bàng quang PM − Xác định mức độ tổn thương lách để đưa định điều trị phù hợp * Xử trí cụ thể: Mục đích phẫu thuật cầm máu − Xử trí tổn thương lách theo nguyên tắc: o Càng tổn thương phức tạp xử lý đơn giản o Ưu tiên cứu sống bn (1) Cắt lách − Chỉ định khi: o Ko có khả bảo tồn vỡ độ III, độ IV, độ V o Người già, có thương tổn bệnh lý phối hợp như: CT thận T, ĐCT, o Vỡ lách lách to bệnh lý − Kỹ thuật: o Cặp sát cuống lách, cầm máu kĩ vùng đuôi tụy, tránh dị tụy o Có thể cắt lách mổ mở qua nội soi Sau cắt lách lấy mảnh rời rạc, cấy vào mạc nối lớn (2) Bảo tồn lách: − Cắt lách bán phần: o Khi tổn thương cực cực o Hoặc đứt rời 1phần cực lách − Khâu: bảo tồn: o Bằng kim ko chấn thương, vỡ lách độ I, II o Nên thực tối đa, đặc biệt trẻ em − Bọc lách vỡ lưới tụ tiêu ( Vicryl, ) − Có thể lấy mảnh lách nhỏ cấy vào MNL Chú ý: Sau mổ cần dẫn lưu tốt hố lách * Theo dõi sau mổ: - TD số lượng tiểu cầu 20 - SA kiểm tra - Phát kịp thời BC Điều trị nội khoa ko mổ − CĐ: + Tổn thương nhẹ, nông SA CT + Tồn trạng ổn định, hêt động tốt + Ko có nhu cầu truyền máu + Trẻ tuổi + Ko có thương tổn phối hợp − Cụ thể: + Bất động giường + Giảm đau + TD sở có khả phẫu thuật − KQ: + TD 3-5 ngày, + BN ổn, toàn trạng tốt → cho + LS SA nặng lên → mổ cấp cứu CÂU 4: Vỡ Tạng Rỗng Trong CTBK I ĐẠI CƯƠNG      ĐN: CTBK chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến tạng bên ổ bụng ko có thủng phúc mạc (ổ phúc mạc ko thơng với bên ngồi) Đây cấp cứu ngoại khoa thường gặp, liên quan đến tai nạn ( giao thông, lao động, ) Chủ yếu gặp nam giới độ tuổi lao động Vỡ tạng rỗng cấp cứu hay gặp CT bụng Hậu vỡ tạng rỗng gây: VPM tồn thể, khu trú,có thể Do cần theo dõi để chẩn đốn điều trị sớm II CHẨN ĐOÁN A LS Hỏi bệnh − Hoàn cảnh chấn thương: + Nguyên nhân + Thời gian + Tác nhân + Cơ chế, cường độ, hướng tác động, − Tình trạng trước tai nạn + Bn vừa ăn, dày căng → dễ vỡ + BN nhịn tiểu, bàng quang căng → dễ vỡ Cần hỏi đái lần cúôi trước tai nạn − Tình trạng sau tai nạn: + Ngất xỉu thay đổi tư + Buồn nôn, nôn máu + Bí đái đái máu + Máu chảy qua hậu mơn + Đau bụng: vị trí, hướng lan, tíên triển + Đã xử trí chưa 21 Khi bn đến sớm, chưa có biểu VPM 2.1 Cơ − Đau bụng + Đau vùng chấn thương, sau lan khắp bụng + Đau khiến bn nằm yên, ko dám cử động − Nôn buồn nơn 2.2 Tồn thân − Nếu ko kèm theo CT khác như: CTSN, LN biểu toàn thân chưa thay đổi nhiều: M, HA, nhiệt độ bt − Bn kêu rên, vật vã đau 2.3 Thực thể − − − − Vết bầm tím, xây xát thành bụng Bụng dẹt, nằm im ko di động theo nhịp thở Co cứng, PƯTB đặc biệt nơi tạng tổn thương Gõ: vùng đục trước gan, đục vùng thấp BN đến muộn, có biểu VPM 3.1 Cơ − − − − − Đau bụng dội, đau dao đâm Đau khắp bụng, tăng nhanh Đau làm bn nằm im, ko dám thay đổi tư Nơn Bí trung đại tiện Khó thở 3.2 Tồn thân Bn có biểu shock NT- NĐ điển hình − Sốt cao 30 – 400C − Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, vẻ mặt hốc hác − Mạch nhanh > 100 l/p − HA tụt (1 số trường hợp: HA ko tụt tụt sau thời gian theo dõi mạch thường xuyên nhanh) − Lơ mơ, mê sảng mê − Thở nhanh nơng − Đái 3.3 Thực thể  Nhìn: + Vết xây xát bầm tím thành bụng + Bụng chướng nhiều gđ đầu + Bụng ko di động theo nhịp thở  Sờ: + Bụng co cứng gỗ + Ấn đau khắp bụng + PƯTB (+) + Cảm ứng PM rõ khắp bụng  Gõ: + Đục vùng thấp + Mất vùng đục trước gan  Nghe: + Ko thấy tiếng nhu động ruột + Ngực: có TM – TK MP phối hợp Có tíêng lọc xọc vỡ hồnh phối hợp  Thăm TT – AĐ: 22 o Douglas phồng đau chói o Ra máu theo tay phân có máu Khi tổn thương ruột gây chảy máu vào lòng ruột Khám phát thương tổn phối hợp  Ngực: + Mảng sườn di động + Gãy xương sừơn + TM – TK MP CTSN: đánh giá theo Glasgow CT thấy: khối máu tụ thắt lưng + đái Vỡ xương chậu: ép cánh chậu (+) CTSN: sờ nắn cột sống tìm điểm đau, biến dạng cột sống, bn liệt tứ chi chi     B CLS XN  Nhóm máu:  CTM: + HC, Hb, Hct + BC tăng > 9000 ml/l, tăng % ĐNTT  SHM: + Ure tăng, Creatinin máu tăng: suy thận + RL nước, điện giải, toan hoá máu: gđ muộn XQ: làm huyết động ổn định 2.1 Bụng ko chuẩn bị − Tư thế: đứng nằm tuỳ theo tình trạng bn − Ở tư thẳng đứng: liềm hoành (P) bên − Tư nằm nghiêng: liềm nằm gan thành bụng thành ngực − Chỉ 80% có liềm Trường hợp liềm (-) ko loại trừ thủng tạng rỗng − Trường hợp vỡ tá tràng sau PM thấy: sau PM, viền xung quanh thận − Biểu VPM: + Quai ruột giãn + Ổ bụng mờ phần thấp − Vỡ hoành: thấy dày ruột lồng ngực − Tổn thương phối hợp: vỡ xương chậu, cột sống 2.2 Xq ngực: − Gẫy xương sườn − TM-TK MP Siêu âm − SA: ko phát đc tổn thg vỡ tạng rỗng, hạn chế có TK da, ruột chướng − Có thể phát tổn thương tạng đặc kèm theo, vỡ BQ CT − Chỉ định: bn ổn định − Tuy nhiên CT khó khăn việc xác định vị trí vỡ tạng rỗng tổn thương nhỏ − Dấu hiệu hay thấy là: + Hơi ổ bụng 23 + Dịch ổ bụng − Ngoài giúp phát tổn thương tạng đặc, xương chậu kèm theo Chọc dị: có giá trị chẩn đốn thủng tạng rỗng Chọc rửa: có độ xác cao  Chỉ định: + Triệu chứng LS ko rõ ràng + Đa CT, hôn mê: làm lu mờ triệu chứng bụng  CCĐ: + Bụng có sẹo mổ cũ + Bụng ko chướng + Có thai + Nghi ngờ tổn thương vỡ hoành  Vị trí chọc: nằm đường trắng giữa, rốn 2cm  Dụng cụ: + troca nhỏ, đầu nhọn, đường kính nịng 1,5mm + catheter: đầu có nhiều lỗ bên, có vạch đánh dấu chiều dài  Kĩ thuật: + Sát trùng da + Gây tê chỗ + Chọc troca chếch 45độ từ xuống + Rút troca, luồn catheter xuống Douglas + Truyền qua catheter vào ổ bụng NaCl 0,9% 500-1000ml + Nắn bụng nhẹ nhàng để dịch lưu thông để dịch tự chảy  Kết quả: o Dương tính khi: • Hút dịch tiêu hóa, lẫn thức ăn nước phân • Hoặc XN: BC > 500/ml o Âm tính khi: BC < 100/ml o TH: BC từ 100-500/ml: nghi ngờ lưu catheter rửa lại sau 2h để đánh