i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN MINH TUẤN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA UNG THƯ LƯỠI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ THÁNG 01/2015 ĐẾN THÁNG 6/2018 CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG MÃ SỐ: NT 62 72 53 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TS PHẠM KIÊN HỮU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018 ii LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nghiên cứu nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình Ký tên Trần Minh Tuấn iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ii MỤC LỤC .iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC HÌNH ẢNH ii DANH MỤC BẢNG .iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi MỞ ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ học ung thư lưỡi 1.1.1 Xuất độ 1.1.2 Tuổi 1.1.3 Giới tính 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.2 Bệnh học ung thư lưỡi 1.2.1 Sơ lược giải phẫu lưỡi 1.2.2 Vị trí ung thư lưỡi 12 1.2.3 Đại thể 13 1.2.4 Vi thể 14 1.3 Diễn tiến tự nhiên ung thư lưỡi 15 1.3.1 U nguyên phát 15 1.3.2 Di hạch vùng 15 1.3.3 Di xa 18 1.4 Xếp hạng lâm sàng 19 1.5 Chẩn đoán ung thư lưỡi 20 1.5.1 Lâm sàng 20 iv 1.5.2 Các phương tiện chẩn đoán 22 1.6 Nguyên tắc điều trị 25 1.6.1 Phẫu thuật 26 1.6.2 Hóa - xạ trị ung thư lưỡi 28 1.7 Các nghiên cứu đặc điểm di hạch cổ ung thư lưỡi 29 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Cách chọn mẫu 31 2.1.2 Cỡ mẫu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Mơ hình nghiên cứu 31 2.2.2 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 31 2.2.3 Xử lý số liệu 35 2.2.4 Định nghĩa biến số 35 2.3 Vấn đề Y đức 37 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư lưỡi 38 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 38 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 40 3.2 Đặc điểm hạch cổ 49 3.2.1 Đặc điểm hạch cổ lâm sàng 49 3.2.2 Đặc điểm hạch cổ CT scan/ MRI 50 3.2.3 Tỷ lệ di hạch cổ Giải phẫu bệnh 51 3.2.4 Đặc điểm hạch cổ Giải phẫu bệnh 51 3.2.5 Đặc điểm kích thước hạch cổ di 52 3.2.6 Đặc điểm xâm lấn vỏ bao hạch di Giải phẫu bệnh 53 v 3.2.7 So sánh đặc điểm xếp giai đoạn N giải phẫu bệnh theo AJCC 7th AJCC 8th 54 3.2.8 Xếp loại giai đoạn u dựa vào Giải phẫu bệnh theo AJCC 8th 54 3.2.9 Tỷ lệ di hạch cổ theo giai đoạn T 55 3.2.10 Mối liên quan đặc điểm u tình trạng di hạch cổ 56 3.3 Tỷ lệ di hạch cổ âm thầm 60 3.3.1 Mối liên quan chiều sâu xâm lấn u tình trạng di hạch cổ âm thầm 61 3.3.2 So sánh tỷ lệ di hạch cổ âm thầm theo giai đoạn T theo AJCC 7th theo AJCC 8th 61 CHƯƠNG BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư lưỡi 62 4.1.1 Dịch tễ học 62 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng ung thư lưỡi 63 4.1.3 Về đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư lưỡi 67 4.2 Đặc điểm hạch cổ di 67 4.2.1 Đặc điểm hạch cổ lâm sàng: 67 4.2.2 Đặc điểm hạch cổ di giải phẫu bệnh 68 4.2.3 Mối liên quan đặc điểm u tình trạng di hạch cổ 70 4.3 Về tỷ lệ hạch di âm thầm 74 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO i PHỤ LỤC i vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC(American Joint Committee : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ on Cancer) cN (Clinical Stage of Node) : Giai đoạn hạch lâm sàng CT scan (Computerized : Chụp cắt lớp vi tính Tomography scan) DOI (Depth of Invasion) : Chiều sâu xâm lấn u ENE (Extranodal Extension) : Xâm lấn vỏ bao hạch GPB : Giải phẫu bệnh HPV (Human Papilloma Virus) : Vi rút u nhú người MRI (Magnetic resonance imaging) : Chụp cộng hưởng từ N (Node) : hạch pN (Pathologic Stage of Node) : Giai đoạn hạch giải phẫu bệnh PET (Positron Emission : Chụp cắt lớp xạ positron Tomography) T (Tumor) :u ii DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu lưỡi Hình 1.2 Mạch máu thần kinh lưỡi 10 Hình 1.3 Các kiểu dẫn lưu bạch huyết lưỡi 11 Hình 1.4 Dẫn lưu hạch bạch huyết 1/3 sau lưỡi 12 Hình 1.5 Hình ảnh đại thể ung thư lưỡi 14 Hình 1.6 Phân chia nhóm hạch cổ 18 Hình 1.7 Hình ảnh CT scan u lưỡi mặt cắt axial coronal 24 Hình 1.8 Hình ảnh ung thư lưỡi có di hạch cổ 25 Hình 1.9 Cắt phần lưỡi cắt bán phần lưỡi 26 Hình 1.10 Nạo hạch cổ vai móng hai bên 27 Hình 2.1 Hạch cổ phì đại CT cổ có cản quang 32 Hình 2.2 Hạch cổ nạo vét chia thành nhóm riêng biệt 33 Hình 2.3 Ghi nhận đặc điểm u sau phẫu thuật 34 Hình 2.4 Chiều sâu xâm lấn u 35 Hình 3.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo T- AJCC 8th 47 iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số nghiên cứu đặc điểm di hạch cổ Ung thư lưỡi 29 Bảng 3.1 Phân bố ung thư theo tuổi 38 Bảng 3.2 Phân bố ung thư theo giới 39 Bảng 3.3 Phân bố ung thư lưỡi theo nghề nghiệp 39 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy ung thư lưỡi 40 Bảng 3.5 Thời gian phát bệnh 40 Bảng 3.6 Triệu chứng 41 Bảng 3.7 Vị trí u 42 Bảng 3.8 Hình thái u 42 Bảng 3.9 Kích thước u đo lâm sàng 43 Bảng 3.10 Kích thước u đo CT scan/MRI 44 Bảng 3.11 Đặc điểm kích thước u 44 Bảng 3.12 Kích thước u đo Giải phẫu bệnh 44 Bảng 3.13 Đặc điểm chiều sâu xâm lấn u Giải phẫu bệnh 44 Bảng 3.14 Chiều sâu xâm lấn u giải phẫu bệnh 45 Bảng 3.15 Tỷ lệ u xâm nhập giải phẫu bệnh 46 Bảng 3.16 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo T- AJCC 7th 46 Bảng 3.17 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo T- AJCC 8th 46 Bảng 3.18 Sự thay đổi Giai đoạn T phân loại theo AJCC 7th 47 Bảng 3.19 Đặc điểm Giải phẫu bệnh ung thư lưỡi 49 Bảng 3.20 Đặc điểm hạch cổ lâm sàng 49 Bảng 3.21 Đặc điểm hạch cổ CT/MRI 50 Bảng 3.22 Tỷ lệ di hạch cổ 51 Bảng 3.23 Đặc điểm hạch cổ Giải phẫu bệnh 52 iv Bảng 3.24 Đặc điểm kích thước hạch cổ sau nạo vét 52 Bảng 3.25 Đặc điểm xâm lấn vỏ bao hạch di 53 Bảng 3.26 Đặc điểm giai đoạn N Giải phẫu bệnh 54 Bảng 3.27 So sánh đặc điểm xếp giai đoạn N giải phẫu bệnh theo AJCC 7th AJCC 8th 54 Bảng 3.28 Xếp loại giai đoạn u dựa vào Giải phẫu bệnh theo AJCC 8th 55 Bảng 3.29 Tỷ lệ di hạch cổ theo giai đoạn T – AJCC 7th 55 Bảng 3.30 Tỷ lệ di hạch cổ theo giai đoạn T – AJCC 8th 56 Bảng 3.31 Mối liên quan hình thái u tình trạng di hạch cổ 56 Bảng 3.32 Mối liên quan kích thước u tình trạng di hạch cổ 57 Bảng 3.33 Mối liên quan chiều sâu xâm lấn u tình trạng di hạch cổ 57 Bảng 3.34 Mối liên quan đặc điểm xâm nhập u 58 Bảng 3.35 Mối liên quan giai đoạn T tình trạng di hạch cổ 59 Bảng 3.36 So sánh tỷ lệ di hạch cổ theo giai đoạn T phân chia theo AJCC 7th theo AJCC 8th 59 Bảng 3.37 Mối liên quan độ biệt hóa mơ học 60 Bảng 3.38 Tỷ lệ di hạch cổ âm thầm 60 Bảng 3.39 Mối liên quan chiều sâu xâm lấn u tình trạng di hạch cổ âm thầm 61 Bảng 3.40 So sánh tỷ lệ di hạch cổ âm thầm theo giai đoạn T theo AJCC 7th theo AJCC 8th 61 Bảng 4.1 