CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH Update of the Diagnosis and Management for Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) Bs Nguyễn Thanh Hiền Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại Học Y D ược Bệnh viện Nhân dân 115 SINH LÝ BỆNH SIHD: TMCB LÀ TRUNG TÂM Morrow.DA & Boden.WE: Stable ischemic heart disease In Boow.RO et al”: Braunwald’s heart disease 10th 2015: 1183-1228 Cơ chế sinh lý bệnh suy tuần hoàn vành Ngoài chế kinh điển XVĐM co thắt MV gây TMCT, rối loạn vi mạch mạch vành (CMD) chế bật thứ CMD với chế lại (đơn độc hay phối hợp nhau) dẫn đến TMCT thoáng qua, BN bệnh mạch vành (CAD) hay bệnh tim (CMP), dẫn đến thiếu máu tim cấp nặng hội chứng Takotsubo Camici GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 55-66 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TMCBCT Daniel Sedehi and Joaquin E Cigarroa: Precipitants of Myocardial Ischemia IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 69-74 Vấn đề chẩn đốn điều trị • Chẩn đoán (tránh dương tính mức) : – Xác định phân loại CĐTN – Xác định khả bị bệnh mạch vành ,yếu tố nguy nguy tử vong bệnh mạch vành (hc chuyển hóa) – Đánh giá tổn thương tim bệnh kết hợp – Cần TNGS hay không chọn loại TNGS nào? – Phân tầng nguy • • • • • Đánh giá điều trị YTNC ? Điều trị bảo tồn ? ĐT yếu tố thúc đẩy Khi cần chụp mạch vành tái tưới máu Dự phòng đột tử Braunwald.E :Heart Disease 9th 2012:1210-1253 Opie.H.L et cs: controversies in stable coronary artery disease Lancet 2006; 367: 69-78 de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 55-66 CHẨN ĐOÁN SIHD TRẢ LỜI CÂU HỎI: Có SIHD? Nhóm nguy / phân tầng NC? Triệu chứng / điều trị? Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 CÓ SIHD? 1.Kiểm tra YT lâm sàng cần CMV ngay: ➢ Triệu chứng dấu hiệu tổn thương NC cao (3 nhánh LM) Giới nam ĐTNĐH NMCT/ tsử ECG ĐTĐ Sử dụng insulin ➢ Đột tử rối loạn nhịp thất nặng trước ➢ Có đặt stent LM trước ➢ Có triệu chứng dấu hiệu suy tim Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 Đề nghị XN máu Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG BỊ SIHD Jonathan R Enriquez and Shailja V Parikh: History and Physical Examination IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 79-86 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC KHÁC Jonathan R Enriquez and Shailja V Parikh: History and Physical Examination IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 79-86 ĐT ĐTN kết hợp với bệnh lí thường gặp Đau thắt ngực ổn định nhịp tim: Nhịp tim ≤60 lần/phút >60 lần/phút SBP ≥ 120 BB or Non- DHP CCB* SBP < 120 Ranolazine Ivabradine** DHP Ranolazine Ivabradine** LA nitrate Nicorandil Trimetazidine Trimetazidine SBP ≥ 120 1st DHP 2nd Ranolazine 3rd LA nitrate Nicorandil Trimetazidine SBP < 120 Ranolazine Trimetazidine Debjit Chatterjee, MD: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs ESC Vol.15,N°10 - 12 Jul 2017 ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ E Marc Jolicoeur and Timothy D Henr: Refractory Angina IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 413-415 ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ E Marc Jolicoeur and Timothy D Henr: Refractory Angina IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 414 ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT ĐAU NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐM VÀNH KHÔNG TẮC NGHẼN Thay đổi theo ngày, theo tuần hay theo tháng Mehta PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT ĐAU NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐM VÀNH KHÔNG TẮC NGHẼN Mehta PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC KẾT LUẬN Là bệnh ngày hay gặp, đễ chẩn đoán dương