MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƠNG : TỔNG QUAN 1.1 Vữa xơ động mạch 1.1.1 Một số thuyết bệnh sinh vữa xơ động mạch 1.1.2 Các yếu tố nguy vữa xơ động mạch 1.1.2.1 Phân loại yếu tố nguy 1.1.2.2 Một số yếu tố nguy * Tuổi * Giới tính * Yếu tố gia đình * Rối loạn lipid máu * Tăng huyết áp 11 * Hút thuốc 12 * Bệnh đái tháo đờng 13 * D cân béo phì 15 * Lối sống nghề nghiệp 16 * Một số vấn đề dinh dỡng, thói quen ăn uống 17 * Tăng acid uric máu 18 1.2 Bệnh đái tháo đờng 19 1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 19 1.2.2 Phân loại bệnh đái tháo đờng 20 1.2.3 Giảm dung nạp glucose 21 1.2.3.1 Khái niệm giảm dung nạp glucose 21 1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm dung nạp glucose 21 1.2.3.3 Cơ chế bệnh sinh giảm dung nạp glucose 21 1.2.3.4 Dịch tễ giảm dung nạp glucose 22 1.2.3.5 Giảm dung nạp glucose YTNC tiến triển thành ĐTĐ týp 23 1.2.3.6 Mối liên quan GDNG số YTNC VXĐM 25 * GDNG YTNC bệnh tim mạch 25 * GDNG tăng huyết áp 26 * GDNG béo phì 28 * GDNG rối loạn lipid máu 29 * GDNG tăng acid uric máu 30 CHƠNG 2: ĐỐI TỢNG, PHƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tợng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Phơng pháp tiến hành nội dung nghiên cứu 2.3 Phơng pháp xử lý số liệu SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU CHƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 3.2 Đánh giá chung tình trạng DNG đối tợng nghiên cứu 3.3 Tình trạng DNG đối tợng nghiên cứu theo số lợng YTNC VXĐM 3.4 Tình trạng DNG đối tợng nghiên cứu theo số loại YTNC VXĐM 3.4.1 Tình trạng dung nạp glucose theo nhóm tuổi 3.4.2 Tình trạng dung nạp glucose theo BMI 3.4.3 Tình trạng dung nạp glucose theo WHR 3.4.4 Tình trạng dung nạp glucose theo huyết áp 3.4.5 Tình trạng dung nạp glucose theo lipid máu 3.4.6 Tình trạng dung nạp glucose theo acid uric máu CHƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 4.2 Đánh giá chung tình trạng DNG đối tợng nghiên cứu 4.3 Tình trạng DNG theo số lợng YTNC VXĐM 4.4 Tình trạng DNG theo số loại YTNC VXĐM 4.4.1 Tình trạng DNG theo tuổi 4.4.2 Tình trạng DNG theo BMI 4.4.3 Tình trạng DNG theo WHR 4.4.4 Tình trạng DNG theo huyết áp 4.4.5 Tình trạng DNG theo lipid máu 4.4.6 Tình trạng DNG theo acid uric máu KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TỢNG NGHIÊN CỨU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Apo : Apoprotein (apolipoprotein) 33 37 38 39 39 41 44 50 50 53 58 60 62 64 66 66 68 74 78 78 80 82 83 85 86 89 91 BMI : Body mass index (chỉ số khối thể) ĐMLĐBT: Đờng máu lúc đói bình thờng ĐTĐ : Đái tháo đờng GDNG: Giảm dung nạp glucose HDL : High density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao) LDL: Low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp) OGTT: Oral glucose tolerance test (nghiệm pháp dung nạp glucose đờng uống) OR: Odds ratio (tỷ suất chênh) P: Xác suất p RLĐMLĐ: Rối loạn đờng máu lúc đói THA: Tăng huyết áp VXĐM: Vữa xơ động mạch WHO: World health organization (Tổ chức y tế giới) WHR: Waist to hip ratio (chỉ số vịng eo/ vịng mơng) YTNC: Yếu tố nguy ĐẶT VẤN ĐỀ Vữa xơ động mạch bệnh phát từ lâu nghiên cứu nhiều Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ để lại hậu nặng nề sức khỏe tính mạng người bệnh Trong xã hội đại, bệnh có xu hướng ngày phổ biến trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, tàn phế [1] Kết thống kê gần cho thấy biến chứng bệnh vữa xơ động mạch nguyên nhân 50% số tử vong nói chung hàng năm nhiều nước tiên tiến, ước tính 50% số người 40 tuổi Mỹ 40% châu Âu chết bệnh tim mạch nửa vữa xơ động mạch [7] Ở số nước tiên tiến, có điều kiện kinh tế cao y học phát triển, tỷ lệ mắc bệnh vữa xơ động mạch năm gần có xu hướng giảm nhờ vào tiến điều trị hiệu cơng tác dự phịng, phát sớm tình trạng bệnh lý Tuy tỷ lệ tử vong biến chứng vữa xơ động mạch mối đe dọa hàng đầu người có tuổi Ở Việt Nam nay, tình hình chung có chiều hướng ngược lại, tỷ lệ mắc bệnh biến chứng nặng nề bệnh vữa xơ động mạch có chiều hướng gia tăng Bệnh gây hai biến chứng nặng nề nhồi máu tim đột quỵ não Nguyên nhân, chế bệnh sinh bệnh vữa xơ động mạch chưa khẳng định rõ ràng, nhiên điều thống cơng nhận bệnh có liên quan chặt chẽ đến số yếu tố nguy [7] Bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp tình trạng giảm dung