ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dày tá tràng (DDTT) bệnh phổ biến giới Việt Nam, viêm dày (VDD) bệnh thường gặp Ở Việt nam viêm dày chiếm tỷ lệ từ 50% – 60%, viêm dày mạn (VDDM) chiếm khoảng 35% - 45% bệnh lý dày tá tràng [4],[5] Tương tự giới như: Ở Phần lan, viêm dày mạn chiếm khoảng 28% dân số; Nhật Bản có tới 79% người 50 tuổi bị viêm dày mạn; Châu Âu có 30% - 50% người 60 tuổi bị viêm dày mạn [13] Chẩn đốn mơ bệnh học viêm dày mạn [16], [20], [21] đặc trưng thâm nhiễm ưu bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dày Bệnh viêm dày mạn tiến triển tiềm tàng lứa tuổi bệnh nhân từ viêm dày mạn nông trở thành viêm teo niêm mạc dày Theo Tạ Long, nguy xuất viêm teo niêm mạc dày từ viêm dày mạn không teo Việt Nam khoảng 3% năm; viêm teo niêm mạc dày bệnh nặng song ý tiềm tiến nguy lt dày (LDD), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS), ung thư dày (UTDD) xảy viêm teo nặng [8], [17], [21] Trước đây, có nhiều học thuyết giải thích nguyên nhân chế bệnh sinh viêm dày mạn, nhiên chưa có thuyết giải thích cách đầy đủ thuyết phục Chỉ tới năm 1983, B.Marshall R Warren [69] phát nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) người ta khẳng định vai trò số vi khuẩn bệnh lý dày tá tràng nói chung viêm dày mạn nói riêng Nhiễm HP mạn gây viêm dày mạn, dẫn tới viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản, tổn thương tiền ung thư [19], [21] viêm dày mạn có liên quan đên trào ngược dịch mật trào ngược tá tràng – dày Theo tác giả Phạm Quang Cử (1999) tỷ lệ viêm teo niêm mạc dày cao bệnh nhân có nhiễm HP dịch mật trào ngược với 53%, bệnh nhân nhiễm HP tỷ lệ viêm teo dày 40%, cịn bệnh nhân trào ngược dịch mật không nhiễm HP tỷ lệ viêm teo niêm mạc dày 20,05% [9] Theo tác giả Hoàng Thanh Tuyền Phạm Quang Cử “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HP, tình trạng viêm dày mạn tính bệnh nhân có trào ngược tá tràng - dày” tạp chí Y học Việt Nam số 4/2004 tỷ lệ viêm teo dày bệnh nhân nhiễm HP trào ngược tá tràng- dày 90,9% cao có ý nghĩa so với tỷ lệ viêm teo dày bệnh nhân có trào ngược tá tràng- dày (58,6%) với p < 0,05 [28] Khi nghiên cứu mặt sinh học phân tử HP, nhiều tác giả phát chủng HP mang gen CagA(+) gây độc tế bào thường chiếm tỷ lệ cao thể bệnh nặng loét dày tá tràng, ung thư dày (70 - 100%) Nếu chủng HP có gen CagA(+) gen VacA(+), gen gây rỗng tế bào, khả gây bệnh cịn cao Các cơng trình Việt Nam nghiên cứu định týp HP theo kiểu cho biết: tỷ lệ týp I (CagA(+) VacA(+)) loét dày, ung thư dày cao 73,3% 75% [14] Nguy UTDD người viêm teo nặng hang vị cao gấp 18 lần so với dày bình thường viêm teo nặng hang vị thân vị tỷ lệ UTDD cao gấp 90 lần dày bình thường [17], [40] Vậy tổn thương viêm teo niêm mạc dày có mối liên quan tới nhiễm týp HP hay khơng chưa có nghiên cứu nước đề cập đến Đó lý chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm týp Helicobacter pylori viêm teo niêm mạc dày” Đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1- Phân tích đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học viêm teo niêm mạc dày 2- Tìm hiểu đặc điểm nhiễm týp Helicobacter pylori viêm teo niêm mạc dày CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC DẠ DÀY 1.1.1 Thành dày Được cấu tạo gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc - Lớp niêm mạc: lớp thành dày, bề mặt niêm mạc dược bao phủ tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm nơi đổ tuyến dày - Lớp niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu mạch bạch huyết - Lớp cơ: gồm lớp trơn: + Lớp trong: hướng vòng + Lớp giữa: chéo + Lớp ngoài: dọc - Lớp mạc: lớp bao dày, mỏng có chứa tế bào mỡ mạch máu 1.1.2 Các tuyến niêm mạc - Tuyến thân vị tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, chia nhánh Thành tuyến gồm hai loại tế bào: té bào tế bào viền + Tế bào chính: hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I II, hoạt hoá thành pepsin + Tế bào viền: hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua yếu tố nội Tế bào viền bị kích thích histamine, gastrin thần kinh X - Tuyến hang vị: tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày, pepsinogen số yếu tố nội như: gastrin, histamine… 1.2 VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng viêm dày mạn tính thường nghèo nàn đa phần khơng có triệu chứng Triệu chứng hay gặp đau âm ỉ vùng thượng vị khơng có tính chất chu kỳ chiếm 51% khơng đặc hiệu [28] Ngồi đau âm ỉ vùng