BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÙI THỊ HỒNG NHU NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐẾN TÌNH TRẠNG BĂNG HUYẾT SAU SINH SỚM Ở SẢN PHỤ SINH NGẢ ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÙI THỊ HỒNG NHU NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐẾN TÌNH TRẠNG BĂNG HUYẾT SAU SINH SỚM Ở SẢN PHỤ SINH NGẢ ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: CK 62 72 13 03 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS BS VÕ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Tất số liệu kết hoàn toàn tự nghiên cứu, không trùng lặp với luận án cơng trình cơng bố trước Tôi xin chịu trách nhiệm lời cam đoan Ký tên Bùi Thị Hồng Nhu MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục i Danh mục chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Danh mục biểu đồ vi Danh mục hình vii Danh mục sơ đồ ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.1 Định nghĩa, phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán băng huyết sau sinh 1.2 Sinh lý bệnh 1.3 Bệnh nguyên 1.4 Các yếu tố nguy 1.5 Triệu chứng lâm sàng 12 1.6 Tiến triển tiên lượng 13 1.7 Dự phòng BHSS 13 1.8 Điều trị 15 1.9 Các nghiên cứu nước 22 1.10 Đặc điểm nơi nghiên cứu 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33 2.4 Cỡ mẫu 33 2.5 Phương pháp chọn mẫu 34 i 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 35 2.7 Sơ đồ tóm tắt 37 2.8 Định nghĩa biến số 38 2.9 Bô công cụ nghiên cứu 46 2.10 Vai trò người nghiên cứu 48 2.11 Xử lý số liệu 49 2.12 Đạo đức nghiên cứu y sinh học 50 3.1 Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu 52 3.2 Đặc điểm tiền sản khoa, phụ khoa 53 3.3 Đặc điểm thai kỳ lần 54 3.4 Đặc điểm sinh 56 3.5 Đặc điểm băng huyết sau sinh 58 3.6 Các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh 64 3.7 Mơ hình tiên lượng BHSS 70 3.8 Các yếu tố liên quan đến thời điểm xuất băng huyết sau sinh 73 4.1 Bàn luận phương pháp nghiên cứu 77 4.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 80 4.3 Mô hình tiên lượng BHSS 110 Phụ lục 1: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 3: Thư phê duyệt hội đồng khoa học/y đức Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 5: Hình minh họa thực tế nghiên cứu i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG The American Congress of Obstretric and Gynecologists ALT Alanine aminotransaminase APGAR Appearance – Pulse – Grimace – Activity – Respiration AST Aspartate transaminase BHSS Băng huyết sau sinh BMI Body Mass Index BV Bệnh viện CD Chuyển CRP C reactive protein CTC Cổ tử cung CTM Công thức máu DIC Disseminated intravascular coagulation FIGO The International Federation of Gynecology and Obstetrics GĐ3 Giai đoạn HA Huyết áp Hb Hemoglobin Hct Hematocrit HELLP Hemolytic anemia – Elevated liver enzymes – low platelet count KTC Khoảng tin cậy IUGR Intrauterine Growth Restriction NC Nghiên cứu NHS Nữ hộ sinh v OR Odds Ratio PGE2 Prostaglandin E2 RR Risk Ratio TH Trường hợp TC Tử cung UXTC U xơ tử cung XTTCGĐ3CD Xử trí tích cực giai đoạn chuyển WHO World Health Organization DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1 Các yếu tố nguy BHSS Bảng 1.2 Các yếu tố nguy gây chảy máu thai kỳ .10 Bảng 1.3 Mức độ máu BHSS 13 Bảng 2.1 Bảng định nghĩa biến số 38 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sản khoa phụ khoa 53 Bảng 3.3 Đặc điểm thai kỳ lần 54 Bảng 3.4 Đặc điểm sinh mẹ 56 Bảng 3.5 Đặc điểm sinh 57 Bảng 3.6 Đặc điểm BHSS mẹ .59 Bảng 3.7 Đặc điểm dự phòng điều trị BHSS 62 Bảng 3.8 Kết phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan yếu