nạp glucose yếu tố nguy quan trọng bệnh vữa xơ động mạch Trên giới nước ta nay, bệnh đái tháo đường trở thành bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng tăng nhanh theo tốc độ phát triển kinh tế xã hội Theo ước tính Tổ chức y tế giới, có khoảng 140 triệu người mắc bệnh đái tháo đường toàn giới 230 triệu vào năm 2010 Tổ chức y tế giới dự báo vòng 20 năm tới tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng 42% nước công nghiệp phát triển nước phát triển tỷ lệ 170% [4] Vấn đề thách thức nhà lâm sàng bệnh đái tháo đường chỗ: bệnh tiến triển âm thầm, có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường khơng phát chẩn đoán kịp thời, phần lớn bệnh nhân chẩn đốn đái tháo đường xuất biến chứng, gây nhiều khó khăn cho việc chăm sóc điều trị [5] Tình trạng giảm dung nạp glucose coi trạng thái sớm, giai đoạn trung gian dung nạp glucose bình thường bệnh đái tháo đường týp thực thụ Một số nghiên cứu cho thấy có khoảng 30- 40% người có giảm dung nạp glucose tiến triển thành bệnh đái tháo đường týp thực thụ, tỷ lệ trung bình 1,5- 3,7%/ năm quần thể khác [43], [63] Việc phát sớm tình trạng giảm dung nạp glucose có ý nghiã lớn việc thay đổi chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt, rèn luyện thể lực điều trị để làm chậm xuất tiến triển bệnh đái tháo đường týp Qua có ý nghĩa to lớn việc hạn chế xuất hiện, tiến triển số bệnh lý liên quan mà quan trọng vữa xơ động mạch biến chứng vữa xơ động mạch Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose người có yếu tố nguy vữa xơ động mạch” với mục tiêu sau: 1- Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose người có yếu tố nguy vữa xơ động mạch 2- Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose theo số lượng yếu tố nguy theo số loại yếu tố nguy vữa xơ động mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vữa xơ động mạch Vữa xơ động mạch (VXĐM) bệnh lý bao gồm hai trình: tạo thành mảng vữa xơ cứng động mạch Tạo thành mảng vữa (athero): trình rối loạn phát triển hóa thối hóa, làm cho lớp áo động mạch tích tụ lipid tạo thành mảng vữa lipid Hình thành xơ cứng động mạch (sclerosis): mảng vữa lipid nội mạc động mạch ngấm canxi, đàn hồi gây trạng thái xơ cứng Bệnh xảy từ động mạch lớn đến động mạch nhỏ tiểu động mạch, bệnh phát triển không ngừng, để lại hậu hẹp tắc động mạch gây thiếu máu, hoại tử quan, tổ chức Tổ chức y tế giới (WHO) định nghĩa vữa xơ động mạch là: phối hợp tượng thay đổi cấu trúc nội mạc động mạch lớn vừa, bao gồm tích tụ cục chất lipid, phức hợp glucid, máu sản phẩm máu, mô xơ cặn lắng canxi, tượng kèm theo thay đổi lớp trung mạc [1] 1.1.1 Một số thuyết bệnh sinh vữa xơ động mạch Bệnh VXĐM phát từ 50 năm trước Công nguyên xác ướp cổ Ai Cập Bệnh gây hai biến chứng nguy hiểm nhồi máu tim đột quị não Theo WHO, nước phát triển, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch chiếm 32% số tử vong chung, 13% đột qui não mà nguyên nhân chủ yếu VXĐM [7] Bệnh giới quan tâm nguyên nhân bệnh sinh chưa khẳng định mà giả thuyết Quá trình phát triển bệnh nhiều yếu tố tác động [78] Từ kỷ XIX có nhiều nghiên cứu bệnh VXĐM Năm 1833, Lostein mô tả tình trạng xơ cứng động mạch chủ người già Wirchov (1856) Foerster (1863) phát mảng vữa xơ có thành động mạch Anitchkov Khalatov có cơng trình nghiên cứu giá trị, góp phần mở hướng cho việc nghiên cứu, tìm hiểu bệnh VXĐM Hai ông xây dựng mô hình thực nghiệm thỏ, gần giống người hình thái chứng minh chất gây VXĐM thỏ cholesterol Trên tảng người ta nêu giả thuyết VXĐM trình cholesterol từ máu xâm nhập ứ trệ lớp (chủ yếu lớp áo giữa) thành động mạch [18] Nhiều thuyết khác nêu lên như: Thuyết rối loạn đông máu Thuyết rối loạn men elastase chịu trách nhiệm đàn hồi thành mạch Thuyết biến dị đơn clon Bendit Nhưng gần đây, thuyết đáp ứng với chấn thương nhiều người cơng nhận Nội dung thuyết sau: Người ta cho phải có tổn thương lớp nội mô động mạch, làm hư hỏng tế bào làm cho tế bào chức bảo vệ thành mạch Tổn thương nguyên nhân học như: áp lực cao thường xuyên dòng máu gây tổn thương tế bào lớp nội mô động mạch bệnh lý tăng huyết áp (THA) [11] Một số nghiên cứu cho kết thấy rằng: thuốc lá, số thuốc hay hóa chất khác, virut, vi khuẩn tạo gốc tự gây tổn thương tế bào nội mơ mạch máu dẫn đến biến đổi hóa sinh, cấu trúc huyết động [22] Tại