thượng vị người bệnh cịn có số triệu chứng khác như: Đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, ợ ợ chua, buồn nôn… Trên thực tế khám lâm sàng có giá trị chẩn đốn viêm dày mạn 1.2.2 Chẩn đoán - Nội soi: Chẩn đốn viêm VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi nhận định theo phân loại hệ thống Sydney (2000) - Mô bệnh học: Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm dày mạn tính Các thương tổn viêm dày theo mơ bệnh học phân loại theo Whitehead - Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dày mạn tính thể teo lượng acid tối đa giảm không 3- mEq/l Trong dó người bình thường đậm độ acid dịch vị 22- 25 mEq/l Phương pháp nước ta dùng chẩn đốn viêm dày mạn tính - Chụp dày có uống thuốc cản quang: Ngày dùng có giá trị chẩn đốn viêm dày mạn tính - Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đốn huyết viên dày mạn tính làm cách xác định nồng độ pepsinogen gastrin huyết Mức pepsinogen I huyết thấp 20 microgam/l tỷ lệ pepsinogen I / pepsinogen II thấp 1,0 với mức Gastrin huyết cao (trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân bị viêm teo dày vùng thân nặng với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 100% Pepsinogen I huyết thấp kèm theo mức gastrin huyết thấp bình thường cho thấy bệnh nhân bị viêm teo dày toàn nặng Những cá nhân có nguy cao phát triển thành ung thư dày Phương pháp chưa phổ biến chưa áp dụng nước ta 1.2.3 Nguyên nhân Cho đến nay, người ta chưa xác định xác nguyên nhân gây viêm dày mạn tính Tuy nhiên có nhiều yếu tố coi có tác động gây bệnh yếu tố thường phối hợp với bệnh nhân để gây viêm dày mạn tính Một số yếu tố nhiều tác giả cơng nhận là: - Rượu: Uống rượu mức thời gian dài viêm dày mạn Tuy nhiên vấn đề chưa làm sáng tỏ - Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò thuốc viêm, loét dày Tuy nhiên chế bệnh sinh chưa rõ ràng - Nhiễm khuẩn: + Các nhiễm khuẩn đường hô hấp như: viêm xoang, viêm amidan… thể dẫn đến viêm dày mạn tính + Helicobacter Pylori: Việc phát H Pylori tác nhân gây nhiễm khuẩn khu trú niêm mạc dày cho thấy vi khuẩn có khả gây phản ứng tế bào viêm điển hình dày H Pylori khẳng định yếu tố nguyên nhân gây viêm dày mạn xuất gần 80% trường hợp có phản ứng viêm mạn niêm mạc dày [28] - Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi - Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer - Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison Viêm teo dày thường gặp bệnh nội tiết dù khơng có thiếu máu ác tính - Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes - Trào ngược tá tràng - dày, sau cắt đoạn dày - Các yếu tố miễn dịch - tế bào - Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng NSAID, thuốc hại dày 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu để giải thích chế bệnh sinh viêm dày nói chung viêm dày mạn tính nói riêng Bình thường, hàng rào niêm mạc dày có khả hạn chế khuếch tán ngược ion H + từ lòng dày tới niêm mạc dày ion Na + từ niêm mạc tới lòng dày Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả phá vỡ hàng rào niêm mạc dày làm tăng khuếch tán ngược ion H + vào niêm mạc dày gây nên loạt phản ứng dây chuyền đưa đến hậu cuối tổn thương hoại tử chảy máu niêm mạc Tổn thương kéo dài đưa đến viêm dạy dày mạn tính 1.2.5 Phân loại viêm dày mạn 1.2.5.1 Phân loại viêm dày mạn theo mô bệnh học - Viêm dày mạn nông - Viêm dày mạn teo, chia theo mức độ: teo nhẹ, vừa, nặng - Viêm dày hoạt động, chia theo mức độ: hoạt động nhẹ, vừa, nặng Trong VDD mạn thường kèm theo polip, DSR 1.2.5.2 Phân loại viêm dày mạn theo nội soi Nội soi thấy VDD khu trú lan tỏa, phân ra: - Viêm dày typ A: Tổn thương thân vị, khơng có hang vị, tiết axit giảm gặp - Viêm dày typ B: Tổn thương hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều typ A lần, hay gặp nhiễm HP - chiếm đa số VDD thể - Viêm dày typ AB: Cả thân vị hang vị có viêm - Các tổn thương phối hợp với VDDM UTDD, LDD, U tuyến lành tính, DSR 1.2.5.3 Phân loại viêm dày mạn theo hệ thống Sydney Từ việc công nhận chứng minh vai trò quan trọng HP chế bệnh sinh bệnh lý DDTT, người ta nhận thấy phân loại VDD trước chưa thực đầy đủ, chưa tính đến yếu tố quan trọng mức độ nhiễm HP, có mặt cuả bạch cầu đa nhân biểu mức độ hoạt động VDD mạn tính Năm 1990 hội nghị tiêu hố Sydney, phân loại VDD mạn tính đưa dựa mơ bệnh học, vị trí hình ảnh nội soi Những tiến phân loại thể việc sử dụng thang cho tiêu chuẩn mô bệnh học (MBH) hình ảnh nội soi