tố tiền với BHSS 64 Bảng 3.9 Kết phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan yếu tố đặc điểm thai kỳ sinh với BHSS .65 Bảng 3.10 Kết phân tích hồi quy Logistic đa biến mơ hình tối ưu tiên lượng BHSS 71 Bảng 4.1 Tuổi trung bình sản phụ nghiên cứu BHSS 80 i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ STT Trang Biểu đồ 3.1 Biểu đồ Venn nguyên nhân kết hợp gây bhss 60 Biểu đồ 3.2 Diễn tiến máu tích lũy theo thời gian 24 sau sinh .61 Biểu đồ 3.3 Tỉ số nguy biến tiên lượng Mơ hình tiên lượng BHSS 73 Biểu đồ 3.4 Tầm quan trọng biến mơ hình tiên lượng BHSS .74 Biểu đồ 3.5 Nomogram động tiên lượng BHSS 76 i DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1 Kỹ thuật sổ tích cực .14 Hình 1.2 Kỹ thuật xoa ép tử cung tay 15 Hình 1.3 Vị trí thắt động mạch tử cung .17 Hình 1.4 Vị trí thắt động mạch tử cung .19 Hình 1.5 Các bước thực mũi may B-Lynch 21 Hình 2.1 Túi nhựa đo máu có vạch chia lượng máu 47 Hình 2.2 Hình cân săng trải mơng tampon trước sau may TSM .47 Hình 2.4 Hình cân lót mơng sau thấm máu 48 Hình 4.1 Thiết kế Case Cohort 78 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 146 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 146 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 147 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 147 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 148 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 148 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 149 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 149 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 150 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 150 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 151 PHỤ LỤC HÌNH MINH HỌA THỰC TẾ NGHIÊN CỨU Hình tư vấn ký đồng thuận tham gia nghiên cứu ĐO MÁU TẠI PHỊNG SANH Hình túi đo máu có chia vạch Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 151 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 152 Hình túi đo máu sau lót sau sổ thai Hình đánh giá lượng máu sau sổ (200ml) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 152 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 153 Hình cân săng vải trải mơng Hình cân thau inox chứa máu Hình cân lót mơng Hình cân tăm bơng Tampons Săn vải : 3g/viên : 100g/ Tấm lót mơng : 100g/tấm Băng vệ sinh : 30g/miếng Thau inox Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn : 500g 153 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 154 Hình cân săng vải tăm bơng sau thấm máu may TSM Hình đo máu hậu sản Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 154 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 155 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐẠI HỌC Y DƯỢC Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TP Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng năm 2019 BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II (CKII) Họ tên học viên: BÙI THỊ HỒNG NHU Tên đề tài: Nghiên cứu yếu tố tiên lượng đến tình trạng băng huyết sau sinh sớm sản phụ sinh ngả âm đạo bệnh viện Từ Dũ Người hướng dẫn: PGS.TS VÕ MINH TUẤN Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: CK 62721303 công nhận trúng tuyển chuyên khoa cấp II theo Quyết định số 3493/QĐ – ĐHYD ngày 05/09/2017 Hiệu trưởng Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh I HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II: Căn qui định Bộ Y Tế việc tổ chức đánh giá luận văn chuyên khoa cấp II; Hiệu trưởng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ký Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp số 2372/ QĐ – ĐHYD ngày 18/07/2019 gồm thành viên sau: Trách nhiệm Thành viên Hội đồng Chuyên (Học hàm, học vị, họ tên) ngành GS TS NGUYỄN DUY TÀI SPK ĐH Y Dược Tp HCM Chủ tịch PGS.TS NGUYỄN NGỌC THOA SPK BV Bưu Điện Phản biện TS VƯƠNG THỊ NGỌC LAN SPK ĐH Y Dược TPHCM Phản biện TS NGYỄN HỒNG HOA SPK ĐH Y Dược TPHCM Ủy viên thư ký TS PHAN TRUNG HÒA SPK BV Từ Dũ Ủy viên TS HUỲNH THỊ THU THỦY SPK BV Mỹ Đức Ủy viên TS LÊ THỊ THU HÀ SPK BV Từ Dũ Ủy viên TT Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Cơ quan cơng tác Hội đồng 155 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 156 Buổi đánh giá luận văn tiến hành Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh vào lúc 30 phút, ngày 29 tháng 07 năm 2019 + Có mặt: thành viên Hội đồng + Vắng mặt: thành viên Hội đồng *Thành phần đại biểu khách mời tham dự: Đính kèm danh sách II NỘI DUNG BIÊN BẢN: Giáo vụ sau đại học Khoa/ Bộ môn (hoặc đại diên Khoa/ Bộ mơn) tun bố lý do, trình bày q trình học tập, nghiên cứu học viên điều kiện để học viên bảo vệ luận văn, đọc Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn chuyên khoa cấp II Hiệu trưởng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chủ tịch Hồi đồng tiếp tục điều khiển buổi họp đánh giá luận văn, công bố thành phần Hội đồng có mặt (vắng mặt), đảm bảo điều kiện để hội đồng làm việc Ủy viên thư ký đọc tóm tắt lý lịch khoa học chứng bổ túc kiến thức sau đại học có học viên đảm bảo đầy đủ chương trình đào tạo chuyên khoa cấp II theo chuyên ngành luận văn Học viên trình bày luận văn thời gian 20 phút Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Ngọc Thoa đọc nhận xét Phản biện 2: TS Vương Thị Ngọc lan đọc nhận xét Các thành viên khác Hội đồng nêu bổ sung nhận xét (nếu có) Các thành viên Hội đồng người tham dự đặt câu hỏi phát biểu ý kiến: (ghi đầy đủ học vị, học hàm, họ tên người đặt câu hỏi nội dung câu hỏi ý kiến) ▪ PGS TS Nguyễn Ngọc Thoa: câu hỏi: mạch, HA tâm thu? (bản nhận xét) ▪ TS Vương Thị Ngọc Lan: nên giải thích cách tính cỡ mẫu mơ hình kiểm định dựa dân số nào? ▪ TS Lê Thị Thu Hà: (bản nhận xét): Các biến số M, Tính lượng máu ; … ▪ GS TS Nguyễn Duy Tài: Mục tiêu đưa chưa phù hợp với kết quả; Học viên trả lời câu hỏi thành viên Hội đồng người tham dự: (ghi câu hỏi, tóm tắt nội dung trả lời học viên theo câu hỏi ý kiến góp ý thành viên Hội đồng) - Cố gắng chỉnh sửa - Mạch, huyết áp thu: + thu thập + chưa ghi nhận vào phần biến số luận văn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 156 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 157 + thời điểm BHSS - Có bảng chạy biến số trước sinh/trong sinh đến để tiên lượng BHSS - Tỷ lệ BHSS: phụ thuộc vào cách đo lường lượng máu III HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN HỌP KÍN: Hội đồng bầu Ban kiểm phiếu: - Trưởng ban: TS.BS Lê Thị Thu Hà - Ủy viên: TS BS Nguyễn Hồng Hoa Kết bỏ phiếu: - Số phiếu phát hành: - Số phiếu thu về: - Số phiếu hợp lệ: - Số phiếu không hợp lệ: - + Tổng số điểm: 44 - + Điểm trung bình: 7,3 (Điểm luận văn) (Điểm làm trịn đến 01 (một) chữ số thập phân) IV KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG: Những kết luận khoa học bản, điểm mới, đóng góp luận văn: Xây dựng mơ hình tiên lượng BHSS sớm Cơ sở khoa học, độ tin cậy luận điểm kết luận nêu luận văn: Nghiên cứu có sở khoa học độ tin cậy Ý nghĩa lý luận thực tiễn, đề nghị sử dụng kết nghiên cứu đề tài luận văn: Nghiên cứu cần ngoại kiểm mơ hình trước áp dụng vào thực tiễn Luận văn học viên có báo khoa học liên quan cơng bố tạp chí khoa học ứng dụng, nơi ứng dụng đồng ý văn việc chuyển giao, triển khai kết nghiên