Tối ưu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh TS.BS Phạm Quốc Toản Bệnh viện quân y 103 ĐẶT VẤN ĐỀ THA: thường gặp bệnh thận mạn tính, cao BN LMCK (~ 90%)  THA: nguyên nhân thứ gây bệnh thận mạn tính  THA làm gia tăng nguy biến chứng tim mạch cấp mạn tính, gia tăng tỉ lệ tử vong nguyên tim mạch/LMCK  Kiểm soát HA → giảm biến cố tim mạch, giảm tỉ lệ tử vong BN LMCK  ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ BN có tăng huyết áp theo giai đoạn bệnh thận mạn tính (Nguồn ASRDS Annual Report Data - 2009) ĐẶT VẤN ĐỀ tháng Tỉ lệ tăng huyết áp BN LMCK theo thời gian lọc máu (n = 65393, tuổi TB 61, Thời gian LMCK năm) ĐẶT VẤN ĐỀ Mối liên quan HATT trước lọc tỉ lệ tử vong BN LMCK ĐẶT VẤN ĐỀ 42,4% Tử vong nguyên tim mạch Nguồn dự liệu bênh thận Hoa Kỳ - 2013 Phân độ tăng huyết áp theo ESC 2013 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) < 120 < 80 HA bình thường 120 - 129 80 - 84 HA bình thường cao 130 -139 85 - 89 THA độ I 140 – 159 90 – 99 THA độ II 160 – 179 100 – 109 THA độ III ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 HA tối ưu Tương tự phân độ THA theo JNC VI; WHO 2003, HTMHVN 2015 CƠ CHẾ BỆNH SINH * Tăng huyết áp nguyên nhân gây BTMT triệu chứng dễ nhận biết BTMT gây nguyên khác * THA BN BTMT gây phối hợp yếu tố thần kinh, thể dịch yếu tố tổn thương mạch máu  Hoạt hóa hệ rennin-angiotensin-aldosteron  Các yếu tố liên quan đến thể dịch  Tăng cứng động mạch  Yếu tố thần kinh Hoạt hóa hệ rennin - angiotensin - aldosteron Bệnh sinh THA bệnh thận mạn tính CHẨN ĐỐN TĂNG HUYẾT ÁP  Theo Tổ chức Y tế Thế giới: người lớn, đo huyết áp (HA) theo phương pháp chuẩn Korotkoff, chẩn đoán THA: HA tâm thu  140 mmHg và/ HA tâm trương  90 mmHg  Khi đo huyết áp liên tục 24 giờ, HATB 24 với HA tâm thu  130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương  80 mmHg gọi tăng huyết áp 16 Kiểm soát tăng huyết áp BN LMCK  Mục tiêu: Trước lọc: HATT < 140 mmHg HATTr < 90 mmHg Sau lọc: HATT < 130 mmHg HATTr < 80 mmHg KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK BƯỚC KIỂM SOÁT CHẾ ĐỘ ĂN, UỐNG, CÂN KHÔ * Tiết chế muối: < g NaCl/ngày 2,5 – 3,8 g NaCl/ngày với BN THA khó KS * Dịch lọc: Na+ < 135 mmol/l * Đánh giá trọng lượng khô: + Khám LS: phù, rales/phổi + Đo CVP, đường kính IVC + Đo máy BCM: xác * Siêu lọc tối ưu: 5% TLCT/ BƯỚC 2: CÁ THỂ HÓA TRONG LỰA CHỌN THUỐC ĐiỀU TRỊ KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK Bước Lựa chọn thuốc tùy theo độ THA 140-159/90-99 mmHg UCMC, UC AT1 160/100 mmHg Phối hợp thuốc KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK Bước Thêm chẹn beta ∑ KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK Bước Tìm thêm nguyên nhân gây THA BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK TỤT HUYẾT ÁP Tỉ lệ TB: 25% •Thiếu máu tim, não, tổ chức • Hỏng FAV • Tử vong BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK TĂNG HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC Tỉ lệ: 15% ĐIỀU TRỊ Chẩn đoán, xác định, điều trị nguyên nhân gặp BN • HEN TIM, PHÙ PHỔI • BỆNH MẠCH VÀNH • ĐỘT QỤỴ NÃO • TỬ VONG TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK     K/n: dùng liều tối đa nhóm thuốc chống THA Tỉ lệ: 20 -30% BN LMCK Gia tăng biến chứng tim mạch, tử vong BN LMCK Nhiều yếu tố nguy phối hợp KiỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK B1: Kiểm soát YTNC B2: Loại trừ giả THA kháng trị B3: Điều chỉnh lối sống, muối ăn, nước uống, cân nặng B4: Điều chỉnh thuốc B5: Can thiệp: đốt TK giao cảm quanh Đm thận, cắt thận suy Lựa chọn thuốc chống THA dựa vào mức độ lọc thuốc qua màng lọc KẾT LUẬN      Tăng huyết áp biểu thường gặp BN LMCK, nguyên nhân gây biến chứng tim mạch tử vong nguyên tim mạch Kiểm soát THA BN LMCK khó khăn chế bệnh sinh phức tạp HA biến đổi nhiều lọc HA tụt tăng cao lọc nguyên nhân dẫn tới biến chứng cấp tính nặng lọc máu Kiểm sốt THA theo bước gồm: điều chỉnh lối sống, tiết chế muối-nước, KS trọng lượng khơ phối hợp nhóm thuốc chống THA dựa vào đặc điểm cá thể mức HA Tỉ lệ đáng kể BN LMCK có THA kháng trị, cần phải điều trị can thiệp Cảm ơn quý vị đại biểu!