Do phân loại viêm dày mạn theo hệ thống Sydney nhiều nước áp dụng [66]: - Viêm dày xung huyết: Niêm mạc dày tính bóng, lần sần, có mảng xung huyết, dễ chảy máu chạm máy soi - Viêm dày dạng trợt phẳng: niêm mạc có nhiều trợt nơng, có giả mạc bám có trợt nơng chạy dài nếp niêm mạc - Viêm dày dạng trợt lồi: có nhiều trợt lồii (trợt dạng đậu mùa) nốt gồ bề mặt niêm mạc dày, đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo số lượng trợt lồi) - Viêm dày dạng teo: nhìn thấy mạch máu nếp niêm mạc mỏng không bơm căng lên Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dạng mảng trắng - Viêm dày xuất huyết: có đốm xuất huyết, đám bầm tím chảy máu cơ, chảy máu vào lòng dày - Viêm dày dạng phì đại: niêm mạc tính chất nhẵn bóng, nếp niêm mạc to, không xẹp bơm (>5 mm), có đám giả mạc bám - Viêm dày trào ngược dày tá tràng: niêm mạc phù nề, xung huyết, nếp niêm mạc phì đại có dịch mật dày 1.2.5.4 Phân loại theo Whitehead cộng (1985) Đây phân loại hình thái học sử dụng phổ biến nhiều bao gồm hai loại [64] - Viêm mạn nông: Trong viêm mạn nông thâm nhiễm nhiều bào tương đơn nhân bạch cầu mono, chủ yếu phần ba vùng khe niêm mạc dày, tuyến dày phía bình thường - Viêm mạn teo: Là thương tổn có phối hợp biểu mô tuyến tuyến Tế bào viêm xâm nhập toàn chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích số lượng tuyến dựa vào mức độ giảm tuyến mà chia thành: Viêm teo nhẹ, vừa, nặng + Viêm teo nhẹ: Số lượng tuyến giảm Khơng có dị sản ruột dị sản ruột nhẹ Xâm nhập tế bào viêm loại lympho + Viêm teo vừa: Số lượng thể tích tuyến giảm nhiều chưa hồn tồn Mô liên kết tăng sinh làm tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế bào lympho, tương bào, dị sản ruột + Viêm teo nặng: số lượng thể tích tuyến giảm nhiều hồn tồn Mơ liên kết tăng sinh xơ, tuyến lại phân bbố thành nhóm, chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt Xâm nhập rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng + Dị sản ruột: Viêm dày mạn teo thường kèm với dị sản Các tế bào dị sản tế bào chưa trưởng thành, có số hình ảnh giống với niêm mạc bào thai Trong trình tiến triển viêm teo tế bào dày bình thường biến thay tế bào dị sản Có hai loại dị sản thường thấy viêm niêm mạc dày teo * Dị sản ruột: Là thay niêm mạc dày niêm mạc ruột Các tế bào tuyến ruột dị sản có thành phần bắt màu giống tế bào niêm mạc ruột bình thường Các tuyến ruột dị sản xuất niêm mạc viêm teo vùng hang vị thân dày Trong giai đoạn sớm viêm teo dày mạn có đám nhỏ tuyến kiểu ruột đựoc tìm thấy niêm mạc dày bình thường Trong viêm teo dày nặng giai đoạn muộn tồn niêm mạc dày bị “ruột hóa” hồn tồn., bề mặt niêm mạc dày bị thay hoàn toàn bề mặt niêm mạc kiểu ruột với tế bào ly có chân (goblet) * Dị sản giả môn vị: Là thay tuyến thândạ dày tế bào sáng đặc trưng tuyến niêm mạc môn vị Những tế bào sáng vùng dị sản giả môn vị không giống tế bào vùng hang vị bình thường mặ cấu trúc mà cịn giống chức Chúng sản xuất chất nhày đặc trưng tuyến hang vị bình thường sản xuất pepsinogen II 1.2.5.5 Dị sản ruột Dị sản ruột hình ảnh thường thấy viêm dày mạn tính đặc biệt viêm teo niêm mạc dày Đây tình trạng tổn thương mà niêm mạc dày thay tế bào biểu mơ kiểu ruột (các tế bào có chân chứa nhày, tuyến hốc kiêu ruột, có tế bào Paneth), thấy nhung mao giống ruột Bình thường tế bào nằm màng đáy tuyến dày, tập trung lại đáy hốc tuyến ruột non Dị sản ruột chia thành ba loại sau + Týp I (dị sản ruột hoàn toàn): Bao gồm tế bào ruột non với bờ bàn chải tế bào hình chén tiết sialomucin Các khe tuyến thẳng, cấu trúc đặn + Týp II (dị sản ruột khơng hồn tồn): Các tế bào hấp thu khơng có có Có mặt tế bào hình trụ “trung gian” giai đoạn biệt hóa, tiết chất nhày trung tính siamulocin acid Các tế bào hình ly có chân tiết siamulocin đơi sulfomucin Cấu trúc tuyến khơng cịn thẳng, + týp III (dị sản ruột khơng hồn tồn): Các tế bào khơng biệt hóa nhiều týp II, tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, tế bào hình ly có chân tiết siamulocin sulfomucin Không gặp tế bào hập thu, cấu trúc tuyến bị thay đổi nhiều 1.2.5.6 Loạn sản Loạn sản hình ảnh sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân, chất nguyên sinh, thay đổi tỷ lệ nhân chất nguyên sinh Theo tổ chức y tế giới lọa sản chia làm ba mức độ: + Loạn sản nhẹ: mơ học thấy thây đổi ít, tế bào biểu mơ phủ tuyến hình trụ tăng ưa kiềm nhân tế bào tương đối đồng dạng, thon dài xếp phía màng đáy Tỷ lệ nhân chất nguyên sinh tăng nhẹ + Loạn sản vừa: Biểu tính biệt hóa hồn tồn tế bào biểu mô nhân tế bào lớn trở lên tròn hơn, tỷ lệ nhân chất nguyên sinh tăng rõ, tăng số nhân chia Cấu trúc tuyến khơng cịn bình thường + Loạn sản nặng: Có biến đổi khơng điển hình tế bào cấu trúc tuyến đa hình thái tế bào nhân, tế bào xếp giả hàng nhiều hàng tuyến khơng bình thường xuất nhiều nhân chia co nhân chia khơng điển hình 1.3 HELICOBACTER PYLORI Năm 1982, Warren JR Marshall BJ phân lập chủng vi khuẩn từ mẫu sinh thiết dày bệnh nhân loét hành tá tràng đặt tên Campylobacter pyloridis [62] Năm 1983, ông nuôi cấy thành công chủng vi khuẩn cơng trình nghiên cứu đăng tạp chí Lancet [63] Những nghiên cứu cho 4.4 MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY Viêm teo niêm mạc dày chẩn đốn dựa vào mơ bệnh học, tiêu chuẩn vàng để xác định Hiện phân loại viêm teo niêm mạc dày áp dụng chủ yếu theo tiêu chuẩn phân loại Whitehead [64], theo viêm teo dày phân thành loại: viêm teo nhẹ, viêm teo vừa, viêm teo nặng Bảng 3.9 cho thấy viêm chủ yếu hang vị kết hợp với thân vị chiếm 92,8%, viêm hang vị đơn gặp 7,2% trường hợp, q trình nghiên cứu khơng gặp trường hợp viêm thân vị đơn Bảng 3.10 thấy viêm teo dày mức độ vừa chiếm tỷ lệ nhiều 50,7% trường hợp, có 15,9% viêm teo dày mức độ nặng; Viêm teo nhẹ gặp 23 trường hợp (33,4%) Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Hoàng Thanh Tuyền [29] thấy chủ yếu viêm teo mức độ nhẹ chiếm 67,2% nhóm có trào ngược dịch mật 62,8% nhóm khơng có trào ngược dịch mật Tạ Long [19] nghiên cứu 560 bệnh nhân VDDM thấy tỷ lệ viêm teo hang vị 70,2% chủ yếu viêm teo nhẹ, viêm teo vừa nặng chiếm 39% Mức độ nhiễm HP(+) gặp 39,1% trường hợp, HP(++) 26,1%, HP(+++) 34,8% (bảng 3.12) Khi xem xét liên quan mức độ viêm teo niêm mạc dày với mức độ nhiễm HP thấy rằng: bệnh nhân viêm teo niêm mạc dày nặng tỷ lệ nhiễm HP(+++) cao 72,7 %, tỷ lệ nhiễm HP(+) HP(++) tương ứng 9,1 % 18,2% Trong bệnh nhân viêm teo nhẹ ngược lại có mức độ nhiễm HP(+++) thấp chiếm 17,4%, lại nhiễm HP(+) HP(++) cao nhiều với tỷ lệ 52,2% 30,4% Các kết lại bệnh nhân viêm teo mức độ vừa cho thấy mức độ viêm teo niêm mạc dày nặng mức độ nhiễm nhiều (biểu đồ 3.4), vả liên quan mức độ viêm teo niêm mạc dày với mức độ nhiễm có ý nghĩa thống kê với χ = 10,53; p < 0,05 Nghiên cứu Miyjai H cộng qua 461 bệnh nhân [50] bị nhiễm thúc đẩy trình viêm teo dày nhanh Một số nghiên cứu tác giả nước thấy có tương ứng rõ rệt mức độ viêm hoạt động niêm mạc dày với mức độ nhiễm [48] Hojo cộng điểm tài liệu diệt diễn biến viêm teo , dị sản ruột từ 1992 đến tháng năm 2004 Định hướng thay đổi viêm teo thấy 11/ 25 báo cáo thấy cải thiện có ý nghĩa, 1/ 25 báo cáo có ý nghĩa 13/ 25 báo cáo cịn lại thay đổi khơng có ý nghĩa Ngược lại 28 nghiên cứu tập trung thay đổi dị sản ruột có 4/ 28 mơ tả cải thiện có ý nghĩa Nardone G cộng nghiên cứu 12 năm từ 1992 đến 2004 thấy thay đổi thay đổi mô bệnh học viêm teo dị sản ruột sau diệt trừ thấy thay đổi khơng có ý nghĩa so với kết trước [trích dẫn 7] Nghiên cứu Trịnh Tuấn Dũng năm 2000 [11] cho thấy viêm hoạt động 85- 100% số bệnh nhân khơng tìm thấy ; ngược lại tỷ lệ nhiễm cao có viêm dày hoạt động Bảng 3.11 thấy thể viêm dày hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ nhiều 42,1% trường hợp, sau thể viêm hoạt động vừa 26,1% thể hoạt động nhẹ 18,8% Trong nghiên cứu thấy đa phần viêm dày thể hoạt động chiếm 87%, có 13,0% trường hợp viêm dày thể không hoạt động Trong số 69 bệnh nhân viêm teo chúng tơi thấy có 29 bệnh nhân (42%) có DSR LS, có 17,4% DSR 2,9% LS đơn thuần; DSR có kèm theo LS hay gặp chiếm tỷ lệ 21,7% Bảng 3.16 so sánh hai nhóm có khơng có DSR, LS dày cho thấy mức độ nhiễm lớn tỷ lệ viêm teo kèm theo DSR, LS lớn Cụ thể nhóm có DSR, LS tỷ lệ nhiễm HP(+++) cao so với nhóm khơng có DSR, LS tương ứng 55,2% 20% Ngược lại tỷ lệ nhiễm HP(+) nhóm có DSR, LS 13,8% thấp nhóm khơng có DSR, LS 57,5% Liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết cao kết nghiên cứu Hoàng Thanh Tuyền: nghiên cứu tác giả nhiễm tỷ lệ dị sản ruột 28,6%, loạn sản 8,6% cao so với nhóm khơng nhiễm mức có ý nghĩa thống kê dị sản ruột khơng có ý nghĩa thống kê loạn sản (13,5% 1,7%) [29] Một nghiên cứu khác Nguyễn Cảnh Bình cộng [3] Nguyễn Văn Thịnh [26] cho thấy chưa có mối liên hệ dị sản ruột tỷ lệ HP(+) nhóm DSR 79,6% cao nhóm khơng có DSR (71,1%) khơng có loạn sản trường hợp HP(+) có 3% loạn sản trường hợp (-)… 4.5 LIÊN QUAN GIỮA VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY VỚI DỊ SẢN RUỘT, LOẠN SẢN Viêm teo niêm mạc dày mạn tính sở nhiễm dễ dẫn đến dị sản ruột, loạn sản Đây vấn đề nhiều nhà nghiên cứu nước đề cập đến Theo Hoàng Thanh Tuyền [29] nghiên cứu 120 bệnh nhân có nhiễm hai nhóm 50 bệnh nhân có trào ngược 70 bệnh nhân khơng có trào ngược dịch mật thấy tỷ lệ dị sản ruột hai nhóm 28% 28,6%, loạn sản hai nhóm nghiên cứu 12% 8,6%; Theo Phạm Quang Cử [9] mối liên quan nhiễm với dị sản ruột 34,5% 12% loạn sản Kết nghiên cứu thấy rằng: số trường hợp viêm teo nhẹ vừa có từ 34- 35 % có dị sản ruột, loạn sản bệnh nhân viêm teo mức độ nặng có tỷ lệ DSR, LS cao 81,8% (bảng 3.15) Liên quan mức độ viêm teo với dị sản, loạn sản ruột mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Không gặp viêm teo thân vị đơn nghiên cứu Một nghiên cứu khác Nguyễn Quang Chung cộng [7] thấy tỷ lệ tổn thương mô bệnh học nhiễm , viêm hoạt động, viêm mạn tính, viêm teo hang vị cao thân vị Liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong nghiên cứu tác giả khơng gặp trường hợp có dị sản ruột, loạn sản thân vị Viêm teo niêm mạc dày mạn tính dài ngày thường dẫn đến biến đổi mô bệnh học niêm mạc dày dễ phát triển nguy dẫn đến dị sản ruột lan rộng ung thư sớm dày Nguy ung thư dày có liên quan tới mức độ nặng lan rộng viêm teo, dị sản ruột loạn sản, yếu tố kích thích ban đầu vai trị tiến triển chưa rõ Điều dẫn tới câu hỏi quan trọng điều trị diệt trừ hồi phục tổn thương tiền ung thư ngăn chặn trình sản sinh ung thư dày hay khơng Nhiều tác giả nước ngồi theo dõi trình điều trị diệt cho thấy dị sản ruột có thay đổi khơng có ý nghĩa viêm teo có giảm 4.6 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC GEN CagA VÀ VacA VỚI VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY, DỊ SẢN RUỘT, LOẠN SẢN 4.6.1 CagA viêm teo niêm mạc dày, dị sản ruột loạn sản CagA VacA hai gen chủng , nguyên nhân gây nên viêm dày cấp giai đoạn đầu, viêm mạn tính Q trình viêm mạn kéo dài dẫn đến viêm teo niêm mạc dày có nhiều biến chứng loét dày tá tràng, ung thư dày…Đây vấn đề nhiều nhà khoa học ghi nhận Những nghiên cứu gần cho thấy vai trò CagA VacA có liên quan đến viêm teo niêm mạc dày Nghiên cứu thấy viêm teo niêm mạc dày tỷ lệ CagA (+) 43,5% (bảng 3.17) Liên quan CagA với mức độ viêm teo niêm mạc dày nhiều tác giả khẳng định Trong nghiên cứu thấy CagA (+) tỷ lệ viêm teo mức độ nặng 33,3% viêm teo vừa 46,7% (bảng 3.18) Tỷ lệ viêm teo vừa nặng chiếm 80% cao nhiều so với nghiên cứu Hoàng Thanh Tuyền 62,5% [29] Khi CagA (-) tỷ lệ viêm teo niêm mạc mức độ vừa nặng 56,4%, viêm teo nặng 2,6%, nghiên cứu Hồng Thanh Tuyền 36,6% viêm teo vừa, khơng có trường hợp viêm teo mức độ nặng Tuy nhiên tác giả tổn thương niêm mạc dày nặng với mức độ teo khác tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản ruột cao tập trung bệnh nhân có nhiễm mà CagA (+) Theo Nguyễn Duy Thắng [23] bệnh nhân nhiễm chủng có CagA (+) tỷ lệ viêm teo niêm mạc cao tỷ lệ dị sản ruột 35,7% Tỷ lệ viêm teo dị sản ruột nhóm bệnh nhân có CagA (+) CagA (-) khơng có khác biệt Nghiên cứu Kuipers E J cộng [47] 62% số bệnh nhân có nhiễm CagA có viêm teo niêm mạc dày Nhiễm khuẩn với chủng CagA (+) có nguy tăng phát triển viêm teo niêm mạc dày dị sản ruột Nghiên cứu thấy liên quan nhiễm mang gen CagA với viêm teo niêm mạc dày mức độ khác có ý nghĩa thống kê với χ = 17,04; p < 0,05 Bảng 3.19 bệnh nhân có dị sản ruột, loạn sản kèm theo tỷ lệ nhiễm CagA(+) chiếm 72.4% CagA (-) 27,6% Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu khác số tác giả nước như: Nghiên cứu Nguyễn Văn Thịnh [25] cho thấy nhóm có dị sản ruột tỷ lệ nhiễm với CagA (+) chiếm 72,7%, cao có ý nghĩa thống kê với CagA (-) Ngược lại nhóm khơng có dị sản ruột tỷ lệ CagA (+) 39,4% thấp có ý nghĩa với CagA (-) 60,6% Phần lớn chủng phân thành nhóm có kiểu hình khác dựa vào có mặt hay khơng Protein mang độc tố tế bào CagA gen CagA sản suất độc tố gây rỗng tế bào VacA gen VacA sản xuất Các độc tố gây tổn thương trực tiếp lên tế bào biểu mô dày Các gen mã hóa cho độc tố khác phân lập tiểu đảo PAI picA, picB gọi Cagb, CagC iceA iceB Các protein gen PAI sản xuất kích thích tế bào biểu mơ chế tiết cytokin gây phản ứng viêm mạnh Các nghiên cứu gần cho thấy gen độc hại dấu hiệu báo trước thể nặng bệnh nhân Sự có mặt CagA báo trước thể bệnh nặng như: Viêm teo niêm mạc dày, dị sản ruột, loạn sản, ung thư dày…Mức độ không đồng vùng CagA xác thực dấu diệu nhận