ĐIỀU TRỊ SUY TIM VÀ VAI TRÒ CỦA THUỐC KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN - NEPRILYSIN (ARNI): (Sacubitril/Valsartan) PGS TS Nguyễn Tá Đông Khoa Nội tim mạch - Bệnh viện TW Huế VN1907004580 CHF RTD 027-06-12-17 Disclosure Presenter’s Name: NGUYEN TA DONG • Employed as cardiologist at Hue Central Hospital Relevant Nonfinancial Relationships: • Societies member – VNHA, Center CV Association, VN Hypertension Association Last 12 month Relevant Financial Relationships: Receives a financial support for speaking and traveling from Astra-Zeneca, Medtronic, Biotronic, Boehringer, Sanofi, MSD, Novartis, Servier, Pfizer This presentation is supported by Novartis References for this presentation will be provided if required VN1907004580 Có khác biệt suy tim tâm thu (HFrEF) suy tim tâm trương (HFpEF)1 Rối loạn chức tâm thu Rối loạn chức tâm trương Hiện mắc 50/502 HFrEF Phân suất tống máu giảm < 40%* HFpEF Phân suất tống máu bảo tồn > 50% *Bệnh nhân có LVEF nằm mức 40–49%đại diện vùng xám, định nghĩa suy tim với phân suất tống máu khoảng (HFmrEF)1 HFrEF=suy tim với phân suất tống máu giảm; HFpEF= suy tim với phân suất tống máu bảo tồn Ponikowski et al Eur Heart J 2016;37:2129–200; Owan and Redfield Progr Cardiovasc Dis 2005;47:320–32 VN1907004580 Do diễn tiến tự nhiên suy tim, bệnh nhân xem “ổn định” Tần suất bù nguy tử vong gia tăng,1–5 với đợt cấp đột tử xảy vào thởi điểm Suy giảm mạn tính1 Chức tim chất lượng sống Tử vong Mất bù/ nhập viện Diễn tiến bệnh Adapted from Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; Gheorghiade and Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6; Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6 VN1907004580 HFrEF có đặc điểm: - nhập viện thường xuyên - có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn1–5 30 ngày năm năm ~4–10% ~10–16% ~20–30% ~40–50% Tỉ lệ tử vong bệnh viện1*,2 Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày2,3 Tỉ lệ tử vong sau năm3,4 Tỉ lệ tử vong sau năm3,5 ~50% tử vong suy tim đột tử *Dữ liệu nghiên cứu dựa 105.388 bệnh nhân Hoa Kì, nhập viện từ 1997 đến 2004 suy tim nghiên cứu Acute Decompensated Heart Failure National Registry HFrEF=Suy tim có phân suất tống máu giảm Adams et al Am Heart J 2005;149:209–16; National HF audit 2013/14: www.ucl.ac.uk/nicor/audits/heartfailure/documents/annualreports/hfannual13-14.pdf; Loehr et al Am J Cardiol 2008;101:1016–22; Chen et al JAMA 2011;306:1669–78; Roger et al Circulation 2012;125:e2–220; McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847 VN1907004580 Mục tiêu điều trị suy tim bao gồm: Cải thiện triệu chứng1,2 Phòng tránh nhập viện1,2 Giảm tử vong1,2 HF=suy tim Ponikowski et al Eur Heart J 2016;37:2129–200; Yancy et al Circulation 2016;134:e282–93 VN1907004580 Hướng dẫn ESC 2016 điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng Class I Class IIa Nếu LVEF ≤35% điều trị tối ứu hay có tiền sử rung thất/nhanh thất có triệu chứng Cấy ICD Lợi tiểu lảm giảm dấu hiệu triệu chứng sung huyết Bệnh nhân HFrEFb có triệu chứnga Điều trị ACEIc chẹn beta (tăng đến liều tối đa dung nạp dựa chứng ) Khơng Vẫn cịn triệu chứng LVEF ≤35% Có Thêm MRAd,e (tăng đến liều tối đa dung nạp dựa chứng ) Có Khơng Vẫn cịn triệu chứng LVEF ≤35% Có Có thể dung nạp ACEI (hay ARB)f,g Nhịp xoang, khoảng QRS ≥130 msec Nhịp xoang,h HR ≥70 bpm ARNI thay ACEI Đánh giá cần cấy CR Ti,j Ivabradine Tất điều trị kết hợp có định Triệu chứng trơ Có Xem xét digoxin hay H-ISDN hay LVAD, hay ghép tim Không Không can thiệp thêm Cân nhắc giảm liều lợi tiểu Màu xanh khuyến cáo class I; màu vàng khuyến cáo class IIa a Triệu chứng = NYHA Class II–IV; b HFrEF = LVEF 250 pg/mL hay NTproBNP > 500 pg/mL đàn ông 750 pg/mL phụ nữ); f Tăng natriuretic peptide huyết (BNP ≥ 150 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, hay nhập viện suy tim 12 tháng gần BNP ≥ 100 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 400 pg/mL); g Ở liều tương đương enalapril 10 mg lần/ngày; h Nhập viện suy tim vòng năm; i CRT khuyến cáo dùng QRS ≥ 130 msec LBBB (nhịp xoang); j CRT xem xét QRS ≥ 130 msec khơng có LBBB (nhịp xoang) hay bệnh nhân rung 7nhĩ nhằm giúp thất co bóp đồng (quyết định cá