Một số nghiên cứu chiều sâu xâm lấn u 65 Bảng 4.2 So sánh phân loại giai đoạn T theo AJCC 7th AJCC 8th 66 Bảng 4.3 Các nghiên cứu tỷ lệ phát hạch cổ lâm sàng 68 Bảng 4.4 So sánh đặc điểm hạch cổ di giải phẫu bệnh 69 Bảng 4.5 Tỷ lệ di hạch cổ theo chiều sâu xâm lấn u 72 v Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ di hạch cổ âm thầm số nghiên cứu 74 Bảng 4.7 Một số nghiên cứu tỷ lệ di hạch cổ âm thầm theo giai đoạn T theo AJCC 8th 76 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 74 Nguyễn Hữu Phúc [5] Kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Hữu Phúc khác với tác giả Ganly đặc điểm mơ học ung thư lưỡi người Á Đông khác với người Âu Mỹ 4.3 Về tỷ lệ hạch di âm thầm Nguy di hạch âm thầm không sờ thấy lâm sàng không phát CT scan/MRI đánh giá cách nghiên cứu tỷ lệ hạch dương tính mẫu bệnh phẩm nạo hạch cổ hay cách đếm, thu thập, theo dõi số hạch cổ lúc đầu khơng sờ sau xuất không điều trị Trong nghiên cứu này, hạch cổ lâm sàng ghi nhận từ khám lâm sàng dựa CT scan/MRI Những trường hợp không phát hạch cổ lâm sàng nạo hạch cổ phòng ngừa ghi nhận theo dõi tỷ lệ di hạch cổ giải phẫu bệnh sau mổ Chúng ghi nhận 23 trường hợp không phát hạch cổ lâm sàng nạo hạch cổ phòng ngừa So sánh tỷ lệ di hạch cổ âm thầm số nghiên cứu: Nghiên cứu Năm báo cáo Giai đoạn Tỷ lệ di hạch bệnh cổ âm thầm Nguyễn Hữu Phúc [5] 2005 T1,T2,T3,T4 27.9% Trần Chính Tâm [6] 2015 T1,T2 16.7% Tarun Kumar [28] 2012 T1,T2,T3,T4 20% Kevin A Peng [39] 2014 T1 23% Dogan E [19] 2014 T1,T2,T3 17.5% Nghiên cứu 2018 T1,T2,T3,T4 30.4% Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ di hạch cổ âm thầm số nghiên cứu Theo Million RR Cassisi NJ tỷ lệ di hạch âm thầm ung thư lưỡi 25-54% [33] Ở Việt Nam, tỷ lệ di hạch cổ âm thầm nghiên cứu tác giả Nguyễn Hữu Phúc 27.9% [5] Đối với trường hợp giai đoạn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 75 T1T2N0, theo nghiên cứu Byers cộng ghi nhận có 20-30% bệnh nhân có di hạch cổ kết giải phẫu bệnh sau nạo hạch cổ chức [20] Tỷ lệ nghiên cứu tác giả Nguyễn Hữu Phúc 27.6% [5] Trong nghiên cứu tác giả Kevin A Peng báo cáo năm 2014 88 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1N0 trước mổ tỷ lệ di hạch âm thầm 23%, tác giả đề nghị nạo hạch cổ phòng ngừa tất trường hợp T1N0 [39] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ di hạch cổ âm thầm 30.4% Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả khác Đối với trường hợp T1N0 trước mổ, tỷ lệ di hạch cổ giải phẫu bệnh nghiên cứu 15.4% phân loại theo AJCC 7th 0% phân loại theo AJCC 8th Sự khác biệt tỷ lệ di hạch cổ âm thầm giai đoạn T1N0 theo phân loại AJCC 7th AJCC 8th phân loại AJCC 8th có phân loại theo chiều sâu xâm lấn u Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ di hạch cổ âm thầm nhóm u có chiều sâu xâm lấn ≤5mm 0% so với nhóm >5mm 41.2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p20%) [39] Đối với trường hợp tái phát hạch vùng bệnh nhân không nạo hạch cổ dự phịng có 50% bệnh nhân có may điều trị nạo vét hạch Tuy nhiên, với cách phân loại theo AJCC 8th, tỷ lệ di hạch cổ âm thầm giai đoạn T1N0 giảm đáng kể: 13.3% theo tác giả Tarun Kumar [28], 11.8% theo Satoshi Kano [27] 0% theo tác giả Ahmed [12], điều có nghĩa 80% bệnh nhân nạo hạch cổ dự phịng khơng cần thiết, có nguy gặp phải tai biến phẫu thuật chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thần