dạng tiềm ẩn xuất bệnh Nghiên cứu Rudi J Koebe cộng [] cho thấy kháng thể kháng CagA 84,2% bệnh nhân loét dày 67,4% bệnh nhân viêm dày; Atherton J [31] cho loét gắn liền với CagA… Hidekazu Suzuki cộng [44] có kết tương tự nghiên cứu 30 bệnh nhân lt dày có (+) qua ni cấy mơ bệnh học làm PCR mảnh sinh thiết cho thấy 73% số bệnh nhân có CagA (+) Theo tác giả Iwahashi M (Nhật Bản) [46] nghiên cứu 738 cư dân làng thấy tỷ suất chênh (OR) phát triển viêm teo dày mạn 4,26% người nhiễm có CagA (+); 3,87 người nhiễm CagA (-) nam 4,92; 3,02 nữ so với người không nhiễm Từ đó, tác giả rút kết luận nhiễm chủng sản xuất CagA có liên quan đến tăng nguy xuất viêm teo dày mạn tính có với chủng không sản xuất CagA Tác giả Maaroos HI cộng [49] nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm dày nhiễm theo dõi 18 năm rút kết luận có liên quan có ý nghĩa quan trọng nhiễm chủng sản xuất Protein CagA với viêm teo dày vùng hang vị thân vị Một nghiên cứu khác Ruzsovics A cộng 43 mẫu sinh thiết niêm mạc 43 bệnh nhân có sử dụng phương pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch PCR rút kết luận: Nhiễm chủng CagA (+) làm thúc đẩy tăng sinh tế bào niêm mạc dày tăng nguy xuất dị sản ruột [62] Nghiều tác giả người Italia sâu nghiên cứu dạng khác gen Cag cách làm PCR từ nuôi cấy bệnh phẩm sinh thiết bệnh nhân nhiễm để xác định CagA, CagE (nằm vị trí nửa bên phải gen Cag), vir B11 (nằm vị trí nửa bên trái gen Cag) cho thấy kết không đồng gen CagA thường thấy trường hợp viêm teo dày so với viêm dày không teo loét tá tràng [58] 4.6.2 VacA viêm teo niêm mạc dày, dị sản ruột, loạn sản Nghiên cứu thấy (bảng 3.20) nhiễm HP VacA (+) tỷ lệ viêm teo niêm mạc dày mức độ là: nặng chiếm 22,2%; vừa chiếm 48,9 % nhẹ là28,9 % Còn với trường hợp nhiễm HP VacA (-) tỷ lệ viêm teo mức độ nặng thấp chiếm 4,2%; viêm teo mức độ vừa nhẹ chiếm 95,8% Tuy nhiên liên quan nhiễm chủng HP có hay khơng có gen VacA với mức độ viêm teo niêm mạc dày ý nghĩa thống kê với χ = 4,05, p > 0,05 Bảng 3.21 cho thấy nhiễm HP VacA (+) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản chiếm 79,3% cao so với nhóm nhiễm HP VacA(-) 20,7% Liên quan nhiễm HP mang gen VacA với dị sản ruột, loạn sản bệnh nhân viêm teo niêm mạc dày có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu Hoàng Thanh Tuyền [29] cho thấy chủng HP VacA (+) VacA (-) tỷ lệ viêm teo nặng gặp 10% với VacA (+), VacA (-) không gặp trường hợp hai nhóm có khơng có trào ngược dịch mật dày Liên quan khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nghiên cứu Vac A (+) tỷ lệ dị sản ruột loạn sản 71,4% nhóm có trào ngược dịch mật 34,6% nhóm khơng trào ngược dịch mật VacA (-) tỷ lệ 25% 34,5% Liên quan có ý nghĩa nhóm có trào ngược dịch mật khơng có ý nghĩa nhóm khơng có trào ngược dịch mật Trần Ngọc Ánh nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HP VacA (+) bệnh nhân ung thư dày so với nhóm chứng cho thấy: Tỷ lệ nhiễm HP VacA (+) cao nhóm có viêm teo mạn tính 85,7%, cao có ý nghĩa thống kê với nhóm viêm cấp viêm mạn nông (p < 0,05) Tỷ lệ dị sản ruột loạn sản nhóm VacA (+), ung thư dày 47,6% cao so với nhóm viêm dày Nguy ung thư dày người nhiễm HP VacA (+) cao gấp 37,27 lần so với người nhiễm HP VacA (-) [1] Nghiên cứu Nguyễn Văn Thịnh [25] cho thấy tỷ lệ nhiễm chủng VacA (+) chiếm cao 72,7% nhóm có dị sản ruột so với 45,5% nhóm khơng có dị sản ruột Trong nhóm khơng có dị sản ruột chủng VacA (-) nhiễm cao nhóm có dị sản ruột (54,5% so với 27,3%) Theo Cittelly DM cộng [trích dẫn 29] nghiên cứu 137 bệnh nhân nhiễm chia thành nhóm: ung thư dày, loét dày, dị sản ruột, viêm teo dày viêm dày không teo thấy tỷ lệ nhiễm VacA s1 thấp bệnh nhân viêm dày không teo 43%, thấp có ý nghĩa bệnh nhân ung thư dày, dị sản ruột 81% (p< 0,05) Theo Bolek B K cộng [33] sử dụng đa mồi nhằm xác định gen CagA, VacA s1 s2, m1 m2 bệnh nhân loét tá tràng, loét dày viêm dày rút kết luận có mối liên quan có ý nghĩa kiểu gen CagA (+), VacA s1m1 với tình trạng bệnh lý nặng loét dày, tá tràng so với viêm dày Nghiên cứu Soletrmann cộng [59] thấy hai nhóm có dị sản ruột nhóm khơng có dị sản ruột tỷ lệ nhiễm HP mang kiểu gen VacA s1, CagA (+) có liên quan dị sản ruột, mức độ viêm niêm mạc nặng thân vị hang vị xuất loét dày Nhiễm HP mang kiểu gen VacA m1 có liên quan đến viêm dày nặng vùng thân vị, nhiễm HP mang kiểu gen VacA s2 m2 thấy viêm nặng dị sản ruột Tác giả kết luận nhiễm chủng mang kiểu gen có độc tính cao