chỗ tế bào nội mạc bị tổn thương, bị khả bảo vệ thành mạch Các tiểu cầu tách khỏi dòng máu để tập trung chỗ thành mạch tổn thương kết dính lại, giải phóng nhiều chất có yếu tố platelet derived growth factor (PDGF) kích thích di chuyển tế bào trơn lớp trung mạc lớp nội mạc động mạch phát triển Các monocyt từ dòng máu đến bám vào chỗ tế bào nội mạc tổn thương, chuyển thành đại thực bào, đại thực bào tế bào nội mạc giải phóng chất tương tự Các đại thực bào tế bào trơn tiếp xúc với low density lipoprotein (LDL) máu, loại lipoprotein mang nhiều cholesterol, thông qua thụ cảm thể (receptor) tiếp nhận LDL Vì khơng có khả điều chỉnh cholesterol tế bào khác nên đại thực bào thu nhận tất LDL, tích đầy lipid bào tương, chủ yếu cholesterol- este, trở thành tế bào bọt Đến tải, tế bào bọt bị vỡ, đổ cholesterol tổ chức xung quanh Tổ chức liên kết chỗ phát triển, xâm nhập hình thành mảng vữa xơ, phát triển to ra, nhiễm thêm canxi bị loét [7] Các tổn thương vữa xơ xuất từ sớm, tuổỉ trẻ, bệnh VXĐM thường biểu rõ rệt người cao tuổi Anitchkov thấy xuất mảng liên kết lớp động mạch trước tuổi 20 Các mảng vữa xơ thường định vị vùng có tuần hồn xốy: chỗ chia đôi, chỗ gấp khúc, nơi sinh động mạch bàng hệ 1.1.2 Các yếu tố nguy vữa xơ động mạch 1.1.2.1 Phân loại yếu tố nguy Các yếu tố nguy (YTNC) nguyên nhân gây nên bệnh VXĐM chúng có ảnh hưởng nhiều đến hình thành tiến triển bệnh Năm 1961 báo cáo WHO YTNC đột quị não (một biến chứng thường gặp bệnh VXĐM) nêu 25 YTNC [9] Năm 1999 Hội tim mạch nước Đông Nam Á nêu số YTNC người 30- 69 tuổi 12 [15] Nguyễn Phú Kháng (2001) nêu 12 YTNC bệnh VXĐM [15] Tổng quát, YTNC liên quan đến VXĐM chia thành nhóm sau: Nhóm yếu tố đặc thù cá thể (khơng thay đổi được): giới tính, tuổi, gien di truyền… Nhóm yếu tố tác động đời sống, thói quen (có thể thay đổi, điều chỉnh được): hút thuốc lá, thói quen ăn mặn, ăn nhiều mỡ, vận động thể lực, trạng thái căng thẳng thần kinh-stress… Nhóm yếu tố bệnh học (chịu tác động qua lại hai nhóm trên): THA, rối loạn lipid máu, béo phì, đái tháo đường (ĐTĐ), tăng acid uric máu… Bằng cách dự phòng, phát sớm điều trị phương pháp có tác động tốt, giảm mức độ bệnh, giảm biến chứng [14] Phân loại YTNC theo mức độ, có nhóm sau: Các yếu tố chính: THA, rối loạn lipid máu, ĐTĐ, hút thuốc lá, yếu tố di truyền… Các yếu tố khác: tuổi, giới tính, béo phì, vận động thể lực, stress, tăng acid uric máu [81]… 1.1.2.2 Một số yếu tố nguy * Tuổi Tuổi cao YTNC bệnh VXĐM, tỷ lệ mắc tăng theo số tuổi tổn thương bệnh VXĐM xuất từ sớm Tuổi cao, động mạch giảm đàn hồi, cứng động mạch trình lão hóa, nên dễ xuất bệnh lý VXĐM Theo Anitchkov, xuất mảng kiên kết lớp nội mạc lúc 10- 20 tuổi Một nghiên cứu Việt Nam Nguyễn Văn Tảo (1986) đặc điểm tổn thương VXĐM qua quan sát 1000 trường hợp giải phẫu thi thể Viện quân y 108 thấy xuất tổn thương VXĐM lứa tuổi người Việt Nam sau: 18- 24 tuổi 23% 25- 29 tuổi 58% Từ 30 tuổi trở lên 100% [25] Đầu tiên vạch lipid, sau xuất mảng vữa xơ nội mạc động mạch Mức độ nặng nhẹ tổn thương tăng dần theo tuổi, nặng lứa tuổi 50- 60, mảng vữa xơ phát triển làm hẹp lịng động mạch, cản trở lưu thơng dịng máu, chí gây tắc nghẽn có thêm cục máu đơng hình thành bề mặt mảng vữa xơ, lúc bệnh nhân xuất biến chứng phức tạp nhồi máu tim, đột quị não, tắc động mạch ngoại vi [7], [41], [72] * Giới tính Tỷ lệ mắc bệnh VXĐM nam giới cao bệnh xuất sớm so với nữ giới tuổi tiền mãn kinh tỷ lệ ngang [16] Người ta cho nội tiết tố nữ oestrogen có tác dụng làm tăng high density lipoprotein (HDL), loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch, yếu tố có lợi, nữ giới bảo vệ tốt nam giới bệnh VXĐM [44], [72] Khi phụ nữ mãn kinh khơng điều trị hormon nữ thay có nguy bị VXĐM ngang nam giới lứa tuổi * Yếu tố gia đình Nhiều thống kê cho thấy có gia đình có nhiều hệ bị VXĐM mà chưa giải thích nguyên nhân thỏa đáng [32], [57] Một nghiên cứu Pesonen cho thấy tần suất xuất bệnh VXĐM cộng đồng cư dân phía đơng Phần lan cao phía tây Phần lan, đồng thời đo độ dày lớp nội mạc động mạch trẻ tuổi bị tử vong bệnh nhiễm trùng nhận thấy: trẻ có cha mẹ phía đơng Phần lan có lớp nội mạc động mạch vành dầy trẻ có cha mẹ phía tây Phần lan Kết nghiên cứu có ý nghiã mặt di truyền bệnh VXĐM [28] Yếu tố di truyền hệ gien định, mà thể sống có đặc tính riêng mang tính cá thể cao