giá lại Soi ổ bụng: vừa để chẩn đoán vừa để điều trị  Chỉ định: + Siêu âm nghi ngờ tổn thương tạng + Có dịch ổ bụng huyết động ổn định  Tiến hành phẫu thuật: phải gây mê NKQ, nhận định tổn thương, đốt điện cầm máu, khâu lỗ thủng Chụp động mạch tạng  Khi CTB kèm theo phồng đm chủ, mạch mạc treo, mạch lách,  Khi có tổn thương tạng đặc phối hợp  Chỉ làm khi: huýêt động ổn định Mổ thăm dò  Khi ko xác định chẩn đốn xác nơi ko có đk thăm dị đầy đủ  Hoặc bn nặng cần đẩy thẳng vào phịng mổ, vừa mổ vừa thăm dị C Chẩn đốn xác định: LS + CLS D Chẩn đoán thể LS: VPM toàn thể: VPM khu trú Dịch tạng rỗng vỡ tạng khác MNL bọc lại, thường gặp abces hoành, abces Douglas, abces bụng, Trong trường hợp bệnh cảnh LS ko rõ VPM toàn thể 24  LS: + Sốt nhẹ ko sốt + Đau nhẹ vùng + Ấn đau, PƯ co cứng vùng định, phần bụng lại mềm + Vẫn có trung tiện  CLS: + BC cao + XQ: ko có liềm hơi, có mức nước cửa ổ abces + SA: hình ổ abces Trường hợp triệu chứng LS ko rõ  Nếu nghi ngờ có thủng tạng rỗng LS ko rõ cần theo dõi tránh bỏ sót  Hay gặp vỡ tạng rỗng do: o Tổn thương mạc treo làm ruột hoại tử dần → vỡ o Lúc đầu ruột thủng ko hồn tồn, cịn lớp mạc, sau lớp mạc hoại tử => thủng o Lỗ thủng ruột, mạc nối bịt lại sau lại vỡ  Ban đầu đến viện có: o Bụng chướng, ấn sâu đau o Thành bụng mềm, ko rõ PƯ o Toàn thân ko thay đổi o XQ, SÂ: ko phát bất thường  Sau – ngày đột ngột xuất hiện: o Đau bụng dội, lan khắp bụng o Bụng co cứng, phản ứng o CƯPM tồn bụng o XQ: lìêm Thể phối hợp 4.1 Vỡ tạng rỗng + CTSN  CTSN thường mạch chậm HA ko tụt, có cịn tăng  Khi CTSN có mạch tăng, HA tụt cần khám phát tổn thương bụng ngực phối hợp  Nếu nghi ngờ → chọc rửa 4.2 Vỡ TR + CT ngực vỡ xương chậu Cần thăm khám LS tỉ mỉ, ko bỏ sót tổn thương III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc       Mổ cấp cứu Gây mê NKQ + giãn Đường mổ rộng rãi Thăm dị tồn diện ổ bụng Tình trạng nặng, xử trí đơn giản, tối thiểu, ko kéo dài mổ Ưu tiên cứu sống bn Mổ lại di chứng sau Cụ thể : 2.1 Hồi sức: tiến hành trước, sau mổ  Đặt đường truyền TM ( TW ngoại vi) để: o Bồi phụ nước điện giải o Theo dõi lượng dịch truyền qua PVC 25      Thở Oxy hoàn toàn đặt NKQ Xử trí tổn thương kèm ( có TK- TM MP phải dẫn lưu chỗ ngay) Sonde dày hút làm xẹp ruột, tránh trào ngược Sonde tiểu KS toàn thân 2.2 Gây mê: NKQ + giãn 2.3 Đường rạch: trắng rốn 2.4 Thăm dị:  Nếu có chảy máu phải xác định vị trí chảy máu, kẹp cầm máu tạm thời  Xác định tổn thương tạng chính, thương tổn phối hợp, tránh bỏ sót tổn thương  Thăm dị đường tiêu hố theo trình tự → ko bỏ sót tổn thương  Đánh dấu tổn thương tìm thấy  Nếu nghi ngờ có tụ máu sau PM, có dịch mật xanh sau PM → phải bóc tách khối tá tuỵ mạc Told để phát tổn thương thành sau tá tràng, ĐT  Thăm dị tồn diện, đánh giá tổn thương → quýêt định xử trí 2.5 Xử trí tổn