yếu tố quan trọng để xác định mức độ tổn thương nặng, viêm teo dày dị sản ruột Nghiên cứu khác Zambon CF cộng [trích dẫn từ 29] 167 bệnh nhân cho thấy gen VacA s1 liên quan có ý nghĩa với viêm hoạt động vùng hang vị dị sản ruột (p < 0,05 p < 0,001) Nghiên cứu khác tác giả người Bồ Đào Nha [trích dẫn từ 29] xác định gen chủng PCR 221 bệnh nhân viêm dày mạn 222 bệnh nhân ung thư dày thấy có khả làm tăng nguy ung thư dày bệnh nhân nhiễm chủng VacA s1, VacA so với trường hợp nhiễm VacA (-) Qua nghiên cứu tác giả nước ta thấy có liên quan chủng VacA s1, VacA m1 với viêm teo dày mức độ nặng nhẹ khác Trong nghiên cứu liên quan VacA viêm teo mạn dày khơng có ý nghĩa; số tác giả khác nước kết luận: khơng có liên quan gen VacA với viêm teo dày mạn tính Đây điều khác biệt với số tác giả nước ngồi, điều giả thích chưa thể xác định phân týp VacA s1 s2, m1 m2 4.7 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM CÁC TÝP HELICOBACTER PYLORI Nghiên cứu đặc điểm nhiễm týp HP bệnh nhân viêm teo niêm mạc qua bảng 3.22 cho thấy nhiễm HP týp I gặp 30 trường hợp (43,5%) chiếm tỷ lệ nhiều nhất, sau HP týp II chiếm 34,8%, HP týp IV gặp 15 trường hợp chiếm 21,7% Nghiên cứu không gặp trường hợp nhiễm HP týp III Bảng 3.23 thấy bệnh nhân nhiễm HP týp I tỷ lệ viêm teo dày mức độ nặng cao 33,3% Trong nhiễm HP týp II viêm teo mức độ nặng gặp 4,2% HP týp IV khơng có trường hợp viêm teo mức độ nặng Viêm teo mức độ vừa nhiễm HP týp II týp IV 54,2% 53,3%, viêm teo nhẹ gặp hai týp 41,7% 46,7% Liên quan nhiễm týp HP với mức độ viêm teo dày mạn tính có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu Hoàng Thanh Tuyền [29] so sánh týp với mức độ viêm teo dày hai nhóm có trào ngược dịch mật khơng có trào ngược dịch mật thấy nhiễm HP týp I (cagA (+) , VacA (+)) viêm teo mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao 71,4% so với mức độ nhẹ 14,3%, mức độ nặng chiếm 14,3%, nhiễm HP týp II (CagA (-) VacA (-)) khơng có trường hợp viêm teo mức độ nặng, mức độ nhẹ gặp 68,2% trường hợp, nhiễm HP týp IV (CagA (-) VacA (+)) có đến 100% trường hợp viêm teo mức độ nhẹ Liên quan nhiễm týp HP với mức độ viêm teo dày có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở nhóm khơng có trào ngược dịch mật thấy khơng có trường hợp bị viêm teo nặng ba týp, viêm teo nhẹ chiếm tỷ lệ cao ba týp HP Tuy nhiên liên quan khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.24 cho thấy bệnh nhân có dị sản ruột, loạn sản nhiễm HP týp I (CagA (+) VacA (+)) gặp 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 72,4 ; nhiễm HP týp II gặp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,7% týp IV có trường hợp tỷ lệ 6,9% Ngược lại bệnh nhân khơng có DSR, LS tỷ lệ nhiễm HP týp I thấp nhiều 22,5%, nhiễm HP týp II týp IV cao với tỷ lệ 45% 62,5% Liên quan nhiễm týp HP khác với dị sản ruột, loạn sản có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu Hoàng Thanh Tuyền [29] cho thấy nhiễm HP týp I tỷ lệ dị sản, loạn sản kết hợp 80% nhóm có trào ngược dịch mật, 40% nhóm khơng có trào ngược dịch mật; nhiễm HP týp II 25% 34,5%; týp IV 50% 31,3% Nghiên cứu Nguyễn Văn Thịnh [25] 66 bệnh nhân viêm dày mạn tính chia làm nhóm có dị sản ruột không dị sản ruột thấy rằng: Tỷ lệ nhiễm HP týp I (CagA (+) VacA (+)) nhóm có dị sản ruột cao hẳn nhóm khơng có dị sản ruột (66,6% so với 39,4%) Ngược lại tỷ lệ nhiễm HP týp II (CagA (-) VacA (-)) nhóm khơng có dị sản ruột cao hẳn nhóm có dị sản ruột (57,6% so với 21,2%) với p < 0,05; đồng thời tác giả kết luận có liên quan chủng HP CagA (+) VacA (+) với dị sản ruột Nghiên cứu Sozzi M, Tomasini ML, Vindigni C cộng [58] thấy nhiễm chủng HP (CagA (+) VacA (+)) có liên quan đến tổn thương nặng viêm dày mạn tính: viêm teo dày, dị sản ruột, loạn sản Điều giải thích điều kiện nước ta chưa thể xác định gen khác CagA có mặt CagAPAI như: CagA1, CagA5, CagAT…hay phân týp gen VacA là: s1, s2, m1, m2 mà có mặt hay khiếm khuyết hay nhiều gen ảnh hưởng đến việc làm tăng giảm tổn thương niêm mạc dày Nghiên cứu Chang YH cộng [36] 97 mẫu sinh thiết niêm mạc dày thấy rằng: bệnh nhân nhiễm chủng HP mang gen CagA (+) VacA s1/m2 có liên quan đến loét dày mức độ viêm niêm mạc dày nặng so với bệnh nhân nhiễm chủng HP (CagA (-) VacA (-)) Theo nghiên cứu Cristina Noguera cộng tiến hành 370 bệnh nhân hai vùng địa lý khác (192 người Bồ Đào Nha 178 người Clombia) cho thấy người nhiễm chủng HP VacA s1, m2, CagA (+) liên quan có ý nghĩa với