Một số nghiên cứu sinh học phân tử gần theo hướng tiếp cận, tìm hiểu gien gây bệnh phương pháp “đánh dấu” vào DNA Các gien gây bệnh có liên quan tới: Cấu trúc lipoprotein, chuyển hoá apoprotein chuyển hoá lipid Sự điều hồ insulin, chuyển hố carbohydrat béo phì Điều hồ dịng máu hoạt động động mạch vành Điều hoà huyết áp Đảo ngược vận chuyển cholesterol Điều hoà bắt đầu tổn thươngVXĐM 10 Devegt Dekker theo dõi 1.342 đối tượng bình thường vịng năm nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ nhóm rối loạn đường máu lúc đói có GDNG 64,5% nhóm có rối loạn đường máu lúc đói tỷ lệ 4,5% [46] 4.4 Tình trạng dung nạp glucose theo số loại yếu tố nguy vữa xơ động mạch Hạn chế đề tài nghiên cứu đánh giá vai trò ảnh hưởng số loại YTNC cụ thể đến tình trạng dung nạp glucose chưa lựa chọn đối tượng có đơn loại YTNC Việc chọn đối tượng vào nghiên cứu chúng tơi hồn tồn ngẫu nhiên, dựa có mặt YTNC VXĐM nói chung Do phần xin phép bước đầu đánh giá bàn luận vai trò, ảnh hưởng số YTNC VXĐM đến tình trạng dung nạp glucose Chúng khắc phục hạn chế nghiên cứu 4.4.1 Tình trạng dung nạp glucose theo tuổi * Nhóm tuổi 40- 59 Kết nghiên cứu sau (bảng 18): Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tồn nhóm có YTNC 42,1% cao so với nhóm chứng (7,4%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong tỷ lệ GDNG 30,4% tỷ lệ ĐTĐ 11,7% Các đối tượng đường máu lúc đói bình thường: tỷ lệ GDNG 31,7% cao so với nhóm chứng (7,4%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ ĐTĐ cao so với nhóm chứng khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Các đối tượng có rối loạn đường máu lúc đói: tỷ lệ ĐTĐ tăng rõ rệt 36,4% cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ giảm dung nạp glucose cao so với nhóm chứng khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 * Nhóm tuổi ≥ 60 (bảng 19) 81 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tồn nhóm có YTNC 52,1% cao so với nhóm chứng (22,2%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong tỷ lệ GDNG 37,2% Tỷ lệ ĐTĐ khác biệt so với nhóm chứng khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Các đối tượng đường máu lúc đói bình thường: tỷ lệ GDNG 36,7% cao so với nhóm chứng (11,1%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ ĐTĐ so với nhóm chứng khơng có khác biệt, p > 0,05 Các đối tượng có rối loạn đường máu lúc đói: tỷ lệ GDNG tỷ lệ ĐTĐ so với nhóm chứng cao khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết cho thấy nhóm tuổi tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC cao so với nhóm chứng rõ rệt, cao gấp 5,7 lần nhóm 40- 59 tuổi 2,3 lần nhóm ≥ 60 tuổi Nguy mắc bệnh cao 3,8- 9,1 lần so với nhóm chứng Nhóm có YTNC dù đường máu lúc đói bình thường có nguy cao bị GDNG (gấp 4,6- 5,8 lần so với nhóm chứng) với tỷ lệ 31,7% 36,7% tương ứng hai nhóm tuổi 40- 59 ≥ 60 tuổi Nhóm có YTNC có rối loạn đường máu lúc đói nguy bị ĐTĐ tăng rõ rệt, lứa tuổi 40- 59 tỷ lệ ĐTĐ 36,4% (gấp 30,9 lần so với nhóm chứng nhóm tuối) nhóm tuổi ≥ 60 cao lại khơng có ý nghĩa so với nhóm chứng, p > 0,05 Khi chúng tơi so sánh tình trạng dung nạp glucose đối tượng có YTNC nhóm tuổi 40- 59 với đối tượng nhóm tuổi ≥ 60 (bảng 20) thấy: tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose (gồm tỷ lệ GDNG tỷ lệ ĐTĐ) hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vai trò ảnh hưởng YTNC đến tình trạng dung nạp glucose thể rõ, làm tăng tỷ lệ nguy rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC đường máu lúc đói bình thường Riêng yếu tố 82 tuổi, kết nghiên cứu cho thấy: có lẽ tuổi khơng làm biến đổi rõ rệt tình trạng dung nạp glucose đối tượng ≥ 40 tuổi có YTNC VXĐM Điều giải thích sau: nghiên cứu chúng tơi, đối tượng có kết hợp số YTNC khác như: béo phì, THA, rối loạn lipid máu, tăng acid uric máu, yếu tố tác động mạnh mẽ yếu tố tuổi đến tình trạng dung nạp glucose, lấn át ảnh hưởng yếu tố tích tuổi Mặt khác, tác động yếu tố tích tuổi lứa tuổi ≥ 40 khơng cịn khác biệt nhiều nhóm ≥ 40 so với nhóm < 40 tuổi So sánh kết với số tác giả khác thấy: tỷ lệ GDNG nghiên cứu tuổi ≥ 60 37,2% tương đương với kết Harris MI (1989), Harris MI (1996), Lindahl B (1999) thấy tỷ lệ GDNG 41% lứa tuổi 65- 74 [90] Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tuổi ≥ 60 nghiên cứu 52,1% cao so với kết NHANES (national health and nutrition examination survey)- Mỹ (41% tuổi 65- 74) Lý đối tượng nghiên cứu chúng tơi lựa chọn có YTNC VXĐM cịn NHANES thực sàng lọc ngẫu nhiên cộng đồng [30] 4.4.2 Tình trạng dung nạp glucose theo BMI * So sánh nhóm có yếu tố nguy theo BMI với nhóm chứng Chúng tơi thấy (bảng 21 22): Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC có dư cân 41,8% thấp nhóm có YTNC có béo phì 58,9% cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nhóm có YTNC có dư cân có tỷ lệ GDNG (31,3%) cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Cịn nhóm có YTNC có béo phì tỷ lệ GDNG (33,9%) tỷ lệ ĐTĐ (25%) cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như yếu tố béo phì làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn dung nạp glucose đối tượng có YTNC VXĐM có tỷ lệ đối tượng bị ĐTĐ 83 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhóm có béo phì mà khơng có nhóm có dư cân, đường máu lúc đói đối tượng hồn tồn bình thường (bảng 21 22) * So sánh nhóm có yếu tố nguy với theo BMI Để đánh giá vai trò yếu tố béo ảnh hưởng đến tình trạng dung nạp glucose, chúng tơi tiến hành phân tích biến đổi tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose nhóm có yếu tố nguy theo giá trị BMI Kết phân tích cho thấy tỷ lệ ĐTĐ biến đổi theo hướng tăng tương ứng với giá trị BMI từ bình thường, dư cân đến béo phì Tỷ lệ ĐTĐ ở: Nhóm có YTNC có BMI bình thường 9,8% Nhóm có YTNC có dư cân 10,5% Nhóm có YTNC có béo phì 25% Sự khác biệt tỷ lệ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so sánh nhóm có béo phì với nhóm có dư cân với nhóm có BMI bình thường, lại khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 so sánh nhóm có dư cân với nhóm có BMI bình thường (bảng 23, 24 25) Như đối tượng có YTNC VXĐM, có mặt yếu tố béo phì (BMI ≥ 25) làm tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ đường máu lúc đói bình thường Cịn yếu tố dư cân, trường hợp chưa quan sát thấy ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn dung nạp glucose (bảng 24) Béo phì ngày phổ biến vấn đề y học quan tâm ảnh hưởng bất lợi đến sức khỏe cộng đồng Kết số nghiên cứu cho thấy gia tăng tần xuất béo phì ngun nhân làm tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ bệnh mạch vành tương lai Một nghiên cứu khác Al- Habori M, Al- Mamari, Al- Meeri A thấy: tần xuất ĐTĐ týp khả phát triển phản ánh qua tỷ lệ béo phì cao người có dung nạp glucose bình thường [31] Ko GT, Chan JC cs nghiên cứu tác động béo phì tiến triển thành ĐTĐ thấy: đối tượng béo phì 84 dung nạp glucose bình thường có tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ cao đối tượng khơng béo phì [63] Đồng thời số tác giả khác khẳng định: giảm cân chế độ ăn kiêng, tăng cường hoạt động thể lực người béo phì (kể có đường máu lúc đói bình thường hay có GDNG) có tác dụng cải thiện khả tiết insulin, ngăn chặn tiến triển ĐTĐ týp [92] giáo dục có vai trị bật cơng tác làm giảm tỷ lệ béo phì cộng đồng [48] So sánh với Lindahl B (1999) tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose người béo phì so với người BMI bình thường: Kết tăng gấp 5,3 lần Kết Lindahl B tăng lần [66] Sự khác biệt cách chọn đối tượng vào nhóm nghiên cứu khác nhau: Lindahl B điều tra cộng đồng, chọn đối tượng nghiên cứu ngẫu nhiên nghiên cứu chúng tơi lại lựa chọn đối tượng có YTNC kết cao 4.4.3 Tình trạng dung nạp glucose theo WHR Kết nghiên cứu chúng tơi nhóm có YTNC có tăng WHR: tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 53,4% tỷ lệ GDNG 36,5% tỷ lệ ĐTĐ 16,9% cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 26) Cả đối tượng có đường máu lúc đói bình thường có tỷ lệ ĐTĐ 10,8% cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi so sánh tình trạng dung nạp glucose nhóm có YTNC đối tượng có tăng WHR đối tượng có WHR bình thường (bảng 27) thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose (53,4%) tỷ lệ ĐTĐ (16,9%) nhóm có tăng WHR cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm có WHR bình thường (tỷ lệ tương ứng 38,1% 8,4%) Tỷ lệ GDNG hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Điều chứng tỏ đối tượng có YTNC VXĐM, tăng WHR (béo bụng hay béo trung tâm, béo dạng nam) làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn 85 dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ týp giống có béo phì Béo phì đặc biệt béo bụng có nguy rối loạn dung nạp glucose kháng insulin cao Ở người có tượng tăng ly giải mơ mỡ nội tạng (đặc biệt mô mỡ mạc treo ruột) làm tăng giải phóng acid béo tự do, acid béo tự đến gan làm ức chế chuyển hoá glucose thành glycogen, làm tăng nồng độ glucose insulin máu Mặc dù nồng độ insulin máu tăng nồng độ glucose máu không giảm có tượng kháng insulin mơ mỡ, xương gan [66] Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu số tác giả khác: Harris MI (1996) đưa nhận xét tỷ lệ GDNG ĐTĐ tăng tỷ lệ thuận với cân nặng WHR Mannucci E, Ognibene A nghiên cứu sàng lọc để phát GDNG ĐTĐ nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống thấy 85% bệnh nhân ĐTĐ có dư cân béo phì [71] 4.4.4 Tình trạng dung nạp glucose theo huyết áp Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC có THA (bảng 28) chúng tơi thấy: Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC có THA 50,7% (nguy bị rối loạn dung nạp glucose cao gấp 8,2 lần so với nhóm chứng) tỷ lệ GDNG (35,1%) cao tỷ lệ ĐTĐ (15,6%) cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các đối tượng có đường máu lúc đói bình thường: tỷ lệ GDNG 34,6% cao gấp gần lần tỷ lệ ĐTĐ (11,8%) nguy bị bệnh xấp xỉ (5,8 so với 4,7), cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các đối tượng có rối loạn đường máu lúc đói: tỷ lệ GDNG tỷ lệ ĐTĐ xấp xỉ (tỷ lệ tương ứng 37,5% so với 33,3%) nguy bị ĐTĐ cao gấp 2,7 lần nguy bị (17,5 so với 6,6), cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 86 Qua kết chúng tơi thấy THA có tác động mạnh mẽ đến tình trạng rối loạn dung nạp glucose đối tượng có YTNC VXĐM, làm tăng tỷ lệ ĐTĐ GDNG có ý nghĩa đối tượng đường máu lúc đói bình thường rối loạn đường máu lúc đói Khi so sánh dung nạp glucose nhóm có YTNC có THA với nhóm có YTNC có huyết áp bình thường (bảng 29) chúng tơi thấy: Chỉ có tỷ lệ ĐTĐ nhóm có YTNC có THA 15,6% cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm có YTNC có huyết áp bình thường (10,6%) Cịn tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tỷ lệ GDNG hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết chứng tỏ đối tượng có YTNC VXĐM, có mặt yếu tố THA làm tăng tỷ lệ ĐTĐ Nguyên nhân THA làm tăng đề kháng insulin Nghiên cứu Reaven GM (1992) thấy bệnh nhân THA có nồng độ insulin huyết cao bất thường so với người khơng có THA, bất thường cịn kéo dài tồn huyết áp khống chế thuốc hạ huyết áp De Fronzo (1996) cho rằng: kiểu kháng insulin bệnh nhân THA giống với kiểu kháng insulin quan sát thấy bệnh nhân ĐTĐ týp có béo Nguyễn Kim Lương Thái Hồng Quang nghiên cứu nồng độ insulin máu bệnh nhân THA thấy: nồng độ insulin máu bệnh nhân THA cao gấp lần nhóm chứng bệnh nhân THA có tăng insulin chiếm tỷ lệ 57,14% [5], [20] Zhang J, Zhang C nghiên cứu nhận thấy kháng insulin cịn tồn bệnh nhân THA có dung nạp glucose bình thường kháng insulin làm chuyển hố glucose suy sụp giải phóng insulin thay đổi thoáng qua [99] Do kháng insulin nên việc sử dụng glucose mô ngoại vi bị ảnh hưởng làm tăng đường máu sau ăn, tuỵ đảo β tăng tiết giải phóng insulin để bù trừ, đến lúc bù đường máu lúc đói tăng từ GDNG chuyển sang 87 ĐTĐ thực thụ Vì người THA có GDNG dù thống qua cần quản lý tốt để phòng ngừa bệnh lý liên quan [54] So sánh với tác giả Quách Hữu Trung (2004): tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tỷ lệ GDNG nhóm có YTNC có THA nghiên cứu 50,7% 35,1% cao kết tương ứng Quách Hữu Trung 41,22% 23,66% Cịn tỷ lệ ĐTĐ tương đương (15,6% so vói 17,56%) Nguyên nhân khác biệt cách chọn đối tượng khác 4.4.5 Tình trạng dung nạp glucose theo lipid máu Rối loạn dung nạp glucose tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose, thường phối hợp với rối loạn chuyển hoá khác đặc biệt rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu YTNC quan trọng VXĐM THA Kết nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC có rối loạn lipid máu (bảng 30) sau: Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 46% tỷ lệ GDNG 33% tỷ lệ ĐTĐ 13% Các tỷ lệ cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm chứng Các đối tượng đường máu lúc đói bình thường: tỷ lệ GDNG 34,7% cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ ĐTĐ 7,9% cao nhóm chứng khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Các đối