thương tạng 2.5.1 Ruột non o Có thể thủng nhiều chỗ khác hay gặp chỗ nối đoạn di động cố định ( quai đầu hỗng tràng quai cuối hồi tràng) o Chấn thương làm thủng hồn tồn hay ko hồn toàn gây tụ máu thành ruột → thủng ruột thứ phát di chứng hẹp lòng ruột * Khâu ruột non: tổn thương gọn, mạch mạc treo tốt o Khi thủng đơn giản, gọn, sạch, khâu lỗ thủng đơn o Tổn thương nặng:  Cắt bỏ tổ chức dập nát đến chỗ ruột tưới máu tốt  Khâu theo chiều ngang tránh hẹp lòng ruột  Khâu lớp: Lớp mũi rời lấy toàn lớp thành ruột Lớp khâu vắt, lấy * Cắt đoạn ruột: o CĐ: + Nhiều vết thương gần + Tổn thương rộng mạc treo o Nối bên – bên tận – tận o Cắt ruột đưa kiểu nịng súng: tổn thương q nặng, tình trạng VPM, khâu nối ko đảm bảo 2.5.2 Vỡ tá tràng o Có thể vỡ PM mặt trước → VPM toàn thể o Có thể vỡ sau PM → tràn khí dịch mật khoang sau PM o Tổn thương tá tràng hay phối hợp với tuỵ thận phải * Xử lý: o Khâu kín: + Tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng + Luồn ống thông qua dày xuống tá tràng để hút liên tục o PT Jordan: + CĐ: VT rộng, khâu kín ko đảm bảo + KT: Khâu kín VT, khâu kín mơn vị tiêu, nối vị tràng 26 o Cắt hang vị + khâu kín VT + dẫn lưu mỏm tá tràng + nối vị tràng khi: tổn thương phúc mạc, giập nát o Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: tổn thương rộng, lộ bóng Valter, ko thể khâu kín o Cắt khối tá- tuỵ: vỡ TT đầu tuỵ ko thể bảo tồn Thường kèm theo mổ thông hỗng tràng ni ăn sớm 2.5.3 Đại tràng o Có thể bị: vỡ, thủng, đụng dập → VPM nặng o TH tổn thương phần ĐT sau PM → viêm tấy lan toả sau PM o Nguyên tắc: làm HMNT để đảm bảo an toàn o Tuy nhiên tuỳ theo thương tổn làm: − Khâu kín VT: VT gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng − Khâu VT đính đường khâu vào vết mổ: VT rộng, ổ bụng ko − Khâu kín VT đưa ngồi ổ bụng từ – ngày: + Nếu đường khâu liền tốt bóc tách đẩy dần quai ruột vào + Nếu đường khâu ko liền chuyển thành HMNT Ưu điểm: an toàn o Làm HMNT VT đoạn ĐT vết thương: + Khi tổn thương đoạn ĐT cố định, ko thể đưa trực tràng + VPM, tổn thương nặng mà khâu kín ko an tồn o Cắt đoạn ĐT, đưa đầu ngoài: tổn thương đụng dập ko bảo tồn 2.5.4 Dạ dày o Có thể vỡ mặt trước mặt sau (dễ bỏ sót) o Khi mặt trc ko thấy vết thủng phải vào hậu cung MN để KT mặt sau o Thường vỡ dày căng, chứa đầy thức ăn o LS: sốc + VPM + nôn máu sonde dày dịch lẫn máu * Xử trí: o KhâuVT: sau lấy hết thức ăn rửa dày o Cắt dày: đụng dập nặng, ko bảo tồn 2.5.5 Trực tràng: PT Hartman o Khâu kín VT, làm HMNT phía 2.5.6 Bàng quang o Có thể vỡ do:  Tăng áp lực đột ngột ổ bụng  Hoặc vỡ xương chậu xé rách cổ BQ mảnh xương vỡ chọc vào o BQ dễ vỡ căng đầy nước tiểu * Xử trí: o Vỡ PM: khâu kín + dẫn lưu BQ o Vỡ PM: khâu lỗ thủng+ DLBQ, lấy hết máu tụ, nước tiểu TSM Chú ý: tổn thương cổ BQ, khâu phải thận trọng làm hẹp lỗ niệu