cứu (hoặc có biên nghiệm thu): phải có minh chứng - Đã có báo cơng bố:☒ + Tên báo: + Tên tạp chí số: - Chưa có báo (kể gửi báo chưa công bố): ☒ Mức độ đáp ứng yêu cầu luận văn: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 157 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 158 Những điểm cần bổ sung, sửa chữa luận văn: - Qui trình BV TD - Bàn luận tỉ lệ BHSS (KTC) - Tên đề tài: nghiên cứu yếu tố tiên lượng đến tình trạng băng huyết sau sinh sớm sản phụ sinh ngả âm đạo bệnh viện Từ Dũ - Xây dựng lại mơ hình tiên lượng - Kiến nghị ngoại kiểm mơ hình Kết luận: đạt Căn vào kết chấm điểm luận văn (Luận văn đạt yêu cầu điểm trung bình cộng Hồi đồng chấm luận văn từ điểm trở lên): Hồi đồng chấm luận văn kính đề nghị Hiệu trưởng nhà trường công nhận học vị chuyên khoa cấp II cho học viên: Bùi Thị Hồng Nhu Buổi đánh giá luận văn kết thúc 15 ngày 29 tháng 07 năm 2019 ỦY VIÊN THƯ KÝ CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG TS NGUYỄN HỒNG HOA GS NGUYỄN DUY TÀI HIỆU TRƯỞNG Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 158 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc TP Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng năm 2019 KẾT LUẬN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Căn Quyết định số 2372/ QĐ – ĐHYD ngày 18/07/2019 Hiệu trưởng Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh việc thành lập Hội Đồng chấm luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II; Hôm nay, ngày 29 tháng năm 2019 Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Hội đồng họp thức để học viên: Bùi Thị Hồng Nhu bảo vệ luận văn trước Hội đồng Tên đề tài: “Nghiên cứu yếu tố tiên lượng đến tình trạng băng huyết sau sinh sớm sản phụ sinh ngả âm đạo bệnh viện Từ Dũ” Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: CK 62 72 13 03 Sau học viên trình bày luận văn trả lời câu hỏi phản biện, thành viên Hội đồng; Hội đồng họp thống nhât nội dung sau: Những kết luận khoa học bản, điểm mới, đóng góp luận văn: Xây dựng mơ hình tiên lượng băng huyết sau sinh sớm Cơ sở khoa học, độ tin cậy luận điểm kết luận nên luận văn: Nghiên cứu có sở khoa học độ tin cậy Ý nghĩa lý luận thực tiễn, đề nghị sử dụng két nghiên cứu đề tài luận văn: Nghiên cứu cần ngoại kiểm mơ hình trước áp dụng vào thực tiễn Mực độ đáp ứng yêu cầu luận văn: Đạt yêu cầu luận văn Những điểm cần bổ sung, sửa chửa luận văn Sửa tên đề tài chữ “sanh” thành “sinh”, bổ sung qui trình sinh bệnh viện Từ Dũ, định nghĩa đầy đủ biến số nền, điều chỉnh mơ hình hợp lý Kết luận: đạt Căn vào kết bỏ phiếu, chấm điểm luận văn (7,3 điểm), Hội đồng chấm luận văn đề nghị Hiệu trưởng nhà trường công nhận học vị huyên khoa cấp II cho học viên: Bùi Thị Hồng Nhu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ỦY VIÊN THƯ KÝ TS NGUYỄN HỒNG HOA Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG GS NGUYỄN DUY TÀI ... ước tính 16 5 /10 0.000 trường hợp sinh sống, BHSS chiếm tỉ lệ 31% [7] Tại bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ BHSS năm 20 06 0,38%, năm 2 0 12 1, 8 %, năm 2 015 4,94%, năm 2 016 5 ,18 % BHSS định nghĩa chảy máu từ nơi... đạo Bệnh viện Từ Dũ 2. 2.3 Dân số lấy mẫu: Sản phụ sinh ngả âm đạo bệnh viện Từ Dũ thời gian từ tháng 1/ 2 019 đến tháng 5 /2 019 2. 3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 2. 3 .1 Tiêu chuẩn nhận: - Tuổi thai ≥ 28 tuần... trường hợp 2. 4 .1 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: từ 1/ 1 /2 019 đến tháng 30/5 /2 019 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sanh khoa Hậu Sản Bệnh viện Từ Dũ 2. 5 Phương pháp chọn mẫu Ngẫu nhi? ?n