nhân) Ponikowski et al Eur Heart J 2016;37:2129–200 VN1907004580 Khuyến cáo hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 điều trị bệnh nhân HFrEF Lưu đồ điều trị Bước Thiết lập chẩn đốn HFrEF; đánh giá thể tích; khởi đầu GDMT Bước Đánh giá tình trạng NYHA class II–IV, CrCl >30 mL/min K+ 1 năm , >40 ngày sau MI) ICD‡ (COR I) Triệu chứng cải thiện NYHA class II–IV, LVEF ≤35% nhịp xoang QRS ≥150 ms với dạng LBBB CRT hay CRT-D‡ (COR I) NYHA class II–III, nhịp xoang, nhịp ≥70 bpm với liều chẹn beta tối đa dung nạp Ivabradine (COR IIa) Ghép tim‡ (COR I) LVAD‡ (COR IIa) Nghiên cứu thử nghiệm§ Tiếp tục GDMT với đánh giá lại liên tục tối ưu hóa liều *Xem in cho hướng điều trị quan trọng; †Hộp xanh Hydral-Nitrates: kết hợp ISDN/HYD với ARNI không thử nghiệm nhiều Nên theo dõi sát đáp ứng huyết áp; ‡Xem khuyến cáo suy tim 2013 (Yancy et al Circulation 2013;128:e240–327); §Tham gia nghiên cứu thử nghiệm bao gồm stage C, suy tim NYHA class II III ACC=American College of Cardiology; ACEI=angiotensinconverting enzyme inhibitor; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BP=huyết áp; bpm=beats per minute; C/I=contraindication; COR=Class of Recommendation; CrCl=creatinine clearance; CRT-D=cardiac resynchronization therapy–device; Dx=diagnosis; GDMT=điều trị theo hướng dẫn; HF=heart failure; HFSA=Heart Failure Society of America; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; ICD=implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD=isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+=potassium; LBBB=left bundle-branch block; LVAD=dụng cụ hỗ trợ thất trái; LVEF=left ventricular ejection fraction; MI=myocardial infarction; NSR=normal sinus rhythm; NYHA=New York Heart Association Yancy et al Circulation 2017;136:e137–e161 VN1907004580 Tử vong HFrEF mức cao điều trị hành giúp cải thiện sống còn, so với placebo1–4 ACEI* ARB* β-Blocker* MRA* Giảm nguy tử vong tương đối so với placebo * 10 20 30 40 16% (4.5% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 41.4 tháng) SOLVD4,5 17% (3.0% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 33.7 tháng) CHARMAlternative6 34% (5.5% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 1.3 năm) 30% (11.0% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 24 tháng RALES8 CIBIS-II7 *Điều trị chuẩn vào thời điểm nghiên cứu(ngoại trừ nghiên cứu CHARM-Alternative điều trị ACEI bị loại ra) Dân số bệnh nhân khác nghiên cứu giảm nguy tương đối so sánh trực tiếp SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤35% CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤40% ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402; Go et al Circulation 2014;129:e28–e292; Yancy et al JACC 2013;62:e147–e239; McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302; Granger et al Lancet 2003;362:772–6; CIBIS-II Investigators Lancet 1999;353:9–13; Pitt et al N Engl J Med 1999;341:709–17 50 VN1907004580 Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA ESC 2016/2017 khuyến cáo ARNI cho điều trị HFrEF1,2 Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 • Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan HAY ACEi HAY ARBs cho bệnh nhân HFrEF2 • Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan tiếp nối với nhóm chẹn beta có chứng lâm sàng MRAs bệnh nhân HFrEF mạn có triệu chứng NYHA class II hay III dung nạp với thuốc ACEi hay ARB2 Hướng dẫn ĐT suy tim ESC 2016 • Khuyến cáo thay thuốc ACEi (hay ARB) sacubitril/valsartan bệnh nhân ngoại trú suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng điều trị tối ưu thuốc ACEi, thuốc betablocker, MRA1 ACE=angiotensin-converting enzyme; ACC=American College of Cardiology; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ESC=European Society of Cardiology; HF=heart failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; HFSA=Heart Failure Society of America; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist Ponikowski et al Eur Heart J 2016;37:2129–200; Yancy et al Circulation 2017;136:e137–e161 10 VN1907004580 Primary endpoint Sacubitril/valsartan làm giảm tỉ lệ tử vong tim mạch* Enalapril‡ (N=4,212) Sacubitril/valsartan (N=4,187) Xác suất tích lũy 0.3 0.2 0.1 p