mật độ cao hơn, mức độ thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân nặng hơn, xuất viêm teo dày, dị sản ruột tổn thương biểu mô niêm mạc dày so với người nhiễm chủng HP vacA s2, m2, CagA (-) [trích dẫn từ 29] Nghiên cứu số tác giả khác như: Bolek BK cộng [33] cho kết bị nhiễm chủng HP mang gen CagA (+) VacA s1 có liên quan có ý nghĩa với viêm teo dày, dị sản ruột hang vị, mức độ nặng viêm niêm mạc dày xuất loét dày so với nhiễm chủng HP (CagA (-) VacA s2m2) Qua nghiên cứu thấy người bệnh nhiễm HP týp I (CagA (+) VacA (+)) khả viêm teo dày mạn tính, dị sản loạn sản ruột cao người nhiễm týp khác, liên quan có ý nghĩa thống kê Ở việt Nam chưa có điều kiện xác định phân týp VacA nên xác định týp I, týp khác cần tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ hơn, đặc biệt týp II Mặt khác cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn nên cần tiếp tục nghiên cứu thêm để có câu kết luận xác vấn đề KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 69 trường hợp viêm teo niêm mạc dày từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2010 Phòng nội soi bệnh viện 19.8 Bộ Cơng an chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học viêm teo dày Lâm sàng: Các triệu chứng thường nghèo nàn, triệu chứng đau vùng thượng vị chủ yếu viêm teo dày mạn tính chiếm 85,5% Nội soi: Trong soi xác định 15,9% trường hợp có viêm teo dày mạn tính Mơ bệnh học: - Viêm teo dày mức độ nhẹ chiếm 23 trường hợp (33,4%) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản kèm theo chiếm 34,8%; mức độ vừa 35 trường hợp (50,7%) với 12 trường hợp có dị sản ruột, loạn sản chiếm 34,3%; mức độ viêm teo nặng gặp 11 trường hợp (15,9%) với đa số có kèm dị sản ruột, loạn sản (9/11= 81,8%) Liên quan mức độ viêm teo với dị sản, loạn sản ruột mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Viêm dày thể hoạt động chiếm 87% trường hợp, thể viêm hoạt động nhẹ có 13 trường hợp (18,8%); thể hoạt động vừa có 18 trường hợp (26,1%); thể hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ cao 42,1% - Nhiễm HP(+++) chiếm tỷ lệ 34,8%, HP(+) gặp 39,1% trường hợp; mức độ nhiễm HP nhiều tỷ lệ viêm teo nặng cao: Khi HP(+++) viêm teo nặng 72,7%; HP(++) viêm teo nặng 18,2% 9,1% HP(+) Liên quan nhiễm Hp với mức độ viêm teo có ý nghĩa với p < 0,05 Các týp HP viêm teo niêm mạc dày - Tỷ lệ CagA (+) 30 trường hợp (43,5%), CagA (+) viêm teo mức độ nặng 33,3%, có 20% trường hợp viêm teo nhẹ Liên quan có ý nghĩa với p < 0,05; CagA (+) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản 72,4 % CagA(-) dị sản ruột, loạn sản 27,6 % Liên quan CagA với dị sản ruột, loạn sản có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ VacA (+) chiếm 45 trường hợp (65,2%); VacA (+) viêm teo nặng 22,2%, viêm teo vừa 48,9%, có 28,9% viêm teo nhẹ Liên quan VacA với mức độ viêm teo dày khơng có ý nghĩa với p > 0,05 Với VacA (+) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản 73,9% ; VacA (-) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản chiếm20,7% Liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Týp I chiếm tỷ lệ 43,5% trường hợp, týp II 34,8% týp IV 21,7%; không gặp týp III nghiên cứu - Liên quan nhiễm týp HP với mức độ viêm teo dày thấy rằng: Khi nhiễm HP týp I viêm teo nặng 33,3%, viêm teo vừa 46,7% viêm teo nhẹ 20,0%; Nhiễm HP týp II có 4,2% viêm teo nặng, 54,2% viêm teo vừa viêm teo nhẹ 41,7%; Nhiễm HP týp IV khơng có trường hợp viêm teo mức độ nặng, viêm teo nhẹ gặp 46,7% ; viêm teo vừa 53,3% Liên quan có ý nghĩa với p < 0,05 Bệnh nhân có dị sản ruột, loạn sản tỷ lệ nhiễm HP týp I 72,4%; nhiễm HP týp II 20,7%; nhiễm HP týp IV 6,9%; HP týp III không gặp rường hợp Liên quan týp HP với dị sản ruột, loạn sản có ý nghĩa với p < 0,05 ... sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm týp Helicobacter pylori viêm teo niêm mạc d? ?y? ?? Đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1- Phân tích đặc điểm lâm sàng, nội soi, mơ bệnh học viêm teo niêm mạc d? ?y 2- Tìm... hiểu đặc điểm nhiễm týp Helicobacter pylori viêm teo niêm mạc d? ?y CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC DẠ D? ?Y 1.1.1 Thành d? ?y Được cấu tạo gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc - Lớp niêm. .. xuất niêm mạc viêm teo vùng hang vị thân d? ?y Trong giai đoạn sớm viêm teo d? ?y mạn có đám nhỏ tuyến kiểu ruột đựoc tìm th? ?y niêm mạc d? ?y bình thường Trong viêm teo d? ?y nặng giai đoạn muộn tồn niêm