đạo 2.5.7 Tử cung: thường vỡ có thai to o Hồi sức tích cực, cứu mẹ trước o Khâu: bảo tồn TC tổn thương cho phép 27 o Cắt TC bán phần hay toàn bộ: thương tổn nặng, chảy máu nhiều 2.5.8 Mạc treo: o Rách dọc khâu lại tránh thoát vị o Rách ngang, nguy tổn thương mạch nuôi: cắt bỏ MT ruột tương ứng 2.6 Lau rửa ổ bụng: o Dẫn lưu o Đóng bụng lớp da hở đóng thưa Theo dõi biến chứng điều trị sau mổ:      HSTC KS toàn thân Rút DL TD: bục miệng nối, VPM, abces tồn dư Cắt CÂU 5: Chẩn Đoán Và Điều Trị CT Tá Tràng ĐẠI CƯƠNG  Tá tràng tạng nằm PM, mặt PT, tá tràng coi tạng nằm sau PM,và tổn thương mặt sau TT lliên quan trực tiếp với khoang sau PM  Tổn thương TT dễ rò, bục miệng nối sau mổ  Chấn thương mạnh vùng rốn dẫn đến vỡ tá tràng, đb đoạn cố định (I, II), thường kèm theo vỡ tạng lân cận ( gan, lách, tuỵ) CHẨN ĐOÁN 2.1 Vỡ TT PM ( = VPM thủng tạng rỗng) a) LS: o Cơ năng: + Đau bụng sau chấn thương + Bí trung đại tiện + Khó thở o Toàn thân: đầu ko sốt, toàn thân thay đổi → muộn: có tình trạng NT rõ (môi khô, lưỡi bẩn, sốt cao) o Thực thể: + Thành bụng bầm tím, xây xát vùng rốn + Bụng co cứng gỗ ( giống thủng dày) + Cảm ứng PM: ấn đau khắp bụng 28 + Thăm trực tràng: túi vùng Douglas phồng đau b) CLS: o CTM: BC > 10000/ml, chủ yếu ĐNTT o Xq bụng ko chuẩn bị: có liềm → chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng, ko có liềm hơi: ko loại trừ chẩn đốn, h/a ổ bụng có dịch o SÂ bụng có dịch (ít giá trị) o Chọc rửa ổ bụng: Có dịch tiêu hố, nước phân đếm > 500 BC/ml 2.2 Vỡ tá tràng sau PM o Là TH khó phát sớm o Sau tai nạn, chấn thương trực tiếp vào vùng rốn, BN đến BV với triệu chứng a) LS: o Cơ năng: - Đau bụng rốn liên tục, đau sâu, đau lan lên vai (T) - Vẫn trung tiện o Toàn thân: Sớm: chưa thay đổi → muộn: dấu hiệu NT rõ o Thực thể: - Vết xây xát, bầm tím rốn - Đến sớm: bụng mềm, xẹp, ấn rốn đau, ko rõ phản ứng - Đến muộn: bụng trướng, vùng hố thắt lưng P nề đau - Có PƯ rốn co cứng nửa bụng P b) CLS: CTM: BC tăng cao ( gđ muộn) → giá trị chẩn đốn sớm Amylase máu tăng sớm sau CT Xq bụng ko chuẩn bị: quang thận P → dấu hiệu đặc trưng vỡ TT sau PM Nghi ngờ: chụp lưu thông dày-ruột (với thuốc cản quang nước)→ thuốc tràn vào khoang sau PM o SÂ: thấy quanh thận P (ít đặc hiệu bụng trướng hơi) o Chọc rửa ổ bụng: nước rửa → thử amylase dịch chọc o CT scanner: PP hữu ích giứp chẩn đốn sớm vỡ tá tràng (đb có tổn thương tuỵ kèm theo) => Trong vỡ TT sau: triệu chứng LS, CLS thường nghèo nàn, đặc hiệu nên thường phát muộn BN đến viện tình trạng NK, NĐ rõ suy kiệt, suy đa tạng → tỉ lệ tử vong cao o o o o CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3.1 Vấn đề chung  Chỉ định mổ cấp cứu: gây mê NKQ giãn  KS toàn thân khởi mê  Đường rạch rốn: rộng rãi  Thăm dị tổn thương theo ngun tắc: o Tồn tạng ổ bụng o Theo trình tự → tránh bỏ sót o Đánh dấu tìm thấy tổn thương tìm tiếp o Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương chọn cách xử lý tối ưu  Xử trí theo nguyên tắc: o Ưu tiên cứu sống BN o Tổn thương nặng, phức tạp, cố gắng xử lý nhẹ nhàng, đơn giản o Xứ lý di chứng sau: BN sống 3.2 Điều trị PT cụ thể  Bộc lộ TT để đánh giá tổn thương 29  Hạ góc ĐT (P)  Bóc khung ĐT khỏi thành bụng sau ( thủ thuật Kocher)  Đánh giá: phân loại tổn thương tá tràng mổ: độ theo Lucas o Độ I: rách mạc, tụ máu đụng dập, ko thủng o Độ II: rách hoàn toàn tá tràng, tuỵ ko tổn thương o Độ III: độ I II, kết hợp có tổn thương tối thiểu tuỵ (đụng dập, tụ máu, rách, ống tuỵ ko tổn thương) o Độ IV: tổn thương nặng đầu tuỵ- tá tràng kết hợp 3.3 Các phương pháp phẫu thuật a) Điều trị bảo tồn:  Dẫn lưu đơn ( tổn thương độ I) o Mở khoang sau PM, lấy máu tụ, kiểm tra TT chắn ko thủng o Đặt ống dẫn lưu khoang sau PM, đưa thành bụng sau (P)  Với thương tổn độ II, III o Khâu VT đơn thuần: VT sắc gọn, ko dập nát lớn nhiều tổ chức Dẫn lưu túi mật để giảm áp o Khâu VT kết hợp với PT bảo vệ: (1) Mở thông giảm áp: định cho tổn thương rách, vỡ TT ko lớn + đến sớm trước 12h sau CT:  Đặt ống thông chữ T vào tá tràng phía chỗ khâu VT (ống Kerh)  Kĩ thuật ống thông: sau cắt lọc, khâu kín VT lớp → đặt ống thơng: ống dày, ống hỗng tràng để nuôi dương 1ống đoạn hỗng tràng lên tá tràng ( giảm áp VT tá tràng) (2) Phẫu thuật Berre: Túi thừa hố tá tràng: loại bỏ hồ tồn TT khỏi đường tiêu hoá, định trường hợp nặng  Khâu VT tá tràng  Cắt hang vị + dây TK X toàn + nối vị tràng  Dẫn lưu tá tràng, đường mật, mở thông hỗng tràng cho ăn (3) Loại trừ môn vị (PT Jordan)  Cắt lọc, khâu VT tá tràng  Khâu tịt niêm mạc môn vị tiêu chậm  Nối vị tràng Môn vị lưu thông lại sau 30 ngày sau tiêu Mục đích: PT Berre ko cần cắt hang vị TK X Chỉ định: vỡ tá tràng nặng (4) Nối quai ruột vào vết thương (Patch): VT tá tràng rộng, nhiều tổ chức: nguy hẹp cao khâu thương tổn lộ bóng Valter → nối quai hỗng tràng vào VT ( sau cắt lọc VT) (5) Với VT vị trí D4: cắt bỏ góc tá- hỗng tràng → làm miệng nối tá- hỗng tràng mới, tới tổ chức lành b) Điều trị cắt bỏ (độ IV)    Cắt đầu tuỵ - tá tràng (DPC) Cắt khối tá tuỵ toàn CĐ tổn thương độ IV có tổn thương dập nát nặng đầu tụy tá tràng kèm tổn thương ống Wirsung Choledoque 3.4 Theo dõi sau mổ 30 * Rò, bục chỗ khâu: thường xảy ngày thứ 3-5 sau mổ LS: đau bụng, sốt cao 39-40 độ C Dẫn lưu gan dịch mật Ấn đau khu trú DSP đau CƯPM khắp bụng * Rò khu trú: tách vết mổ, đặt thêm dẫn lưu vào ổ dịch    KS toàn thân phổ rộng Bồi phụ nước – điện giải Nuôi dưỡng qua ống mở thông hỗng tràng 31 ... P, thắt TM gan để cầm máu tạm thời xử trí * Chèn gạc kiểu Mickuliz: − Với tuyến dưới: PTV ko đủ kinh nghiệm xử lý, máu chảy nhiều, cần phải mở bụng cấp cứu Có thể nhét Metch kiểu Mickuliz để cầm