kinh, kéo dài thời gian nằm viện Từ kết Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 76 nghiên cứu này, nhận thấy nạo hạch cổ thường quy trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn T1N0 theo phân loại AJCC 8th không cần thiết Đối với trường hợp T2,T3N0, tỷ lệ di hạch cổ tương đối cao dù phân loại theo AJCC 8th Một số nghiên tỷ lệ di hạch cổ âm thầm theo giai đoạn T theo AJCC 8th: Giai đoạn T Nghiên cứu Satoshi Kano [27] Nghiên cứu T1 11.8% 0% T2 42.5% 14.3% T3 25% 55.6% Bảng 4.7 Một số nghiên cứu tỷ lệ di hạch cổ âm thầm theo giai đoạn T theo AJCC 8th Theo nghiên cứu Ganly cộng đề nghị nạo hạch cổ chức dự phòng bệnh nhân xếp loại giai đoạn lâm sàng N0 có chiều sâu xâm lấn u ≥ 4mm [18] Chúng tơi đề nghị nạo hạch cổ dự phịng thường quy bệnh nhân T2,T3N0 theo phân loại AJCC 8th Tuy vấn đề đặt việc xác định chiều sâu xâm lấn u xác đo Giải phẫu bệnh sau mổ, việc phân loại giai đoạn u trước mổ dựa vào chiều sâu xâm lấn u trước mổ gặp nhiều khó khăn Việc khám lâm sàng kĩ dựa CT scan/MRI đo chiều sâu xâm lấn u cách tương đối xác, nhiên cần mở hướng nghiên cứu việc ứng dụng phương tiện chẩn đốn xác định chiều sâu xâm lấn u trước mổ xác Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 77 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khảo sát đặc điểm di hạch cổ 37 trường hợp ung thư lưỡi Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2018, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh ung thư lưỡi - Tuổi mắc ung thư trung bình 50.4, thường gặp từ 40-60 tuổi - 56.8% bệnh nhân phát ung thư tháng - Triệu chứng thường gặp vết loét lâu lành (chiếm 60.6%) - Chiều sâu xâm lấn u trung bình 9.02mm, u có chiều sâu xâm lấn >5mm chiếm 81% - Có khác có ý nghĩa thống kê phân chia giai đoạn T ung thư lưỡi theo AJCC 8th so với theo AJCC 7th (phép kiểm ANOVA, p 6cm IV.4.6 Tính chất hạch:  Cứng  Chắc  Di động dễ  Mềm  Di động hạn chế  Không di động  Gan  Não IV.5 Di xa  Phổi  Xương  Cơ quan khác: V Cận lâm sàng: V.1 CT scan: Đặc điểm tổn thương: Hạch cổ CT scan :  Có Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Không Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM iv Đặc điểm hạch cổ CT scan: V.2 MRI: Đặc điểm tổn thương:  Có Hạch cổ MRI :  Không Đặc điểm hạch cổ MRI: V.3 Cận lâm sàng khác: VI Xếp loại giai đoạn: U: Hạch:  T1  T2  T3  T4a  T4b  N0  N1  N2a  N2b  N2c  N3a  N3b Di xa:  M0  M1 Giai đoạn 1 2 3 4 VI Điều trị Phương pháp điều trị: Nạo hạch cổ:  Có  Khơng Di hạch cổ:  Có  Khơng I  II  III  IV V  VI I  II  III  IV V  VI Vị trí nhóm hạch: Cùng bên: Đối bên: VII Giải phẫu bệnh Carcinôm tế bào gai:  Độ Khác: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Độ  Độ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Kích thước u:  6cm  Không  > 4cm ... ? ?khảo sát đặc điểm di hạch cổ ung thư lưỡi Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/ 2015 đến tháng 06/ 2018 ” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm di hạch. .. ung thư lưỡi Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/ 2015 đến tháng 06/ 2018 Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh ung thư lưỡi Khảo sát đặc điểm. .. di hạch cổ ung thư lưỡi Khảo sát tỷ lệ di hạch âm thầm ung thư lưỡi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ học ung thư lưỡi 1.1.1 Xuất độ Ung thư lưỡi (2/3 trước) bệnh lý ác tính thư? ??ng