tượng có rối loạn đường máu lúc đói: tỷ lệ ĐTĐ tăng lên rõ rệt (35,9%) cao tỷ lệ GDNG (25,6%) nguy bị ĐTĐ đối tượng cao gấp 19,6 lần so với nhóm chứng Các tỷ lệ cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết cho thấy tình trạng rối loạn đường máu lúc đói kết hợp với rối loạn lipid máu làm tăng tỷ lệ GDNG tỷ lệ ĐTĐ đối tượng có YTNC VXĐM Cịn rối loạn lipid máu mà đường máu lúc đói bình thường làm tăng tỷ lệ GDNG 88 Nhiều tác giả nghiên cứu thấy kết hợp rối loạn dung nạp glucose rối loạn lipid máu thường gặp có liên quan đến đề kháng insulin [83] [89] Bonora E, Kiechi S cs nghiên cứu tình trạng kháng insulin rối loạn chuyển hoá 888 người tuổi 40- 79 thấy: tỷ lệ kháng insulin 53,5% đối tượng tăng lipid máu, 84,2% tăng triglycerid, 88,1% giảm HDL- c kết luận: tăng triglycerid giảm HDL- c, kháng insulin gặp phổ biến ĐTĐ týp 2, trái lại tỷ lệ kháng insulin tăng cholesterol đơn thấp tỷ lệ kháng insulin ĐTĐ týp [37] Khi nghiên cứu tình trạng rối loạn lipid máu đối tượng rối loạn dung nạp glucose tác giả Chiason thấy có 51,2% Lương Văn Một thấy có 84,6% [21] đối tượng rối loạn dung nạp glucose có rối loạn lipid máu Điều cho thấy có mối quan hệ gắn bó rối loạn lipid máu rối loạn dung nạp glucose Về tình trạng rối loạn dung nạp glucose theo kiểu rối loạn lipid máu, điều kiện thời gian hạn chế nên chưa nghiên cứu đủ liệu chúng tơi xin phép nghiên cứu tiếp Chúng tơi so sánh tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC có rối lipid máu với nhóm có YTNC lipid máu bình thường (bảng 31) thấy khơng có khác biệt (p > 0,05) Kết khơng phù hợp với ảnh hưởng rối loạn lipid máu đến tình trạng dung nạp glucose, cho chênh lệch lớn cỡ mẫu hai nhóm (51 so với 215) hạn chế lựa chọn đối tượng đề tài nói phần 4.4 (trang 78) nên tác động YTNC khác mạnh “che khuất” ảnh hưởng yếu tố lipid máu Vấn đề chúng tơi xin phép tiếp tục tìm hiểu thêm nghiên cứu tiếp sau 4.4.6 Tình trạng dung nạp glucose theo acid uric máu Phân tích kết bảng 32 thấy: 89 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tồn nhóm có YTNC có tăng acid uric máu 56,9% tỷ lệ GDNG 35,1% tỷ lệ ĐTĐ 15,6% Các tỷ lệ cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Các đối tượng đường máu lúc đói bình thường: tỷ lệ GDNG 41,1% cao gấp lần tỷ lệ ĐTĐ (là 13,3%) So với nhóm chứng cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các đối tượng có rối loạn đường máu lúc đói: tỷ lệ ĐTĐ tăng lên rõ rệt (36,8%) tỷ lệ GDNG (36,1%) lại giảm đi, trở nên thấp tỷ lệ ĐTĐ So với nhóm chứng cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như là: tình trạng rối loạn đường máu lúc đói kết hợp với tăng acid uric máu làm tăng tỷ lệ ĐTĐ tỷ lệ GDNG đối tượng có YTNC VXĐM tỷ lệ ĐTĐ tăng nhiều Còn tăng acid uric máu mà đường máu lúc đói bình thường tỷ lệ GDNG tỷ lệ ĐTĐ tăng tỷ lệ GDNG tăng nhiều Kết cho thấy: dường tăng acid uric máu có ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình trạng rối loạn dung nạp glucose Nhưng nghiên cứu cho thấy vấn đề không hồn tồn vậy, so sánh tình trạng dung nạp glucose nhóm có YTNC có tăng acid uric máu với nhóm có YTNC có acid uric máu bình thường (bảng 33) chúng tơi thấy có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose nhóm tăng acid uric máu tăng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 tỷ lệ lại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như chứng tỏ đối tượng có YTNC VXĐM, có mặt yếu tố tăng acid uric máu có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose không làm tăng tỷ lệ ĐTĐ hay tỷ lệ GDNG cách có ý nghĩa Điều gợi ý tác động acid uric máu đến tình trạng dung nạp glucose khơng phải đơn độc mà có kết hợp nhiều yếu tố khác Chính kết hợp làm tình trạng kháng insulin trở nên trầm trọng nhiều so với tác động riêng lẻ yếu tố 90 Nhận định phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả khác Wasada T, Katsumori K, Seaki A, Iwatani M nghiên cứu nhận thấy tăng acid uric máu thường liên quan đến béo phì, THA, rối loạn lipid máu tổng hợp yếu tố có tác dụng giống hội chứng kháng insulin, kết luận: acid uric máu tăng đặc điểm hội chứng kháng insulin [95] Một số tác giả khác Nagahama K, Iseki K cs nghiên cứu thực 9.914 người Nhật Bản khẳng định: tăng acid uric máu có liên quan chắn với béo phì, THA, rối loạn lipid nam nữ đối tượng tăng acid uric máu