giả KẾT LUẬN Tổng hợp biện pháp điều trị SIHD E Marc Jolicoeur and Timothy D Henr: Refractory Angina IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 414 Thank you! THEO DÕI SIHD 6.1 Đánh giá lâm sáng, SÂ tim & theo dõi định kỳ: Khuyến cáo Class I: Bệnh nhân với SIHD nên theo dõi định kỳ, năm, bao gồm ( Mức chứng cứ: C) : a) Đánh giá triệu chứng & chức lâm sàng b) Theo dõi biến chứng SIHD: suy tim rối loạn nhịp c) Tầm soát yếu tố nguy tim mạch d) Đánh giá mức độ thỏa đáng & tuân thủ khuyến cáo về thay đổi lối sống dùng thuốc Đánh giá LVEF ( phân suất tâm thu thất (T)) vận động thành tim qua SÂ tim hay hình ảnh phóng xạ hạt nhân cho bệnh nhân có suy tim hay tình trang suy tim nặng hay có dấu hiệu NMCT cũ qua bệnh sử hay ECG (Mức chứng : C) Theo dõi test không xâm lấn định kỳ tùy theo khả GS BN Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 CĐTNOĐ mạn tính Xuất bất lợi rõ rệt không phù hợp cho tái tưới máu có khơng CĐTNOĐ mạn tính có đánh giá LS: đặc điểm nguy cao Xuất bất lợi có ý nghĩa khơng phù hợp cho tái tưới máukhơng có Xem lại chẩn đốn âm tính đánh giá LS: đặc điểm nguy cao dương tính khơng Điều trị nội khoa âm tính Xem lại chẩn đốn Điều trị nội khoa Test gắng sứckhơng khơng xâm lấn có Testcơ gắng sức khơngnguy xâm cao nguy thấp lấn xem lại lối sống nguyện vọng cá nhân dương tính chụp mạch vành bệnh nhánh chung, nhánh nguy thấp bệnh thân nguy cao nhánh +LAD lối sống nguyện điều trị: nội xem khoalại PCI CABGvọng cá nhân chụp mạch CABG vành 1.1.CÓ SIHD? Chọn test khơng xâm lấn: tìm hiểu dịng thác TMCB ĐIỀU TRỊ SIHD – ASA / GDMT • Bằng chứng: – SAPAT: 75-162 mg hquả 325 mg, chảy máu, < 75 mg hiệu chưa chứng minh – CAPRIE: clopidogrel > ASA, khác biệt nhỏ→ thay ASA – CURE, CREDO, CHARISMA, RCT: ASA + clopidogrel > ASA, tăng chảy máu → lợi ích phân nhóm chun biệt khơng ĐN rõ – Bằng chứng tại: tương tác ức chế bơm proton, pantoprazole – Prasugrel / SIHD: chưa nghiên cứu – PARIS: ASA + dipyridamole không ASA / tái NMCT • Khuyến cáo: – ASA 75-162 mg ltục không hạn định không CCĐ (I-A) – Clopidogrel thay ASA (I-B) – ASA + clopidogrel BN nguy cao (IIb-B) – Dipyridamole không khuyến cáo (III) Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 Opie LH et al: Drugs for the Heart 8th 2013 Class III: khơng lợi ích Liệu pháp Estrogen không khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh có SIHD với mục đích làm giảm nguy tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng (811-814) ( Mức chứng :A) Việc bổ sung vitamin C, vitamain E Beta-carotene không khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân có SIHD (398, 527, 815-818) (Mức chứng :A) Việc điều trị để làm tăng lượng homocysteine với folate hay VitaminB6 vitaminB12 khơng khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân có SIHD (819-822) (Mức chứng :A) Liệu pháp Chelation không khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân có SIHD (823826) (Mức chứng :C) Điều trị với tỏi, coenzyme Q10, Selenium hay Chromium khơng khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân có SIHD (Mức chứng :C) Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 ESC 2013 ESC 2013 ... nhiều Manolis S Kallistratos, MD et al: Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients.ESC Vol.15,N°8 - 21 Jun 2017 Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management... nitrate Debjit Chatterjee, MD: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs ESC Vol.15,N°10 - 12 Jul 2017 Manolis S Kallistratos, MD et al: Stable... đốn âm tính đánh giá LS: đặc điểm nguy cao dương tính khơng Điều trị nội khoa âm tính Xem lại chẩn đốn Điều trị nội khoa Test gắng sứckhơng khơng xâm lấn có Testcơ gắng sức khơngnguy xâm cao