có khuynh hướng có kết hợp nhiều YTNC tim mạch [74] Vì mà tăng acid uric máu có phải YTNC độc lập hay khơng cịn có nhiều tranh cãi Có thể thường gặp phối hợp tăng acid uric máu với YTNC khác phối hợp làm tình trạng kháng insulin trầm trọng thêm mà thấy nghiên cứu mình, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose nhóm có YTNC có tăng acid uric máu cao (56,9%) so với nhóm khác tỷ lệ là: Nhóm có YTNC có béo phì 58,9% Nhóm có YTNC có tăng WHR 53,4% Nhóm có YTNC có THA 50,7% Nhóm có YTNC có rối loạn lipid 46,0% 91 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 338 người tuổi ≥ 40 (266 người có yếu tố nguy vữa xơ động mạch 72 người khơng có yếu tố nguy vữa xơ động mạch làm nhóm chứng) chúng tơi rút kết luận sau: Tình trạng dung nạp glucose người có yếu tố nguy vữa xơ động mạch: * Glucose máu thứ nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống người có yếu tố nguy vữa xơ động mạch cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05: - Chung cho đối tượng có yếu tố nguy 7,94 ± 2,81 mmol/l - Các đối tượng đường máu lúc đói bình thường 7,63 ± 2,56 mmol/l - Các đối tượng có rối loạn đường máu lúc đói 9,52 ± 3,44 mmol/l * Tình trạng rối loạn dung nạp glucose người có yếu tố nguy vữa xơ động mạch cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05: - Chung cho toàn đối tượng: Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 46,6%; OR= 6,9 Tỷ lệ giảm dung nạp glucose 33,5%; OR= 5,5 Tỷ lệ đái tháo đường 13,1%; OR= 5,3 - Các đối tượng đường máu lúc đói bình thường: Tỷ lệ giảm dung nạp glucose 33,9%; OR= 5,7 92 - Các đối tượng có rối loạn đường máu lúc đói: Tỷ lệ giảm dung nạp glucose 31,1%; OR= 4,9 Tỷ lệ đái tháo đường 33,3%; OR= 17,5 Tình trạng dung nạp glucose theo số lượng yếu tố nguy theo số loại yếu tố nguy vữa xơ động mạch * Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tăng theo số lượng yếu tố nguy vữa xơ động mạch cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05: - Nhóm có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 27,0% - Nhóm có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 42,2% - Nhóm có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 43,6% - Nhóm có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 62,5% - Nhóm có ≥ yếu tố nguy cơ, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 65,2% * Trong nhóm có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tăng khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 đối tượng: Tuổi ≥ 60 so với tuổi 40- 59 Có dư cân so với BMI bình thường Có rối loạn lipid máu so với lipid máu bình thường * Trong nhóm có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 đối tượng: 56,9% người có tăng acid uric máu so với 39,5% người có acid uric máu bình thường * Trong nhóm có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ đái tháo đường tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 đối tượng: 25,0% người có béo phì so với 9,8% người BMI bình thường 93 25,0% người có béo phì so với 10,5% người có dư cân 16,9% người có tăng WHR so với 8,4% người có WHR bình thường 15,6% người có tăng huyết áp so với 10,6% người có huyết áp bình thường KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu, chúng tơi có kiến nghị sau: - Cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cho đối tượng có yếu tố nguy vữa xơ động mạch để xác định tình trạng dung nạp glucose Đặc biệt đối tượng có yếu tố nguy vữa xơ động mạch có rối loạn đường máu lúc đói đường máu lúc đói bình thường lại có yếu tố nguy sau: Béo phì Tăng số vịng eo/ vịng mơng Tăng huyết áp Tăng acid uric máu Thì việc làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cần thiết 94 95 ... tình trạng dung nạp glucose người có y? ??u tố nguy vữa xơ động mạch 2- Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose theo số lượng y? ??u tố nguy theo số loại y? ??u tố nguy vữa xơ động mạch CHƯƠNG... trọng vữa xơ động mạch biến chứng vữa xơ động mạch Vì chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose người có y? ??u tố nguy vữa xơ động mạch? ?? với mục tiêu sau: 1- Nghiên cứu tình trạng. .. nghiên cứu theo số lượng y? ??u tố nguy vữa xơ động mạch Bảng 10: Tình trạng dung nạp glucose nhóm có y? ??u tố nguy nhóm chứng 46 Tình trạng dung nạp glucose Nhóm Nhóm chứng (n=72) Nhóm có YTNC (n=37)